Tribunal: TJMT
Processo: 1023294-18.2022.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-01
Data de publicação: 2023-02-07

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023294-18.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), BENEDITO RODRIGUES DA SILVA - CPF: 241.423.011-87 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO 1023294-18.2022.8.11.0000 – COMARCA DE CUIABÁ - MT

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: BENEDITO RODRIGUES DA SILVA

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA –
DIGNÓSTICO DE

DOR FACIAL DO NERVO TRIGÊMEO ESQUERDO

– PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO RADIO CIRÚRGICO COM APARELHO GAMMA KNIFE – NEGATIVA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – TRATAMENTO
PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA –
COBERTURA DEVIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Se demonstrado o perigo de dano no caso da não concessão do tratamento radio cirúrgico com aparelho Gamma Knife, conforme indicação específica para o tratamento da patologia e que visa proporcionar o restabelecimento da saúde do autor, há de ser mantida a decisão liminar que determinou a autorização/custeio do tratamento pela operadora do plano de saúde.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
na
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Tutela de Urgência c/c Pedido de Indenização por Dano Moral n. 1040648-30.2022.8.11.0041

ajuizada por
BENEDITO RODRIGUES DA SILVA,
contra a decisão que
deferiu a tutela provisória urgente para determinar requerida que forneça e disponibilize ao requerente, no prazo máximo de 05 (cinco) dias, a integralidade do tratamento indicado pelo médico especialista consistente na disponibilização/custeio do tratamento radio cirúrgico com aparelho Gamma Knife, além de todos os procedimentos solicitados pelo médico que lhe assiste, os quais se fazem necessários para salvaguardar a vida e a saúde do autor, sob pena de multa no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por dia de descumprimento injustificado da medida, sem prejuízo da adoção de outras providências. Fixou o patamar da penalidade em R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Em síntese, sustenta a recorrente que
não tem obrigação legal, sequer contratual, de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso do tratamento radiocirúrgico com aparelho Gamma Knife.

Alega que o quadro clínico da agravada não se configura como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98.

Assevera que o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, mas sim de tratamento de caráter de caráter eletivo, não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência, consequentemente, resta afastada também a necessidade imediata de impor o custeio do tratamento/medicamento solicitado pela agravada, ao arrepio da lei e do contrato.

Assevera que os contratos civis e os contratos de consumo devem observar os princípios gerais dos contratos, portanto, destacam-se como princípios típicos a função social do contrato, princípio da boa-fé objetiva, princípio da equivalência material do contrato.

Aduz que o tratamento postulado pela arte agravada - RADIOCIRÚRGICO COM APARELHO GAMMA KNIFE - foi negado, pois está fora do rol de cobertura obrigatória, conforme Resolução Normativa 465/2021.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

A liminar recursal foi indeferida (ID
150765187
).

Contraminuta pelo desprovimento (ID
152033185
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor, ora agravado, é beneficiário do plano de saúde UNIMED SUPER CLASS fornecido pela requerida/agravante, sendo diagnosticado com
“dor facial tipo choque e pontada na topografia do território de inervação da terceira divisão (v3) do nervo trigêmeo esquerdo, há 4 (quatro) anos”

Consta que o médico responsável pelo seu tratamento prescreveu o medicamento carbamazepina, com doses progressivamente maiores, associada à duloxetina e ao baclofeno, mas como continuou com dores, solicitou o tratamento RADIOCIRÚRGICO COM APARELHO GAMMA KNIFE, porque o paciente apresenta risco proibitivo clinico à realização de cirurgia de grande porte, da mesma forma, as artérias envolvidas apresentam risco grande de lesão e sequelas neurológicas (ou mesmo óbito) em caso de manipulação e complicações (ID 150388155).

Assim, ajuizou a presente ação postulando pela concessão da tutela de urgência para determinar que a requerida autorize o custeio do tratamento RADIOCIRÚRGICO COM APARELHO GAMMA KNIFE.

Ao decidir, o magistrado Dr. Luiz O. O. Saboia Ribeiro deferiu a concessão da tutela antecipada, conforme relatado.

Dessa decisão, recorre a empresa requerida.

Pois bem.

É cediço que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da probabilidade do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC/15.

A agravante defende a inexistência de obrigação contratual e legal de custeio do tratamento radio cirúrgico com aparelho Gamma Knife, que é um aparelho de radiocirurgia estereostática não invasiva sem o uso de bisturi nem incisão além de todos os procedimentos solicitados pelo médico que lhe assiste, uma vez que não estaria incluso no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde (RN 428/ANS).

No entanto, da análise dos
autos, observa-se que em havendo expressa indicação médica, afigura-se abusiva a negativa de custeio do tratamento oncológico pelo plano de saúde.

Com efeito, tendo em vista que a parte autora logrou êxito em demonstrar a existência da enfermidade que lhe acomete (
dor facial tipo choque e pontada na topografia do território de inervação da terceira divisão do nervo trigêmeo esquerdo)
, que é conveniado à empresa agravante e que solicitou a liberação do procedimento, aliada ao fato de que a negativa administrativa, fundada na alegação de que o tratamento solicitado pelo médico especialista não se encontra previsto no rol da ANS, ao menos nessa via de cognição sumária, mostra-se manifestamente indevida.

Na hipótese, resta evidenciada a relação jurídica existente entre as partes, conforme se verifica do contrato UNIMED SUPER CLASS

(ID
150384199),
em pleno vigor, que a princípio não exclui expressamente o tratamento, conforme se denota da CLÁUSULA XI.

Neste particular, insta ressaltar que ao prescrever o citado tratamento, o Dr. Atahualpa C. P. Strapasson, CRM-MT 8558, enfatizou que mesmo com a medicação, o paciente/agravado segue sem alívio da dor e a necessidade do tratamento com radio cirurgia, ressaltando que
o agravado apresenta risco proibitivo clínico à realização de cirurgia de grande porte, uma vez que as artérias envolvidas apresentam risco de grande lesão e sequelas neurológicas (ou mesmo óbito) em caso de manipulação e complicações, conforme se vê do laudo médico de ID 150388155.

Assim, diante da inexistência de exclusão expressa do procedimento firmado entre as partes, bem como da necessidade do tratamento do nervo trigêmeo esquerdo
, deve ser mantida a decisão singular.

Nesse sentido, aliás, já decidiu esse Tribunal:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. CÂNCER DE MAMA. RECUSA INADMISSÍVEL. DANO MORAL. OCORRÊNCIA.

1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais.

Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label). (AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe 22/08/2019)

2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento gera dano moral, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento.

3. Verificada ofensa clara a direitos da personalidade, deve ser reconhecida a existência de dano moral.

4. Não se pode reputar, diante do caso concreto, como excessiva a quantia fixada, qual seja, R$ 10.000,00 (dez mil reais) 5. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020)

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA MEDICAMENTO NÃO PRESCRITO NO ROL DA ANS - NECESSIDADE CONFIRMADA POR MÉDICO – INCIDÊNCIA DO CDC – CLÁUSULA LIMITATIVA – ARTIGO 46 E ARTIGO 54, §4º DO CDC - HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. O medicamento postulado pela recorrida foi indicado por profissionais habilitados que a acompanha, devendo, por ora, ser mantido. Quanto ao fato de não constar especificamente no ROL da ANS, o entendimento jurisprudencial é de que essa relação não é taxativa, mas apenas garantidora de cobertura mínima a ser observada pelas operadoras de PLANO de SAÚDE.A probabilidade do direito da Recorrida resta demonstrada em Primeiro Grau no momento em que apresenta os documentos comprobatórios da existência da relação jurídica com a Requerida/Recorrente. Em relação ao perigo da demora, restou demonstrado que a condição que acomete a agravada é grave e necessita de intervenção com os tratamentos indicados pelos profissionais, sob pena de agravamento da condição de sua SAÚDE
.”
(N.U 1000886-38.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/07/2019, Publicado no DJE 15/07/2019)

Ademais, a agravante pode limitar, mediante contrato, as doenças que irá cobrir, mas não os tratamentos a serem realizados relativamente àquelas enfermidades cobertas, sob pena de abusividade.

Corrobora esse entendimento os seguintes julgados:

“
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. PRECEDENTES DO STJ. SÚMULA 83/STJ. (...) - O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no
sentido de que a operadora pode limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente
. [...]
.”
(STJ, Terceira Turma, AgRg no AREsp 734.699/MG, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe 9/10/2015).

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6º DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.

[...] 4.
Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual ‘é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento
’ (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1. Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, ‘
os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais’
(AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento
.”
(STJ, TERCEIRA TURMA, AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 17/10/2017, DJe 23/10/2017) (g.n.).

Ante o exposto,
nego
provimento ao recurso.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/02/2023