Tribunal: TJMT
Processo: 1002224-08.2023.8.11.0000
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-07
Data de publicação: 2023-03-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002224-08.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), EDE MARCOS DENIZ - CPF: 804.455.511-00 (ADVOGADO), PAMELA THAIS FERREIRA SILVA - CPF: 049.991.571-28 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA -
PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO COM MEDICAMENTO – CRISE DE ASMA – NEGATIVA – LIMINAR DEFERIDA – RECURSO DESPROVIDO.

1- Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde
“pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.”
(AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

2- Com a aplicação do CDC, a ausência de estipulação negativa ou a abusiva exclusão milita em favor do consumidor, em interpretação ao art. 47 do dito texto legal, que estabelece que
“As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”
, justamente com o fito de manter o equilíbrio entre os contratantes.

3-
Existindo disfunção social do contrato caso aplicada em desfavor do paciente, acometida de doença grave, deve ser resguardada a boa-fé contratual, em aplicabilidade aos artigos 421 e 422 do Código Civil.

4- Havendo previsão prejudicial ao aderente de contrato de adesão, deve-se interpretar as cláusulas de maneira mais favorável a ele, nos termos do art. 423 do CC.

5-
“É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo”
(REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021).

6-
A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/9/2019, DJe de 24/9/2019).

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)1002224-08.2023.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: PAMELA THAIS FERREIRA SILVA

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra decisão proferida em Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Urgência n. 1048872-54.2022.8.11.0041, da 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, ajuizada por
PAMELA THAIS FERREIRA SILVA
, em que se deferiu a tutela antecipada para determinar o fornecimento de medicamento indicado por prescrição médica.

A agravante aduz que
“não tem obrigação legal ou contratual de custear medicamentos de USO DOMICILIAR, como é o caso dos medicamentos denominados de “XOLAIR (OMALIZUMAB) e DUPLIMABE (DUPIXENTE)”.

Relata que
“se observa nas prescrições médicas acostadas aos autos de origem, é que, apesar do risco envolvido na gestação da parte Agravada, o fornecimento pela operadora do medicamento pretendido não pode ser considerado como de urgência/emergência.”.

Afirma que,
“O contrato de prestação de serviços de saúde não confere ao usuário cobertura ampla e irrestrita, devendo ser observadas as cláusulas pactuadas e a exata disciplina da lei reguladora do setor.”.

Aponta que
“a UNIMED Cuiabá não pode arcar com custos superiores ao contratado, posto ter atendido expressamente a vontade da titular do plano de saúde quando aderiu ao contrato em espeque e estando este igualmente em par com a normativa que rege a matéria.”.

Argumenta que
“há que se conceder efeito suspensivo para cessar os efeitos da liminar deferida, até o deslinde da demanda, mormente pelo fato de não haver demonstração de prejuízo à Agravada, mas sim à Agravante, que terá que arcar com o custeio de medicamento de uso domiciliar, expressamente excluído da álea contratual”.

Pede o efeito suspensivo ao recurso e o provimento ao final. (ID. 157389190).

A liminar foi indeferida (id. 157537680).

Em contrarrazões, a parte agravada pugna pelo desprovimento do recurso (id. 158149166).

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra decisão proferida em Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Urgência n. 1048872-54.2022.8.11.0041, da 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, ajuizada por
PAMELA THAIS FERREIRA SILVA
, em que se deferiu a tutela antecipada para determinar o fornecimento de medicamento indicado por prescrição médica.

Segundo consta dos autos, a agravada ingressou com a ação respectiva ação, alegando ser portadora de asma descontrolada com broncopatia e pansinusopatia, sendo-lhe recomendada o tratamento através das medicações denominados de
“XOLAIR (OMALIZUMAB) e DUPLIMABE (DUPIXENTE)”
.

Em suma, sustentou a agravante, que a solicitação pretendida foi negada,
“haja vista que se trata de medicamento de uso domiciliar, adquirido em farmácia, portanto excluído a sua cobertura conforme Resolução Normativa 465/2021 e Parecer 20/2021”.

A decisão agravada foi proferida nos seguintes termos:

“[...] A tutela jurisdicional almejada pela requerente se traduz na concretização do direito à saúde, sendo este direito material doutrinariamente classificado como direito fundamental de segunda geração, pelo qual se exige uma prestação positiva do Estado no que se refere aos direitos sociais (direito ao trabalho, à educação, à saúde, etc.).

Vale ressaltar que o caput do art. 5° da CF/88 estabelece como garantia fundamental a inviolabilidade do direito à vida, aí compreendido o direito à saúde, razão pela qual este último encontra-se albergado dentre as normas autoexecutáveis previstas no § 1° do art. 5° da Carta Política.

Noutro turno, a concessão da tutela de urgência, seja cautelar ou antecipada, exige os seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300, do Novo Código de Processo Civil.

Ressalte-se que esses pressupostos são cumulativos, sendo que a ausência de um deles inviabiliza a pretensão da parte autora.

A Probabilidade do Direito refere-se ao juízo de aparência quanto à questão fática narrada e a sua adequação ao direito pretendido.

Sobre esse requisito, Thereza Arruda Alvim leciona que: “Diante das provas já produzidas, o magistrado, no mais das vezes baseado em um juízo de cognição meramente sumário, posiciona-se entre a dúvida e a certeza, mas se sente mais próximo desta. De se ressaltar que a análise não é só dos fatos, pois é também essencial que estes possam conduzir às consequências jurídicas que o autor almeja”.

Verifica-se que a existência de relação jurídica entre as partes restou demonstrada pelo documento de id. 106721467, pág. 3, bem como a necessidade da autora no procedimento acerca da asma de difícil controle (J450), urticaria espontânea (L510), imprescindível para seu desenvolvimento, comprovado pelos diversos documentos acostados no processo.

O caso da autora também é de urgência, vez que o tratamento é essencial para o seu desenvolvimento e sua negativa (Id. 106723650 e 106723651), neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana.

Sabe-se que cabe ao profissional da saúde, competente para aferir os problemas do autor, a escolha do tratamento, situação que deve se sobrepor a quaisquer outras considerações, assim é irrelevante a justificativa da negativa da requerida de que o tratamento indicado não está incluso no rol da ANS, vez que o referido rol possui natureza de diretriz e constitui referência básica aos operadores de planos de saúde, portanto, não tem força para limitar direitos estipulados contratualmente, tratando-se de rol meramente exemplificativo.

Nesse sentido, já se posicionou o Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso:

APELANTE (S): BRADESCO SAÚDE S/A APELADO (S): ANA CAROLINE JACOBS FREIRE DA SILVA EMENTA RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SEGURO SAÚDE – PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR: NULIDADE DA SENTENÇA – JULGAMENTO ULTRA PETITA – ANÁLISE COM O MÉRITO – MÉRITO: MEDICAÇÃO PARA O TRATAMENTO DE URTICÁRIA CRÔNICA ESPONTÂNEA, INDICADO POR ESPECIALISTA - OMALIZUMABE XOLAIR 300mg - NEGATIVA DE FORNECIMENTO – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – TAXATIVIDADE MITIGADA – CLÁUSULA CONTRATUAL – APLICAÇÃO DOS ART. 422 E 424, AMBOS DO CC/2002 - OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO FÁRMACO MANTIDA – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – MERO DESCUMPRIMENTO DE CLAÚSULA CONTRATUAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. É assente o entendimento no sentido de que o rol da ANS não esgota as possibilidades de cobertura pelas operadoras ou seguradoras de saúde, em especial quando o medicamento omalizumabe xolair é imprescindível para tratamento da paciente portada de urticária crônica espontânea e foi indicado por especialista, como ocorre no caso. Pensar de modo diverso resultaria em evidente desrespeito à norma dos art. 422 e 424 do Código Civil, que determina aos contratantes a obrigação de guardar na conclusão do contrato e em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé. A mera inobservância de cláusula contratual não se revela suficiente para causar ofensa anormal à personalidade, notadamente quando amparada em razoável interpretação contratual. Assim, de ser reformada a sentença para exclusão da condenação da apelante em danos morais.(TJ-MT - AC: 10276186420188110041 MT, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 02/09/2020, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/09/2020)

No mesmo sentido, colhe-se da jurisprudência pátria precedente em relação ao mesmo medicamento:

CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DUPIXENT. CLÁUSULA LIMITATIVA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DO STJ E DESTE TJCE. RECURSOS IMPROVIDOS. 1. Em relação à Unimed Fortaleza, esta é legítima para integrar o polo passivo da lide, uma vez que não se pode exigir do consumidor que conheça as intrincadas relações entre os membros desta cadeia de cooperativas. Ademais, todos atuam sob uma mesma marca, como se pode verificar com a imagem digital do cartão do segurado acostada aos fólios, portanto, a publicidade veiculada pelo grupo faz-lhe crer que se trata de uma entidade una. Assim, aplica-se a teoria da aparência ao caso em comento. 2. Por esta razão, não deve ser acolhida a alegação de sua ilegitimidade. 3. Cuidam de apelações cíveis interpostas por Unimed Fortaleza Sociedade de Cooperativa Médica LTDA. e Hospital Unimed Teresina SS LTDA.. contra a sentença proferida pelo Exmo. Juiz da 39ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, a qual julgou parcialmente procedente o pleito autoral, determinando às promovidas que fornecessem ao autor o medicamento DUPILUMARE (Dupixent), a ser aplicado na rede credenciada do promovido, sob pena de multa diária de R$ 1.000 (um mil reais). 4. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes. .(AgInt no AREsp 1577124/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 04/05/2020). 5. O relatório médico às fls. 32 dos autos principais prescrito pela Dra. Maria Eunice Lobato Vieira – CRM nº 2764, demonstra de forma clara a necessidade do medicamento requerido, bem como não há dúvida de que a doença (Dermatite atópica grave) é coberta pelo contrato pactuado com a UNIMED, não podendo esta alegar a existência de cláusula limitativa para negar o melhor Num. 106824419 - Pág. 4 Assinado eletronicamente por: GILBERTO LOPES BUSSIKI - 27/12/2022 13:50:44 https://pje.tjmt.jus.br:443/pje/Processo/ConsultaDocumento/listView.seam?x=22122713504432900000103602006 Número do documento: 22122713504432900000103602006 Este documento foi gerado pelo usuário 830.***.***-59 em 08/02/2023 14:56:55 tratamento ao autor. Haja vista, o entendimento da Corte Cidadã que o rol de cobertura previsto pela ANS ser meramente exemplificativo, não podendo um catálogo de natureza administrativa contemplar todos os avanços da ciência. 6. Precedentes do STJ e deste TJCE. 7. Recursos conhecidos e improvidos. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos os presentes autos das apelações cíveis nº. 0210752-70.2021, em que figuram as partes acima indicadas, acordam os Desembargadores da 2ª Câmara Direito Privado do egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, conhecer dos recursos, para negar-lhes provimento, nos termos do voto do relator. Fortaleza, 13 de abril de 2022 CARLOS ALBERTO MENDES FORTE Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE Relator(TJCE - AC: 02107527020218060001 Fortaleza, Relator: CARLOS ALBERTO MENDES FORTE, Data de Julgamento: 13/04/2022, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 18/04/2022)

Tem-se, ainda, que os efeitos da decisão não são irreversíveis, já que o provimento em si é apenas provisório e, mesmo em caso de a parte autora perder a demanda, não causará danos à parte Ré, já que poderá obter ressarcimento financeiro. Logo, a concessão da medida não afronta o § 3º do artigo 300 do Novo Código de Processo Civil.

Diante do exposto, com amparo nos artigos 300, do Novo Código de Processo Civil, DEFIRO A TUTELA PROVISÓRIA URGENTE, para determinar a requerida a arcar na integralidade com o medicamento conforme orientação médica, descrita no laudo médico de id. 106721485:

1. Tratamento durante 1 (um) ano ou 12 (doze) meses com infusão a cada 15 (quinze) dias do medicamento imunobiológico dupixent (dupilumabe);

Devendo o procedimento supracitado ser iniciado no prazo de 5 (cinco) dias, ressalvado que na hipótese de indisponibilidade do mesmo pela rede credenciada, o tratamento deverá ser realizado fora da rede credenciada, sob pena de bloqueio SISBAJUD. [...]”

Para a concessão de tutela antecipatória, mister se faz a apreciação de dois requisitos, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência:

“AÇÃO ACIDENTÁRIA. RESTABELECIMENTO DE AUXÍLIODOENÇA. TUTELA DE URGÊNCIA. PRESSUPOSTOS. INEXISTÊNCIA. 1. Para concessão da tutela de urgência de natureza antecipada, obrigatório apresente o postulante (I) a probabilidade do direito e (II) o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo - art. 300 CPC. Na ausência de quaisquer desses, não é de se conceder a tutela antecipatória, sob pena de decisão contra legem. 2. Caso em que os prova pericial afastou a existência de nexo causal entre a alegada moléstia e o histórico laboral da segurada. Ausência de verossimilhança (probabilidade do direito). AGRAVO DESPROVIDO. DECISÃO MONOCRÁTICA. (Agravo de Instrumento Nº 70069049153, Décima Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge Alberto Schreiner Pestana, Julgado em 13/05/2016)”.

Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde
“pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.”
(AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

Ressalta-se que o contrato está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor. Inclusive, pacificada tal orientação no egrégio STJ, foi editada a Súmula 469, com o seguinte teor:

“Súmula 469. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Com a aplicação do CDC, a ausência de estipulação neste sentido ou a abusiva exclusão milita em favor do consumidor, em interpretação ao art. 47 do dito texto legal, que estabelece que
“As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”
, justamente com o fito de manter o equilíbrio entre os contratantes.

Igualmente, deve incidir o disposto no art. 51, IV, § 1°, II, do CDC, segundo o qual é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem. Também, mostra-se exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, ou ainda que seja excessivamente onerosa ao consumidor.

Existindo disfunção social do contrato caso aplicada em desfavor do paciente, acometida de doença grave, deve ser resguardada a boa-fé contratual, em aplicabilidade aos artigos 421 e 422 do Código Civil:

“Art. 421. A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato.

Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.”

Destaca-se que, em havendo previsão prejudicial ao aderente de contrato de adesão, deve-se interpretar as cláusulas de maneira mais favorável a ele, nos termos do art. 423 do CC:

“Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.”

Destarte, não pode o plano de saúde fazer preponderar sua vontade sobre o tratamento recomendado por médico especialista na área, já que não há expressa vedação da cobertura do tratamento no contrato, não podendo, em interpretação extensiva ao contrato, impor ônus ao consumidor.

Além do mais, vale dizer que deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual.

No caso dos autos, não existe vedação para o que aflige a parte agravada.

Portanto, a defesa à vida, que no presente caso se desmembra na proteção da saúde, deve prevalecer e há de se levar em conta o custo do tratamento, na medida em que impor à consumidora o custeio deste tratamento é prejudicá-la sobremaneira, já que, ao menos do que se verifica dos autos, é adimplente com seu contrato.

Por fim, obstar o acesso ao tratamento perquirido, viola os princípios basilares preconizados na Carta Magna, em especial da Dignidade da Pessoa Humana.

Como ensina ALEXANDRE DE MORAES
“o direito à vida e à saúde, entre outros, aparecem como consequência imediata da dignidade da pessoa humana como fundamento da República Federativa do Brasil".

Negar a realização do procedimento médico prescrito à paciente configura negativa ao direito fundamental à saúde, consagrado pela Constituição Federal, que impõe a assistência terapêutica integral.

Destaca-se que é entendimento desta julgadora de que
“É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo”
(REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021).

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CIVIL PÚBLICA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1. A jurisprudência do STJ tem entendimento firmado no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Incidência da Súmula 83/STJ. 1.1. Fornecimento do medicamento Xeloda, para tratamento de câncer.Precedente específico desta Quarta Turma (AgInt no AREsp 1584526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe 17/03/2020). 2. Agravo interno desprovido”
(AgInt no AREsp 1002710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe 07/05/2020).

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECUSA. CONDUTA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. 2. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/9/2019, DJe de 24/9/2019). 3. Agravo interno a que se nega provimento”
(AgInt no REsp 1813476/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020).

Acrescento que o Ministro Marco Busi, em decisão monocrática proferida na data de 02.12.2020, no REsp 1887115, entendeu pela abusividade da recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento Omalizumabe (Xolair).

O fornecimento do pretendido medicamento também já foi objeto de acórdão deste Egrégio Tribunal de Justiça. Transcrevo:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO – CARÁTER DE URGÊNCIA – OMALIZUMABE (XOLAIR) – URTICÁRIA CRÔNICA – TUTELA DE URGÊNCIA – CONVENCIMENTO QUANTO À PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO – PRESENÇA – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico e considerado essencial para a cura de tais doenças. No caso em exame, verifica-se que a negativa de custeio do medicamento mostra-se ilegítima, tendo em vista que o indicado é o único capaz de assegurar a saúde e a qualidade de vida do beneficiário do plano de saúde, evitando lesões irreversíveis e a progressão da doença que lhe acomete, conforme parecer médico. Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98. O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde”
(N.U 1015713-20.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/09/2020, Publicado no DJE 23/09/2020).

O fato de eventual medida ser irreversível não desautoriza, sob qualquer hipótese, o deferimento das liminares, pois, caso contrário, certamente não existiria a possibilidade de se deferir tutelas antecipadas. Ademais, em sendo caso de improcedência, poderá a agravante cobrar os valores despendidos.

Ademais, recentemente foi sancionada a Lei nº 14.454, de 21 de Setembro de 2022, que determina a revogação das limitações em relação aos procedimentos médicos ofertados pelos planos de saúde. Assim, exames, tratamentos, terapias e medicamentos que não estão previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) passam a ter cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde.

Nessa seara, a lei estabelece critérios para que os usuários de plano de saúde requisitem cobertura de procedimentos que antes faziam parte do chamado rol taxativo da ANS. Extrai-se do texto legal:

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."

Assim, as operadoras de assistência à saúde, devem se atentar a atualização legislativa, e ofertar cobertura de exames e tratamentos que, anteriormente, não estavam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Ante o exposto, DESPROVEJO
o recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/03/2023