Tribunal: TJMT
Processo: 1011915-46.2023.8.11.0000
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-30
Data de publicação: 2023-09-04

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
: 1011915-46.2023.8.11.0000

Classe:
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

Assunto:
[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]

Relator:
Des(a). SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:
[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RAFAEL WALDSCHMIDT MAIA - CPF: 031.564.541-50 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), SAMARA CAMPOS CARNEIRO MAIA - CPF: 024.990.141-21 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JERONIMO SAMITA WALDSCHMIDT MAIA - CPF: 014.495.471-09 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), J. C. M. - CPF: 085.607.161-73 (AGRAVADO), RAFAEL WALDSCHMIDT MAIA - CPF: 031.564.541-50 (REPRESENTANTE), SAMARA CAMPOS CARNEIRO MAIA - CPF: 024.990.141-21 (REPRESENTANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, POR MAIORIA, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS - OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO – MÉTODO ABA INCLUÍDO NO ROL TAXATIVO DA ANS – NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE - COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – DECISÃO PARCIAL REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II - Não se vislumbra qualquer desacerto na decisão combatida, pois estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, dispostos no artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito invocado e a urgência da medida, que decorrem das obrigações contratuais da agravante e da patologia do agravado, que necessita de imediato tratamento, conforme laudo médico encartado.

III - Por uma questão de justiça e razoabilidade, os valores da cobrança da coparticipação, conforme a iterativa jurisprudência local, não deve ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (RELATORA):

Eminentes Pares,

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com o fito de reformar a decisão que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer de nº 1015215-87.2023.8.11.0041, ajuizada por JOAQUIM CARNEIRO MAIA, menor representado por seus genitores RAFAEL WALDSCHMIDT MAIA e SAMARA CAMPOS CARNEIRO MAIA, deferiu o pedido de tutela de urgência e determinou, sob pena de multa, que a agravante custeie o tratamento multidisciplinar prescrito ao agravado, conforme especialidades e frequências ali estabelecidas.

Para tanto, aduz a agravante, em síntese, que o quadro clínico do agravado não demanda urgência e emergência, razão pela qual, restaria combalido o requisito do perigo de dano.

Esclarece que não há qualquer negativa quanto aos tratamentos requeridos pelo autor, ora agravado, mormente pelo fato de sequer ter havido solicitação de atendimento.

Aduz que não pode ser compelida a cobrir o tratamento sem a possibilidade de cobrança da coparticipação, o que causaria-lhe severos prejuízos e desequilíbrio contratual.

O pedido liminar de efeito suspensivo foi indeferido.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

A Douta Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso, nos termos do parecer apresentado no id nº 179012182.

É o relatório.

V O T O (V E N C E D O R)

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (RELATORA):

Eminentes Pares,

Conforme relatado, a questão discutida neste recurso gravita em torno da decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência e determinou, sob pena de multa, que a agravante custeie o tratamento multidisciplinar prescrito ao agravado, conforme especialidades e frequências ali estabelecidas.

Então, neste agravo, cumpre apenas verificar o preenchimento ou não dos requisitos para concessão da tutela provisória de urgência antecipada, previstos no artigo 300 do novo CPC,
in verbis
:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Da análise do artigo acima transcrito verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

Acerca dos requisitos autorizadores da tutela de urgência antecipada, orienta a jurisprudência pátria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE PROCESSUAL - TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA - ART. 300 DO CPC - REQUISITOS AUSENTES - RECURSO NÃO PROVIDO. Não é cabível o deferimento de tutela antecipada se ausentes ambos os requisitos do art. 300 do CPC – a probabilidade do direito arguido e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. (N.U 1016102-39.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/12/2019, Publicado no DJE 21/01/2020)

Assim, desde a análise sumária do presente recurso e agora em seu exame exauriente, não se vislumbra qualquer desacerto na decisão combatida, pois estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, dispostos no artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito invocado e a urgência da medida, que decorrem das obrigações contratuais da agravante e da patologia do agravado, que necessita de imediato tratamento, conforme laudo médico encartado no id nº 116203748.

Pelo que se extrai dos autos, o agravado foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, com prejuízo importante na fala e linguagem, dificuldades na interação social, interesses restritos e movimentos repetitivos, sendo necessário imediato tratamento, para que não sejam causados danos irreversíveis ao seu desenvolvimento motor e cognitivo.

Dessa feita, conforme se infere do Relatório de Avaliação, o tratamento em questão, denominado de terapia comportamental Método ABA é o que revela a maior possibilidade de melhoria do quadro do paciente, o qual deve dispor de tratamento eficaz e de caráter urgente.

Ademais, acerca da taxatividade do rol de tratamentos da Agência Nacional de Saúde, importa registrar que o Superior Tribunal de Justiça, em período recente, fixou tese sobre o tema com os seguintes parâmetros:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

No caso, apesar do Tribunal da Cidadania ter decidido pelo rol taxativo, observa-se da atenta leitura dos critérios definidos na ocasião, que em situações excepcionais, subsiste o dever de a operadora de plano de saúde cobrir o tratamento prescrito, ainda que não reconhecido pela Agência Nacional de Saúde, se houver comprovada eficácia, bem como recomendação de órgão técnicos nacionais e estrangeiros.

No caso específico do método ABA, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada, dentre outras, a patologia do agravado (Autismo Infantil CID 10 – F84.0).

A decisão em questão também incorporou ao rol de procedimentos reconhecidos o tratamento indicado para a autora, ora agravada, qual seja, o modelo
Applied Behavior Analysis
– ABA, o qual, agora, não pode ser negado pela agravante.

A decisão ampliativa das regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento está disponível no próprio portal da ANS, no endereço:
https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento
.

Assim, é possível concluir que a negativa do tratamento prescrito por profissional médico habilitado colocaria em risco a saúde do agravado, o que revela a adequação da decisão que compeliu a operadora de plano de saúde, ora agravante, a autorizar o tratamento indicado.

Contudo, quanto ao custeio integral do tratamento, vale registrar, neste ponto, que a cobrança de coparticipação é válida, pois além de possuir previsão legal, sua incidência foi previamente ajustada entre as partes, situação, que a princípio, impede a total isenção da sua cobrança.

Assim, por uma questão de justiça e razoabilidade, os valores da cobrança da coparticipação, conforme a iterativa jurisprudência local, não deve ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, o equilíbrio atuarial é restabelecido, na medida em que, o valor da mensalidade passa a ser praticamente o mesmo de planos sem coparticipação.

Ainda, vale enfatizar, nessa linha de intelecção, que esse entendimento garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento da requerente, ora agravante, não ser interrompido, a demandada, ora agravada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação como um plano convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.

Assim, deve ser reformada a decisão de origem, apenas quanto à isenção da cobrança de coparticipação.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, para permitir a cobrança de coparticipação, a qual não deverá ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (1º VOGAL):

Egrégia Câmara,

Agravo de Instrumento de decisão da 4ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer nº 1015215-87.2023.8.11.0041, deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré autorize os tratamentos indicados ao autor, conforme as especialidades e carga horária prescritas, inclusive com os profissionais que já o atendem na Clínica Centro de Desenvolvimento Infantil (CNPJ: 46.199.582/0001-88).

A agravante alega o não preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC para a concessão da medida.

Argumenta que os procedimentos foram autorizados, “
contudo, a parte autora quem preferiu não realizar o tratamento por meio do contrato de plano de saúde
”.

Defende a ausência de obrigação contratual pois o tratamento não está inserido no rol da ANS.

Efeito suspensivo indeferido (Id. 176068681).

Contraminuta no Id. 178700159.

Parecer da douta Procuradoria-Geral de Justiça pelo não provimento do Recurso (Id. 179012182).

É o relatório.

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar o custeio do tratamento prescrito.

O agravado, com 6 anos de idade (nascido em 22-07-2017), é beneficiário do plano de saúde na categoria Econômico Ass. Sind. Federação, com cobertura ambulatorial/hospitalar com obstetrícia.

Ajuizou a Ação sob a alegação de que é portador do espectro autista (CID F84) com atraso de linguagem, comprometimento da interação social e do contato visual, comportamentos inadequados para a idade e baixa compreensão dos comandos.

Diante disso, foi-lhe prescrita terapia multidisciplinar para melhor desenvolvimento global baseada na Análise do Comportamento Aplicada (ABA), dentre eles acompanhamento com psicóloga, terapia ocupacional, fisioterapia e fonoaudióloga (Id. 116203748 – autos de origem).

Narrou que os serviços ofertados pelo plano de saúde estão aquém do necessário pois não têm a especialidade prescrita.

A ré aduz que todos os procedimentos foram autorizados e que, na verdade, o autor busca se isentar da coparticipação e optar por profissional fora da rede credenciada.

De fato, verifica-se que não há prova de negativa, tampouco que a ré se recusou a ofertar os serviços de acordo com a quantidade e especialidade indicada.

Consta o registro de atendimento de 10 e 11-2022 em que a Cooperativa informa que a psicologia e fonoaudiologia foram direcionadas a clínica Mezza Fonoaudiologia e Espaço Integrado Multidisciplinar e a terapia ocupacional e fisioterapia encaminhadas ao Campi Centro de Acolhimento Social, porém o pai do autor recusou os atendimentos sob a justificativa de que desejava um local com todos os profissionais no mesmo lugar (Id. 174146699).

A Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS enuncia que,

em caso de ausência ou inexistência de prestador credenciado, a operadora deverá garantir o atendimento preferencialmente no âmbito do mesmo município, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes

(operadora do plano e prestador).

Além disso, o custeio deverá observar os limites contratados, isto é, a tabela de valores do plano.

Portanto, ao menos nesta fase de cognição sumária, não há provas de que a ré negou o tratamento, de modo que a questão requer dilação probatória para melhor esclarecimento.

Pelo exposto,
dou provimento ao Recurso
para cassar a decisão que deferiu a tutela de urgência.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. DIRCEU DOS SANTOS (2º VOGAL-CONVOCADO):

Acompanho o voto da ilustre relatora, com as vênias da divergência.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/08/2023