Tribunal: TJMT
Processo: 1030742-67.2021.8.11.0003
Relator(a): VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2023-10-31
Data de publicação: 2023-11-01

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1030742-67.2021.8.11.0003
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (RECORRENTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), ANA PAULA PEDRETTI ZOPELETTO - CPF: 019.584.071-27 (RECORRIDO), AFFONSO FLORES SCHENDROSKI - CPF: 014.693.081-93 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE RECUSA EM AUTORIZAR REALIZAÇÃO DE EXAMES E TRATAMENTO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. NEGATIVA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. DANO MATERIAL MANTIDO. RESSARCIMENTO INTEGRAL. RECURSO IMPROVIDO.

“Excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso,

responsabiliza-se

pelos

custos

e

despesas

médicas expendidos

pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos

preços

de

serviços

médicos

e

hospitalares

praticados pelo respectivo produto

(REsp 1286133/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/04/2016, DJe 11/04/2016)”.

Se no caso dos autos, não restou comprovada que o hospital não credenciado era o único capaz de garantir a vida da autora; bem como inexistente qualquer prova de pedido formal de autorização e respectiva negativa de cobertura ao tratamento que fora submetido a paciente em hospital não credenciado, tal situação, enseja indenização por dano moral.

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. nº 46 da Lei nº 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Recurso Inominado:

1030742-67.2021.8.11.0003

Classe CNJ:

460

Origem:

Segundo Juizado Especial Cível de Rondonópolis/MT

Recorrente(s):

São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Ltda.

Recorrida(s):

Ana Paula Pedretti Zopeletto

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

31 de outubro de 2023

VOTO

Egrégia Turma:

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. nº 46 da Lei nº 9.099 de 26 de setembro de 1995.

Trata-se de RECURSO INOMINADO intentado contra a sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva:

Diante do exposto, com fulcro no art. 487, inciso I do NCPC, OPINO pela PARCIAL PROCEDÊNCIA do pedido inaugural, para condenar a reclamada a pagar à parte reclamante o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), a título de indenização por danos morais, que deverá ser corrigido monetariamente pelo INPC/IBGE, desde o seu arbitramento, e juros de mora

1% (um por cento) ao mês a partir da citação.

Condeno ainda ao pagamento da quantia de R$ 7.059,80 (sete mil quinhentos e nove reais e oitenta centavos) a título de danos materiais, acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do efetivo pagamento.

Deixo de condenar a reclamada no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, por não serem cabíveis nesta fase (art. 54 e 55, da Lei Federal nº 9.099/95).

A Reclamante, ora Recorrida, alega na exordial, em síntese, que no dia 28/08/2020, estava em um momento de lazer e começou a sentir fortes dores 29/08/2020, às 10h30min, por não mais aguentar as dores procurou atendimento médico na rede credenciada a fim de que fosse cessada sua dor, ao ser atendida, houve suspeita de que a dor estava sendo causada por apendicite, mas para confirmação do diagnostico era necessário a realização de ultrassom e tomografia. Aduz que a empresa requerida não possuía os aparelhos para realização dos exames no final de semana, tendo que a autora aguardar até o dia 31/08/2020, segunda-feira para a confirmação do diagnóstico.

Assim, em razão de não conseguir confirmação quanto ao seu diagnostico e por se tratar de suspeita de apendicite que no caso de demora pode evoluir para complicações graves, a autora não viu outra opção a não ser procurar por atendimento em outro hospital, portanto, no dia 29/08/2020 às 11h22min, se deslocou a Clínica Unimed de Rondonópolis, onde restou confirmado o diagnostico e as 14h49min do mesmo dia a autora foi submetida à cirurgia. Como a autora não conseguiu atendimento pela rede credenciada e por se tratar de situação de extrema urgência realizou a cirurgia no particular e todas as despesas médicas que totalizaram o valor de R$ 7.059,80.

Desse modo, pleiteia pelo reembolso do valor gasto, tendo em vista que não foi atendida pela rede credenciada do plano de saúde, bem como indenização por dano moral pelos transtornos causados pela ausência do atendimento.

Nas razões recursais, a Recorrente se insurge contra a sentença proferida, sustentando que não praticou nenhum ato ilícito, capaz de gerar o dever de indenizar, pois o consumidor quando contrata o plano de saúde fica ciente de que seus atendimentos ocorrerão nas redes credenciadas, não podendo se eximir de buscar tais profissionais, sob qualquer justificativa, haja vista que estaria ampliando unilateralmente a cobertura do seu plano sem que haja a devida aceitação pela Operadora e a respectiva contraprestação. Ademais, somente é permitido a utilização de serviços fora da rede credenciada quando inexistirem estabelecimentos credenciados no local, recusa médico/hospital conveniado de receber o paciente médico/hospital conveniado e nos casos de urgência e emergência desde que o atendimento regular seja impossível.

Relata ainda que havia prestador disponível para realização do atendimento da autora que por mera liberalidade procurou atendimento em outro hospital, não havendo neste caso dano a ser reparado pela recorrente, motivo pelo qual, deve ser reformada a sentença e os pedidos julgados improcedentes.

Analisando os autos, observo que a autora procurou atendimento médico na rede credenciada do plano de saúde recorrente, mas que precisava aguardar para continuidade do tratamento, situação esta que foi confirmada na contestação quando a ré afirma o seguinte: “
Imperioso salientar que o prestador Materclin Clínica Maternidade não possuía exames de imagens disponíveis, além do Raio X, dessa forma, a Operadora prestou todo o primeiro atendimento à autora, realizou exames de sangue e raio-x, conforme relatório de utilização, e solicitou para que a mesma fosse até a Santa Casa de Misericórdia para continuar os atendimentos e realizar os exames de imagem para fechar o diagnóstico, entretanto, por conta própria, a autora optou por ir até o Hospital da Unimed e realizar os demais exames e a cirurgia, mesmo a Operadora possuindo redes credenciadas para tanto”.

Desse modo, entendo que restou comprovado que o hospital credenciado não possuía os aparelhos a fim de confirmar o diagnostico da autora, bem como não houve o direcionamento desta de forma eficaz, tendo que arcar com os custos do procedimento, por se tratar de uma situação de emergência. Nesse caso, entendo que deve ser mantida a condenação ao reembolso do valor despendido pela autora.

Em que pese ter sido demonstrada hipótese de excepcionalidade, posto que a autora precisou de atendimento médico em razão das fortes dores e da suspeita do seu diagnóstico de apendicite que posteriormente foi confirmado, tendo inclusive sido submetida a procedimento cirúrgico, contudo, verifico que não há comprovação de que a autora solicitou reembolso das despesas médicas junto ao plano de saúde e que lhe fora negado.

Portanto, quanto ao dano moral, entendo que este deve ser mantido, pois diante do quadro de suspeita de apendicite, o atendimento deve ocorrer de forma imediata, devido ao risco de futura complicações, assim, a meu ver, restou configurado a negligencia no atendimento médico prestado a autora, fastos estes que, certamente, lhe ocasionaram dores de ordem moral.

Ante o exposto,
conheço do recurso,
porém, nego-lhe provimento.
Condeno a parte Recorrente ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10 % (dez por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/10/2023