Tribunal: TJMT
Processo: 1006429-03.2022.8.11.0037
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-10-04
Data de publicação: 2023-10-05

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006429-03.2022.8.11.0037
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Seguro, Seguro]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ADRIANO LUIZ BARCHET - CPF: 568.879.301-53 (APELANTE), RICARDO BATISTA DAMASIO - CPF: 027.006.436-23 (ADVOGADO), VANIZA BARCHET - CPF: 691.308.681-49 (APELANTE), LACI MARIA BOZZETTO BARCHET - CPF: 691.161.561-53 (APELANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 1006429-03.2022.8.11.0037

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES – SEGURO SAÚDE NA MODALIDADE DE LIVRE ESCOLHA - LIMITES DE REEMBOLSO POSSÍVEIS - MÉTODO DE CÁLCULO DO REEMBOLSO INCOMPREENSÍVEL PARA O CONSUMIDOR EM GERAL – NECESSIDADE DE PERÍCIA TÉCNICA PARA APURAR O CORRETO VALOR DO REEMBOLSO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Autores pretendem o reembolso integral dos valores despendidos com internação hospitalar e tratamento médico a que foi submetido o beneficiário do seguro saúde, seu falecido pai, em estabelecimentos não credenciados, eleitos na modalidade de livre escolha.

A limitação dos valores de reembolso, em caso de estabelecimento e profissionais na modalidade de livre escolha, em regra, não se considera abusiva e visa a manutenção do equilíbrio contratual.

Necessidade de perícia técnica para efetuar os cálculos para a correta apuração dos valores a serem reembolsados.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Nº

APELAÇÃO CÍVEL n.º 1006429-03.2022.8.11.0037

APELANTE: ADRIANO LUIZ BARCHET E OUTROS.

APELADO: BRADESCO SAÚDE S.A..

Processo na origem n.º 1006429-03.2022.8.11.0037

Comarca de Primavera do Leste

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação Cível interposta por
ADRIANO LUIZ BARCHET E OUTROS
de sentença que julgou improcedente a ação.

AÇÃO
: Ação de Cobrança para Reembolso de Despesas Médicas (Proc. n.º 1006429-03.2022.8.11.0037).

SENTENÇA
(ID 179994843): julgou improcedentes os pedidos
que tinham por objetivo
condenar a apelada
à complementação do ressarcimento das despesas hospitalares relativas ao tratamento médico do pai dos requerentes, realizado nos Hospitais Nove de Julho e Vila Nova Star em São Paulo, no valor de R$ 1.098.232,92 (um milhão, noventa e oito mil, duzentos e trinta e dois reais e noventa e dois centavos)
. Condenou o autor ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa.

APELAÇÃO
(ID 179994852)
:
ADRIANO LUIZ BARCHET E OUTROS
alegam que o plano contratado prevê a liberdade de escolha do prestador de serviços na cláusula 8.1 do contrato e o consequente reembolso. Sustentam que o contrato não é claro quanto ao valor do reembolso, de modo que seria necessária a realização de perícia para a decodificação da tabela do plano e apurar o correto valor do reembolso. Argumentam que as tabelas não estão disponíveis para os contratantes e as fórmulas de cálculo apresentadas não são compreensíveis para o homem médio. Insistem que a falta de informação clara por parte da operadora quanto ao reembolso viola o direito do consumidor, razão pela qual a tabela deve desconsiderada e o reembolso dos valores despendidos deve ser integral. Aduzem que não há prova de que a operadora tenha, de fato, disponibilizado outros hospitais conveniados para prestar os serviços. Defendem que a sentença não apreciou o pedido subsidiário para que fosse aferido, por meio de perícia, se os valores reembolsados estão corretos e quais valores ainda devem ser reembolsados. Pugna pelo provimento do recurso, para julgar procedentes os pedidos de condenação ao pagamento do reembolso integral ou para determinar que seja apurado o real valor a ser reembolsado. Busca ainda a inversão do ônus de sucumbência.

CONTRAMINUTA
(ID 179994861) pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 1006429-03.2022.8.11.0037

VOTO - MÉRITO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelação Cível interposta por
ADRIANO LUIZ BARCHET E OUTROS
de sentença que julgou improcedente a ação de Cobrança para Reembolso de Despesas Médicas,
que tinham por objetivo
condenar a apelada
à complementação do ressarcimento das despesas hospitalares relativas ao tratamento médico do pai dos requerentes, realizado nos Hospitais Nove de Julho e Vila Nova Star em São Paulo, no valor de R$ 1.098.232,92 (um milhão, noventa e oito mil, duzentos e trinta e dois reais e noventa e dois centavos)
. Condenou o autor ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa
.

Os autores relatam que seu falecido genitor contratou serviços médicos e hospitalares, por meio da estipulante AGROPECUARIA IVORA LTDA no contrato denominado SEGURO COLETIVO DE REEMBOLSO DE DESPESAS DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR, apólice n.º 832927, que celebrou com a
BRADESCO SAÚDE S.A.
em 23/12/2020 (ID 179994657 - Pág. 1, 179994660 - Pág. 1 e 179994668 - Pág. 1)
.

Narram que, em 30/01/2021, o
de cujus
deu entrada no Hospital Nove de Julho em São Paulo, em virtude de grave comprometimento de seus pulmões, decorrente de pneumonia viral por Covid-19 e, quando seu quadro clínico piorou, foi transferido para o hospital Vila Nova Star também em São Paulo, no qual passou por inúmeros tratamentos médicos.

Apontam que, diante da flagrante situação emergencial, foram efetuados gastos com o tratamento de saúde, que perpassaram o importe de R$1.000.000,00 (um milhão de reais) e que até o momento não foram devidamente ressarcidos pela Operadora de Saúde, mesmo que solicitado administrativamente.

Aduzem que somente foi reembolsada a quantia de R$105.137,73 (cento e cinco mil, cento e trinta e sete reais e setenta e três centavos), remanescendo ainda pendente de pagamento a diferença no importe de R$ 1.098.232,92 (um milhão, noventa e oito mil, duzentos e trinta e dois reais e noventa e dois centavos).

Assim, requereram a procedência da ação para determinar o reembolso de R$1.098.232,92 (um milhão, noventa e oito mil, duzentos e trinta e dois reais e noventa e dois centavos), com os respectivos acréscimos legais ou, subsidiariamente, a realização de perícia para decodificação da tabela de reembolso apresentada pela Operadora de Saúde, com vistas à real aferição dos valores a serem reembolsados.

Os pleitos foram julgados improcedentes, portanto os apelantes recorrem e buscam a condenação da requerida ao pagamento da complementação do reembolso no valor total gasto e também a inversão da sucumbência, ou o acolhimento do pedido subsidiário, para que seja realizada uma perícia de modo a apurar o real valor a ser reembolsado.

No presente caso, as partes não debatem a existência da relação jurídica e nem a obrigação de reembolsar o tratamento feito em hospitais não pertencentes à rede credenciada.

O que efetivamente se discute é o valor do reembolso, ou seja, se deve ser feito pelo valor integral pago pelo beneficiário ou, caso feito de acordo com a tabela do plano de saúde, qual seria o valor correto do reembolso e também para apurar se ainda há valores a serem reembolsados.

Em princípio, não altera a discussão o fato de o beneficiário ter escolhido os hospitais onde faria o tratamento, porque o contrato autoriza a livre escolha do prestador de serviços, na cláusula 8.1, nos seguintes termos.

“
8. MODALIDADES DE ATENDIMENTO

8.1. Acesso a Livre Escolha de Prestadores de Serviço

8.1.1. Nos termos e limites destas Condições Gerais,
este seguro tem por objetivo garantir o reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas, efetuadas com o tratamento do Segurado
, decorrentes de problemas relacionados à saúde, doença, acidente pessoal e necessidade de atendimento obstétrico,
com liberdade de escolha de médicos e estabelecimentos médico-hospitalares exclusivamente para os tratamentos realizados na abrangência geográfica e área de atuação contratadas e constantes da proposta do seguro
.

8.1.2.
Quando o Segurado utilizar um prestador de serviços que não fizer parte da rede referenciada do produto contratado, o pagamento dos serviços, inclusive os relativos aos casos de urgência e emergência, será sempre feito por reembolso ao Segurado
, para eventos cobertos pelo seguro,
de acordo com os limites estabelecidos no contrato e desde que o prestador esteja localizado na abrangência geográfica e área de atuação contratadas
, ficando assegurado que
o valor do reembolso não será inferior ao praticado com a rede referenciada
. Da mesma forma, é vedado o reembolso diferenciado por prestador
” (ID 179994660 - Pág. 26).

Desse modo, não tem o condão de alterar o resultado da decisão o fato de o plano de saúde ter ou não disponibilizado o tratamento na rede conveniada, porque o contrato permite que o contratante beneficiário escolha os médicos e os estabelecimentos hospitalares para realizar os tratamentos.

Assim, a questão posta versa sobre contrato de seguro saúde com reembolso em caso de internação e tratamento em hospital não credenciado ou referenciado, eleito pelos autores na modalidade de livre escolha.

Observa-se também do trecho transcrito a previsão de que o reembolso será feito de acordo com a tabela praticada na rede credenciada.

Em regra, é válida a limitação do reembolso das despesas médicas realizadas pelo beneficiário em hipótese de livre escolha do estabelecimento ou profissional médico responsável pelo seu tratamento, uma vez que tal disposição visa manter o equilíbrio econômico e financeiro do contrato e está diretamente relacionado com a mensalidade paga pelos segurados.

Nesse sentido:

“ EMENTA.

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS C/C COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE - PROCEDÊNCIA – PRELIMINARES – INÉPCIA DA INICIAL – ILEGITIMIDADE PASSIVA – NULIDADE DA CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADOS – SENTENÇA ULTRA PETITA – ACOLHIMENTO – NULIDADE DA SENTENÇA – INOCORRÊNCIA – ADEQUAÇÃO DA OCNDENAÇÃO AO PEDIDO - MÉRITO – PACIÊNTE ACOMETIDO COM COVID - HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CONTEMPLADO NO CONTRATO - CLÁUSULA EXPRESSA – OPÇÃO DO USUÁRIO – DANOS MATERIAIS - COBERTURA DO TRATAMENTO NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE - DANOS MORAIS – LIBERALIDADE DO PACIENTE QUE OPTOU POR HOSPITAL DE ALTO CUSTO - NÃO CONFIGURAÇÃO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA - SENTENÇA REFORMADA – PARCIAL PROCEDÊNCIA - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I - A cláusula contratual que limita o atendimento do usuário do plano de saúde à rede credenciada de hospitais, se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante, não é considerada abusiva.

II -
A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante dispendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos
.

III - Não sendo constatada abusividade ou ilicitude na cláusula contratual que restringe a cobertura de procedimentos à rede credenciada ao plano de saúde, cumprindo a operadora o dever de informação acerca dos serviços contratados pelo consumidor, incabível a indenização por danos morais.

IV – Recurso parcialmente provido. Sentença reformada em parte. (N.U 1000742-35.2022.8.11.0008, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/09/2023, Publicado no DJE 25/09/2023)

No entanto, verifica-se que o contrato, na sessão que trata das definições – cláusula 2, determina que o reembolso, tanto dos serviços médicos quanto das despesas hospitalares, será calculado pela multiplicação dos seguintes fatores: a) o valor do CRS-DH, na data do evento; b) a quantidade de CRS-DH estabelecida na Tabela de Serviços Hospitalares da Bradesco Saúde; e c) o múltiplo de reembolso contratado (179994660 - Pág. 9).

Tais cláusulas contratuais que estipulam os limites aplicáveis ao reembolso, bem como os cálculos apresentados pela operadora em sua contestação (ID 179994827 - Pág. 15), não se afiguram
compreensíveis para o
consumidor em geral.

Desse modo, somente a perícia técnica, realizada por um expert, será capaz de esclarecer se o reembolso já realizado está de acordo com a previsão contratual ou se há ainda algum valor a ser reembolsado.

Desse modo, acolhe-se o pedido subsidiário formulado pelos autores, ora apelantes,
para cassar a sentença e determinar que realizada perícia técnica, de modo que seja apurado o real valor a ser reembolsado e se ainda há valores pendentes nesse sentido.

Com essas considerações,
DÁ-SE PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO para acolher o pedido subsidiário dos autores e determinar o retorno dos autos à origem para que seja realizada perícia técnica capaz de apontar qual deve ser o valor do reembolso e se há ainda algum valor a ser reembolsado
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/10/2023