Tribunal: TJMT
Processo: 1054513-46.2022.8.11.0001
Relator(a): VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2023-10-06
Data de publicação: 2023-10-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1054513-46.2022.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[ODENYL CUNHA DOS SANTOS - CPF: 361.524.981-04 (RECORRENTE), CARLOS EDUARDO DE MELO ROSA - CPF: 706.013.131-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DOS RECURSOS, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DA RECLAMADA E DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA RECLAMANTE.

E M E N T A

E M E N T A

RECURSOS INOMINADOS. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO FIRMADO ANTES DA VIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. OBRIGAÇÃO DE TRATO SUCESSIVO. INCIDÊNCIA DO CDC. BOA-FÉ OBJETIVA. TRATAMENTO MÉDICO, EXAMES LABORATORIAIS E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. URGÊNCIA. ILEGALIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. DANO MATERIAL DEVIDO. RECURSO DA RECLAMANTE PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA RECLAMADA IMPROVIDO.

As disposições da Lei
9.656
⁄98 só se aplicam aos contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como para os contratos que, celebrados anteriormente, foram adaptados para seu regime.

A Lei
9.656
⁄98 não retroage, entretanto, para atingir o contrato celebrado por segurados que, no exercício de sua liberdade de escolha, mantiveram seus planos antigos sem qualquer adaptação

(REsp nº 735.168⁄RJ, Rel.Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11⁄3⁄2008, DJe26⁄3⁄2008).

Contudo, o contrato de seguro de plano de saúde, mesmo celebrado antes da vigência da Lei nº
9.656
/98, por refletir obrigações de trato sucessivo, admite que suas renovações se submetam aos ditames do
CDC

(TJ-BA - APL: 03238533020128050001, Relator: Ilona Márcia Reis, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 13/05/2016)

Sendo o contrato de seguro de plano de saúde contrato de adesão submetido às regras do Código de Defesa do Consumidor, a interpretação de suas cláusulas deve ser feito da maneira mais favorável ao consumidor, devendo ser consideradas abusivas as cláusulas que visam a restringir procedimentos médicos.

Deste modo, a recusa no atendimento médico, solicitados pelo médico conveniado, pela Recorrente, é abusiva e configura falha na prestação do serviço e dá ensejo a reparação por dano moral.

Majora-se o valor da condenação a título de dano moral se foi fixado fora parâmetros da proporcionalidade e razoabilidade.

Deve ser restituído ao Reclamante o valor, comprovadamente desembolsado, para a realização dos procedimentos necessários,

que fora negado indevidamente a cobertura pela Recorrente.

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. nº 46 da Lei nº 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL DO JUIZADO ESPECIAL

Recurso Inominado:

1054513-46.2022.8.11.0001

Classe CNJ:

460

Origem:

Terceiro Juizado Especial Cível de Cuiabá/MT

Recorrente(s):

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e

Odenyl Cunha dos Santos

Recorrida(s):

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e

Odenyl Cunha dos Santos

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

06 de outubro de 2023

VOTO

Colendos Pares:

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. nº 46 da Lei nº 9.099 de 26 de setembro de 1995.

Trata-se de RECURSO INOMINADO intentado contra a sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva:

Em face do exposto, rejeito a preliminar e, nos termos do art. 487, I, Código de Processo Civil, JULGO PARCIAMENTE PROCEDENTE o pedido inicial, e o faço com resolução de mérito, para:

1) Confirmar a medida liminar deferida no id. 95873865;

2) Condenar a parte reclamada ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), corrigidos monetariamente pelo índice INPC a partir desta data (Súmula 362/STJ), mais juros moratórios que fixo em 1% ao mês, contados da data da citação – por se tratar de ilícito contratual;

3) Condenar a parte reclamada ao pagamento da quantia de R$ 6.580,50 (seis mil, quinhentos e oitenta reais e cinquenta centavos) a título de restituição dos valores despendidos, corrigidos monetariamente pelo índice INPC, desde o desembolso, mais juros moratórios que fixo em 1% ao mês, contados da citação.

Sem custas e sem honorários advocatícios, nos termos dos artigos 54 e 55, da Lei n. 9.099/95.

No presente caso, a Reclamante alega, em síntese, que é titular de um contrato de prestação de serviços de Plano de Saúde Médico Hospitalar junto à Unimed, desde 1994, e que que é impedida de realizar exames, procedimentos e cirurgia médica, ainda que em caráter de urgência.

Afirma que teve seu quadro de saúde agravado pela pandemia Covid-19, necessitando ser internada para tratamento médico e, na ocasião, foram solicitados diversos exames laboratoriais, sendo negada a cobertura pela Ré, tendo arcado com as despesas de forma particular. Posteriormente, foi novamente internada, sendo constatado pela equipe médica a necessidade de realização de cirurgia de cateterismo, sendo negado a cobertura do procedimento pelo plano de saúde e arcado com as despesas de forma particular.

Diante deste fato, pleiteou indenização por dano moral e restituição da quantia paga. Nas razões recursais, pugna pela majoração do quantum indenizatório.

Em contrapartida, a empresa Reclamada, ora recorrente, argumenta, em suas razões recursais, que a Recorrida possui um contrato não regulamentado pela Lei nº 9.656/98, vez que prevê rol específico de procedimentos que terão previsão de cobertura, no qual os exames: DIMERO D; TESTE DE SARS -COV, PROCALCITONINA, PEPTIDEO NATRIURETICO, CREATINO FOSFOQUINA-SE-FRAÇÃO E TROPONINA e o procedimento cirúrgico não se encontra correlacionado, razão pela qual não foram autorizados. Deste modo, requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Os contratos de planos e seguros privados de assistência à saúde são regidos pela Lei nº 9.656/98, sendo que a referida Lei passou a ser aplicada aos contratos celebrados a partir de sua vigência, em 02.09.1998, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto na Lei, conforme disciplina o artigo 35 da Lei nº 9.656/98,
in verbis
:

Art. 35. Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1° de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei.

O Reclamante celebrou o seu contrato de plano de saúde com a Reclamada em 01/05/1994, logo, anterior à vigência da Lei nº 9.656/98, e não optou pela adaptação à nova Lei, assim, a referida Lei não pode ser aplicada ao contrato objeto desta lide.

Embora o contrato de seguro de plano de saúde da Recorrida tenha sido celebrado antes da vigência da Lei nº 9.656/98, por se tratar de obrigação de trato sucessivo, admite que suas renovações se submetam aos ditamos do Código de Defesa do Consumidor.

Sobre os contratos de planos de saúde celebrados antes da vigência da Lei nº 9.656/98 e a possibilidade de aplicar o disposto no CDC, eis o entendimento jurisprudencial a seguir colacionado:

APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO DE SAÚDE. CONTRATO FIRMADO ANTES DA VIGÊNCIA DA LEI N. 9656/98. OBRIGAÇÃO DE TRATO SUCESSIVO. POSSIBILIDADE DE SE AFERIR, NAS RENOVAÇÕES, A ABUSIVIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS À LUZ DO QUE DISPÕE A LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA. CONTRATO DE ADESÃO. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. CLÁUSULA QUE RESTRINGE PROCEDIMENTOS MÉDICOS. ABUSIVIDADE. APELAÇÃO NÃO PROVIDA. 1. A Lei nº 9.656/98 não pode ser aplicada aos contratos celebrados antes da sua vigência, quando o usuário não optou pela adaptação à nova lei. 2. Contudo, o contrato de seguro de plano de saúde, mesmo celebrado antes da vigência da Lei nº 9.656/98, por refletir obrigações de trato sucessivo, admite que suas renovações se submetam aos ditames do CDC. 3. Nesse diapasão, o contrato de seguro de plano de saúde é contrato de adesão submetido às regras do CDC, e a interpretação de suas cláusulas deve ser feita da maneira mais favorável ao consumidor, bem como devem ser consideradas abusivas as cláusulas que visam a restringir procedimentos médicos (AgRg no AREsp 279.354/DF, de minha relatoria, publicado no DJe de 2/12/2013), motivo pelo qual a negativa de realização do exame PET-CT pelo apelante ostentou abusividade. 4. Apelação não provida. (Classe: Apelação,Número do Processo: 0323853-30.2012.8.05.0001, Relator (a): Ilona Márcia Reis, Quinta Câmara Cível, Publicado em: 13/05/2016 )

(TJ-BA - APL: 03238533020128050001, Relator: Ilona Márcia Reis, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 13/05/2016)

No mesmo sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

RECURSO ESPECIAL - SEGURO DE SAÚDE - NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL - NÃO OCORRÊNCIA -ACÓRDÃO QUE ANALISOU FUNDAMENTADAMENTE TODA A CONTROVÉRSIA - CONTRATO FIRMADO ANTES DE VIGÊNCIA DA LEI N.
9656
/98 - OBRIGAÇÃO DE TRATO SUCESSIVO - POSSIBILIDADE DE SE AUFERIR, NAS RENOVAÇÕES, A ABUSIVIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS À LUZ DO QUE DISPÕE A LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA - MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA -DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL - IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE NESTA CORTE SUPERIOR - RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. 1. Inexiste negativa de prestação jurisdicional em acórdão que, de forma fundamentada, decide todas as questões relevantes à compreensão da controvérsia.
2. A Lei n.
9656
/98 não

se aplica aos contratos celebrados antes de sua vigência,

especialmente se o segurado não optou por adequá-lo ao novoregramento legal. 3. O contrato de seguro, entretanto, por

refletir obrigações de trato sucessivo, admite que suas

renovações se submetam aos ditames do
CDC
, ainda que

tenham sido firmados antes mesmo de sua vigência.
4. A argüição de violação à dispositivo constitucional não dá ensejo a abertura da instância especial neste Superior Tribunal de Justiça. 5. Recurso não conhecido (STJ - REsp: 1047993 RN 2008/0078458-6,

Relator: Ministro MASSAMI UYEDA, Data de Julgamento: 21/08/2008, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/04/2009)

Deste modo, embora o CDC não retroaja para alcançar efeitos presentes e futuros de contratos celebrados anteriormente a sua vigência, a legislação consumerista regula os efeitos presentes de contratos de trato sucessivo e que, por isso, foram renovados já no período de sua vigência.

Sendo o contrato de seguro de plano de saúde contrato de adesão submetido às regras do Código de Defesa do Consumidor, a interpretação de suas cláusulas deve ser feita da maneira mais favorável ao consumidor,
devendo ser consideradas abusivas as cláusulas que visam a restringir procedimentos médicos.

Deste modo, a meu ver, a recusa no fornecimento do tratamento médico indicado pelo médico especialista e credenciado, além da negativa de cobertura de exames, procedimentos e cirurgia médica.

No tocante ao
quantum
da indenização por dano moral, verifica-se que a pretensão da Reclamante é a majoração do valor indenizatório, o qual merece acolhimento, pois observo que o valor fixado pelo juiz prolator da sentença está em desconformidade aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade para indenização a título de dano moral.

Em relação ao dano material, deve ser mantida a condenação de restituição do valor devidamente comprovados nos autos, referente as despesas de exames, tratamento médico e procedimento cirúrgico, conforme nota fiscal de exame e recusa de autorização acostados aos autos.

Em consequência, com o acolhimento do recurso da Reclamante resta prejudicado o recurso da parte Reclamada.

Ante o exposto
, conheço dos recursos,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso da Reclamante para elevar o valor da indenização por dano moral para R$ 6.000,00 (seis mil reais)
.
E, consequentemente,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso da Reclamada e a condeno ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/10/2023