Tribunal: TJMT
Processo: 1004117-65.2022.8.11.0001
Relator(a): HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão julgador: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2023-11-24
Data de publicação: 2023-11-27

Ementa:
RECURSO INOMINADO. LEGITIMIDADE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TEORIA DA APARÊNCIA. GRUPO ECONÔMICO. PRELIMINAR AFASTADA. TEORIA DA CAUSA MADURA. DESNECESSID
ADE DE INSTRUÇÃO.
POSSIBILIDADE DE
JULGAMENTO PELA
TURMA
. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. INDEFERIMENTO PELA SEGURADORA DE SAÚDE. COBERTURA DO PROCEDIMENTO DEVIDA. RESTITUIÇÃO INTEGRAL. COPARTICIPAÇÃO NOS LIMITES CONTRATUAIS.
INDISPONIBILIDADE DE RECURSOS FINANCEIROS. DESPESAS NÃO REEMBOLSADAS. VALOR SIGNIFICATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO. CONSIDERAÇÃO DA CAPACIDADE ECONÔMICA DA VÍTIMA E DO OFENSOR. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1.
Nos termos da Teoria da Aparência, materializada pelo art. 34 do CDC, os deveres de boa-fé, cooperação, transparência e informação alcançam a todos os fornecedores, diretos ou indiretos, principais ou auxiliares, bem como todos aqueles que, aos olhos do consumidor, participem da cadeia de fornecimento. No microssistema do CDC fica a critério do consumidor a escolha dos fornecedores solidários que irão integrar o polo passivo da ação.
Precedentes do STJ.
Sendo a seguradora de saúde integrante de grupo econômico e empresarial, não há que se falar em sua ilegitimidade passiva
ad causam
. Preliminar de ilegitimidade passiva afastada.

2. Segundo a Teoria da Causa Madura, quando, em grau de recurso, é afastada preliminar ou prejudicial que tenha impedido o exame do mérito pelo juízo de primeiro grau, a segunda instância poderá examinar de imediato o mérito da controvérsia, desde que o processo esteja pronto para ser julgado.Sendo desnecessária a designação de audiência de instrução
ou de outros atos processuais, diante da Teoria da Causa Madura, o mérito pode ser examinado pela segunda instância.

3. Os usuários de plano de saúde têm direito ao reembolso de despesas médicas nos limites das obrigações contratuais estipuladas nos casos de urgência, emergência ou quando não for possível a utilização dos serviços prestados pelos médicos e estabelecimentos credenciados, assim como na hipótese de recusa injustificada pelo plano. Em caso de descumprimento ou recusa indevida, deve a operadora reembolsar integralmente o valor das despesas, podendo descontar percentual de coparticipação eventualmente previsto em contrato.

4.
A indisponibilidade d
e recursos financeiros, decorrente da negativa de reembolso de valores gastos com despesas médicas caracteriza dano moral, porquanto, sem dúvida, gera desconforto, aflição e transtornos, que excedem ao mero aborrecimento, considerando que priva a consumidora da quantia gasta, além de que, houve a negativa de custeio de tratamento de sua saúde.

A indisponibilidade de recursos financeiros no valor de
R$ 12.300,00
é suficiente para a caracterização do dano moral.

5.
O
quantum
indenizatório do dano moral deve ser fixado tendo como base a capacidade econômica da vítima e do ofensor, bem como a extensão da culpa e do dano, satisfazendo o caráter compensatório e desincentivando a repetição da conduta ilícita.
Tendo como base a capacidade econômica da vítima e do ofensor e o valor financeiro que ficou indisponibilizado (R$ 12.300,00), aliado ainda à negativa indevida de assistência à saúde da consumidora, a indenização fixada em
R$ 5.000,00
é razoável e suficiente para a reparação do dano moral.

6. Recurso conhecido e provido.

7. Sem custas e honorários advocatícios.

R E L A T Ó R I O

Recurso Inominado:
1004117-65.2022.8.11.0001

Origem:
2º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ

Recorrente:
MARAIZA DOS SANTOS JAUDY

Recorrido:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1004117-65.2022.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes, Indenização por Dano Material, Serviços Hospitalares]
Relator:
Des(a).
HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES

Turma Julgadora:

[DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[MARAIZA DOS SANTOS JAUDY - CPF: 036.340.161-08 (RECORRENTE), NEWTON FERNANDO FONTANEZ - CPF: 034.496.891-00 (ADVOGADO), CARLOS EDUARDO MALUF PEREIRA - CPF: 695.839.351-15 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

EMENTA:

RECURSO INOMINADO. LEGITIMIDADE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TEORIA DA APARÊNCIA. GRUPO ECONÔMICO. PRELIMINAR AFASTADA. TEORIA DA CAUSA MADURA. DESNECESSID
ADE DE INSTRUÇÃO.
POSSIBILIDADE DE
JULGAMENTO PELA
TURMA
. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. INDEFERIMENTO PELA SEGURADORA DE SAÚDE. COBERTURA DO PROCEDIMENTO DEVIDA. RESTITUIÇÃO INTEGRAL. COPARTICIPAÇÃO NOS LIMITES CONTRATUAIS.
INDISPONIBILIDADE DE RECURSOS FINANCEIROS. DESPESAS NÃO REEMBOLSADAS. VALOR SIGNIFICATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO. CONSIDERAÇÃO DA CAPACIDADE ECONÔMICA DA VÍTIMA E DO OFENSOR. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1.
Nos termos da Teoria da Aparência, materializada pelo art. 34 do CDC, os deveres de boa-fé, cooperação, transparência e informação alcançam a todos os fornecedores, diretos ou indiretos, principais ou auxiliares, bem como todos aqueles que, aos olhos do consumidor, participem da cadeia de fornecimento. No microssistema do CDC fica a critério do consumidor a escolha dos fornecedores solidários que irão integrar o polo passivo da ação.
Precedentes do STJ.
Sendo a seguradora de saúde integrante de grupo econômico e empresarial, não há que se falar em sua ilegitimidade passiva
ad causam
. Preliminar de ilegitimidade passiva afastada.

2. Segundo a Teoria da Causa Madura, quando, em grau de recurso, é afastada preliminar ou prejudicial que tenha impedido o exame do mérito pelo juízo de primeiro grau, a segunda instância poderá examinar de imediato o mérito da controvérsia, desde que o processo esteja pronto para ser julgado.Sendo desnecessária a designação de audiência de instrução
ou de outros atos processuais, diante da Teoria da Causa Madura, o mérito pode ser examinado pela segunda instância.

3. Os usuários de plano de saúde têm direito ao reembolso de despesas médicas nos limites das obrigações contratuais estipuladas nos casos de urgência, emergência ou quando não for possível a utilização dos serviços prestados pelos médicos e estabelecimentos credenciados, assim como na hipótese de recusa injustificada pelo plano. Em caso de descumprimento ou recusa indevida, deve a operadora reembolsar integralmente o valor das despesas, podendo descontar percentual de coparticipação eventualmente previsto em contrato.

4.
A indisponibilidade d
e recursos financeiros, decorrente da negativa de reembolso de valores gastos com despesas médicas caracteriza dano moral, porquanto, sem dúvida, gera desconforto, aflição e transtornos, que excedem ao mero aborrecimento, considerando que priva a consumidora da quantia gasta, além de que, houve a negativa de custeio de tratamento de sua saúde.

A indisponibilidade de recursos financeiros no valor de
R$ 12.300,00
é suficiente para a caracterização do dano moral.

5.
O
quantum
indenizatório do dano moral deve ser fixado tendo como base a capacidade econômica da vítima e do ofensor, bem como a extensão da culpa e do dano, satisfazendo o caráter compensatório e desincentivando a repetição da conduta ilícita.
Tendo como base a capacidade econômica da vítima e do ofensor e o valor financeiro que ficou indisponibilizado (R$ 12.300,00), aliado ainda à negativa indevida de assistência à saúde da consumidora, a indenização fixada em
R$ 5.000,00
é razoável e suficiente para a reparação do dano moral.

6. Recurso conhecido e provido.

7. Sem custas e honorários advocatícios.

R E L A T Ó R I O

Recurso Inominado:
1004117-65.2022.8.11.0001

Origem:
2º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ

Recorrente:
MARAIZA DOS SANTOS JAUDY

Recorrido:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

RELATÓRIO:

Egrégia Turma.

MARAIZA DOS SANTOS ajuizou reclamação indenizatória em face UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Sentença proferida no ID186178180/PJe2. Reconheceu a ilegitimidade passiva da parte reclamada e julgou extinto o processo sem resolução de mérito.

A parte reclamante interpôs Recurso Inominado no ID186178192/PJe2. Sustentou que a parte reclamada faz parte do mesmo grupo econômico da Unimed, razão pela qual é legítima para figurar no polo passivo da lide.
A
firmou
ainda

que: a) a recusa em proceder com o reembolso das despesas médicas é indevida; b) o ressarcimento de valores é devido; e c) sofreu dano moral pela reclamada. Pugnou pela reforma da sentença para afastar a ilegitimidade passiva da parte reclamada e julgar procedente a ação.

A parte reclamada apresentou contrarrazões no ID187740708/PJe2. Arguiu sua ilegitimidade passiva e ausência de responsabilidade e, no mais, contrapôs os fundamentos do recurso.

É a síntese.

V O T O R E L A T O R

VOTO DO RELATOR:

Colendos Pares.

Passo a análise das teses recursais devolvidas à apreciação do Poder Judiciário.

Legitimidade passiva.

A indicação das partes, na petição inicial, trazendo como causa de pedir fundamentos que evidenciam a existência de uma suposta relação jurídica de direito material entre elas, é suficiente para sustentar a legitimidade, como preconizado pela
Teoria da Asserção,
amplamente aceita no c. STJ:

(...) 1.
Não há
ilegitimidade passiva nas hipóteses em que a pertinência
subjetiva do
réu em relação à pretensão deduzida em juízo torna-se evidente à luz da teoria da asserção, segundo a qual as condições da
ação devem
ser aferidas tomando como pressuposto, provisoriamente, apenas em
juízo de

admissibilidade da

demanda, as
próprias
afirmações ou
alegações contidas na petição inicial, dispensando-se qualquer atividade probatória. (...) 3. Agravo regimental a que se nega provimento. (STJ
AgRg
no
AREsp
740.588/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/10/2015,
DJe
16/11/2015)

Ademais, de suma relevância destacar que
em se tratando de empresas integrantes do mesmo grupo econômico
, nota-se que há legitimidade de qualquer uma delas, visto que exploram a mesma marca atraindo a aplicação da Teoria da Aparência em benefício do consumidor.

Embora reconheça que o tema é polêmico, o assunto já se encontra pacificado no STJ:

PROCESSO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SOCIEDADES COOPERATIVAS UNIMED. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM.

1. O direito à informação e o princípio da vinculação da publicidade refletem a imposição da transparência e da boa-fé nos métodos comerciais, na publicidade e nos contratos, de modo que o fornecedor de produtos ou serviços se responsabiliza também pelas expectativas que a sua publicidade desperta no consumidor, mormente no que tange ao uso coletivo de uma mesma marca.

2. A publicidade do Sistema Unimed busca instigar o indivíduo à contratação mediante a convicção de que se trata de uma entidade única com atuação em âmbito nacional, não sendo informado ao filiado sobre a autonomia e a independência de suas unidades, o que só faz reforçar nele a ideia de que esse sistema lhe oferece uma maior gama de serviços e facilidades.

3. Ademais, a complexa estrutura das cooperativas prestadoras de serviço, se, por um lado, visa ao estímulo e reforço do sistema cooperativo regido pela Lei n. 5.764/1971, possibilitando a atuação sob uma mesma marca e a constituição de sociedades cooperativas singulares, federações de cooperativas e confederações; por outro lado, tem como efeito externo a responsabilização de toda a cadeia de fornecimento - no caso, o Sistema Unimed - de forma solidária, uma vez que não se pode exigir do consumidor que conheça as intrincadas relações entre os diversos membros dessa cadeia, mormente quando a publicidade veiculada pelo grupo faz-lhe crer que se trata de uma entidade una.

4. Dessarte, o fato de várias sociedades explorarem uma mesma marca, ainda que com personalidades jurídicas distintas - por não ter havido a informação clara ao consumidor acerca de eventuais diferenças no conteúdo dos serviços ou na cobertura oferecida por cada uma -, traz como consequência a possibilidade de serem acionadas a responder solidariamente pelas obrigações contratadas por qualquer delas.

5. Recurso especial não provido. (
REsp 1377899/SP, Rel.
Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, j.
18/12/2014,
DJe
11/02/2015
).

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. LEGITIMIDADE PASSIVA. SISTEMA UNIMED. BOA-FÉ OBJETIVA. TEORIA DA APARÊNCIA. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA.(...) 2. O propósito recursal é decidir sobre a legitimidade passiva da recorrida.3. A integração do Sistema Unimed é evidenciada pelo uso do mesmo nome - "Unimed" - e por um logotipo comum, de maneira a dificultar a fixação das responsabilidades e a área de atuação ou abrangência de cobertura de cada uma das unidades, singularmente considerada. Por isso, é grande a possibilidade de confusão do consumidor no momento da contratação dos planos de saúde oferecidos pelas cooperativas que compõem o Sistema Unimed. 5. A conduta da Unimed, de, no momento da contratação do plano de saúde, convencer de que se trata de um sistema único de cooperativas com atuação em todo o território nacional, e depois alegar a independência das unidades cooperativadas e a distinção de personalidade jurídica para eximir-se de eventual responsabilidade, frustra a confiança depositada pelo consumidor no negócio jurídico celebrado. 6. À luz da teoria da aparência, é reconhecida a legitimidade passiva da recorrida. (...) 8. Recurso especial provido.(REsp n. 1.627.881/TO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12/9/2017,
DJe
de 15/9/2017.)

Não é diferente o posicionamento desta Turma Recursal:

RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA EM FACE DA AUSÊNCIA DE CITAÇÃO - REJEITADA - PLANO DE SAÚDE - NECESSIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO DE EMERGÊNCIA NA CIDADE DE SINOP - ABRANGÊNCIA ESTADUAL - NEGATIVA DE COBERTURA - AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA PLAUSÍVEL - RESPONSABILIDADE OBJETIVA - DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA - DEVER DE INDENIZAR - PLEITO DE EXCLUSÃO DA CONDENAÇÃO OU MINORAÇÃO DOS DANOS MORAIS - QUANTUM INDENIZATÓRIO REDUZIDO - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1- Jurisprudência do STJ e desta Corte, reconhece a aplicação da Teoria da Aparência à rede Unimed, bem como a solidariedade entre todas as unidades, permitindo que quaisquer delas sejam demandadas. Cuiabá Unimed que ingressou espontaneamente nos autos, suprindo a falta de citação, e apresentou suas razões de defesa em recurso, não se cogitando cerceamento de defesa.

2- No caso em apreço, a recorrente não logrou êxito em comprovar a legitimidade da negativa de cobertura do atendimento solicitado pela consumidora.

3- A negativa de atendimento de emergência configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, caput e § 3º, da Lei n.º 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.

4- O dano moral deve ser fixado em consonância com os critérios da razoabilidade e proporcionalidade. Havendo fixação do valor em excesso, o mesmo deve ser reduzido, em respeito aos referidos princípios. Redução do valor para R$ 6.000,00 (seis mil reais).

5- Recurso conhecido e parcialmente provido.

(N.U 1002880-61.2020.8.11.0002, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Turma Recursal Única, Julgado em 06/04/2021,
publicado

no DJE 14/04/2021)

Portanto, nota-se que as partes da relação jurídica de direito material (relação contratual, seguro de saúde)
coincidem
com as partes desta demanda, mesmo que em decorrência da integração de grupo econômico que se utiliza da
mesma marca
, tornando-as legítimas para figurar no
s
polo
s
ativo e passivo.

A eventual discussão quanto à responsabilidade civil da parte reclamada depende da análise da tese de defesa e do conjunto fático probatório, pontos que serão examinados, de forma apropriada, no mérito da demanda.

Portanto,
afasto
a preliminar de ilegitimidade passiva.

Teoria da causa madura.

Nos termos do artigo 1.013, § 3º,
I a IV, e § 4º,
do CPC,
se

“o processo estiver em condições de imediato julgamento, o tribunal deve decidir desde logo o mérito”
, quando,
em grau de recurso,
for

afastada

a
questão
que tenha impedido o exame do mérito pelo juízo de
primeiro
grau,
visando
proporcionar maior celeridade ao trâmite processual.

Portanto
,
o julgamento de mérito pela segunda instância somente está autorizado se
a causa estiver madura, ou seja,
pronta
para julgamento.

Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. USO EXCLUSIVO DE IMÓVEL. CONDOMÍNIO. TEORIA DA CAUSA MADURA. ART. 1.013, § 4º, DO CPC/2015. APLICAÇÃO. SUFICIÊNCIA DE PROVAS. (...)2. A controvérsia resume-se a definir se, ao julgar a apelação para afastar a prescrição do fundo de direito, o Tribunal de origem poderia apreciar o mérito da demanda com base no art. 1.013, § 4º, do CPC/2015.3. A teoria da causa madura pode ser aplicada quando o tribunal reforma a sentença que reconhece a prescrição ou a decadência, desde que a demanda esteja em condições de imediato julgamento, sem a necessidade de dilação probatória.4. Na hipótese, as provas colhidas nos autos da ação divisão - todas submetidas ao contraditório e à ampla defesa em cognição exauriente - são suficientes para a apreciação dos pedidos de ressarcimento material formulados na ação indenizatória.5. Recurso especial não provido.(STJ REsp n. 1.845.754/ES, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma, julgado em 24/8/2021,
DJe
de 31/8/2021.)

No caso, sendo desnecessári
a
a designação de audiência de instrução e estando o processo devidamente instruído com as provas
produzidas pela
s partes reclamante e reclamada, o mérito da demanda pode ser
examinado
por esta
Turma
.

Reembolso de despesas

É garantido aos beneficiários de plano de saúde o reembolso de despesas efetuadas, nos limites das obrigações contratuais, em caso de urgência, emergência ou quando não for possível a utilização dos serviços prestados pelos médicos e estabelecimentos credenciados.

Nestes termos é o que preconiza o artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/98:

VI-reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1
o
do art. 1
o
desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário

com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

Não destoa o entendimento jurisprudencial

da C
orte Superior de Justiça
:

PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. (...) FALTA DOS REQUISITOS PARA CABIMENTO DO CUSTEIO. EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO ADEQUADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DA OPERADORA CONTRATADA. ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/98. REEMBOLSO. NÃO CABIMENTO. RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. AGRAVO NÃO PROVIDO. (...)
3. Nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, somente em casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado. (...)
9. Agravo interno não provido, com imposição de multa. (STJ
AgInt
no
AREsp
1170106/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/04/2018,
DJe
30/04/2018)

Importante também destacar que, nos termos do artigo 4º da Resolução Normativa 259/2011 da ANS, na hipótese de indisponibilidade do atendimento na área de abrangência territorial do contrato, o operador do plano de saúde garantirá o atendimento fora destes limites, inclusive, com cobertura das despesas de transporte.

No caso de descumprimento, a operadora deverá reembolsar integralmente o valor das despesas, podendo, entretanto, ser descontado o percentual de
coparticipação
se o contrato estiver celebrado nestas condições (art. 9 da Resolução Normativa 259/2011 da ANS).

Em análise do caso concreto e com base no conjunto fático probatório disponível, nota-se que a parte reclamante é beneficiária do plano de saúde oferecido pela parte reclamada (ID 186178157/PJe2), precisou custear despesas médicas/hospitalares no valor de R$ 12.300,00 (ID186178161/PJe2;ID186178162/PJe2; eID186178163/PJe2), em razão da necessidade de procedimento cirúrgico para melhoria de sua saúde (ID 186178159/PJe2) e ante a impossibilidade de utilizar prestadores credenciados em decorrência da negativa realizada pela reclamada (ID
186178156/PJe2
).

Por estas razões
,
entendo que a parte reclamante tem direito ao reembolso de R$ 12.300,00, destacando-se, no entanto, que sobre o valor total das despesas deve ser descontado percentual de coparticipação que eventualmente esteja previsto em contrato firmado entre as partes.

Portanto, com a recusa ao custeio do procedimento recomendado à parte reclamante, bem como ao reembolso das despesas solicitadas por ela, fica caracterizada conduta ilícita da segurado
ra
de saúde, sendo devida a restituição da quantia acima mencionada.

Dano moral. Indisponibilidade financeira.
Negativa de cobertura.

A indisponibilidade de recursos financeiros, decorrente da negativa de reembolso de valores gastos com despesas médicas caracteriza dano moral, porquanto, sem dúvida, gera desconforto, aflição e transtornos, que excedem ao mero aborrecimento, considerando que, além de privar a consumidora da quantia gasta, deve ser levado em conta ainda que tal conduta decorre, primeiramente, da negativa de custeio de tratamento de saúde daquela.

Em exame do caso concreto, com base nos documentos juntados noID186178161/PJe2;ID186178162/PJe2; eID186178163/PJe2, pode-se afirmar que o
pagamento de valores cobrados pelo tratamento que deveria ter sido
coberto
pelo plano de saúde, no valor de R$ 12.300,00, sem o correspondente reembolso
é suficiente para configurar dano moral na modalidade subjetiva, visto que se trata de valor significativo.

A propósito, este é o entendimento desta Turma Recursal nos casos de indisponibilidade financeira:

(...) O desconto indevido de valores em folha de aposentadoria gera, sem dúvida, desconforto, aflição e transtornos, e tem a extensão suficiente para configurar o dano
moral. (
Recurso Inominado n. 1042146-87.2022.8.11.0001, Rel. SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Turma Recursal Única, Julgado em 03/07/2023, publicado no DJE 07/07/2023)

(...) 3. A falha na prestação de serviço que causa indisponibilidade de recursos financeiros, decorrente do desconto indevido em salário/benefício caracteriza dano moral, porquanto, sem dúvida, gera desconforto, aflição e transtornos, que excedem ao mero aborrecimento, considerando que atinge verba alimentar, da qual a parte depende para sua subsistência. A indisponibilidade de recursos financeiros no valor de R$ 385,00 é suficiente para a caracterização do dano moral. (...) (N.U 1000871-37.2022.8.11.0009, TURMA RECURSAL CÍVEL, HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, Terceira Turma Recursal, Julgado em 16/10/2023,
publicado
no DJE 20/10/2023)

Não é diferente o pensamento quanto a negativa indevida de cobertura por plano de saúde:

RECURSO INOMINADO – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CÂNCER DE MAMA – PRESCRIÇÃO DE EXAME ONCOTUPE DX - NEGATIVA DE COBERTURA - FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO – DANO MATERIAL DEVIDO - DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. A parte Autora ingressou com a presente ação aduzindo que é idosa e está em tratamento de carcinoma de mama direita luminal B Her2-negativo (CID10-C50 - ESTÁGIO IIA). Relata que necessita realizar o teste
OncotypeDx
para verificação da supressão da quimioterapia, todavia o exame foi negado pela Requerida, obrigando a Autora a arcar com o custo total de R$ 17.500,00 (dezessete mil e quinhentos reais).

2. A sentença proferida nos autos condenou a Requerida a pagar à Requerente o valor de R$ 17.500,00 (dezessete mil e quinhentos reais) a título de danos materiais e R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.

3. Analisando os autos, verifico que os documentos acostados na inicial demonstram a negativa de realização do procedimento pela Requerida, bem como o custeio pela própria Autora.

4. Ora, não cabe à Requerida determinar o tipo de tratamento que será realizado pelo Autora, uma vez que esta decisão cabe ao médico que a acompanha, que no caso indicou o tratamento mais adequado às condições da Requerente, diante do alto risco em razão de agravamento da doença.

5. Em que pese as alegações da Recorrente, infere-se do rol de atribuições da ANS definido no art. 4º da Lei nº 9.961/2000 que o principal objetivo da Agência Reguladora é o de conferir máxima proteção ao direito fundamental de proteção ao consumidor, e não restringir direitos deste.

6. As resoluções normativas da ANS dispõem sobre procedimentos e eventos de saúde que constituem referência básica de cobertura obrigatória, nos termos do art. 4º, III da referida Lei. Assim, as resoluções têm o objetivo de estabelecer uma relação exemplificativa, com os atendimentos mínimos aos usuários de plano de saúde privado, servindo apenas como referência para que as operadoras de planos de saúde elaborem sua própria lista, não impedindo, por certo, o oferecimento de coberturas mais amplas.

7. Ademais, o STJ firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.

8. O valor fixado a título de dano moral deve considerar as peculiaridades do caso em comento, de modo que a quantia fixada na sentença se encontra adequada aos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade, e ainda, de acordo aos casos análogos já fixados por esta Turma Recursal.

9. Nesse sentido:

“PLANO DE SAÚDE. AUTORA PORTADORA DE CÂNCER DE MAMA. PRESCRIÇÃO DE EXAME ONCOTYPE DX. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98 QUESTÃO SUMULADA PELO C. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E POR ESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Plano de saúde. Autora é portadora de câncer de mama, com indicação de exame ONCOTYPE DX. Incidência da Lei nº 9.656/98. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10070765520228260562 SP 1007076-55.2022.8.26.0562, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 13/09/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/09/2022)”

10. A sentença não merece reparos e deve ser mantida por seus próprios fundamentos. A súmula do julgamento serve de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei nº 9.099/95.

11. Recurso conhecido e não provido. Condeno a Recorrente ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55, da Lei nº 9.099/95.

(N.U 1026688-24.2022.8.11.0003, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 14/11/2023,
publicado
no DJE 16/11/2023)

Portanto, é devida a indenização pelo dano moral.

Quantum
indenizatório do dano moral.

Em relação ao
quantum
indenizatório do dano moral, este deve atender a uma dupla finalidade: compensação e repressão.

Assim, há que se observar tanto a capacidade econômica da vítima quanto do ofensor, evitando o enriquecimento injustificado e garantindo o viés pedagógico da medida.

Ademais, deve ser considerada também a extensão da culpa e do dano (subjetivo e/ou objetivo), para que não sejam violados os
Princípios da Razoabilidade e da Proporcionalidade.

Confira-se a jurisprudência do STJ:

(...) 1. A revisão do valor fixado a título de danos morais e estéticos para os autores em razão de acidente de trânsito provocado por agente estatal, encontra óbice na Súmula 07/STJ, uma vez que fora estipulado em razão das peculiaridades do caso concreto, a exemplo,
da capacidade econômica do ofensor e do ofendido, a extensão do dano, o caráter pedagógico da indenização
. 2. Somente é possível rever o valor a ser
indenizado quando exorbitante ou irrisória a importância arbitrada, em violação dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade
, o que não se observa no presente caso. 3. Agravo Regimental do ESTADO DE SANTA CATARINA desprovido. (STJ
AgRg
no
AREsp
253.665/SC, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 21/03/2013,
DJe
11/04/2013)

Nesse contexto, o valor indenizatório deve satisfazer ao caráter compensatório, servindo, ainda como desincentivo à repetição da conduta ilícita.

Portanto, sopesando estes critérios e considerando as peculiaridades do caso concreto, mormente
a negativa injustificada de cobertura e
o valor financeiro que ficou indisponibilizado (
R$ 12.300,00
), entendo como razoável e suficiente para a reparação do dano moral a quantia de
R$ 5.000,00

que certamente satisfaz ao caráter reparatório, serve como desincentivo à repetição da conduta ilícita e está conforme os precedentes desta Turma Recursal em casos semelhantes
(N.U 1034804-22.2022.8.11.0002, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 17/11/2023,
publicado
no DJE 21/11/2023
; N.U 1049788-14.2022.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Terceira Turma Recursal, Julgado em 16/10/2023, Publicado no DJE 19/10/2023).

Dispositivo.

Posto isso,
conheço
do recurso interposto e
dou-lhe provimento
para
reconhecer
a

legitimidade passiva
da reclamada
e, no mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC,
julgar procedentes
os pedidos formulados na reclamação para
condenar
a parte reclamada apagar à parte reclamante as quantias de
:

a)

R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
,
a título de
danos morais
, corrigida monetariamente pelo INPC/IBGE,
pro rata,
a partir desta data (Súmula 362 do STJ), e juros da mora de 1% (um por cento) ao mês, sem capitalização, a partir da citação,por envolver
ilícito contratual (Precedentes do STJ.
AgInt
no
AREsp
703055/RS)
; e

b)
R$ 12.300,00 (doze mil e trezentos reais)
,
a título de
danos materiais
(restituição das despesas médicas), corrigida monetariamente pelo INPC/IBGE,
pro rata,
a partir do efetivo prejuízo (Súmula 43 do STJ), e juros da mora de 1% (um por cento) ao mês, sem capitalização, a partir da citação, observando-se eventual incidência de percentual de coparticipação
a ser descontado
.

Nos termos do artigo 55 da Lei nº 9.099/95 e diante do provimento do recurso,
deixo
de condenar a parte recorrente em custas e honorários advocatícios.

É como voto.

Cuiabá/MT, data registrada no sistema.

Hildebrando da Costa Marques

Juiz de Direito - Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/11/2023