Tribunal: TJMT
Processo: 1003929-61.2022.8.11.0037
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-12-13
Data de publicação: 2023-12-15

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003929-61.2022.8.11.0037
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), MARCIA SOARES DA SILVA PREVEDELLO - CPF: 001.019.411-88 (APELADO), HENNYNK FERNANDO PRATES - CPF: 012.337.021-30 (ADVOGADO), DANITIELI MARINGOLO LEMOS SILVA - CPF: 220.409.928-71 (ADVOGADO), A. S. P. - CPF: 080.144.721-60 (APELADO), MARCIA SOARES DA SILVA PREVEDELLO - CPF: 001.019.411-88 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL
–
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
– PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL Nº
1003929-61.2022.8.11.0037

APEL
ANTE:
Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Médico.

APEL
ADA:
A.S.P representada por sua genitora Marcia Soares da Silva Prevedello.

2ª Vara Cível Comarca de Primavera do Leste

RELATÓRIO

Apelação Cível interposta por
Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Médico
.

AÇÃO
: Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, que
A.S.P
representada por sua genitora
Marcia Soares da Silva Prevedello
,
move contra
Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Médico
.

SENTENÇA
(ID 185265706): julgou parcialmente procedente o pedido formulado por
Alice Silva Prevedello
, menor impúbere representada por sua genitora,
Márcia Soares

da Silva,
em face de
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, para confirmar a tutela antecipada deferida (Num. 87458463) e condenar a parte requerida à obrigação de fazer, consistente no fornecimento ou custeio de dez horas semanais de terapia ABA, fonoaudióloga duas vezes por semana, e duas sessões semanais com terapeuta ocupacional com ênfase em integração sensorial, bem como outras terapias, exames especializados ou consultas que venham a ser necessárias ao tratamento da autora, conforme prescrição médica. Ainda, condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$5.000,00, que deve ser corrigido monetariamente a partir da data da sentença pelo INPC e juros moratórios legais (CC, art.406), a contar da data da citação, haja vista se tratar de responsabilidade contratual (REsp 1479864 - 2014/0204154-0 de 11/05/2018).

Em face da sucumbência recíproca, condenou ambas as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, na proporção de 33% para a parte autora e 67% para a parte requerida. Fixou a verba honorária em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos moldes do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil, notadamente pela baixa complexidade da ação. Por fim, ressaltou que a concessão de gratuidade não afasta a responsabilidade do beneficiário pelas despesas processuais e pelos honorários advocatícios decorrentes de sua sucumbência (CPC, art.98, §2º), que ficarão sob condição suspensiva de exigibilidade por 05 anos subsequentes ao trânsito em julgado da decisão que as certificou.

APELO
(ID 185265707): alega que a sentença é parcialmente nula por haver condenado a apelante a uma obrigação incerta, indeterminada e eterna. Sustenta que o termo utilizado pelo juízo de origem: “bem como outras terapias, exames especializados ou consultas que venham a ser necessárias ao tratamento da autora, conforme prescrição médica” estabeleceu obrigação extremamente genérica ao recorrente e por isso não pode ser mantida.

Aduz que negativa de cobertura foi lícita já que a época em que solicitação foi realizada estava vigente a Resolução Normativa 465/2021 que limitava a quantidade de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, bem como não havia cobertura obrigatória de métodos e técnicas, apenas a cobertura das sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, etc.

A cobertura se tornou obrigatória tão somente com a resolução normativa nº 539/2022, que ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais de desenvolvimento.

Assim, como os pedidos da autora somente se tornaram obrigatórios após o ajuizamento da demanda, não há que se falar em obrigação de indenizar.

Pugna pelo provimento do recurso para julgar improcedente a ação e afastar a obrigação de indenizar em danos morais. Alternativamente, requer a redução do quantum indenizatório.

CONTRARRAZÕES
(ID 186827693): não foram apresentadas.

PROCURADORIA-GERAL DE JUSTIÇA
(ID 191762169): opina pelo parcial provimento do recurso para afastar a condenação por danos morais.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

A autora, nascida em 09.08.2016, é beneficiário do plano de saúde da apelante na modalidade Unimed Super Class Enfermaria, matrícula nº 0 056 776000204030 3, número de registro 455715078, sem carências a cumprir (Id. 185264190).

Foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista e prescrito, pela médica especialista Dra. Paula Fadul Vianna da Cunha, a necessidade de acompanhamento por equipe multidisciplinar com psicóloga pelo método ABA (10 horas semanais); fonoaudióloga duas vezes por semana; e, terapia ocupacional com integração sensorial duas vezes por semana (Id. 185264186).

A requerida Unimed se recusou a custear o tratamento sob o argumento de que referido tratamento não está previsto no instrumento contratual e nem encontra previsão no rol de procedimentos da ANS.

Então, propôs a autora, ação de obrigação de fazer, na qual foi deferida parcialmente a tutela de urgência para determinar que a requerida custeasse o tratamento multidisciplinar prescrito. Da análise do mérito da demanda, a tutela foi confirmada e adicionalmente, condenou a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00, a título de danos morais.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a sentença, para julgar improcedente a ação e afastar o dever da requerida de custear o tratamento multidisciplinar prescrito a autora no modo e tempo que se fizer necessário; e, para afastar o dever de indenizar ou, subsidiariamente, para reduzir o valor da verba indenizatória.

Pois bem.

Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No presente caso, restou demonstrada a necessidade dos procedimentos pleiteados, conforme o relatório médico de
Id. 185264186
e seguintes
.

Desse modo, a recusa de tratamento, na forma prescrita pela médica, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete a autora no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Ademais, registra-se que a ANS em sua Resolução de n. 539/2022 ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista.

Assim, a partir de 01.07.2022, passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

Dispõe a Resolução:

Art. 6º
(...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.

Ademais, a determinação de cobertura do tratamento multidisciplinar fixada na sentença recorrida não é nula e nem estabelece obrigação genérica, já que restou demonstrada a necessidade médica e a pertinência legal para o tratamento do transtorno que a autora enfrenta. Não se trata de condenação eterna, mas sim, de cumprimento contratual de prestação de serviço de saúde livremente celebrado entre as partes, com a particularidade de que eventuais negativas ou limitações de tratamento, cuja legalidade de cobertura já foi enfrentada pela presente demanda, haverão de ser consideradas abusivas e, portanto, ofensivas a determinação imposta.

Correta, portanto, a sentença na parte em que determinou que a operadora requerida, ora apelante, custeie o tratamento multidisciplinar da parte autora
.

Quanto ao dano moral, sabe-se que a negativa indevida, por si só, não gera o direito ao dever de indenizar, e no caso, não restou demonstrada a violação à imagem, à intimidade ou à honra do autor (art. 5º, V e X, da CF/88).

Nessa linha:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE.
DANO MORAL. INEXISTENTE.

1. As disposições do Código de Defesa do Consumidor não incidem nos contratos celebrados pelas operadoras de plano de saúde na modalidade de autogestão ou fechadas. Precedentes da Segunda Seção.

2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura.

3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo.

4. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes.
5. Agravo interno e recurso especial parcialmente providos”. (AgInt no REsp 1682692/RO, relatora ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe de 06/12/2019).

E ainda:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE - PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA/DENVER – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – NEGATIVA INDEVIDA
– REEMBOLSO – PEDIDO DE LIMITAÇÃO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO – COPARTICIPAÇÃO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA – PEDIDO INDEFERIDO NA ORIGEM – AUSÊNCIA DE INTERESSE –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC - HONORÁRIOS – VALOR JUSTO E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS.

Na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022 passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição. O beneficiário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se comprovada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados.

Se a recusa tem base em dúvida razoável, a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC)
.

Os honorários fixados na primeira instância em valor adequado devem ser mantidos.
(N.U 1003901-10.2020.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/08/2022, Publicado no DJE 25/08/2022)

Desse modo,
necessária a reforma da sentença, na parte em que condenou a requerida, ora apelante, ao pagamento de indenização por danos morais
.

Diante da sucumbência, distribuiu-se as custas e despesas processuais reciprocamente entre as partes. Com relação aos honorários advocatícios, mantém-se o percentual de 15% sobre o valor da causa, com a ressalva de que, nos moldes do artigo 85, §14 do CPC, “
os honorários constituem direito do advogado e têm natureza alimentar, com os mesmos privilégios dos créditos oriundos da legislação do trabalho, sendo vedada a compensação em caso de sucumbência parcial
”. Como a parte autora é beneficiária da justiça gratuita, as verbas de sucumbência e honorários ficam sob condição suspensiva de exigibilidade, nos termos do art. 98, §2º e §3º do CPC.

Com essas considerações,
dá-se parcial provimento ao recurso, apenas para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/12/2023