Tribunal: TJMT
Processo: 1001220-50.2022.8.11.0038
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-07-12
Data de publicação: 2023-07-13

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001220-50.2022.8.11.0038
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Urgência, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[LAUDENIR ANTUNES DE SOUZA - CPF: 523.357.711-91 (APELADO), ROSANGELA BORDINHAO BAIAROSKI DA SILVA - CPF: 708.919.741-72 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – INDEFERIMENTO DE PERÍCIA TÉCNICA – CERCEAMENTO DE DEFESA –
PRELIMINAR REJEITADA
– PACIENTE IDOSO – CARDIOPATIA GRAVE – MÉTODO CONVENCIONAL INEFICAZ – INDICAÇÃO DE IMPLANTE TRANSCATETER DA VÁLVULA MITRAL – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA RECONHECIDA DE OFÍCIO – MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O indeferimento de provas por si só não configura cerceamento de defesa, já que, pelo princípio do livre convencimento, consagrado no art. 371 do CPC, o juiz examina aquelas existentes no processo, avalia se outras são imprescindíveis para formar sua convicção, e dispensa as que entender desnecessárias (art. 370 do CPC).

Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei n. 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, dispõe que o rol será apenas a “referência básica”.

No caso de sucumbência recíproca, os ônus são distribuídos proporcionalmente entre os litigantes (art. 86 do CPC).

“
Nos termos da jurisprudência desta Corte, os honorários advocatícios são matéria de ordem pública e são regidos pela lei vigente à data do arbitramento, de modo que não configura reformatio in pejus a nova fixação por ocasião da reforma da sentença
”. (STJ - AgInt no REsp. 1791633 CE)

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais julgada parcialmente procedente para condenar a ré a arcar com o tratamento da autora bem como com as custas e os honorários advocatícios de 10% sobre o valor atualizado da causa.

A apelante alega violação ao princípio da ampla defesa em razão do julgamento antecipado da lide, uma vez que não foi propiciada a realização de perícia técnica que seria essencial para o deslinde da controvérsia.

Aduz que não tem obrigação legal nem contratual de custear o procedimento, sobretudo porque o rol da ANS é taxativo.

Subsidiariamente, insurge-se contra a verba honorária, pois considera excessiva.

Contrarrazões no ID. 170498679.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA

A apelante alega violação ao princípio do contraditório e da ampla defesa uma vez que não foi propiciada a realização de perícia técnica que seria essencial para o deslinde da controvérsia.

Contudo, o indeferimento de provas por si só não configura cerceamento de defesa, já que, pelo princípio do livre convencimento, consagrado no art. 371 do CPC, o juiz examina as provas existentes no processo, avalia se outras são imprescindíveis para formar sua convicção, e dispensa as que entender desnecessárias (art. 370 do CPC).

Neste caso, os documentos juntados nos autos são suficientes para a resolução da demanda.

Além do mais, a apelante tinha plenas condições de apresentar parecer técnico de médico de sua confiança para demonstrar que o tratamento convencional é tão eficaz quanto o pleiteado pelo profissional que acompanha a apelada.

Rejeito a preliminar.

MÉRITO

A apelante argumenta que a recusa em custear o tratamento da autora está baseada na ausência de cobertura obrigatória contratual, e que o caso não se insere no rol de procedimentos e eventos de saúde da ANS.

A apelada tem 60 anos de idade e é beneficiária do plano de saúde na modalidade categoria coletivo por adesão.

Sustenta na inicial da Ação que foi diagnosticada com disfunção cardíaca grave de prótese mitral biológica, sintomática, com hipertensão pulmonar, fibrilação atrial crônica, ICC com fração de ejeção moderadamente reduzida.

Informa que se submeteu a 3 cirurgias, sendo a última suspensa devido ao alto risco de morte. Assim, esgotados os procedimentos convencionais descritos no mencionado rol da ANS, foi-lhe prescrito o tratamento percutâneo com implante de transcateter, via transeptal.

Não há nenhuma dúvida quanto a esta lide se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

O STJ, no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não abrangidas na relação da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos elencados no rol taxativo, desde que observados alguns requisitos.

A despeito disso, em 21-9-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022,

que altera a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a nova legislação, a lista de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a
“referência básica”
para a cobertura dos planos, e as operadoras
estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições
. Confira-se:

“Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar
, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I - exista
comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec)
, ou
exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
.”

Como visto, o guia da Agência Reguladora passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa.

A metodologia aqui pleiteada tem comprovação científica, foi aprovada pela ANVISA (número 80219050159), e o Parecer n. 49/2016 do Conselho Federal de Medicina indica que se trata de técnica não experimental e deve ser receitada “
aos pacientes sintomáticos (classe NYHA III e IV), com
insuficiência mitral grave
, que têm anatomia favorável para o procedimento e uma expectativa de vida razoável (> 1 ano),
mas que têm um risco cirúrgico a céu aberto proibitivo em virtude de comorbidades, e que permaneçam sintomáticos apesar da terapêutica otimizada para insuficiência cardíaca, considerados de alto risco ou inelegíveis ao tratamento cirúrgico clássico
(cirurgia de reparo ou substituição da valva mitral)
” (https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/pareceres/BR/2016/49_2016.pdf).

Era claro o risco de lesão irreparável visto que, devido à idade avançada e ao quadro clínico, a autora não era elegível para os procedimentos convencionais, que, aliás, já tinham sido implementados sem que houvesse melhora (ID. 170497217).

Logo, cumpria à ré propiciar o tratamento recomendado pelo médico ante a gravidade do estado de saúde em que se encontrava a paciente.

E o STJ já firmou o posicionamento de que “
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
” (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA.
RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO
. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) , reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3.
A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 5 . Agravos internos não providos.
(STJ - AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, relator ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgamento em 16/11/2021, T3 - Terceira Turma, publicação no DJe em 22/11/2021).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes"
(AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ - AgInt no REsp. 1962572 SP 2021/0274369-2, relator ministro Raul Araújo, julgamento em 21/02/2022, T4 - Quarta Turma, publicação no DJe em 14/03/2022).

Por conseguinte, é dever da ré propiciar os procedimentos recomendados pelo médico.

A apelante requer subsidiariamente a redução dos honorários advocatícios.

Necessário ressaltar que o art. 86 do CPC enuncia que, “
se cada litigante for, em parte, vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas
”.

E mais, cuida-se de matéria de ordem pública, portanto pode ser reconhecida de ofício.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. FUNDAMENTOS NÃO IMPUGNADOS. ARTIGO 1.021, § 1º, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL/2015.
HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. COMPENSAÇÃO INDEVIDA. NOVO ARBITRAMENTO EM DECORRÊNCIA DA REFORMA DA SENTENÇA. REFORMATIO IN PEJUS. AUSÊNCIA. MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA
. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE DISPOSITIVO INFRACONSTITUCIONAL. SÚMULA 284/STF. PRECLUSÃO PRO JUDICATO. REJULGAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. 1. Nos termos do artigo 1.021, § 1º, do Código de Processo Civil/2015, é inviável o agravo interno que deixa de impugnar especificadamente os fundamentos da decisão agravada. 2.
Nos termos da jurisprudência desta Corte, os honorários advocatícios são matéria de ordem pública e são regidos pela lei vigente à data do arbitramento, de modo que não configura reformatio in pejus a nova fixação por ocasião da reforma da sentença
. 3. A ausência de indicação de dispositivo infraconstitucional violado ou sobre o qual recaia o dissídio jurisprudencial atrai a aplicação do óbice contido na Súmula nº 284/STF. 4. "A preclusão pro judicato afasta a necessidade de novo pronunciamento judicial acerca de matérias novamente alegadas, mesmo as de ordem pública, por se tratar de matéria já decidida, inclusive em autos ou recurso diverso, mas relativos à mesma causa. Súmula nº 83/STJ" ( AgInt no AREsp 1285886/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 2/10/2018, DJe 8/10/2018). 5. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ - AgInt no REsp. 1791633 CE 2019/0007786-4, relatora ministra Maria Isabel Gallotti, julgamento em 1º/03/2021, T4 - Quarta Turma, publicação no DJe de 04/03/2021).

A hipótese se enquadra no dispositivo acima transcrito, sendo devido o rateio na proporção da sucumbência, pois foi indeferida a condenação em danos morais.

Pelo exposto, dou
parcial provimento ao Recurso
para reconhecer a sucumbência recíproca e redistribuir os ônus em 50% para cada litigante.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/07/2023