Tribunal: TJMT
Processo: 1022393-50.2022.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-01
Data de publicação: 2023-03-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022393-50.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Abatimento proporcional do preço, Consulta]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[LUCIANA ROBERTA DE BRITO E SILVA RAMOS COSTA - CPF: 905.897.771-49 (ADVOGADO), M. R. C. - CPF: 098.031.481-09 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), LUCIANA ROBERTA DE BRITO E SILVA RAMOS COSTA - CPF: 905.897.771-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 1022393-50.2022.8.11.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
– DECISÃO QUE INDEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA QUE PRETENDIA A SUSPENSÃO DA cobrança de coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA, DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA
– COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1º/7/2016)
.

A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Nº

AGRAVO DE INSTRUMENTO nº
1022393-50.2022.8.11.0000

AGRAVANTE
:
M. R. C. representado por sua genitora LUCIANA ROBERTA BRITO SILVA RAMOS COSTA.

AGRAVADO
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Processo na origem: 1013837-33.2022.8.11.0041

COMARCA DE CUIABÁ

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo de Instrumento interposto por
M. R. C. representado por sua genitora LUCIANA ROBERTA BRITO SILVA RAMOS COSTA

de decisão que indeferiu o pedido de antecipação da tutela.

AÇÃO
:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com pedido de tutela antecipada de urgência (Proc n. 1013837-33.2022.8.11.0041)

que
M. R. C. representado por sua genitora LUCIANA ROBERTA BRITO SILVA RAMOS COSTA
move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA
(ID 149190151 - Pág. 1/5):
in
deferiu
pedido de tutela de urgência para suspender a cobrança de coparticipação; bem como a aplicação de multa pelo descumprimento de decisão anterior que determinou o custeio das terapias multidisciplinares.

AGRAVO
:
M. R. C. representado por sua genitora LUCIANA ROBERTA BRITO SILVA RAMOS COSTA
assevera que a decisão agravada conflita com a tutela concedida anteriormente e que determinou a cobertura integral das terapias prescritas, portanto sem a cobrança de coparticipação. Alega que a cobrança da coparticipação onera a mensalidade de forma a torná-la impagável e que não tem condições financeiras de arcar com tais custos. Reputa ilegal a cobrança porque viola a determinação judicial anterior, que já transitou em julgado. Sustenta que requereu também a condenação da requerida ao pagamento da multa pelo descumprimento da decisão, o que também foi indeferido. Insiste que os profissionais da Unimed não possuem a especialização necessária para o tratamento do autismo. Defende a ilegalidade do pagamento das terapias pelo valor da tabela. Pugna pela imediata suspensão da cobrança da coparticipação. No mérito, pugna pelo provimento do recurso para determinar que a requerida custeie o tratamento sem a cobrança da coparticipação, emitindo-se novo boleto para o mês de setembro somente com o valor da mensalidade, bem como para determinar a devolução dos valores cobrados e pagos anteriormente a título e coparticipação em agosto 2022. Busca ainda a condenação da requerida ao pagamento da multa por descumprimento da decisão judicial anterior, no valor máximo de R$60.000,00.

CONTRAMINUTA
(ID 152401687) pelo desprovimento.

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
(ID 153368730): pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 1022393-50.2022.8.11.0000

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo de Instrumento interposto por
M. R. C. representado por sua genitora LUCIANA ROBERTA BRITO SILVA RAMOS COSTA

de decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência.

O agravante pretendia suspender a cobrança de coparticipação; bem como que fosse aplicada multa pelo descumprimento de decisão anterior que determinou o custeio das terapias multidisciplinares.

O agravante, atualmente com 11 anos de idade é dependente de sua genitora no plano denominado UNIMED COPARTICIPAÇÃO, sob nº 0056 828200032310 8, e foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, associado a Distúrbio de Déficit de Atenção e Distúrbio de Aprendizagem – Dislexia, com prejuízos significativos em seu desempenho acadêmico e dificuldade de relacionamento interpessoal (CID: F84.0 + F90.0 + F81.0) (Id. 82137998 – na origem).

Nesta condição, teve prescrito tratamento multidisciplinar com psicólogo especialista no método ABA, fonoaudiólogo com especialização em atendimento de pacientes com TEA e terapia ocupacional com método de integração sensorial especializada em autismo (Id. 82136065 – na origem).

Afirma que, frente a recusa da requerida em autorizar o tratamento prescrito ingressou com ação de obrigação de fazer para o fim de assegurar a assistência necessária à sua saúde e obteve deferimento da medida liminar.

Alega que a requerida, ao contrário do que determinou a liminar, passou a cobrar coparticipação nos meses de agosto e setembro 2022 e requereu o afastamento da cobrança de coparticipação com relação aos tratamentos autorizados na decisão judicial.

A decisão indeferiu o pedido de afastamento da cobrança de coparticipação com relação a essas terapias, bem como o pedido de imposição de multa pelo descumprimento da decisão (ID 149190151 - Pág. 1/5).

Esta constitui a decisão ora agravada.

Cinge-se, portanto, a controvérsia em verificar se é possível a concessão da tutela para suspender a cobrança de coparticipação referente às terapias multidisciplinares custeadas pela requerida, ora agravada, por força de decisão judicial.

A tutela cujos efeitos se antecipam é aquela que mesmo à luz de um exame sumário, mostra-se marcadamente vocacionada a se tornar definitiva por ocasião do exame da matéria pelo mérito.

O autor, ora agravante, logrou demonstrar a diferença de valores cobrados nas faturas a partir do mês de agosto/2022, porque a mensalidade usual do autor é de R$289,29 (duzentos e oitenta e nove reais e vinte e nove centavos – ID 153486687 - Pág. 1) e a cobrança de coparticipação gerou a cobrança naquele mês do valor de
R$
2.182,83 (dois mil cento e oitenta e dois reais e oitenta e três centavos)
e a de setembro/2022
R$ 2.663,59 (dois mil seiscentos e sessenta e seis reais e cinquenta e nove centavos)
, vale dizer, algo em torno de 9 (nove) vezes o valor usual da mensalidade.

Feitas essas considerações, destaca-se que a cobrança de coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde não é, via de regra, abusiva ou ilegal, porquanto visa reduzir os riscos assumidos pela operadora quanto às coberturas oferecidas e encontra-se prevista no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98.

Vejamos:

“
Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...);

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

(...).”

Não obstante, a cobrança de coparticipação, nos moldes contratados pode inviabilizar a continuidade dos tratamentos do autor, que são de natureza contínua e por tempo indeterminado.

Muito se tem debatido sobre o tema, de modo a tentar conciliar a continuidade do tratamento que se afigura indispensável ao autor e o equilíbrio contratual que decorre da contratação na modalidade coparticipação, que por ter um valor de mensalidade reduzido em relação aos outros contratos, reclama o pagamento de parte do valor das consultas e procedimentos que o beneficiário venha a utilizar.

Essa questão foi debatida em julgamento ampliado, ocorrido recentemente nessa Câmara, no qual prevaleceu esse voto da Desa. Serly, no sentido de que havia necessidade de se reformar a decisão para determinar “
que o valor mensalmente cobrado pela operadora de plano de saúde, a título de coparticipação, não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
”.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TUMOR MALIGNO – INDICAÇÃO DE TERAPIA ALVO MOLECULAR – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

Nos casos de tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.
Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto
. (N.U 1022409-04.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/02/2023, Publicado no DJE 16/02/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO

I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.
II - Se mostra evidente a desvantagem da agravante, tendo em conta o alto valor cobrado pela demandada, ora agravada, hipótese que certamente acarretará o denominado “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, impossibilitando à autora, a continuação do seu tratamento de saúde, situação que não é permitida, conforme pacífica orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça
III -
Deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento
. (N.U 1020891-76.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 03/02/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO

I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.
II -
Por uma questão de justiça e razoabilidade, os valores da cobrança da coparticipação não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
.
(N.U 1021508-36.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 02/02/2023)

Observa-se das decisões acima que se buscou uma forma de permitir ao beneficiário do plano a continuidade do tratamento, sem onerar a operadora do plano com o custeio integral do valor a ser pago pelo tratamento, de modo que ambos saberão de antemão qual o valor máximo a ser exigido do contratante.

Essa metodologia também deve ser aplicada ao caso concreto, porquanto a situação aqui posta é praticamente idêntica à do paradigma.

Assim,
considera-se legal e possível a cobrança da coparticipação contratada, sem que isso se torne um fator restritor severo ao acesso aos serviços
.

O agravante insurge-se também contra o indeferimento do pedido de condenação da requerida ao pagamento da multa pelo descumprimento da decisão.

No entanto, o próprio agravado informou que a operadora autorizou o tratamento junto a profissionais de sua rede credenciada, de modo que não se verifica a necessidade da multa.

Quanto aos demais temas suscitados, dentre eles o de que os profissionais da Unimed não possuem a especialização necessária para o tratamento do autismo, a ilegalidade do pagamento das terapias pelo valor da tabela, a reemissão de boletos pretéritos sem o valor da coparticipação, a devolução dos valores cobrados e pagos anteriormente a título e coparticipação, não foram objeto da decisão agravada e, portanto, não comportam análise na estreita via do agravo de instrumento, sob pena de supressão de instância.

Desse modo,
DÁ-SE PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, para reformar a decisão, de modo a autorizar a operadora de plano de saúde a realizar a cobrança do valor da mensalidade contratada, bem como a cobrança a título de coparticipação, desde que esta não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/03/2023