Tribunal: TJMT
Processo: 1000967-45.2023.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-22
Data de publicação: 2023-03-24

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - CUSTEIO DE TRATAMENTO POR MEIO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS (ART. 300 DO CPC) - CUSTEIO DE MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL - FÁRMACO DE USO DOMICILIAR – EXCLUSÃO EXPRESSA -

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000967-45.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MARCIO MATEUS AMUI PINHEIRO - CPF: 022.098.641-00 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), VITOR HUGO FORNAGIERI - CPF: 005.240.871-05 (ADVOGADO), LARISSA MICAELE BRANDAO - CPF: 008.188.291-25 (ADVOGADO), CARLOS EDUARDO OULICES DE OLIVEIRA - CPF: 002.843.461-79 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 1000967-45.2023.8.11.0000

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - CUSTEIO DE TRATAMENTO POR MEIO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS (ART. 300 DO CPC) - CUSTEIO DE MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL - FÁRMACO DE USO DOMICILIAR – EXCLUSÃO EXPRESSA - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente.

Demonstradas a probabilidade do direito e a urgência do tratamento e, portanto, o perigo de dano, há que ser deferida a tutela de urgência, consistente no custeio, pelo pano de saúde, do tratamento prescrito pelo médico, qual seja a estimulação magnética transcraniana – EMT, ainda que não esteja previsto expressamente no rol das Resoluções da ANS.

Não há ilegalidade na negativa do plano de saúde de fornecer medicamento Canabidiol, a teor do que dispõe o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde 2018 da ANS, em conjunto com as diretrizes de utilização para cobertura de procedimentos na saúde suplementar e a Lei 9.656/98, que exclui expressamente a obrigação da operadora de custear medicamentos para tratamento domiciliar.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO nº
1000967-45.2023.8.11.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO
:
MARCIO MATEUS AMUI PINHEIRO.

Processo na Origem n.º 1042231-50.2022.8.11.0041

Comarca de Cuiabá.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu a tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c.c. Indenização por Danos Morais (Proc. n.º 1042231-50.2022.8.11.0041) que
MARCIO MATEUS AMUI PINHEIRO

move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

DECISÃO AGRAVADA
: deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida custeie imediatamente as 30 (trinta) sessões de Estimulação Magnética Transcraniana Superficial (Repetida) – EMT, bem como forneça o medicamento Canabidiol 200 mg/ml, conforme prescrição médica (id. 102940918, pág. 02 e 05/06), iniciando-se o tratamento no prazo de 48 horas, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado. Fixou o patamar da penalidade em R$ 10.000,00.

AGRAVO
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega que não estão presentes os requisitos da antecipação da tutela. Argumenta que o tratamento do autor é de caráter eletivo e não há urgência porque não oferece risco à vida do agravado. Sustenta não há previsão de cobertura nem no rol da ANS e nem no plano de saúde contratado, seja para o tratamento, seja para o medicamento. Aduz que não existe obrigatoriedade da agravante em autorizar e custear referido medicamento, eis que não se encontra registrado pela Agência Nacional De Vigilância Sanitária – ANVISA, além de se tratar de medicamento experimental. Argumenta que o fármaco não possui cobertura ambulatorial, e contratualmente há cláusula expressa de exclusão para medicamento de uso domiciliar. Aduz que, caso tenha que custear o tratamento ou reembolsar as sessões já realizadas, terá que pagar apenas o valor previsto em sua tabela e que o contrato foi celebrado em regime de coparticipação. Pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, pelo provimento do recurso para reformar a decisão e liberar a agravante do ônus de custear o tratamento do agravado seja com o procedimento de de Estimulação Magnética Transcraniana Superficial (Repetida) – EMT, seja com o medicamento prescrito Canabidiol 200 mg/ml.

CONTRAMINUTA
(ID 159618154): pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 1000967-45.2023.8.11.0000

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu a tutela de urgência, na Ação de Obrigação de Fazer c.c. Indenização por Danos Morais (Proc. n.º 1042231-50.2022.8.11.0041) que lhe move
MARCIO MATEUS AMUI PINHEIRO,

para determinar que a requerida custeie imediatamente as 30 (trinta) sessões de Estimulação Magnética Transcraniana Superficial (Repetida) – EMT, bem como forneça o medicamento Canabidiol 200 mg/ml, conforme prescrição médica (id. 102940918, pág. 02 e 05/06), iniciando-se o tratamento no prazo de 48 horas, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado. Fixou o patamar da penalidade em R$ 10.000,00

O autor, ora agravado, é beneficiário do plano de saúde UNIMED PREMIUM IND./FAMILIAR, registrado sob o número 0560130021000011, desde 19/10/2020 (ID 155824175 - Pág. 11).

O agravado foi diagnosticado como portador de Episódio Depressivo Grave (CID 10; F 32-2) e Transtorno de Ansiedade Generalizado (CID 10; F 41.1) e lhe foi prescrito o tratamento com 30 sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (ID 102940918 - Pág. 2) e uso de óleo de Canabidiol 200mg/ml de 12/12 horas (ID 102940918 - Pág. 5).

Requereu o tratamento e o medicamento à agravante, que os recusou ao argumento de que o procedimento não consta no rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde (ID 155824167 - Pág. 1) e o referido medicamento porque se trata de medicamento de uso domiciliar, portanto excluído a sua cobertura conforme Resolução Normativa 465/2021 e Parecer 20/2021 ambos da Agência Nacional de Saúde – ANS (ID 155824170 - Pág. 1).

O autor moveu a ação de obrigação de fazer contra a operadora do plano de saúde e teve a antecipação da tutela deferida, o que constitui a decisão ora agravada.

Pois bem. Busca a agravante a reforma da decisão que deferiu a liminar para determinar que a agravante forneça o tratamento Estimulação Magnética Transcraniana, bem como o medicamento Canabidiol 200mg/ml, sob pena de multa diária.

Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento adequado ao tratamento da patologia e no combate dos sintomas que a acompanham, afigurando-se abusiva a recusa a essa prescrição, sem suporte científico.

No caso concreto, a parte autora apresenta quadro depressivo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, foi-lhe prescrita a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS.

O Tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana, que se mostra como alternativa aos tratamentos medicamentosos, que não surtiram efeito, não constitui procedimento experimental, nos termos do artigo 1º da Resolução n. 1986/12 do CFM.

O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações.

Também de acordo com as notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades que acometem o autor recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que ficou incontroverso nos autos.

De fato, o rol da ANS não contempla o tratamento, porém se trata de procedimento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico da usuária do plano de saúde e à luz do rol da ANS, se apresenta como a única solução viável, portanto imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID.

De modo que, por não haver nas diretrizes da autarquia a permissão dessa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade da recusa do tratamento, comprovada a excepcional imposição da cobertura buscada, que ressalte-se, não demanda valor significativamente elevado.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DEPRESSÃO – MEDICAÇÃO COM EFEITOS COLATERAIS QUE PIORAM A QUALIDADE DE VIDA -
INDICAÇÃO MÉDICA DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – NÃO PREVISÃO NA RELAÇÃO DA ANS – SITUAÇÃO EXCEPCIONAL
– TRATAMENTO CONVENCIONAL INEFICAZ – INEXISTÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO – EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.

Embora o STJ tenha decidido recentemente no EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, estabeleceu situações de exceção, tais como a ausência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados pela agência reguladora. Assim, evidenciada a ineficácia do tratamento convencional, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente. (N.U 1003930-05.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/11/2022, Publicado no DJE 11/11/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
Negativa de cobertura da Estimulação Magnética Transcraniana (EMT). Inquestionável enfermidade mental que acomete a autora. Destacada ineficiência da terapêutica
. Sujeição da matéria, se o caso, à dilação probatória. Presença, por ora, dos requisitos exigidos para o deferimento da tutela de urgência. Emprego, no mais, da Nota Técnica nº 80.211 (Nat-Jus), a qual se apresentou favorável ao tratamento da moléstia que acomete a agravada. AGRAVO DESPROVIDO. (TJ-SP - AI: 21099028220228260000 SP 2109902-82.2022.8.26.0000, Relator: Donegá Morandini, Data de Julgamento: 30/06/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/06/2022)

Caracterizada, dessa forma, a probabilidade do direito do autor.

Do mesmo modo,
restou demonstrada a urgência do tratamento com estimulação magnética transcraniana EMT e, portanto, o perigo de dano, porque se trata de procedimento indispensável para que o autor possa controlar os efeitos da patologia que o acomete
.

A agravante se insurge também contra a determinação para que custeie o medicamento Canabidiol 200 mg/ml, conforme prescrição médica (id. 102940918, pág. 02 e 05/06).

Sem embargo à gravidade do quadro de saúde do autor e dos relatórios médicos apresentados, atestando a imprescindibilidade do medicamento prescrito, o contrato celebrado entre as partes prevê, expressamente, a exclusão dos medicamentos para tratamento domiciliar, experimentais, importados e sem registro na ANVISA - exatamente o caso dos autos.

A Lei 14.454/2022, publicada em 21.09.2022, dispõe que o rol da ANS para cobertura de planos de saúde não é taxativo, porém não se verifica qualquer alteração na redação do artigo 10, inciso VI da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, que exclui do campo de cobertura das operadoras o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvados os antineoplásicos de uso oral (e correlacionados) e os incluídos no rol da ANS.

Nesses casos, a jurisprudência dominante e mais recente do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar.

A exceção quando a obrigatoriedade de custeio dos fármacos somente ocorre durante a assistência em unidade de saúde, na internação hospitalar (abrangido o home care), na quimioterapia oncológica ambulatorial, na hipótese de antineoplásicos orais para uso domiciliar e nos procedimentos listados no rol da ANS.

Nesses casos, a jurisprudência dominante e mais recente do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar.

Nesse sentido:

“
RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE
. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME).

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Cinge-se a controvérsia a definir se medicamento de uso domiciliar (no caso, Viekira Pak, utilizado no tratamento de Hepatite-C), e não enquadrado como antineoplásico oral, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

3.
É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)
.

4.
Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde
.

5. As normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998.

Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova.

6. A previsão legal do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 não impede a oferta de medicação de uso domiciliar pelas operadoras de planos de assistência à saúde (i) por liberalidade; (ii) por meio de previsão no contrato principal do próprio plano de saúde ou (iii) mediante contratação acessória de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN nº 310/2012 da ANS.

7. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME).

8. Recurso especial provido" (REsp nº 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 4/5/2021- grifei).

Também nessa Corte:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - CUSTEIO DE
MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL
- AUSENTE NA RELAÇÃO DA ANS - MÉTODO CONVENCIONAL INEFICAZ -
EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO -

FÁRMACO DE USO DOMICILIAR - HOME CARE EM SUBSTITUIÇÃO À INTERNAÇÃO HOSPITALAR
- REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES - DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, foram estabelecidas circunstâncias excepcionais, dentre elas a ausência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados.

Assim, evidenciada a ineficácia do tratamento convencional, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O Parecer Técnico nº. 29/2018 da ANS determina a obrigatoriedade do fornecimento de medicamentos administrados em ambiente externo ao da unidade hospitalar
quando “utilizados durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar
, com ou sem previsão contratual
”.

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente que depende de medicamento à base de canabidiol indicado para paralisia cerebral com constantes crises convulsivas, impõe-se a concessão da tutela de urgência, já que preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC. (N.U 1011968-61.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/08/2022, Publicado no DJE 02/09/2022)

No caso, não se trata de medicamento de uso ambulatorial, mas sim domiciliar, e não restou demonstrado que seja situação capaz de superar as hipóteses prevista na norma de regência, de modo que o plano de saúde não pode ser compelido a fornecer o medicamento.

Assim, considerando a expressa previsão contratual e legal de exclusão de cobertura para o fornecimento do medicamento Canabidiol, por se tratar de medicamento para uso domiciliar,
afigura-se legítima a recusa da cobertura do tratamento
.

Posto isso,
DÁ-SE PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, para revogar a parte da decisão que determinou o fornecimento do medicamento Canabidiol.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/03/2023