Tribunal: TJMT
Processo: 1029737-45.2023.8.11.0001
Relator(a): HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão julgador: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2023-11-28
Data de publicação: 2023-11-30

Ementa:
RECURSO INOMINADO.
PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. COBERTURA FORA DO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO.
ABUSIVIDADE NA RECUSA DE PR
O
CEDIMENTO.
EXISTÊNCIA DE DANO MORAL.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO.
CONSIDERAÇÃO DA CAPACIDADE
ECONÔMICA DA VÍTIMA E
DO
OFENSOR.
RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1.
O plano de
saúde

deve

custear
o
tratamento
de
doença

coberta

pelo

contrato
,
porquanto
as
operadoras

não

podem

limitar
a
terapêutica
a ser
prescrita
,
por

profissional

habilitado
,
ao

ben
eficiário
para
garantir

sua

saúde

ou

sua

vida
,
esclarecendo
,
ainda
, que
tal

não
é
obstado
pela
ausência
de
previsão
no
rol
de
procedimentos
da ANS.
O
rol
de
procedimentos
da ANS
tem

caráter

meramente

exemplificativo
,
sendo

abusiva
a
negativa
da
cobertura

p
elo
plano de
saúde
do
tratamento

considerado

apropriado
para
resguardar
a
saúde
e a
vida
do
paciente
.

2.
O
comprometimento
da
integridade

física

gera

dano
moral.

A
recusa
de
atendimento

pelo

plano
de
saúde
,
colocando

em

risco
a
vida

ou
a
saúde
do
consumid
or
,

tem
o
condão
de
gerar
o
dano
moral.

3.
O
quantum
indenizatório do dano moral deve ser fixado tendo como base a capacidade econômica da vítima e do ofensor, bem como a extensão da culpa e do dano, satisfazendo o caráter compensatório e desincentivando a
repetição da conduta ilícita.

Tendo
como
base a
capacidade

econômica
da
vítima
e do
ofensor
e as
peculiaridades
do
caso

concreto
,
especialmente
a
negativa
no
tratamento

indicado

pelo

médico
,
a

indenização

arbitrada

na

sentença

em

R$5.000,00
é
razoável
e
suficiente
para a
reparação
do
dano
moral e
não

merece

reparo
.

4.
Recurso

conhecido
e
não

provido
.

5.
Custas

processuais
e
honorários

advocatícios
,
estes

fixados

em
20%
sobre
o valor da
condenação
, pela
parte

recorrente
.

R E L A T Ó R I O

Recurso

Inominado
:
1029737-45.2023.8.11.0001

Origem
:
4º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ

Recorrente
:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

Recorrido
:
ANGELA PEREIRA DA SILVA

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1029737-45.2023.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Espécies de Contratos]
Relator:
Des(a).
HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES

Turma Julgadora:

[DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[ANGELA PEREIRA DA SILVA - CPF: 178.931.431-34 (RECORRENTE), REGEANE BRANSIN QUETES MARTINS - CPF: 068.562.379-36 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

EMENTA:

RECURSO INOMINADO.
PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. COBERTURA FORA DO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO.
ABUSIVIDADE NA RECUSA DE PR
O
CEDIMENTO.
EXISTÊNCIA DE DANO MORAL.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO.
CONSIDERAÇÃO DA CAPACIDADE
ECONÔMICA DA VÍTIMA E
DO
OFENSOR.
RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1.
O plano de
saúde

deve

custear
o
tratamento
de
doença

coberta

pelo

contrato
,
porquanto
as
operadoras

não

podem

limitar
a
terapêutica
a ser
prescrita
,
por

profissional

habilitado
,
ao

ben
eficiário
para
garantir

sua

saúde

ou

sua

vida
,
esclarecendo
,
ainda
, que
tal

não
é
obstado
pela
ausência
de
previsão
no
rol
de
procedimentos
da ANS.
O
rol
de
procedimentos
da ANS
tem

caráter

meramente

exemplificativo
,
sendo

abusiva
a
negativa
da
cobertura

p
elo
plano de
saúde
do
tratamento

considerado

apropriado
para
resguardar
a
saúde
e a
vida
do
paciente
.

2.
O
comprometimento
da
integridade

física

gera

dano
moral.

A
recusa
de
atendimento

pelo

plano
de
saúde
,
colocando

em

risco
a
vida

ou
a
saúde
do
consumid
or
,

tem
o
condão
de
gerar
o
dano
moral.

3.
O
quantum
indenizatório do dano moral deve ser fixado tendo como base a capacidade econômica da vítima e do ofensor, bem como a extensão da culpa e do dano, satisfazendo o caráter compensatório e desincentivando a
repetição da conduta ilícita.

Tendo
como
base a
capacidade

econômica
da
vítima
e do
ofensor
e as
peculiaridades
do
caso

concreto
,
especialmente
a
negativa
no
tratamento

indicado

pelo

médico
,
a

indenização

arbitrada

na

sentença

em

R$5.000,00
é
razoável
e
suficiente
para a
reparação
do
dano
moral e
não

merece

reparo
.

4.
Recurso

conhecido
e
não

provido
.

5.
Custas

processuais
e
honorários

advocatícios
,
estes

fixados

em
20%
sobre
o valor da
condenação
, pela
parte

recorrente
.

R E L A T Ó R I O

Recurso

Inominado
:
1029737-45.2023.8.11.0001

Origem
:
4º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ

Recorrente
:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

Recorrido
:
ANGELA PEREIRA DA SILVA

RELATÓRIO:

Egrégia

Turma
.

ANGELA
PEREIRA DA SILVA
ajuizou

reclamação

indenizatória

em

face
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Sentença

proferida
no ID181441194/PJe2.
Concluiu
que
conforme

orientação

jurisprudencial
,
não

faz
o
menor

sentido
o
contrato

garantir
a
cobertura
de
tratamentos

necessários
para o
restabelecimento
da
saúde
dos
beneficiários
e,
ao

mesmo
tempo,
negar

autorização
de
procedimento

prescrito

por

profissional

habilitado
, que
certamente

analisou
o
caso
da
paciente
e
decidiu

pelo

procedimento

mais

adequado

ao

s
eu

pronto

restabelecimento
.
Julgou

procedentes

os

pedidos
da
inicial
para
determinar
que a
reclamada

custeie
o
procedimento

descrito

na

inicial
,
bem

como

condenou-a a

pagar
à
reclamante
a
quantia
de R$ 5.000,00 (
cinco
mil reais), a
título
de
dano
s

morais
,
corrigidos

monetariamente

pelo
IGP-M/FGV a
partir
da
presente
data
acrescidos
de
juros
de mora de 1% (um
por
cento)
ao

mês
,
contados
da data da
citação
.

A
parte

reclamada

interpôs

Recurso

Inominado
no ID181441196/PJe2.
Sustentou
que: a)
inexist
e

obrigação
legal e
previsão

contratual

ao

fornecimento
de
procedimento

descrito

na

inicial
, tendo
em
vista que
está

em

desacordo
com as
normas

técnicas

reguladas
pela ANS e
o

contrato
de
prestação
de
serviços
de
saúde

não

confere

ao

usuário

cobertura

ampla
e
irrestrita
,
devendo
ser
observadas
as
cláusulas

pactuadas
e a
exata

disciplina
da lei
reguladora
; b)
foi

negado

apenas
o
procedimento

denominado
de RADIO-ABLAÇÃO DE NODULO TIREOIDIANO GUIADO POR US
por

não

estar

inserido
no
rol
da ANS e
por

não

pos
suir

cobertura

contratual
e
o

contrato
do qual a
parte

reclamante
é
beneficiária

exclui

expressamente
a
cobertura
de
tratamentos
/
procedimentos
/
exames

sem

previsão
no
rol
da
ANS; c)a
própria
ANS, que é o
órgão

responsável

por

regulamentar

os

planos
de
saúde
no
Brasil
,
concluiu
pela
não

inclusão
do
procedimento
RADIO-ABLAÇÃO DE NODULO BENIGNOS TIREOIDIANO GUIADO POR US no
rol
de
procedimentos
de
cobertura

obrigatória

pelas

operadoras
de
planos
de
saúde
e
agiu
no
exercício
regular do
direito
,
não

prat
icou

conduta

ilícita
,
capaz
de
ensejar

dano
moral
ao

negar
o
procedimento
.
Requereu
o
provimento
do
recurso
para
reformar
a
sentença
e
julgar

improcedentes

os

pedidos
da
inicial

ou

minorar
o valor
arbitrado
a
título
de
danos

morais

para um
patamar
aceitável
,

respeitando

os

princípios
da
razoabilidade
e da
proporcionalidade
.

A
parte

reclamante

apresentou

contrarrazões
no ID184477689/PJe2.
Argumentou
que
deve
ser
negado

provimento

ao

Recurso

Inominado

interpostos
pela
parte

recorrente
e a
sentença

mantida
.

É a

síntese
.

V O T O R E L A T O R

VOTO DO RELATOR:

Colendos
Pares.

Passo a
análise
das
teses

recursais

devolvidas
à
apreciação
do Poder
Judiciário
.

Procedimentos
fo
ra do
rol
da ANS.

O
fato
de eventual
tratamento

médico

não

constar
do
rol
de
procedimentos
da ANS
não

significa
, que a
sua

prestação

não

possa
ser
exigida

pelo

segurado
, pois,
tratando
-se de
rol

exemplificativo
, a
negativa
de
cobertura
do
procedimento

médico

cuja

doença
é
prevista
no
contrato

firmado

implicaria

a

adoção
de
interpretação

menos

favorável

ao

consumidor
"
(
AgRg
no
AREsp
n. 708.082/
DF,
Min. João Otávio de Noronha)

Uma das hipóteses previstas

na
Lei para
a

exclusão
da
cobertura
é o
tratamento
experimental.

Todavia
, o simples
fato

de o

procedimento

médico

não

estar

previsto
no
rol
da ANS,
ou

não
se
r
recomendado

ou
o
tratamento

prescrito

não

estar

registrado

na
ANVISA

não

significa
que
o

tratamento
é experimental,
pois
nos

termos
do
entendimento

sedimentado
no STJ é o
próprio

médico
que
teve

aferir
se o
tratamento

já

possui

eficácia

recomendada
para
o
caso

concreto

diante
do
histórico

clínico
do
paciente
.

Neste
sentido
:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL PRESCRITAS.
PACIENTE PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN.
NEGATIVA.

ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO
NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO.

ABUSIVIDADE.

COPARTICIPAÇÃO.

INEXISTÊNCIA DE PACTUAÇÃO.

SÚMULAS 5 E 7/STJ.
1. O
fato
de o
tratamento

prescrito

não

constar
no
rol
da ANS
não

significa
que
não

possa
ser
exigido

pelo

usuário
,
uma

vez
que se
trata
de
rol

e
xemplificativo
. Esta Corte Superior
firmou

orientação
de que é
abusiva
a
recusa
de
cobertura
de
procedimento

terapêutico

voltado

ao

tratamento
de
doença

coberta

pelo

plano
de
saúde

contratado
sob o
argumento
de
não

constar
da
lista
da ANS. (STJ
AgInt
no
A
REsp
1597527/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA,
julgado

em
24/08/2020,
DJe
28/08/2020)

RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANOS DE SAÚDE.
NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.
AFASTADA.
NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MED
ICAÇÃO
SOB
O FUNDAMENTO DE SE TRATAR DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL.
ILEGALIDADE DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. USO FORA DA BULA (OFF LABEL).

INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA.

IMPOSSIBILIDADE.

ROL DE PROCEDIMENTOS ANS. EXEMPLIFICATIVO.

MAJORAÇÃO DE
HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS.
(...) 3. O
propósito

recursal

consiste

em

definir
se
a

operadora
de plano de
saúde

está

autorizada
a
negar

tratamento

prescrito

por

médico
, sob o
fundamento
de que
sua

utilização

em
favor do
paciente

está
fora das
indicaç
ões

descritas

na

bula
/manual
registrado

na
ANVISA (
uso
off-
label
),
ou

porque

não

previsto
no
rol
de
procedimentos
da ANS. (...) 7.
Quem
decide
se
a
situação

concreta
de
enfermidade
do
paciente

está

adequada

ao

tratamento

conforme
as
indicações
da
bula
/manu
al da ANVISA
daquele

específico

remédio
é o
profissional

médico
.
Autorizar
que
a

operadora

negue
a
cobertura
de
tratamento
sob a
justificativa
de que a
doença
do
paciente

não

está

contida

nas

indicações
da
bula

representa

inegável

ingerência

na

ciência

méd
ica
,
em

odioso
e
inaceitável

prejuízo
do
paciente

enfermo. (...)
10. O
fato
de o
procedimento

não

constar
do
rol
da ANS
não

afasta
o
dever
de
cobertura
do plano de
saúde
,
haja
vista se
tratar
de
rol

meramente

exemplificativo
.
Precedentes
.
(STJ
REsp
1769557/
CE, Rel.
Ministra
NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA,
julgado

em
13/11/2018,
DJe
21/11/2018)

No
caso

concreto
,
constata
-se que a
parte

reclamante

apresenta

prescrição

médica
(
procedimento
RADIO-ABLAÇÃO DE NODULO TIREOIDIANO GUIADO POR US, ID 181441162),
eviden
ciando
que
o

tratamento
é
eficaz
para a
sua

patologia
,
ao

passo
que a
parte

requerida

não

comprova
que
o

tratamento
é
ineficaz

ou
que
ainda

está

em
testes,
apenas

alega
que
está
fora dos
procedimentos

recomendados
pela ANS.

Portanto
,
indevida
a
recusa
de
cobertura
pela
parte

requerida
, o que
caracteriza

conduta

ilícita
.

Dano moral.
Negativa indevida de atendimento por plano de saúde.

A

recusa
de
atendimento

pelo

plano
de
saúde
,
colocando

em

risco
a
vida

ou
a
saúde
do
consumidor
,

gera

dano
moral

in
re

ipsa
, conforme a jurisprudência desta Turma Recursal
.

A propósito:

RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA - NECESSIDADE COMPROVADA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MATERIAL - INDEVIDA – NEGATIVA DE COBERTURA - AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA PLAUSÍVEL – RESPONSABILIDADE OBJETIVA -
DANO
MORAL CONFIGURADO
IN RE IPSA
- DEVER DE INDENIZAR - QUANTUM INDENITÓRIO MANTIDO - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. No caso, a requerida não logrou êxito em comprovar a legitimidade da negativa de fornecimento do material cirúrgico solicitado pelo médico do autor, bem como a consequente negativa do procedimento cirúrgico.

2. Ressalte-se ser desnecessária a comprovação específica do prejuízo, pois o dano se extrai pela só verificação da conduta, ocorrendo o chamado dano in
re

ipsa
.

3. Com relação ao valor indenizatório a título de danos morais, tenho que a quantia arbitrada na sentença deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar o reclamante pelos transtornos sofridos, sem lhe causar enriquecimento ilícito.

4. Sentença mantida por seus próprios fundamentos, consoante previsão do art. 46 da Lei nº 9.099/95.

(N.U 1000983-63.2023.8.11.0011, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 06/11/2023, publicado no DJE 09/11/2023)

RECURSO INOMINADO – FAZENDA PÚBLICA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE ATENDIMENTO – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – RESPONSABILIDADE OBJETIVA – DANO MORAL COMPROVADO –
DANO IN RE IPSA
– FIXAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO EM OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A recusa de autorização da operadora do plano de saúde para o tratamento médico emergencial solicitado, colocando em risco a saúde da segurada, configura ato ilícito indenizável.

2. O valor da condenação a título de danos morais deve atender aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

3. A partir de dezembro de 2021 deverá incidir, tão somente, a taxa SELIC sobre os encargos moratórios surgidos após o início da vigência da EC 113/2021.

4. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(N.U 1031633-71.2021.8.11.0041, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 03/10/2023, publicado no DJE 04/10/2023)

Em
exame
do
caso

concreto
e com base
nas

provas

produzi
das
, nota-se que a
houve
recusa

na

realização
do
procedimento

recomendado

ao

recorrido

pelo

médico
,

sob a
justificativa
de que
não

está

recomendado
pela ANS
,

o que
é
suficiente
para a
caracterização
do
dano
moral
.

Portanto
,
é

devid
a a indenização po
r

dano
moral.

Quantum
indenizatório
do
dano
moral.

Em
relação

ao

quantum

indenizatório
do
dano
moral,
es
te

deve

atender
a
uma

dupla

finalidade
:
compensação
e
repressão
.

Assim,
há
que se
observar
tanto a
capacidade

econômica
da
vítima

quanto
do
ofensor
,
evitando
o
enriquecimento

injustificado
e
garantindo
o
viés

pedagógico
da
medida
.

Ademais
,
deve
ser
consi
derada

também

a

extensão
da culpa e
do

dano
(
subjetivo
e/
ou

objetivo
), para que
não

sejam

violados

os

Princípios
da
Razoabilidade
e da
Proporcionalidade
.

Confira
-se a
jurisprudência

do
STJ:

(...) 1. A
revisão
do valor
fixado
a
título
de
danos

morais
e

estéticos
para
os

autores

em

razão
de
acidente
de
trânsito

provocado

por

agente

estatal
,
encontra

óbice

na

Súmula
07/STJ,
uma

vez
que fora
estipulado

em

razão
das
peculiaridades
do
caso

concreto
,
a

exemplo
,
da
capacidade

econômica
do
ofensor
e do
ofendido
,
a

extensão
do
dano
, o
caráter

pedagógico
da
indenização
. 2.
Somente
é
possível

rever
o valor a ser
indenizado

quando

exorbitante

ou

irrisória

a

importância

arbitrada
,
em

violação
dos
princípios
da
razoabilidade
e da
proporcionalidade
, o que
não
se
obse
rva
no
presente

caso
. 3.
Agravo
Regimental do ESTADO DE SANTA CATARINA
desprovido
. (STJ
AgRg
no
AREsp
253.665/SC, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA,
julgado

em
21/03/2013,
DJe
11/04/2013)

Nesse
contexto
, o valor
indenizatório

deve

s
atisfazer

ao

caráter

compensatório
,
servindo
,
ainda

como

desincentivo
à
repetição
da
conduta

ilícita
.

Portanto
,
sopesando
esses
critérios
e
considerando
as
peculiaridades
do
caso

concreto
,
especialmente
a
recusa
do plano de
saúde

em

liberar
o
tratamento

re
comendado

pelo

médico
,
tenho
que o valor
arbitrado

na

sentença
(
R$5.000,00
)
atende

a
esses
requisitos
,
porquanto

certamente satisfaz ao caráter reparatório, serve como desincentivo à repetição da conduta ilícita e está aquém dos montantes
praticados
nos precedentes desta Turma Recursal em casos semelhantes
(N.U 1034804-22.2022.8.11.0002, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 17/11/2023, publicado no DJE 21/11/2023; N.U 1049788-14.2022.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Terceira Turma Recursal, Julgado em 16/10/2023,
publicado
no DJE 19/10/2023)

Dispositivo
.

Posto
isso
,
conheço

do
recurso
,
mas

nego-lhe

provimento
.

Nos
termos
do
artigo
55 da Lei
nº
9.099/95 e
diante
do
não

provimento
do
recurso
,
condeno
a
parte

recorrente

ao

pagamento
das
custas

processuais
e
honorários

advocatícios
,
fixados

em
20%
sobre
o valor da
condenação
.

É
como

voto
.

Cuiab
á/MT, data
registrada
no
sistema
.

Hildebrando da Costa Marques

Juiz de
Direito
- Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/11/2023