Tribunal: TJMT
Processo: 1003962-90.2018.8.11.0037
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-01
Data de publicação: 2023-11-02

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003962-90.2018.8.11.0037
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Espécies de Contratos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (REPRESENTANTE), WILLIAN JONATHAN HENGEN - CPF: 044.422.821-70 (APELADO), TIAGO BUENO DA SILVA - CPF: 019.614.351-95 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE
–
CROSSLINKING
CORNEANO
– RISCO DE LESÃO IRREPARÁVEL – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – REPARAÇÃO MORAL AFASTADA - DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

O STJ, no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, decidiu que a relação da ANS é taxativa, porém essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

Inexiste dever de indenizar por dano moral quando a negativa estiver fundada em dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual.

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer e Indenização por Danos Morais e Materiais julgada procedente para condenar a ré ao ressarcimento de R$5.000,00 ao autor pelos gastos decorrentes da cirurgia (
crosslinking corneano olho esquerdo
), com juros e correção monetária a partir da citação, e ao pagamento de R$5.000,00 pelos danos morais, acrescidos de juros e atualização monetária a contar da sentença, além das custas processuais e honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação.

A apelante aduz que no caso aplica-se a Lei n. 9.656/1998 e, apenas excepcionalmente, o Código de Defesa do Consumidor.

Alega que agiu em regular exercício de direito, ausência de ato ilícito, legitimidade da recusa e não demonstração do dano moral, sobretudo porque o tratamento não consta no rol taxativo da ANS.

Subsidiariamente, pleiteia a redução da quantia indenizatória arbitrada na sentença e dos honorários sucumbenciais.

Em 15-12-2021 esta Câmara negou provimento a este Recurso (Id. 42875982).

Por sua vez, a agravante interpôs Recurso Especial que foi parcialmente provido para anular o aresto e determinar o retorno dos autos a este Tribunal para que seja proferida nova decisão à luz das teses firmadas por ocasião do julgamento do EResp nº. 1.886.929/SP (Id. 180224192).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelação contra a sentença que determinou que a ré custeie todas as despesas necessárias ao tratamento recomendado ao autor.

Alega que a recusa está baseada na ausência de cobertura obrigatória contratual, bem como que o caso não se adequa aos procedimentos e eventos de saúde da ANS
(RN nº 428/2017 da ANS).

O apelado é beneficiário do plano de saúde na modalidade SUPER CLASS II EMPRESARIAL.

Ajuizou a Ação sob a alegação de que após submeter-se a diversos exames, teve diagnóstico de ceratocone progressiva e, após várias tentativas de tratamentos, foi-lhe prescrito o procedimento denominado crosslink corneano em ambos os olhos (Id. nº 40926978).

Não há nenhuma dúvida quanto a esta lide se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

O STJ, no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos.

São eles:

(i)

“não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(ii)

haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(iii)

haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv)

seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

À despeito disso, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022,

que altera a Lei nº 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a nova legislação, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a
“referência básica”
para a cobertura dos planos de saúde e as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições.

Assim, a relação da ANS passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa. E apesar da irretroatividade da lei, vale ressaltar que este entendimento já era adotado por esta Câmara, de modo que a legislação apenas o consolidou.

Quanto ao tratamento pleiteado, o
crosslinking
corneano tem comprovação científica, é incorporado ao SUS, conforme Portaria nº. 486 de 06 de março de 2017 do Ministério da Saúde, bem como à ANS, nos termos do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualmente regulamentado pela RN n.º 465/2021, vigente a partir de 01/04/2021.

E o STJ já firmou o posicionamento de que “
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
” (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).

Além disso, a avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico é grave, como na hipótese ora em exame já que a progressão da doença poderia acarretar na necessidade de transplante de córnea (Id. 40926978).

Por conseguinte, era dever da ré propiciar os procedimentos recomendados pelo médico.

Contudo, a negativa indevida, por si só, não gera esse direito, e não se verifica, nesta demanda, os requisitos autorizadores, tendo em vista que não foi demonstrada violação à imagem, à intimidade ou à honra do autor (art. 5º, V e X, da CF/88).

Além do mais, as inovações legislativas descritas acima são posteriores a negativa e, nesta hipótese, a recusa se firmou com base em dúvida razoável, caso em que a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC), ante a ausência de previsão contratual específica (REsp 1645762/BA, julgado em 12/12/2017).

Sobre a matéria:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE. DANO MORAL. INEXISTENTE.

1. As disposições do Código de Defesa do Consumidor não incidem nos contratos celebrados pelas operadoras de plano de saúde na modalidade de autogestão ou fechadas. Precedentes da Segunda Seção.

2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura.

3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo.

4.
A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes.

5. Agravo interno e recurso especial parcialmente providos.

(AgInt no REsp 1682692/RO, relatora ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe de 06/12/2019).

Dessa maneira, o reconhecimento da sucumbência recíproca é medida que se impõe e o percentual de 15% sobre o valor da causa (R$ 25.034,00) é apropriado ao caso e ao reconhecimento da importância do advogado para o funcionamento da Justiça.

Pelo exposto, dou
parcial provimento
ao Recurso para excluir a indenização por danos morais e redistribuir o ônus da sucumbência em 50% para cada parte, cujo percentual deve fixo em 15% sobre o valor da causa.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/11/2023