Tribunal: TJMT
Processo: 1031856-87.2022.8.11.0041
Relator(a): JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA
Órgão julgador: JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2023-07-21
Data de publicação: 2023-07-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Turma Julgadora:

[DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 05.794.356/0001-68 (RECORRENTE), CASA CIVIL DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 03.507.415/0007-30 (REPRESENTANTE), MARIA MIRTES DA SILVA CANDIDO - CPF: 215.169.441-00 (RECORRIDO), JANAINA NEVES DE ARRUDA CAMPOS - CPF: 695.408.021-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO. O REPRESENTANTE DO MINISTÉRIO PÚBLICO - DR. AURÉLIO RENE ARRAIS: Externou nos processos constantes na listagem feita pela secretaria a falta de interesse primário, conforme oficio para tais casos.

Recurso Inominado:

1031856-87.2022.8.11.0041

Data do Julgamento:

21/07/2023

Origem:

JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA DE CUIABÁ

Recorrente:

INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO

Recorrido:

MARIA MIRTES DA SILVA CANDIDO

Juiz Relator:

JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA

EMENTA

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E DANOS MORAIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO DEMOSTRADA. REEMBOLSO LIMITADO A TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1.

Trata-se de ação de indenização por danos materiais e morais em que a Recorrida MARIA MIRTES DA SILVA CANDIDO postula pela condenação do Recorrente
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO
na obrigação de ressarcimento da quantia de R$ R$33.200,00 (trinta e três mil e duzentos reais), bem como indenização por danos morais (no importe de
R$20.000,00
) decorrente de procedimento cirúrgico realizado de forma particular pelo seu falecido esposo.

2.

Informa que a autora é beneficiária titular do plano de saúde Mato Grosso Saúde, com a sua adesão em 01/06/2012, tendo como beneficiário dependente Nilson Candido de Sousa, falecido, marido da autora.
Aduz que buscou autorização/liberação junto à Recorrente para realizar a cirurgia, porém, não foi autorizado, sendo necessário buscar outro meio de realizar a referida cirurgia,
optando por realizar o procedimento de forma particular, as suas expensas.
Requer o reembolso dos valores gastos com o procedimento cirúrgico.

3.

O ressarcimento das despesas com o tratamento médico realizado deve ocorrer pela tabela de preços e serviços praticados em hospitais próprios e credenciados pelo plano de saúde, haja vista que, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do TJMT,
a operadora do plano de saúde contratada tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente
.

4.

Sentença parcialmente reformada.

5.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

VOTO

Colendos Pares,

Trata-se de ação de indenização por danos materiais e morais em que a Recorrida MARIA MIRTES DA SILVA CANDIDO postula pela condenação do Recorrente
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO
na obrigação de ressarcimento da quantia de R$ R$33.200,00 (trinta e três mil e duzentos reais), bem como indenização por danos morais (no importe de
R$ 20.000,00
) decorrente de procedimento cirúrgico realizado de forma particular pelo seu falecido esposo.

Em síntese, informa que a autora é beneficiária titular do plano de saúde Mato Grosso Saúde, com a sua adesão em 01/06/2012, tendo como beneficiário dependente Nilson Candido de Sousa, falecido, marido da autora.

Aduz que buscou autorização/liberação junto à Recorrente para realizar a cirurgia, porém, não foi autorizado, sendo necessário buscar outro meio de realizar a referida cirurgia,
optando por realizar o procedimento de forma particular as suas expensas.

Contestado o feito, foi proferida sentença de PARCIAL PROCEDÊNCIA nos seguintes termos:

“Ante o exposto, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, opino pela parcial procedência dos pedidos, para:

a)

determinar que o requerido promova o ressarcimento dos gastos decorrente da cirurgia e despesas médicas, no total de R$ 33.200,00, devidamente acrescidos de correção monetária, desde o efetivo desembolso, e juros de mora a partir da citação (art. 405, CC e art. 240, CPC). A correção monetária deverá observar o IPCA-E, e os juros a forma prescrita art. 1-F da Lei nº 9494/97;

b) julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais”.

O INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO apresentou recurso inominado, pugnando pela reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais.

Pois bem.

Na situação em comento, é incontroversa a contratação do plano de saúde entre as partes, bem como induvidoso que, diante do quadro clínico do paciente, foi feita solicitação de procedimento cirúrgico de caráter eletivo, não tendo sido demonstrada a situação de urgência e emergência médica alegadas em sua petição inicial. Restou comprovado também que a parte autora realizou o procedimento de forma particular as suas expensas.

Analisando o feito, apesar de a recorrida não fazer jus ao reembolso integral pleiteado na inicial, a fim de evitar o enriquecimento sem causa do plano de saúde, o ressarcimento das despesas com o tratamento médico realizado deve ocorrer pela tabela de preços e serviços praticados em hospitais próprios e credenciados pelo plano de saúde, haja vista que, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do TJMT,
a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇAÕ POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA – CONJUNTO PROBATÓRIO DOCUMENTAL SUFICIENTE À SOLUÇÃO DA LIDE – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – IMPOSSIBILIDADE DE RESTITUIÇÃO INTEGRAL DOS VALORES GASTOS – REEMBOLSO DEVIDO NO LIMITE DA TABELA DE CUSTEIO – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – MERA DIVERGÊNCIA NA INTERPRETAÇAO DO CONTRATO – INADIMPLEMENTO CONTRATUAL INCAPAZ DE VIOLAR, POR SI SÓ, OS DIREITOS PERSONALÍSSIMOS DO AUTOR – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O imediato julgamento da lide é cabível e oportuno quando o julgador averiguar que o conjunto probatório já disponível no feito é idôneo e suficiente para nortear e sustentar o pronunciamento jurisdicional (CPC, art. 355), autorizando a dispensa da dilação probatória, sobretudo quando a prova pretendida pela parte não tiver aptidão de influenciar na resolução do mérito. 2. “O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores” (STJ - TERCEIRA TURMA - REsp 1575764/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019). 3. “A negativa de reembolso da integralidade despendida na internação e cirurgia realizados no Hospital Sírio-Libanês não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral” (TJMT - TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO - RAC 1032385-82.2017.8.11.0041, Rel. DES. DIRCEU DOS SANTOS, julgado em 03/02/2021, Publicado no DJE 11/02/2021).” (TJ-MT 00226654520168110041 MT, Relator: DES. JOÃO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 22/06/2021, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/06/2021)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE OUTRAS INSTITUIÇÕES CONVENIADAS – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Havendo hospitais e profissionais credenciados para atendimento e tendo o consumidor optado por tratamento em complexo hospitalar de alto custo com tabela própria e sem a comprovação do caráter de urgência ou emergência, o ressarcimento deverá ser realizado de acordo com a tabela contratada. A negativa de reembolso da integralidade despendida na internação e cirurgia realizados no Hospital Sírio Libanês não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral.” (TJ-MT – AC: 10229363720168110041 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 10/06/2020, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/06/2020)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CÂNCER DE PELE – TRATAMENTO EXPERIMENTAL – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – INDICAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO - INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO EM BENEFÍCIO DO CONSUMIDOR – TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA LIMITAR O REEMBOLSO A PLANILHA DE CUSTO DO PLANO DE SAÚDE – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I – Não cabe à operadora analisar a eficácia do tratamento. Isto é prerrogativa do médico assistente da paciente. Recurso desprovido. (TJ-SP - APL: 00327713220118260071 SP 0032771-32.2011.8.26.0071, Relator: Cesar Ciampolini, Data de Julgamento: 13/08/2013, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/08/2013). II – Em caso que não for possível a utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições, limitada aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pela Operadora do plano de saúde na sua área de atuação. Esse é o atual posicionamento do Superior Tribunal de Justiça. III – No caso concreto, não há dúvida de que a usuária do plano não faz jus ao reembolso integral dos honorários médicos, e sim ao valor previsto na relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pela Agravada, na sua área de atuação, a ser apurada na fase de liquidação.” (TJ-MT – AC: 00021603920168110039 MT, Relator: DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, Data de Julgamento: 23/10/2019, Vice-Presidência, Data de Publicação: 27/01/2020)

Diante do exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso interposto pelo
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO, para que o reembolso pretendido pela parte autora seja efetuado
nos limites da tabela do contrato pactuado entre as partes.

Sem custas ou honorários advocatícios, diante do resultado do recurso, nos moldes do artigo 55 da Lei 9099/95.

É como voto.

JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA

Juiz de Direito Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/07/2023