Tribunal: TJMT
Processo: 1020621-52.2022.8.11.0000
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-01-25
Data de publicação: 2023-01-30

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020621-52.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ROSANA SILVA CASTRO - CPF: 808.934.221-34 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), LUCIANO PEDROSO DE JESUS - CPF: 545.988.181-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA
– PLANO DE SAÚDE – RECUSA DE TRATAMENTO –
MIELOMENINGOCELE LOMBAR BAIXA
– INDICAÇÃO POR MÉDICA ESPECIALISTA – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA
.

A constatação de que o tratamento indicado pelo profissional médica configura condição fundamental para a promoção e preservação da saúde da parte, impõe a manutenção da decisão que deferiu a tutela de urgência.

Não merece guarida o requerimento da Agravante para que a Agravada preste caução, sob pena de impossibilitar o cumprimento da obrigação.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 1020621-52.2022.8.11.0000

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da decisão proferida pelo Juiz da 7.ª Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Materiais e Morais
n.º 10032489-60.2022.8.11.0041 proposta por
ROSANA SILVA CASTRO,
deferiu a tutela de urgência pleiteada pela Agravada e determinou à Agravante o custeio imediato do tratamento médico descrito na exordial consistente no procedimento de troca do cateter uretérico e anel anal de proteção, na forma e quantidade prescrita, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais).

Inconformada, a Agravante almeja a reforma da decisão ao argumento de que não foram observados os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência na instância singela.

Assevera que está sujeita a experimentar grave prejuízo financeiro de difícil reparação, uma vez que está obrigada ao custeio de tratamento em suposta contrariedade à legislação especial aplicável.

Segue argumentando que o contrato de prestação de serviços de saúde celebrado com a Agravada não contempla cobertura ampla e irrestrita, mas apenas os procedimentos considerados de cobertura obrigatória.

Alega que está obrigada a autorizar e custear somente aquisições, procedimentos e tratamentos médicos que estejam albergados pelas coberturas do contrato, o que não é o caso dos autos.

Assenta que a condição clínica da Recorrida não é considerada como caso de urgência ou emergência, de sorte que não há justificativa plausível para a concessão da medida liminar ora pleiteada.

Com esses argumentos, pugnou pelo deferimento do efeito suspensivo para sobrestar a decisão vergastada até o julgamento do mérito deste Instrumental. No mérito, pede o provimento do recurso.

Requereu, ainda, seja determinado à Agravada que preste caução idônea, condizente com a obrigação.

O pedido liminar foi indeferido (ID. 136576663).

A Agravada deixou transcorrer
in albis
o prazo para apresentar a Contraminuta, conforme certidão de ID. 150949169.

É o relatório.

Cuiabá, 30 de novembro de 2022.

Des.ª Clarice Claudino da Silva

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que
ROSANA SILVA CASTRO
ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Materiais e Morais
,
a fim de compelir a Cooperativa Agravante a fornecer
o custeio imediato do tratamento médico descrito na exordial consistente no procedimento de troca do cateter uretérico e anel anal de proteção, na forma e quantidade prescrita.

Denota-se da peça inaugural que a Agravada é beneficiária do plano de saúde denominado
“SUPERCLASS II EMPRES NACIONAL”
,
registrado sob o número 0563055000010005, desde 01/11/2016, como se denota do ID. 146839160.

Após consulta com profissional médico especialista em Ortopedia e Traumatologia, Dr. Breno Nadaf Diniz (CRM – 6.112/MT), em 15/05/2022, o profissional atestou que a Recorrida foi diagnosticada com mielomeningocele lombar baixa, e

solicitou,
com urgência,
o procedimento de cateterismo vesical intermitente, como se denota dos IDs. 94171566 e 94173552.

Em que pese à prescrição médica, o requerimento administrativo foi indeferido pela Recorrente sob o fundamento de que o tratamento/procedimento recomendado não está incluído no rol de procedimentos e eventos de cobertura obrigatória da Agência Nacional da Saúde, bem como na lista da Resolução Normativa 465/2021 e por não verificar urgência na condição clínica da Recorrida (ID. 146839163).

Diante da negativa, a Agravada ajuizou Ação de Obrigação de Fazer no intuito de obter decisão judicial para garantir a cobertura do tratamento prescrito.

Ao analisar o feito, o Julgador de primeiro grau deferiu a tutela de urgência e determinou à Agravante que autorize e custeie o tratamento prescrito pela profissional (indicado na exordial), sob pena de serem cominadas
astreintes
em caso de descumprimento.

Inconformada, a Recorrente pugna pela reforma da decisão, aduzindo que não tem obrigação legal ou contratual de custear o procedimento de troca do cateter uretérico e anel anal.

Feita essa breve contextualização, passo ao exame do mérito do Instrumental.

É cediço que o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser deferido o pedido da parte postulante.

Cinge-se a pretensão recursal à verificação acerca da obrigatoriedade da cobertura do tratamento prescrito à beneficiária.

Da análise dos autos, pelo menos nesta fase preambular, tenho que razão não assiste à Agravante, porquanto, pelo que se observa do Relatório Médico acostado nos IDs. 941171566 e 94173552 – demanda principal, o tratamento indicado é, até prova em contrário, imprescindível para que a Recorrida possa restabelecer a saúde, dada a sua condição clínica,
verbis
:

“Informo que a paciente Rosana Silva Castro teve mielomeningocele na infância, evoluindo com necessidade de cirurgia para ampliação vesical aos 14 anos de idade, tendo que fazer uso de cateterismo vesical intermitente em média sete vezes ao dia até hoje, o que contribui bastante para os vários episódios de infecção urinária de repetição. Realizou exames recentes de estudo urodinâmico e ultrassonografia do aparelho urinário que comprovam o diagnóstico de bexiga neurogênica e das alterações no rim esquerdo ocasionadas pelas infecções urinárias de repetição, que se encontram com a paciente.”

Extrai-se, ainda, que o procedimento foi prescrito em
caráter de urgência
,
o que deixa cristalino o risco decorrente da negativa, até prova em contrário.

Portanto, o perigo da demora está consubstanciado no fato de que a negativa do tratamento médico prescrito pelo profissional médico que acompanha a Agravada, acarretará graves prejuízos à saúde a paciente, pois
“já sofre com infecção urinária crônica, já há um rim contraído e com risco de perder a função renal”
(ID. 94171566).

Nesse prisma,
o Superior Tribunal de Justiça sedimentou entendimento no sentido de que, embora as operadoras de planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar a cobertura,
a definição do tratamento cabe ao profissional de saúde, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado.

Assim, havendo prescrição médica para o sucesso do tratamento, não é cabível ao plano de saúde interferir ou restringir os procedimentos adotados pelo profissional, razão pela qual imperioso o reconhecimento da ilicitude da negativa apresentada pela operadora de saúde.

Cumpre ressaltar que, havendo conflito entre o interesse patrimonial da parte Agravante e a saúde da Agravada, subjuga-se o primeiro, devendo prevalecer o segundo, levando em consideração que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor.

Em outras palavras, a integridade da vida e da saúde é direito fundamental insculpido nos artigos 5º e 6º, da Constituição Federal, e o Poder Judiciário não pode voltar-se à argumentação embasada em cláusulas contratuais de contrato de saúde que restringem tratamento de que necessita a parte aderente.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO
DE
SAÚDE
– OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA – RISCO DE LESÃO IRREPARÁVEL – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – RECURSO NÃO PROVIDO.
Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, sancionada em 21-09-2022, alterou a Lei nº 9.656/1998, que passa a dispor que o rol é apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; quando recomendado pela Conitec ou por órgão de renome internacional.

O
médico
que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa
prescrição
.
(N.U 1057828-30.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2022, Publicado no DJE 18/11/2022) – Sem destaque no original.

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE –
PLANO
DE
SAÚDE
– PACIENTE COM COMPLICAÇÃO GESTACIONAL –
PRESCRIÇÃO
DE CIRURGIA INTRAUTERINA CORRETORA DE
MIELOMENINGOCELE
– COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA - NEGATIVA DO CUSTEIO PELO
PLANO
DE
SAÚDE
– AUSÊNCIA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – ARGUMENTO IMPROCEDENTE – LISTA NÃO TAXATIVA –REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS – DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.
A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso, pois devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a
saúde
do beneficiário.
O
médico
que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa
prescrição
, sem suporte científico. (N.U 1018966-79.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/12/2021, Publicado no DJE 10/12/2021)

Em arremate, a Agravante pleiteia que o Agravada preste caução idônea condizente com o valor do tratamento pleiteado; no entanto, é indevido condicionar a efetivação da tutela de urgência à prestação de caução pela Agravada, sob pena de impossibilitar o cumprimento da obrigação.

Diante dessas considerações,
conheço do recurso apenas em parte e, na parte conhecida,

nego provimento
ao recurso e mantenho intacta a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/01/2023