Tribunal: TJMT
Processo: 1025502-72.2022.8.11.0000
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-04-04
Data de publicação: 2023-04-05

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025502-72.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), D. D. S. P. - CPF: 101.366.421-36 (AGRAVADO), EUNICE FERREIRA DE SOUZA PEREIRA - CPF: 034.697.151-90 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ELCI JACQUES ANDRADE - CPF: 626.906.981-53 (ADVOGADO), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL E PEDIDO LIMINAR.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE AUTISTA.

TRATAMENDO INDICADO PELO MÉDICO.

RESTTRIÇÃO INDEVIDA.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO DESPROVIDO.

A jurisprudência do STJ admite a restrição de coberturas de doenças pelo plano de saúde, mas considera abusiva a cláusula que restringe tratamento.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1025501-72.2022.8.11.0000 - COMARCA DE VÁRZEA GRANDE

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: D. D. S. P.

representado por sua mãe EUNICE FERREIRA DE SOUZA PEREIRA

MINISTÉRIO PÚBLICO – CUSTOS LEGIS

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT,

na Ação de Obrigação de Fazer c/c Dano Moral e Pedido Liminar (autos n. 1036619-54.2022.8.11.0002), que deferiu em parte a tutela de urgência, determinando que a agravante forneça ao agravado, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas
e o tratamento multidisciplinar, nos termos do pedido médico de id. 104133202, podendo ser realizado por profissionais e centros médicos da rede credenciada, desde que possuam a especialização necessária, sob pena de multa-diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), que fixo com fulcro no art. 537 do CPC, limitada a 60 (sessenta) dias multa. (id. 153274180-Pág. 186)

A agravante,
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
sustenta que o agravado não demonstrou os requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Discorre sobre a necessidade de suspender a decisão agravada, tendo em vista que a Lei dos Planos de Saúde permite a cobrança de coparticipação, logo presente a probabilidade do direito assim como o perigo de dano, pois a decisão causará prejuízo irreparável à agravante.

Assevera que o agravado se limitou a alegar que a cobrança de coparticipação é abusiva, e como demonstrado, ela na verdade é lícita,
podendo a agravante cobrar de seus beneficiários, quando estes extrapolarem os limites contratuais, o percentual de até 50% (cinquenta por cento) do procedimento, garantindo, assim, o equilíbrio contratual.

Ao final, requer a concessão liminar do efeito suspensivo até o julgamento do mérito do presente recurso.

No mérito, pugna pelo provimento do recurso. (Id. 118155956-Pág. 21)

Efeito suspensivo indeferido. (id. 153523668)

Informações prestadas pelo Juízo da causa. (id. 154029679)

Contrarrazões apresentadas. (id. 157667679)

O parecer da Dra. Mara Lígia Pires de Almeida Barreto, Procuradora de Justiça, é pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Pretende a agravante,
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
reformar a decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT,

na Ação de Obrigação de Fazer c/c Dano Moral e Pedido Liminar (autos n. 1036619-54.2022.8.11.0002), que deferiu em parte a tutela de urgência, determinando que a agravante forneça ao agravado, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas,

o tratamento multidisciplinar, nos termos do pedido médico de id. 104133202, podendo ser realizado por profissionais e centros médicos da rede credenciada, desde que possuam a especialização necessária, sob pena de multa-diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), que fixo com fulcro no art. 537, do CPC, limitada a 60 (sessenta) dias multa. (id. 153274180-Pág. 186)

O autor, ora agravado, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F.84), ingressou com a
Ação de Obrigação de Fazer c/c Dano Moral e Pedido Liminar
em face da ré, ora agravante, com objetivo que ela custeie/autorize integralmente o tratamento recomendado pelo médico com realização de abordagem multidisciplinar tendo em vista a recusa do plano de saúde.

A recusa na autorização para custeio integral do tratamento

indicado, sob a justificativa de que a cobrança da coparticipação é licita e que a manutenção da decisão agravada lhe trará prejuízo irreparável, não tem pertinência.

Isto porque na decisão agravada, não se afastou a cobrança da coparticipação, aliás isso nem foi objeto do pedido inicial, mas, sim, que a cobrança da coparticipação das terapias indicadas pelo médico, fossem desmembradas dos valores da mensalidade em boleto a parte, sendo tal pedido também indeferido.

(id. 153274180-Pág. 42)

Oportuna a transcrição de trecho da decisão agravada:

“(...)

De entrada, constato que a relevância da fundamentação se encontra consubstanciada nas cópias dos documentos pessoais do autor e de sua genitora (id. 104133195), bem como pelo cartão de beneficiário do autor (ids. 104133203) e do contrato firmado entre as partes (id 104133206), que demonstram a existência de vínculo e relação jurídica de consumo entre as partes.

Outrossim, de acordo com relatório médico da pediatra no seguimento de desenvolvimento e comportamento infantil, Dra. Karinna Faro (CRM/MT 7443 / RQE 3735), o autor foi diagnosticado com TEA, nível 2, salientando que “Neste momento apresenta atraso do desenvolvimento com dificuldade na linguagem funcional e verbal, emite sons incompreensíveis e disfuncionais. Olhar social ausente com prejuízo na reciprocidade social, não sustenta a troca de turno durante as tentativas de brincadeiras. Pouca flexibilidade comportamental, com baixo limiar a frustração com rigidez”, indicando tratamento multidisciplinar (id. 104133202).

A propósito, o relatório comportamental psicológico conclui que “o paciente apresenta atrasos na linguagem e repertorio de fala reduzida, com baixa interação social, baixo contato e rastreio visual, demonstra rigidez, choro, inflexibilidade”, sugerindo, também, tratamento multidisciplinar (id. 104133204), corroborando a narrativa apresenta na exordial.

Lado outro, a requerida negou o tratamento de Psicoterapia e Fonoaudiologia pelo método ABA ou DENVER, com o argumento de que não há cobertura contratual e previsão no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS (id. 104133205).

Não obstante a negativa da requerida, indene de dúvida a necessidade de realização do tratamento pela parte autora, conforme devidamente constatado por laudo médico.

(...)

Acerca da matéria, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em recente julgado, entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos da ANS, desobrigando as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias e medicamentos não previstos na lista.

Entretanto, a Agência Nacional de Saúde aprovou a Resolução nº 539 de 23/06/2022, com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN 465/2021, para incluir o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84 e para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento.

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça sedimentou entendimento no sentido de que, embora as operadoras de planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar a cobertura, a definição do tratamento cabe ao profissional de saúde, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado.

Por esse viés, o ato da requerida de não ter autorizado o tratamento requisitado pela parte autora, em princípio, se mostra abusivo, desarrazoado e até mesmo atentatório ao Princípio da Dignidade da Pessoa Humana, que é o princípio matriz do Sistema Constitucional Brasileiro.

Ressalte-se, ademais, que em se tratando de direito à vida e à dignidade da pessoa humana, a presteza da resposta é condição de sua validade, não se sujeitando, portanto, a delongas de ordem burocrática.

Nestas condições, presentes os requisitos informadores da espécie, a concessão da tutela de urgência para fornecimento do tratamento é medida que se impõe.

Por outro lado, entendo que o pedido de desmembramento da fatura correspondente à mensalidade do plano de saúde e o valor da coparticipação, visando impossibilitar a requerida de suspender o contrato pactuado até que se discuta a legalidade da respectiva cobrança, não merece acolhimento.

Isso porque, da análise do contrato firmado entre as partes, evidencia-se a cláusula 6, que estabelece que “Este contrato de plano de saúde possui entre os seus mecanismos de regulação, a coparticipação”, bem como que “O valor pago em coparticipação não será abatido do valor referente à mensalidade do plano, nem isenta o cliente do pagamento da mesma, mesmo nos casos em que este valor supere o valor da contraprestação mensal” (id. 104133206 – pág. 11).

Assim, a Lei 9.656/98[1], em seu art. 16, inciso VIII, autoriza o regime de coparticipação para todo tipo de despesa com assistência médica, hospitalar e odontológica, desde que haja previsão expressa no contrato.

Nessa perspectiva, se a cláusula que dispõe sobre a coparticipação do usuário do plano de saúde estiver redigida de forma clara e objetiva, em princípio e até prova em contrário, não é de ser reputada abusiva.

O E. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos (TEMA 1.032), a Segunda Seção do STJ fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor.

Estabelecidas tais premissas, ao menos em juízo de cognição sumária, tenho que se há previsão contratual do regime de coparticipação, ao menos até a instrução processual, não há como reconhecer a existência de ilegalidade na conduta da requerida que justifique o desmembramento da fatura para não pagamento da coparticipação até o deslinde da demanda.

Posto isso, defiro parcialmente a tutela de urgência pretendida e determino que a requerida, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorize o tratamento multidisciplinar, nos termos do pedido médico de id. 104133202, podendo ser realizado por profissionais e centros médicos da rede credenciada, desde que possuam a especialização necessária, sob pena de multa-diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), que fixo com fulcro no artigo 537, do Código de Processo Civil, limitada a 60 (sessenta) dias multa.”

(...)”

O que se apresenta é o caso de uma criança, hoje com 3 (três) anos, portador de Transtorno do Espectro Autista, nível 2, com prejuízos: atraso da fala, pouca interação social, e no contato visual, conforme relatórios médicos, que necessita tratamento multidisciplinar indicado pelo médico para melhorar o quadro clínico e desenvolvimento do paciente.

A jurisprudência do STJ admite a restrição de coberturas de doenças pelo plano de saúde, mas considera abusiva a cláusula que restringe tratamento.

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. Não se viabiliza o recurso especial pela indicada violação ao artigo 1.022 do Código de Processo Civil de 2015. Isso porque, embora rejeitados os embargos de declaração, a matéria em exame foi devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido contrário à pretensão da recorrente. A Corte local apreciou a lide, discutindo e dirimindo as questões fáticas e jurídicas que lhe foram submetidas.

2. "À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes". (AgInt no REsp 1349647/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018).

3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais" (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel.Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017).

4. Agravo interno a que se nega provimento.”
(AgInt no AREsp 1432075/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 07/05/2019, DJe 16/05/2019)

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANOS DE SAÚDE. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FISIOTERÁPICOS E HOSPITALARES. CONTRATOS ANTERIORES À LEI 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECONHECIMENTO. POSSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. Não configura ofensa ao art. 535 do CPC/73 o fato de o col. Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia.

2. As regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se ao contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor.

3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes.

4. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fisioterapia.

5. Agravo interno não provido.”
(AgInt no REsp 1349647/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DESTINADO À QUIMIOTERAPIA. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 535 DO CPC. OMISSÃO NÃO VERIFICADA. DECISÃO RECORRIDA EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano.

2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, cuja higidez físico-psicológica já estaria comprometida pela enfermidade. Precedentes.

3. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do óbice da Súmula n. 7/STJ para possibilitar a revisão da quantia. Na hipótese em exame, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar a reavaliação, em recurso especial, da verba indenizatória fixada.

4. Agravo regimental a que se nega provimento.”
(AgRg no AREsp 733.825/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/11/2015, DJe 16/11/2015)

Não bastasse isso, a decisão ressalvou que o tratamento pode ser realizado por profissionais e centros médicos da rede credenciada, desde que possuam a especialização necessária, mantendo inclusive a coparticipação, logo a agravante não terá prejuízo algum.

Dessa forma, a recusa em autorizar o tratamento indicado pelo médico se mostra ilegal.

Ante o exposto, DESPROVEJO O RECURSO, em consonância com o parecer do Ministério Público.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/04/2023