Tribunal: TJMT
Processo: 1000999-12.2021.8.11.0003
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-10
Data de publicação: 2023-05-23

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000999-12.2021.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU

DOS SANTOS]

Parte(s):

[OTACIO LUIZ DE DEUS - CPF: 138.261.401-25 (APELADO), EDMAR PORTO SOUZA - CPF: 630.569.921-68 (ADVOGADO), CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CNPJ: 33.719.485/0001-27 (APELANTE), RODRIGO DE SA QUEIROGA - CPF: 000.826.314-09 (ADVOGADO), EDUARDO LOPES VIEIRA VIDAURRE - CPF: 925.538.501-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – NEOPLASIA MALIGNA DA PRÓSTATA – CIRURGIA ROBÓTICA DE PROSTATECTOMIA –
PRELIMINAR
– PRESCRIÇÃO TRIENAL – PRETENSÕES DECORRENTES DE RESPONSABILIDADE CONTRATUAL – PRAZO PRESCRICIONAL DECENAL – REJEITADA –
MÉRITO
– NEGATIVA DA RÉ FUNDADA NA ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE INCLUSÃO DO PROCEDIMENTO NO ROL DA ANS – INADMISSIBILIDADE – REEMBOLSO INTEGRAL – DANO MORAL – AFASTADO –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

O prazo prescricional de dez anos deve ser aplicado a todas as pretensões do demandante nas hipóteses de inadimplemento contratual, incluindo o da reparação por danos morais e materiais.

A recusa na cobertura de cirurgia de prostatectomia por laparoscopia robótica não se justifica por ausência do procedimento no rol da ANS, principalmente porque a cobertura da doença pelo plano de saúde se desdobra aos meios e procedimentos necessários para recuperação da saúde, notadamente, pela indicação médica contundente pela necessidade do procedimento.

O mero descumprimento contratual não enseja, via de regra, indenização por dano moral.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1000999-12.2021.8.11.0003

APELANTE:

CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL

APELADO:

OTACIO LUIZ DE DEUS

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de recurso de apelação cível interposto por
CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL
, contra sentença proferida pelo juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis-MT,
Dr. Luiz Antonio Sari
, lançada nos autos da Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais n. 1000999-12.2021.8.11.0003, ajuizada por
OTACIO LUIZ DE DEUS
, que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para condenar a requerida ao pagamento de R$10.000,00 (dez mil reais), a título de dano moral, corrigido com juros de 1% (um por cento) ao mês desde a citação e correção monetária INPC a partir do arbitramento; R$22.851,00 (vinte e dois mil e oitocentos e cinquenta e um reais), a título de dano material, corrigido com juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária INPC a contar do desembolso; R$3.267,47 (três mil e duzentos e sessenta e sete reais e quarenta e sete centavos), referente ao débito remanescente junto ao hospital, corrigido com juros de 1% a partir da citação e correção monetária a contar do vencimento, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º do Código de Processo Civil.

A apelante, em suas razões recursais, reitera o afastamento da aplicação do CDC e pugna pela ocorrência da prescrição trienal, quanto ao pleito de indenização por danos morais e materiais, haja vista que os fatos ocorreram em 08/12/2015.

Por outro lado, sustenta que Juízo
a quo
condenou a apelante ao custeio integral do procedimento cirúrgico realizado pelo apelado, entretanto, afirma que três procedimentos solicitados pelo Hospital AC Camargo foram autorizados, não havendo qualquer ato ilícito de sua parte, conforme faz prova a autorização emitida à época. Informa que realizou o pagamento de R$27.742,71 diretamente ao Hospital AC Camargo.

Elucida que a única negativa formalizada foi em relação ao material Sensor Flotac que, segundo análise do Módulo de Materiais de Implantes da perícia da CASSI, não era material imprescindível ao procedimento solicitado.

Argumenta que o Hospital não mencionou qualquer utilização de braços robóticos para a realização do procedimento, bem como a CASSI não recebeu qualquer pedido de custeio do material.

Entende que a sentença é superior ao limite previsto na Tabela Geral do Auxílio e viola o contrato de plano de saúde pactuado entre as partes, posto que há limites na hipótese de reembolso.

Ante o exposto, pugna para que seja reconhecida a prescrição dos pedidos indenizatórios ou que sejam julgados improcedentes os pedidos de reembolso integral, devendo ser limitado a tabela praticada pelo plano de saúde, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 (id. 164189738).

Nas contrarrazões o apelado requer o desprovimento do recurso, sob o fundamento de que o prazo prescricional para reembolso de despesas médico-hospitalares, no caso, é a regra geral, qual seja, o prazo decenal (CC, art. 205).

Sustenta que a ausência de negativa não deve prosperar, haja vista que de acordo com sua própria fundamentação não forneceu o material Sensor Flotac e ainda, porque negou a cobertura ao pedido de procedimento robótico.

Esclarece que houve a solicitação e a indevida negativa de cobertura, conforme verificado no documento de id. 74315679, juntado pela própria apelante, onde é possível visualizar que o Hospital A. C. Camargo solicitou cobertura para “PROSTATECTOMIA RADICAL + LINFADENECTOMIA PÉLVICA”.

Defende que o plano da CASSI foi adaptado a Lei 9.656/98 para garantir a cobertura para “TODO” o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente e suas atualizações, que segundo a ANS de 2016 o procedimento de PROSTATECTOMIA tinha previsão. Portanto, pouco importa se o procedimento de prostatectomia foi realizado via ROBÓTICA, MANUAL ou por meio de TELECINESE.

Ressalta que as demais despesas que eventualmente foram pagas pela apelante não fazem parte do pedido inicial do presente processo, e, por isso, sequer devem ser levadas em consideração.

Subsidiariamente, registra que, na hipótese de não considerar a cobertura do procedimento prostatectomia radical – robótica, realizado no apelado, pelo plano da CASSI e do rol da ANS, aponta que deve ser respeitados os princípios da boa-fé e do equilíbrio contratual, nos termos dos arts. 421 e 422 do CC.

Preconiza que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, haja vista que a avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico apresentado é grave.

Assinala que não havendo prestadores credenciados para os tratamentos solicitados no Município e no Estado de Mato Grosso, bem como diante da gravidade da doença, deve ser mantido o reconhecimento da prática ilegal e abusiva da operadora de saúde, bem como as condenações de reembolso integral das despesas médicas dispendidas pelo apelado, as dívidas em aberto e danos morais, razão pela qual pugna pela manutenção da sentença e requer a majoração dos honorários em grau recursal (id. 164189742).

O preparo foi recolhido (Id. 164189740).

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A apelante suscita prejudicial de mérito, afirmando a ocorrência da prescrição trienal, haja vista que os fatos ocorreram em 08/12/2015.

O caso em análise versa sobre ação de ressarcimento por despesas médicas que só foram realizadas em razão de suposto descumprimento de contrato de prestação de saúde.

O STJ adotou a regra geral de prescrição decenal para as demandas relativas à responsabilidade contratual e consolidou-se também a tese de ser a prescrição trienal, firmada nos Recursos Especiais 1.361.182/RS e 1.360.969/RS (ambos julgados sob o rito dos repetitivos), incidente tão somente nas hipóteses referentes à nulidade de cláusula contratual com a consequente repetição do indébito, o que não é o caso dos autos.

Nesse sentido, elucidativo são os acórdãos proferidos pelo egrégio Superior Tribunal de Justiça, cuja ementa transcrevo abaixo:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. SEGURO SAÚDE. DESCUMPRIMENTO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. PRAZO PRESCRICIONAL. 1.
É decenal o prazo prescricional aplicável para o exercício da pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram adimplidas pela operadora
. 2. Isso porque, consoante cediço na Segunda Seção e na Corte Especial, nas controvérsias relacionadas à responsabilidade contratual, aplica-se a regra geral (artigo 205 do Código Civil) que prevê dez anos de prazo prescricional (EREsp 1.280.825/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 27.06.2018, DJe 02.08.2018; e EREsp 1.281.594/SP, Rel. Ministro Benedito Gonçalves, Rel. p/ Acórdão Ministro Felix Fischer, Corte Especial, julgado em 15.05.2019, DJe 23.05.2019). 3.
De outro lado, a tese da prescrição trienal firmada nos Recursos Especiais 1.361.182/RS e 1.360.969/RS (ambos julgados sob o rito dos repetitivos) não abrange toda e qualquer pretensão deduzida em decorrência de planos privados de assistência à saúde, mas tão somente àquelas referentes à nulidade de cláusula contratual com a consequente repetição do indébito, que foram traduzidas como pretensões de ressarcimento de enriquecimento sem causa
(artigo 206, § 3º, inciso IV, do Código Civil de 2002). 4. Recurso especial não provido
”. (STJ - REsp: 1756283 SP 2018/0194532-3, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 11/03/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 03/06/2020)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO 1.022 DO CPC NÃO DEMONSTRADA.
NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO. PRESCRIÇÃO DECENAL. APLICABILIDADE. PRECEDENTES
. AGRAVO IMPROVIDO. 1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento do REsp n. 1.756.283/SP, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, firmou entendimento de que se aplica "
a prescrição residual decenal do art. 205 do Código Civil às pretensões de cobrança de despesas médico-hospitalares contra plano de saúde ou de seguros saúde
". 2. Nos casos em que o recurso especial não é admitido com fundamento em jurisprudência pacificada pelo STJ, a impugnação deve indicar precedentes contemporâneos ou supervenientes aos mencionados na decisão combatida, demonstrando-se que outro é o entendimento jurisprudencial desta Corte. 3. Agravo interno a que se nega provimento”.
(STJ - AgInt no AgInt no REsp: 1791319 SP 2019/0009732-7, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 01/03/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/03/2021)

Salienta-se que o pleito versa sobre indenização devida a título de danos morais e materiais por recusa indevida, em virtude de o plano de saúde não ter cumprido com a cobertura contratual.

Nesse contexto, é assente a aplicação do prazo decenal geral a todas as pretensões nas hipóteses de inadimplemento contratual, incluindo danos materiais e morais, visto que a aplicação do prazo trienal se cinge apenas na hipótese de nulidade de cláusula contratual com a consequente repetição do indébito, como nos casos de cobrança abusiva do plano (mensalidade).

Por oportuno, colaciono os seguintes precedentes do STJ:

“AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA
. DANOS MORAIS.
PRESCRIÇÃO. PRAZO DECENAL. PRECEDENTES
. 1. O prazo prescricional de dez anos deve ser aplicado "a todas as pretensões do credor nas hipóteses de inadimplemento contratual, incluindo o da reparação de perdas e danos por ele causados" (EREsp 1.280.825/RJ, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, SEGUNDA SEÇÃO, DJe 2/8/2018). 2. Agravo interno a que se nega provimento”.
(STJ - AgInt no REsp: 1745198 RS 2018/0133029-9, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 22/06/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/06/2020)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO E COMPENSAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS
. DEMANDAS RELATIVAS A SEGURO SAÚDE OU A PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO ÂNUA. IMPOSSIBILIDADE.
PRETENSÕES DECORRENTES DE RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. PRAZO PRESCRICIONAL DECENAL
. 1. Ação de indenização e compensação - respectivamente - por danos materiais e morais. 2. Não incide a prescrição ânua, própria das relações securitárias (arts. 178, § 6º, II, do CC/1916 e 206, § 1º, II, do CC/2002), nas ações que discutem direitos oriundos de planos de saúde ou de seguros saúde, dada a natureza sui generis desses contratos. Súmula 568/STJ. 3.
O mesmo prazo prescricional de dez anos deve ser aplicado a todas as pretensões do demandante nas hipóteses de inadimplemento contratual, incluindo o da reparação de perdas e danos a ele causados. Súmula 568/STJ
. 4. Agravo interno não provido”.
(STJ - AgInt no REsp: 1742038 SP 2018/0117285-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 25/02/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 27/02/2019)

Esta colenda Casa de Justiça, igualmente, tem proclamado:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE COBRANÇA/REPARAÇÃO C/C PERDAS E DANOS - HIPOTÉTICO
INADIMPLEMENTO CONTRATUAL
- PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS -
PRESCRIÇÃO DECENAL - INTELIGÊNCIA DO ART. 205 DO CC
- TERMO INICIAL - FORMALIZAÇÃO DO CONTRATO - RECURSO PROVIDO. A orientação jurisprudencial é no sentido de que, em se tratando de inadimplemento contratual, o direito de ação prescreve em 10 (dez) anos, conforme preconiza o art. 205 do CC (STJ - RESP. nº 1.281.594-SP)”.
(TJ-MT - AI: 10053033420198110000 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 02/10/2019, Vice-Presidência, Data de Publicação: 04/12/2019)

Dessa forma, considerando que os fatos ocorreram 08/12/2015 e a presente ação foi ajuizada em 19/01/2021 não há que se falar em prescrição.

No mérito, a controvérsia a ser apreciada por esta Corte de Justiça consiste em perquirir a obrigatoriedade ou não do plano de saúde em reembolsar o autor no importe de R$22.851,00 (vinte e dois mil e oitocentos e cinquenta e um reais), concernente aos gastos com exames e procedimentos médicos realizados supostamente não cobertos pelo plano, bem como arcar com as despesas remanescentes junto ao hospital onde realizou o procedimento, no valor de R$3.267,47 (três mil e duzentos e sessenta e sete reais e quarenta e sete centavos) e, consequentemente, em razão dessa recusa, o pagamento de indenização por danos morais.

No caso 'sub judice', consta que a apelante é uma associação que atua na modalidade de autogestão.

Portanto, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, uma vez que os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, regulados pela Lei n° 9.656/1998, são planos fechados, próprios de empresas, dos sindicatos ou associações ligadas aos trabalhadores, não visam lucro e não há comercialização de produtos.

Preconiza a Súmula 608 do STJ:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde,
salvo os administrados por entidades de autogestão
”.

Posto isso, extrai-se dos autos que o autor/apelado é usuário do plano de saúde da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - Cassi, desde 1982, conforme cartão nº 0300079859510085.

Consta que em 21/09/2015 ele foi diagnosticado com a patologia de neoplasia maligna da próstata (CID10-C61), de modo que foi realizada uma intervenção cirúrgica em 06/12/2015, denominada cirurgia robótica de prostatectomia, no Hospital Câncer Center, na cidade de São Paulo/SP, no entanto, foi surpreendido pela informação de que o plano de saúde não iria assistir a cobertura ao procedimento.

A demandada, em sua defesa, alega que não iria custear o referido procedimento porque não está incluído no Rol de Procedimentos da ANS- Agência Nacional de Saúde. Ainda, sustenta acerca da necessidade de se liminar o reembolso, conforme a tabela praticada pelo plano de saúde, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.

Ocorre que, independentemente das opções de tratamento e da modalidade do plano de saúde, a conduta pela terapêutica adequada cabe tão somente ao médico ou equipe médica que acompanha o paciente, haja vista que a prescrição da espécie de cirurgia a ser realizada é pautada no prognóstico mais favorável possível diante dos meios e recursos disponíveis nas estruturas hospitalares do País.

Vale dizer, caso o paciente demande tratamento específico em decorrência do seu agravo à saúde incide a operadora do plano na obrigação de cobertura do tratamento, não havendo que se imiscuir na seara da conduta médica alegando a oferta de cobertura de cirurgia convencional.

Nesse contexto, a defesa da apelante que avança na ausência de previsão de laparoscopia robótica no rol da ANS se revela abusiva, violando frontalmente sua obrigação contratual de prestar assistência médica e hospitalar ao apelado, mormente, em situação de extrema vulnerabilidade de ameaça à vida por ocasião do surgimento de neoplasia maligna.

Veja-se que o plano de saúde alberga a cobertura da moléstia, atraindo, deste modo, os meios para o tratamento indicado pelo médico, como equipamentos, insumos e materiais necessários. Interpretar de modo diverso fere a precípua razão na contratação de plano de saúde, qual seja o suporte de tratamento potencialmente capaz de recuperação da saúde com vistas a minimizar complicações e efeitos indesejáveis.

Assim, os procedimentos cirúrgicos, em princípio excluídos da cobertura, relacionam-se aos materiais, insumos e técnicas avançadas que se mostram prescindíveis ao tratamento, ou seja, não interferem na qualidade do tratamento ofertado sob o ponto de vista da realização de adequação e necessidade que o caso requer, o que diverge do presente caso, posto que o apelado demonstrou a necessidade imprescindível da realização de cirurgia por laparoscopia robótica, notadamente, pela declaração incisiva do médico que o acompanhou.

Em casos análogos, a jurisprudência pátria não tece maiores divergências:

“Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência mantida em sede de apelação. Recurso Especial parcialmente provido com determinação de novo julgamento. Autogestão. Inaplicabilidade do CDC, o que não afasta os deveres contratuais de cooperação, lealdade, assistência e boa-fé objetiva. Câncer de próstata. Indicação médica sobre a necessidade da realização da
cirurgia de prostatectomia radical robótica
.
Negativa da ré fundada na alegação de ausência de inclusão do procedimento no rol da ANS
. Ausência, contudo, de informação quanto à prévia ciência do consumidor em relação ao rol de cobertura e exclusões. Afronta ao princípio básico do CDC (art. 4º, III e 6º, III).
Recusa de cobertura indevida
. Súmulas 96 e 102 do TJSP. Precedentes do TJSP. Dano moral configurado. Valor bem fixado (R$15.000,00). Sentença mantida. Recurso improvido.”
(TJ-SP - AC: 10093806420178260477 SP 1009380-64.2017.8.26.0477, Relator: Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho, Data de Julgamento: 29/06/2022, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/06/2022)

“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
CIRURGIA DE PROSTATECTOMIA POR LAPAROSCOPIA ROBÓTICA
.
RECUSA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE
. COBERTURA DA DOENÇA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DOS MEIOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. MINORAÇÃO. CABIMENTO. - A recusa na cobertura de cirurgia de prostatectomia por laparoscopia robótica não se justifica por ausência do procedimento no rol da ANS - A cobertura da doença pelo plano de saúde se desdobra aos meios e procedimentos necessários para recuperação da saúde, notadamente, pela indicação médica contundente pela necessidade do procedimento - Dano moral caracterizado. Redução da indenização para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor que atende a finalidade da compensação do abalo íntimo relevante - Recurso conhecido e provido parcialmente”.
(TJ-AM - AC: 06633782620198040001 Manaus, Relator: Abraham Peixoto Campos Filho, Data de Julgamento: 04/10/2022, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 04/10/2022)

“APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO INDENIZATÓRIA. – PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA.
NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE PROSTATOVESICULECTOMIA RADICAL POR TÉCNICA ROBÓTICA
. SITUAÇÃO QUE PERMITE EXCEPCIONAR O ALEGADO CARÁTER TAXATIVO DO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA DA TÉCNICA INDICADA PELO MÉDICO NO CONTRATO. prescrição médica fundamentada. patologia coberta pelo plano e com tratamento previsto no rol da ans. método tradicional contraindicado no caso concreto. – CONTRATO QUE ASSEGURA ACESSO AO SISTEMA DE LIVRE ESCOLHA. CIRURGIA REALIZADA PELA VIA PARTICULAR.
DIREITO DE REEMBOLSO INTEGRAL
. INEXISTÊNCIA NO CONTRATO DE INFORMAÇÃO SOBRE O VALOR OU PERCENTUAL REEMBOLSÁVEL. – RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.”
(TJ-PR - APL: 00156021220208160001 Curitiba 0015602-12.2020.8.16.0001 (Acórdão), Relator: Rafael Vieira de Vasconcellos Pedroso, Data de Julgamento: 30/06/2022, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 01/07/2022)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – RECURSO INTERPOSTO PELA RÉ – ADEQUAÇÃO E URGÊNCIA NA SUBMISSÃO DO AUTOR À
PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA
– DIAGNÓSTICO DE CARCINOMA DE PRÓSTATA EM PROGRESSÃO – INEXISTÊNCIA DE EQUIPAMENTOS/PROFISSIONAIS CAPACITADOS NA REDE CREDENCIADA – NATUREZA EXEMPLIFICATIVA DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE SAÚDE DA ANS – DOENÇA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE –
GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO
– PROCEDIMENTO CIRÚRGICO POR ROBÓTICA QUE ALÉM DE MENOS INVASIVO, PROPORCIONA MAIS EFICÁCIA E SEGURANÇA QUE O MÉTODO CONVENCIONAL, COM PERSPECTIVAS DE MELHORES RESULTADOS ONCOLÓGICOS E FUNCIONAIS – PREPONDERÂNCIA DA BOA-FÉ E DO OBJETIVO PRINCIPAL DA CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE DESDE 2004 –
DEVER DE CUSTEIO DA CIRURGIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA
– SENTENÇA MANTIDA, COM FIXAÇÃO DA VERBA HONORÁRIA PELA FASE RECURSAL. Apelação conhecida e desprovida.”
(TJ-PR - APL: 00058196320138160058 Campo Mourão 0005819-63.2013.8.16.0058 (Acórdão), Relator: Elizabeth Maria de Franca Rocha, Data de Julgamento: 05/12/2021, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 06/12/2021)

No mesmo sentido, já se pronunciou este Sodalício:

“RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
TÉCNICA DE CIRURGIA POR ROBÓTICA NÃO INSERIDA NO ROL DA ANS
– IRRELEVÂNCIA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – DESPESAS EFETUADAS PELO AUTOR –
REEMBOLSO INTEGRAL
– DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – RECURSO DO AUTOR – PROVIDO – RECURSO DA REQUERIDA – PARCIALMENTE PROVIDO. 1.
O reembolso de despesas realizadas em hospitais de alto custo e não credenciados deve ser admitido somente em casos excepcionais (caráter urgente ou emergente do procedimento/tratamento, falta de rede hospitalar credenciada apta a satisfazer as necessidades do usuário, a recusa do hospital conveniado em receber o paciente etc
). 2. Caracterizado nos autos que o procedimento cirúrgico foi realizado em hospital de alto custo em decorrência da inexistência de estabelecimento credenciado ao plano de saúde apto a satisfazer as necessidades do usuário, a operadora do plano de saúde deve reembolsar as despesas médicas realizadas pelo paciente na sua integralidade. 3. Quando a recusa na autorização do tratamento prescrito seja proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, não há que se falar em indenização por dano moral”.
(TJ-MT 10092048120198110041 MT, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 10/11/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/11/2021)

Importa ainda registrar que o procedimento de cirurgia de prostatectomia por laparoscopia robótica há tempos se inseriu nos protocolos dos hospitais pátrios, incorrendo em prática corriqueira nos protocolos de urologia, não havendo, portanto, justificativa lógica para que a apelante ao ofertar seus planos de saúde não inclua o procedimento.

Por todo o consignado até aqui, entende-se pela legalidade no ressarcimento dos valores pagos pelo apelado com seu tratamento, da forma integral.

No que tange ao pagamento de
indenização por danos morais
, o entendimento firmado nesta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual, por si só, não enseja a reparação por dano moral, mormente quando não comprovada ofensa efetiva à honra, à moral ou à imagem da parte que se viu prejudicada. Até mesmo porque, não restou demonstrada a piora do seu estado de saúde, seja físico ou emocional, por conta da negativa do atendimento médico.

Portanto, considerando que inexistem provas de que a situação exposta nos autos tenha causado transtornos suficientemente graves a ponto de ofender os direitos de personalidade do apelado, de rigor a improcedência do dano moral.

Em casos análogos, esta Câmara já se pronunciou:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO
(ANTINEOPLÁSICO) PRESCRITA POR MÉDICO ESPECIALISTA – ABEMACICLIBE – TRATAMENTO PARA CÂNCER DE MAMA (NEOPLASIA MALIGNA), COM INCIDÊNCIA DE METÁSTASE – MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS – PRECEDENTE DO STJ – COBERTURA EXCEPCIONAL – RECURSA INDEVIDA – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – RESSARCIMENTO DOS VALORES DESEMBOLSADOS À AQUISIÇÃO DO FÁRMACO –
DANO MORAL NÃO CONFIGURADO
– RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO – RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do STJ, “é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)” (STJ - Terceira Turma - REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. De acordo com precedente deste TJMT, “diante da inclusão do medicamento prescrito para o tratamento de câncer da autora (VERZENIO – Abemaciclibe /150 mg) no Rol da ANS, há de ser mantida a sentença que julgou procedente o pedido para determinar a autorização/custeio do medicamento para tratamento de neoplasia maligna da mama, pela operadora do plano de saúde.” (TJMT - Segunda Câmara de Direito Privado - RAC nº 1005192-53.2021.8.11.0041, Rel. Desª. Marilsen Andrade Addario, julgado em 09/02/2022). 3. Constatado que a recursa de cobertura contratual foi injusta, indevida e ilegal, é evidente a falha na prestação do serviço, a caracterização da responsabilidade civil e o dever indenizar pelos prejuízos materiais suportados e comprovados pela parte autora com o episódio, cumprindo a ré Unimed ressarcir os valores gastos com a aquisição do medicamento desde a negativa de custeio. 4
. A negativa de cobertura contratual, ainda que indevida, não é causa suficiente para, por si só, ensejar o dano moral indenizável, sobretudo ao se considerar que o litigio decorreu de uma divergência sobre a correta interpretação das disposições contratuais e legislação aplicável à espécie, constituindo, portanto, em mero descumprimento do contrato, não sendo demonstrado que os seus efeitos foram graves a ponto de exorbitar o aborrecimento e frustação ordinários, atingindo a dignidade do contratante
.”
(TJ-MT - AC: 10025270520198110051, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 11/04/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/04/2023)

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, apenas para afastar a indenização por danos morais.

Considerando a sucumbência recíproca, condeno as partes,
pro rata
, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, restando a exigibilidade suspensa em relação a parte autora (art. 98, § 3º, do CPC).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/05/2023