Tribunal: TJMT
Processo: 1030199-18.2019.8.11.0041
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-10-04
Data de publicação: 2023-10-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030199-18.2019.8.11.0041

Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)

Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]

Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), OTAVIO PINHEIRO DE FREITAS - CPF: 251.441.038-04 (APELADO), FILIPE GIMENES DE FREITAS - CPF: 691.216.801-91 (ADVOGADO), MIRIAN GIMENES DE FREITAS - CPF: 712.691.501-20 (APELADO), JULIANA GIMENES DE FREITAS ERRANTE - CPF: 789.566.091-87 (APELADO), CAROLINA GIMENES DE FREITAS - CPF: 900.030.391-53 (APELADO), FILIPE GIMENES DE FREITAS - CPF: 691.216.801-91 (APELADO), ESPÓLIO DE OTAVIO PINHEIRO DE FREITAS (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COBRANÇA – PLANO DE SAÚDE – HOME CARE – RECOMENDAÇÃO COMO SUBSTITUTO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR – OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO – PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS E CREDENCIADOS – AUSÊNCIA DE PROVA DE DISPONIBILIDADE – DEVER DE REEMBOLSO – EXCLUSÃO DAS DESPESAS NÃO RELACIONADAS AO TRATAMENTO MÉDICO – ITENS DE HIGIENE PESSOAL E CONGÊNERES - RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO

1. O tratamento “
home

care
” constitui uma extensão do atendimento hospitalar e deve ser custeado pelo plano de saúde, quando prescrito de modo compatível com o estado clínico do paciente.

2. Não comprovado, pela operada do plano de saúde, que a rede credenciada possui profissionais especializados e disponíveis para fornecer o tratamento prescrito de forma adequada, deve ser reconhecida a obrigação de custeio de profissionais avulsos, bem como o dever de reembolso das despesas antecipadas pelo paciente a esse título.

3. O plano de saúde não é obrigado a custear itens de higiene pessoal e congêneres.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação, interposto pela
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, contra a sentença que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer c/c Cobrança”, proposta por
Otávio Pinheiro de Freitas
, ora sucedido pelo Espólio, julgou procedentes os pedidos iniciais para confirmar a tutela de urgência e condenar a ré ao ressarcimento dos valores já suportados pela parte autora, a serem apurados na fase de liquidação, além das custas e honorários de sucumbência, estes em 15% sobre o valor da condenação.

A ré apelante discorre acerca da especialidade da Lei n.º 9.656/98 e alega não ter obrigação legal ou contratual de fornecer atendimento médico na modalidade
home care
, acrescentando que o caso do autor seria de média complexidade, não sendo sequer elegível para internação domiciliar.

Sustenta que comunicou ao autor acerca da existência de profissional qualificado na rede conveniada, mas o beneficiário optou livremente pelo tratamento com fisioterapeuta não credenciada.

Defende, ainda, a ausência de obrigação de fornecimento de insumos e medicamentos de uso domiciliar, bem como a exorbitância do percentual estipulado a título de honorários de sucumbência.

Requer o afastamento da obrigação de reembolso, ou, subsidiariamente, sua limitação aos preços fixados na tabela do plano de saúde, além da redução dos honorários de sucumbência.

Contrarrazões apresentadas no id. 176923329.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Na inicial, o autor relatou ter sido internado devido a um acidente vascular cerebral (AVC), necessitando de 43 dias de tratamento em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Durante a internação, contraiu duas infecções hospitalares, o que motivou a recomendação médica de continuação do tratamento em regime de
home care
.

O médico assistente prescreveu tratamento fisioterápico e fonoterápico com enfoque neurofuncional, diariamente e ao menos duas vezes por dia. Contudo, o único fisioterapeuta com essa especialidade disponibilizado pelo plano de saúde não se adequava às exigências médicas, dado que atenderia apenas uma vez por dia e não mais que três vezes por semana. Por outro lado, não havia fonoaudiólogo especializado na rede credenciada.

Em razão disso, o autor contratou fisioterapeuta especializado não incluído na rede credenciada e solicitou o reembolso. No entanto, a ré se comprometeu a reembolsar apenas 55% dos valores pagos.

Com essa narrativa, o autor postulou a condenação da operadora do plano de saúde a custear integralmente os procedimentos indicados pelo médico assistente, além do reembolso dos valores pagos no tratamento, inclusive com os medicamentos necessários.

A sentença impugnada julgou os pedidos procedentes, nos termos relatados.

Em primeiro lugar, ao revés da argumentação recursal, havendo prescrição médica, como no caso dos autos, recomendando o atendimento em regime domiciliar como o meio mais adequado para as condições de saúde apresentadas pelo paciente, a sua cobertura pelo plano de saúde é devida, especialmente quando necessário para a redução do risco de infecção.

A esse respeito, esclarece a jurisprudência:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INVIABILIDADE DE ANÁLISE DE OFENSA A RESOLUÇÕES.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO DOMICILIAR (HOME CARE). RECUSA INDEVIDA À COBERTURA.
AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. Não é possível a interposição de recurso especial sob a alegação de violação a resolução, portaria, circular e demais atos normativos de hierarquia inferior à do decreto, por não se enquadrarem no conceito de lei federal.
2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, motivo pelo qual deve arcar com as despesas relativas ao tratamento médico domiciliar (home care). Precedentes.
3. Agravo interno a que se nega provimento.”

(AgInt no AREsp 1431717/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/09/2019, DJe 24/09/2019)

A alegação de que o estado de saúde do autor era inelegível para o atendimento domiciliar é incompatível com a realidade dos autos, considerando que, internado em decorrência de AVC, o paciente contraiu infecções em múltiplas oportunidades, de modo que se encontrava em situação de risco que demandava a retirada do âmbito hospitalar.

Por outro lado, a ré não logrou comprovar que mantinha, na rede credenciada, profissionais especializados e disponíveis com a frequência necessária à melhora do estado de saúde do paciente.

Com efeito, o autor alegou que o único fisioterapeuta neurofuncional indicado pela rede credenciada estava disponível apenas três vezes por semana e uma única vez por dia, o que não se adequava ao seu estado clínico, que exigia atendimentos duas vezes ao dia, diariamente. A ré, por sua vez, não apresentou contraprova, deixando, inclusive, de se manifestar a respeito dos protocolos de atendimento mencionados pelo autor.

Assim, considerando que a ré não se desincumbiu de seu ônus probatório, é de ser reconhecido que o plano de saúde não possuía profissionais especializados e disponíveis para fornecer o tratamento prescrito de forma adequada.

Nessa ordem de ideias, a contratação realizada fora da rede credenciada não pode ser considerada uma mera liberalidade, mas sim uma necessidade, imposta pela insuficiência do serviço ofertado pelo plano de saúde. Consequentemente, o plano deve arcar com os custos reais do adequado tratamento do autor, não sendo cabível a limitação do reembolso aos preços indicados nas tabelas internas da operadora.

A tese de ausência de obrigação de fornecimento de insumos e medicamentos de uso domiciliar merece parcial acolhimento.

Sobre o tópico, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça caminha no sentido de que os planos de saúde são obrigados a custear os insumos indispensáveis ao tratamento na modalidade
home care
, conforme prescrição médica:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUSTO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR LIMITADO AO CUSTO DIÁRIO EM HOSPITAL. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 23/01/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 25/04/2022 e concluso ao gabinete em 10/08/2022. 2
. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde custear os insumos necessários ao tratamento médico da usuária, na modalidade de home care (internação domiciliar).
3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes.
4. A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital.
5. O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes. 6. Hipótese em que deve a recorrida custear os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde da recorrente - idosa, acometida de tetraplegia, apresentando grave quadro clínico, com dependência de tratamento domiciliar especializado - na modalidade de home care, conforme a prescrição feita pelo médico assistente, limitado o custo do atendimento domiciliar por dia ao custo diário em hospital. 7. Recurso especial conhecido e provido.”

(REsp n. 2.017.759/MS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 14/2/2023, DJe de 16/2/2023.)

Contudo, a obrigação de custeio por parte do plano de saúde não abrange itens de higiene e cuidados pessoais, entre outros não relacionados às terapias administradas no paciente, a exemplo de fraldas, sabonetes e itens congêneres, indicados em alguns dos cupons fiscais apresentados pelo autor.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – HOME CARE – PRESTAÇÃO DO SERVIÇO INSUFICIENTE – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – CUSTEIO DEVIDO - VIOLAÇÃO A JULGADOS DO STJ – REPARAÇÃO MORAL AFASTADA –
ITENS DE HIGIENE PESSOAL – ÔNUS DO PACIENTE
– RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O Home Care reduz tanto os custos suportados pela operadora de saúde, se comparado com a internação hospitalar, como também o risco de infecção. E é abusiva a cláusula contratual que proíbe sua utilização como via alternativa, uma vez que incompatível com a equidade e a boa-fé, além de colocar o paciente (consumidor) em situação de desvantagem exagerada, o que é vedado pelo art. 51, IV, da Lei n. 8.078/1990. Ausente prova de lesão extrapatrimonial, não há direito a indenização por dano moral.
Apesar de a internação domiciliar ser uma extensão do tratamento hospitalar, não há como incluir o custeio de fraldas e congêneres pelo plano de saúde, pois é ônus do paciente arcar com os itens de higiene pessoal
.”

(N.U 1035187-14.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2023, Publicado no DJE 30/05/2023)

Por fim, considerando os critérios do art. 85, §2º, do CPC, especialmente a importância da causa e o tempo exigido para a atuação advocatícia, entendo que os honorários devem ser mantidos no patamar de 15% sobre o valor condenatório.

Ante o exposto,
dou parcial provimento ao recurso
para, em relação às despesas derivadas do atendimento domiciliar, limitar o reembolso aos fármacos e insumos indispensáveis ao tratamento, conforme prescrição médica, afastando os gastos relativos a itens de higiene pessoal e congêneres.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/10/2023