Tribunal: TJMT
Processo: 1010552-24.2023.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-16
Data de publicação: 2023-08-18

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM Síndrome ZTTK – PRESCRIÇÃO DE Canabidiol (CBD) e Venvanse 50 mg – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE – URGÊNCIA DO TRATAMENTO - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS -

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010552-24.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[NILSON JACOB FERREIRA - CPF: 631.737.351-53 (ADVOGADO), DOUGLAS LUIZ DA CRUZ LOUZICH - CPF: 711.754.901-72 (ADVOGADO), LUIS CARLOS NESPOLI JUNIOR - CPF: 997.387.161-87 (ADVOGADO), RODRIGO FELIX CABRAL - CPF: 006.888.701-98 (ADVOGADO), EMILLE SOARES BRITO - CPF: 058.163.541-83 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DOUGLAS BALESTRIN - CPF: 017.895.641-40 (AGRAVADO), FRANCIELE DE CASTRO BALESTRIN - CPF: 894.355.401-04 (AGRAVADO), S. B. - CPF: 068.650.661-89 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 1010552-24.2023.8.11.0000

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM
Síndrome ZTTK
– PRESCRIÇÃO DE
Canabidiol (CBD) e Venvanse 50 mg
– NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE – URGÊNCIA DO TRATAMENTO - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do medicamento prescrito para sua sobrevivência, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

O entendimento da Corte Superior é no sentido de ser "
abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato"
(AgInt no REsp 1.849.149/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 1º/4/2020).

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO nº
1010552-24.2023.8.11.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO
:
S.B., representada por seus genitores DOUGLAS BALESTRIN E FRANCIELI DE CASTRO BALESTRIN.

Processo na Origem n.º 1003235-49.20238.11.0040

5ª Vara Cível da Comarca de Sorriso

RELATORIO

Agravo

nterposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO
de decisão que deferiu a tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos c/c Pedido de Liminar que
S.B., representada por seus genitores DOUGLAS BALESTRIN E FRANCIELI DE CASTRO BALESTRIN
move contra
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO.

DECISÃO AGRAVADA
: deferiu a tutela para determinar que a requerida forneça a parte autora os medicamentos denominados Canabidiol (CBD) e Venvanse 50 mg, conforme prescrições médicas pelo tempo e prazo necessário, sob pena de multa diária fixada em R$ 500,00.

AGRAVO
:
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
busca, em síntese, a reforma da decisão para o fim de ver suspensa a decisão, ao argumento de que não se fazem presentes os requisitos necessários para a tutela de urgência. Aduz que não há previsão contratual ou no Rol de Procedimentos da ANS. Defende que não há cobertura para o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar. Pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão e revogar a concessão da tutela de urgência.

Liminar indeferida (ID 168665679).

Contraminuta (ID 171019190).

Em parecer à d. Procuradoria-Geral de Justiça manifesta-se pelo desprovimento do recurso (ID 172553163).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 1010552-24.2023.8.11.0000

VOTO

Agravo

interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO
de decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida forneça à parte autora os medicamentos denominados Canabidiol (CBD) e Venvanse 50 mg, conforme prescrições médicas pelo tempo e prazo necessários, sob pena de multa diária fixada em R$ 500,00.

A autora, ora agravada, relata que foi diagnosticada com a Síndrome ZTTK que se caracteriza por “
levar a quadro de atraso global do desenvolvimento, déficit intelectual, hipotonia, dismorfismos, dificuldades alimentares, déficit de crescimento somático, alterações oftalmológicas e muscoloesqueléticas. Ocasionalmente, malformações cardíacas e de trato genitourinário podem ocorrer. Também níveis reduzidos de imunoglobulinas e distúrbios de coagulação foram reportados. À neuroimagem, frequentemente são observadas alterações, dentre as quais do padrão de giração, ventricukomegalia, malformação de Arnold-Chiari, hipoplasia de corpo caloso, entre outras.”

Informa que, com a negativa do fornecimento da medicação pelo plano de saúde, propôs a ação contra a operadora e teve a antecipação da tutela deferida, o que constitui a decisão ora agravada.

Pois bem. Busca a agravante reforma da decisão que deferiu

a antecipação da tutela para determinar que a agravante autorize e custeie o tratamento do agravado tal como prescrito pelo médico que o acompanha.

Há que se ressaltar que a paciente, apresenta quadro de atraso global do desenvolvimento, déficit intelectual, hipotonia, dismorfismos, dificuldades alimentares, déficit de crescimento somático, alterações oftalmológicas e muscoloesqueléticas e a negativa do tratamento pode comprometer ainda mais o quadro.

Destaca-se que a

princípio, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade do agravado, principalmente porque corre o risco de agravamento das crises convulsivas e, como decorrência, da piora do seu estado de saúde.

Em razão da gravidade do seu quadro de saúde, o médico atestou a condição de saúde do paciente, agravado, e a necessidade de autorização, com urgência, do medicamento capaz de controlar as crises do agravado, porquanto o atraso no fornecimento do medicamento compromete a saúde do agravado.

Importante destacar que os fatos (não contestados pela agravante) e que motivaram a propositura da presente ação, como forma de se contrapor à negativa na autorização do fornecimento do medicamento prescrito pelo médico assistente, caracterizam a probabilidade do direito do agravado, porque demonstrada a contratação do plano de assistência médica válido e cujo contrato prevê a cobertura para o tratamento da patologia que o acomete.

Some-se a este o fato de que a doença do autor não tem cura, mas apenas controle parcial com o uso da medicação prescrita.

O médico que prescreveu o medicamento é enfático ao afirmar que o uso do medicamento indicado é imperativo para o controle do quadro clínico

Observa-se, portanto, que se afigura razoável a determinação para que a agravante dê imediata autorização para o tratamento médico, seja em âmbito hospitalar ou domiciliar, de modo a resguardar o direito à vida do paciente, agravado, sobretudo diante dos prejuízos que poderiam advir se a prestação jurisdicional fosse concedida somente ao final da demanda.

O argumento da agravante é que o contrato exclui o fornecimento do medicamento que também não está registrado na ANVISA e que é de uso domiciliar.

Porém, as cláusulas limitativas devem ser expressas e redigidas de forma clara, destacada, de modo a propiciar ao consumidor o prévio conhecimento das coberturas excluídas pelo contrato.

Assim, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão clara dessa modalidade no contrato e, como o autor efetuava o pagamento mensal por esses serviços, não se admite recusa no tratamento.

Nesse sentido:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. 1. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022, II, DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. 2. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. RATIFICAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 3. VIOLAÇÃO AO ART. 54, § 4º, DO CDC. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 282 E 356/STF. 4. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. REVISÃO DE VALOR. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 5. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Não ficou configurada a violação ao art. 1.022 do CPC/2015, uma vez que o Tribunal de origem se manifestou de forma fundamentada sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia.

O mero inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional.

2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, "
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura
.

Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020).

2.1.
Apesar de haver entendimento recente da Quarta Turma deste Superior Tribunal de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS
, esta Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp n. 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 22/6/2020,
reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo da referida lista de procedimentos
.

3. Incidem as Súmula 282 e 356/STF, na espécie, porquanto ausente o prequestionamento.

4. De fato, "é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no REsp n. 1.841.742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 4/6/2020).

4.1. Modificar o entendimento do Tribunal local, acerca da configuração do dano moral e consequente dever de reparação, bem como em relação ao quantum devido, incorrerá em reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula 7/STJ.

5. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 1899665/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/03/2021, DJe 25/03/2021)

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. PRECEDENTES. ABUSIVIDADE. RESSALVA DE ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA. SÚMULA 83/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO. DESCABIMENTO. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. O entendimento desta Corte Superior é firme no sentido de ser "
abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato
" (AgInt no REsp 1.849.149/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 1º/4/2020).

2. Cabe ressaltar o advento de um precedente da Quarta Turma em sentido contrário ao deste voto - REsp n. 1.733.013/PR, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020 -, conforme apontado pela ora agravante. Entretanto, esse precedente não vem sendo acompanhado pela Terceira Turma, que ratifica o seu entendimento quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

3. No caso, não estão presentes os requisitos cumulativos necessários à majoração dos honorários sucumbenciais prevista no art. 85, § 11, do CPC/2015, conforme as regras definidas pela Terceira Turma deste Tribunal Superior nos EDcl no AgInt no REsp n. 1.573.573/RJ, desta relatoria, julgado em 4/4/2017, DJe de 8/5/2017.

4. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 1903810/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 17/03/2021)

Não se pode aceitar como justificativa para a recusa do tratamento o fundamento de que este não se encontra previsto no rol de Resolução do Conselho Federal de Medicina ou da Agência Nacional da Saúde. Não se pode alijar o consumidor das inovações da medicina em razão do desconhecimento ou da inoperância do órgão público responsável pela regulamentação da matéria.

Mostra-se, assim, acertada a decisão que impôs à agravante a obrigação de autorizar e custear o medicamento prescrito pelo médico em favor do agravado, sob pena de multa diária, porque presentes os requisitos autorizadores da medida requerida.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso para manter a decisão agravada que deferiu a

tutela para determinar que a requerida forneça à parte autora os medicamentos denominados Canabidiol (CBD) e Venvanse 50 mg, conforme prescrições médicas pelo tempo e prazo necessário, sob pena de multa diária fixada em R$ 500,00.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/08/2023