Tribunal: TJMT
Processo: 1008543-89.2023.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-30
Data de publicação: 2023-10-05

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
: 1008543-89.2023.8.11.0000

CLASSE:
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

ASSUNTO:
[PLANOS DE SAÚDE]

RELATOR:
DES. SEBASTIAO DE MORAES FILHO

REDATORA DESIGNADA:
DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO

Turma Julgadora:
[DES. SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), DINOLI WOLF OLIVEIRA - CPF: 855.240.691-87 (AGRAVADO), REUTER MIRANDA - CPF: 099.249.408-73 (ADVOGADO), JANAINA WOLF - CPF: 655.711.341-00 (ADVOGADO), SHEILA SOARES FERREIRA - CPF: 335.919.238-93 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des. SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DA 2ª VOGAL (DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO), EM CUMPRIMENTO AO ART. 94, § 3º DO RITJMT .

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXIGIBILIDADE DE COBRANÇA POR COPARTICIPAÇÃO DE SERVIÇOS HOME CARE C/C DEVOLUÇÃO DE VALORES E DANOS MORAIS
– TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM
SÍNDROME DE DRAVET
– COPARTICPAÇÃO - POSSIBILIDADE -
COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032.

Porém,

os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento.-

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (RELATOR):

Egrégia Câmara,

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, contra decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Cuiabá/MT, na Ação Declaratória de Inexigibilidade de Cobrança por Coparticipação de Serviços Home Care c/c Devolução de Valores e Danos Morais nº 1008468-24.2023.8.11.0041, proposta em seu desfavor por DINOLI WOLF OLIVEIRA, que deferiu a medida de urgência pleiteada para determinar à primeira requerida que se abstenha efetuar as cobranças dos valores referentes à serviços de coparticipação não cobrados anteriormente, bem como, se abstenha de suspender o atendimento do menor.

Em suas razões, a agravante defende a legalidade da cobrança de coparticipação, vez que presente sua pactuação na Cláusula 14.20, denominada “Da coparticipação”, a qual prevê a cobrança de coparticipação em todos os serviços de cobertura obrigatória, bem como não foi juntado nos autos nenhuma fatura ou cobrança de qualquer coparticipação que comprove o direito pretendido pela agravada.

Aduz que ao restabelecimento do equilíbrio contratual (art. 51, § 2º, do CDC), a legislação pátria, em especial a Lei nº 9.656/98 que regulamente os planos e seguros privados de assistência à saúde, expressamente permite a cobrança de coparticipação.

Assevera que o deferimento da liminar conforme perseguida acaba em verdade afetando uma coletividade de pessoas haja vista que não há uma segurança financeira por parte da empresa, que acaso venha nesse ritmo, deverá aumentar os custos de seus planos operacionais para ainda que seja viável a manutenção dos atendimentos.

Informa que a coparticipação nos termos do contrato está limitada a 25% por procedimento, o que não caracteriza custeio integral do tratamento e que o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos (TEMA 1.032), a Segunda Seção fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor.

Assim, requer a concessão do efeito suspensivo sobre a decisão e, no mérito, seja dado provimento ao recurso para, reformando a decisão, reconhecer a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela agravada, permitindo a cobrança de coparticipação.

A liminar recursal foi indeferida (ID 166206690).

Contraminuta da parte agravada (ID 169476664).

A Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (ID 173572678).

É o relato do necessário.

PARECER ORAL

EXMO. SR. DR. JOSÉ ANTÔNIO BORGES PEREIRA (PROCURADOR DE JUSTIÇA):

Ratifico o parecer escrito.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (RELATOR):

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de ação declaratória de inexigibilidade de cobrança por coopartição de serviços home care cumulada com devolução de valores, danos morais e tutela de urgência ajuizada por Dinoli Wolf Confessor em desfavor de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e Qualific Serviços em Saúde S.A, asseverando, em síntese, que é mãe de Davi Lucas Wolf Oliveira de oito anos de idade, diagnosticado com síndrome de Dravet (CID G40.3), apresentando crises convulsivas, perturbações de sono, problemas de saúde oral entre outras complicações e faz uso de Keppra, Canadibiol Charlotte’s Web, sendo estes dois medicamentos conseguido por meio de liminar judicial, juntamente com Depakene 500mg, Fenobarbital 40mg/ml e Nitrazepam 5mg/cp (processo n.º 1009377- 42.2021.4.01.3600, que tramita junto a 2ª VARA FEDERAL CÍVEL DA SJMT/ANVISA).

Relata que além dos medicamentos citados, o reclamante faz uso do serviço de home care no domicilio da requerente composto por uma equipe multidisciplinar de fisioterapeuta, fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicóloga, nutricionista e pediatra. É tratado no modo Home Care, para ele se manter em ambiente com temperatura e luminosidade controlada, pois corre o risco de ataques epiléticos graves.

Destaca que o plano de saúde do requerente fora firmado desde o seu nascimento, antes mesmo de ser diagnosticado com a síndrome.

Afirma que em 13/5/2016 firmou cm a ré termo de adesão a fim de obter o atendimento domiciliar, sendo alterado em março/2017 para Plano de Saúde Class Coletivo Empresarial, firmando termo aditivo em nov/2018, permanecendo o atendimento domiciliar até a presente data.

Acrescenta que mantinha as mensalidades do plano de saúde em dia – R$ 182,93 por dependente – e que o serviço de home care era fornecido com “benefício temporário” e em momento nenhum fora avisada da cobrança do referido benefício, vez que seria apenas cobrado pela ré os serviços utilizados por meio do sistema de coparticipação que o plano cobre.

Diz que “a Primeira Requerida fornece o Serviço de Atenção Domiciliar-SAD, a Segunda Requerida é quem presta efetivamente o Home Care, através de seus profissionais e materiais hospitalares, medicamentos e etc”.

Reafirma que nos aditamentos restou especificado que o atendimento home care não seria cobrado.

Assevera que, desde 2014, os serviços foram prestados como contratados, ou seja, sem cobrança extra. No entanto, em fevereiro/2022, a autora foi surpreendida com a cobrança do valor de R$ 413,48, referente aos serviços prestados em setembro/2021, sendo que efetuou o pagamento. Ocorre que tais cobranças continuaram a ser lançadas e descontadas em sua folha de pagamento.

Consigna que tentou resolver a situação de forma administrativa, momento em que fora informada que se tratava de reembolsos solicitados pela segunda ré, acerca de serviços prestados e não cobrados antes (coparticipação).

Para que não ocorra a suspensão do tratamento, a demandante deu continuidade no pagamento das cobranças que considera indevidas, momento em que percebeu que as cobranças se referiam à serviços prestados à mais de quatro meses e dessa forma decorreu o direito de cobrar os mesmos. Além disso, destaca que os documentos de cobranças são confusos e se encontram em desconformidade contratual.

Exemplifica que ao solicitar a especificação dos serviços que deveriam ser pagos em coparticipação, verificou que estavam sendo cobrados serviços que o menor já não recebe mais. Que as cobranças são aleatórias.

Por fim, afirma que ‘não há nenhum documento que conste a previsão da forma de cobrança de serviços e materiais referente ao período superior à 120 dias, diante disso, verifica-se claramente que se trata de cobrança ilegítima’. Que vem sofrendo pressão em fazer os pagamentos, sob pena de suspensão dos serviços prestados.

Requereu a concessão da tutela de urgência para obrigar as Requeridas a cancelarem ou suspenderem as cobranças indevidas dos serviços de coparticipação, bem como, não suspendam o tratamento ao infante, sob pena de multa diária no importe de R$ 500,00 diários, revertendo-se o valor da multa em benefício da Requerente.

Ao analisar o pedido liminar, o Magistrado de piso entendeu pela presença dos requisitos do art. 300, do CPC, e deferiu a medida de urgência pleiteada para determinar à primeira requerida que se abstenha efetuar as cobranças dos valores referentes à serviços de coparticipação não cobrados anteriormente, bem como se abstenha de suspender o atendimento do menor.

Irresignada, a parte Requerida interpôs o presente agravo de instrumento, pugnando pela reforma do decisum.

Pois bem.

Inicialmente, insta consignar que a questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência pelo Juízo de origem, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, 300).

Assim, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

Extrai-se da petição inicial que a Requerida, ora agravante, não recusou o atendimento à parte autora, mas apenas efetuou a cobrança de valores a título de coparticipação como pactuado em contrato.

Os planos de assistência à saúde privados são contratos onerosos, em que os próprios usuários custeiam a assistência médica que lhes é prestada através dos planos privados, que são administrados por operadoras ou seguradoras com finalidade lucrativa. Seja através do pagamento de mensalidades, seja através do pagamento de franquias e coparticipações, os usuários arcam de forma indireta com suas próprias despesas.

A coparticipação de que trata o artigo 16, VIII, da Lei nº. 9.656/98, é, portanto, válida para todo tipo de despesa médica, hospitalar e odontológica:

“Artigo 16 - Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Para tanto, o caput do dispositivo da lei dos planos de saúde exige, como requisito indispensável, a clareza no enunciado da respectiva cláusula, refletindo o disposto no art. 54, § § 3º e 4º do CDC.

Sobre o tema, Nelson Nery e Rosa Nery lecionam:

“Para ser exigível o cumprimento de cláusula contratual, deve ter sido redigido de modo claro e compreensível, de sorte que o consumidor possa, desde logo, perceber o seu conteúdo e alcance. Não basta que a redação dos termos seja clara no contrato de consumo. É necessário, também que o sentido da cláusula seja claro e de fácil compreensão. A avaliação da clareza e da facilidade de compreensão da cláusula contratual depende do exame em cada caso concreto?. É certo que as normas que compõem microssistema de proteção ao consumidor devem ser interpretadas de maneira sistemática e, vale ressaltar, favoravelmente à parte vulnerável, o consumidor -, observando-se e se preservando a sua ratio essendi, e procedendo a sua aplicação no caso concreto.” (in: Lei Civis Comentadas, 2 ed, RT, 2010, p. 305)

Portanto, não há qualquer impedimento para contratação de cláusula que estipule a coparticipação do beneficiário, de modo que, quando da celebração do negócio jurídico, a cláusula deve estar clara para conhecimento do consumidor.

Neste sentido, os ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiram que não é ilegal cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, desde que expressamente previsto no contrato:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. TRATAMENTO SEM INTERNAÇÃO. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO. 1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento. 2. Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos. 3. O art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente. 4. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento. 5. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário, visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento. 6. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei. Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora. 7. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados (arts. 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998). 8. O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento. 9. Recurso especial provido. (REsp 1.566.062/RS, Relator: Ministro Ricardo Villas Bôas Cuevas, TERCEIRA TURMA, Julgado em: 21/06/2016).

Lado outro, a jurisprudência da Corte Superior admite como normal e não abusiva a coparticipação de até 50% do valor do procedimento:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONTRA PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE COPARTICIPAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. QUADRO DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM UNIDADE CLÍNICA APÓS O 30º DIA DE INTERNAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL (LEI 9.656/98, ART. 16, VIII). POSSIBILIDADE. PERCENTUAL DE PARTICIPAÇÃO ELEVADO, FIXADO NO CONTRATO, INVIABILIZANDO A CONCRETIZAÇÃO DO SEU OBJETO. REDUÇÃO DO PERCENTUAL AO PATAMAR DE 50%. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1 - A Lei 9.656/98, principal diploma legal regulador dos planos de assistência à saúde, admite a existência de cláusula de coparticipação pelos beneficiários no custeio de internação hospitalar em unidade clínica, para todos os procedimentos utilizados. 2 - In casu, o percentual de coparticipação do segurado, fixado originalmente no contrato, atinge o elevado montante de 90% (noventa por cento) dos custos de internação, o que cria limitação excessiva que quase subtrai os efeitos práticos da cobertura, inviabilizando o próprio tratamento. 3 - Cabe, então, reduzir-se a coparticipação para o montante máximo de 50% (cinquenta por cento), percentual esse admitido em Resolução Normativa editada pela Agência Nacional de Saúde. 4 - Recurso especial parcialmente provido.” (REsp. 1.551.031/DF, Relator Ministro Marco Buzzi, Relator p/ acórdão Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 28.6.2016)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA LIMITATIVA DE TEMPO PARA INTERNAÇÃO EM INSTITUIÇÃO PSIQUIÁTRICA. PERCENTUAL DE 50%. LEGALIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência do STJ possui entendimento no sentido de não se considerar abusiva a cláusula de coparticipação, desde que em percentual que não torne inócuo o próprio objeto da contratação, entendendo razoável o percentual de 50% (cinquenta por cento), como no caso dos autos. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp nº 1.158.023/RJ, Relator Ministro Lázaro Guimarães, Julgado em 20/03/2018).

Baixando os fatos à realidade dos autos, colhe-se do CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES a previsão para cobrança da coparticipação nas consultas, exames (simples e especiais) e procedimentos ambulatoriais.

Verifica-se das Cláusulas 19.2, 21.2.2 e 21.2.3 do contrato pactuado entre as partes o seguinte:

“19.2 – Sendo este contrato na modalidade co-participação nos valores pagos pela realização de consultas ou quaisquer procedimentos, fica a CONTRATADA autorizada a efetuar a cobrança da co-participação no prazo prescricional legalmente previsto, qual seja, de 5 (cinco) anos, a contar da data do pedido de autorização do procedimento pelo prestador do serviço.

Procedimentos Co-participação

Consultas 30% por consulta

Exames de Rotina: Todos 30% por exame

Exames Especializados: Todos 30% por exame

Atendimentos Ambulatoriais: Todos 30% por procedimento

(...).

21.2.2. – Serão acrescidos às faturas eventuais valores de co-participação, devidamente discriminados e de acordo com os procedimentos realizados pelos beneficiários titulares e dependentes.

21.2.3. – A co-participação deverá ser paga independentemente se sua cobrança for realizada em mês diferente daquele em que ocorreu o procedimento.” (ID 111842551 – págs. 21 e 23)

Sob este enfoque, não se configura abusivo o percentual, mormente porque a jurisprudência Superior admite como normal e não abusiva a coparticipação de até 50% do valor do procedimento.

Portanto, não restou comprovada a probabilidade do direito da parte autora/agravada, de modo que, ausente um dos requisitos do art. 300, do CPC, o indeferimento da tutela de urgência é inevitável.

Diante dessas considerações, conheço do recurso e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO
para revogar a decisão que deferiu pedido de suspensão da cobrança das faturas com o valor atinente à coparticipação.

É como voto.

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS (1º VOGAL):

Peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (2ª VOGAL):

Aguardo o pedido de vista.-

EM 16 DE AGOSTO DE 2023:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO EM RAZÃO DO PEDIDO DE VISTA FORMULADO PELO 1º VOGAL (DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS). O RELATOR DEU PROVIMENTO E A 2ª VOGAL (DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO) AGUARDA.

SESSÃO DO DIA 30 DE AGOSTO DE 2023 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO).

V O T O

DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS (1º VOGAL):

Na qualidade de vogal pedi vista dos autos.

Cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, contra decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Cuiabá/MT, na Ação Declaratória de Inexigibilidade de Cobrança por Coparticipação de Serviços Home Care c/c Devolução de Valores e Danos Morais nº 1008468-24.2023.8.11.0041, proposta em seu desfavor por
Dinoli Wolf Confessor
, que deferiu a medida de urgência pleiteada para determinar à primeira requerida que se abstenha efetuar as cobranças dos valores referentes à serviços de coparticipação não cobrados anteriormente, bem como, se abstenha de suspender o atendimento do menor D. L. W. O. filho da agravada.

A parte agravante requer a reforma da decisão argumentando sem síntese a legalidade da cobrança de coparticipação, vez que presente sua pactuação na Cláusula 14.20, denominada “Da coparticipação”, a qual prevê a cobrança de coparticipação em todos os serviços de cobertura obrigatória.

Contrarrazões pelo desprovimento (Id. 169476664).

A Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (ID 173572678).

Antes de adentrar o mérito da questão, deve-se mencionar que a análise se restringe à apreciação da coerência, ou não, da decisão impugnada, dentro do contexto e fase processual em que ela foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito, não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Destaco, desde logo, que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, consoante súmula 469 do STJ.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médica.

Consta da ação originária a existência do vínculo jurídico entre as partes e que o filho menor da agravada, Davi Lucas Wolf Oliveira possui diagnóstico de Síndrome de Dravet – CID10 G40.2/F84/F832, e apresenta, portanto, crises convulsivas, perturbações de sono, problemas de saúde oral, entre outros, bem como faz uso de Keppra, Canadibiol Charlotte’s Web, sendo estes dois medicamentos conseguido por meio de liminar judicial, juntamente com Depakene 500mg, Fenobarbital 40mg/ml e Nitrazepam 5mg/cp (autos n. 1009377- 42.2021.4.01.3600).

Pois bem.

O recurso deve ser desprovido.

Destaco desde logo que não se aplica ao caso o entendimento do Superior Tribunal de Justiça firmado no julgamento do REsp
1.755.866/SP, sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1.032), uma vez que conforme as teses firmando somente é aplicável somente nos casos de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias, o que definitivamente não é o caso dos autos. Confira-se:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À
DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO,
NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS
.

1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015:

1.1.
Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas,
nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro
.

2. Caso concreto:

2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF.

2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial.

3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido. (STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020) (Destaquei)

E, pelo mesmo motivo não se aplica ao caso o entendimento proferido no REsp. 1.551.031/DF e no AgInt no AResp n. 1.158.023/RJ, citados no voto do E. Des. Relator, pois ambos dizem respeito a cobrança de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica, portanto,
os julgados não se aplicam ao caso concreto, uma vez que não há similitude entre o caso em discussão neste recurso de agravo de instrumento (Síndrome de Dravet – CID10 G40.2/F84/F832) e tese firmada nos recursos citados (internação psiquiátrica).

É cediço que a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça ao jugar o REsp. 1.566.062/RS, também citado pelo E. Des. Relator, entendeu ser possível a cobrança de coparticipação, no entanto expressa ressaltou a existência de “
Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde
[...]”

(REsp 1.566.062/RS, Relator: Ministro Ricardo Villas Bôas Cuevas, TERCEIRA TURMA, Julgado em: 21/06/2016).

Ocorre que,
no caso concreto
, a cobrança de coparticipação limita o acesso aos serviços de assistência à saúde, de forma que se amolda a vedação expressa no julgamento do recurso acima citado.
Explico:

Registro, por oportuno, que tenho entendimento, a depender da hipótese tratada nas ações é possível a cobrança de coparticipação consoante julgamento de minha relatoria no RAI 1007337-11.2021.8.11.0000; todavia,
a cobrança da coparticipação não pode limitar seriamente o acesso ao tratamento
.

O art. 16, inciso VIII, da Lei n. 9.656/1998 permite a cobrança da coparticipação, entretanto, há limitações para a cobrança previstas no inciso VII do art. 2º da Resolução n. 8/1998 do CONSU:

Art. 2°. Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde,

estão vedados
: [...]

VII -
estabelecer co-participação ou franquia que caracterize
financiamento integral do procedimento por parte do usuário,
ou
fator restritor severo ao acesso aos serviços

Assim em tese é possível a cobrança de coparticipação,
desde que não

limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde
e
não seja
fator restritor severo ao acesso aos serviços.

E, o tratamento a que o filho da parte agravada deve ser submetido se trata de tratamento contínuo e sem prazo para término, logo, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento, o que afasta a possibilidade de sua cobrança nos termos do art. 2º, VII da Resolução n. 8/1998 do CONSU.

Nesse sentido é o parecer ministerial:

“[...] É cediço que o direito à saúde e a integridade da vida são direitos fundamentais consagrados na Constituição Federal de 1988 no artigo 6º artigo 196, bem como que seu artigo 199 possibilita a assistência à saúde pela iniciativa privada.

Sabe-se, outrossim, que o entendimento prevalecente é de que a cláusula de coparticipação, em regra, é válida,
todavia, é defeso submeter o usuário ao pagamento integral do procedimento, e não pode a cobrança tornar-se fator restritivo de acesso aos serviços que garantem o gozo dos direitos mencionados, devendo ser a coparticipação clara e equilibrada.
[...]” (Id. 173572678, destaquei)

A propósito:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – Ação ORDINÁRIA Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação Segundo a Resolução Normativa nº 469 ANS de 09/07/2021 e Art. 2º, VII da RN CONSU nº 08 de 03/11/1998 c/c Pedido de tutela Provisória de Urgência - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO RETROATIVA OU FUTURA –
CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – FATOR RESTRITIVO - DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.
Embora não se discuta a legalidade da cláusula contratual que estabelece o pagamento de coparticipação, sua exigência deve ser suspensa quando inviabilizar o tratamento que se mostra imprescindível para o autor, até que seja possível apurar as circunstâncias em que se deu a cobrança.
Deve ser mantida, ao menos por ora, a tutela antecipada de urgência como deferida pelo juízo
a quo
. (N.U 1004022-38.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/04/2022, Publicado no DJE 29/04/2022)

Destarte, com as considerações postas neste voto, entendo pelo desprovimento do recurso.

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que,
tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida
(EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Ante o exposto, em consonância com parecer ministerial, divirjo do relator, e,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (2ª VOGAL):

Eminentes pares,

Meu posicionamento já é conhecido, sigo o voto
leading case
nosso, do Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, que aplica os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade para evitar que a mensalidade se torne excessiva a ponto de inviabilizar a continuidade do plano pelas mães dessas crianças que fazem tratamento para o espectro autista, existem casos que chegam a oito ou nove mil reais a parcela mensal, então, se chegar ao ponto da coparticipação pura e simples, conforme o recurso repetitivo, estaríamos inviabilizando a continuidade do plano.

Desse modo, sigo um voto médio que considera a razoabilidade e proporcionalidade de se aplicar a coparticipação, porém, que não exceda duas vezes o valor da mensalidade.

Assim, como voto nesse sentido, uma parte dele congruente com o de vossa excelência, Des. Sebastião de Moraes Filho e outra parte congruente com o voto do Des. Sebastião Barbosa Faria.

É como voto.-

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (PRESIDENTE):

Des. Sebastião Barbosa Faria,

Eu dei provimento, vossa excelência negou provimento e a Desa. Marilsen Andrade Addário traz um voto mediano, portanto, aplica-se o §3º do art. 94 do Regimento Interno do Tribunal de Justiça do Mato Grosso que assim dispõe:

§ 3° - Quando, na votação de questão indecomponível, ou de questões distintas, se formarem correntes divergentes de opinião, sem que nenhuma alcance a maioria exigida, prevalecerá a média dos votos ou o voto intermediário.

Neste caso, como a média dos votos não existe, partimos para o voto intermediário que é o proferido pela Desa. Marilsen Andrade Addário.

Desse modo, fica conhecido e parcialmente provido nos termos do voto intermediário da Desa. Marilsen Andrade Addário, que ficará brindada com a ementa.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/08/2023