Tribunal: TJMT
Processo: 1011412-50.2022.8.11.0003
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-09-27
Data de publicação: 2023-09-27

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011412-50.2022.8.11.0003

Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)

Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de insumos, Fornecimento de medicamentos]

Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES]

Parte(s):

[ROZIDELMA DE SOUZA GOMES BRITO - CPF: 005.009.551-07 (APELADO), MARIELLE BARBOSA DE BRITO - CPF: 043.331.291-25 (ADVOGADO), WELITON WAGNER GARCIA - CPF: 000.519.331-10 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELANTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELANTE), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

GUIOMAR TEODORO BORGES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – SISTEMA MINIMED E INSUMOS - TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE ALTERNATIVA PREVISTA PELA ANS – OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO PELO PLANO - RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO

1. Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para o tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

2. Embora a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça tenha pacificado o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS é, em regra, taxativo, a mesma Corte consignou que a taxatividade pode ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol da ANS.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível, interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
,

com o objetivo de reformar a sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer proposta por
ROZIDELMA DE SOUZA GOMES BRITO
, julgou procedentes os pedidos iniciais, tornando definitiva a tutela de urgência para determinar o custeio do tratamento indicado para a patologia da autora.

A ré apelante sustenta que o equipamento solicitado pela autora, qual seja, “Sistema Minimed 780G”, bem como os medicamentos relacionados, destinados ao tratamento de diabetes, configuram tratamento domiciliar, não sendo, portanto, de fornecimento obrigatório pela operadora do plano de saúde. Aduz, ainda, que o tratamento não está incluído no rol de procedimentos da ANS, de modo que, ante a ausência de previsão contratual, a recusa de fornecimento é legítima.

Pugna pela reforma da sentença, com o reconhecimento da improcedência dos pedidos autorais.

Contrarrazões no id. 171080159.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

A controvérsia cinge-se em definir se a operadora do plano de saúde deve, ou não, ser obrigada a fornecer uma bomba infusora de insulina, denominada Sistema Minimed, além de medicamentos de uso contínuo, conforme prescrição de profissional médico, em favor de beneficiária que sofre de diabetes com episódios constantes de hiperglicemia de jejum, conhecida como fenômeno do alvorecer.

É certo que, no julgamento dos EREsp n. 1886929 e 1889704, a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS é, em regra, taxativo.

Contudo, a mesma Corte consignou que a taxatividade pode ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol da ANS, desde que:

“i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

No caso, a ré apelada não comprovou que no referido rol existe tratamento alternativo com método eficaz, efetivo e seguro para a situação da autora, que sofre do fenômeno do alvorecer e, portanto, necessita de monitoramento e ajuste contínuos dos níveis de insulina, conforme indicação médica.

Noutro giro, a tese de que se trata de aparelho e medicamentos de uso domiciliar, não cobertos pelo plano de saúde, também não merece acolhimento.

Em primeiro lugar, a jurisprudência desta Câmara reconhece a abusividade de cláusulas contratuais que excluam o fornecimento, pela operadora do plano de saúde, de medicamentos que devem ser ministrados em ambulatório ou no domicílio do paciente:

“APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – LEGITIMIDADE PASSIVA DA ADMINISTRADORA – RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA E OBJETIVA – CADEIA DE FORNECEDORES – ART. 7, PARÁGRAFO ÚNICO, DO CDC – PRELIMINAR REJEITADA -
FORNECIMENTO DE HEPARINA - RECOMENDAÇÃO MÉDICA - PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR - RECUSA DA OPERADORA - INTERFERÊNCIA DA APELANTE NO TRATAMENTO - IMPRESCINDIBILIDADE DO SERVIÇO PLEITEADO
– PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS - RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO - CUSTEIO DEVIDO - REEMBOLSO DOS GASTOS EFETUADOS EM RAZÃO DA NEGATIVA - DANOS MORAIS – DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE - HONORÁRIOS – READEQUAÇÃO – RECONHECIMENTO DA SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA - RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. [...] “Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS” (AgInt no REsp 1871026 / SP, publicado em 27/08/2020). ”É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.” (AgInt no REsp 1849149/SP, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020). A alegação de que o método indicado não consta no rol da ANS não justifica a recusa no custeio, visto que essa lista é meramente exemplificativa e contém apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora.
O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
“Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais” (REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017.) Havendo sucumbência recíproca, os ônus são distribuídos proporcionalmente entre os litigantes (art. 86 do CPC). O entendimento dominante do STJ é de que, para a divisão da sucumbência, adota-se como critério norteador a quantidade de pretensões realizadas e atendidas (AgInt no AREsp n. 1716192, ministro Raul Araújo, Quarta Turma, Dje de 18/12/2020).

(N.U 0015897-06.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/09/2021, Publicado no DJE 23/09/2021)” (Grifo nosso).

Além disso, a autora comprovou, por meio do laudo médico do id. 171076891, que sofre do fenômeno do alvorecer, o que exige o monitoramento e controle contínuo de seu índice glicêmico.

Diante disso, a simples afirmação de que se trata de equipamento de uso domiciliar não é suficiente para afastar a obrigação do plano de saúde. Devido às peculiaridades do caso, a bomba de insulina não pode ser enquadrada como mero instrumento de conforto ou conveniência: é, na verdade, uma necessidade médica insuperável, considerando que o monitoramento permanente em ambiente ambulatorial ou hospitalar seria inviável.

Logo, é de ser mantida a obrigação de fornecimento da bomba de insulina e dos insumos necessários.

Ante o exposto,
nego provimento
ao recurso de apelação.

Deixo de majorar os honorários, porque arbitrados em percentual máximo na sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/09/2023