Tribunal: TJMT
Processo: 1044044-49.2021.8.11.0041
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-10
Data de publicação: 2023-05-23

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1044044-49.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS

SANTOS]

Parte(s):

[EDMARA QUINTANA MENDES CUNHA - CPF: 828.670.381-20 (APELADO), SIDNEI LOPES DA CUNHA - CPF: 562.611.521-87 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PRELIMINAR DE DIALETICIDADE RECURSAL REJEITADO – MÉRITO – SENTENÇA DE PROCEDENTE – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM CÂNCER – MANUTENÇÃO TRATAMENTO NA CLÍNICA ONCOMED – AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO DO DESCREDENCIAMENTO – ARTIGO 17 DA LEI N. 9.656/98 – ÔNUS DA PROVA ARTIGO 373, II DO CPC – PRETENDIDO CUSTEIO/REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

Como a parte apelante apresentou devidamente os fundamentos de fato e de direito a fim de impugnar efetivamente os fundamentos da sentença, deve ser afastada a preliminar relativa à violação ao princípio da dialeticidade.

Conforme prevê o art. 17 da Lei nº 9656/08, faz-se necessária a prévia e adequada comunicação ao consumidor acerca do descredenciamento dos convênios com os prestadores de serviços contratados.

Não se conhece de pedido atinente ao custeio/reembolso nos limites dos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto/contrato, eis que não foram abordadas pelo juízo singular, não podendo ser apreciadas em sede recursal, sob pena de supressão de instância.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL
1044044-49.2021.8.11.0041

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:

EDMARA QUINTANA MENDES CUNHA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pelo MM. Juiz da 6ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Yale Sabo Mendes,
que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela Urgência Antecipada, ajuizada por
EDMARA QUINTANA MENDES CUNHA
, julgou procedente o pedido formulado na inicial, para condenar a requerida a custear o tratamento integral da autora na clínica descredenciada – Oncomed, bem como o pagamento das custas e honorários advocatícios fixado em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

A apelante, em suas razões recursais, discorre que no caso
sub judice
deve ser aplicada a Lei nº 9.656/98, em razão do princípio da especialidade, tendo em vista que o Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado somente de forma subsidiária.

Argumenta quanto a legalidade de exclusão do atendimento em hospital não credenciado e fora da abrangência do contrato, alegando que “
diante do descredenciamento da Clínica Oncomed, a parte Apelada foi encaminhada para atendimento junto ao Hospital São Mateus, credenciado ao plano de saúde
” (sic).

Narra que “
o vínculo contratual pactuado entre as partes prevê os parâmetros para a cobertura do referido instrumento particular, obrigando a Contratada/Apelante a prestar aos usuários inscritos assistência médica nos termos da legislação de regência e em conformidade com o pacto contratual estabelecido
” (sic).

Assevera que “
não se pode onerar uma das partes contratantes em função das escolhas da outra. A Apelante não pode arcar com custos superiores ao contratado, posto ter atendido expressamente a vontade do usuário do plano de saúde quando firmado o acordo, sobremaneira, estando este igualmente em par com a legislação de regência
” (sic).

Ressalta que “
há outros hospitais credenciados à Unimed Cuiabá que possuem estruturas adequadas para a realização do referido procedimento, sendo que não é trato exclusivo da Clínica Oncomed
” (sic).

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar totalmente improcedentes os pedidos iniciais, e a inversão dos honorários de sucumbência, alternativamente, a redução dos honorários advocatícios de 20% para 10% do valor da causa.

Subsidiariamente, requer que seja realizado o custeio/reembolso nos limites dos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto/contrato (id. 159505674).

A apelada ofertou as contrarrazões, aduzindo, preliminarmente, a inadmissibilidade do recurso ante a ofensa ao princípio da dialeticidade, e no mérito, rebate as razões recursais expostas pela apelante, pugnando, ao final, pelo desprovimento do recurso (Id. 159505680).

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme Id. 159505677.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cinge-se dos autos que
EDMARA QUINTANA MENDES
ajuizou a presente ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência em desfavor da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, alegando, em sua inicial, que é beneficiária do plano de saúde coletivo da UNIMED, vinculado ao sindicato dos servidores do Tribunal de Contas do Estado de Mato Grosso, desde o ano de 2009.

Continua narrando que “
rotineiramente, a Autora fazia consultas e exames em razão das dores que sentia, utilizando o plano de saúde da Unimed. Em decorrência do resultado de um desses exames de mamografia e US de mamas, não foi constatada a doença pelo médico que a e examinava, mas este lhe recomendou ser consultada pelo médico especialista Dr. Aguiar Farina, mastologista da clínica Oncomed. Da mesma forma, o médico ginecologista, Dr. Orlando, indicou a equipe multiprofissional da Oncomed
” (sic).

Informa que “
a partir de 01/11/2011, a Autora passou a fazer exames e ser atendida na clínica Oncomed pelo Dr. Aguiar Farina, mastologista, sendo submetida a exames da equipe multiprofissional que, dentre outros, é composta pelos especialistas Dr. Aguiar Farina e Dr. Giulliano Castiglione, estes, conforme prontuário médico e relatório médico em anexo (doc. 06 e 07), diagnosticaram a doença de Neoplasia Maligna de mama, EC IIIA, CID 50, e recomendaram o tratamento por quimioterapia neoadjuvante, tratamento prévio à cirurgia
” (sic).

Entretanto, aduz que “
a clínica Oncomed foi descredenciada para tratamento por quimioterapia pela Unimed na data de 31/07/2021, motivo pelo qual a Autora foi encaminhada para a aplicação do medicamento no Hospital São Mateus, em razão da Unimed não mais custear o tratamento naquela clínica especializada
” (sic).

Ressalta que “
sem alternativa, ante a urgência do tratamento, a Autora teve que se submeter à primeira aplicação da quimioterapia no hospital São Mateus, onde recebe somente a aplicação dos medicamentos, mas sem o acompanhamento médico que é realizado pela equipe multiprofissional da Clínica Oncomed. Esse fato configura um tratamento híbrido, tanto em relação aos profissionais de saúde como em relação ao prestador de serviços, situação não recomendável e que não é admitida pela Autora, em razão de não estar sendo atendida integralmente, pelos médicos que realizaram os exames iniciais e que, possivelmente, farão a cirurgia definitiva de mama
” (sic).

Ao final, pugnou pela concessão da tutela antecipada para impor a obrigação de fazer à requerida, consistente em cobrir o tratamento integral da autora na clínica Oncomed, e no mérito, a procedência da demanda, para declarar a obrigação da requerida em custear o tratamento integral da autora na clínica descredenciada - Oncomed, bem como declarar ineficaz os efeitos do descredenciamento em relação à autora, diagnosticada com câncer no mês 11/2021, em razão do descredenciamento da Oncomed no final do mês 07/2021, sem motivação legítima, e contrária aos interesses dos beneficiários, fato que configura alteração abusiva, unilateral das cláusulas contratuais pela operadora, impondo a cobertura da assistência à saúde de forma desproporcional ao que foi contratado, e de forma desleal.

Após regular processamento do feito, o Magistrado
a quo
julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para determinar o fornecimento do tratamento integral da Autora na clínica descredenciada – Oncomed, bem como condenou a parte requerida ao pagamentos das custas e honorários advocatícios, fixado em 20% (vinte por cento) sobre o valor dado à causa, nos termos do artigo
85, § 2º, do Código de Processo Civil, no qual insurge-se a apelante pugnando, pela reforma em sua integralidade.

Inicialmente, no tocante à preliminar aventada pela recorrida em sede de contrarrazões, no caso, o não conhecimento do recurso de apelação por ofensa à dialeticidade, não merece prosperar, visto que o entendimento dominante do STJ é no sentido de que a mera reprodução dos termos da exordial, ou mesmo da contestação, não acarretam tal violação, desde que seja possível verificar que as questões decididas na sentença foram devidamente impugnadas, como ocorre na espécie, pelo que
rejeito
a preliminar e passo à análise do mérito recursal.

Quanto ao mérito, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular nº. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, reforço que
incumbia ao requerido, ora apelante, demonstrar, por meio de prova idônea, que realizou prévia comunicação à demandante/recorrida acerca do descredenciamento da clínica ONCOMED
, conforme prevê o artigo 373, inciso II do Código de Processo Civil, o que não restou minimante verificado no caso concreto.

Ou seja, a operado do plano de saúde deveria comprovar, sem nenhuma dúvida, a comunicação prévia sobre a rede descredenciada, a fim de cumprir o estabelecido no artigo 17 da Lei n. 9.656/98.

Quanto ao ponto, tenho que a questão foi muito bem dirimida pelo i. sentenciante, o qual peço vênia para transcrever seus judiciosos fundamentos,
ipsis litteris:

“[...] Com efeito, embora a parte ré alegue que informou os associados por meio de seu site e jornal de grande circulação, não existem provas de que a parte autora tenha tomado ciência do descredenciamento da clínica ONCOMED por meio dos veículos de comunicação utilizados, sendo certo que esta afirma que somente teve ciência do fato ao ter o prosseguimento do tratamento negado.

Ademais, incabível presumir que o consumidor possui acesso à internet ou que leia a seção de classificados de determinado jornal no intuito de se manter informado sobre o descredenciamento de clínicas de seu plano de saúde”
(id. 159505672).

Nesse passo, correta a sentença que constatou ausência de comunicação prévia da clínica descredenciada a consumidora, dessa forma que deverá ser mantido o tratamento na rede descredenciada – Oncomed.

Aliás, em caso análogo, já decidi, vejamos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA –
NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO AO TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO NA CLÍNICA ONCOMED – DECISÃO EM SEDE DE AÇÃO CIVIL PÚBLICA DETERMINANDO A MANUTENÇÃO DA COBERTURA A TODOS BENEFICIÁRIOS DO PLANO DE SAÚDE QUE TENHAM INGRESSADO EM DATA ANTERIOR AO DESCREDENCIAMENTO (31/07/2021)
– MIGRAÇÃO/PORTABILIDADE DE PLANO – RECUSA DE COBERTURA – CONTINUIDADE DO SERVIÇO DE ASSITÊNCIA À SAÚDE - ABUSIVIDADE CONSTATADA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Resta incontroverso que a agravada é beneficiária do plano de saúde da agravante, por meio do qual houve a migração/portabilidade, de modo que houve a continuidade do serviço de assistência à saúde, sendo abusiva a cooperativa negar cobertura postulada para realização do tratamento médico
”. (N.U 1009739-31.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/10/2022, Publicado no DJE 03/11/2022)

Não é diferente o entendimento firmado pela remansosa jurisprudência dos Tribunais Estaduais. A exemplo, cito:

“
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA
- PLANO DE SAÚDE - DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA ESPECIALIZADA - AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO - ART. 17 DA LEI Nº 9656/08 - LIMITAÇÃO DE COBERTURA - IMPOSSIBILIDADE
- DANO MORAL CONFIGURADO.
Nos termos art. 17 da Lei nº 9656/08, faz-se necessária a prévia e adequada comunicação ao consumidor acerca do descredenciamento dos convênios com os prestadores de serviços contratados.
Considerando-se a violação, pela operadora do plano de saúde, do dever de informação, bem como a dor e aflição suportadas pelo consumidor, cabível a indenização por danos morais, em observância aos princípios da dignidade da pessoa humana e do direito social à saúde”
. (TJ-MG - AC: 10000210387221001 MG, Relator: Marco Aurelio Ferenzini, Data de Julgamento: 13/05/2021, Câmaras Cíveis / 14ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/05/2021)

“
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA DA CONSUMIDORA. PEDIDO DE MANUTENÇÃO DE ATENDIMENTO NA CLÍNICA DESCREDENCIADA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.
INCONFORMISMO DA RÉ QUE MERECE PROSPERAR EM PARTE. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO PARA EXCEPCIONAR A MEDIDA. No mérito, cinge-se a controvérsia recursal em analisar se há obrigatoriedade de a ré manter o tratamento da autora em clínica descredenciada. A questão deve ser analisada à luz das normas do Código de Proteçâo e Defesa do Consumidor.
Sobre a matéria, dispõe o art. 17, caput, e § 1º, da Lei 9.656/98, que a inclusão de prestadores de serviço como contratados, referenciados ou credenciados de produtos implica em compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, razão pela qual a operadora do plano de saúde deve informar aos beneficiários acerca de eventual substituição, com a antecedência mínima de 30 dias
. Comprovação da comunicação prévia acerca do descredenciamento da clínica objeto da lide. Por outro lado, a lei não indica qualquer formalidade na notificação prévia, sendo certo que o comando legal foi cumprido a partir do momento em que a autora teve ciência do descredenciamento através do aplicativo do plano de saúde. A autora admite que o único motivo para o qual requer a manutenção da referida clínica é para não trocar de equipe médica antes do término do seu tratamento, silenciando quanto às possíveis clínicas substitutas indicadas pela ré. Com efeito, somente se admite a realização de procedimentos médicos em hospitais não credenciados ou por médicos não cooperados, em casos de urgência, emergência ou de impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada, seja por falta de capacitação do corpo médico ou por recusa de atendimento. O laudo médico não informa ser imprescindível o acompanhamento da autora naquela clínica por ser a única capaz de atender as suas necessidades. Ademais, não restou demonstrado, nem sequer minimamente, que as clínicas integrantes da rede credenciada, ainda que possam não ser a melhor indicação do ponto de vista clínico, não ofereçam, para todos os propósitos funcionais, a mesma possibilidade de tratamento. Destaca-se ainda que, em que pese a delicadeza da situação fática, não há demonstração de situação apta a enquadrá-la no § 2º do art. 17 da lei 9656/98, uma vez que não se trata de paciente internada. Não pode a operadora de saúde ser compelida a arcar com os custos de tratamento médico em hospital de livre escolha da autora, que não pertence à sua rede, sob pena de se instaurar judicialmente severo desequilíbrio contratual, já que, dentre os fatores de formação do preço da mensalidade pactuada, se inclui a previsão de gastos com as clínicas credenciadas. Sentença reformada. Modificação dos ônus de sucumbência. PROVIMENTO DO RECURSO
”. (TJ-RJ - APL: 00626828520208190001, Relator: Des(a). ANDRE EMILIO RIBEIRO VON MELENTOVYTCH, Data de Julgamento: 05/05/2022, VIGÉSIMA PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/05/2022)

Outrossim, a requerida/apelante defende que o custeio/reembolso seja nos limites dos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto/contrato, sob pena de causar grande desequilíbrio contratual, contudo, como essa questão não foi apreciada pelo togado singular, não pode ser analisada nesta instância superior, sob pena de supressão de instância, ante a inequívoca inovação recursal.

Por conseguinte, restando acolhida a integralidade dos pedidos autoral, impõe-se que o ônus sucumbencial seja suportado somente pela requerida.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, ao recurso, mantendo a sentença de primeiro grau em sua integralidade.

Deixo de majorar os honorários advocatícios em grau recursal (art. 85, §11 do CPC), uma vez que já foram fixados em percentual máximo estabelecido no art. 85, § 2º do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/05/2023