Tribunal: TJMT
Processo: 0021266-78.2016.8.11.0041
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-10-04
Data de publicação: 2023-10-06

Ementa:
AGRAVO INTERNO –

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

0021266-78.2016.8.11.0041
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]
Parte(s):

[MARCOS AUGUSTO DOS REIS JUNIOR - CPF: 732.909.471-49 (AGRAVANTE), ANA LIGIA LEITE DOS REIS - CPF: 041.589.261-90 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), MARCOS AUGUSTO DOS REIS JUNIOR - CPF: 732.909.471-49 (AGRAVADO), ANA LIGIA LEITE DOS REIS - CPF: 041.589.261-90 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

EMENTA:

AGRAVO INTERNO – DECISÃO MONOCRÁTICA – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TETRAPARESIA ESPÁSTICA DE ORIGEM CEREBRAL – USO DE BOMBA DE BACLOFENO INTRATECAL E INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA NEUROEVOLUTIVA PELO MÉTODO BOBATH – TERAPIA NEGADA PELO PLANO – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL DA REDE CREDENCIADA – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – LEI N. 14.454/2022 – INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA – PLANO TERAPÊUTICO E EVOLUTIVO – NECESSIDADE DE CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA – REEMBOLSO DE DESPESAS ADIANTADAS PELO AUTOR – NECESSIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei n. 9.656, de 03 de junho de 1998, a qual dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, prevê em seu art. 1º, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde.

Se consta dos autos plano terapêutico individualizado e indicação médica expressa, dando conta de que o método fisioterápico (Bobath) tem surtido efeito na progressão motora do paciente, associado à infusão da bomba de baclofeno intratecal, que o mesmo faz uso, deve ser mantida a obrigação da operadora do plano de saúde.

Se a questão da coparticipação não foi suscitada nestes autos, em contestação, não deve sequer ser conhecido esse tópico, por se tratar de inovação.

Na falta de prestadores credenciados para o tratamento, o reembolso deve ser integral, já que a doença em si não está excluída da cobertura, e é dever da operadora viabilizar o tratamento, ainda que por meio de prestadores fora da rede, ressarcindo, em caso de adiantamento, o beneficiário.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL N. 0021266-78.2016.8.11.0041

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MARCOS AUGUSTO DOS REIS JUNIOR

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo Interno interposto pela
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra decisão monocrática (ID. 175855657) que negou provimento ao Recurso de Apelação Cível interposto contra
MARCOS AUGUSTO DOS REIS JUNIOR,
nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais n. 0021266-78.2016.8.11.0041, para condenar a ora Agravante a cumprir a obrigação de fazer e, na falta de profissionais habilitados, custear integralmente as despesas com o tratamento do Agravado, referente à fisioterapia neuroevolutiva pelo método Bobath, sem limite de sessões, cuja periodicidade e quantidade de sessões deverão ser determinadas pelo médico que assiste ao autor, além de reembolsar o valor correspondente a 16 (dezesseis) sessões realizadas às expensas do requerente, no montante de R$2.240,00 (dois mil duzentos e quarenta reais), atualizados monetariamente a partir da data do efetivo desembolso, com juros de mora de 1% ao mês contados da citação.

Em suas razões a Agravante pede a reforma da decisão agravada, aduzindo que a
fisioterapia neuroevolutiva pelo método Bobath

não consta no rol da ANS, por outro lado, a rede credenciada possui profissionais habilitados para aplicar o método convencional de fisioterapia.

No mais, aduz que o tratamento fora da rede credenciada deve obedecer aos limites impostos pelo regime da coparticipação prevista em contrato.

Por fim, sustenta a ausência do dever de reembolsar as despesas custeadas pelo Agravado, no montante de R$2.240,00, e pede pelo provimento do Recurso.

Sem contrarrazões.

É o relatório.

Cuiabá, data do sistema.

Desa.

Maria Helena G. Póvoas,

Relatora.

VIII

V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/10/2023