Tribunal: TJMT
Processo: 1044166-62.2021.8.11.0041
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-16
Data de publicação: 2023-08-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1044166-62.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[VICTOR GONCALVES DE AMORIM - CPF: 043.871.321-40 (APELADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. RECURSO NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 1044166-62.2021.8.11.0041

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA - AMPUTAÇÃO DE PERNA - TRATAMENTO COM OXIGENAÇÃO HIPERBÁRICA – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RESOLUÇÃO ANS – RECUSA INDEVIDA – DANOS MORAIS CARACTERIZADOS – VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Há que ser considerada abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito pelo médico assistente
ao autor como essencial e urgente para evitar a gangrena do membro amputado
, independentemente de ser considerado experimental ou de não fazer parte do rol da ANS.

A recusa de cobertura pelo plano de saúde em fornecer tratamento prescrito, mormente quando agrava a já fragilizada situação psicológica e física do paciente, gera indenização por danos morais.

Não comporta redução a indenização por danos morais arbitrada com razoabilidade.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL nº 1044166-62.2021.8.11.0041

APELANTE
:
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO:

VICTOR GONÇALVES DE AMORIM

3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação cível interposta por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos.

AÇÃO
: Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral.

SENTENÇA

(ID 173096240): julgou procedente a ação para determinar que a requerida – UNIMED – autorize/custeie o tratamento de oxigenação hiperbárica, conforme prescrição médica. Condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido pelo INPC a partir do arbitramento e juros de mora de 1% a partir da citação. Condenou a requerida ao pagamento das custas e dos honorários de sucumbência que fixou em 15% (dez por cento) do valor atualizado da condenação.

APELO
(ID 173096246)
:
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega, em preliminar, o cerceamento de defesa. Defende a licitude da recusa do fornecimento do tratamento, porquanto não contemplado no ROL da ANS. Sustenta a inexistência de danos morais e, alternativamente, insiste que o valor da condenação deve ser reduzido. Pugna pela reforma da sentença, de modo a julgar improcedentes os pedidos.

CONTRAMINUTA
(ID 173096250)
: pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 1044166-62.2021.8.11.0041

VOTO -
Preliminar de Cerceamento de defesa

A requerida, ora apelante, argui o cerceamento de defesa ao fundamento que a lide foi julgada antecipadamente sem ter sido realizada a instrução processual, vale dizer produção de prova documental e pericial que postulou (ID 173096239).

Como se sabe, é cabível o julgamento antecipado da lide, quando não há necessidade de complementação probatória para formar o convencimento do julgador.

Na hipótese a prova documental revela-se suficiente ao deslinde da causa que comportava julgamento antecipado.

Registra-se que o entendimento do STJ é no sentido de que é facultado ao julgador o indeferimento de produção probatória que julgar desnecessária para o regular trâmite do processo, sob o pálio da prerrogativa do livre convencimento que lhe é conferida pelo vigente art. 370 do CPC/2015, seja ela testemunhal,
pericial
ou documental, cabendo-lhe, apenas, expor fundamentadamente o motivo de sua decisão.

Nessa linha, é de registrar que a Corte Superior tem o entendimento assente no sentido de que é o magistrado o destinatário final das provas, pode, com base em seu livre convencimento, formar a sua convicção com base no arcabouço fático trazido aos autos. Nesse sentido: AgRg no REsp 1.387.792/RS.

Rejeita-se
, portanto a arguição de nulidade por cerceamento de defesa.

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelação cível interposta por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou procedentes os pedidos.

O autor, ora apelado, é beneficiário do plano de saúde
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
sob o nº 0 056 199000051310 9.

Informa que sofreu um acidente em 28/11/2021 e sofreu amputação de parte da perna esquerda. Acrescenta que após a cirurgia lhe foi prescrito o tratamento com 10 sessões de
oxigenação hiperbárica
para o fim de evitar gangrena.

Afirma que a requerida até a propositura da ação não havia autorizado sua realização.

Pois bem. Sabe-se que o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não há previsão contratual.

No caso, restou demonstrada a necessidade dos procedimentos pleiteados, bem como a urgência, porquanto o tratamento pós-operatório de amputação traumática transtibial esquerda e evoluindo com gangrena úmida no coto (ID 72335865 – na origem).

Desse modo, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete o agravado no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Ressalta-se que STJ entende que o Rol de Procedimentos do CONSU e de Resoluções da ANS é exemplificativo, porquanto não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de custeio de medicamento oncológico (Imatinibe) e indenização por danos morais – Sentença de procedência da demanda – Insurgência da operadora de saúde – Rejeição – Beneficiária diagnosticada com sarcoma sinovial com recidiva locorregional e metástase pulmonar – Prescrição médica – Negativa da ré sob o argumento de que caracterizado tratamento experimental (uso off-label)
– Abusividade da negativa – Cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral que é exigência mínima obrigatória para os planos de saúde – Inteligência do artigo 12, I, "c", da Lei nº 9.656/98
– Súmulas nº 95 e 102 deste TJSP – Doença com cobertura contratual
– Direito ao custeio do medicamento indicado reconhecido – Precedentes deste TJSP
– Condenação da ré a indenizar a autora pelos danos morais mantida – Risco de agravamento do quadro clínico da paciente – Quantum fixado (R$ 10.000,00) mantido – Valor, inclusive, inferior ao que se tem arbitrado em casos análogos por esta Corte – Sentença mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.

(TJSP; Apelação Cível 1001166-50.2020.8.26.0228; Relator (a): Alexandre Coelho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 45ª Vara Cível; Data do Julgamento: 11/08/2022; Data de Registro: 11/08/2022)

Portanto, há que ser considerada abusiva a recusa da apelante, mormente por se tratar de tratamento prescrito ao autor como essencial e urgente.

A apelante se insurge também contra a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, porém diante do agravamento da situação já fragilizada do apelado, vale dizer, amputação de uma perna, que teve recusado o tratamento de que necessitava, como único meio de preservar sua vida, não há como afastar a condenação ao pagamento da indenização.

Nesse sentido:

“Apelação Cível. Plano de saúde – Ação cominatória c.c. indenizatória – Negativa de fornecimento do medicamento quimioterápico, Revlimid (Lenalidomida) indicado para tratamento do autor – Falecimento durante o transcorrer da ação – Juiz extingui o pedido cominatório, por perda de objeto e julgou improcedentes os danos morais, com verba honorária exclusiva da parte autora – Inconformismo – Pretensão de que reconhecido o dano moral e inversão da verba honorária – Necessidade de apreciação da questão relativa à negativa que influi tanto no tocante à sucumbência quanto aos danos morais – Causa madura que permite apreciação por este Tribunal -
Negativa da ré fundada na alegação de que a medicação não consta do rol de cobertura obrigatória da ANS - Abusividade da recusa - Aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP e jurisprudência desta E. Corte – Danos morais devidos – Situação que não se trata de mero dissabor ou incômodo
–
Paciente com grave quadro de saúde que teve injustamente o tratamento negado e passou os últimos dias de sua vida sob angústia e aflição com a incerteza de ter o atendimento adequado
– Danos morais fixados em R$ 15.000,00 com juros do evento danoso (Súmula 84 do STJ) e correção desde o arbitramento (súmula 362 do STJ) – Sucumbência que passa a ser da ré - Sentença reformada – Recurso provido.
(TJSP; Apelação Cível 1001702-92.2020.8.26.0638; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Tupi Paulista - 2ª Vara; Data do Julgamento: 23/08/2022; Data de Registro: 23/08/2022)

Também não se afigura excessivo o valor arbitrado a título de indenização por danos morais em R$10.000,00 (dez mil reais), porquanto proporcional à gravidade do ato praticado e porque levou em consideração o caráter punitivo e compensatório que a indenização deve ter.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – QUADRO INFECCIOSO – PACIENTE COM 4 ANOS DE IDADE – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA CONFIRMADA NA PERÍCIA MÉDICA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA –
INDENIZAÇÃO DEVIDA - VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE
– MANUTENÇÃO – HONORÁRIOS –APLICAÇÃO DO ART. 85, §11, DO CPC - JUROS DE MORA – INCIDÊNCIA A PARTIR DA CITAÇÃO – ART. 405 DO CC - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser excluída em situações de urgência, tais como por doença grave, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.

“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp n. 320.484-PA).

A não autorização de internação em caráter de urgência gera danos morais.

Se no arbitramento dessa indenização o juízo de origem atentou para as peculiaridades do caso (gravidade do ato, potencial econômico do ofensor e caráter punitivo- compensatório), o valor não comporta redução na segunda instância
.

Em caso de responsabilidade contratual, os juros de mora incidem a partir da citação, nos termos do artigo 405 do Código Civil. (N.U 1020160-64.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/05/2021, Publicado no DJE 11/05/2021)

Portanto, constatada a urgência/emergência do quadro de saúde da parte autora, ora apelada, a recusa de cobertura por parte da ora apelante se mostra indevida, de modo que se impõe a manutenção integral da sentença que determinou a cobertura do tratamento pela operadora do plano contratado.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso para manter a sentença que determinou o tratamento de
oxigenação hiperbárica
,
conforme prescrição médica. Condenou, ainda, a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido pelo INPC a partir do arbitramento e juros de mora de 1% a partir da citação
.

Com a manutenção da sentença majoram-se os honorários de 15% para 20% do valor atualizado da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/08/2023