Tribunal: TJMT
Processo: 1000728-83.2019.8.11.0096
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-22
Data de publicação: 2023-11-23

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000728-83.2019.8.11.0096
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ANA CAROLINE ZANETI - CPF: 039.126.321-89 (APELANTE), CARLOS ALEXANDRE DOS SANTOS - CPF: 042.186.191-66 (ADVOGADO), JOAO GUEDES CARRARA - CPF: 958.083.531-49 (ADVOGADO), RONALDO CABREIRA DOS SANTOS - CPF: 008.188.771-03 (APELANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), ANA CAROLINE ZANETI - CPF: 039.126.321-89 (APELADO), CARLOS ALEXANDRE DOS SANTOS - CPF: 042.186.191-66 (ADVOGADO), JOAO GUEDES CARRARA - CPF: 958.083.531-49 (ADVOGADO), RONALDO CABREIRA DOS SANTOS - CPF: 008.188.771-03 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DA REQUERIDA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA AUTORA NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO DE CÂNCER– METASTASE - MEDICAMENTO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – DEMORA INJUSTICADA – ABUSIVIDADE – COBERTURA DO TRATAMENTO NO LIMITE DA TABELA DA UNIMED - DANOS MORAIS CARACTERIZADOS – VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL - SENTENÇA REFORMADA – RECURSO DA REQUERIDA PARCIALMENTE PROVIDO – RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO.

Há que ser considerada abusiva a demora injustificada da operadora do plano de saúde em fornecer medicamento para tratamento antineoplásico, independentemente de serem considerados experimentais ou mesmo consumidos em sistema domiciliar.

É devido o reembolso das despesas médicas e hospitalares efetuadas pelo paciente quando se conjugar a ocorrência de uma situação de urgência ou emergência. O reembolso dos valores é aquele previsto na tabela da contratada, sob pena de desequilíbrio do contrato.

A recusa de cobertura pelo plano de saúde em fornecer medicação prescrita para tratamento antineoplásico, mormente quando agravada a já fragilizada situação psicológica e física do paciente oncológico, gera indenização por danos morais.

Não comporta redução/majoração a indenização por danos morais arbitrada com razoabilidade.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL nº 1000728-83.2019.8.11.0096

APELANTE
:
UNIMED NORTE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO:

ANA CAROLINE ZANETI

Vara Única da Comarca de Itaúba

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelações interpostas por
UNIMED NORTE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e por ANA CAROLINE ZANETI.

AÇÃO
: Ação de Reembolso c/c Indenização por Danos Morais que move Ana Caroline Zaneti em face de Unimed Norte Cooperativa de Trabalho Médico.

SENTENÇA

(ID 187187901): julgou parcialmente procedente a ação para condenar a ré ao reembolso no valor de R$ 18.908,95, pelo custeio do medicamento, com juros de mora de 1% ao mês, com incidência desde 12/7/2019 – data do desembolso para aquisição do medicamento (id. n.º 27681156) e correção monetária pelos índices do INPC, devidos desde a data do desembolso. Condenou

a ré ao pagamento de R$ 13.200,00, a título de indenização por danos morais, com juros de mora de 1% ao mês, com incidência desde a data do evento danoso 12/7/2019 – data de desembolso para aquisição do medicamento (id. n.º 27681156) e correção monetária pelos índices do INPC, devidos desde a data do arbitramento (Súmula 362 do STJ). Diante da sucumbência recíproca, porém não equivalente, condenou

as partes ao pagamento das custas processuais, no importe de 80% para a parte ré e 20% para a parte autora. Ainda, condenou a parte ré ao pagamento de honorários advocatícios ao patrono da autora, no importe de 10% sobre o valor da condenação; e a parte autora ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da ré, no importe de 10% sobre o proveito econômico obtido, qual seja, a redução do valor do dano moral pleiteado, que perfaz R$ 6.800,00. Ante a concessão do benefício da assistência judiciária gratuita à parte autora (id. 34339385), fica suspensa a exigibilidade das custas e dos honorários advocatícios por 5 anos, quando prescreverá, se até lá não restar demonstrado ter superado a hipossuficiência econômico-financeira reconhecida das partes, nos termos do art. 98, §3º, CPC.

APELO
(ID 187187903):

UNIMED NORTE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega, em preliminar, a perda do objeto da demanda já que a operadora de saúde forneceu a medicação antes da propositura da demanda, no prazo estabelecido pela RN nº 256/2011 (atual RN nº 566/2022), que é de até 21 dias úteis para análise e disponibilização. Esclarece que não houve negativa de cobertura e a compra do medicamento pela parte autora, de forma particular, foi uma liberalidade dela.

Informa que o pedido médico apresentado pela parte autora não declara tratar-se de uma emergência, o que afasta qualquer justificativa de compra antecipada da medicação.

Em caso de manutenção do reembolso, requer a aplicação do artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, que determina o reembolso de tratamento fora da rede obedeça aos valores da tabela utilizada pela operadora.

Defende a licitude dos procedimentos administrativos adotados na concessão do medicamento, especialmente em razão da entrega da medicação haver se dado dentro prazo regulatório. Como consequência, entende não caracterizada situação que justifique o dever de indenizar e requer seu afastamento, ou, alternativamente, a sua redução.

Pugna pela reforma da sentença, de modo a julgar improcedentes os pedidos.

APELO
(ID 187187907) – ANA CAROLINE ZANETI:
Suscita, em síntese, que embora o direito de reembolso tenha sido concedido a parte autora, o valor dos danos morais arbitrados se mostrou irrisório e insuficiente a reparar os prejuízos causados ao falecido autor.

Pugna pela procedência do recurso para que o valor fixado a título de danos morais, seja majorado para R$ 20.000,00.

CONTRAMINUTA

(ID 187187912 e ID 187187911):
pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelações interpostas por
UNIMED NORTE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e por ANA CAROLINE ZANETI.

A parte autora é beneficiária do plano de saúde
UNIMED NORTE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,

e foi
diagnosticado com câncer de células renais do tipo papilífero com metástases hepáticas (03 nódulos). Foi submetido a nefrectomia direita, a hepatectomia parcial para exérese de metástases e após iniciado tratamento oncológico. Com a piora progressiva foi submetido a cintilografia óssea, que revelou múltiplas metástases ósseas em esqueleto. Dada a situação, lhe foi prescrito, pelo médico especialista que assistiu o paciente, o uso do medicamento Sunitinibe com a recomendação de início da terapia em caráter de urgência, devido a progressão tumoral e deterioração clínica progressiva (Relatório Médico ID 187187834).

A solicitação do medicamento foi realizada perante a Unimed na data de 01.07.2019, ocasião em que foi informado ao autor que o prazo de avaliação era de 10 dias úteis. Os familiares do paciente, mesmos angustiados resolveram esperar pela avaliação, no entanto, em 08.07.2019, a operadora de saúde informou que seria necessário à instauração de Junta Médica para analisar/executar a solicitação do medicamento, cujo prazo agora seria de 21 dias úteis para resposta.

Por se tratar de uma situação de urgência cuja patologia enfrentada pelo paciente não ofertava a opção de espera, o medicamento foi adquirido pelos familiares do paciente de forma particular.

Após a compra, em 15.07.2019 o medicamento foi autorizado pelo plano e quando a parte autora solicitou o reembolso dos valores despendidos na compra do medicamento (solicitação encaminhada em 16.09.2019), teve sua solicitação negada ao fundamento de que os demandantes estavam cientes que deveriam aguardar os prazos de análise previsto nas Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde.

Pois bem.

PRELIMINAR – PERDA DO OBJETO

Inicialmente, suscita a apelante UNIMED a perda do objeto da ação ao fundamento de que
a medicação solicitada pela parte autora foi autorizada pela operadora de saúde antes da propositura da demanda, no prazo estabelecido pela RN nº 256/2011 (atual RN nº 566/2022), que é de até 21 dias úteis para análise e disponibilização.

No entanto, em que pese tais alegações, o direito de reembolso não se confunde com a obrigação de entrega do medicamento. Embora iniciado o tratamento remanesce para o autor o direito de ressarcimento do custo do medicamento não concedido oportunamente pela requerida.

Posto isso, nega-se a preliminar alegada.

VOTO - MÉRITO

Adiante, sabe-se que o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente.

A ré, ora apelante, alega ausência de responsabilidade nos fatos narrados, vez que não teria recusado a cobertura e o procedimento foi autorizado dentro do prazo de 21 dias previsto pela Agência Nacional de Saúde.

Em que pese tais alegações, há que se observar que a autora comprovou com os protocolos de atendimento e com o pedido médico anexado, que a urgência decorrente da evolução de sua enfermidade, demandava uma solução célere para o caso. Era de conhecimento da requerida que se tratava de paciente oncológico, cuja medicação era imprescindível ao restabelecimento de sua saúde. Assim, a demora na concessão da autorização equivale à verdadeira negativa, devendo ser considerada abusiva e contrária aos princípios da lealdade e da boa-fé objetiva, que regem as relações consumeristas.

No caso, cabia a requerida ter dado a urgência necessária para a concessão do medicamento, mormente por se tratar de medicamento para tratamento antineoplásico. Como não o fez, mostra-se correta a sentença de origem que determinou o reembolso do medicamento.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C AÇÃO INDENIZATÓRIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. SOLICITAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.
DEMORA NA AUTORIZAÇÃO QUE EQUIVALE À RECUSA INJUSTIFICADA
. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. PARTE RÉ QUE NÃO SE DESINCUMBIU DO ÔNUS DE PROVAR A INEXISTÊNCIA DE RESPONSABILIDADE PELA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL IN RE IPSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE DEVE SER NECESSÁRIO E SUFICIENTE PARA A REPROVAÇÃO E PREVENÇÃO DA LESÃO IMATERIAL. ACERTO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

(TJ-RJ - APL: 08121856020228190002 202300154603, Relator: Des(a). LUIZ FELIPE MIRANDA DE MEDEIROS FRANCISCO, Data de Julgamento: 03/08/2023, DECIMA QUARTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 9ª, Data de Publicação: 04/08/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR PORTADOR DE TUMOR DE PULMÃO. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. ABUSO DE DIREITO. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. TRATANDO-SE DE PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, A DEMORA NA CONCESSÃO DA AUTORIZAÇÃO EQUIVALE À VERDADEIRA NEGATIVA, DEVENDO SER CONSIDERADA CONDUTA ABUSIVA E CONTRÁRIA AOS PRINCÍPIOS DA LEALDADE E DA BOA-FÉ OBJETIVA, QUE REGEM AS RELAÇÕES CONSUMERISTAS. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. INTELIGÊNCIA DAS SÚMULAS 469 DO STJ E 211, 339, 340 E 343 DO TJRJ. DEVER DE INDENIZAR. DANO MORAL IN RE IPSA. INDENIZAÇÃO QUE NÃO COMPORTA REDUÇÃO, MOSTRANDO-SE ADEQUADA AOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E DE PROPORCIONALIDADE E À REPERCUSSÃO DOS FATOS. SENTENÇA QUE SE MANTÉM. RECURSO DESPROVIDO. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS PARA 15% DO VALOR DA CONDENAÇÃO, NOS TERMOS DO ART. 85, § 11 DO CPC.

(TJ-RJ - APL: 01765160320198190001, Relator: Des(a). ANDRE LUIZ CIDRA, Data de Julgamento: 11/12/2019, VIGÉSIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL)

“APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de custeio de medicamento oncológico (Imatinibe) e indenização por danos morais – Sentença de procedência da demanda – Insurgência da operadora de saúde – Rejeição – Beneficiária diagnosticada com sarcoma sinovial com recidiva locorregional e metástase pulmonar – Prescrição médica – Negativa da ré sob o argumento de que caracterizado tratamento experimental (uso off-label)
–
Abusividade da negativa – Cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral que é exigência mínima obrigatória para os planos de saúde – Inteligência do artigo 12, I, "c", da Lei nº 9.656/98

– Súmulas nº 95 e 102 deste TJSP – Doença com cobertura contratual
– Direito ao custeio do medicamento indicado reconhecido – Precedentes deste TJSP
– Condenação da ré a indenizar a autora pelos danos morais mantida – Risco de agravamento do quadro clínico da paciente – Quantum fixado (R$ 10.000,00) mantido – Valor, inclusive, inferior ao que se tem arbitrado em casos análogos por esta Corte – Sentença mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.

(TJSP; Apelação Cível 1001166-50.2020.8.26.0228; Relator (a): Alexandre Coelho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 45ª Vara Cível; Data do Julgamento: 11/08/2022; Data de Registro: 11/08/2022)

No que toca a referência dos valores do reembolso das despesas médicas efetuadas pelo paciente quando se conjugar a ocorrência de uma situação de urgência ou emergência, é cabível, nos termos do art. 12, VI da Lei 9.656/98, a utilização da tabela utilizada pela contratada, sob pena de desequilíbrio do contrato.

Ademais, a apelante UNIMED se insurge contra a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, porém diante do agravamento da situação já fragilizada pelo autor, que teve, sob a imposição de prazo de análise, afastado o início do tratamento de que necessitava, não há como afastar a condenação ao pagamento da indenização.

Nesse sentido:

“Apelação Cível. Plano de saúde – Ação cominatória c.c. indenizatória – Negativa de fornecimento do medicamento quimioterápico, Revlimid (Lenalidomida) indicado para tratamento do autor – Falecimento durante o transcorrer da ação – Juiz extingui o pedido cominatório, por perda de objeto e julgou improcedentes os danos morais, com verba honorária exclusiva da parte autora – Inconformismo – Pretensão de que reconhecido o dano moral e inversão da verba honorária – Necessidade de apreciação da questão relativa à negativa que influi tanto no tocante à sucumbência quanto aos danos morais – Causa madura que permite apreciação por este Tribunal -
Negativa da ré fundada na alegação de que a medicação não consta do rol de cobertura obrigatória da ANS - Abusividade da recusa - Aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP e jurisprudência desta E. Corte – Danos morais devidos – Situação que não se trata de mero dissabor ou incômodo
–
Paciente com grave quadro de saúde que teve injustamente o tratamento negado e passou os últimos dias de sua vida sob angústia e aflição com a incerteza de ter o atendimento adequado
– Danos morais fixados em R$ 15.000,00 com juros do evento danoso (Súmula 84 do STJ) e correção desde o arbitramento (súmula 362 do STJ) – Sucumbência que passa a ser da ré - Sentença reformada – Recurso provido.
(TJSP; Apelação Cível 1001702-92.2020.8.26.0638; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Tupi Paulista - 2ª Vara; Data do Julgamento: 23/08/2022; Data de Registro: 23/08/2022)

Ambas as partes requerem a alteração do valor fixado a título de danos morais, no entanto, o valor arbitrado em
R$ 13.200,00
não se afigura excessivo e nem irrisório, porquanto proporcional à gravidade do ato praticado e porque levou em consideração o caráter punitivo e compensatório que a indenização deve ter.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – QUADRO INFECCIOSO – PACIENTE COM 4 ANOS DE IDADE – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA CONFIRMADA NA PERÍCIA MÉDICA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA –
INDENIZAÇÃO DEVIDA - VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE
– MANUTENÇÃO – HONORÁRIOS –APLICAÇÃO DO ART. 85, §11, DO CPC - JUROS DE MORA – INCIDÊNCIA A PARTIR DA CITAÇÃO – ART. 405 DO CC - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser excluída em situações de urgência, tais como por doença grave, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.

“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp n. 320.484-PA).

A não autorização de internação em caráter de urgência gera danos morais.

Se no arbitramento dessa indenização o juízo de origem atentou para as peculiaridades do caso (gravidade do ato, potencial econômico do ofensor e caráter punitivo- compensatório), o valor não comporta redução na segunda instância
.

Em caso de responsabilidade contratual, os juros de mora incidem a partir da citação, nos termos do artigo 405 do Código Civil. (N.U 1020160-64.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/05/2021, Publicado no DJE 11/05/2021)

Portanto, constatada a urgência/emergência do quadro de saúde da parte autora, a demora na cobertura do tratamento pela requerida se mostrou abusiva, de modo que se impõe a manutenção da sentença que determinou o reembolso da medicação paga pelo autor de forma particular e condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso da parte autora e dá-se parcial provimento ao recurso da requerida,
apenas para que o reembolso do medicamento seja realizado nos termos da tabela utilizada pelo plano.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/11/2023