Tribunal: TJMT
Processo: 1014106-26.2021.8.11.0003
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-24
Data de publicação: 2023-05-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014106-26.2021.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[ANTONIO FERNANDES DA SILVA - CPF: 551.341.221-72 (APELADO), NICIA DA ROSA HAAS - CPF: 749.150.100-15 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (EMBARGANTE), HENRIQUE MAGALHAES DE SOUZA - CPF: 058.275.021-03 (ADVOGADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELADO), ANTONIO FERNANDES DA SILVA - CPF: 551.341.221-72 (APELANTE), HENRIQUE MAGALHAES DE SOUZA - CPF: 058.275.021-03 (ADVOGADO), NICIA DA ROSA HAAS - CPF: 749.150.100-15 (ADVOGADO), ANTONIO FERNANDES DA SILVA - CPF: 551.341.221-72 (APELANTE), HENRIQUE MAGALHAES DE SOUZA - CPF: 058.275.021-03 (ADVOGADO), NICIA DA ROSA HAAS - CPF: 749.150.100-15 (ADVOGADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – PRELIMANARES NULIDADE DA SENTENÇA – IMPUGNAÇÃO À JUSTIÇA GRATUITA – REJEITADAS – NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA – PERÍODO DE CARÊNCIA – IRRELEVÂNCIA – REEMBOLSO DA QUANTIA DISPENDIDA PARA TRATAMENTO DOMICILIAR – EXCLUSÃO CONTRATUAL – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – PEDIDO PARA AFASTAR CONDENAÇÃO DE SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – IMPOSSIBILIDADE –
APELO DO AUTOR E DA COOPERATIVA DESPROVIDOS
.

1 – Conforme, entendimento do Superior Tribunal de Justiça
“é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.” (AgRg no AREsp 595.365/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2014, DJe 16/12/2014)”
. No caso, está devidamente comprovada a urgência, dado o quadro clínico do Consumidor, com risco de morte, o que justifica o afastamento da cláusula de carência.

2 - O reembolso de valores dispendidos pelo Segurado somente são devidos quando não há cláusula expressa em sentido contrário e quando comprovada a recusa indevida pela Operadora de Plano de Saúde. Na hipótese, as despesas com uso de oxigênio domiciliar, remoção interna e fisioterapia não são devidas pela Operadora de Plano de Saúde. As duas primeiras, porque expressamente excluídas no Contrato firmado entre as partes; a segunda, porque não há prova de que o serviço foi solicitado e, muito menos, da negativa de cobertura.

3 – De acordo com a Corte Superior, a recusa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da Operadora do Plano de Saúde somente enseja indenização na hipótese de comprovado agravamento da condição de saúde do paciente. Assim, não demonstrada efetivo agravamento ao estado do Apelante, não há falar em dano moral indenizável.

4 – Se ambas as partes são vencedoras e vencidas, deve ser mantida a sentença que rateou em 50% (cinquenta por cento) as verbas de sucumbência. No caso, ao ajuizar a demanda, o Autor/Apelante requereu a condenação da Operadora de Plano de Saúde ao pagamento de indenização por dano material e moral, apenas o primeiro pedido foi acolhido. Logo, imperiosa a manutenção da sentença que condenou cada parte ao pagamento de metade das verbas sucumbenciais.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de dois Recursos de Apelação interpostos, respectivamente, pela
Unimed Rondonópolis Cooperativa de Trabalho Médico Ltda.
e

por
Antônio Fernandes da Silva
, em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 1.ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
ajuizada pelo segundo Apelante.

Os pedidos foram parcialmente acolhidos. O Juiz
a quo
condenou a Unimed Rondonópolis
Cooperativa de Trabalho Médico Ltda.

ao pagamento de R$ 30.010,45 (trinta mil e dez reais e quarenta e cinco centavos) a título de danos materiais,
com correção monetária pelo INPC desde o desembolso e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação.

Diante da sucumbência recíproca, cada parte foi compelida a arcar com
50% (cinquenta por cento) das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa, com a ressalva de que em relação ao Autor/Apelante Antônio Fernandes a exigibilidade está suspensa, em observância ao que dispõe o artigo 98, § 3.º, do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais, a
Unimed Rondonópolis Cooperativa de Trabalho Médico Ltda.
, suscita preliminar de nulidade da sentença, sob o argumento de que o Juiz singular decidiu de forma
extra petita
, visto que a condenação no valor de R$ 30.010,45 (trinta mil e dez reais e quarenta e cinco centavos) não foi objeto do pedido inicial.

Assevera que o Apelado não formulou pedido de ressarcimento das despesas ou de reembolso, bem como que não há qualquer nota fiscal ou recibo que comprove o alegado gasto.

A Recorrente também impugna, em preliminar, a concessão do benefício da judiciária gratuita. Aduz que o Apelado não comprovou suficientemente a necessidade do benefício, em especial porque a cópia da sua Carteira de Trabalho está incompleta e que a despesa com energia e plano de saúde evidenciam que não pode ser considerado pobre na acepção jurídica do termo.

No mérito, alega que
a negativa de cobertura tem amparo legal e contratual, pois o Recorrido estava no período de carência.

Afirma que, ao celebrar o contrato, o Apelado tomou ciência do prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias e, também, da previsão de cobertura assistencial das primeiras 12 (doze) horas de internação, de modo que não pode ser compelida a custear procedimentos médicos antes dos prazos estabelecidos.

Assevera que inexiste obrigação em arcar com os custos ou reembolso de medicamentos considerados experimentais e
off-labell
.

Assegura que o Apelado não apresentou qualquer comprovante de aquisição e aplicação do medicamento experimental “Actemra 162mg/0,9ml”. Além disso, afirma que não podem ser exigidos valores referentes à remoção, aquisição de oxigênio e fisioterapia domiciliar, uma vez que é obrigada a cobrir remoção interhospitalar, e não remoção do hospital para a residência do Apelado.

Aduz que não praticou qualquer ato ilícito, motivo pelo qual requer seja afastado o dever de indenizar.

O segundo Apelante,
Antônio Fernandes da Silva
, por sua vez,
requer a reforma da sentença sob a tese de que deve ser ressarcido no valor de R$ 31.285,45 (trinta e um mil duzentos e oitenta e cinco reais e quarenta e cinco centavos) referente às despesas com o tratamento de saúde.

Afirma que, além do valor de
R$ 30.010,45
(trinta mil e dez reais e quarenta e cinco centavos) relativo ao medicamento Actemra 162mg/0,9ml, ainda desembolsou a quantia de
R$ 250,00
(duzentos e cinquenta reais) para uso domiciliar de oxigênio e fisioterapia pulmonar,
R$ 350,00
(trezentos e cinquenta reais) para remoção interna e
R$ 675,00
(seiscentos e setenta e cinco reais) para fisioterapia respiratória e motora.

Sustenta que faz jus à indenização por danos morais, tendo em vista a conduta ilícita da Recorrida ao recusar a internação hospitalar sem motivo justificável. E, sob esse argumento, sugere o valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de indenização.

Por fim, o Apelante requer que, após análise e acolhimento do Recurso, seja reconhecida a sucumbência integral da Apelada e, de conseguinte, afastada a sucumbência recíproca.

As Contrarrazões apresentadas pela

Unimed Rondonópolis
Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. foram carreadas no Id. 134710737 e a defesa recursal do Antônio Fernandes da Silva no Id. 134710738.

Em 08/02/2023, a Câmara, à unanimidade, não conheceu do Recurso interposto pela Unimed Rondonópolis e desproveu o Apelo interposto por Antônio Fernandes da Silva; contudo, aquele Acórdão foi anulado no julgamento de Recurso de Embargos de Declaração, o qual foi acolhido com a atribuição de efeito modificativo.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

PRELIMINAR – NULIDADE DA SENTENÇA POR JULGAMENTO
EXTRA PETITA

Egrégia Câmara:

A Unimed Rondonópolis sustenta a nulidade da sentença sob o argumento de que o Juiz singular decidiu de forma
extra petita
, visto que a condenação no valor de R$ 30.010,45 (trinta mil e dez reais e quarenta e cinco centavos) não foi objeto do pedido inicial.

Assevera que o Apelado não formulou pedido de ressarcimento das despesas ou de reembolso, bem como que não há qualquer nota fiscal ou recibo que comprove o alegado gasto.

Em razão disso, requer a nulidade da sentença. No entanto, tal pedido não merece prosperar.

Sabe-se que a decisão
extra petita
é aquela que não decide as questões debatidas no feito, mas sim alheias e estranhas aos pedidos formulados nos autos.

Da análise do caderno processual, observa-se que, no decorrer da lide, o Recorrido Antônio Fernandes da Silva alegou que deveria ser ressarcido do valor de R$ 30.010,45 (trinta mil e dez reais e quarenta e cinco centavos) e juntou comprovantes de pagamento, conforme Id. 134710662 e seguintes.

Assim, não há falar em nulidade por vício
extra petita
, haja vista que o pedido formulado está intrinsecamente ligado ao que foi decidido.

Portanto,
afasto
a preliminar arguida.

PRELIMINAR – IMPUGNAÇÃO À JUSTIÇA GRATUITA.

Egrégia Câmara:

A Apelante Unimed Rondonópolis Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. sustenta, em síntese, que o Recorrido dispõe de recursos financeiros para arcar com as custas e despesas processuais.

Conforme é cediço, é ônus do impugnante comprovar a suficiência financeira do beneficiário da justiça gratuita ( AgRg no AREsp 27245/MG, Rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, Quarta Turma do STJ, j. 24/04/2012, DJe 02/05/2012).

No caso em análise, inobstante as alegações da Apelante, razão não lhe assiste, pois não juntou qualquer prova que desconstitua a hipossuficiência financeira alegada pelo Recorrido, trazendo apenas meras ilações.

Assim, à míngua de provas, mantenho o benefício e
rejeito
a preliminar suscitada.

VOTO
- MÉRITO

EXMA. SR.ª DES.ª CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que
Antônio Fernandes da Silva
ajuizou a
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais c/c Pedido de Antecipação de Tutela
em desfavor da
Unimed Rondonópolis Cooperativa De Trabalho Médico Ltda.
e
alegou que, em 30/04/2021, firmou Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares n.º 1291.

Ressaltou que contraiu a Covid-19, foi internado em 07/06/2021 e, em virtude do seu estado clínico delicado, foi necessário o uso de Ventilação Não Invasiva (VNI).

Assegurou que a Cooperativa de Saúde autorizou somente o atendimento no Pronto Socorro pelo período de 12 (doze) horas por estar no período de carência.

Em razão disso, ajuizou esta demanda e requereu, em sede de tutela de urgência, que a Unimed fosse obrigada a manter todos os procedimentos indicados pelos médicos: internação, vaga em UTI e exames que fossem necessários para garantir a sua sobrevivência, sob pena de multa diária.

O Juiz singular deferiu o pedido liminar e determinou que, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, a Unimed autorizasse o tratamento e fornecesse medicamentos indicados para o caso, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada à R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Na Contestação, a Unimed Rondonópolis rechaçou as teses da inicial, sob o fundamento de que a negativa é legítima, pois a solicitação foi promovida no período de carência.

Por meio da petição de Id. 134710661, o Apelante Antônio Fernandes da Silva pugnou pelo ressarcimento do valor de R$ 30.010,45 (trinta mil e dez reais e quarenta e cinco centavos) referente à aquisição do medicamento “Actemra 162mg/0,9ml”, bem como a quantia de
R$ 250,00
(duzentos e cinquenta reais) para uso domiciliar de oxigênio,
R$ 350,00
(trezentos e cinquenta reais) para remoção interna e
R$ 675,00
(seiscentos e setenta e cinco reais) para fisioterapia respiratória e motora.

Em resumo, requereu a restituição da importância de R$ 31.285,45 (trinta e um mil, duzentos e oitenta e cinco reais e quarenta e cinco centavos).

Apresentada

a Impugnação (ID. 134710671) e realizada audiência de Instrução e Julgamento (ID. 134710708), sobreveio sentença de parcial procedência dos pedidos, que condenou a Unimed ao pagamento de R$ 30.010,45 (trinta mil e dez reais e quarenta e cinco centavos) a título de danos materiais.

Ainda foi reconhecida a sucumbência recíproca e
cada parte foi compelida a arcar com
50% (cinquenta por cento) das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa, com a ressalva de que em relação ao Autor a exigibilidade está suspensa, em observância ao que dispõe o artigo 98, § 3.º, do Código de Processo Civil.

Inconformadas, ambas as partes interpuseram Recurso de Apelação.

Do Recurso da Unimed Rondonópolis Cooperativa de Trabalho Médico LTDA:

A Apelante Unimed Cuiabá sustenta que o prazo de carência é legal, eis que tem previsão no artigo 12 da Lei 9.656/98, que rege os Planos de Saúde.

Aduz que o prazo de carência para a realização de internação é de 180 (cento e oitenta) dias, conforme cláusula contratual.

Afirma que o Consumidor tinha pleno conhecimento do período de carência, de modo que não há falar em ilegalidade, pois ao negar a cobertura, agiu nos limites da lei.

Assevera que, de acordo com o artigo 2.º, § único, da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar n.º 13/98, o atendimento oferecido pelas operadoras de Plano de Saúde em casos de carência, limita-se as primeiras 12 (doze) horas, não garantindo a internação.

Com esses fundamentos, pede seja afastada a obrigação imposta.

Sem maiores delongas, a sentença não comporta reforma, já que está em conformidade com entendimento assente do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que
“é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência”
. (AgInt no AREsp 1571523/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 18/03/2021).

Ademais, de acordo com o Superior Tribunal de Justiça, a cobertura de urgência e/ou emergência não se limita ao que foi despendido apenas nas primeiras 12 (doze) horas de tratamento, tendo em vista o disposto no Verbete Sumular 302 daquela mesma Corte, segundo o qual
“é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”
. (AgInt no AgInt no AREsp 1458340/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/10/2019, DJe 30/10/2019).

Nas palavras do Ministro Luiz Felipe Salomão,
“não há falar, como pretende a ora recorrente, que o prazo de internação fica limitado às 12 (doze) primeiras horas, conforme preceitua a Súmula 302/STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado."
(AgInt no AgInt no AREsp 1640198/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021).

Assim, é inconteste que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações urgentes e/ou emergenciais graves.

Na hipótese, tendo em vista que está suficientemente demonstrada nos autos a urgência na realização da internação, conforme a guia de solicitação médica que expressamente indica o caráter de atendimento de urgência porque o paciente/Apelado apresentou comprometimento do parênquima pulmonar

(Id. 134706736), não há como acolher as teses da Apelante Unimed Cuiabá.

A urgência verificada no caso concreto afasta a justificativa apresentada pela Operadora de plano de saúde porque, conforme já exposto, o prazo de carência não pode servir de óbice à efetiva prestação de saúde nestas hipóteses.

Do recurso de Antônio Fernandes Da Silva:

O Apelante/paciente requer a reforma da sentença para que sejam incluídas na indenização por danos materiais, as quantias de R$ 250,00 (duzentos e cinquenta reais) decorrente do uso domiciliar de oxigênio; R$ 350,00 (trezentos e cinquenta reais) referente à remoção interna; e R$ 675,00 (seiscentos e setenta e cinco reais) dispendido com fisioterapia respiratória e motora, totalizando R$ 1.275,00 (um mil, duzentos e setenta e cinco reais).

Além disso, sustenta que faz jus à indenização por danos morais, tendo em vista a conduta ilícita da Recorrida ao recusar a internação hospitalar sem motivo justificável. Sob esse argumento, sugere reparação no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Por fim, requer que, após análise e provimento do Recurso, seja reconhecida a sucumbência integral da Apelada, afastando-se a sucumbência recíproca.

No que tange ao pedido de reembolso do valor dispendido pelo Apelante no importe de
R$ 250,00
(duzentos e cinquenta reais) referente a oxigênio domiciliar, razão não lhe assiste.

Primeiro, vale esclarecer que a definição legal de
medicamento
é o “
produto farmacêutico, tecnicamente obtido ou elaborado, com finalidade profilática, curativa, paliativa ou para fins de diagnóstico
”, nos termos do art. 4º, inciso II, da Lei Federal nº 5.991, de 17.12.1973.

De outro lado, consoante a descrição da ANVISA [https://www.gov.br/anvisa/pt-br/setorregulado/regularizacao/medicamentos/gases-medicinais/informacoes-gerais], os
gases medicinais
são “
medicamentos na forma de gás, gás liquefeito ou líquido criogênico isolados ou associados entre si e administrados em humanos para fins de diagnóstico médico, tratamento ou prevenção de doenças e para restauração, correção ou modificação de funções fisiológicas
” (grifo não original).

Além disso, ao exemplificá-los, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária cita: “
oxigênio medicinal; ar sintético medicinal; óxido nitroso medicinal e dióxido de carbono medicinal
”.

Desse modo, não paira dúvida de que o oxigênio se equipara a medicamento quando utilizado para fins terapêuticos, no caso em tela, a chamada “Oxigenoterapia”, utilizado no tratamento do Apelante.

Destaco que a Oxigenoterapia nada mais é que a administração de Oxigênio Medicinal em concentração maior que a contida no ar ambiente, usado para tratar ou prevenir os efeitos da falta de oxigênio no sangue [http://www.gasmedoxigenio.com.br/index.php/oxigenoterapia].

Pois bem. Da leitura do Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares (Id. 57568488 – Pág. 19), observa-se que no item 9.3, da Cláusula 09, que trata dos “Serviços não cobertos pelo contrato” há a
exclusão expressa no tocante ao fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar

e qualquer despesa a ele atinente
. Para melhor esclarecimento, transcrevo:

“Cláusula 9.3 – Estão
excluídos
deste contrato os atendimentos domiciliares e
qualquer despesa a ele inerente
, como abaixo (art. 13 da RN 211/2010 da ANS):

a) Aluguel de equipamentos e similares para tratamento domiciliar;

c) Materiais e medicamentos para tratamento domiciliar. ”

Logo, não há razões para impor à Apelada a obrigação de arcar com o custo de equipamentos de uso domiciliar, haja vista a falta de previsão contratual.

Vale ressaltar que não é possível atribuir à iniciativa privada, ou seja, ao plano de saúde suplementar, o dever de assumir todo e qualquer custo não previsto no contrato, tampouco autorizado pela legislação específica e aplicável à hipótese.

Dessa forma, forçoso reconhecer que o oxigênio para uso domiciliar que lhe foi prescrito não está incluído no rol de cobertura contratual.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA – INTELIGÊNCIA DO ART. 10, VI, DA LEI 9.656/98 – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, preconiza no inciso VI do art. 10 que não compete à operadora do plano de saúde custear os fármacos de uso domiciliar. Os medicamentos solicitados pelo Agravante na petição que deu ensejo à decisão recorrida são de uso domiciliar, cuja cobertura está expressamente excluída do contrato por meio da Cláusula 11.1, item “III”. Não é possível atribuir à iniciativa privada, ou seja, ao plano de saúde, o dever de assumir todo e qualquer custo não previsto no contrato, tampouco autorizado pela legislação específica e aplicável à hipótese. (TJ-MT 10176307420208110000 MT, Relator: CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Data de Julgamento: 11/11/2020, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/11/2020)

Quanto ao valor de
R$ 350,00
(trezentos e cinquenta reais) dispendido com a remoção interna, não merece acolhimento, uma vez que diverge da transferência de paciente do hospital para
“home care
”.

Convém salientar que o sistema de tratamento domiciliar, comumente chamado
"home care",
consiste na extensão do tratamento hospitalar, criado com vistas a propiciar bem-estar ao paciente, melhora de suas condições de vida, e contribuição para sua cura/progresso, pois, além de evitar infecção hospitalar, não se olvida que a permanência do paciente no seio da família produz notórios benefícios para a sua recuperação.

Por outro lado, a remoção interna, conforme a cláusula 14 do contrato, é a transferência dos pacientes para outros
estabelecimentos hospitalares
. Para melhor esclarecimento, transcrevo:

14.0 -
A CONTRATADA garantirá a remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outros estabelecimentos hospitalares,
dentro dos limites de abrangência geográfica previstos neste contrato, em território brasileiro.

Logo, não havendo previsão contratual que obrigue a Apelada ao translado do paciente do hospital para a sua residência, inexiste ato ilícito por parte da operadora do Plano de Saúde, razão pela qual não há motivos para impor à Apelada a responsabilidade de arcar com o custo de R$ 350,00 (trezentos e cinquenta reais) referente à ambulância que levou o Apelante do hospital até sua residência.

Quanto ao reembolso das despesas com fisioterapia respiratória e motora no importe de R$ 675,00 (seiscentos e setenta e cinco reais), conforme recibo de ID. 134710670, também não deve integrar a indenização por danos materiais.

Ao que se extrai do caderno processual, o Apelante sequer buscou profissionais de fisioterapia respiratória e motora credenciados pela Apelada, uma vez que não comprovou ter apresentado solicitação à Recorrida e, muito menos, que houve negativa da Unimed.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO INDENIZATÓRIA – ACIDENTE DE TRABALHO - ALEGAÇÃO DE RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM OFERECER AO AUTOR TRATAMENTO COM MÉDICO ESPECIALISTA EM DOR – NÃO COMPROVAÇÃO – ÔNUS QUE COMPETE AO REQUERENTE, NOS TERMOS DO ART. 373, I, DO CPC – APLICAÇÃO DO CDC - RECURSO DESPROVIDO. A mera alegação de relação de consumo, por si só, não autoriza a automática aplicação da inversão do ônus da prova, notadamente porque o CPC, em seu art. 373, I, prescreve que o ônus da prova incumbe ao autor quanto aos fatos constitutivos de seu direito, sendo vedado atribuir a parte contrária a realização de prova negativa (diabólica). Se a parte autora não comprovou os fatos constitutivos de seu direito, consubstanciado na recusa da requerida em disponibilizar o tratamento com médico especialista em dor, impõe-se a manutenção da sentença que julgou improcedente o pedido.
(TJMS. Apelação 0816790-57.2016.8.12.0001. Relator Des. Eduardo Machado Rocha. Julgado em 17/07/2018. 3ª Câmara Cível. Publicado em 18/07/2018) (sem destaque no original).

Concluo, pois, que o Apelante não fez provas constitutivas do seu direito, conforme prevê o artigo 373, inciso I, do CPC, de modo que não há falar em reembolso do tratamento de fisioterapia respiratória e motora.

Em relação aos danos morais, de acordo com a Corte Superior a recusa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora do plano de saúde somente enseja indenização na hipótese de comprovado agravamento da condição de saúde do paciente.

Ademais, quando há “
dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais
." (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 13.3.2020).

Assim, não demonstrada efetivo agravamento ao estado do Apelante, tenho que não há falar em dano moral indenizável.

No que concerne à inexistência de sucumbência recíproca, não comporta guarida a irresignação do Recorrente, haja vista que é evidente que as partes foram igualmente vencedoras e vencidas, de modo que as despesas foram proporcionalmente distribuídas entre elas, conforme preceitua o
caput
, do art. 86, do CPC.

Na hipótese, observa-se que a condenação do Apelante ao pagamento da importância de R$ 30.010,45 (trinta mil e dez reais e quarenta e cinco centavos) referente ao custeio do medicamento foi acolhida pelo Juiz da causa. No tocante à condenação da Apelada em indenizar os danos morais, razão foi dada à Recorrida, o que aponta a existência de sucumbência recíproca (art. 86, do CPC).

Portanto, não há falar em sucumbência mínima do Apelante, tampouco de inversão do ônus, pois cristalina a sucumbência recíproca.

Diante do exposto,
nego provimento

a ambos os Recursos
e mantenho incólume a sentença invectivada.

Tendo em vista o desprovimento dos Apelos, nos termos do art. 85, 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) do valor dado à causa,
com a ressalva de que em relação ao Apelante Antônio Fernandes da Silva a exigibilidade está suspensa, em observância ao que dispõe o artigo 98, § 3.º, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/05/2023