Tribunal: TJMT
Processo: 1032166-30.2021.8.11.0041
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-16
Data de publicação: 2023-08-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1032166-30.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), THIAGO OLIVEIRA BARBOSA ACOSTA - CPF: 738.182.401-91 (APELADO), PAULO MARCEL GRISOSTE SANTANA BARBOSA - CPF: 012.695.861-06 (ADVOGADO), M. F. D. O. (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), THIAGO OLIVEIRA BARBOSA ACOSTA - CPF: 738.182.401-91 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 1032166-30.2021.8.11.0041

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL -
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação e Pedido de Tutela de Urgência de Caráter Acautelatório
- SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO RETROATIVA OU FUTURA – LEGALIDADE DA COBRANÇA, DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA
– COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Segundo o entendimento do STJ, “(...)
não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares
em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
(REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1º/7/2016)
.

A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL Nº
1032166-30.2021.8.11.0041

APEL
ANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APEL
ADO:
M.F.D.O., representada por THIAGO OLIVEIRA BARBOSA ACOSTA

3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação Cível interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou procedentes os pedidos.

AÇÃO
:
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação e Pedido de Tutela de Urgência de Caráter Acautelatório
que
M.F.D.O., representada por THIAGO OLIVEIRA BARBOSA ACOSTA
move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO
.

SENTENÇA
(ID 173762787): julgou procedente os pedidos para determinar que a requerida se abstenha de lançar nas faturas a coparticipação, desmembre a cobrança da coparticipação das faturas mensais e, ainda, se abstenha em suspender o atendimento do plano de saúde.

Condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

APELO
(ID 173762792): UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO alega, preambularmente, o principio da especialidade ou especificidade da matéria para o fim de ver aplicada a Lei 9.656/98 e, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor. No mérito, discorre acerca de sua rede credenciada, bem assim defende a legalidade da cobrança de coparticipação em percentual contratado sobre o custo do tratamento. Assevera que o percentual de coparticipação de 30%, não representa cobrança restritiva ou impeditiva de uso do plano. Pugna pela reforma da condenação em honorários de sucumbência. Prequestiona a matéria. Ao final, requer a reforma da sentença para ver julgada improcedente a ação.

CONTRARRAZÕES
(ID 173762795).

PROCURADORIA-GERAL DE JUSTIÇA
(ID 157368187): opina pelo provimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 1032166-30.2021.8.11.0041

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelação Cível interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou procedentes os pedidos para determinar que a requerida se abstenha de lançar nas faturas a coparticipação, desmembre a cobrança da coparticipação das faturas mensais e, ainda, se abstenha de suspender o atendimento do plano de saúde. Condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação

A autora, atualmente com 5 anos de idade (27/07/2018), celebrou com a requerida contrato de prestação de serviços médico-hospitalar, na modalidade UNIMED SUPER CLASS ENFERMARIA – COLETIVO EMPRESARIAL registrado sob o nº 0 056 010613300003 7.

Foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA, com comprometimento da comunicação verbal e não verbal, atenção compartilhada reduzida, movimentos repetitivos com as mãos e posição da cabeça, anda na ponta dos pés, baixo limiar a frustação, sendo prescrito tratamento multidisciplinar (ID 173762658).

A requerida Unimed se recusou a custear o tratamento porque os procedimentos não se encontravam no rol da ANS o que ensejou a interposição da Ação Cominatória para Cumprimento de Obrigação de Fazer (1054195-11.2020.8.11.0041), na qual foi deferida a tutela de urgência para determinar que a requerida custeasse o tratamento multidisciplinar prescrito.

No entanto, a autora afirma que foi surpreendida pela cobrança na fatura de setembro de 2021 no valor de
R$
4.696,81, relativa à coparticipação do tratamento prescrito.

Propôs então a presente ação com o objetivo de afastar a cobrança da coparticipação.

A ação foi julgada procedente para determinar que a requerida se abstenha de lançar nas faturas a coparticipação, desmembre a cobrança da coparticipação das faturas mensais e, ainda, se abstenha de suspender o atendimento do plano de saúde.

Insurge-se a requerida contra essa decisão e busca a reforma da sentença para permitir a cobrança da coparticipação da forma como contratada, ou para que seja fixado outro percentual para a cobrança.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a sentença, a fim de julgar improcedente a ação e permitir a cobrança da coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde, em se tratando de paciente com transtorno do espectro autista.

No que diz respeito à cobrança de coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde não é, via de regra, abusiva ou ilegal, porquanto visa reduzir os riscos assumidos pela operadora quanto às coberturas oferecidas e encontra-se prevista no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98.

Vejamos:

“
Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...);

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

(...).”

Não obstante, a cobrança de coparticipação, nos moldes contratados, pode inviabilizar a continuidade dos tratamentos da autora, que são de natureza contínua e por tempo indeterminado. Isso se dá porque enquanto a autora paga uma mensalidade de R$156,17, a cobrança a título de coparticipação, monta a R$4.696,81 (ID 173761249 – Pág 19).

Muito se tem debatido sobre o tema, de modo a tentar conciliar a continuidade do tratamento, que se afigura indispensável a parte autora, e o equilíbrio contratual que decorre da contratação na modalidade coparticipação, que por ter um valor de mensalidade reduzido em relação aos outros contratos, reclama o pagamento de parte do valor das consultas e procedimentos que o beneficiário venha a utilizar.

Essa questão foi debatida em julgamento ampliado, ocorrido recentemente nessa Câmara, no qual prevaleceu esse voto da Desa. Serly Marcondes Alves, no sentido de que havia necessidade de se reformar a decisão para determinar “
que o valor mensalmente cobrado pela operadora de plano de saúde, a título de coparticipação, não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
”.

Peço vénia para transcrever parte do voto da e. colega:

“
Inicialmente, cabe registar, que todo e qualquer plano de saúde ou seguro de saúde está submetido às disposições do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 STJ), o que impõe a adoção da
interpretação mais favorável
à agravante quanto às cláusulas do contrato de plano de saúde
, consoante dispõe o art. 47 da legislação consumerista, in verbis:

Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Nesse sentido, a Súmula 608:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (SÚMULA 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)

No caso dos autos, infere-se dos documentos apresentados nos IDs de nºs 95683754 e 95683755, que nos meses de agosto e setembro de 2022, as faturas mensais de utilização de serviços médicos incluíram a cobrança de coparticipação nos valores de R$ 8.550,00 e R$13.200,00, respectivamente, os quais, a toda evidência, destoam do histórico de pagamentos efetuados anteriormente pela agravante.

Sob essa ótica, mostra-se desarrazoada a cobrança perpetrada pela operadora de plano de saúde, que ao efetuar cobrança de valores muito superiores à média dos valores anteriormente pagos pela responsável legal da agravante, mais precisamente, quanto ao valor da mensalidade do plano da agravada, no montante de R$ 168,54 (cento e sessenta e oito reais e cinquenta e quatro centavos).

Nesse particular, se
mostra evidente a desvantagem da agravante, tendo em conta o alto valor cobrado pela demandada, ora agravada, hipótese que certamente acarretará o denominado “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, impossibilitando à autora, a continuação do seu tratamento de saúde, situação que não é permitida, conforme pacífica orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça
:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. ABUSIVIDADE. INOCORRÊNCIA. PRECEDENTES. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO, COM IMPOSIÇÃO DE MULTA. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A questão concernente à legalidade da cláusula de coparticipação é unicamente de direito e configura hipótese de violação direta ao dispositivo legal que disciplina o instituto (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98), razão pela qual é cabível o recurso especial.
3. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou
fator restritor severo ao acesso aos serviços
(REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1º/7/2016
). 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a aplicabilidade do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4º, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5º daquele artigo de lei. 6. Agravo interno não provido, com imposição de multa. (AgInt no REsp n. 1.812.435/RS, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/11/2019, DJe de 27/11/2019.)

Ainda, nesse mesmo sentido, o precedente desta Quarta Câmara Cível, de relatoria do Desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA – INDICAÇÃO DE TERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT– SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA NO CONTRATO – FATOR RESTRITOR SEVERO – DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
” (STJ. 3ª Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586).

(N.U 1011615-21.2022.8.11.0000, C MARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/09/2022, Publicado no DJE 12/09/2022)” (grifo nosso).

Nesse passo, observados esses dois pontos fundamentais ao desate das divergências entre os litigantes,
deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento
.

Assim,
os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
.

Mais precisamente,
ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, será praticamente equiparado ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
.

Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde,
ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, se estará prestigiando os primados da proporcionalidade e razoabilidade, com o equilíbrio da cobrança de coparticipação pelo plano de saúde, sem impor qualquer desvantagem exagerada à paciente
e por consequência, evitar que o tratamento médico seja interrompido.

Ainda, vale enfatizar nessa linha de intelecção, que esse entendimento garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento da requerente, ora agravante, não ser interrompido, a demandada, ora agravada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado ocorresse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos”.

Observa-se do trecho acima que se buscou uma forma de permitir ao beneficiário a continuidade do tratamento, sem onerar a operadora do plano com o custeio integral do valor a ser pago pelo tratamento, de modo que ambos saberão de antemão qual o valor máximo a ser exigido do contratante.

Essa metodologia também deve ser aplicada ao caso concreto, porquanto a situação aqui posta é praticamente idêntica à do paradigma.

Assim, considera-se legal e possível a cobrança da coparticipação contratada, sem que isso se torne um fator restritor severo ao acesso aos serviços.

No que diz respeito aos valores pretéritos, sua cobrança também é legal, desde que não ocorra em parcela única e de forma a não inviabilizar o pagamento por parte do beneficiário do plano.

Deve, portanto, a operadora refazer os cálculos dos valores devidos a título de coparticipação a partir de setembro de 2021,
de modo que não ultrapasse em duas vezes o valor da mensalidade correspondente àquele período
,
discriminando-as mês a mês,

e procure junto a parte autora a melhor forma de parcelamento desta dívida
, porquanto não se pode esquecer que o seu pagamento se dará de forma concomitante ao pagamento da mensalidade atual e da coparticipação atual.

Desse modo, dá-se
PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, para reformar a sentença, de modo a autorizar a operadora de plano de saúde a continuar a cobrança do

valor da mensalidade contratada
,
bem como a cobrança

a título de coparticipação, desde que esta não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado”.

Redistribui-se a sucumbência em 50% para cada parte, porém com relação à parte autora fica suspensa sua exigibilidade, porquanto beneficiário da gratuidade de justiça.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/08/2023