Tribunal: TJMT
Processo: 1003389-50.2020.8.11.0015
Relator(a): VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2023-10-16
Data de publicação: 2023-10-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1003389-50.2020.8.11.0015
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[AGEMED SAUDE S/A - CNPJ: 02.933.220/0001-01 (RECORRENTE), JOSE EDUARDO VICTORIA - CPF: 017.214.808-11 (ADVOGADO), MARIA ROSA DA SILVA - CPF: 452.986.961-04 (RECORRIDO), MARCIO FERNANDO CARNEIRO - CPF: 734.827.221-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE EXAMES MÉDICOS FORA DA REDE CREDENCIADA. PEDIDO DE REEMBOLSO. DEFERIMENTO DO PEDIDO ADMINISTRATIVO. AUSÊNCIA DO PAGAMENTO. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO IMPROVIDO.

O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços a responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor.

Restando demonstrado que houve o deferimento do pedido administrativo, referente ao reembolso de exames médicos realizados fora da rede credenciada, no entanto, não houve o respectivo pagamento, é devido o reembolso da quantia despendida, bem como ser indenizada a título de dano moral, diante dos transtornos, angustia e aborrecimentos sofridos.

Mantém-se o valor da indenização por dano moral, se foi fixado nos parâmetros da proporcionalidade e razoabilidade.

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. nº 46 da Lei nº 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL DO JUIZADO ESPECIAL

Recurso Inominado:

1003389-50.2020.8.11.0015

Classe CNJ:

460

Origem:

Juizado Especial Cível e Criminal de Sinop/MT

Recorrente(s):

Agemed Saúde S/A

Recorrida(s):

Maria Rosa da Silva – Sucessores José Batista da Silva e Patricia Rosa da Silva

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

16 a 19/10/2023 (Plenário virtual)

VOTO

Colendos Pares;

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. nº 46 da Lei nº 9.099 de 26 de setembro de 1995.

Trata-se de RECURSO INOMINADO intentado contra a sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva:

Por todo o exposto, com resolução do mérito, a teor do art. 487, I, do CPC,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido e CONDENO a reclamada a pagar ao autor, a título de indenização por dano material, a importância de R$ 1.205,00, a ser corrigida pelo INPC desde o desembolso, bem como acrescida de juros moratórios de 1% ao mês a partir da citação, bem como ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 4.000,00,
acrescida de correção e juros moratório, ambos a partir desde arbitramento.

No presente caso, a Reclamante alega, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde da Ré, denominado de AGEMED FREE ONLINE STD C.A, e que necessitou realizar exames médicos, no entanto, em razão da demora na liberação, realizou em rede particular.

Ocorre que efetuou a solicitação administrativa de reembolso dos valores despendidos, sob o número 10894787 – registrada em 03/09/2019 para ressarcimento no valor de R$ 350,00 e número 11027488 para ressarcimento de R$ 855,00, no entanto, não foi efetuado o pagamento das quantias devidas.

Em contrapartida, a empresa Reclamada, ora recorrente, sustenta que não há provas de eventuais negativas dos atendimentos pleiteados e que os procedimentos efetuados em rede particular, por livre escolha do paciente, não fazem jus a restituição de qualquer valor gasto.

Pois bem. Compulsando os autos, verifica-se que houve a juntada dos protocolos de reembolso, onde averígua-se que o pagamento foi programado, no entanto, decorrido o prazo estipulado para o respectivo pagamento, a Reclamada não o fez.

Portanto, se houve a programação do pagamento a título de reembolso de exames efetuados, fora da rede credenciada, entende-se que houve o deferimento do pedido administrativo, conforme abaixo colaciono:

Deste modo, resta demonstrada a falha na prestação de serviço, uma vez que houve o deferimento administrativo do reembolso de valores.

Assim, resta evidente a ocorrência de falha na prestação do serviço o que dá ensejo a reparação dos danos causados ao consumidor, pois em se tratando de relação de consumo, como é o caso em análise, o prestador de serviço responde de forma objetiva, fundada na teoria do risco da atividade, não se exigindo dolo ou culpa para emergir o dever de indenizar, é o que dispõe o art. 14 do Código de defesa do Consumidor,
in verbis
:

“Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. ”

Ainda sobre a recusa injustificada no reembolso de despesas médicas, eis a jurisprudência, a seguir colacionados:

PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO INDEVIDA DA CONTRATANTE. CARACTERIZAÇÃO. MANUTENÇÃO DO CONTRATO. REEMBOLSO DAS DESPESAS COM EXAMES E CONSULTAS. DANO MORAL. MANUTENÇÃO. REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO.

1. O julgamento antecipado da lide é faculdade do Magistrado, segundo o princípio do livre convencimento e da motivada apreciação da prova. Cerceamento de defesa não caracterizado. Ausência de prejuízo a justificar a anulação da sentença.

2. Contratação do plano de saúde incontroversa. Ausência de prova de que a autora teria pedido sua exclusão do plano. Exclusão da autora que somente poderia ter sido providenciada com sua expressa anuência, mormente porque estava em tratamento médico e a ré tinha conhecimento do fato. Manutenção do plano.

3. Incidência do
Código de Defesa do Consumidor
. Relação típica de consumo. Art.
35-G
, da Lei nº
9.656
/98.

4. Reembolso dos valores pagos por consultas e exames. Manutenção. Exclusão, contudo, do reembolso na forma dobrada porquanto não se verificou na conduta da ré má-fé que ensejasse a aplicação do art.
42
,
§ único
, do
CDC
.4. Dano moral.

A recusa injustificada de cobertura do integral tratamento acarreta dano moral ao consumidor. Precedentes do Eg. STJ. Valor da indenização. Fixação com proporcionalidade. Redução para R$ 5.000,00. Recurso parcialmente provido.

(TJSP, APL 215646320098260602 SP 0021564-63.2009.8.26.0602, 3ª Câmara de Direito Privado, Relator: Carlos Alberto Garbi, Julgamento: 07.02.2012)

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE COBERTURA - REALIZAÇÃO DE EXAME - DOENÇA ABRANGIDA PELA COBERTURA - ABUSIVIDADE DA NEGATIVA - DANO MORAL - DEMONSTRAÇÃO - QUANTUM INDENIZATÓRIO - REEMBOLSO DAS DESPESAS COM O EXAME - VALOR INTEGRAL.
A negativa indevida de exame para diagnóstico de doença, cuja cobertura não é expressamente excluída do contrato, constitui abusividade e é causa inequívoca de dano moral, pois gera aflição, angústia e sofrimento, além de representar afronta ao direito à vida e à dignidade da pessoa humana. Ao arbitrar o quantum indenizatório devido a título de danos morais, deve o Julgador se atentar para o caráter dúplice da indenização (punitivo e compensatório), bem como às circunstâncias do caso concreto, sem perder de vista os princípios da proporcionalidade, da razoabilidade e da vedação ao enriquecimento sem causa. O valor despendido por consumidor com os procedimentos médicos, cuja cobertura por plano de saúde tenha sido negada em flagrante conduta injurídica, deve ser reembolsado na integralidade, sob pena de enriquecimento ilícito.

(TJ-MG - AC: 10000211860044001 MG, Relator: Mônica Libânio, Data de Julgamento: 10/11/2021, Câmaras Cíveis / 11ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/11/2021)

No mesmo sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO REGIMENTAL NOS EMBARGOS DE DECLARAÇAO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. AÇAO DE INDENIZAÇAO. DANOS MORAIS. CABIMENTO. PRECEDENTES.

1. A
jurisprudência desta Corte firmou posicionamento no sentido de que há direito ao ressarcimento do dano moral oriundo da injusta recusa de cobertura securitária médica, pois esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, já fragilizado em virtude da doença.

2. Agravo regimental não provido
.

(AgRg nos EDcl no RECURSO ESPECIAL Nº 1.236.875 - RS (2011/0031096-4), 3ª Turma, Relator: Ministro Ricardo Villas Boas Cueva, julgamento: 16.02.2012)

Deste modo entendo que a decisão ora objurgada não merece reparos e deve ser mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, a teor do disposto no art. 46 da Lei 9.099/95, a considero integrada a este voto, observando que o valor fixado pelo juiz prolator da sentença está adstrito aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade para indenização a título de dano moral.

Ante o exposto
, conheço do recurso, porém lhe
NEGO PROVIMENTO.

Condeno a parte recorrente a pagar honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/10/2023