Tribunal: TJMT
Processo: 0018171-55.2015.8.11.0015
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-28
Data de publicação: 2023-06-30

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0018171-55.2015.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Tratamento Domiciliar (Home Care)]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JOAO LUCAS SOCREPPA - CPF: 001.596.191-57 (APELADO), EDNALDO COLLI - CPF: 474.120.621-15 (ADVOGADO), ANDREIA DE FREITAS COLLI - CPF: 793.884.691-00 (ADVOGADO), EDINALVA APARECIDA DOS SANTOS SOCREPPA - CPF: 474.115.541-20 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), EDINALVA APARECIDA DOS SANTOS SOCREPPA - CPF: 474.115.541-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E DANO MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM PARALISIA CEREBRAL COM DÉFICIT COGNITIVO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) E FORNECIMENTO DE INSUMOS – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – SENTENÇA MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO DESPROVIDO
.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico
especialista que acompanha
o paciente, ao fundamento de que
não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde.

“
3. Esta Corte possui o entendimento de que o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde e ainda que, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor (REsp nº 1.378.707/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, DJe 15/6/2015). (...)
” (STJ - AgInt no AREsp 1750535/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021).

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL
0018171-55.2015.8.11.0015

APELANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: J. L. S., representado pela genitora EDINALVA APARECIDA DOS SANTOS SOCREPPA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra sentença proferida pelo MM. Juiz da 2ª Vara Cível da Comarca de Sinop/MT
Dr.
Cleber Luis Zeferino de Paula
,
que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência e danos morais, ajuizada por
J. L. S.,
representado pela genitora
Edinalva Aparecida Dos Santos Socreppa
, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para determinar que a requerida promova a autorização/cobertura do tratamento prescrito ao requerente, atinente ao tratamento/cuidado domiciliar (“home care”), fisioterapia motora nos 4 membros, fisioterapia respiratória, terapia ocupacional, fonoterapia/fonoaudiologia, cuidados diários de equipe de enfermagem 24 horas interruptos, e acompanhamento médico domiciliar, bem como todos os tratamentos, medicamentos, insumos e materiais de uso contínuo para a manutenção da saúde do requerente, na forma prescrita pelo(s) médico(s) assistente(s).

Além disso, em razão da sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento das custas e despesas processuais, na forma “
pro rata
”, sendo que a parte requerida ao pagamento de honorários advocatícios no patamar de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa em favor dos patronos da parte autora e; a parte autora ao pagamento de honorários advocatícios no montante de 10% (dez por cento) do valor atribuído aos danos morais em favor dos patronos da parte ré, nos termos do artigo 85, § 2º, I a IV, do CPC, suspendendo a exigibilidade da parte autora, em razão do benefício da justiça gratuita, na forma do artigo 98, § 3º, do CPC.

Em suas razões recursais, a apelante aduz que “
no referido contrato, devidamente juntado em sede de contestação (ID nº 71434536), encontra-se disposição clara e em destaque sobre a ausência de cobertura a consultas, serviços de enfermagem e medicamentos para tratamento domiciliar
” (sic).

Assevera que “
quanto ao atendimento domiciliar na modalidade HOME CARE, este não é de cobertura obrigatória pela Apelante e no caso em apreço, ao se dar guarida ao pretendido inicialmente, por certo comprometerá o equilíbrio contratual, podendo colocar em risco os demais beneficiários com patologias tão sérias quanto a diagnosticada no Apelado, mas que não tiveram a mesma ‘sorte’ de se socorrer no Judiciário!
” (sic)

Afirma que “
o contrato de plano de saúde entabulado entre as partes fora elaborado nos moldes dos artigos 10 e 12, inciso I, da Lei nº 9.656/98 e suas ampliações são de acordo com as regulações da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS
” (sic).

Defende que “
a legitimidade do instrumento firmado, sobretudo a cláusula décima, a qual prevê a ausência de cobertura para atendimento HOME CARE e consequentemente todos os insumos a serem utilizados em âmbito domiciliar – serviços médicos e de enfermagem em atendimentos domiciliares, bem como medicamentos para tratamento domiciliar – pois esta limitação encontra-se em consonância com as determinações da Lei nº 9656/98 e Lei nº 9.961/2000, em desconformidade com o entendido pelo Douto Juízo “a quo”
“ (sic).

Por fim, sustenta que “
o Código de Defesa do Consumidor tem aplicação subsidiária, devendo ser justaposto apenas quando existir lacuna na lei especial, porque esta tem o poder discricionário, sancionador, além de interferir na atividade econômica propriamente dita, ressaltando-se o fato que a Lei nº 9.656/98 já garante inteiramente os direitos do consumidor e tem o objetivo de equilibrar o contrato celebrado entre as partes
” (sic).

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar totalmente improcedentes os pedidos iniciais, com a inversão dos honorários de sucumbência (Id. 161351160).

A parte apelada ofereceu as contrarrazões no id. 161351165, rebatendo as razões do apelo, pugnando ao final pelo seu desprovimento.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr. Paulo Ferreira Rocha
, opina pelo desprovimento do recurso de apelação (Id. 166492682).

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme Id. 161351162.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Conforme relatado, cuida-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da sentença proferida
pelo MM. Juiz da 2ª Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência e danos morais, ajuizada por
J. L. S.,
representado pela genitora
Edinalva Aparecida Dos Santos Socreppa
, que
julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais, para o fim de declarar nula a cláusula excludente de cobertura atinente ao tratamento domiciliar, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida, bem como, para determinar que a

requerida promova a autorização/cobertura do tratamento prescrito ao requerente, atinente ao tratamento/cuidado domiciliar (home care).

Para tanto, a recorrente sustenta, em suma, que o tratamento determinado pelo juízo
a quo
não possui previsão contratual e não está contemplado no rol da ANS e afirma que no contrato firmado entre as partes há clara disposição sobre a ausência de cobertura a consultas, serviços de enfermagem e medicamentos para tratamento domiciliar, reafirmando que não há cobertura para qualquer procedimento realizado em âmbito domiciliar.

Pois bem. A controvérsia está em saber se é caso de reformar a r. sentença, a fim de julgar improcedente os pedidos formulados na inicial.

Cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular nº. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

No caso
sub judice
, não se desconhece o
recente
entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp nº. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

In casu
, considerando a documentação acostada nos autos, constata-se que a parte autora é beneficiária do plano de saúde, e comprovou a patologia crônica que o acomete, documentos esses aptos a subsidiarem a necessidade do fornecimento do tratamento vindicado.

Isso porque, consta no laudo acostado no Id.

161350687, que o requerente foi diagnosticado com paralisia cerebral com déficit cognitivo, com comprometimento neurológico e motor, bem como, alterações musculoesqueléticas, apresentando rigidez muscular e impossibilidade de movimento do tronco e membros. Em razão disso, os médicos que o acompanham indicaram a realização de diversos tratamentos e cuidados, incluindo o tratamento domiciliar “home care” (Id. 161350687 – pág. 15 á 30)

Sendo assim, as alegações veiculadas pela apelante não infirmam a prescrição médica apresentada no tratamento deferido pelo juízo primevo, em análise do quadro de saúde do paciente e da normativa vigente, considerando ainda o mais recente entendimento jurisprudencial.

Em caso semelhante, segue o entendimento deste Tribunal:

“RECURSO DE APELAÇÃO CIVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – UNIMED CUIABÁ – PRETENSÃO DE DENUNCIAR Á LIDE A UNIMED DOURADOS – IMPOSSIBILIDADE – VEDAÇAO NO ART. 88 DO CDC – RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DE AMBAS –
FORNECIMENTO DE HOME CARE -

ALEGAÇÃO DE QUE SE TRATA DE MERO CUIDADOR – NÃO CONFIRMAÇÃO
–
DANOS MORAIS – EXISTÊNCIA – VALORAÇÃO – MINORAÇÃO – PRECEDENTES DESTA CÂMARA - Recurso conhecido e desprovido.

(1) – Não se ostenta pretensão formulada para que seja denunciado à lide a cooperativa de outro estado em face de que,nas ações prescritas pelo CDC, por ser um complicador processual por excelência, a rigor do artigo 88, veda expressamente esta situação no caso concreto. De outro lado, pacifico a jurisprudência da existência de solidariedade de todas as UNIMEDS do pais, o que se apresenta juridicamente antagônico com a figura da denunciação. No caso, a questão deve ser vista entre as cooperativas interligadas, compensando valores ou exigindo através de ação autônoma.

(2) - O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura’ ( AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe 18/12/2017).
Se há expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, as cláusulas contratuais do seguro saúde devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, máxime porque o tratamento domiciliar que é mera extensão da internação hospitalar, de modo que todos os tratamentos, materiais médicos, medicamentos e outros insumos que seriam necessários na internação também devem ser prestados no home care. Precedentes do STJ. Recurso desprovido.
[...]”. (TJMT, Ap 99783/2017, DES. GUIOMAR TEODORO BORGES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 07/03/2018, Publicado no DJE 09/03/2018).

(3) – Conquanto o STJ tenha firmado jurisprudência de não existência de danos morais por quebra de contrato, tal decisão é de cunho abstrato. Deve-se ater-se a realidade de cada situação de fato e, neste viés, a considerar inequívoca violação do direito imaterial da parte a negativa do tratamento, neste caso concreto, não podendo ser considerado mero aborrecimento do cotidiano, patente a existência de danos morais.

(4) - Se arbitrado em desacordo com precedentes desta Câmara em situação semelhante, impõe-se, como corolário natural de isonomia, decotar para patamar inferior. Com novo arbitramento, permanecendo os juros de mora a partir da citação, a correção monetária deve ser a partir da data da pelo Tribunal este novo valor,em consonância com a (súmula 362 do STJ).

(5) – O valor pedido em sede de danos morais pela parte autora é mera sugestão que fica ao livre arbítrio do julgador. Neste aspecto, condenação inferior não implica em inverter o ônus da sucumbência ou sucumbência recíproca, a rigor da Súmula 326 do STJ”.
(TJ-MT - AC: 10381677020178110041, Relator: SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Data de Julgamento: 12/04/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/04/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE
– TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA –
TRATAMENTO HOME CARE – PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DE TÉCNICO DE ENFERMAGEM PELO PERÍODO DE 24 HORAS – POSSIBILIDADE – DEMONSTRAÇÃO DA NECESSIDADE DA PARTE AGRAVADA – DESDOBRAMENTO DE TRATAMENTO HOSPITALAR CONTRATUALMENTE PREVISTO
– PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO PELO BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE – DESCABIMENTO – RECURSO DESPROVIDO.

Demonstrada, por meio de parecer médico, a necessidade de acompanhamento Home Care da autora, há de ser mantida a decisão que determinou a continuidade do tratamento com a disponibilização de técnico de enfermagem para cuidados pelo período de 24 horas.

Diante da imprescindibilidade do cumprimento da medida de plano com relação à manutenção do tratamento Home Care e técnico em enfermagem, aliada à probabilidade do direito invocado, não se mostra razoável a exigência de prestação de caução pelo beneficiário, pois o plano de saúde é pago justamente para o usuário não precisar desembolsar valores vultosos no momento que precisa de tratamento médico.”
(N.U 1022951-56.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/03/2022, Publicado no DJE 22/03/2022)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DOMICILIAR – NECESSIDADE – PACIENTE COM GRAVES PROBLEMAS DE SAÚDE – SERVIÇO RECOMENDADO POR PROFISSIONAL MÉDICO – REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA DEMONSTRADOS
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II - É possível concluir que a falta do tratamento prescrito por profissional médico habilitado colocaria em risco a saúde do agravado, o que revela a pertinência da decisão agravada, que compeliu a operadora de plano de saúde, ora agravante, a autorizar, custear e providenciar o serviço de Home Care.”
(N.U 1012108-95.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/08/2022, Publicado no DJE 26/08/2022)

No mesmo sentindo, o Superior Tribunal de Justiça já manifestou, vejamos:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. TRATAMENTO DOMICILIAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.
PACIENTE NONAGENÁRIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. MODIFICAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

(...)

3. Esta Corte possui o entendimento de que o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que
não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde
e ainda que,
na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor
(REsp nº 1.378.707/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, DJe 15/6/2015). (...)”
(STJ - AgInt no AREsp 1750535/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021) (sem destaques no original)

Portanto, não comporta reforma a sentença que determinou que a requerida/apelante autorize e custeie integralmente o tratamento da parte autora, na forma prescrita pelo médico assistente.

Ante o exposto e em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a sentença de primeiro grau em sua integralidade, e em razão do trabalho adicional na fase recursal,
majoro
a verba honorária de 10% (dez) para 15% (quinze por cento) sobre o atualizado da causa, com fulcro no art. 85, §11 do CPC.

É como voto

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/06/2023