Tribunal: TJMT
Processo: 1036538-90.2019.8.11.0041
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-07-05
Data de publicação: 2023-07-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1036538-90.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), MARIA LUIZA FERREIRA - CPF: 744.616.566-91 (APELADO), THIAGO SILVA FERREIRA - CPF: 030.450.731-82 (ADVOGADO), VICTOR HUGO VIDOTTI - CPF: 041.095.929-41 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1036538-90.2019.8.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ - MT

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADA: MARIA LUIZA FERREIRA

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAISE MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PRELIMINARES DE OFENSA AO DEVIDO PROCESSO LEGAL E FALTA DE INTERESSE PROCESSUAL – REJEIÇÃO - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CUSTEIO DE MEDICAMENTO (CEFTRIAXONA 1G) – INDICAÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE IMEDIATO DA MEDICAÇÃO – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO –
ADVOCATICIOS FIXADOS EM CONFORMIDADE COM O ARTIGO 85, § 2º, DO CPC/15 -
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Se a medicação foi prescrita pelo médico responsável
, mostra-se indevida a negativa da operadora do plano de saúde em não autorizar o custeio do medicamento de imediato, conforme restou demonstrado no áudio acostado junto a petição inicial, logo afasta-se a preliminar de falta de interesse processual.

A não realização de audiência de conciliação, por si só, não é causa de nulidade do processo, uma vez que a possibilidade de autocomposição pode ocorrer a qualquer momento e até mesmo extrajudicialmente, portanto, não há falar em ofensa ao devido processo legal.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Constitui entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo indevida a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para o melhor tratamento coberto pelo plano.

Prescrito pelo médico responsável o medicamento (
CEFTRIAXONA 1G)
para tratar infecção do trato urinário em paciente idosa diagnostica com mal de Parkinson,
mostra-se indevida a negativa da operadora do plano de saúde em não autorizar o tratamento de imediato.

A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

Se os honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação, foram arbitrados em consonância com o disposto no art. 85, § 2º, do CPC/15, avaliando-se os quesitos dos incisos do citado parágrafo, estes se mostram razoáveis.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
em face da sentença proferida na
Ação de Indenização por Danos Morais e Materiais n° 1036538-90.2019.8.11.0041

ajuizada por
MARIA LUIZA FERREIRA
,
para declarar a revelia da requerida e condená-la devolver a autora o valor de R$ 1.393,70 (um mil trezentos e noventa e três reais e setenta centavos), a ser corrigido pelo INPC e acrescido de juros de 1% ao mês, ambos a partir do desembolso e ao pagamento da quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de indenização por danos morais, com correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ), acrescido de juros de 1% ao mês desde a citação (art. 405 do CC).

Condenou ainda, a requerida ao pagamento integral das custas processuais, bem como honorários advocatícios, estes arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC/15.

Argui, preliminarmente, violação a
o princípio do devido processo legal, contraditório e da ampla defesa, u
ma vez que o juízo singular
dispensou a audiência de conciliação por supostamente não haver pauta disponível, porém, mesmo que tal justificativa fosse plausível, é vedada a exclusão da apreciação jurisdicional da conciliação, ainda mais quando há pedido expresso. Logo, ao manter a decretação dos efeitos da revelia e não realizar a abertura de novo prazo para a contestação, este juízo afrontará diretamente o devido processo legal, especialmente os princípios do contraditório e da ampla defesa.

Argui ainda, a falta de interesse processual, pois não houve negativa da requerida/apelante com relação ao fornecimento do medicamento.

No mérito, s
ustenta ser aplicável no caso a Lei nº 9.656/98 em detrimento do Código de Defesa do Consumidor, em razão do princípio da especialidade.

Alega que ao ingressar com a presente demanda, a beneficiária/apelada não comprovou a negativa de atendimento da apelante, ou seja, até mesmo afirmou que o medicamento foi liberado e que estava disponível para utilização.

Defende a inexistência de ato ilícito, uma vez que
o pleito de indenização por danos morais não merece prosperar, pois a apelante autorizou o procedimento da apelada, porém, dentro dos limites contratuais, não havendo comprovação de qualquer transtorno de ordem psicológica, vexatória ou humilhante, muito menos efetivo prejuízo, notadamente na esfera moral, até porque não houve descumprimento contratual. Alternativamente, requer a redução do
quantum
arbitrado, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, nos termos dos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, bem como a reforma da r. sentença no tocante à condenação em honorários advocatícios, os quais deverão ser calculados observando-se os critérios e os parâmetros previstos no artigo 85, §2º, do CPC/15.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

Contrarrazões pelo desprovimento (ID
169445221
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O (
PRELIMINAR – FALTA DE INTERESSE PROCESSUAL)

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

A apelante UNIMED CUIABÁ suscita a preliminar de falta de interesse processual da parte apelada, sob o argumento de que não houve negativa em relação ao medicamento solicitado.

Sem razão a apelante.

Verifica-se dos autos que a autora informou que lhe foi indicado, pela médica que a acompanha, tratamento com o medicamento CEFTRIAXONA 1G (10 aplicações do medicamento), sendo tal medicação solicitada para a apelante na data de 23/05/2019 (ID 169445187 e 169445188).

Contudo, no dia 24/05/2019, nota-se no áudio anexado com a petição inicial (ID 169445189), que houve a autorização da taxa de aplicação, mas não do medicamento solicitado, o qual teve que ser adquirido pela apelada, no valor de R$ 1.393,70, sendo que o medicamento fora autorizado mais de doze dias após o pedido da primeira aplicação.

Logo, não há falar em ausência de interesse de agir, uma vez que houve a negativa da parte apelante em fornecer o medicamento.

Assim,
rejeito a preliminar.-

V O T O (PRELIMINAR – OFENSA AO DEVIDO PROCESSO LEGAL)

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Em suas razões recursais, a requerida/apelante
argui a preliminar de ofensa ao devido processo legal em razão de que não fora designada audiência de conciliação e a apelante foi considerada revel.

No caso em tela, verifica-se que o magistrado singular consignou que em razão a ausência de pautas disponíveis para a realização da audiência de conciliação e a fim de respeitar a celeridade processual, deixou de designar audiência de conciliação e determinou a citação da parte requerida/apelante para apresentar contestação no prazo de 15 (quinze)

“Diante da falta de pautas disponíveis para audiência de conciliação, bem como com a finalidade de não prejudicar os jurisdicionados e primando pela aplicação do princípio da celeridade processual, deixo de designar audiência de conciliação ou mediação conforme previsto no art. 334 do CPC.

Cite-se a parte requerida para, querendo, contestar a presente ação, no prazo legal de 15 (quinze) dias úteis, fazendo constar que a não apresentação de contestação importará na aplicação da revelia e presumir-se-ão verdadeiras as alegações de fato formuladas pela parte autora (art. 344, CPC).

Cumpra-se.

Cuiabá - MT, data registrada no sistema.

Emerson Luis Pereira Cajango

Juiz de Direito”

(ID 169445192)

Com efeito, o artigo 344 do CPC/15 dispõe que, se a petição inicial preencher os requisitos essenciais e não for o caso de improcedência liminar do pedido, o juiz designará audiência de conciliação ou de mediação, com antecedência mínima de 30 dias, devendo ser citado o réu, com pelo menos 20 dias de antecedência.

No entanto, a não realização de referida audiência, por si só, não se consubstancia em nulidade capaz de invalidar a sentença, porque as partes podem transacionar a qualquer momento e até mesmo extrajudicialmente.

Com efeito, embora recomendável, a realização de referida audiência não é obrigatória, cabendo à autoridade judiciária a análise de sua conveniência, ponderando as circunstâncias do caso concreto, máxime porque sua designação gera despesas ao Estado e exige esforços da máquina judiciária.

Ademais, no caso, houve a devida citação da parte requerida para apresentar a contestação, conforme carta de citação e aviso de recebimento de ID’s 169445193 e 169445195, porém, a apelante deixou transcorrer “
in albis
” o prazo legal para apresentar a contestação, conforme certidão de ID 169445196.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSO CIVIL. AUSÊNCIA DE DESIGNAÇÃO DE AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO. INEXISTÊNCIA DE NULIDADE. PREJUÍZO NÃO DEMONSTRADO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A ausência de realização de audiência de conciliação não é causa de nulidade do processo, especialmente quando a parte não demonstrar qualquer prejuízo pela não realização do ato processual. 2. A decretação de nulidade depende da demonstração de prejuízo à parte que alega. 3. A Corte de origem concluiu que a conduta da parte recorrente, que recusou tratamento médico foi infundada, acarretando a necessidade de reparação em danos morais, o que não pode ser alterado nessa via extraordinária, haja vista o óbice da Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno não provido”
(STJ, Quarta Turma, AgInt no AnInt no AREsp 1690837/SE, relator o Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, j. 26/04/2021)

Logo, não há falar em ofensa ao devido processo legal.

Assim,
rejeito a preliminar
arguida.-

V O T O - MÉRITO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se da petição inicial (ID
169445183
), que a autora é beneficiária do plano de saúde fornecido pela requerida, através do Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares Unimed Super Class, aderido em 23/07/2014 (ID
169445219)
.

Alegou que é
idosa (76 anos), sendo portadora de uma doença crônica denominada Mal de Parkinson, além de outros problemas de saúde, fazendo acompanhamento médico frequente, conforme laudo médico de ID 169445185.

Segundo a demandante, s
ubmeteu-se a tratamento especifico de infecção urinaria desde de setembro/2018 e ficou internada durante os meses de novembro e dezembro/2018, fazendo o uso de medicamentos contínuos para o controle da infecção.

Sustentou que o quadro de infecção urinária oscilava e na data de 23/05/2019, devido ao resultado de diversos exames, a médica infectologista prescreveu o uso de medicamentos CEFTRIAXONA 1G, devido ao quadro que se encontrava (ID 169445187).

Asseverou que em 24/05/2019, a requerida entrou em contato informando que havia sido autorizado e ainda que a requerente precisava comparecer no Centro de Infusão da requerida para aplicação do medicamento, porém, chegando ao centro de infusão a preposta da requerida informou que autorizou tão somente a aplicação (ID 169445188), devendo o medicamente ser adquirido pela autora. Informa que comprou o medicamento gastando a quantia de R$ 1.393,70 (um mil trezentos e noventa e três reais e setenta centavos).

Diane disso, ajuizou a presente ação requerendo a condenação da requerida ao pagamento de danos materiais, no valor de R$ 1.393,70, e danos morais em R$ 20.000,00.

Recebida a inicial foi determinada apenas a citação da requerida, sem designação de audiência de conciliação, ante a ausência de pauta (ID 169445192).

No ID 169445196, foi certificado o decurso do prazo para contestar e a requerente pugnou pela decretação da revelia (ID 169445199).

A requerida manifestou requerendo prazo para contestar (ID 169445201).

Ao apreciar o feito, a juíza
Dra. Edna Ederli Coutinho
, julgou parcialmente procedente demanda, conforme relatado.

Inconformada, recorre a parte requerida.

Pois bem.

De início, vale destacar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei nº 9.656/1998.

Nesse sentido:

"
Afigura-se desinfluente a discussão acerca da aplicação das disposições contidas na Lei n. 9.656/1998 na hipótese de as cláusulas contratuais serem analisadas em conformidade com as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor
." (
STJ - AgRg no AREsp 273.368/SC, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/02/2013, DJe de 22/03/2013
).

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei nº 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

A requerida defende em seu recurso a ausência de
negativa de custeio do medicamento
,
mas em que pese suas alegações, verifica-se que a apelante não autorizou de imediato o medicamento, conforme se vê no ID 169445189 (áudio da preposta da requerida no Centro de Infusão), sendo que somente após mais de 12 dias, conforme informado na petição inicial, é que foi autorizado o medicamento pela parte autora.

Além disso, observa-se que a ausência de liberação do custeio do medicamento de imediato e a autorização apenas para a aplicação, demonstra a resistência da apelante em não autorizar o custeio da medicação.

Neste contexto, impende destacar que de acordo com jurisprudência dos Tribunais Superiores, o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, todavia, não pode limitar o tratamento, mormente se prescrito por médico especializado que acompanha o quadro clínico da paciente.

Corrobora esse entendimento os seguintes julgados:

“
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. PRECEDENTES DO STJ. SÚMULA 83/STJ. (...) - O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no
sentido de que a operadora pode limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente
. (...)
.” (
STJ – AgRg no AREsp 734.699/MG, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 9/10/2015).

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6º DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.

1. "Inviável o conhecimento do Recurso Especial por violação do art. 6º da LICC, uma vez que os princípios contidos na Lei de Introdução ao Código Civil - direito adquirido, ato jurídico perfeito e coisa julgada -, apesar de previstos em norma infraconstitucional, são institutos de natureza eminentemente constitucional (art. 5º, XXXVI, da CF/1988)" (AgRg no REsp n. 1.402.259/RJ, Relator o Ministro Sidnei Beneti, DJe 12/6/2014). 2. Não ocorre violação aos arts. 165, 458 e 535 do CPC/1973 quando o julgador decide, como no caso examinado, a lide de forma fundamentada, indicando os motivos de seu convencimento, ainda que de forma contrária da pretendida pela parte. 3. É inviável a análise de tese alegada apenas no âmbito de agravo interno, uma vez que constitui inadmissível a inovação recursal. 4.
Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento
" (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1. Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte,
"os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais
" (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento
.” (
STJ – AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/10/2017, DJe 23/10/2017)

Salienta-se que constitui entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado.

Ademais, a necessidade do procedimento solicitado deve ser analisada pelo profissional que indica o tratamento a paciente – não se afigurando devido à apelante intervir na relação médico paciente, de modo autorizar apenas o tratamento que lhe apresente mais conveniente.

Nesse sentido:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA – PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE JUNTADA DAS PEÇAS OBRIGATÓRIAS – REJEIÇÃO – ATO TRAUMATO-ORTOPÉDICO PÉ ESQUERDO: CORREÇÃO DE PÉ PLANO VALGO COM ENXERTO AUTOLOGO DE ILIACO (KOUTSOGIANIS + COTTON + ALONGAMENTO POST – NEGATIVA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ORTOPÉDICO E DE DETERMINADOS MATERIAIS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM RAZÃO DE PARECER DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA – ABUSIVIDADE – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – REALIZAÇÃO DO MESMO PROCEDIMENTO NO OUTRO PÉ DO BENEFICIÁRIO PELO PLANO DE SAÚDE – RECURSO DESPROVIDO. [...]. É pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano. [...]”
(TJ/MT, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, RAI nº 1002049-19.2020.8.11.0000, Relatora Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, j. em 24/06/2020) (g.n.).

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. TRATAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.

3. Dadas as peculiaridades do caso dos autos,
é considerada abusiva a recusa indevida de cobertura a procedimentos indicados pelo médico para melhor tratamento da enfermidade coberta pela plano. Precedentes.

4. Agravo interno não provido
."
(STJ - AgInt no REsp 1674948/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/11/2017, DJe 23/11/2017) g.n.

Por outro lado, não prospera a condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

Embora desgastante a situação, a demandada não produziu prova concreta a respeito, além do alegado descumprimento contratual.

Ademais, não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, porém, o medicamento foi autorizado, o que afasta a repercussão negativa de dor, sofrimento e humilhação.

Diante dessa peculiaridade, embora o transtorno, evidente que a negativa de cobertura teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

Sobre o dano moral, a lição de Sergio Cavalieri Filho:

“
Com efeito, a par dos direitos patrimoniais, que se traduzem em uma expressão econômica, o homem é ainda titular de relações jurídicas que, embora despidas de expressão pecuniária intrínseca, representam para o seu titular um valor maior; por serem atinentes à própria natureza humana. São os direitos da personalidade, que ocupam posição supraestatal, dos quais são titulares todos os seres humanos a partir do nascimento com vida (Código Civil, arts. 1º e 2º). São direitos inatos, reconhecidos pela ordem jurídica e não outorgados, atributos inerentes à personalidade, tais como o direito à vida, à liberdade, à saúde, à honra, ao nome, à imagem, à intimidade, à privacidade, enfim, à própria dignidade da pessoa humana.

Pois bem, logo no seu primeiro artigo, inciso III, a Constituição Federal consagrou a dignidade humana como um dos fundamentos do nosso Estado Democrático de Direito. Temos hoje o que pode ser chamado de direito subjetivo constitucional à dignidade. Ao assim fazer, a Constituição deu ao dano moral uma nova feição e maior dimensão, porque a dignidade humana nada mais é do que a base de todos os valores morais, a essência de todos os direitos personalíssimos.

Os direitos à honra, ao nome, à intimidade, à privacidade e à liberdade estão englobados no direito à dignidade, verdadeiro fundamento e essência de cada preceito constitucional relativo aos direitos da pessoa humana
." (CAVALIERI FILHO, Sergio, Programa de Responsabilidade Civil, 9ª ed., ver. e amp. SP, Atlas, 2010, pg 82)

A situação vivenciada pela parte autora, no caso, em relação à negativa de cobertura, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4º do art. 20 do CPC (AgRg no AREsp 120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015, DJe 19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento
."

(AgInt no REsp 1270321/RS, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019, DJe 18/11/2019) (g.n.)

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS
. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1.
Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).

3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial.

4. Agravo interno a que se nega provimento
."

(AgInt no REsp 1790810/SP, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019, DJe 19/11/2019) g.n.

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO EXTREMO. INSURGÊNCIA DO DEMANDANTE.

1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. Súmula 83/STJ.

1.1. No caso, tendo a Corte de origem concluído pela inexistência da situação a justificar o pleito indenizatório, o acolhimento da pretensão recursal encontra óbice na Súmula 7/STJ.

2. Agravo interno desprovido
."

(AgInt no REsp 1812237/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/10/2019, DJe 23/10/2019)

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APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1. O contrato de prestação de serviços é bem claro ao definir que o prazo de carência para os casos de urgência/emergência é de 24h, não havendo respaldo contratual, portanto, para a negativa de internação hospitalar. 2.
Dano moral não configurado, circunscrevendo-se a situação em mero inadimplemento contratual.
Apelo da ré provido e recurso adesivo da parte autora desprovido, por maioria
."
(TJ/RS, Apelação Cível Nº 70052046869, Sexta Câmara Cível, Relator: Elisa Carpim Corrêa, Julgado em 26/06/2014)

Destarte, neste ponto, há de ser reformada a sentença singular para afastar a condenação em danos morais.

Por fim, em relação aos
honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação, estes foram arbitrados em consonância com o disposto no art. 85, § 2º, do CPC/15, avaliando-se os quesitos dos incisos do citado parágrafo, os quais se mostram razoáveis e devem ser mantidos, eis que a parte autora decaiu de parte mínima do pedido.

Ante o exposto,
dou parcial provimento ao recurso
apenas para afastar a condenação da apelante em danos morais. Julgada parcialmente procedente a demanda, devem ser readequados os ônus sucumbenciais, na proporção de 50% para cada parte.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/07/2023