Tribunal: TJMT
Processo: 1008683-26.2021.8.11.0055
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-24
Data de publicação: 2023-05-31

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008683-26.2021.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[GABRIELLI INGRID VILELA - CPF: 058.177.251-26 (APELADO), KESSILA RODRIGUES LOPES - CPF: 018.291.131-43 (ADVOGADO), JUCELI DE FATIMA PLETSCH - CPF: 809.590.671-91 (ADVOGADO), ISABELLE VACCARI RIGUI - CPF: 054.631.041-90 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E DANO MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR EM FASE DEPRESSIVA – INDICAÇÃO TRATAMENTO ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – INSUCESSO NA FORMA CONVENCIONAL –
RECUSA INDEVIDA –
DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR –
QUANTUM
INDENIZATÓRIO REDUZIDO –
SENTENÇA PARCIALMENTE RETIFICADA –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

“
A administradora do plano de saúde tem cobertura de para tratamento psiquiátrico, logo, indevida a recusa de autorização do tratamento com estimulação magnética transcraniana prescrito pelo médico assistente ao autor, paciente portador de depressão recorrente, sem resposta ao tratamento medicamentoso
” (N.U 0001951-91.2016.8.11.0032, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/04/2023, Publicado no DJE 04/05/2023)

Incorre em ato ilícito a requerida ao recusar indevidamente cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser alterado o valor arbitrado na sentença se não atende a tais critérios.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL
1008683-26.2021.8.11.0055

APELANTE: UNIMED VALE DO SEPOTUBA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: GABRIELLI INGRID VILELA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED VALE DO SEPOTUBA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra sentença proferida pelo MM. Juiz da 3ª Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra/MT,
Dr. Anderson Gomes Junqueira,
que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência e danos morais, ajuizada por
GABRIELLI INGRID VILELA
, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para determinar que a requerida custeie o procedimento de Estimulação Magnética Transcraniana e a condenou ao pagamento da indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), bem como, ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º, do CPC.

Em suas razões recursais, a apelante aduz que “
a solicitação da apelada fora negada com estribo no parecer do médico auditor, em razão do procedimento por ela postulado está excluído da cobertura dos planos de saúde em razão do disposto na Lei nº 9.656/1998 e na Resolução Normativa 465/2021 da ANS”
(sic).

Ressalta que “
o médico auditor não se trata de um agente administrativo, mas sim de um expert com formação acadêmica na ciência médica, sendo que seus pareceres são embasados não só no que dispõe as normas da ANS e o contrato, mas também no próprio contexto da medicina”
(sic)
.

Assevera que “
o procedimento perseguido pela apelada não possui cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde, por expressa exclusão de cobertura contratual e por não está elencado do Rol de procedimentos e Eventos da ANS
“ (sic).

Destaca que “
o STJ firmou o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS deve ser interpretado como taxativo, de modo que, qualquer procedimento que não estiver contemplado nele não terá cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde”
(sic)

Ao final, faz ponderação sobre a condenação dos danos morais, alegando que não praticou nenhum ato ilícito apto a ensejar a pretensão indenizatória perseguida pelo apelado, requerendo a sua exclusão.

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar totalmente improcedentes os pedidos iniciais. Alternativamente, na hipótese de manutenção a indenização, requer a sua minoração. (id. 161222694).

A parte recorrida ofereceu as contrarrazões no id. 161222698, postulando pelo desprovimento do recurso.

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme Id. 161222696.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cinge-se dos autos que
GABRIELLI INGRID VILELA
ajuizou a presente ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência e danos morais em desfavor da
UNIMED VALE DO SEPOTUBA COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
, alegando em sua inicial que foi diagnosticada com transtorno afetivo bipolar, em fase depressiva (F31.4), apresentando humor deprimido, choro recorrente, anedonia, angústia, cansaço e esgotamento físico, ansiedade intensa, irritabilidade, pessimismo e ideação suicida.

Continua narrando que seu tratamento se estende por longo período, tendo feito uso de fortes medicações, como antidepressivos, estabilizadores de humor e sedativos, sem apresentar evolução satisfatória do seu quadro, sendo recomendado tratamento com estimulação magnética transcraniana.

Informa que solicitou a cobertura pelo plano de saúde, sendo que o procedimento foi negado, sob a justificativa de que este não estaria incluído no rol de procedimentos da ANS.

Requereu, em sede de tutela de urgência, que fosse autorizado o procedimento Estimulação Magnética Transcraniana, sob pena de multa diária, e ao final, julgar procedente a demanda com a confirmação do pedido liminar e condenação da parte requerida ao pagamento da indenização por danos morais.

Após regular processamento do feito, o Magistrado de primeiro grau julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para determinar que a requerida custeie o procedimento de Estimulação Magnética Transcraniana, além de condená-la ao pagamento da indenização por danos morais.

Contra tal sentença se insurge a apelante pugnando pela improcedência da pretensão e, alternativamente, a redução do
quantum
indenizatório fixado.

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, não se desconhece o
recente
entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp nº. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha a paciente e a comprovação da eficácia respectiva, o que se verifica na espécie, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

In casu,
considerando a documentação acostada nos autos, constata-se que a autora é beneficiária do plano de saúde, e comprovou o transtorno psíquico que a acomete, documentos esses aptos a subsidiarem a necessidade da realização do tratamento.

Isso porque, consta no laudo acostado no Id.

161221182, que a apelada foi diagnosticada com Transtorno Afetivo Bipolar, em fase depressiva F31.4, devido ao insucesso com tratamento convencional e que devido a gravidade do caso, o médico que acompanha a paciente,
Dr. Manoel Vicente de Barros – CRM 8273,
prescrevendo inicialmente 35 sessões de Estimulação Magnética Transcraniana.

Sendo assim,
as alegações veiculadas pela apelante
n
ão infirmam a prescrição médica apresentada no tratamento deferido pelo juiz primevo, em análise do quadro de saúde e da normativa vigente, considerando ainda o mais recente entendimento jurisprudencial.

Em caso semelhante, segue o entendimento deste Tribunal:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DO TRATAMENTO ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – PROCEDIMENTO IMPRESCINDÍVEL – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA
– SENTENÇA ESCORREITA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico como necessário ao quadro clínico do paciente ao argumento de ser técnica experimental. O Conselho Federal de Medicina reconhece o procedimento de estimulação magnética transcraniana superficial como ato médico e cientificamente válido para uso nacional.

A administradora do plano de saúde tem cobertura de para tratamento psiquiátrico, logo, indevida a recusa de autorização do tratamento com estimulação magnética transcraniana prescrito pelo médico assistente ao autor, paciente portador de depressão recorrente, sem resposta ao tratamento medicamentoso.
(N.U 0001951-91.2016.8.11.0032, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/04/2023, Publicado no DJE 04/05/2023)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE -
PACIENTE DIANSTICADA COM DEPRESSÃO GRAVE E IDEAÇÃO SUICIDA - TRATAMENTO COM MEDICAÇÃO SEM RESULTADOS – INDICAÇÃO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA - POSSIBILIDADE – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO
– RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe a requerente/apelada o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Desse modo, demonstrada a ineficácia do tratamento convencional, a Estimulação Magnética Transcraniana se mostra como alternativa a fim de propiciar a melhora da saúde da parte apelada, cujo tratamento deve ser fornecido pela operadora do plano de saúde, respeitada a coparticipação contratual.

A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).
(N.U 1039534-27.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/04/2023, Publicado no DJE 10/04/2023)

Portanto,

não comporta reforma a sentença na parte em que determinou que a requerida/apelante autorize e custeie integralmente o tratamento da parte autora, na forma prescrita pelo médico assistente
.

Quanto ao dano moral, a parte requerida requer o afastamento da indenização por danos morais, contudo, sem razão a recorrente.

No ponto, entendo que a Unimed cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento indicado.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a cobertura do tratamento e o resultado suportado pela parte autora com transtorno, angústia e abalo psicológico. Assim, não se trata de mero dissabor suportado pela recorrida em face da negativa da Unimed em arcar com as despesas do procedimento, mas em angústia vivenciada pelo agravamento da sua condição de saúde ante a recusa injustificada do tratamento médico.

Nesse mesmo sentido, segue jurisprudência desta Terceira Câmara de Direito Privado em casos similares:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
COBERTURA DE TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – EXPRESSA E JUSTIIFICADA INDICAÇÃO DO MÉDICO RESPONSAVEL PELO TRATAMENTO – DOENÇA QUE POSSUI COBERTURA CONTRATUAL
–
RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO –

DANOS MORAIS CONFIGURADOS – SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO E ANGUSTIA PSICOLÓGICA
– VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM PATAMAR RAZOÁVEL – OBSERVÂNCIA ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DA CAUSA E ATENDEDIMENTO À FINALIDADE RESSARCITÓRIA E PUNITIVA SENTENÇA MANTIDA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DA AUTORA E DA RÉ DESPROVIDOS.

1. Havendo previsão contratual de cobertura para doença que acomete o beneficiário, não cabe à operadora do plano de saúde se imiscuir no procedimento especifico indicado pelo médico responsável, afinal, compete exclusivamente a este dizer qual a melhor opção/tratamento aplicável ao caso. 2. “(...)
a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
(STJ - AgRg no AREsp 549.831/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 11/03/2015).
(N.U 0004110-77.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/08/2022, Publicado no DJE 11/08/2022)

Restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador. Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela parte autora, tenho que o valor fixado na sentença merece ser reduzido para o importe de
R$5.000,00 (cinco mil reais)
, em atendimento aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, bem como aos precedentes desta Câmara Julgadora.

Diante do exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, para reduzir o valor da indenização para R$5.000,00 (cinco mil reais), mantida a sentença nos demais termos.

Deixo, contudo, de majorar a verba honorária em grau de recurso (art. 85, §11, CPC), porquanto indevida no caso de provimento parcial de recurso de apelação (EDcl no AgInt no REsp 1573573/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/04/2017, DJe 08/05/2017).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/05/2023