Tribunal: TJMT
Processo: 1018833-03.2022.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-14
Data de publicação: 2023-03-15

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018833-03.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - CPF: 357.205.748-59 (ADVOGADO), REGIANE GONCALVES DE CARVALHO - CPF: 005.280.061-00 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA O PROCEDIMENTO INDICADO. DOBRAS DE PELE. RISCO A INTEGRIDADE FÍSICA DO PACIENTE COMPROVADA POR ATESTADO MÉDICO E PSICOLÓGICO. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. NECESSIDADE. NEGATIVA INDEVIDA. REESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – RECURSO PROVIDO.

1. “Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. ” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

2. “Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

3. “Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

4. “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por REGIANE GONÇALVES DE CARVALHO em face de decisão prolatada pelo juízo da Segunda Vara Cível da comarca de Várzea Grande, que nos autos n.º 1027475-56.2022.8.11.0002 – Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência – indeferiu o pedido de tutela de urgência.

Inconformada em suas razões a Agravante alega em síntese, que na origem ajuizou a referida ação objetivando que a Agravada seja obrigada à cobertura integral dos procedimentos cirúrgicos reparadores, conforme indicação médica, visando a continuidade de seu tratamento médico para combater sua doença, obesidade mórbida.

Afirma ser segurada no plano de saúde oferecido pela Agravada, sob a matrícula de nº 0 056 359900494800 1, que demonstra a efetiva relação jurídica entre partes.

Alega que em decorrência da bem-sucedida cirurgia bariátrica realizada, a Agravante emagreceu cerca de 34 (trinta e quatro) quilos, perdendo uma notável quantidade de massa corporal.

Aduz que devido à grande quantidade peso perdida, restou uma grande quantidade de pele, causando transtornos de ordem física (abdômen em avental, hipotrofia mamárias, ptose mamária, transpiração do tecido epitelial e dermatites de repetição devido ao excesso de pele das dobras, com dificuldade de higienização), além daqueles de natureza psicológica (baixa autoestima, vergonha, não aceitação da imagem corporal, irritabilidade e frustração, caracterizando um quadro de ansiedade).

Assim, que foi indicada pelo Dr. Bruno Zimmermann– Médico Cirurgião Plástico – CRM/MT 8.759, para internação e realização dos procedimentos cirúrgicos reparadores não estético seguintes: (i) Torsoplastia; (ii) Reconstrução da mama com próteses e/ou expansor: mama esquerda e direita; (iii) Reconstrução da parede abdominal; (iv) Enxerto Composto; e (v) Dermolipectomia para correção de abdômen em avental, conforme consta expressamente no laudo médico, além de materiais e insumos para o tratamento pós-cirúrgico.

Ressalta que o médico especialista que acompanha a paciente, deixou claro que devido ao grande transtorno físico e psicológico apresentados pelos exames clínicos, a Agravante deve operar com brevidade máxima.

Assim, que se submeteu à análise da Requerida o pedido médico e a guia de solicitação de internação preenchida pelo médico solicitante (credenciado), requerendo, assim, a solicitação administrativa para a autorização e consequente concretização das referidas intervenções cirúrgicas de caráter não estético, mediante e-mail encaminhado no dia 20/07/2022, com reiteração por mensagem via aplicativo de conversas, em 21/07/2022.

Que em retorno, a Requerida entrou em contato com a Requerente, mediante ligação telefônica, cujo número de protocolo não foi fornecido, oportunidade em que uma atendente do plano informou verbalmente que os procedimentos não seriam autorizados por supostas limitações no rol da ANS.

Alega que mandou mais um e-mail, no dia 03/08/22, comunicando a informação repassada por telefone e solicitando carta de negativa formal. Em resposta, a Requerida encaminhou carta de negativa referente ao procedimento de torsoplastia, sob a justificativa de ausência de previsão no rol da ANS.

Ainda, que em consulta com médico credenciado em 15/08/2022, oportunidade em que foi informada verbalmente pelo prestador que, mesmo tendo clara indicação para realizar todos os procedimentos, eles não seriam autorizados, sob a vaga justificativa de ausência de previsão no rol da ANS.

Destaca que após a realização da cirurgia bariátrica, em razão do excesso de pele e comorbidades decorrentes da obesidade, houve comprometimento de ordem emocional, social e física da Requerente, com a evolução dos episódios de humor depressivo, perturbação da imagem corporal, constrangimento, isolamento social, insegurança e baixa autoestima.

Discorre sobre o cabimento do agravo de instrumento, sobre a necessidade de reforma da decisão que negou a tutela de urgência.

Que não pode esperar todo o trâmite do processo para obtenção do provimento somente ao final da ação. Até lá, sua saúde física e psicológica estará totalmente prejudicada.

Requer seja recebido e dado provimento ao presente Recurso, concedendo-se o efeito ativo e reformando-se a r. decisão a quo que indeferiu a tutela de urgência em favor da Agravante, determinando-se
que a Agravada, autorize e custeie integralmente a realização dos procedimentos cirúrgicos não estéticos, exatamente conforme a indicação médica acostada nos autos
para correção da já citada deformidade ocasionada pelo excesso de pele, a ser realizada em rede credenciada pela Agravada e sob a responsabilidade de equipe médica credenciada, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas,

cominado liminarmente e inaudita altera parte (sendo que na hipótese de não haver equipe médica conveniada especializada para realização da cirurgia, fica a Agravada obrigada a contratar e custear integralmente honorários de médicos particulares da confiança da Agravante), bem como todos os procedimentos necessários e relacionados ao seu tratamento, sejam exames, drenagens e outros diretamente ligados às cirurgias reparadoras ora agravadas, necessários à recuperação da saúde da Agravante sob pena de multa cominatória fixada em R$ 3.000,00 (três mil reais) por dia de descumprimento.

A liminar foi indeferida (id.n.º144958691).

Contrarrazões (id.n.º 147073698).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por REGIANE GONÇALVES DE CARVALHO em face de decisão prolatada pelo juízo da Segunda Vara Cível da comarca de Várzea Grande, que nos autos n.º 1027475-56.2022.8.11.0002 – Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência – indeferiu o pedido de tutela de urgência.

Antes de adentrar o mérito da questão, deve-se mencionar que no recurso de agravo de instrumento a análise se restringe à apreciação da coerência, ou não, da decisão impugnada, dentro do contexto e fase processual em que ela foi prolatada. Demais questões, não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Pois bem.

O recurso procede.

Consta dos autos parecer psicológico subscrito pela drª Regina Célia Guerrero Odonha (Id. 93180271-autos de origem), do qual se depreende que a paciente, ora agravante, necessita do tratamento requerido:

“[...] foram observados os sintomas de baixa autoestima, interesse e prazer acentuadamente diminuídos em suas atividades do dia-a-dia, vergonha, não aceitação da imagem corporal, irritabilidade, frustração o que vem interferindo nas relações sociais e intimas da paciente, dessa forma comprometendo assim, o seu pleno desenvolvimento, caracterizando quadro de ansiedede.. [...]”

Igualmente, está acostado nos autos relatório médico subscrito pelo Dr. Bruno Zimmermann,
Cirurgião Plástico
(Id. 93180269), do qual se depreende que a paciente, ora agravada, necessita da cirurgia reparadora, inclusive para que possa realizar a higiene corporal.

Assim,
não se trata de procedimento meramente estético
, porquanto há risco à integridade física e psíquica da agravante, o que autoriza o provimento deste recurso, e, por não ser tratamento estético não há falar na incidência da limitação imposta pelo artigo 10, II da Lei 6.656/98
.

Fato é que tendo o médico especializado prescrito o tratamento do autor, revela-se, a princípio, a sua relevância para o mesmo, sendo imperioso observar que "é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar
o tratamento de doenças previstas pelo referido plano
." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

Destaca-se, ainda, que, o Superior Tribunal de Justiça entende pela necessidade da realização da cirurgia pós-bariátrica em situação de risco à saúde. Confira-se:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.

[...]

3. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). Por outro lado, a gastroplastia implica consequências anatômicas e morfológicas, como o acúmulo de grande quantidade de pele flácida residual, formando avental no abdômen e em outras regiões do corpo humano.

4. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017).

5. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde.

6.
Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador.
Precedentes.

7.
Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.

8.
Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.

9. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. [...]. (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

A seguradora agravada em contrarrazões defende que a natureza do rol da ANS é taxativo e por este motivo não há com dar cobertura ao procedimento requerido.

No que tange a esse ponto registro que é cediço que a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça ao julgar o REsp. nº 1733013/PR, em 10/12/2019, entendeu que o rol da ANS é taxativo e não exemplificativo. Todavia,
não se trata de entendimento majoritário no STJ, e nem de entendimento proferido em sede de recurso repetitivo,
de forma que, com a devida vênia, não há falar em “overruling” do entendimento do STJ, mas tão somente de mudança de entendimento da Quarta Turma do STJ.

Frise-se, não se trata de julgamento proferido em sede de recurso repetitivo, logo não é de observância obrigatória, inexistindo assim qualquer ofensa ao artigo 489, §1º, VI do CPC.

A bem da verdade
o entendimento da Quarta Turma do STJ
sequer é uníssono
dentro da própria Turma
, porquanto o Ministro Raul Araújo proferiu recentes decisões reconhecendo a natureza exemplificativa do rol da ANS, cito duas:
REsp: 1895180 SP
, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Publicação:
12/11/2020
;
REsp: 1938285
DF, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Publicação:
02/08/2021
.

Feitas essas ponderações, quanto ao entendimento acerca da natureza do rol da ANS, filio-me à corrente majoritária do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que se trata de rol exemplificativo.

A propósito:

CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS
. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DOMINANTE DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. COPARTICIPAÇÃO. FALTA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA AOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA Nº 283 DO STF. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. REFORMA DO JULGADO. ANÁLISE DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. DISSÍDIO INTERPRETIVO PREJUDICADO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2.
O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS.

3.
Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021,
reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
Incidência, à hipótese, da Súmula nº 568 do STJ.

[...]

7. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em
25/05/2021
, DJe 28/05/2021) (Destaquei)

Nesse viés, se verifica a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º, “caput” e 6º, “caput”.

Desse modo, comprovada a necessidade do procedimento indicado pela documentação acostada nos autos, reforma da decisão agravada é medida que se impõe.

Pelo exposto,
DOU PROVIMENTO
ao recurso e reformo a decisão agravada para determinar que a parte agravada promova a cobertura dos procedimentos cirúrgicos requeridos pela agravante, e, em conformidade com o laudo médico, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/03/2023