Tribunal: TJMT
Processo: 1008787-97.2020.8.11.0040
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-16
Data de publicação: 2023-11-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008787-97.2020.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[LILIANE RODRIGUES FERREIRA DE MORAES - CPF: 580.618.431-53 (APELADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LILIANE RODRIGUES FERREIRA DE MORAES - CPF: 580.618.431-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), V. R. D. M. - CPF: 096.656.901-67 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), V. R. D. M. - CPF: 096.656.901-67 (APELANTE), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO E DA REQUERIDA PARCIALMENTE PROVIDO

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – A
LEGAÇÃO DE SENTENÇA
ULTRA PETITA
– CONSTATAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE OUTROS TRATAMENTOS FUTUROS – MATÉRIA NÃO CONSTANTE DOS PEDIDOS INICIAIS – OFENSA AO PRINCÍPIO DA CONGRUÊNCIA – ART.
492
DO
CPC/15
– SENTENÇA ANULADA NO PONTO
– MÉRITO – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RESOLUÇÃO ANS Nº 469 /2021 E 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – PROFISSIONAL PARA ACOMPANHAMENTO DO MENOR EM AMBIENTE DOMICILIAR – IMPOSSIBILIDADE –

AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL –
DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA –
RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO E DA REQUERIDA PARCIALMENTE PROVIDO.

É cediço que a 2ª Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp nº. 1886929/SP e EREsp nº. 1889704/SP.

Todavia, a ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.

Ademais, diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente, de modo que é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente.

“
Por outro lado, descabe a determinação para fornecimento de Profissionais (Auxiliar de Desenvolvimento Infantil - ADI e Técnica de Desenvolvimento Educacional Especializado - TDEE) para atuação em ambiente escolar e doméstico, porquanto impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde.
” (TJ-MT - AI: 10246756120228110000, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 08/03/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2023).

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1008787-97.2020.8.11.0040

APELANTES:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e V. R. D. M.
representada por
Liliane Rodrigues Ferreira de Moraes

APELADOS:

OS MESMOS

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recursos de apelações interpostos por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(requerida) e por
V. R. D. M.
representada por
Liliane Rodrigues Ferreira de Moraes
(requerente), contra sentença proferida pelo juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT,
Dr. Anderson Candiotto
, lançada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para determinar que a requerida forneça, “
por tempo indeterminado, o tratamento através da terapia ABA à requerente, sem limitação de sessões, sempre em consonância com o número de sessões indicadas pelo(a) médico(a) da requerente, respeitando eventuais alterações no tratamento, seja por outra terapia indicada, seja pela alteração no número de sessões, e fornecendo, ainda, todos os demais tratamentos necessários ao tratamento eficaz da patologia, NO PRAZO DE ATÉ 5 (CINCO) DIAS, sob pena de multa diária, no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais)
” (sic).

Além disso, condenou a requerida ao pagamento da indenização por danos morais no valor de R$8.000,00 (oito mil reais), bem como, ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º do CPC.

A
demandada-apelante
, em suas razões recursais, aduz que a sentença deve ser reconhecida como
ultra petita
, alegando que “
não houve pedido para liberação de TODOS OS PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO da Apelada, e nem poderia porque é evento futuro e incerto. Logo, não por certo o Douto Juízo de primeira instância julgou além do pleiteado na exordial, maculando a juridicidade da sentença
” (sic).

Sustenta que “
a determinação para liberação de ‘todos os demais tratamentos necessários’ fora procedida com fundamentos totalmente equivocados e desconexos com o pedido que instruiu a petição inicial, tendo o Douto Juízo inovado, tratando de matéria que sequer compõe a pretensão da ora Apelada, razão pela qual requer-se Apelante, que seja declarada nula a r. sentença recorrida, no que concerne a este tópico
” (sic).

No mérito, defende o ajuste da sentença no tocante a limitação de sessões terapêuticas que deve respeitar parâmetros e, para que as operadoras de planos de saúde, mantenham o equilíbrio financeiro, a ANS determina quais coberturas e seus limites (rol), sendo obrigatória a disponibilização pelas seguradoras.

Destaca que “
cada Diretriz de Utilização (DUT) estabelece quando a operadora devera cobrir o procedimento e qual a quantidade para cada CID (Classificação Internacional de Doenças) informada pelo médico assistente, pois a equação referente ao cálculo equatorial, considera o limite de cobertura estabelecido pelo ato administrativo da referida autarquia, para que assim as mensalidades não fiquem onerosas aos usuários, impedindo o acesso à saúde suplementar
” (sic).

E ainda, em relação ao acompanhamento terapêutico escolar, alega que “
a disponibilização de qualquer acompanhamento escolar, seja terapêutico, psicólogo ou qualquer outra modalidade é do ESTADO (da escola - pública ou privada), não deve ser incumbido o ônus à rede privada de plano de saúde
(...)” (sic).

Por fim, faz ponderação sobre a condenação dos danos morais, alegando que não praticou nenhum ato ilícito apto a ensejar a pretensão indenizatória perseguida pela apelada, requerendo a sua exclusão.

Assim sendo, pugna para que seja reformada a r. sentença para julgar improcedentes os pedidos da inicial (Id. 178903685).

Por sua vez,
a parte autora
recorre quanto ausência análise do pedido de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar.

Destaca que “
embora a Recorrida tenha arguido em contestação que não haveria o dever de custeio de acompanhante escolar por o plano de saúde somente ter obrigação de assistência terapêutica e à saúde, em ambiente ambulatorial, de internação ou obstétrico, em verdade, o laudo elaborado pela médica psiquiatra responsável pelo acompanhamento da Recorrente é claro ao indicar a necessidade de que o tratamento através da terapia ABA seja dividido entre ambiente clínico e ambiente escolar
” (sic).

Defende que “
o acompanhamento escolar tem evidente fito de continuidade das atividades praticadas pela Recorrente com psicólogo em ambiente clínico, de forma que, sendo integrado à amenização dos efeitos decorrentes do autismo, cabe também à Recorrida o fornecimento da providência
” (sic).

Assevera que “
não se trata, portanto, ao contrário do que aduz a Recorrida, de mero apoio educacional, mas sim de evidente providência de extensão do tratamento realizado com a Recorrente em ambiente clínico com psicólogo
” (sic).

Forte nesses argumentos, pugna pelo provimento do recurso, a fim de constar expressamente a condenação da parte requerida ao fornecimento da terapia em ambiente escolar (Id. 178903700).

Contrarrazões ofertadas no Id. 178903692 e 178903702, ambos pelo desprovimento dos respectivos apelos

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr. Flávio Cezar Fachone
, opina pelo desprovimento do recurso de apelação interposto pela parte autora, em relação ao apelo da unimed, manifesta pelo parcial provimento, a fim de afastar o fornecimento de acompanhante terapêutico em ambiente escolar bem como, a condenação ao pagamento de danos morais (Id. 183601172).

Preparo devidamente recolhido pela parte demandada (Id. 178903687). Já a parte autora é beneficiária da justiça gratuita, conforme certidão acostada no Id. 179505689.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cinge-se dos autos que
V. R. D. M.
representada por
Liliane Rodrigues Ferreira de Moraes
ajuizou a presente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais em desfavor da
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, aduzindo que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID10 - F.84) e Transtorno receptivo da linguagem (CID10 F80.2), tendo sido devidamente atestada por médica psiquiatra a necessidade de tratamento através da terapia ABA, durante 05 (cinco) sessões semanais, com 01 (uma) hora de duração para cada sessão, por tempo indeterminado.

Discorreu que “
após a realização de algumas sessões de terapia, a Requerida informou que não mais ofereceria o tratamento à Requerente, alegando que teria sido excedido o limite anual do número de sessões que poderiam ser realizadas, limitando-se tão somente a realização anula de 96 (noventa e seis) sessões
” (sic).

Defende que “
a conduta da Requerida, entretanto, não encontra qualquer amparo legal e, inobstante, coloca em risco a saúde e a possibilidade de evolução do quadro da Requerente, cujos efeitos do transtorno poderiam ser amenizados gradualmente através das sessões de terapia que lhe foram negadas, de modo que não lhe restou outra alternativa a não ser recorrer ao Judiciário
” (sic).

Ao final, postulou o fornecimento do tratamento multidisciplinar ABA em sede de tutela de urgência, no mérito, a confirmação da tutela de urgência, bem como a indenização por danos morais (Id. 178901669).

Em Id. 178901684, a parte autora apresentou aditamento da inicial, requerendo a inclusão do fornecimento de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e o aumento das sessões de terapia ABA.

Tutela de urgência concedida em Id. 178901686.

Após regular processamento do feito, o Magistrado
a quo
julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para determinar que a requerida forneça, por tempo indeterminado o tratamento pleiteado, conforme prescrição médica, e todos os demais tratamentos necessários ao tratamento eficaz da patologia bem como, condenou a parte requerida ao pagamento da indenização por danos morais e o ônus da sucumbência.

Da sentença, ambas as partes se insurgiram, e no apelo da parte requerida, alega preliminar de

julgamento
extra petita
, no mérito requer à improcedência da pretensão, subsidiariamente a exclusão do dano moral. Já a parte autora, requer a reforma da sentença, para incluir o fornecimento da terapia em ambiente escolar.

Pois bem.
Inicialmente, é de se registrar que, nos termos do art.
141
,
CPC
,
"o juiz decidirá o mérito nos limites propostos pelas partes, sendo-lhe vedado conhecer de questões não suscitadas a cujo respeito a lei exige iniciativa da parte".

Não obstante, consoante o art.
492
,
CPC
, "
é vedado ao juiz proferir decisão de natureza diversa da pedida, bem como condenar a parte em quantidade superior ou em objeto diverso do que lhe foi demandado
".

Trata-se do princípio da demanda, que restringe o alcance da atividade jurisdicional aos sujeitos que participam do processo e aos limites do pedido e da
causa
de pedir propostos pelos litigantes, sendo defeso o conhecimento de questões não suscitadas pelas partes, salvo aquelas cognoscíveis de ofício, sob pena de nulidade da decisão por vício citra,
extra
, ou ultra
petita
.

No caso em análise,
constatado o
julgamento

ultra petita
, posto que determinou ao plano de saúde/apelante além do tratamento psicologia ABA (solicitado na inicial), estabeleceu a obrigatoriedade de “
todos os demais tratamentos necessários ao tratamento eficaz da patologia
” (sic), decidindo assim fora dos atos de postulação das duas partes,
de modo que a
sentença, no ponto combatido, padece de vício
ultra

petita
,
deve ser declarada nula a sentença neste tocante.

Portanto, a preliminar deve ser
acolhida.

Quanto ao cerne, a discussão posta em debate diz respeito a possibilidade de limitação da sessão de psicologia ABA, e a obrigatoriedade ou não do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar.

Sobre a matéria, não se desconhece o
recente
entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp nº. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Ocorre que, a par dos argumentos trazidos pela parte recorrente, tem-se que em 01/07/2021 houve a edição pela ANS da Resolução nº. 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos
“para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.

Constata-se que há previsão na referida resolução de tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional,
“cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”
– Anexo II da Resolução nº. 469, de 09/07/2021.

Não bastasse, houve recente alteração promovida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que por meio da RN ANS nº. 539, de
23/06/2022,
alterou a RN nº. 465, de 24 de fevereiro de 2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. Confira-se:

"RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022

(...)

Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa – RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022."

In casu
, considerando a documentação acostada nos autos, constata-se que a parte autora é beneficiária do plano de saúde, e comprovou o transtorno psíquico que o acomete, documentos esses aptos a subsidiarem a necessidade da realização do tratamento.

Isso porque, consta no laudo acostado no Id.

178901674 e 178901675, que a requerente apresenta quadro clínico compatível com o diagnóstico Transtorno do Espectro Autista, com atraso do neurodesenvolvimento com prejuízo da fala e socialização, sendo indicado o tratamento psicológico ABA e fonoaudiologia, respectivamente.

Sendo assim, as alegações veiculadas pelo plano de saúde/apelante não infirmam a prescrição médica apresentada no tratamento deferido pelo juízo
a quo
, em análise do quadro de saúde do menor e da normativa vigente, considerando ainda o mais recente entendimento jurisprudencial, sendo impossível a limitação de sessões por parte do plano de saúde.

Em caso semelhante, segue o entendimento deste Tribunal:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR –
CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS Nº 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA
) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. “A ANS editou a Resolução nº 469, publicada na edição nº 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução nº 469, de 09.07.2021. 2. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS nº 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA)” (TJMT 10098262120218110000, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 09/11/2021, Primeira Câmara de Direito Privado)”.
(TJ-MT 10061702220228110000 MT, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 27/07/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/08/2022)

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. PROCEDIMENTOS AUSENTES NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS. RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES. RESOLUÇÃO ANS Nº 469/2021. NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS. DECISÃO MANTIDA. CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O Agravado foi diagnosticado com transtorno de espectro autista. Diante disso, foram indicados tratamentos com equipe multidisciplinar negado pela Operadora do plano de saúde, em virtude da não haver previsão no contrato e no rol de procedimentos elencados pela ANS. 2. De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” ( AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020). 3. Demonstradas, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde e desenvolvimento do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de fornecimento/custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, recusa-se a autorizar o procedimento. 4. “[...] A ANS editou a Resolução nº 469, publicada na edição nº 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução nº 469, de 09.07.2021. 2. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS nº 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA)” (TJMT 10098262120218110000, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 09/11/2021, Primeira Câmara de Direito Privado)”.
(TJ-MT 10059181920228110000 MT, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 19/07/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/07/2022)

Por outro lado, que em relação a solicitação do Id. 178901685, quanto ao acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar, a operadora de saúde não tenho obrigação contratual no fornecimento, ainda que sua concessão seja importante para o tratamento clínico apresentado, por ausência de previsão no contrato, torna-se inviável seu deferimento.

Dessa forma, a operadora de saúde deverá arcar com os tratamentos multidisciplinares indicados, todavia o tratamento por “
acompanhamento de Psicólogo Terapêutico domiciliar
”, uma vez que a obrigatoriedade em ambiente domiciliar foge
do âmbito do contrato de plano de saúde firmado com a requerida.

Nesse sentido cito precedentes deste Sodalício:

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE - MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA -
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA - PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO DO MENOR EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICÍLIO - DESCABIMENTO - ONEROSIDADE EXCESSIVA - INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES CONTRATUAIS
- DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Deve ser mantida a decisão que determinou o custeio do tratamento do menor/agravado, incluída a MUSICOTERAPIA e HIDROTERAPIA, considerando a recente normativa da Agência Nacional de Saúde, que ampliou o rol de procedimentos e eventos mínimos para incluir o tratamento multidisciplinar, a critérios dos especialistas, para portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluído o Transtorno do Espectro Autista. Por outro lado, descabe a determinação para fornecimento de Profissionais (Auxiliar de Desenvolvimento Infantil - ADI e Técnica de Desenvolvimento Educacional Especializado - TDEE)
para atuação em ambiente escolar e doméstico, porquanto impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde.
”

(TJ-MT - AI: 10246756120228110000, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 08/03/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2023)

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO -
INDEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE A RÉ AUTORIZE A COBERTURA DO TRATAMENTO ABA EM AMBIENTE EXTERNO CASA/ESCOLA
– AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. Não se verifica obrigatoriedade do plano de saúde quanto ao custeio do tratamento multidisciplinar do autor/agravante com profissionais especialistas na Psicologia ABA, eis que, de acordo com a negativa apresentada pela requerida (ID 94696375-origem), tal tratamento não consta do contrato firmado pelas partes. A ré não está obrigada a custear a extensão desse tratamento para o ambiente escolar e para o domicílio da parte autora, pois não há amparo contratual e nem legal para tal mister. As sessões em domicílio não podem ser comparadas ao "home care", eis que este constitui alternativa à internação hospitalar, o que não ocorre no caso concreto, em que não se discute qualquer necessidade de internação, seja hospitalar seja domiciliar. E o acompanhamento na escola diz respeito à educação da criança, tema que foge completamente do âmbito do contrato de plano de saúde com a ré
.” (TJ-MT - AI: 10210026020228110000, Relator: SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Data de Julgamento: 10/05/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/05/2023)

Por fim, quanto ao dano moral, a parte requerida requer o afastamento da indenização por danos morais, contudo, sem razão a recorrente.

No ponto, entendo que a Unimed cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento almejado pela autora.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a cobertura e o resultado suportado pela autora com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta. Assim, não se trata de mero dissabor suportado pela recorrida em face da negativa da Unimed em arcar com as despesas do procedimento, mas em angústia pelo agravamento da saúde ante a recusa injustificada do tratamento médico.

Nesse mesmo sentido, segue jurisprudência desta Terceira Câmara de Direito Privado em casos similares:

“
OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL
–
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE
–
TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)

–
DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE

–
AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA TÉCNICA PELA RESOLUÇÃO DA ANS
–
DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE
–
DANO MORAL
–
DEVER DE INDENIZAR
–
QUANTUM MANTIDO

–
RECURSO DO AUTOR PROVIDO. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDO. Na esteira da atual jurisprudência da Segunda Sessão do Superior Tribunal de Justiça,
constante do ERESp n. 1.886.926/SP: “reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente,
que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA." (AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, 4ª Turma, Rel. Ministro Antônio Carlos Ferreira, J. 29.08.22).
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto. Recurso do autor provido. Recurso da requerida, desprovido.
” (N.U 1009139-33.2020.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/09/2022, Publicado no DJE 21/09/2022) grifo nosso.

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)
– INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA –
DANO MORAL RECONHECIDO
– VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – 1º APELO – CONHECIDO E DESPROVIDO – 2º APELO - CONHECIDO E PROVIDO. Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza”
(RAC n. 1046432-56.2020.8.11.0041, 3ª Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, TJ. 18.05.22) grifo nosso

Restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador. Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela autora, tenho que o valor fixado na sentença merece ser mantido, se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto e de acordo com entendimento desta Câmara.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso da parte autora e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso da requerida para afastar obrigatoriedade do tratamento “Psicólogo Acompanhante Terapêutico – AT em ambiente domiciliar”.

Deixo, contudo, de majorar a verba honorária em grau de recurso (art. 85, §11, CPC), porquanto indevida no caso de provimento parcial de recurso de apelação (EDcl no AgInt no REsp 1573573/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/04/2017, DJe 08/05/2017).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/11/2023