Tribunal: TJMT
Processo: 1009551-04.2023.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-07-05
Data de publicação: 2023-07-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009551-04.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[SIMONE AMATE - CPF: 277.737.918-13 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), KHADINE ARAUJO DO NASCIMENTO - CPF: 006.378.491-24 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), E. V. A. F. M. - CPF: 078.017.081-48 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVANTE(S): CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

AGRAVADO(S): E. V. A. F. M., representado pela genitora SIMONE AMATE

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA MENOR DIAGNOSTICADA COM
PARALISIA CEREBRAL
– INDICAÇÃO MÉDICA DE TERAPIAS COM FISIOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH E PELO PROTOCOLO THERASUIT, HIDROTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOPEDAGOGA, FONOAUDIOLOGA E EQUOTERAPIA
(CID10 F.84-0)
– NEGATIVA DE COBERTURA
– DESCABIMENTO – JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO – EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704 - MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO QUE ATENDE A PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – MEDICAMENTOS, INSUMOS E EQUIPAMENTOS - DESCABIMENTO - INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES CONTRATUAIS – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe a requerente/agravada o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber:
“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Deve ser mantida parcialmente a decisão que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento da beneficiária se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Por outro lado, ao menos por ora, até que a questão esteja de fato esclarecida, de ser afastada a determinação para que a seguradora de saúde custeie medicamentos e insumos, uma vez que a ora agravada, não se encontra em tratamento hospitalar ou home care, o que enseja a inexistência de obrigatoriedade de fornecimento dos medicamentos de uso domiciliar e insumos (fórmulas e fraldas).

Em relação aos equipamentos pleiteados, nenhum é relacionado a qualquer procedimento cirúrgico realizado pela autora, portanto, não há falar em cobertura pelo plano de saúde.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
contra a decisão proferida na
Ação de Obrigação de Fazer nº 1007072-12.2023.8.11.0041
ajuizada por
E.
V. A. F. M., representado pela genitora SIMONE AMATE,
que
deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que, no prazo de 15 dias, a requerida forneça os medicamentos, equipamentos e terapias indicadas pelo médico responsável pelo tratamento da autora, com exceção das fraldas, órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico, quais sejam:

“
MEDICAMENTOS E INSUMOS

• KEPPRA (LEVETIRACETAM) 100MG/ML Solução - 7 vidros/mês (6,5ML três vezes ao dia)

• URBANIL (CLOBAZAM) - 20MG comprimido - (1 comprimido ao dia, 30 comprimidos/mês)

• Fórmula: Fortini plus (SEM SABOR) - 10 Latas de 400g/mês.

• Fórmula: Nutren Junior (SABOR BAUNILHA) - 8 Latas de 400g/mês

• Thicken up clear (espessante de líquidos para evitar engasgos) - Qt 6 Latas/mês

• Fralda: Pampers Supreme care XXG - Qt 180 Fraldas/mês

EQUIPAMENTOS

• Cadeira de rodas Vanzetti

• Cadeirão de posicionamento New Adapt

• Veste compressiva Theratogs

• Andador Pediátrico Grillo/ Treinador de marcha

• Lonas extensoras sob medida superiores e inferiores

• Órtese para os pés e mãos

• Suporte para cabeça Headpod e Headctive

TERAPIAS
:

• FISIOTERAPIA- método Bobath avançado combinado com a integração sensorial, Eletroestimulaçao Terapêutica, Terapia de contenção induzida– no mínimo 3 x por semana.

•Tratamento neuroevolutivo com fisioterapia intensiva pelo protocolo THERASUIT (4 protocolos por ano) Justificativa: o protocolo TheraSuit é uma terapia intensiva para o tratamento de crianças com atraso do desenvolvimento, que apresentam.

• Hidroterapia – no mínimo 1 x por semana. • Equoterapia –no mínimo 1x por semana. • Terapia Ocupacional (método Bobath) – no mínimo 3 x por semana.

• Psicopedagoga –no mínimo 3 x por semana

•Fonoaudiologia com eletroestimulação, laserterapia, ultrassom terapêutico e bandagem elástica – no mínimo no mínimo 3 x por semana.

• Estimulação visual (realizada pela fonoaudióloga) no mínimo 2 x por Semana.”

Para o caso de não cumprimento da determinação pela parte requerida, fixou a multa diária de R$ 300,00 (trezentos reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), nos termos do art. 297, parágrafo único, c/c artigo 537, ambos do CPC/2015.

A agravante sustenta que a decisão recorrida lhe causa lesão grave e de difícil reparação, pois não tem obrigação legal e nem contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS, bem como na Lei nº 9.656/98.

Alega que inexiste obrigação de custeio dos medicamentos e insumos (fraldas, fórmulas e espessantes de líquido para evitar engasgos), eis que o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não está contemplado entre as coberturas obrigatórias.

Salienta que o art. 17, parágrafo único, inc. VII, da Lei 9656/98, dispõe que somente é assegurada a cobertura obrigatória para as órteses, próteses e aos materiais especiais (OPME) ligados ao ato cirúrgico, o que não é o caso da agravada, pois entre os OPME indicados não há nenhum ligado a qualquer procedimento cirúrgico.

Aduz que os quadros clínicos dos agravados não configuram como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98.

Assevera que os tratamentos solicitados não possuem evidência científica que corroborem sua efetividade em detrimento das terapias previstas no Rol da ANS e que o tratamento pretendido não é indispensável à manutenção da vida do paciente, além de não estar contemplado pelo rol de coberturas obrigatórias descritos na Resolução Normativa da ANS.

Defende a agravante que apenas cumpriu o disposto nas cláusulas contratuais, observando a legislação vigente (artigo 10 da Lei Federal nº 9.656/98), não havendo qualquer descumprimento de lei, uma vez que os tratamentos pelo método tradicional jamais foram negados pela operadora do plano de saúde.

Destaca que os fatos e documentos já trazidos à lide resultam na ausência dos requisitos e ante a evidente irreversibilidade da medida, a revogação da decisão que concedeu a liminar é medida que se impõe.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso.

A liminar foi parcialmente deferida a fim de suspender os efeitos do decisum recorrido em relação aos medicamentos, insumos e equipamentos, mantendo apenas a cobertura pela requerida/agravante das terapias (fisioterapia, hidroterapia, equoterapia, terapia ocupacional e psicopedagoga e fonoaudióloga), até o advento de decisão final pelo Colegiado (ID 166953691).

Sem contraminuta (ID 169989686).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do
Dr. Marcelo Ferra de Carvalho,
opina pelo
provimento parcial do recurso, a fim de suspender a obrigação de fornecimento dos medicamentos de uso domiciliar, insumos e

equipamentos, mantendo-se, por outro lado, a obrigação de custeio das terapias prescritas
(ID
170693154
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora/agravada
E.
V. A. F. M., representada pela genitora SIMONE AMATE
ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer nº 1007072-12.2023.8.11.0041
em face da requerida/agravante
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL,
aduzindo que é beneficiária do plano de saúde Contrato de Adesão Qualicorp, conforme ID 110788870.

Narrou que a menor tem 6 (seis) anos de idade e acompanhamento com neurologia infantil em razão de

atraso global grave no desenvolvimento, espasticidade leve, malformações cerebrais, microcefalia, epilepsia, baixo ganho ponderal e distúrbio de deglutição devido a sequela de infecção congênita pelo Zika Vírus, motivo pelo qual o médico Dr. Jamal Ali Husni – CRM 15537-DF, que a acompanha, lhe prescreveu terapias especializadas, além de equipamentos, insumos e medicamentos, mas a requerida negou a cobertura.

Assim, ajuizou a presente demanda postulando pelo custeio das terapias, equipamentos, insumos e medicamentos.

Ao decidir, a magistrada singular,
Dra. Vandymara G. R. Paiva Zanolo,
deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que, no prazo de 15 dias, a requerida forneça os medicamentos, equipamentos e terapias indicadas pelo médico responsável pelo tratamento da autora, com exceção das fraldas, órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico, conforme relatado.

Dessa decisão, recorre a parte requerida
CENTRAL NACIONAL UNIMED.

Pois bem.

No tocante à decisão recorrida em si, cinge-se este recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis
:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
”

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei nº 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor
:

Artigo 47.
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
.

De se ressaltar que os tratamentos pleiteados estão em consonância com a Resolução Normativa nº 469/2021 que alterou a RN nº 465/2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).

Acerca da matéria, em recentíssimo julgado pela forma dos recursos repetitivos, a colenda Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o qual,
em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente.

Contudo, naqueles autos salientou o relator, Ministro Salomão,
que,
em diversas situações, é possível ao Judiciário determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento
.

Isso quer dizer que, não havendo substituto terapêutico, a título excepcional, os planos de saúde deverão custear o tratamento indicado pelo especialista, desde que demonstrado pelo requerente que:

“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
https://www.migalhas.com.br/quentes/367646/stj-define-que-rol-da-ans-e-taxativo-para-planos-de-saude.

Além disso,
a ANS editou a Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022, que altera a Resolução Normativa - RN nº 465/2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do
desenvolvimento,
verbis:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.” (g.n.)

Observa-se que o art. 6º, § 4º, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo
o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Assim, a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar do autor/agravado com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico que trata o paciente, que no caso importam nos métodos THERASUIT e BOBATH, equoterapia e psicomotricidade,
tendo em vista que a demora no fornecimento dos serviços poderá comprometer o desenvolvimento futuro da menor.

Por outro lado, no que diz respeito ao fornecimento dos medicamentos de uso domiciliar e insumos (fórmulas), nota-se que a agravada não se encontra em tratamento hospitalar ou
home care
, portanto, não há falar no custeio de medicamentos de uso domiciliar e insumos (fórmulas e fraldas).

Além disso, em relação aos equipamentos pleiteados, nenhum é relacionado a qualquer procedimento cirúrgico realizado pela parte autora, ou seja, verifica-se que nenhum deles encontra-se ligado a procedimento cirúrgico, eis que a ANS assegura a cobertura obrigatória somente às órteses, próteses e materiais especiais (OPME) ligados ao ato cirúrgico, ou seja, aqueles cuja colocação ou remoção requeiram a realização de ato cirúrgico (parecer técnico nº 34/2018 da ANS), portanto, como não há necessidade cirúrgica no caso da autora, não há que falar em cobertura obrigatória pela operadora de saúde.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO ELTROMBOPAGUE OLAMINA (REVOLADE) PARA USO DOMICILIAR – NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – FÁRMACO NÃO ASSOCIADO À CLASSE DE MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. Havendo expressa exclusão contratual de cobertura de medicamentos para uso domiciliar, é lícita a negativa de custeio pela Operadora do plano de saúde, já que a possibilidade da interpretação de cláusulas contratual da forma favorável ao consumidor não autoriza a criação de cláusula nem a modificação ou desprezo da relação contratual expressamente disposta, e sobretudo porque, no caso, não há documento probatório que associe o fármaco à classe dos medicamentos antineoplásicos, capaz de qualificar o caso como exceção à regra.
(N.U 1041650-06.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/03/2023, Publicado no DJE 14/03/2023)

Ante o exposto,
dou parcial provimento
ao recurso
para excluir a obrigação de fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, insumos e equipamentos, mantendo-se as terapias prescritas.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/07/2023