Tribunal: TJMT
Processo: 1004678-58.2023.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-10
Data de publicação: 2023-05-16

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004678-58.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Consulta]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[HELOIZA RODRIGUES TIEPO - CPF: 041.565.861-62 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), MARCOS ANTONIO VILELA - CPF: 701.803.991-60 (AGRAVADO), THAIANE MARIS BARBOSA - CPF: 051.709.541-66 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – PRAZO DE CARÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA E TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA – NEOPLASIA TRIPLO NEGATIVO -
DEFERIMENTO DA
LIMINAR
– INCIDÊNCIA DO CDC – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – VALOR DAS ASTREINTES – PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE ATENDIDOS – LIMITAÇÃO - CABIMENTO - AGRAVO PROVIDO EM PARTE.

No caso dos autos restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos do art. 300, do CPC.

Todo e qualquer plano ou seguro de saúde está submetido às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo através da prestação de serviços médicos.

Na hipótese em comento, consoante os relatórios médico apresentados, é patente a urgência da agravada diagnosticada com Neoplasia Triplo Negativo (CÂNCER DE MAMA EC IIIB (CID C50.0) - necessitando urgentemente do tratamento indicado no ID 109213780-origem.

Dada a situação de urgência/emergência, entendo que a cláusula restritiva de cobertura entra em colisão com o direito fundamental à saúde, motivo pelo qual, na ponderação de valores, deve prevalecer a integridade física e psicológica do segurado, de modo a garantir a eficácia social do contrato.

A multa deve ser limitada a um teto para que não configure enriquecimento sem causa e ofensa aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, razão pela qual entendo por bem limitá-la ao valor máximo correspondente ao montante de 30 dias-multa.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de liminar, interposto por BRADESCO SAUDE S/A contra a decisão proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Dom Aquino/MT, na Ação de Obrigação de Fazer nº 1000086-63.2023.8.11.0034, movida por THAIANE MARIS BARBOSA e MARCOS ANTONIO VILELA, que deferiu a tutela de urgência para determinar que a Ré autorize, no prazo de 24 horas, os tratamentos/procedimentos solicitados pela médica (imediato fornecimento de tratamento oncológico quimioterápico + imunoterápico + granulokine (12 semanas de Paclitaxel + Carboplatina seguido de 4 ciclos de Dozorrubicina + Ciclofosfamida a cada 2 semanas por 4 +Pembrolizumabe a cada 21 dias), devendo fornecer todo o necessário para o tratamento integral da autora, inclusive cirúrgico se necessário, dentro da cobertura contratada, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), nos termos do art. 537, do CPC.

Em suas razões, sustenta a agravante a ausência dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, bem como a irreversibilidade da medida.

Assevera que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de tratamento, existindo prazo de carência não implementado, vez que a vigência do plano teve início em 28/10/2022, com CLÁUSULA DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) para procedimentos vinculados a doenças preexistentes, declarados pela Agravada no ato da contratação, cujo prazo de término se dará em 25/04/2023.

Anota que a Agravada possuía ciência de que, na época da contratação do plano, já havia sido diagnosticada com CARCINOMA INVASIVO DE MAMA TRIPLO NEGATIVO (T2N1M0), já que o relatório encaminhado à Agravante, para a solicitação do tratamento, indica a data de 26/10/2022, ou seja, dois dias antes da contratação.

Observa que, como não houve acidente pessoal que caracterizasse quebra da CPT para tratamento e liberação de atendimento emergencial, destacando-se o disposto no artigo 7°, da Resolução Normativa 557/2022, apenas agiu no exercício regular de seu direito (art. 188, I do CC), uma vez que emitiu a negativa amparada no contrato entabulado entre as partes e legislação atinente a matéria.

Ressalta que o valor da multa fixada em R$ 500,00 (dez mil reais) sem limitação, se configura como desproporcional e desarrazoado, tendo em vista o prazo exíguo de 24 horas para o cumprimento da obrigação, ou seja, a agravante está praticamente sendo condenada ao pagamento de multa, visto que a obtenção dos medicamentos demandará lapso superior ao estipulado.

Assim, requer a concessão de
efeito suspensivo sobre
a decisão e, no
mérito
,
seja provido o agravo para indeferir a tutela de urgência, ou subsidiariamente, a reforma da decisão agravada, a fim de que seja arbitrado prazo razoável para seu cumprimento, oportunidade que indica 30 dias e que seja fixado um valor limite em caso de aplicação de multa.

O pedido liminar recursal foi indeferido (ID 162112692).

Contraminuta da parte agravada (ID 164761191).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS proposta por MARCOS ANTONIO VILELA e THAIANE MARIS BARBOSA em desfavor de BRADESCO SAUDE S/A, alegando ser beneficiários de plano de saúde coletivo empresarial, denominado Bradesco Saúde Top Nacional 2 E CE B, com cobertura assistencial, médica, ambulatorial e hospitalar, vinculada a apólice nº 0942716, com vigência inicial em 26/10/2022.

Destacam que no dia 14/11/2022, a 2ª Requerente com apenas 28 (vinte e oito) anos de idade, foi diagnosticada com Neoplasia Triplo Negativo (CÂNCER DE MAMA EC IIIB (CID C50.0), mais agressiva pois as células cancerígenas crescem e se multiplicam rapidamente, com maior probabilidade de reaparecerem em outras áreas do corpo, ocasionado a metástase.

Contam que iniciou acompanhamento na Clínica Oncolog vinculada ao Hospital do Câncer do Estado de Mato Grosso localizados em CuiabáMT, e vem sendo atendida pela profissional Dra. Laís Souza, Oncologista Clínica inscrita no CRM/MT nº 7087, RQE nº 5627, que indicou a realização de tratamento oncológico quimioterápico + imunoterápico + granulokine (12 semanas de Paclitaxel + Carboplatina seguido de 4 ciclos de Dozorrubicina + Ciclofosfamida a cada 2 semanas por 4 +Pembrolizumabe a cada 21 dias por 01 ano.

Pontuam que após o término destas aplicações a paciente necessitará de realização de cirurgia para retirada do tumor em até 04 semanas após esta data, a fim de propiciar aumento significativo de sua sobrevida. Trata-se de quimioterapia para o tratamento da neoplasia, sendo certo que a combinação de medicamentos receitados é imprescindível para combater a evolução da patologia.

Enfatiza que de posse do referido relatório médico, a 2ª Requerente protocolou pedido de disponibilização dos medicamentos necessários ao tratamento de sua grave enfermidade junto à Requerida, sendo recusada sob a alegação de: “apólice em carência contratual”.

Destaca que a Autora precisa realizar com urgência o tratamento quimioterápico, e o risco do não acompanhamento médico e das sessões quimioterápicas, fazem com o que o tumor tenha um crescimento desenfreado, devendo o prazo de carência ser reduzido para 24 horas, conforme é estabelecido pelo no artigo 12, inciso V, alínea “c” da Lei 9.656/98.

Pondera, que não dá para considerar que o prazo de carência normal deve ser validado, sob risco de vida da Autora e ressalta que o procedimento de quimioterapia está no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

Assim, ajuizou a demanda pleiteando, em sede de tutela de urgência, concessão de tutela antecipada, initio litis e inaudita altera pars, compelindo a Requerida ao imediato fornecimento de tratamento oncológico quimioterápico + imunoterápico + granulokine (12 semanas de Paclitaxel + Carboplatina seguido de 4 ciclos de Dozorrubicina + Ciclofosfamida a cada 2 semanas por 4 +Pembrolizumabe a cada 21 dias por 01 ano.

Ao analisar o pedido liminar, o Magistrado a quo, com amparo no artigo 298 CPC e na forma do artigo 497 do CPC, deferiu a tutela de urgência para determina que a Ré autorize, no prazo de 24 horas, os tratamentos/procedimentos solicitados pela médica (imediato fornecimento de tratamento oncológico quimioterápico + imunoterápico + granulokine (12 semanas de Paclitaxel + Carboplatina seguido de 4 ciclos de Dozorrubicina + Ciclofosfamida a cada 2 semanas por 4 +Pembrolizumabe a cada 21 dias), devendo fornecer todo o necessário para o tratamento integral da autora, inclusive cirúrgico se necessário, dentro da cobertura contratada, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), nos termos do art. 537, do CPC.

Irresignada, a parte Requerida interpôs o presente agravo de instrumento, pugnando pela reforma do decisum.

Pois bem.

Inicialmente, insta consignar que a questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência pelo Juízo de origem, quais sejam:
a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
(CPC, 300).

Dessa forma, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

Consigno que a vertente hipótese é de relação de consumo, amparada na Lei nº. 8.078/90, o Código de Defesa do Consumidor, de acordo com o art. 35-G da Lei nº. 9.656/98, incluído pela Medida Provisória nº. 2.177-44/2001.

Portanto, incide, no caso, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Há que se ressaltar, que o Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois tenho que restou suficiente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.

Não obstante os argumentos da ré/agravante, em sede de cognição sumária, mostra-se pertinente manter sua responsabilização pelo custeio do tratamento indicado diante da gravidade do quadro da Autora, que demanda providência urgente
.

E
m que pese o seu argumento de ter agido em estrito cumprimento da lei, cabe destacar o estabelecido no art. 35-C, inciso I, da Lei nº. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;”

(Destaquei).

Muito embora ainda vigente o prazo de carência, é de se levar em conta o prazo de carência contratual para as situações de emergência, com amparo na alínea “c” do inciso V do artigo 12, da mesma lei:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.”
(Destaquei)

Apesar de o consumidor Agravado encontrar-se em período de carência, o colendo Superior Tribunal Justiça orienta que “a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência.” (AgInt no AREsp 912.662/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 06/09/2016, DJe 21/09/2016)

Isso porque, como dito, a cláusula de carência para cobertura de procedimentos médicos deve ser interpretada da forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), de modo a privilegiar a vida em detrimento do interesse econômico.

Na hipótese em comento, consoante os relatórios médico apresentados, é patente a urgência da agravada diagnosticada com Neoplasia Triplo Negativo (CÂNCER DE MAMA EC IIIB (CID C50.0) - necessitando urgentemente do tratamento indicado no ID 109213780-origem.

Dada a situação de urgência/emergência, entendo que a cláusula restritiva de cobertura entra em colisão com o direito fundamental à saúde, motivo pelo qual, na ponderação de valores, deve prevalecer a integridade física e psicológica do segurado, de modo a garantir a eficácia social do contrato.

O quadro clínico da Agravada releva, ao menos neste instante, a existência da situação de excepcional de urgência/emergência inserta no art. 12, V, ‘c’ da Lei 9656/98, sendo que a conduta de limitar atendimentos emergenciais às 12 primeiras horas, com base no art. 2º e art. 3º, ambos da Resolução nº 13/98 do Conselho de Saúde Suplementar, revela-se ilegal.

Com efeito, a disposição contratual é nula de pleno direito, na forma do art. 51 do CDC, vez que restringe obrigação referente à própria natureza do serviço contratado e afronta o direito fundamental à saúde e frustra expectativas legítimas criadas no consumidor no sentido de que ao contratar um plano de saúde terá ampla assistência à sua saúde.

Assim, a restrição da carência em caso de emergência extrapola a razoabilidade e desequilibra a relação contratual ao colocar o usuário em desvantagem extremamente exagerada.

Observa-se que se consolidou na jurisprudência o entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que limita o tempo de atendimento nos casos de emergência/urgência até as primeiras 12 (doze) horas, referente a quaisquer procedimentos, quando o beneficiário encontra-se no gozo do período de carência, pois restringe direitos inerentes à natureza do contrato, impossibilitando a realização plena do seu objeto e frustrando as legítimas expectativas do consumidor quando contrata um plano de saúde, colocando em risco a vida e a saúde dos beneficiários.

Esse é o entendimento pacificado na Corte Superior:

“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC) - DEMANDA POSTULANDO INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL EM RAZÃO DA INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1. Indenização por danos morais. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes. Incidência da Súmula 83/STJ. (...) 4. Agravo regimental desprovido.” (AgRg no AREsp 424.513/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/03/2014)

“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E RESPONSABILIDADE CIVIL. (...) Recusa injustificada da seguradora na manutenção da cobertura de internação. Abusividade. Caso de emergência. Inteligência do art. 35-C da Lei nº 9.656/98. Dano moral configurado. Criança recém-nascida com insuficiência respiratória aguda e bronquiolite. Sentença mantida. Recurso não provido.” (AREsp: 674926 SP 2015/0054313-5, Relator: Min. MARIA ISABEL GALLOTTI, Publicação: DJ 08/04/2015)

E igualmente:

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – TRATAMENTO CIRÚRGICO – NEGATIVA DE COBERTURA – INDICAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.
Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário solicitado pelo médico, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela
. No caso, como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 51, inc. IV, do CDC, motivo pelo qual não há qualquer ofensa ao quanto disposto nos arts. 421 e 422, ambos do C. Civil.” (TJ-MT, RAI nº. 1001030-07.2022.8.11.0000, Relator: DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/04/2022). Destaquei.

“AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
Constata situação de emergência ou urgência, o plano de saúde não pode negar atendimento ao consumidor, sob a alegação de que ainda não superado período de carência
.” (TJ-MT, RAR nº. 1022089-85.2021.8.11.0000, Relatora: DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/04/2022). Destaquei.

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DE TRATAMENTO EMERGENCIAL PRESCRITO POR MÉDICO – PLANO DE SAÚDE – ASSISTÊNCIA MÉDICA DE URGÊNCIA – RECUSA DE ATENDIMENTO – CLÁUSULA DE CARÊNCIA – DEVER DE COBERTURA CARACTERIZADO – RISCO À VIDA DO PACIENTE – INCIDÊNCIA DO CDC – CUSTEIO DEVIDO – PRETENSÃO DE SUSPENSÃO DA DECISÃO – NÃO DEMONSTRAÇÃO DOS REQUISITOS LEGAIS NECESSÁRIOS PARA A CONCESSÃO DA LIMINAR – EFEITO SUSPENSIVO INDEFERIDO. O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde. Em contrato de plano de saúde, torna-se inoperante a cláusula de carência que exclui da cobertura gastos inerentes ao procedimento médico indicado à parte em razão de grave e urgente problema. Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.” (RAI 1008352-78.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/05/2022, Publicado no DJE 12/05/2022)

O dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde ou mesmo à vida do paciente.

Em outro aspecto, a Agravante não se desincumbiu de demonstrar que a situação de emergência da Agravada, reconhecida pelo profissional especialista que a atendeu, permite a limitação da prestação de serviço, consoante disciplina a Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça.

Diante disso, conclui-se, ao menos nesta fase de cognição sumária e não exauriente, pelo acerto do decisum, já que presentes as condições autorizadoras da concessão da antecipação de tutela, trazidas no art. 300, caput, do CPC.

Por fim, requer a agravante
a reforma da decisão agravada, a fim de que seja arbitrado prazo razoável para seu cumprimento, oportunidade que indica 30 dias e que seja fixado um valor limite em caso de aplicação de multa.

Embora a decisão que fixa astreintes não esteja abarcada pela coisa julgada, consoante tese firmada pelo c. STJ no julgamento do REsp Repetitivo nº 1.333.988 (Tema 706), no caso, não consta dos autos que o valor estabelecido na decisão agravada seja exorbitante ou excessivo a ponto de gerar o enriquecimento ilícito da agravada, pelo contrário, mostra-se razoável e proporcional, nos termos do art. 537, do CPC.

Porém, considero que a multa deve ser limitada a um teto para que não configure enriquecimento sem causa e ofensa aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, razão pela qual entendo por bem limitá-la ao valor máximo correspondente ao montante de 30 dias-multa.

Pelo exposto, conheço do recurso, e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, tão somente para limitar as astreintes ao valor máximo correspondente ao montante de 30 dias-multa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/05/2023