Tribunal: TJMT
Processo: 1013423-06.2020.8.11.0041
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-22
Data de publicação: 2023-03-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013423-06.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Urgência]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[ANTONIA CAPOANI VARGAS - CPF: 304.388.451-53 (APELADO), JESSICA DAUFEMBACH MACIEL - CPF: 010.744.531-07 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA OU EVIDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO TRANSCATETER DA VALVA AÓRTICA – EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode negar cobertura do procedimento médico denominado implante percutâneo da válvula aórtica (TAVI) se indicado pelo médico que assiste o paciente, por ser o mais adequado diante do quadro clínico apresentado por esse.

As diretrizes estipuladas pela ANS não têm o condão de se sobreporem ao laudo médico emitido pelo especialista que acompanha o quadro clínico do paciente, mormente quando o procedimento indicado se mostra indispensável para o restabelecimento da sua saúde e bem-estar, de modo que incumbe à operadora do plano de saúde cobrir os custos do procedimento, sendo descabida, portanto, a negativa da cobertura.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO visando reformar a sentença proferida pelo juízo da 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c c Danos Morais nº 1013423-06.2020.8.11.0041, movida por ANTONIA CAPOANI VARGAS,
julgou parcialmente procedentes
os pedidos iniciais para determinar à recorrente que custeie o tratamento denominado de Implante de Válvula Aórtica Transcateter (TAVI).

Por fim, em face da sucumbência recíproca (art.86, do CPC), condenou as partes ao pagamento das custas e despesas processuais na proporção de 50% pela requerente e 50% pelas requeridas. Quanto aos honorários advocatícios, fixou em 10% (dez por cento) sobre valor da causa, nos termos do que preceitua parágrafo 2º do art. 85 do CPC, na proporção de 50% em favor da requerida e 50% em favor da autora, sendo que será suspensa a exigibilidade, diante do benefício da justiça gratuita.

Em suas razões, a empresa recorrente defende a ausência de cobertura contratual para os procedimentos requeridos pela autora e que o
pacta sunt servanda
deve ser respeitado.

Contrarrazões no id. 153002402. Sem preliminares. No mérito, a parte apelada refuta,
in totum
, os argumentos lançados em seu desfavor.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara, a sentença se mostra incensurável.

Tem-se que a relação jurídica travada entre as partes, a toda evidência, sujeita-se às regras dispostas pelo Código de Defesa do Consumidor, pois há a figura do consumidor e do fornecedor denominados pelos artigos 2º e 3º da Lei Consumerista.

Tem-se, ainda, o teor da Súmula nº 469 do STJ a qual aduz que
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
. Por sua vez o artigo 35-G da Lei nº 9.656/98, prevê que
“Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990.
”.

Incontroverso nos autos que a parte autora se viu obrigada a buscar o Judiciário para receber o tratamento médico que detém o direito por contrato válido mantido entre as partes.

A operadora de plano de saúde ré afirma que a negativa se deu em razão de o tratamento indicado não constar no contrato e no rol da ANS.

Nessas situações, em respeito ao direito à vida digna e à saúde da pessoa humana, deve ser priorizada a forma de tratamento repassado pelo médico responsável à paciente.

A um porque, como cediço, incumbe apenas ao médico que acompanha o paciente decidir sobre o melhor tratamento a ser utilizado e, na hipótese, há clara indicação médica para a realização da cirurgia reparadora.

E, a dois, porque, embora insista que o procedimento cirúrgico solicitado, seja exclusivamente estético, restou comprovado, através dos documentos carreados aos autos, que a cirurgia plástica, nada mais representa do que um desdobramento da cirurgia bariátrica realizada anteriormente, que, conforme pacífica jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, não pode ser classificada como procedimento estético.

A esse respeito, colaciono arestos que bem enfrentaram a questão em caso semelhantes,
verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZAÇÃO DE DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HEMODIÁLISE. CONTRATO CELEBRADO ANTES DO ADVENTO DA LEI 9.656/98. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA OFERTA DE MIGRAÇÃO. 1. Os planos de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual se aplica o disposto no art. 35 da Lei 9.656/98 ao caso em tela, decorrente de interpretação literal e mais benéfica ao aderente. 2. Ausência de comprovação de oferta ao consumidor para migração às regras previstas pela nova legislação, com uma cobertura mais abrangente, regulado pela Lei n.º 9.656/98, descabendo falar em violação ao princípio da irretroatividade das leis, mas mera adequação àquela regulação. A Lei n° 9.656/98 é aplicável à hipótese dos autos, independentemente de ter havido a adequação do contrato firmado entre as partes a esta legislação. 3. Os contratantes devem observar o princípio da boa-fé em todas as fases do contrato. Inteligência do art. 422 do CC. 4. O plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Dever do plano de saúde de arcar com as despesas médicas do procedimento cirúrgico e tratamento hospitalar realizadas pela beneficiária do plano. APELAÇÃO DESPROVIDA.”
(TJ-RS - Apelação Cível Nº 70070852181, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em 28/09/2016).

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE ORDINÁRIA – TRATAMENTO DE SAÚDE – RECUSA NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS – DESEMPATE JUNTA MÉDICA PELA NEGATIVA - IRRELEVÂNCIA ALEGAÇÃO – ILEGALIDADE DA RECUSA – APLICABILIDADE CDC - COMPROVAÇÃO DE VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Presentes os requisitos autorizadores para concessão da tutela antecipada, relacionados no art. 273 do CPC, deve ser deferida. É dever do plano de saúde fornecer o procedimento cirúrgico prescrito por médico cooperado e, que acompanha o caso da paciente, levando em consideração o que de melhor vem ao paciente, sua dor física, sua recuperação, não sendo dado ao PLANO DE SAÚDE, escolher este ou aquele procedimento.”
(TJ-MT - AI 65686/2015, DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 06/10/2015, Publicado no DJE 09/10/2015).

“APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA NA ESCOLHA DO TRATAMENTO MÉDICO. Unimed. Procedimento cirúrgico. Negada autorização para a autora se submeter ao tratamento da insuficiência venosa arterial. Sentença de procedência. Aplicabilidade das normas previstas no código de defesa do consumidor. Médico responsável pela autora prescreveu o procedimento e os materiais necessários para o seu tratamento. Contra Indicação feita pela auditoria médica especializada do plano de saúde. É cediço que, havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização. Enunciado nº 211 da súmula da jurisprudência predominante deste Tribunal de Justiça. Por força do art. 51, IV, do CDC, é evidentemente abusiva a cláusula contratual que limita a responsabilidade da operadora de plano de saúde e a exime de cobrir os materiais necessários ao tratamento de saúde da autora. Redução dos danos morais em atenção à proporcionalidade do caso concreto. Reforma parcial da sentença. PROVIMENTO DO RECURSO para reduzir a condenação aos danos morais.”
(TJ-RJ - APL: 3962901620118190001 RJ, Relator: DES. FERDINALDO DO NASCIMENTO, DÉCIMA NONA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 30/07/2012).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO INDENIZATÓRIO. PLANO DE SAÚDE. 1. PROCEDIMENTO DE MAMOPLASTIA. NECESSIDADE ATESTADA POR INFORMAÇÃO MÉDICA. CARÁTER COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE GASTROPLASTIA, A TRANSCENDER O ASPECTO MERAMENTE ESTÉTICO. SÚMULAS 83 E 7 DO STJ. 2. REVISÃO DA VERBA HONORÁRIA. CRITÉRIO DA EQUIDADE. TESE RECURSAL QUE DEMANDA O REVOLVIMENTO PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 3. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Este Tribunal Superior possui orientação jurisprudencial no sentido de que, havendo expressa indicação médica, as cirurgias complementares à cirurgia bariátrica, tais como abdominoplastia e mamoplastia, não ostentam caráter meramente estético, mas reparatório e necessário. 2. Na presente hipótese, a Corte estadual julgou a lide com base na análise de cláusulas contratuais e nos elementos probatórios dos autos, concluindo pela necessidade do procedimento de mamoplastia, que não possuiria caráter meramente estético, mas sim complementar ao procedimento anterior de gastroplastia. Incidência, no ponto, da Súmula 83/STJ. 3. Nesse aspecto, para superar o entendimento firmado pela Corte recorrida (com o fim de chegar à conclusão de que o tratamento indicado tem finalidade estética e que, assim, a negativa da cobertura não configurara ato ilícito), seria imprescindível a análise das cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório do feito, providência vedada pela orientação contida nos enunciados n. 5 e 7 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 4. Quanto aos honorários sucumbenciais, a orientação jurisprudencial desta Corte é no sentido de que, ressalvadas as exceções previstas na legislação, na vigência do Código de Processo Civil de 2015, o valor da verba honorária sucumbencial não pode ser arbitrado por apreciação equitativa ou fora dos limites percentuais fixados pelo § 2º do referido dispositivo legal. Na espécie, o colegiado estadual consignou que não houve majoração em desfavor da parte insurgente, e sim sua fixação sobre o valor da causa, circunstância a afastar o arbitramento pelo critério da equidade. 5. Outrossim, "não compete ao STJ, em sede de recurso especial, promover a revisão de honorários de sucumbência fixados em patamar razoável, não sendo irrisórios nem exorbitantes, ante a incidência da Súmula 7 do STJ" (AgInt no AREsp 1.034.778/SP, Rel. Ministro Lázaro Guimarães, Desembargador Convocado do TRF 5ª Região, Quarta Turma, julgado em 24/04/2018, DJe 30/04/2018). 6. Agravo interno desprovido.
(AgInt no AREsp 1464667/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/09/2019, DJe 03/10/2019)

Assim, diante da necessidade e do quadro de saúde da paciente, incumbia à operadora do plano de saúde ré, ora apelante, ter autorizado o procedimento conforme recomendado pelo médico especialista que assistia, quando lhe foi solicitado, não sendo lícito ao plano de saúde intervir nessa relação médico/paciente, autorizando a realização de procedimento diverso por ser-lhe mais conveniente.

A propósito:

“NEGATIVA INDEVIDA DE CIRURGIA DE OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUTÂNEA. CONTRATO DE ADESÃO. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PROCEDIMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO COM A DEVIDA FUNDAMENTAÇÃO. POSTERIOR LIBERAÇÃO DO PROCEDIMENTO. – DANO MORAL POR DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL CONFIGURADO. DOENÇA GRAVE. AUTORA QUE SENTIA DORES INCAPACITANTES ATESTADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO. SITUAÇÃO QUE EXTRAPOLA O MERO ABORRECIMENTO. – valor da indenização. arbitramento com razoabilidade e proporcionalidade. atenção à capacidade financeira das partes. redução indevida. – incidência de honorários recursais. – recurso conhecido e NÃO provido.- A lista de procedimentos da ANS é meramente exemplificativa, devendo a operadora de saúde cobrir procedimentos não elencados quando imprescindíveis para o tratamento do usuário - A recusa inicial do tratamento e a demora para a revisão do posicionamento, somado ao fato da autora padecer de dores incapacitantes decorrentes da doença, enseja a indenização por dano moral.- A compensação do dano moral, de um lado deve proporcionar um conforto ao ofendido que amenize o mal experimentado e, de outro, deve servir como uma forma de desestimular a reiteração dos mesmos atos, o que justifica a manutenção do valor arbitrado na sentença de R$7.000,00. (TJPR - 9ª C.Cível - 0002980-06.2017.8.16.0194 - Curitiba - Rel.: Juiz Rafael Vieira de Vasconcellos Pedroso - J. 30.05.2019)”
(TJ-PR - APL: 00029800620178160194 PR 0002980-06.2017.8.16.0194 (Acórdão), Relator: Juiz Rafael Vieira de Vasconcellos Pedroso, Data de Julgamento: 30/05/2019, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 31/05/2019)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE OSTEOPLASTIA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. Trata-se de agravo de instrumento interposto em face da decisão proferida pela magistrada a quo que deferiu o pedido de tutela de urgência e determinou a obrigação da ora recorrente fornecer a cirurgia de OSTEOPLASTIA ou DISCECTOMIA PERCUTÂNEA, em virtude da gravidade da doença do agravado. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, § 2º do CDC e inteligência da Súmula 608 do STJ. Ademais, o laudo médico colacionado à fl. 11 comprovou a necessidade da realização do procedimento em questão com os materiais indicados pelo médico assistente, sendo imprescindível que a parte recorrida receba o tratamento objeto da demanda, sob pena de agravamento da doença. Ademais, conforme constou na decisão fustigada, o laudo do médico assistente da autora (fl. 11) e Guia de Solicitação de OPME (fl. 16) justificando o uso do material solicitado evidencia a probabilidade do direito, que não foi afastada pelas conclusões dos médicos auditores da Unimed. Dessa forma, imperiosa a manutenção da decisão agravada, uma vez que o bem ora tutelado é de primordial relevância,... razão pela qual a tutela de urgência deve ser concedida, a fim de preservar a vida e a saúde da agravante. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. (Agravo de Instrumento Nº 70079173175, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em 28/03/2019).”
(TJ-RS - AI: 70079173175 RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Data de Julgamento: 28/03/2019, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 02/04/2019)

Assim, observado o princípio da boa-fé objetiva, entendo que a negativa da à cobertura da cirurgia para implante de prótese aórtica transcateter (TAVI) não pode subsistir, pois o método em questão é, nos termos do relatório médico, a melhor opção para o quadro clínico da parte autora e menos invasivo, considerando que, pela sua idade, terá que se submeter a outros procedimentos.

Dispositivo.

Com essas considerações, CONHEÇO do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Sem incidência de honorários recursais.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/03/2023