Tribunal: TJMT
Processo: 1013808-72.2023.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-09-20
Data de publicação: 2023-09-26

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA - TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL – NEGATIVA DE PARTE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DE DIVERGÊNCIA TÉCNICA EM PARECER DA JUNTA MÉDICA/ODONTOLÓGICA – INDICAÇÃO DE UM TERCEIRO PROFISSISONAL DESEMPATADOR – FAVORÁVEL AO PARECER DA OPERADORA – NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA - AUSÊNCIA OS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC/15 – MANUTENÇÃO DA

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013808-72.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[HENRIQUE AUGUSTO SOARES DOS SANTOS - CPF: 225.400.748-39 (ADVOGADO), KLAICON KAZUHIRO KUBOTA - CPF: 025.528.051-32 (AGRAVANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVANTE: KLAICON KAZUHIRO KUBOTA

AGRAVADO: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA - TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL – NEGATIVA DE PARTE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DE DIVERGÊNCIA TÉCNICA EM PARECER DA JUNTA MÉDICA/ODONTOLÓGICA – INDICAÇÃO DE UM TERCEIRO PROFISSISONAL DESEMPATADOR – FAVORÁVEL AO PARECER DA OPERADORA – NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA - AUSÊNCIA OS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC/15 – MANUTENÇÃO DA DECISAO AGRAVADA - RECURSO DESPROVIDO.

A tutela de urgência será deferida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC/15.

Tratando-se de negativa amparada em parecer de profissional desempatador, emitido após constituída junta destinada a solucionar divergência entre a dentista do usuário e a análise técnica da cooperativa/agravada, não há falar em negativa indevida de cobertura, somada ao fato de não haver urgência ou emergia a amparar a liminar para autorizar o procedimento cirúrgico, conclui-se pela necessidade de d
ilação probatória a ser efetivada nos autos da ação de origem.-

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
KLAICON KAZUHIRO KUBOTA
em face da decisão proferida n
a
Ação Ordinária n.º 1001359-07.2023.8.11.0025

ajuizada em face de
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
que indeferiu a tutela de urgência pretendida na exordial para determinar que a requerida custeie os seguintes procedimentos cirúrgicos “cirurgia com avanço maxilomandibular e reposicionamento superior da maxila, com giro anti-horário, sendo necessário devido a impactação da maxila a realização da turbinectomia (2XTUSS 30501458) evitando a piora dos problemas respiratórios já antes citados do paciente. Portanto, para correção da deformidade dentofacial será realizada osteotomia Le Fort II (1x – TUSS 30208068), seguida de osteotomia para disjunção pterigomaxilar e da parte inferior do processo pterigóideo esquerdo e direito (2x – TUSS 30208084), com avanço maxilar importante, segmentação maxilar e reposicionamento superior e giro antihorário da maxila, seguido de enxertos nos gaps ósseos (2x – TUSS 30732026) e fixação com mini-placas e parafusos de titânio no pilar canino e zigomático, de ambos os lados. Adicionalmente para obtenção da oclusão adequada e correto posicionamento da mandíbula, serão realizadas osteotomia sagital do ramo mandibular esquerdo e direito (2x - TUSS 30208025), por diferentes acessos e complementação com mentoplastia (1x - TUSS 30208025) para adequado selamento labial”.

A parte agravante alega que é portador de Deformidade dentofacial, CID10 - G47.3 Apneia de sono e CID10 - J34.3 Hipertrofia dos cornetos nasais, moléstias funcionais cadastradas no Código Internacional de Doenças, que lhe provocam dificuldade de abertura bucal, de mastigação, respiração e fonação, com crepitação e estalidos, e apneia obstrutiva do sono (ID 117076143).

Sustenta que foi então encaminhado aos cuidados da profissional especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, Dra. Maximiana Maliska, CRO-SP 99420, com Mestrado em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pela FOP/UNICAMP, Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pela FOP/UNICAMP, Doutoranda Pelo Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço – UNIFESP.

Destaca que os relatórios e prescrições são justificadores do tratamento, sendo os procedimentos em saúde prescritos por especialista e que se encontram previstos no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS.

Aduz que a agravada deixou de autorizar a reconstrução parcial da mandíbula, enxerto ósseo, turbinectomia, osteotomia Le Fort II e materiais respectivos, todos com previsão no rol da ANS, sob a alegação de divergência médica, sem qualquer alternativa equivalente.

Salienta que eventuais juntas ou divergências médicas devem se dar eventualmente sobre o diagnóstico do paciente, mas não sobre o tratamento, pois cabe ao profissional que o realizará.

Ressalta que a jurisprudência é uníssona no sentido de que cabe exclusivamente ao profissional assistente a prerrogativa da definição do tratamento a ser adotado, bem como a agravada sequer observou que constituindo uma Junta Médica, deveria ser permitido ao paciente/agravante escolher, em comum acordo, eventual desempatador.

Assevera que os procedimentos de natureza odontológica, buco-maxilo faciais, são de cobertura obrigatória em planos hospitalares, conforme dispõe a RN nº 428/2017 da ANS.

Assim, pugna pela concessão liminar de efeito ativo determinando que a agravada autorize os procedimentos indicados pelo profissional assistente, sob pena de fixação de multa diária, nos termos do artigo 497 do CPC/15 e, no mérito, o provimento do recurso.

A liminar recursal foi in
deferida
(ID 172455689).

Contraminuta (ID 174550152), pelo desprovimento.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que
KLAICON KAZUHIRO KUBOTA
ajuizou
Ação Ordinária n.º 1001359-07.2023.8.11.0025

em face de
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO,
aduzindo que é portador de CID10 - K07 Deformidade dentofacial, CID10 - G47.3 Apneia de sono e CID10 - J34.3 Hipertrofia dos cornetos nasais, moléstias funcionais cadastradas no Código Internacional de Doenças.

O autor (38 anos de idade), narrou que foi então encaminhado aos cuidados da profissional especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, Dra. Maximiana Maliska, CROSP 99420, com Mestrado em Cirurgia e Traumatologia Buco- Maxilo-Facial pela FOP/UNICAMP, Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco- Maxilo-Facial pela FOP/UNICAMP, Doutoranda Pelo Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço – UNIFESP.

Alegou que o relatório e pedido de cobertura foi enviado à requerida, aduzindo que o requerente
“...apresenta IAH de 25,8 eventos/hora (APNEIA MODERADA), com componente esquelético como um dos fatores etiológicos principais (biretrusão, associado ao padrão face longa, distância osso hioide ao plano mandibular reduzida, plano mandibular inclinado). Escala de Sonolência de Epworth de 15, Índice de dessaturação elevado: 23.4/hora.”

A cirurgiã bucomaxilofacial, Dra. Maximiana Maliska, que acompanha o autor, requereu a realização de cirurgia com avanço maxilomandibular e reposicionamento superior da maxila, com giro anti-horário, sendo necessário devido a impactação da maxila a realização da turbinectomia (2X TUSS 30501458) evitando a piora dos problemas respiratórios já antes citados do paciente. Portanto, para correção da deformidade dentofacial será realizada osteotomia Le Fort II (1x – TUSS 30208068), seguida de osteotomia para disjunção pterigomaxilar e da parte inferior do processo pterigóideo esquerdo e direito (2x – TUSS 30208084), com avanço maxilar importante, segmentação maxilar e reposicionamento superior e giro anti-horário da maxila, seguido de enxertos nos gaps ósseos (2x – TUSS 30732026) e fixação com mini-placas e parafusos de titânio no pilar canino e zigomático, de ambos os lados. Adicionalmente para obtenção da oclusão adequada e correto posicionamento da mandíbula, serão realizadas osteotomia sagital do ramo mandibular esquerdo e direito (2x - TUSS 30208025), por diferentes acessos e complementação com mentoplastia (1x - TUSS 30208025) para adequado selamento labial. Todas as osteotomias serão fixadas com mini-placas e parafusos de titânio. Em face do avanço necessário para adequado posicionamento da mandíbula, o gap esperado é maior de 8mm, tendo indicação para a realização de enxertos nos gaps das osteotomias direita e esquerda (2x –TUSS 30208106).”

Aduziu que todos esses procedimentos prescritos constam do Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS para planos hospitalares, mas apesar de concordar com o diagnóstico, com a necessidade de tratamento, e com a nomeação da profissional assistente, a operadora de plano de saúde estaria se opondo às técnicas sugeridas, impondo ao paciente a forma de tratamento que entende mais adequada, violando, assim, as resoluções normativas da ANS, especialmente quanto a prerrogativa do profissional assistente de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, inclusive rejeitando/descartando insumos indicados, desde que de modo justificado e acompanhado de pesquisas orçamentárias alternativas.

Asseverou que a recusa da operadora se deu por “simples divergências”, o que não poderia impedir o acesso do usuário ao tratamento indicado, pois a operadora não foi capaz de apresentar outro tratamento a ser efetivado, o que demonstra a abusividade na negativa de cobertura do tratamento.

Diante disso, ajuizou a presente ação e pleiteou pela antecipação de tutela, a qual fora indeferida pelo magistrado
a quo Dr. Fabio Petengil
.

Dessa decisão, recorre a parte autora, pretendendo a reforma do
decisum
.

Pois bem.

É cediço que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da probabilidade do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC/15.

No caso, observa-se que a operadora de plano de saúde, ora agravada, autorizou parcialmente o tratamento pretendido pelo autor/agravante, sendo indicado um terceiro profissional para opinar sobre o caso (Dr. Fabio Parada Pazinatto, CRO-SP 32201), o qual concluiu ser favorável ao parecer da parte agravada, ou seja, manteve a negativa da operadora de plano de saúde em relação aos procedimentos de reconstrução parcial da mandíbula, enxerto ósseo, turbinectomia, osteotomia Le Fort II e materiais respectivos, conforme documentos de ID’s 117076144 e 117076145 – autos de origem.

Com efeito, o agravante foi diagnosticado com as seguintes enfermidades: Deformidade dento facial (CID10 - K07), Apneia de sono (CID10 - G47.3) e Hipertrofia dos cornetos nasais, moléstias funcionais (CID10 - J34.3), tendo sido encaminhado aos cuidados de profissional especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, conforme relatório da dentista, Dra. Maximiana Maliska, CRO-SP 99420, uma vez que enfrenta problemas respiratórios.

Observa-se dos autos que foram realizados dois pareceres médicos (ID’s 117076144 e 117076145), sendo que o auditor do plano de saúde consignou haver discordâncias com a técnica indicada para o tratamento das patologias, bem como sustentou a necessidade de instauração de Junta Médica ou Odontológica (composto por um de 4 médicos indicados pela operadora de plano de saúde e escolhidos pela médica assistente) para decidir sobre o pedido da cirurgia apresentado pela profissional que atende o autor/agravante.

No caso, houve a eleição como desempatador, do Dr. Fábio Parada Pazinatto, CRO 32201/SP, o qual emitiu parecer técnico entendendo que em relação as divergências apresentadas, a conclusão foi no sentido de “Favorável ao parecer da Operadora”.

Em que pese as alegações do agravante, é recomendável que a controvérsia seja dirimida durante a instrução processual ou em eventual exame pericial que aponte o acerto ou desacerto da recusa parcial da ora agravada.

Além disso, a urgência não restou demostrada pelo agravante, o qual tem 38 anos de idade e possui apneia moderada, conforme exames de ID 117076143 - autos de origem, o que não importa em risco à sua vida, conforme se vê dos exames acostadas aos autos. Vejamos:

Assim, em análise do acervo probatório disponível e diante de parecer contrário à realização do procedimento prescrito, não restou demonstrada a probabilidade do direito vindicado pelo agravante, pois necessário se faz maior dilação probatória a ser efetivada nos autos da ação de origem.

Ante o exposto,
nego provimento
ao recurso.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/09/2023