Tribunal: TJMT
Processo: 1002685-77.2023.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-04-26
Data de publicação: 2023-04-26

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA - COBERTURA DEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS -

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002685-77.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), RHAYLA CAMILLA BOTELHO SILVEIRA - CPF: 014.425.441-71 (AGRAVADO), RAIMUNDO MORIMAN DE GOES JUNIOR - CPF: 043.580.251-88 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 1002685-77.2023.8.11.0000

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA - COBERTURA DEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O entendimento da Corte Superior é a de que:
“
Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”
. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021)

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do procedimento prescrito para sua total recuperação física e psicológica, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Nº

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 1002685-77.2023.8.11.0000

AGRAVANTE
:
BRADESCO SAUDE S/A.

AGRAVADO: RHAYLA CAMILLA BOTELHO SILVEIRA.

Processo na origem: 1045380-54.2022.8.11.0041

Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
BRADESCO SAUDE S/A
de decisão que deferiu tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência (Proc. n° 1045380-54.2022.8.11.0041) que
RHAYLA CAMILLA BOTELHO SILVEIRA
move contra
BRADESCO SAUDE S/A
.

DECISÃO AGRAVADA

(ID 107233282 - origem): deferiu a tutela provisória urgente, para determinar que, no prazo de 15 (quinze) dias, a requerida
autorize e custeie as cirurgias reparadoras, materiais médicos e serviços hospitalares, conforme indicado pelo médico responsável pelo tratamento da autora (ID 104975789), sob pena de multa no valor de R$ 5.000,00, em caso de descumprimento
.

AGRAVO
:
BRADESCO SAUDE S/A
recorre e alega que não estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência. Acrescenta que o quadro clínico da agravada não pode ser caracterizado como de urgência/emergência, inexistindo comprovação dos riscos a que está sujeita caso não realize imediatamente os procedimentos vindicados. Afirma que o procedimento da autora constitui cirurgia de natureza estética, que não tem cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, pois não está elencada no rol da ANS, que é taxativo conforme entendimento do STJ. Argumenta que é necessário que seja realizada perícia técnica prévia à realização das cirurgias, sob pena de restar prejudicada e de obstar o próprio direito de defesa da agravante. Insiste na irreversibilidade da tutela antecipada e defende a necessidade de prestação de caução real ou fidejussória do valor do tratamento. Requerer seja atribuído efeito suspensivo ao presente recurso, para cassar os efeitos da decisão recorrida e para determinar a imediata realização de perícia médica. Pugna pelo provimento do recurso para revogar a decisão ou para determinar que seja prestada caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento.

.
CONTRAMINUTA
(ID 161687186): pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 1002685-77.2023.8.11.0000

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
BRADESCO SAUDE S/A
de decisão que deferiu tutela de urgência, para determinar que, no prazo de 15 (quinze) dias, a requerida autorize e custeie as cirurgias reparadoras, materiais médicos e serviços hospitalares, conforme indicado pelo médico responsável pelo tratamento da autora (ID 104975789), sob pena de multa no valor de R$ 5.000,00, em caso de descumprimento

A agravada narra que é beneficiária do Plano de saúde administrado pela agravante, na qualidade de titular, modalidade coletivo empresarial, com o plano de saúde n.º 0562731000029000, sem carências a cumprir (ID 132744165 - Pág. 11).

Relata que foi diagnosticada com obesidade severa e, em 2018, se submeteu a uma cirurgia bariátrica; e que, atualmente, necessita se submeter, com urgência, a cirurgias reparadoras, cuja cobertura foi negada pela requerida, em 03/06/2022, ao argumento de que a doença é anterior ao contrato (ID 104976195).

Por esse motivo, ajuizou a ação de obrigação de fazer, na qual foi concedida a tutela de urgência para determinar que a prestadora autorize a continuidade do tratamento da obesidade, realizando o pagamento das cirurgias reparadoras.

Pois bem. Insurge-se a agravante contra a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar o custeio das cirurgias, conforme prescrição médica.

O Superior Tribunal de Justiça, na sistemática de recursos repetitivos, afetou a questão referente à “
definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica
” (TEMA 1069), determinando a suspensão do processamento de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem acerca da questão e tramitem no território nacional (art. 1.037, II, do CPC/2015),
excetuada a concessão de tutelas, provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos
.

No caso, o recurso combate exatamente a concessão da tutela provisória de urgência, razão pela qual deve ter prosseguimento a análise da questão.

A concessão da tutela de urgência pressupõe a verificação dos requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No caso, fica evidente a probabilidade do direito da autora, ora agravada, porque demonstrada a contratação do plano de assistência médica válido
, sem carências a serem cumpridas,
e cujo contrato prevê a cobertura para o tratamento da patologia que a acomete (obesidade mórbida), além do fato de que a cirurgia bariátrica foi realizada por meio do próprio plano de saúde, ora agravante.

A
agravada também logrou demonstrar a necessidade e urgência do tratamento, comprovação essa feita pelos profissionais de saúde que a acompanham, conforme se verifica dos relatórios e pela prescrição médica (ID 104975789 – origem e 161687188), além do laudo psicológico,
ambos
enfáticos ao afirmar que não há outra opção de tratamento
.

O STJ já pacificou o entendimento de que se há indicação médica para a realização de cirurgia plástica reparadora pós cirurgia bariátrica, a operadora não pode recusá-la porquanto fundamental para a completa recuperação da saúde da paciente.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017).

3.
Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde
.

4.
Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador
. Precedentes.

5. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.

6.
Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor
.

7. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.

8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências 9. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021)

Assim, a recusa ou mesmo a demora excessiva para a autorização de tratamento ou procedimento cirúrgico, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão clara dessa modalidade no contrato e, como a autora efetuava o pagamento mensal por esses serviços, não se admite recusa no tratamento.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 182/STJ. NÃO INCIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS. MASTOPEXIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE. NECESSIDADE MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL. FINALIDADE MERAMENTE ESTÉTICA. DESCABIMENTO. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL NÃO RECONHECIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. MANUTENÇÃO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
"Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensáve
l" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe de 28/11/2016).

2. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente.

3. Na hipótese, deve ser confirmado o v. acórdão, no que tange à ausência do dever de indenizar, por considerar não ter ficado demonstrada situação capaz de colocar em risco a integridade física e psíquica da agravante, bem como de gerar abalo que ultrapasse o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual.

4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar parcial provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp 1763328/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 12/04/2021, DJe 12/05/2021)

O argumento de que a agravada não teria declarado a doença preexistente não deve servir de impedimento ao atendimento, porque se verifica que foi feita a portabilidade do plano de saúde da Unimed para o Bradesco (ID 104976201), situação em que a contratação do novo plano, seja da mesma operadora ou de qualquer outra, ocorre sem a necessidade de cumprir os períodos de carências usuais ou de cobertura parcial temporária para doenças ou lesões preexistentes.

Também não há como acolher o argumento de que se trata de procedimento estético porque, como visto anteriormente, esse tipo de tratamento tem função reparatória, logo essencial para o completo restabelecimento da paciente.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO – DECISÃO QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PELO JUIZ A QUO – PRELIMINAR – SOBRESTAMENTO DOS AUTOS EM VIRTUDE DO TEMA 1.069/STJ – AFASTADA – MÉRITO – REQUISITOS DEMONSTRADOS (ART. 300, CPC) – CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA – COBERTURA DEVIDA – PRECEDENTES DO STJ – AUSÊNCIA DE ELEMENTOS NOVOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

1. O Tema 1.069 do STJ tem como objeto a seguinte tese: “Definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica”, e por isso foi determinada a suspensão do processamento de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que tratem do assunto e tramitem no território nacional (art. 1.037, II, do CPC/2015), excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos (acórdão publicado no DJe de 9/10/2020), motivo pelo qual não há falar em sobrestamento deste instrumental por tratar de situação que se enquadra na exceção, de modo que o seu regular prosseguimento é medida que se impõe.

2.
De acordo com o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, havendo expressa indicação médica, as cirurgias complementares à cirurgia bariátrica
não ostentam caráter meramente estético, mas reparatório e necessário
.

3.
Não pode prevalecer a negativa de cobertura da intervenção cirúrgica indicada pelo médico por ser inconteste a finalidade reparadora do procedimento e a sua essencialidade para a recomposição física e psicológica da Agravada, após ter se submetido à cirurgia bariátrica, o que confirma a plausibilidade do direito e o perigo de dano em que se assenta o pedido acolhido pelo Juízo singular
.

4. Inexistindo elementos novos capazes de infirmar a decisão recorrida, deve ela prevalecer em todos os seus termos”. (N.U 1003610-44.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/07/2021, Publicado no DJE 21/07/2021)

Assim, não comporta reparos a decisão que concedeu a tutela de urgência para determinar que a agravante custeie o procedimento cirúrgico prescrito à autora como complemento do tratamento para obesidade mórbida
.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso para manter a decisão que determinou que a agravante autorize e custeie as cirurgias reparadoras, materiais médicos e serviços hospitalares, conforme indicado pelo médico responsável pelo tratamento da autora (ID 104975789), sob pena de multa no valor de R$ 5.000,00, em caso de descumprimento.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/04/2023