Tribunal: TJMT
Processo: 1002177-34.2023.8.11.0000
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-10
Data de publicação: 2023-05-14

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002177-34.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), JULIANE DE OLIVEIRA QUEIROZ BARROS - CPF: 739.899.672-15 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), L. D. O. B. - CPF: 092.528.481-50 (AGRAVANTE), JULIANE DE OLIVEIRA QUEIROZ BARROS - CPF: 739.899.672-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento n.
1002177-34.2023.8.11.0000 – Capital.

Agravante:
L.D.O.B, representado pela genitora Juliane de Oliveira Queiroz Barros.

Agravada:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO
ABA
– NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300,
CAPUT
, CPC
– EVIDENCIADOS – RECURSO PROVIDO
.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

À mingua da existência de profissionais aptos a atender às recomendações médicas, e vagas nas unidades referendadas, o plano de saúde deverá arcar com o custeio do tratamento necessário em rede não credenciada.

Recurso provido.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
1002177-34.2023.8.11.0000 – Capital.

Agravante:
L.D.O.B, representado pela genitora Juliane de Oliveira Queiroz Barros.

Agravada:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
L.D.O.B
, representado pela genitora Juliane de Oliveira Queiroz Barros, em face da decisão proferida pelo MMª. Juíza de Direito da 10ª Vara Cível da Comarca da Capital, nos autos da Aç
ão de Obrigação de Fazer c.c Antecipação da Tutela Antecipada de Urgência n. 1047788-18.2022.8.11.0041,
que move contra
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, que indeferiu o pedido de tutela de urgência concernente na determinação do custeio do tratamento multidisciplinar indicado à criança, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Aduz o agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pela douta magistrada, pois conforme demonstrado, a criança foi diagnosticada com transtorno do espectro autista, e, diante dessa situação, necessita de amplo e eficaz tratamento indicado pelos profissionais da saúde que a assistem por ser indispensável ao seu desenvolvimento.

Pontua que fora encaminhado pelo plano de saúde uma lista de profissionais credenciados, todavia, não há vagas disponibilizadas pelos conveniados, o que implica em negativa de atendimento.

Sustenta que o perigo de dano está claro, mormente porque as consequências oriundas da não realização imediata da terapia indicada poderão ocasionar enormes riscos à saúde e integridade física do infante.

Afirma, ainda, que o tratamento indicado é o único capaz de trazer melhoras ao quadro de saúde e que negligenciar a terapia adequada indicada à criança poderá limitar a evolução do tratamento, comprometendo de forma severa sua condição na fase adulta.

Por tais fundamentos, pugna pela reforma da decisão agravada.

O pedido de tutela antecipada recursal foi
deferida
por meio da decisão de Id n. 151697191.

Informações coligidas pela d. magistrada
a quo
no Id n. 157975860, noticiando a manutenção da decisão agravada.

Certificado decurso do prazo sem contraminuta pela agravada (Id n.161914691)

Parecer da d. Procuradoria Geral de Justiça, da lavra do Dra. Mara Lígia de Almeida Barreto, pelo provimento do agravo.

É o relatório.

Cuiabá, 10 de maio de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
1002177-34.2023.8.11.0000 – Capital.

Agravante:
L.D.O.B, representado pela genitora Juliane de Oliveira Queiroz Barros.

Agravada:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

V O T O

Na origem, cuida-se de ação de obrigação de fazer objetivando a condenação da operadora de saúde – Unimed Cuiabá -, ao cumprimento da prestação consistente em arcar com o custeio do tratamento multidisciplinar indicado para o menor, diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), com os profissionais que já o acompanham, conforme prescrição médica.

Alega a parte autora, que a criança possui atraso na aquisição da linguagem verbal e não verbal, e necessita submeter a tratamento com equipe multidisciplinar especializada em método ABA, em Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Psicomotricista, que requereu o atendimento pelo plano de saúde, o qual apresentou lista de clinicas que não possuem disponibilidade para atendimento, além de situarem em localidade distante, inviabilizando a prestação do serviço.

Pontua que a ausência de vagas implica em negativa de atendimento e por isso é necessário que seja realizado em rede particular, porque a rede credenciada não possui disponibilidade.

A togada
a quo
, indeferiu a tutela provisória de urgência requestada, por não evidenciar a probabilidade do direito vindicado, à mingua de documentos que comprovem a solicitação do tratamento junto ao plano de saúde e a negativa em autorizá-lo.

Insurge-se, então a parte autora. Escuda a pretensão recursal fundamentada na negativa de prestação do serviço de saúde
em razão da inexistência de

vagas disponibilizadas pelos conveniados indicados pela operadora do plano de saúde.

Pois bem.

Mister se faz constar que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC.

Nesse contexto,
in casu
, não há como negar, ao menos em análise perfunctória, a existência dos requisitos mencionados.

Digo isso porque
verifica-se que o agravante, uma criança com 4 (quatro) anos de idade, submetido a avaliação de neuropsiquiatria e psicólogo foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID 10 F84.0 – Autismo Infantil. CID 11 6A02.2), sendo-lhe prescrito pela médica que a acompanha, terapias para o tratamento integrativo e intensivo, baseado no conceito ABA (Psicóloga, terapeuta ocupacional com integração sensorial, psicomotricidade), que são necessários para o regular desenvolvimento da criança, sobretudo a função neural (Id n. 106381870 – autos originário).

Todavia, as clínicas que a operadora indicou como referenciada para tratamento do autor não possuem vagas disponíveis, o que, à evidência, configura negativa de tratamento.

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Destarte, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Na espécie, não se pode negar a necessidade e urgência das terapias prescritas, visto que tal conduta, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde do agravado.

Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde”
(RAI n. 97.380/2013, 5ª Câm. Cív., Rel. Des. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

Com efeito, a Resolução Normativa nº 259/2011, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), prevê que não for possível oferecer o serviço na rede credenciada, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador)

De mais a mais, a partir de 01.07.22, com a edição da Resolução Normativa n. 539 de 23.06.22 – ANS,

que alterou a RN n. 465 de 24.11.21, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos – sessões com fonoaudiólogo, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional – para o tratamento de beneficiários portadores de TEA, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicados pelo medico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados no CID-F84, como é o caso do autor, ora agravado. Vejamos:

“ [...]
Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
[...].”

Em relação ao perigo de dano
, importante destacar que a negativa pode causar prejuízos irreparáveis ao agravante, porquanto,
consoante enfatizado pela médica neurologista subscritora do laudo do paciente, “
o início do tratamento se faz urgente e deve ter início imediato, sob pena de risco de atraso no desenvolvimento global da criança”

Assim, a inexistência de vaga em rede credenciada, o plano de saúde deve custear o tratamento em unidade não conveniada.

Eis o entendimento deste Tribunal:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS – AUSÊNCIA DE VAGA NA REDE CREDENCIADA – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado, na hipótese de inexistência ou insuficiência de clínica ou profissional conveniados no local
.”(
RAI n.

1001535-61.2023.8.11.0000,

4ª Câm. Dir. Privado., Rel. Des.

Rubens de Oliveira Santos Filho, J. 04.04.23 - negritei)

Nesse passo, merece reparos a decisão
a quo

na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, de modo que é dever da operadora de saude, ora agravada, franquear o acesso do paciente ao tratamento prescrito ou arcar com as despesas integrais,

à mingua da existencia de vagas em rede credencida,

e diante da urgencia apontada, fato que implicaria em submetê-lo a situação de risco e sofrimento desnecessários, verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Nesse diapasão,

por esses termos e em consonância com o parecer ministerial, tenho que
a tutela de urgencia deve ser
deferida
, para determinar que a requerida, ora agravada, autorize/forneça os tratamentos prescritos ao autor, conforme laudo médico, e na hipótese de inexistência de profissinais habilitados ou disponibilidade de vagas na rede credenciada, que custeie integralmente as despesas na rede privada, sob pena de aplicaçao de multa diaria de R$ 1.000,00 (um mil reais).

Posto isso, conheço do recurso e lhe
DOU PROVIMENTO
.

Cuiabá, 10 de maio de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/05/2023