Tribunal: TJMT
Processo: 1027831-31.2022.8.11.0041
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-16
Data de publicação: 2023-11-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027831-31.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[LELIS NEREU FRITZ - CPF: 165.274.619-68 (APELADO), THIAGO MAMEDE LIMA PARREIRA - CPF: 946.959.891-15 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), SUELI VEDAN FRITZ - CPF: 490.376.849-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E DANO MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM SEQUELAS RESULTANTES DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO – AVE – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO
.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico
especialista que acompanha
o paciente, ao fundamento de que
não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, restando caracterizado o ato ilícito e o dever de indenizar.

“
3. Esta Corte possui o entendimento de que o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde e ainda que, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor (REsp nº 1.378.707/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, DJe 15/6/2015). (...)
” (STJ - AgInt no AREsp 1750535/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021).

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL
1027831-31.2022.8.11.0041

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

LELIS NEREU FRITZ

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra sentença proferida pela MMº Juíza da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra.
Edna Ederli Coutinho
,
que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência e danos morais, ajuizada por
LELIS NEREU FRITZ
, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para condenar a requerida a título de indenização por danos morais ao pagamento da quantia de R$10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ), acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação (art. 405 do CC).

Além disso, em razão da a parte autora decaído em parte mínima do pedido, condenou a parte requerida ao pagamento integral das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, com fundamento no artigo 85, § 2º c/c 86, parágrafo único, do CPC.

Em suas razões recursais, a apelante aduz que “
o tratamento domiciliar Home Care é uma mera liberalidade da Unimed Cuiabá, não constituindo em obrigação legal o seu fornecimento pelos planos de saúde, conforme disposições da ANS e amparo legal da Lei 9.656/98
” (sic).

Destaca que “
compete à operadora de plano de saúde financiar as despesas médicas e hospitalares previstas no contrato firmado com o beneficiário e não assegurar a cobertura de todo o custo decorrente de um serviço de assistência domiciliar para atender o conforto do beneficiário que precisa tão somente de um cuidador devidamente treinado sem a necessidade de cuidados médicos especializados
” (sic).

Defende que “
a sentença condenou a Apelante ao pagamento de indenização por danos morais. Todavia, tal decisão deve ser reformada, vez que a operadora agiu em conformidade com a legislação e contrato vigente entre as partes
” (sic).

Sustenta que “
não cometeu qualquer ilícito a ensejar a reparação pretendida pela Autora, já que, a toda evidência, restou comprovado que a instauração de junta médica para dirimir divergência de opinião técnica é perfeitamente legal. Dessa forma, o pleito de indenização por danos morais não merece prosperar, eis que a Apelante não autorizou o procedimento solicitado pela Apelada ante a inexistência de obrigatoriedade de cobertura
” (sic).

Assevera que “
a tentativa de imputar à Apelante qualquer espécie de abuso de direito caracterizado pela negativa de cobertura não deve prosperar, pois esta agiu em regular exercício de direito, de acordo com os limites contratuais estabelecidos e convencionados pelas partes e em estrita observância à legislação que rege a matéria, não havendo que se falar em prática de ato ilícito indenizável
” (sic).

Afirma que “
evidente que dos fatos narrados na inicial, não se vislumbra a dor decorrente de se ver na contingência de postular a tutela jurisdicional, a Autora não faz jus a qualquer indenização, vez que o seu aborrecimento, se existente, é incapaz de gerar um dano moral ressarcível pecuniariamente
” (sic), requerendo a sua exclusão ou redução.

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar totalmente improcedentes os pedidos iniciais
(Id.
188475165).

A parte apelada ofereceu as contrarrazões no Id. 188475168, rebatendo as razões do apelo, pugnando ao final pelo seu desprovimento.

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme Id. 188475166.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Conforme relatado, cuida-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença proferida
pela Juíza da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência e danos morais, ajuizada por
LELIS NEREU FRITZ
, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para condenar a requerida a título de indenização por danos morais ao pagamento da quantia de R$10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ), acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação (art. 405 do CC).

Para tanto, a recorrente sustenta, em suma, que
“
a tentativa de imputar à Apelante qualquer espécie de abuso de direito caracterizado pela negativa de cobertura não deve prosperar, pois esta agiu em regular exercício de direito, de acordo com os limites contratuais estabelecidos e convencionados pelas partes e em estrita observância à legislação que rege a matéria, não havendo que se falar em prática de ato ilícito indenizável
” (sic), requerendo a exclusão ou redução da indenização por danos morais.

Pois bem. A controvérsia está em saber se é caso de reformar a r. sentença, a fim de afastar a indenização por danos morais.

A princípio, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular nº. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

No caso
sub judice
, não se desconhece o entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp nº. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

In casu
, considerando a documentação acostada nos autos, constata-se que o autor é beneficiário do plano de saúde, e comprovou a patologia crônica que o acomete, documentos esses aptos a subsidiarem a necessidade do fornecimento do tratamento vindicado.

Isso porque, como muito bem destacado pela juíza de origem “
a médica relatou que o autor faz uso dos seguintes aparelhos e necessidades, ante as sequelas resultantes de Acidente Vascular Encefálico – AVE, Demência Vascular, Hipertensão Arterial, Diabetes Mellitus, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – DPOC e desnutrição por Disfagia, acompanhamento médico quinzenal; fisioterapia diária; fonoterapia 3 (três) vezes na semana; cuidados de enfermagem diário de 24 (vinte e quatro) horas; aspirador de vias aéreas; oxigenoterapia intermitente; sondagem vesial de alívio – intermitente
” (sic).

E ainda, ressaltou que “
a obrigação de fazer por si só já não tem mais finalidade ante o falecimento superveniente do autor (...)
” (sic), conforme Id. 188475161.

De mais a mais, em sede de decisão integrativa no Id. 188475164 assim ponderou “
a substituição processual poderá ser realizada, sem qualquer prejuízo ao espólio, na fase de cumprimento de sentença”
(sic).

Sendo assim, resta claro que a recusa fora indevida, todavia, a obrigação de fornecer o tratamento perdeu seu objeto
ante o falecimento superveniente do autor, como bem pontuado na sentença.

Superado este ponto, voltando ao mérito do presente recurso, em relação ao dano moral, a parte requerida requer o afastamento da indenização por danos morais, contudo, sem razão a recorrente.

Isso porque, conforme já explanado, restou comprovado nos autos que a Unimed cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento almejado pelo apelado.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a cobertura e o resultado suportados pela parte autora com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta. Assim, não se trata de mero dissabor suportado pelo recorrido em face da negativa da Unimed em fornecer o tratamento ‘
home care
’, mas em angustia pelo agravamento da saúde ante a recusa injustificada do tratamento médico.

Nesse mesmo sentido, segue jurisprudência desta Terceira Câmara de Direito Privado em casos similares:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO EM HOME CARE
– INCIDÊNCIA DO CDC – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – RISCO À SAÚDE – DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR – NEGATIVA DE COBERTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – ART. 51, § 1º, INCISO II, DO CDC
– INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM MANTIDO – PRECEDENTES DO STJ
– DESCONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL – SENTENÇA ESCORREITA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável por sua conduta e escolhas, a indicação do melhor tratamento para reabilitação do enfermo, não podendo a operadora de planos de saúde escolher qual tratamento médico dará efetiva cobertura.

Registrada a necessidade de continuidade do tratamento em âmbito domiciliar (Home Care), é de direito o seu custeio pela operadora de planos de saúde, na medida em que se constitui em desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, sendo descabida sua limitação.

Segundo a jurisprudência do c, STJ, é abusiva a cláusula contratual que importe em vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à hospitalar, visto que se revela incompatível com a boa-fé ou a equidade, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei nº 8.078/1990).

É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015).

Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).

No que se refere à quantificação dos danos morais, sabe-se que o valor deve ser fixado de acordo com a extensão do dano, em consonância com o disposto no art. 944 do Código Civil”.
(TJ-MT - AC: 10043065920188110041, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 02/08/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/08/2023)

Restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador. Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela parte autora, tenho que o valor fixado na sentença merece ser mantido, se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto e de acordo com entendimento desta Câmara.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se na íntegra a sentença proferida pela magistrada de primeiro grau.

Por conseguinte, diante do trabalho adicional nesta instância,
majoro
a verba honorária de 15 para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §§2º e 11, do CPC.

É como voto

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/11/2023