Tribunal: TJMT
Processo: 1020073-90.2023.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-22
Data de publicação: 2023-11-23

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020073-90.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (AGRAVANTE), M. S. L. - CPF: 101.172.511-86 (AGRAVADO), JESSICA LOPES DA SILVA - CPF: 025.713.951-65 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.511.261/0001-00 (TERCEIRO INTERESSADO), JESSICA LOPES DA SILVA - CPF: 025.713.951-65 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - MENOR PORTADORA DE SÍNDROME DE WILLIANS - DETERMINAÇÃO PARA RESTABELECER O CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM OS PROFISSIONAIS QUE JÁ A ATENDEM - POSSIBILIDADE - TRATAMENTO QUE JÁ VINHA SENDO OFERTADO PELA AGRAVANTE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

A teor de julgamentos recentes da colenda Corte do STJ e de normativa da ANS, a operadora de plano de saúde deverá disponibilizar tratamento amplo aos portadores de Transtorno Global do Desenvolvimento, com métodos e técnicas a critério do especialista que assiste ao paciente, muito mais quando já vinha custeando o tratamento multidisciplinar, devendo ser mantida a decisão que determinou o restabelecimento do atendimento terapêutico à autora, ora agravada.-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED RIO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
em face da decisão proferida nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência
nº

1019021-50.2023.811.0003,

ajuizada em seu desfavor por
M.S.L., representada pela genitora

JÉSSICA LOPES DA SILVA
, que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência para determinar-lhe que reestabeleça os atendimentos terapêuticos da autora, no prazo de 05 (cinco) dias, junto à CLÍNICA DESPERTARE, em Rondonópolis/MT, sob pena de multa - ID nº 123364771 - autos na origem.

Sustenta a operadora de plano de saúde, em suma, o desacerto da decisão ao argumento de as terapias pretendidas pela autora não estar contempladas no rol da ANS, em especial a MUSICOTERAPIA, e a manutenção da decisão lhe trará consequências financeiras desastrosas, colocando em risco a higidez financeira da operadora de planos de saúde.

Alega que os procedimentos incorporados ao rol da ANS são aqueles nos quais os ganhos e os resultados clínicos são mais relevantes para os pacientes e o referido rol não pode ser considerado mera formalidade, sob pena de provocar insegurança jurídica e afetar diretamente o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Ressalta que é justamente com base no rol de procedimentos da ANS que as operadoras de planos de saúde estabelecem os preços das mensalidades, valores estes obtidos por meio de cálculos atuariais que uma vez modificados poderão acarretar desequilíbrio entre o risco assumido pela operadora do plano de assistência médica e hospitalar e a contrapartida econômica exigida do seu associado.

Destaca que possui rede credenciada com profissionais aptos a atender à agravada sendo que a UNIMED RIO não tem como arcar com o reembolso de atendimentos escolhidos livremente pelos beneficiários, assim, se o usuário, ciente da disposição contratual de não cobertura, opta por realizar tratamento com médicos particulares (fora da rede credenciada) ou não indicados pela agravante, deverá assumir pessoalmente a responsabilidade pelas despesas daí advindas.

Ao fim, assegurando preenchidos os requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano, requer a antecipação dos efeitos da tutela e, ao final, o provimento do recurso.

A liminar recursal foi parcialmente deferida apenas para permitir à requerida a disponibilização do tratamento multidisciplinar com profissionais de sua rede de credenciadas (ID nº 181576705).

Em contraminuta (ID nº 181756665), a agravada suscita a preliminar de não conhecimento do recurso em razão de sua intempestividade e, no mérito, pugna pelo seu desprovimento.

A Procuradoria Geral de Justiça, em parecer do douto Procurador José Zuqueti
, opina pelo desprovimento do recurso - ID nº 185954185.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

Inicialmente, passo à análise da
preliminar de intempestividade
do recurso suscitada pela parte autora, ora agravada.

Arguiu a agravada que o recurso é intempestivo, porquanto entende que a decisão recorrida devolveu o prazo à agravante apenas para o cumprimento liminar, não se estendendo à integralidade processual, ou seja, à interposição do presente recurso.

No entanto, a preliminar não prospera, posto que constou da decisão recorrida
in verbis
:

“
[...]
Visto.

Para que não haja futura alegação de nulidade,
defiro o pedido juntado no id. 125132025
e devolvo o prazo fixado na liminar (id. 123364771), devendo trazer aos autos a devida comprovação do cumprimento da mesma.

No mais, considerando que já houve o deferimento de bloqueio nos autos (id.124343020), determino que a requerida manifeste quanto ao mesmo nos termos art. 854, §2º do CPC.

Decorrido o prazo, certifique e voltem conclusos.

Cumpra-se.

Rondonópolis, datado e assinado digitalmente.

Maria das Graças Gomes da Costa

Juíza de Direito
[...]”

(Sic. ID nº 125256511)

Por sua vez, constou do pedido da requerida/agravante constante do ID nº 125132025 do feito originário,
in verbis
:

“
[...]
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
, já qualificada nos autos do processo em epígrafe que, perante esse D. Juízo lhe move Manuela Salido Lopes, vem, por intermédio do seu advogado abaixo assinado, expor o que segue.

A parte ré recebeu intimação para cumprimento da tutela, contudo a intimação não veio acompanhada com a contrafé e documentos para tomar ciência do inteiro teor da ação.

Ocorre que o processo tramita em segredo de justiça e, ao tentar acessar os autos no PJE, não foi possível.

Assim, em razão do acima informado, a Unimed ficou impossibilitada de ter ciência da ação, até porque não teve acesso a petição inicial, documentos.

Neste sentido, inicialmente, vem requerer a habilitação dos autos para possibilitar o acesso ao processo para que possa tomar ciência do inteiro teor da ação e para que haja possibilidade de cumprir a determinação judicial.

Por oportuno, vem requerer a devolução do prazo processual para que tenha a oportunidade de praticar os atos processuais que lhe caibam, bem como, a devolução do prazo para cumprimento da tutela, caso este tenha sido deferido, tendo em vista que não teve acesso aos autos e ao inteiro teor da ação e seus documentos
[...]
”.
(Sic. ID nº 125132025).

Note-se que o pedido da requerida/agravante é claríssimo ao explicitar os motivos pelo qual não teve acesso aos autos e, em razão disso, requereu
“
[...]
a devolução do prazo processual para que tenha a oportunidade de praticar os atos processuais que lhe caibam
[...]
”.

Logo, se constou de forma clara da decisão recorrida “[...]
defiro o pedido juntado no id. 125132025
[...].” (Sic. ID nº 125256511 – feito originário), certo é que este se estende à integralidade do prazo processual.

No caso, como se extrai do sistema PJe de 1º grau que a requerida/agravante registrou ciência da decisão recorrida em 08/08/2023 (terça-feira), seu prazo para recurso teve início no dia
09/08/2023
(quarta-feira) com término no dia
29/08/2023
(terça-feira).

Assim, como se verifica do ID nº 180502653, o presente recurso foi interposto no dia
29/08/2023
, não há falar-se em intempestividade, pelo que
rejeito
a preliminar suscitada
.

Superada a preliminar, passo ao julgamento do mérito do recurso.

Acerca da matéria, recente inovação trazida pela

Resolução nº 539 de 23/06/2022, com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN nº 465/2021, a Agência Nacional de Saúde incluiu o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista e de Transtornos Globais do Desenvolvimento
.

O recente normativo tornou
obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica, a critério do especialista, para o tratamento dos portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento,
conforme destaque do §4º do artigo 6º, que assim prevê:

Art. 6º
(...)

§ 4º
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Desse modo, constatada a relação jurídica entre as partes, e com o advento da Resolução nº 539/2022, de plano, resta evidenciada a probabilidade do direito da autora/agravada,
M.S.L.
, com pouco mais de 04 anos de idade, diagnosticada com SÍNDROME DE WILLIANS - CID: Q87.8 / F70
(relatórios médicos constante dos autos da ação principal - ID nº 123321449, 123321452 e 132657144
)
, porquanto pleiteia tratamento multidisciplinar cuja cobertura fora definida como obrigatória pela Agência Reguladora da Saúde Suplementar.

Acerca da matéria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEFERIMENTO EM PARTE DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC
- COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL - AGRAVO CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO. Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
No caso, restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto, pois, consoante o relatório médico apresentado, é patente a urgência da agravada que é portadora de Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F 84.0) - necessitando do tratamento indicado para combater atraso de desenvolvimento. A partir do dia 1º de julho de 2022, de acordo com a Resolução Normativa ANS nº 539, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.
Acerca da requestada cobrança de coparticipação, carece à Agravante interesse recursal, pois na decisão recorrida a questão não foi abordada.
(N.U 1012808-37.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2023, Publicado no DJE 11/08/2023)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS -
OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO – MÉTODO ABA INCLUÍDO NO ROL TAXATIVO DA ANS
– NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO – MODELO DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II - Apesar do Tribunal da Cidadania ter decidido pelo rol taxativo, observa-se da atenta leitura dos critérios definidos na ocasião, que em situações excepcionais, subsiste o dever de a operadora de plano de saúde cobrir o tratamento prescrito, ainda que não reconhecido pela Agência Nacional de Saúde, se houver comprovada eficácia, bem como recomendação de órgão técnicos nacionais e estrangeiros. III - No caso específico do método ABA, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada, dentre outras, a patologia do agravado (Autismo Infantil CID 10 – F84.0).
(N.U 1010994-87.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/07/2023, Publicado no DJE 01/08/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS
TRATAMENTOS – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS – COBERTURA OBRIGATÓRIA
– TRATAMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS – PRETENDIDO CUSTEIO DA COPARTICIPAÇÃO – MATÉRIA NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA. O Agravado foi diagnosticado com transtorno de espectro autista. Diante disso, foram indicados tratamentos com equipe multidisciplinar negado pela Operadora do plano de saúde, em virtude da não haver previsão no contrato e no rol de procedimentos elencados pela ANS. A Agência Nacional de Saúde, por meio da Resolução Normativa n° 539/2022, acrescentou o paragrafo 4º no artigo 6º da Resolução Normativa 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autistas por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico do paciente, motivo pelo qual é de rigor a manutenção da decisão agravada. Não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela e aos descontos da coparticipação, eis que estes temas não foram abordados na decisão recorrida e, portanto, não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.
(N.U 1010721-45.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/08/2022, Publicado no DJE 31/08/2022)

Deveras,
a recente normativa da ANS sobre a matéria
- Resolução nº 539 da ANS -
, mais especificamente na parte final do art. 6º, consta expressamente que
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto
a executar o
método ou técnica indicados pelo médico assistente
para tratar a doença ou agravo do paciente
.
Grifo nosso

No caso em tela, há indicação das terapias à agravada pelos especialistas que a assistem, conforme laudos acostados aos autos,
de modo que, nos termos da referida Resolução da ANS, deve prevalecer os métodos e técnicas recomendados pelo médico assistente, qual seja, tratamento multidisciplinar com
Psicologia pelo método ABA
;
Terapia Ocupacional com Integração Sensorial;

Fonoaudiologia;

Fisioterapia e Psicomotricidade

(relatórios médicos constante dos autos da ação principal - ID nº 123321449, 123321452 e 132657144
).

Importante esclarecer que, a despeito de esta relatora já vir autorizando o tratamento multidisciplinar aos portadores de Transtorno do Espectro Autista e de Transtornos Globais do Desenvolvimento, de acordo com os métodos e técnicas indicadas pelos especialistas que assistem ao paciente, permanecia ainda relutante quanto à determinação à operadora de custeio integral ou reembolso integral nos casos em que os responsáveis pelo menor optavam pela continuidade das terapias com os mesmos profissionais que já estavam executando o tratamento da criança.

Entretanto, revisitando meu posicionamento anterior, inclusive aquele exarado por ocasião da apreciação liminar deste recurso no ID nº 181576705, me filiando às interpretações recentes no sentido de as operadoras devem prestar atendimento amplo aos portadores de transtorno global do desenvolvimento e autismo, revejo meu entendimento para dar acolhida ao pleito da menor/agravada, devendo o tratamento ser restabelecido na CLÍNICA DESPERTARE, em Rondonópolis.

Especialmente em razão de que a agravada já vinha, com a autorização da agravante, realizando o tratamento multidisciplinar na referida clínica, que teria sido descredenciada pela parceira UNIMED FEDERAÇÃO DE MATO GROSSO em decorrência de suposta inadimplência da UNIMED RIO com a UNIMED FEDERAÇÃO, conforme ressai do documento de ID nº 125643077 da ação principal.

Desse modo, eventuais questões financeiras entre as singulares UNIMED`S não podem afetar o atendimento ao usuário adimplente, de sorte que, entendendo demonstrados pela autora os requisitos para a antecipação da tutela, ainda que em análise precária, própria do recurso de agravo de instrumento, deve ser negado provimento ao recurso da operadora.

Desta feita, com essas considerações,
nego provimento
ao recurso da agravante para manter a decisão que determinou o restabelecimento do tratamento multidisciplinar à agravada, nos termos da prescrição médica, na CLÍNICA DESPERTARE, em Rondonópolis/MT.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/11/2023