Tribunal: TJMT
Processo: 1018867-49.2022.8.11.0041
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-01
Data de publicação: 2023-11-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018867-49.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ALINE CAROLINE ALVES GOMIDE - CPF: 049.744.131-47 (APELADO), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINARES REJEITADAS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO -
Ação de Obrigação de Fazer c.c. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C.C. Pedido de Tutela Provisória de Urgência
– PRELIMINAR DE SUSPENSÃO DE PROCESSO – TEMA 1.069 STJ – AFASTADA – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – AFASTADA – PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA – REJEITADA - CUSTEIO DE TRATAMENTO PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA

– RECUSA INDEVIDA – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – SETENÇA PARCIAL PROVIDO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Com o julgamento do Tema 1.069 pelo STJ decai o pedido de suspensão ou de sobrestamento do processo.

Não se configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando instruída com os documentos necessários.

Mantido o valor da causa declinado na petição inicial quando não acarreta prejuízo as partes, máxime não utilizado na fixação da condenação.

Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente. Com o julgamento do TEMA 1.069 do STJ, a negativa de cobertura para a cirurgia plástica pós cirurgia bariátrica se mostra em desacordo com o atual entendimento exarado por aquela Corte.

A recusa da cobertura de tratamento por operadora de
plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL N.º 1018867-49.2022.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO: ALINE CAROLINE ALVES GOMIDE

3ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE CUIABÁ

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação
interposta por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, de sentença que julgou procedentes os pedidos.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais c/c Pedido de Tutela de Urgência que
ALINE CAROLINE ALVES GOMIDE
move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA
: julgou procedente o pedido para determinar a requerida autorize e/ou custeie o tratamento indicado pelo médico especialista consistente em dermolipectomia abdominal, associada à correção de diástase de músculos reto abdominais e flancoplastia e todos os tratamentos pós-cirúrgicos que se forem necessários mediante requisição médica. Condenou a requerida ao pagamento de R$10.000,00 a título de indenização por dano moral, a ser corrigido pelo INPC a partir do arbitramento e acrescido de juros de 1% ao mês, a partir da citação. Condenou, ainda, a requerida ao pagamento integral de custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 15% sobre o valor da condenação.

APELAÇÃO
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO
alega, em preliminar, a infringência ao TEMA 1.069/STJ. Ainda em preliminar sustenta o cerceamento de defesa, por conta do julgamento antecipado da lide sem propiciar a produção de provas. Também em preliminar levanta a necessidade de adequação ao valor atribuído a causa, ao argumento de que se revela desarrazoado e despropositado. Requer seja acolhida a preliminar para que se reduza o valor da causa a R$ 1.000,00. Em breves linhas busca ver aplicado o princípio das especialidades com a incidência primeira da Lei 9.656/98 e subsidiariamente o CDC. No mérito, discorre acerca de técnicas e indicações cirúrgicas, da não ocorrência de ato ilícito capaz de ensejar indenização por danos morais e, ainda, que se mantida a condenação busca a sua redução.

CONTRAMINUTA
(ID 171931678): pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO PRELIMINAR DE SUSPENSÃO DO PROCESSO – AFETAÇÃO DO TEMA 1.069

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega, preliminarmente, a necessidade de manter a suspensão do processo, porquanto afetado pelo TEMA 1.069 do STJ.

Pois bem. Diante do julgamento do Recurso Repetitivo pela 2ª Seção do STJ em 13/09/2023, o sobrestamento do feito pode ser afastado.

Assim, rejeita-se a preliminar de suspensão do processo.

VOTO PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega, preliminarmente, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, porquanto não lhe foi oportunizada a produção de provas.

Não procede o inconformismo da apelante.

Ressalte-se que ao Juízo compete a análise da necessidade ou não de produção de provas além das já constantes no processo e, no caso, o magistrado entendeu os laudos médicos constantes seriam suficientes para o julgamento da lide.

De modo que se afigura despicienda a produção de mais provas, quando se faz possível verificar a partir dos relatórios médicos, exames, ou seja, da documentação produzida pelas partes.

Nesse sentido:

Assim, como destinatário final da prova, incumbe ao magistrado determinar as provas necessárias à instrução do feito, com o indeferimento das diligências inúteis ou meramente protelatórias, nos termos do art. 370, § único, do CPC.

No caso, afigura-se desnecessária a produção de provas, máxime porque presentes elementos suficientes e aptos à solução da controvérsia.

Desse modo, inexiste nulidade quando o julgamento da lide decorre, justamente, do entendimento do Juízo a quo de que o feito se encontra devidamente instruído com os documentos trazidos pelas partes.

Portanto,
REJEITA-SE A PRELIMINAR de nulidade da sentença por cerceamento de defesa
.

VOTO PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
busca, ainda em preliminar, ver alterado o valor da causa, ao argumento de que se revela elevado e desarrazoado (R$ 173.600,00).

Pois bem. Na petição inicial a parte autora atribui a causa o valor de R$ 173.600,00. Ocorre que, no caso, não há efetivo prejuízo na mantença do valor, porquanto a condenação foi atribuído sobre o valor da condenação, veja-se (ID 171931670):

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO

POR DANOS MORAIS – CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA –
IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA – REJEITADA
– CONDENAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE NA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE CORREÇÃO PERCUTÂNEA DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE (MITRACLIP) – RISCO DE MORTE – URGÊNCIA DEMONSTRADA – NEGATIVA INJUSTIFICADA – ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – NÃO RELEVÂNCIA – DANO MORAL – CONFIGURADO – REDUÇÃO EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – RECURSO PROVIDO EM PARTE. Nos termos do artigo 292, caput do CPC o valor da causa constará da petição inicial ou da reconvenção e será na ação em que há cumulação de pedidos, a quantia correspondente à soma dos valores de todos eles (inciso VI).
“(...) Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. (...)” (AgInt no REsp n. 2.031.174/PA, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 15/2/2023.) Constatado que a recusa na realização do tratamento se revelou abusiva e extrapolou o mero descumprimento de cláusula contratual, atingindo a esfera pessoal (dano extrapatrimonial) da apelada, pessoa idosa e com grave problema de saúde, ultrapassando meros dissabores, deve ser reparada pelo dano moral experimentado. Deve ser reduzida a indenização por dano moral fixada em inobservância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e em dissonância com os elementos dos autos.

(N.U 1019720-58.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/08/2023, Publicado no DJE 31/08/2023)

Assim, rejeita-se a preliminar de impugnação ao valor da causa.

VOTO MÉRITO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

A autora, ora apelada, informa que é usuária do plano de saúde sob nº 0562731000029000, na modalidade empresarial.

Foi submetida à cirurgia bariátrica, porque diagnosticada com obesidade severa.

Informa que apresentou deformidade abdominal por excesso de pele e diástase de músculos reto abdominais, mamas com ptose severa (grau 3), além de demolipodistrofia severa no abdome, dorso, quadril, culotes, braços e coxas, com episódios de dermatite infecciosa, do que lhe foram prescritas cirurgias reparadoras.

O procedimento não foi autorizado pela requerida, operadora do plano de saúde, ao argumento de não consta no rol da cobertura obrigatória.

Propôs a ação de obrigação de fazer para que se determinasse a realização do procedimento cirúrgico.

O pedido foi julgado procedente para obrigar a requerida a autorizar o tratamento cirúrgico prescrito.

O cerne do recurso é saber se comporta reforma a sentença que determinou à requerida o cumprimento da obrigação de fazer.

A contratação do plano de saúde restou demonstrada e a escusa para a cobertura para cirurgias prescrita de natureza reparadora, porque evidente o prejuízo para a saúde da beneficiária.

A negativa restringe direitos e obrigações fundamentais à natureza do negócio, ameaçando seu equilíbrio e se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, que será obrigado a arcar com a mensalidade do plano e com todos os importes decorrentes da cirurgia efetivada (art. 51, caput, IV, e §1º, II e III).

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. PACIENTE SUBMETIDA A CIRURGIA BARIÁTRICA.
CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. COBERTURA DEVIDA. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Não há cerceamento de defesa quando o julgador, ao constatar nos autos a existência de provas suficientes para o seu convencimento, indefere pedido de produção de prova.

2. "Esta Corte de Justiça já teve a oportunidade de perfilhar o entendimento de que, tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia" (AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/05/2015, DJe de 22/06/2015).

3. Estando o acórdão estadual em consonância com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83 do STJ.

4. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 1542319/SP, Rel.
Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020)

“APELAÇÃO CIVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO – PERÍCIA APRESENTAD COM A INICIAL –
HIPERTROFIA MAMÁRIA – NEGATIVA DE CIRURGIA DE REDUÇAO DA MAMA – ALEGAÇAO DE AUSENCIA DE COBERTURA – PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS – NÃO COMPROVAÇÃO – CIRURGIA INDICADA POR PROFISSIONAIS DA ÁREA – CIRURGIA REPARADORA E NÃO ESTÉTICA – RECUSA INJUSTIFICADA
– CLÁUSULA ABUSIVA – APLICAÇÃO DO CDC – SUMULA 469 DO STJ – DANO MORAL CONFIGURADO – REDUÇAO DO VALOR. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Escudado no Código de Defesa do Consumidor, preceito de ordem pública e interesse social (Lei 8.078/90), não há o que se falar em cerceamento de defesa a não realização de perícia judicial quando os documentos médicos apresentados dão conta de que a autora sofre de HIPERTROFIA da mama e está afetando, em face desta irregularidade, sua coluna vertebral.

2.
O Plano de saúde, escudado em cláusula abusiva, não pode negar a cobrir as despesas com o tratamento da mamoplastia, se dos autos estão a comprovar que não se trata de cirurgia eletiva para correção de estética e sim tratar-se de aspecto fundamental de natureza reparatória
.

3.A negativa de cobertura de procedimento médico, pela operadora de plano de saúde, gera verdadeiro sofrimento psíquico ao associado, a ensejar indenização por dano moral, uma vez que interfere em seu bem-estar, ocasionando insegurança, aflição psicológica, ainda mais levando em consideração sua situação já fragilizada, em decorrência do mal que o acomete. O valor da indenização por dano moral deve ser fixado, considerando a necessidade de punir o ofensor e evitar que repita seu comportamento, devendo se levar em conta o caráter punitivo da medida, a condição social e econômica do lesado e a repercussão do dano. Se arbitrado fora do parâmetro adotado em situação semelhante, decota-se o valor, amoldando-se a situações semelhantes já apreciadas pela câmara julgadora.

4. São devidos honorários advocatícios à Defensoria Pública quando a atuação se dá em face de ente federativo diverso do qual é parte integrante. (REsp 1.108.013/RJ, submetido à sistemática prevista no art. 543-C do CPC, DJe 22.6.2009). Agravo regimental improvido.” (AgRg no REsp 1494741/AL, Rel. Ministro HUMBERTO MARTINS, SEGUNDA TURMA, julgado em 12/02/2015, DJe 25/02/2015 - grifei). (N.U 0022658-05.2006.8.11.0041, , SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 24/01/2018, Publicado no DJE 30/01/2018)

Além disso, com o julgamento do TEMA 1.069 do STJ, a negativa se mostra em desacordo com o atual entendimento exarado por aquela Corte.

Veja-se:

RECURSOS ESPECIAIS REPETITIVOS. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. POSSIBILIDADE. CERCEAMENTO DE DEFESA. AFASTAMENTO.
PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA
. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. 1.
Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica
. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i)
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida,
e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recursos especiais não providos.
(REsp 1872321/SP – RECURSO ESPECIAL 2020/0100878-0 – Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva – SEGUNDA SEÇÃO – j. 13/09/2023 – Dje 19/09/2023).

Nesse passo,
nesse ponto é de se manter a r. sentença
.

Quanto ao dano moral sabe-se que a negativa indevida, por si só, não gera o direito à reparação civil, e não se verifica, nesta demanda, os requisitos autorizadores, tendo em vista que não foi demonstrada violação à imagem, à intimidade ou à honra do autor (art. 5º, V e X, da CF/88).

Além do mais, as inovações legislativas que ampliaram a cobertura dos planos de saúde são posteriores a recusa da operadora e, nesta hipótese, o indeferimento do pleito se firmou com base em dúvida razoável, caso em que a requerida estava amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC), ante a ausência de previsão contratual específica (REsp 1645762/BA, julgado em 12/12/2017).

Nesse sentido:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE. DANO MORAL. INEXISTENTE. 1. As disposições do Código de Defesa do Consumidor não incidem nos contratos celebrados pelas operadoras de plano de saúde na modalidade de autogestão ou fechadas. Precedentes da Segunda Seção. 2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura. 3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo. 4.
A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.
Precedentes. 5. Agravo interno e recurso especial parcialmente providos
. (AgInt no REsp 1682692/RO, relatora ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe de 06/12/2019).

Nesse passo, há que se acolher o pedido da operadora no plano, no sentido de afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Com essas considerações, determina-se o dessobrestamento do feito pelo julgamento do TEMA 1.069 do STJ e
dá-se parcial provimento ao apelo, apenas para excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/11/2023