Tribunal: TJMT
Processo: 1002745-97.2018.8.11.0041
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-16
Data de publicação: 2023-11-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002745-97.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[A. O. B. J. D. C. - CPF: 068.314.561-46 (APELANTE), RENATA SILVA COSTA SALCI - CPF: 039.301.946-27 (ADVOGADO), CARLA CRISTINA CEZARIO - CPF: 695.590.741-72 (ADVOGADO), BRUNO PROENCA - CPF: 018.070.201-77 (ADVOGADO), CAROLINA ROBERTA OHARA BARROS E JORGE DA CUNHA - CPF: 963.701.491-87 (APELANTE), CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CNPJ: 33.719.485/0001-27 (APELADO), RODRIGO DE SA QUEIROGA - CPF: 000.826.314-09 (ADVOGADO), EDUARDO LOPES VIEIRA VIDAURRE - CPF: 925.538.501-15 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CAROLINA ROBERTA OHARA BARROS E JORGE DA CUNHA - CPF: 963.701.491-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS -
REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA – OFERTA DE REDE CREDENCIADA – REEMBOLSO INDEVIDO – SENTENÇA MANTIDA
- RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

Não comporta reembolso o valor despendido com a realização de cirurgia fora da rede credenciada, quando o tratamento não é caracterizado como urgente e há profissionais disponíveis na rede credenciada.

R E L A T Ó R I O

Apelação nº 1002745-97.2018.8.11.0041

Apelante:
A.O.B.J.D.C

Apelado:
Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil

10ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Apelação de
A.O.B.J.D.C
.

Ação
: de Indenização por Danos Morais e Materiais que A.O.B.J.D.C, representada por sua genitora Carolina Roberta Ohara Barros move em desfavor da
Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil
.

Sentença
: julgou improcedente a ação e condenou a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 10% sobre o valor da condenação, mas manteve suspensa a sua exigibilidade em razão da gratuidade da justiça.

Apelação
(Id. 186905205
)
: defende, em síntese, a reforma da sentença para determinar que a requerida promova o reembolso da quantia de R$ 46.500,00 decorrente dos honorários médicos da
MICROCIRURGIA DE COLUNA LOMBO-SACRA COM
AUXÍLIO DE POTENCIAL EVOCADO SOMATO SENSITIVO E MOTOR, realizada na cidade de São Paulo com profissionais fora de rede credenciada; e, para condenar a requerida ao pagamento de danos morais no valor de R$ 30.000,00.

Aduz que o tratamento cirúrgico era urgente e foi realizado na cidade de São Paulo porque a operadora de saúde não dispunha de neurocirurgião pediátrico conveniado e capacitado para a técnica indicada.

Afirma que a sentença foi baseada exclusivamente no laudo pericial e este, contudo, apresenta-se contraditório já que reconheceu a necessidade de a cirurgia ser realizada na cidade de São Paulo, mas atestou que a escolha do profissional médico foi realizada voluntariamente pela família em detrimento dos profissionais credenciados da requerida. Alega que,
não há nos autos e nem no laudo pericial qualquer documento que tenha demonstrado a oferta de médicos credenciados e
capacitados a realizar o procedimento cirúrgico em questão. Em verdade, entende que esse documento sequer existe porque na época em que a cirurgia foi realizada nem a requerida e nem qualquer outro neurocirurgião pediátrico que atuava na cidade de Cuiabá dispunha de aptidão para realizar a técnica sugerida.

Assim, como a apelada não demonstrou quais seriam os profissionais habilitados e disponíveis à época do pedido de autorização da cirurgia, comporta reforma a sentença proferida.

Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença e julgar a ação inteiramente procedente.

Contrarrazões
pelo desprovimento (Id. 186905209).

A d. Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer, opinou pelo desprovimento do recurso (Id. 187902674).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Apelação de
A.O.B.J.D.C
.

Ação
: de Indenização por Danos Morais e Materiais que A.O.B.J.D.C, representada por sua genitora Carolina Roberta Ohara Barros move em desfavor da
Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil
.

Sentença
: julgou improcedente a ação e condenou a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 10% sobre o valor da condenação, mas manteve suspensa a sua exigibilidade em razão da gratuidade da justiça.

A parte autora
A.O.B.J.D.C
, nascida em 23.02.2013, é beneficiária do plano de saúde da requerida sob a matrícula nº 170.013805.80 e foi diagnosticada com
Siringomielia Severa, com a necessidade ser submetida ao tratamento cirúrgico denominado MICROCIRURGIA DE COLUNA LOMBO-SACRA COM AUXÍLIO DE POTENCIAL EVOCADO SOMATO SENSITIVO E MOTOR, que, à época, só poderia ser realizado na cidade São Paulo/SP, vez que a requerida não dispunha de neurocirurgião pediátrico conveniado e capacitado na cidade de Cuiabá/MT para a realização da técnica indicada.

Lado outro, a requerida alega que não houve negativa de cobertura, tendo autorizado o procedimento solicitado e indicado profissionais de neurologia pediátrica em sua rede credenciada, conforme demonstrado no ID. 186904932. Portanto, indicado a realização do tratamento dentro da rede credenciada, não há obrigação de custeio de prestador não credenciado. Ademais, do relatório médico acostado aos autos, verifica-se que o procedimento detinha caráter eletivo, o que também afasta a excepcionalidade da regra de reembolso em serviços de urgência ou emergência realizados fora da rede credenciada do plano.

A controvérsia está em saber se é caso de reforma da sentença para deferir o pedido de reembolso das despesas médicas realizadas por equipe médica fora da rede credenciada e para condenar a requerida ao pagamento de danos morais.

Pois bem. Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

A apelante busca a reforma da sentença que julgou improcedente a ação, de modo a ver reconhecido o dever de custeio da cirurgia e honorários médicos.

No presente caso, do relatório apresentado pela parte autora não restou demonstrado o caráter de urgência do procedimento solicitado. Veja os termos do relatório:

Ademais, do rol apresentado ao Id. 186904932, consta a oferta de dois neurologistas pediátricos credenciados na cidade de São Paulo.

Desse modo, há que se observar que não houve nenhuma recusa de tratamento pela requerida e a escolha do profissional para a realização da cirurgia decorreu da vontade da própria família. Assim, de acordo com o disposto no art. 12, inciso VI da Lei nº 9.656 /98 não demonstrada a urgência e emergência e não demonstrada a insuficiência ou inexistência de profissionais da rede credenciada mostra-se acertada a sentença de origem que afastou a determinação de reembolso e por consequência afastou a condenação por danos morais.

Nesse sentido é o parecer do Ministério Público (Id. 187902674):

“(...)No caso em tela, considerando a conclusão do laudo pericial (id. nº 186905190, págs. 01/07) e as demais provas dos autos, foi possível concluir que a escolha pelo tratamento fora da rede credenciada decorreu de mera liberalidade da parte autora, ora apelante. Além disso, o procedimento cirúrgico não apresentava caráter urgente, conforme relatório médico (id. 186904912, págs. 01).

Outrossim, verifica-se pelo laudo pericial que houve solicitação do procedimento e o convênio autorizou, tendo sido negado apenas os honorários médicos, visto que o cirurgião escolhido pela família para realizar o procedimento não era credenciado ao plano de saúde. Apontou também a existência de outros profissionais com as mesmas qualificações (id. nº 186905190, págs. 01/07).

Por conta disso, resta patente que não houve recusa indevida da parte requerida/apelada em realizar o procedimento cirúrgico, não havendo razão para que seja condenada em pagamento de danos morais. (...)”

De forma semelhante, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. NÃO CABIMENTO, CONFORME PACIFICADO PELA SEGUNDA SEÇÃO, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL ESPECÍFICA, EFETIVA INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO, SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. DANO MORAL.
REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. NÃO PROVIMENTO. 1. A "colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que ?o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento'
(EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020)" ( AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1/9/2021). 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no AREsp: 1909527 RN 2021/0170355-0, Data de Julgamento: 09/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/05/2022)

A respeito:

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TÉCNICA DE CIRURGIA POR ROBÓTICA NÃO INSERIDA NO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – DESPESAS EFETUADAS PELO AUTOR – REEMBOLSO INTEGRAL – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – RECURSO DO AUTOR – PROVIDO – RECURSO DA REQUERIDA – PARCIALMENTE PROVIDO.1.
O reembolso de despesas realizadas em hospitais de alto custo e não credenciados deve ser admitido somente em casos excepcionais (caráter urgente ou emergente do procedimento/tratamento, falta de rede hospitalar credenciada apta a satisfazer as necessidades do usuário, a recusa do hospital conveniado em receber o paciente etc).
2. Caracterizado nos autos que o procedimento cirúrgico foi realizado em hospital de alto custo em decorrência da inexistência de estabelecimento credenciado ao plano de saúde apto a satisfazer as necessidades do usuário, a operadora do plano de saúde deve reembolsar as despesas médicas realizadas pelo paciente na sua integralidade.3. Quando a recusa na autorização do tratamento prescrito seja proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, não há que se falar em indenização por dano moral.
(N.U 1009204-81.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/11/2021, Publicado no DJE 16/11/2021)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA – REEMBOLSO DESPESAS MÉDICO HOSPITALARES – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – NÃO DEMONSTRAÇÃO DA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
. “De acordo com o art. 12, inciso VI da Lei nº 9.656/98, em caso de urgência ou emergência, os usuários serão reembolsados, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. No caso dos autos, não há comprovação de negativa de atendimento médico a ser prestado na rede credenciada e nem mesmo a urgência/emergência, que ateste a necessidade de realização pelos profissionais contratados
. (TJ-MT 10234987520188110041 MT, Relator: ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES, Data de Julgamento: 25/05/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/05/2022).”

(TJ-MT - AC: 00041602820138110003, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 19/07/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/07/2023)

Assim, não comprovada a urgência e emergência do tratamento que se buscou, e nem a inexistência de profissionais credenciados, não se mostra cabível o reembolso dos procedimentos particulares realizados e nem situação geradora de danos morais.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/11/2023