Tribunal: TJMT
Processo: 1015876-92.2023.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-10-18
Data de publicação: 2023-10-21

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA –

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015876-92.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO), LUCIANA PERES RAFAEL - CPF: 887.103.271-34 (AGRAVANTE), FEDERACAO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA - FEDERACAO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO DO ACRE, AMAPA, AMAZONAS, PARA, RONDONIA E RORAIMA - CNPJ: 84.112.481/0001-17 (AGRAVADO), HERMANO GADELHA DE SA - CPF: 468.435.744-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO E AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. UNÂNIME.

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA –
DECISÃO REFORMADA –
RECURSO PROVIDO – AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

Os procedimentos necessários indicados pelo médico que acompanha a paciente para a restauração e retirada de excesso de pele, superveniente a cirurgia bariátrica, é continuidade desta e tem caráter reparador e funcional, razão pela qual é injustificável a recusa de cobertura pelo plano de saúde.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.1015876-92.2023.8.11.0000

AGRAVANTE:

LUCIANA PERES RAFAEL

AGRAVADA:

FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA - FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO DO ACRE, AMAPA, AMAZONAS, PARÁ, RONDÔNIA E RORAIMA

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito ativo, interposto por
LUCIANA PERES RAFAEL
, contra decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz da 2ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, Dr.
Ramon Fagundes Botelho,
que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulado com Pedido de Danos Morais e Pedido de Tutela Antecipada nº 1022520- 25.2023.8.11.0041, ajuizada em desfavor da
FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA - FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO DO ACRE, AMAPÁ, AMAZONAS, PARÁ, RONDÔNIA E RORAIMA
, indeferiu o pedido de antecipação de tutela concernente a realização das cirurgias reparadoras (Dermolipectomia para correção de abdômen em avental; Reconstrução da parede abdominal; Reconstrução mamária – bilateral; Correção de hipertrofia mamária – bilateral; Toracoplastia (baixa); Extensos ferimentos/ cicatrizes ou tumores; Herniorrafia umbilical), conforme indicado pelo médico responsável pelo tratamento da autora.

Irressignada, a agravante defende em suas razões que “
busca continuar o tratamento de obesidade mórbida, tendo em vista que pesava 117kg, o que fazia sofrer uma série de limitações físicas, assim passou por cirurgia bariátrica, perdendo 53 kg, fazendo com que seu peso se estabilizasse em 64 Kg”
(sic).

Assevera que
“essa grande perda de peso fez com que a agravante apresentasse abdômen em avental, lipodistrofia de coxas bilaterais, dorso, trocânteres e de púbis, assimetria das mamas com flacidez, ptose, cicatrizes abdominais devido a lipossubstituição maciça. Apresenta transpiração do tecido epitelial e dermatites de repetição devido ao excesso de pele das dobras, com dificuldade de higienização. Vem apresentando transpiração do tecido epitelial e dermatites de repetição devido ao excesso de pele das dobras, com dificuldade de higienização e mal cheiro local”
(sic).

Complementa que
“evoluiu com afastamentos dos músculos retos do abdômen levando a um enfraquecimento da parede abdominal, prejudicando a postura e lhe causam dor lombar devido às diástases dos músculos retos do abdômen abalando seu psicológico, com crises de ansiedade e depressão recorrentes, possuindo laudos médicos e psicológicos que atestam a necessidade de fazer as cirurgias reparadoras com máxima urgência
” (sic).

Alega que “
o médico de confiança emitiu o relatório médico em anexo, para continuar com o tratamento da obesidade, constando o caráter de urgência, visto que além dos danos estéticos, do excesso de pele, as deformidades causadas pela grande perda de peso vêm causando crises de ansiedade e depressão na parte agravante”
(sic).

Enfatiza que
“deu entrada com pedido junto ao plano de saúde, porem o plano de saúde nunca deu uma resposta formal a solicitação medica. é dever do convênio disponibilizar a realização de todo procedimento do tratamento de obesidade, nos exatos termos prescritos pelos médicos que acompanham o paciente. Sendo absolutamente abusiva a negativa da agravada frente aos precedentes deste E. Tribunal de Justiça e do recentíssimo entendimento do C. STJ, que têm como pacificado o posicionamento de que não deve se eximir o plano de saúde da responsabilidade de custear as cirurgias reparadoras, que é uma complementariedade do tratamento da obesidade”
(sic).

Diante do exposto, requer a concessão do efeito suspensivo, vez que presentes os requisitos para a concessão da antecipação da tutela, pois as cirurgias pleiteadas perfazem a continuação do tratamento, não se tratando de procedimentos puramente estéticos, bem como o perigo de dano, pois os relatórios dos profissionais da saúde apontam para imprescindibilidade imediata das cirurgias reparadoras, bem como o risco real de dano caso não sejam realizadas com brevidade máxima, e no mérito, o provimento do agravo de instrumento (Id. 174703186).

A liminar foi
deferida
por mim, em 24 de julho de 2023, conforme Id. 176363162.

A agravada ofereceu as contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso (Id. 182759670)

Houve o recolhimento do preparo, conforme id. 174707692.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Colhe-se dos autos que,
LUCIANA PERES RAFAEL,
ora agravante, ajuizou ação de obrigação de fazer cumulado com pedido de danos morais e pedido de tutela antecipada em face de
FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA - FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO DO ACRE, AMAPÁ, AMAZONAS, PARÁ, RONDÔNIA E RORAIMA,
ora agravada, alegando, em síntese, que é usuária do plano de saúde coletivo empresarial nacional junto a Unimed, sob o número de carteira 09853054000001009.

Aduz que, de acordo com o laudo médico em anexo, foi diagnosticada com obesidade severa, ocasião em que pesava 117kg, por isso, fazia sofrer uma série de limitações físicas, conforme laudos anexos, razão pela qual, passou por cirurgia bariátrica, perdendo 53 kg, fazendo com que seu peso se estabilizasse em 64 Kg.

Assevera que essa grande perda de peso fez com que ela apresentasse abdome em avental, lipodistrofia de coxas bilaterais, dorso, trocânteres e de pubis, assimetria das mamas com flacidez, ptose, cicatrizes abdominais devido a lipossubistituição maciça.

Diz que apresenta transpiração do tecido epitelial e dermatites de repetição devido ao excesso de pele das dobras, com dificuldade de higienização.

Além disso, evoluiu com afastamentos dos músculos retos do abdômen, levando a um enfraquecimento da parede abdominal, prejudicando a postura, lhe causando dor lombar devido às diástases dos músculos retos do abdômen, abalando o seu psicológico, com crises de ansiedade e depressão recorrentes.

Assim, o médico de confiança da autora emitiu o relatório médico em anexo, para continuar com o tratamento da obesidade, constando o caráter de urgência, visto que além dos danos estéticos, do excesso de pele, as deformidades causadas pela grande perda de peso vêm causando dores, feridas, dificuldade de locomoção, incapacidade funcional, crises de ansiedade e depressão na parte Autora.

A par desses argumentos, pugnou pela concessão da tutela de urgência, para que a requerida autorize a continuidade do tratamento da obesidade, realizando o pagamento das cirurgias reparadoras (Dermolipectomia para correção de abdômen em avental; Reconstrução da parede abdominal; Reconstrução mamária – bilateral; Correção de hipertrofia mamária – bilateral; Toracoplastia (baixa); Extensos ferimentos/ cicatrizes ou tumores; Herniorrafia umbilical), nos exatos termos do relatório médico anexado aos autos.

Em análise do feito, o juiz de origem indeferiu o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos:

“No caso em tela, não se vislumbra, nesse momento processual, qualquer urgência para realização do procedimento cirúrgico pleiteado.

Ao contrário, o único relatório médico acostado aponta apenas a indicação de “operar com máxima urgência, devido ao grande transtorno físico e psicológico comprovados pelo exame clínico e pelo laudo psicológico”

Id. (121131736).

Não há prova pré-constituída apta a demonstrar qualquer perigo à saúde física ou emocional da agravada com a eventual demora na realização da cirurgia reparadora decorrente de cirurgia bariátrica realizada.

(...) Trata-se de cirurgia eletiva, não configurando urgência ou emergência médica, de modo que não há risco ao resultado útil do processo, não sendo o relatório médico suficiente para demonstração da urgência/emergência das cirurgias reparadoras.

Assim, conquanto o Superior Tribunal de Justiça tenha consolidado seu entendimento no sentido de que as cirurgias para retirada do excesso de tecido possuem caráter reparador e devem ser custeadas pelo plano de saúde (REsp 1.757.938/DF), fato é que a matéria foi afetada pela Corte no REsp 1.870.834, Tema 1.069, ainda pendente de julgamento.

Destarte, conclui-se que não restou evidenciado o perigo da demora a autorizar o deferimento da tutela antecipada, ante a ausência de situação de perigo de dano grave.

Não restando demonstrada a efetiva necessidade do tratamento nos moldes postulados na exordial, o indeferimento da tutela é a medida que se impõe. 1 – Forte nos fundamentos acima, este Juízo indefere o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada formulado pelo autor na exordial, ante a ausência dos requisitos previstos no art. 300 do Código de Processo Civil” (Id. 121172642 – autos de origem).

Inconformada, a agravante sustenta que restou presentes os requisitos para a concessão da antecipação da tutela, pois as cirurgias pleiteadas perfazem a continuação do tratamento, não se tratando de procedimentos puramente estéticos, bem como o perigo de dano, pois os relatórios dos profissionais da saúde apontam para imprescindibilidade imediata das cirurgias reparadoras, bem como o risco real de dano caso não sejam realizadas com brevidade máxima, e no mérito, o provimento do agravo de instrumento.

É incontroverso nos autos que a autora/agravante é usuária do plano de saúde coletivo empresarial nacional junto a Unimed, sob o número de carteira 09853054000001009, e que, com base no relatório médico anexados aos autos, requereu a continuidade no tratamento da obesidade, contudo, a agravada, indeferiu o pedido pleiteado, sob o argumento de não existir cobertura contratual para tanto.

No entanto, i
mperioso salientar que a relação jurídica em tela está submetida ao
Código de Defesa do Consumidor
, segundo entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, o qual está previsto na Súmula 608,
in verbis
:

“Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de
plano
de
saúde
, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, os planos de
saúde
apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste o paciente,
conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.

Sobre o ponto, o
STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Ademais,
o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o fato do procedimento/tratamento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que se trata de tratamento imprescindível à paciente.

Nesse sentido:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . PLANO DE SAÚDE. DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.
INVIABILIDADE DE REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2.
O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, uma vez que o tratamento de saúde foi apurado tecnicamente como imprescindível e urgente.
Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ.

3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

4. Agravo interno não provido
.(AgInt no REsp n. 2.003.561/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 19/9/2022, DJe de 21/9/2022.)

No caso, a necessidade do procedimento cirúrgico é atestada pelo médico que lhe assiste, que expressamente consignou o histórico da paciente que o caso em análise trata de “pós operatório de cirurgia bariátrica”.

E complementa que “apresenta transpiração do tecido epitelial e dermatites de repetição devido ao excesso de pele das dobras, com dificuldade de higienização. Vem apresentando transpiração do tecido epitelial e dermatites de repetição devido ao excesso de pele das dobras, com dificuldade de higienização e mal cheiro local.

Além disso, evoluiu com afastamentos dos músculos retos do abdome levando a um enfraquecimento da parede abdominal, prejudicando a postura e lhe causando dor lombar devido às diástases dos músculos retos do abdome.

Em vista do exame físico realizado e seguindo o princípio da integralidade do tratamento médico, ou seja, deve ser realizado do início ao fim, a paciente apresenta indicação de operar com MÁXIMA URGÊNCIA, devido ao grande transtorno físico e psicológico comprovados pelo exame clínico e pelo laudo psicológico.

Assim, após avaliação pelo seu médico, na data de 18 de maio de 2023, a paciente foi diagnosticada com a necessidade da realização dos seguintes procedimentos para curar as morbidades: (Dermolipectomia para correção de abdômen em avental; Reconstrução da parede abdominal; Reconstrução mamária – bilateral; Correção de hipertrofia mamária – bilateral; Toracoplastia (baixa); Extensos ferimentos/cicatrizes ou tumores; Herniorrafia umbilical).

Além disso, esse laudo ainda destaca que “
há grande urgência
na realização das cirurgias reparadoras, tendo em vista que a demora na realização de tais cirurgias poderá ocasionar o agravamento das dermatites, ocasionando infecções por fungos e bactérias, o agravamento no desequilibrio de sua coluna, tendo em vista o excesso de pele, que se não for realizado com urgência, ocasionará sequelas permamentes em sua coluna vertebral, e como consequência incapacidades permanente funcional de movimentação”
.

Verifica-se, ainda, a nítida ligação entre o problema atualmente apresentado e o que fora anteriormente autorizado (cirurgia bariátrica), sendo que o procedimento atual decorre do anterior, qual seja, o tratamento das cirurgias reparadoras.

Por tratar-se de um ato contínuo cirúrgico, bem como em caráter reparatório e não meramente estético, inexiste razões para a negativa de cobertura.

Assim, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela parte autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável,
haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste a paciente.

Sobre a matéria, este egrégio Sodalício
assim se pronunciou,
in verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – OBESIDADE MÓRBIDA – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA
– ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO E/OU MANUTENÇÃO DA SAÚDE FÍSICA E PSICOLÓGICA DA PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ E DESTE E. TRIBUNAL – TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

A retirada do excesso de pele do abdômen em decorrência de cirurgia bariátrica, não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente causa danos de ordem física e psicológica à beneficiária
(Ap 78582/2013, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO)”
.(N.U 1005171-69.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/05/2022, Publicado no DJE 03/06/2022).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA –
PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA
– COBERTURA DEVIDA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O entendimento da Corte Superior é a de que: “
Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor
”. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021) Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do procedimento prescrito para sua total recuperação física e psicológica, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).”
(TJ-MT 10202477020218110000 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 26/01/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/01/2022).

Ante o exposto,
DOU PROVIMENTO AO RECURSO
para reformar a decisão recorrida e, por consequência, determinar que a agravada seja compelida a realizar os procedimentos médicos
de caráter reparador ou funcional na agravante, quanto à cirurgia pós-bariátrica, conforme prescrição médica anexada aos autos. Por consequência,
julgo prejudicado o Agravo Interno.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/10/2023