Tribunal: TJMT
Processo: 1001908-71.2020.8.11.0041
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-01
Data de publicação: 2023-03-03

Ementa:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – APELAÇÃO - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL TETRAPLÉGICA – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – ABUSIVIDADE DA RECUSA – REEMBOLSO DE VALORES PAGOS A TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS NA REDE - CUSTEIO INTEGRAL - DANO MORAL – NÃO CARACTERIZADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO – OMISSÃO RECONHECIDA COM RELAÇÃO À COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO – AUTORIZADA A COBRANÇA ATÉ O LIMITE DE 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – EMBARGOS DA REQUERIDA PROVIDOS - AUSÊNCIA DE OMISSÃO SOBRE A EXCLUSÃO DA CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS – EMBARGOS DO AUTOR DESPROVIDOS.
Verificada a omissão quanto à possibilidade de cobrança da coparticipação devidamente contratada, há que supri-la, para autorizar a operadora de plano de saúde a realizar a cobrança, a incidir sobre as terapias multidisciplinares prescritas ao autor, desde que esta não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.
Quanto aos demais temas não se verificou omissão, obscuridade ou contradição.
Ainda que para fins de prequestionamento, os embargos devem, necessariamente, apontar a obscuridade, contradição ou omissão presente no

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001908-71.2020.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[S. V. B. - CPF: 073.507.421-69 (EMBARGADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (APELADO), PRISCILA GONCALVES - CPF: 049.599.329-88 (EMBARGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), PRISCILA GONCALVES - CPF: 049.599.329-88 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (REPRESENTANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGADO), S. V. B. - CPF: 073.507.421-69 (EMBARGANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DA REQUERIDA PROVIDO, RECURSO DO AUTOR NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) Nº 1001908-71.2020.8.11.0041

EMENTA

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – APELAÇÃO - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL TETRAPLÉGICA – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – ABUSIVIDADE DA RECUSA – REEMBOLSO DE VALORES PAGOS A TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS NA REDE - CUSTEIO INTEGRAL - DANO MORAL – NÃO CARACTERIZADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
–
OMISSÃO RECONHECIDA COM RELAÇÃO À COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO – AUTORIZADA A COBRANÇA ATÉ O LIMITE DE 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – EMBARGOS DA REQUERIDA PROVIDOS - AUSÊNCIA DE OMISSÃO SOBRE A EXCLUSÃO DA CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS – EMBARGOS DO AUTOR DESPROVIDOS.

Verificada a omissão quanto à possibilidade de cobrança da coparticipação devidamente contratada, há que supri-la, para autorizar a operadora de plano de saúde a realizar a cobrança, a incidir sobre as terapias multidisciplinares prescritas ao autor, desde que esta não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

Quanto aos demais temas não se verificou omissão, obscuridade ou contradição.

Ainda que para fins de prequestionamento, os embargos devem, necessariamente, apontar a obscuridade, contradição ou omissão presente no acórdão recorrido.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Nº

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO Nº 1001908-71.2020.8.11.0041

EMBARGANTES
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e
SAMUEL VILASBOAS BARBOSA, representado por sua genitora PRISCILA GONÇALVES.

EMBARGADOS
:

Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Embargos de Declaração opostos por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e também por

SAMUEL VILASBOAS BARBOSA, representado por sua genitora PRISCILA GONÇALVES
de acórdão que deu parcial provimento ao Apelo n.º 1001908-71.2020.8.11.0041, assim ementado (ID 153782670 - Pág. 1):

“
APELAÇÃO - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL TETRAPLÉGICA – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – ABUSIVIDADE DA RECUSA – REEMBOLSO DE VALORES PAGOS A TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS NA REDE - CUSTEIO INTEGRAL - DANO MORAL – NÃO CARACTERIZADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

Considera-se abusiva a negativa da operadora de custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, mormente quando a RN Nº 469, DE 09 DE JULHO DE 2021, da ANS, regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno, sem limite de número de sessões.

Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com o custeio da contratação de profissional não conveniado.

Quando a negativa ocorre em razão de interpretação de cláusulas contratuais, presumindo a parte requerida que estava utilizando o exercício regular de um direito, não reside como condenar em danos morais”.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO 1
(ID 155284192):
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega que o acórdão é omisso com relação ao pedido alternativo de que acaso seja determinado o custeio do tratamento com os profissionais de preferência do autor, que a cobrança de 30% a título de coparticipação prevista no contrato incida sobre os valores efetivamente desembolsados pela Unimed Cuiabá. Pugna pelo provimento do recurso para ver sanada a omissão.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO 2
(ID 155957690):
SAMUEL VILASBOAS BARBOSA, representado por sua genitora PRISCILA GONÇALVES

alega que o acórdão é omisso quanto às teses defendidas nas contrarrazões do apelo e
requer a atribuição de efeitos infringentes para promover a manutenção da condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

CONTRAMINUTAS
(ID 156196697 - Pág. 1 Samuel) pelo desprovimento e multa por litigância de má-fé e (ID 157164668 - UNIMED): pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) Nº 1001908-71.2020.8.11.0041

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Embargos de Declaração opostos por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e também por

SAMUEL VILASBOAS BARBOSA, representado por sua genitora PRISCILA GONÇALVES,
de acórdão que deu parcial provimento ao Apelo n.º 1001908-71.2020.8.11.0041, sob o argumento de que
o acórdão é omisso.

A UNIMED alega que houve omissão com relação ao pedido alternativo de que acaso seja determinado o custeio do tratamento com os profissionais de preferência do autor, que a cobrança de 30% a título de coparticipação prevista no contrato incida sobre os valores efetivamente desembolsados pela Unimed Cuiabá.

SAMUEL VILASBOAS BARBOSA, representado por sua genitora PRISCILA GONÇALVES

alega que o acórdão é omisso quanto às teses defendidas nas contrarrazões do apelo e
requer a atribuição de efeitos infringentes para promover a manutenção da condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Pugnam pelo provimento do recurso para ver sanadas as omissões.

Conforme posto no apelo, o autor é beneficiário do plano de saúde individual sob nº 056.5654.0000974.00-5 e é portador de paralisia cerebral tetraplégica, escoliose à esquerda e rotação, apresenta atraso no desenvolvimento neuropsicomotor com impacto na linguagem, equilíbrio e motricidade global, equilíbrio de tronco cervical, motricidade ampla e fina, propriocepção, espasticidade severa, força muscular global. Moveu a ação de obrigação de fazer contra a requerida, julgada procedente para determinar que essa custeie os exames e tratamento multidisciplinar do autor, além de condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, fixados em R$5.000,00.

A UNIMED apelou e o recurso foi julgado parcialmente procedente, apenas para afastar a condenação por danos morais.

A embargante
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega que o acórdão é omisso com relação ao pedido alternativo de que acaso seja determinado o custeio do tratamento com os profissionais de preferência do agravado, que a cobrança de 30% a título de coparticipação prevista no contrato incida sobre os valores efetivamente desembolsados pela Unimed Cuiabá.

Observa-se que o tema relativo à possibilidade de cobrança da coparticipação, embora tenha sido suscitado na contestação, não foi objeto de análise na sentença recorrida e nem no acórdão ora embargado, razão pela qual há que se reconhecer a omissão.

Em análise ao contrato, se faz possível averiguar que há cláusula contratual de coparticipação no contrato firmado entre as partes (Cláusula XVIII - ID 149960742 - Pág. 32/33), de modo que lícita a sua exigência.

No entanto, em recente decisão dessa Câmara, fixou-se o entendimento de que a cobrança da coparticipação, embora lícita, não pode constituir fator que impeça a continuidade do tratamento multidisciplinar de portadores de transtorno global do desenvolvimento, dentre esses o transtorno do espectro autista, como no caso do autor.

Portanto, fixou-se o entendimento de que razoável seria que o beneficiário, diagnosticado com essa patologia e ao qual tiver sido prescrito o tratamento multidisciplinar, contribua dentro do parâmetro de duas vezes o valor da mensalidade.

Nesse sentido:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – AFASTADAS - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.

2.
Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento
.

3.
Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
.

5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022)

Importante destacar que
se buscou uma forma de permitir ao beneficiário do plano a continuidade do tratamento, sem onerar a operadora do plano com o custeio integral do valor a ser pago pelo tratamento, de modo que ambos saberão de antemão qual o valor máximo a ser exigido do contratante.

Essa metodologia também deve ser aplicada ao caso concreto, porquanto a situação aqui posta é praticamente idêntica à do paradigma.

Assim, considera-se legal e possível a cobrança da coparticipação contratada, sem que isso se torne um fator restritor severo ao acesso aos serviços.

Verificada a omissão, há que supri-la para, com efeitos infringentes, reformar o dispositivo do acórdão de modo
a autorizar a operadora de plano de saúde, ora embargante, a
realizar a cobrança a título de coparticipação, a incidir sobre as terapias multidisciplinares prescritas ao autor, desde que esta não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
.

No que diz respeito aos embargos do autor, observa-se que o acórdão tratou com clareza do tema da indenização por danos morais e chegou à conclusão de que esta não é devida no caso, porquanto “
a negativa indevida, por si só, não gera o direito ao dever de indenizar, e no caso, não restou demonstrada a violação à imagem, à intimidade ou à honra do autor (art. 5º, V e X, da CF/88)
” (ID 153561160 - Pág. 3).

Tal recusa encontra-se fundada em razoável interpretação de cláusula contratual que exclui a cobertura de determinados procedimentos. No entanto, a referida cláusula foi afastada em razão da ampliação da cobertura obrigatória trazida pela RN N. 539/2022 ANS.

Portanto, se a recusa tem base em dúvida razoável, entende-se que tenha agido em exercício regular de um direito reconhecido e, portanto, não praticou ato ilícito capaz de ensejar a reparação civil extrapatrimonial.

Nesse passo,
a modalidade recursal de que lança mão o recorrente – embargos de declaração – não se revela adequada quando a intenção é reformar a decisão embargada.

Atenta-se, por fim, que, ainda que para fins de prequestionamento, os embargos devem, necessariamente, apontar a obscuridade, contradição ou omissão presente no acórdão recorrido.

A esse respeito, veja-se a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DECLARATÓRIOS NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SERVIDOR PÚBLICO CIVIL. ANISTIA. DEMORA NA READMISSÃO. ALEGADA NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INEXISTÊNCIA DE VÍCIOS, NO ACÓRDÃO RECORRIDO. INCONFORMISMO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA DO STJ DESFAVORÁVEL À TESE DO RECORRENTE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART.1.022 DO CPC/2015. VÍCIOS INEXISTENTES. INCONFORMISMO. PREQUESTIONAMENTO DE DISPOSITIVOS CONSTITUCIONAIS, TIDOS POR VIOLADOS. IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE, NA VIA ESPECIAL, PELO STJ. REJEIÇÃO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

I. Embargos de Declaração opostos a acórdão prolatado pela Segunda Turma do Superior Tribunal de Justiça, publicado em 02/10/2020.

II. O voto condutor do acórdão embargado apreciou fundamentadamente, de modo coerente e completo, todas as questões necessárias à solução da controvérsia, negando provimento ao Agravo interno, ante a ausência de violação aos arts. 489, II, e 1.022 do CPC/2015 e o entendimento do acórdão recorrido encontra-se em conformidade com a atual jurisprudência do STJ, no sentido de que não é devida qualquer espécie de pagamento retroativo aos servidores anistiados de que trata a Lei 8.878/94, razão pela qual não há falar em indenização por danos materiais e morais, pela mora na readmissão.

II.
Inexistindo, no acórdão embargado, omissão, contradição, obscuridade ou erro material, nos termos do art. 1.022 do CPC vigente, não merecem ser acolhidos os Embargos de Declaração, que, em verdade, revelam o inconformismo da parte embargante com as conclusões do decisum
.

IV.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica quanto à impossibilidade de manifestação desta Corte, em sede de Recurso Especial, ainda que para fins de prequestionamento, a respeito de alegada violação a dispositivos da Constituição Federal
.

Precedentes.

V. Embargos de Declaração rejeitados. (EDcl no AgInt no AREsp 1104842/RS, Rel. Ministra ASSUSETE MAGALHÃES, SEGUNDA TURMA, julgado em 16/12/2020, DJe 18/12/2020)
(grifo nosso)

Vale ressaltar, assim, que a via escolhida não se presta ao fim único e exclusivo de prequestionar ou reapreciar matéria já devidamente analisada e aclarada na decisão, sob o pretexto de admissibilidade para futura interposição dos recursos excepcionais.

Posto isso,
DÁ-SE PROVIMENTO aos embargos de declaração da UNIMED, para reconhecer a omissão e supri-la nos termos acima expostos, e
autorizar a operadora de plano de saúde a realizar a cobrança a título de coparticipação, a incidir sobre as terapias multidisciplinares prescritas ao autor, desde que esta não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
. NEGA-SE PROVIMENTO aos embargos declaratórios do AUTOR, porquanto não verifica a alegada omissão.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/03/2023