Tribunal: TJMT
Processo: 1025389-21.2022.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-04-19
Data de publicação: 2023-04-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025389-21.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), G. S. A. D. R. - CPF: 107.417.001-66 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), JACY CAROLINE ARRUDA DOS REIS SUAREZ - CPF: 023.739.511-85 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE - MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA - PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO DO MENOR EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICÍLIO - DESCABIMENTO - ONEROSIDADE EXCESSIVA - INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES CONTRATUAIS - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO - POSSIBILIDADE - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Deve ser mantida a decisão que determinou o custeio do tratamento multidisciplinar ao menor/agravado, diagnosticado com
Transtorno do Espectro Autista
, considerando a recente normativa da Agência Nacional de Saúde que ampliou o rol de procedimentos e eventos mínimos p
ara incluir o tratamento multidisciplinar, a critérios dos especialistas que acompanham o paciente, para portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento.

Por outro lado, incabível a determinação para fornecimento/custeio de profissionais
para acompanhamento ao agravado em ambiente escolar e doméstico, porquanto tal determinação impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência suplementar à saúde.

A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à possibilidade de cobrança de coparticipação nos contratos de assistência à saúde suplementar quando regularmente pactuados entre os contratantes.-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ -

COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

em face da decisão proferida nos autos d
a
Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais com Pedido de Tutela Provisória de Urgência
nº 1036991-80.2022.811.0041,

ajuizada em seu desfavor por
G.S.A.D.R., representado por sua genitora JACY CAROLINE ARRUDA DOS REIS SUAREZ
, que deferiu a tutela de urgência para determinar-lhe o custeio do tratamento do agravado consistente em PSICOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA, AMBAS PELO MÉTODO ABA; TERAPIA OCUPACIONAL MÉTODO INTEGRAÇAO SENSORIAL; PSICOMOTRICIDADE; EQUOTERAPIA E CAD NO AMBIENTE ESCOLAR, conforme prescrição médica constante no ID nº 102288670 dos autos na origem.

Sustenta a operadora de plano de saúde, em suma, o equívoco da decisão que determina o custeio do tratamento multidisciplinar ao agravado, ressaltando
que não possui obrigação legal, sequer contratual, de arcar com o tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, mormente pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina de evidência que demonstrem a eficácia e superioridade do tratamento em relação às terapias pelo método convencional.

Ressalta que, na hipótese, ausente o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, porquanto o tratamento solicitado é classificado como eletivo pela agência reguladora, não configurando hipótese de urgência e emergência já que o estado de saúde do agravado encontra-se estável.

Alega que não assiste ao agravado o requisito da probabilidade do direito, pois disponibiliza profissionais capacitados nas áreas de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, ressaltando, contudo, que não está obrigada a custear tratamentos baseados em terapias alternativas e com especialistas e clínicas fora da rede credenciada.

Defende que a recente alteração na Lei 9.656/98 determina
que o Rol da ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde
e aponta as exceções, quais sejam:
i) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou ii) haja recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros.

Assegura que os tratamentos pretendidos não constam do rol da ANS em razão de que os estudos que compararam a abordagem de métodos científicos a outras propostas concluem que não há evidência suficiente para corroborar a preponderância desses métodos especiais/científicos sobre o método tradicional/convencional, assim, não está obrigada a custear o tratamento sem prova de eficácia, eficiência e efetividade.

Afirma que em relação à MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA, a ANS concluiu pela não inclusão obrigatória aos planos de saúde por falta de avaliação em bases científicas de sua segurança e efetividade, assim, não pode o Judiciário simplesmente ignorar tais premissas e determinar tratamento que foge completamente da função social do contrato, pois trata-se de acompanhamento pedagógico e domiciliar aos seus beneficiários.

Assevera que a cobertura de tratamentos/procedimentos deve ater-se aos limites estabelecidos contratualmente, notadamente porque tais contratos se submetem à Lei 9.656/98 e às normas da ANS e são claros ao dispor que somente serão cobertos os tratamentos constantes da lei e inseridos no rol da ANS.

Defende o caráter taxativo do Rol de Eventos e Procedimentos da ANS, a teor de julgados recentes do STJ, salientando que as cláusulas contratuais pactuadas são claras e de fácil compreensão, portanto, em consonância com o que dispõe a norma consumerista, não havendo que se falar em abusividade ou nulidade do contrato firmado entre as partes da demanda.

Alternativamente, pleiteia, caso mantida a obrigatoriedade dos tratamentos, e caso o agravado insista pela continuidade com profissionais de sua escolha, não credenciados, deve realizar o pagamento e posteriormente solicitar o reembolso, que obedecerá aos valores pelos quais a UNIMED estaria obrigada se fosse pagar a prestador conveniado por procedimento equivalente constante do rol, conforme cláusula XV do contrato firmado entre as partes.

Suscita a possibilidade de cobrança de coparticipação para atendimentos ambulatoriais, caso das terapias pretendidas, conforme cláusula XIX do contrato e permissivo do art. 16 da Lei 9.656/98.

Ao fim, pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso para afastar sua obrigação de custear os tratamentos nos moldes pretendidos pelo autor/agravado.

A liminar recursal foi parcialmente deferida para afastar a obrigatoriedade de cobertura de especialista CAD (acompanhante terapêutico/pedagógico) - ID nº 153467194.

Decorrido o prazo, não houve apresentação de contraminuta pelo agravado - ID nº 157766679.

A Procuradoria Geral de Justiça em parecer da douta Procuradora Mara Ligia Pires de Almeida Barreto
, opina pelo desprovimento do recurso - ID nº 161565195.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

Acerca da matéria, recentíssima inovação trazida pela
Resolução nº 539 de 23/06/2022,
com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN nº 465/2021, a Agência Nacional de Saúde incluiu o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84 e de Transtornos Globais do Desenvolvimento
.

O recente normativo tornou obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica, a critério do especialista, para o tratamento dos portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento, caso dos autistas, conforme destaque do §4º do artigo 6º, que assim prevê:

"
Art. 6º
(...)

§ 4º
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Desse modo, de plano, resta evidenciada a probabilidade do direito do autor/agravado, diagnosticado com
Transtorno do Espectro Autista -
CID 11: 6A02
, porquanto pleiteia tratamento cuja cobertura fora definida como obrigatória pela normativa trazida pela RN 539/2022 da ANS, devendo ser mantida a decisão da magistrada singular.

A propósito:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS TRATAMENTOS – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS – COBERTURA OBRIGATÓRIA – TRATAMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS – PRETENDIDO CUSTEIO DA COPARTICIPAÇÃO – MATÉRIA NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA.

O Agravado foi diagnosticado com transtorno de espectro autista. Diante disso, foram indicados tratamentos com equipe multidisciplinar negado pela Operadora do plano de saúde, em virtude da não haver previsão no contrato e no rol de procedimentos elencados pela ANS. A Agência Nacional de Saúde, por meio da Resolução Normativa n° 539/2022, acrescentou o paragrafo 4º no artigo 6º da Resolução Normativa 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autistas por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico do paciente, motivo pelo qual é de rigor a manutenção da decisão agravada. Não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela e aos descontos da coparticipação, eis que estes temas não foram abordados na decisão recorrida e, portanto, não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.

(N.U 1010721-45.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/08/2022, Publicado no DJE 31/08/2022)

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde. Recurso desprovido.
(N.U 1004963-85.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/06/2022, Publicado no DJE 10/06/2022)

Quanto à irresignação específica do custeio de
Musicoterapia e Equot
erapia
, ao ser instado o agravado para emendar a inicial com a juntada de laudo médico atualizado, da análise do documento se observa que não há indicação da especialista para tratamento com MUSICOTERAPIA, restando prejudicada a análise deste item específico.

Para ilustração, colaciono a parte final do laudo médico colacionado no ID nº 153126192 p. 66/67:

Quanto à EQUOTERAPIA, salvo entendimento contrário, esta resta contemplada na parte final da redação do art. 6º da
Resolução nº 539 da ANS, onde
consta
“... a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto
a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
”.
Grifo nosso

No caso, a Dra. Karinna Faro, que atende o menor indica expressamente tal terapia, conforme se depreende do laudo médico colacionado acima, de modo que deve ser mantida a obrigatoriedade de custeio pela operadora do plano de saúde.

Entretanto, o mesmo raciocínio não prevalece quanto à determinação para custeio pela requerida de
CAD (acompanhante terapêutico/pedagógico), porquanto, embora haja indicação dos especialistas que acompanham o agravado,
à toda evidência, tal imposição gera onerosidade excessiva à agravante, notadamente em razão de que extrapola as coberturas assistenciais típicas do contrato de serviços de saúde, em regra, ambulatorial ou hospitalar.

Acerca da matéria:

Agravo de instrumento – Ação cominatória visando ao fornecimento de tratamento multidisciplinar pelo método ABA, cumulada com pedido de indenização por danos morais – Transtorno do Espectro Autista – Deferimento da tutela de urgência –
Indicação médica de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar – Ausência de correlação entre a natureza do contrato celebrado entre as partes e a obrigação da agravante de custear referido serviço de natureza educativa – Afastamento do dever de cobertura
. Psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional com integração sensorial – Expressa recomendação médica – Probabilidade do direito e perigo de dano devidamente demonstrados – Preenchimento dos requisitos exigidos pelo art. 300 do Código de Processo Civil – Súmula n. 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo – Dever de custeio – Descabimento da limitação do número de sessões – Precedentes do Superior Tribunal de Justiça – Recurso provido, em parte.

(TJSP; Agravo de Instrumento 2121530-05.2021.8.26.0000; Relator (a): César Peixoto; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 35ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/09/2021; Data de Registro: 30/09/2021) g.n.

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR TRATAMENTOS SOLICITADOS PELO AGRAVADO – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO QUE, POR SI SÓ, NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA EM CUSTEAR O TRATAMENTO –ENTENSÃO DO TRATAMENTO NA ESCOLA E NARESIDENCIA – REFORMA DA DECISÃO NESTE TÓPICO– RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.(1)- Na hipótese, o Agravado foi diagnosticado com transtorno de espectro autista. Diante disso, foi-lhe indicado o tratamento com equipe multidisciplinar, o que foi negado pela operadora de plano de saúde, em virtude da não previsão no Rol de procedimentos elencados pela ANS.(2)- De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020). -Diante disso, presentes os requisitos do artigo 300, do CPC, a manutenção da decisão objurgada é medida que se impõe. (3)- Entretanto, no caso em apreço, não se deve conceber tutela de urgência para que tenha a parte agravada seu atendimento no âmbito escolar ou residência desta, aspecto que não coaduna com a interpretação do contrato, malgrado aplicação de ser meramente exemplificativo o rol da ANS.(4)- Recurso conhecido e parcialmente provido, em harmonia com o parecer ministerial.
(N.U 1004626-96.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/06/2022, Publicado no DJE 04/07/2022)

De igual modo, merece acolhida o pedido da agravante quanto à cobrança de coparticipação, considerando a cláusula expressamente firmada pelas partes, a qual informa o consumidor de forma clara e objetiva sobre a modalidade de coparticipação e os critérios de cobrança (ID nº 96241886 p. 31 e 32 da ação principal).

Logo, ao menos por ora, sem prejuízo do exame mais detalhado na ação principal, conclui-se pela licitude da cobrança praticada pela agravante com respaldo em previsão contratual e nos normativos da espécie.

Nesse sentido, o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos
(TEMA 1.032)
, a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor,
verbis:

RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS.

1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015:

1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.

2. Caso concreto:

2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF.

2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial.

3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.
(STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020)

Desse modo, não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, quando expressamente contratada e informada ao consumidor, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo.

A propósito:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2. É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp nº 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido”.
(STJ – Terceira Turma - AgInt no REsp nº 1938146 – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – Julgado em 20/09/2021)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LICITUDE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes. 2. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados. 3. Agravo interno a que se nega provimento”
(STJ – 4ª Turma – AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, julgado em 23/11/2020, DJe 27/11/2020).

No que se refere à argumentação da agravante no sentido de o
agravado não ter comprovado a eficácia dos tratamentos ora pretendidos à luz da medicina baseada em evidência, ou mesmo recomendações do CONITEC, ou de órgão de renome internacional, embora relevante a discussão, tais questões serão enfrentadas no tramitar da ação principal, respeitada a ampla defesa e contraditório.

De todo o exposto, com essas considerações, em dissonância com o parecer ministerial,
dou parcial provimento ao recurso
para
reformar a decisão no ponto em que determina à agravante o fornecimento/custeio de profissionais para atuação em ambiente escolar e domiciliar, bem como permitir a cobrança de coparticipação, conforme contrato.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/04/2023