Tribunal: TJMT
Processo: 1016201-67.2023.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-10-11
Data de publicação: 2023-10-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016201-67.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Cirurgia]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[LUISA CAROLINE GOMES GADELHA - CPF: 036.435.111-08 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (AGRAVANTE), ROMEU RIBEIRO PRIMO - CPF: 234.623.611-04 (AGRAVADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), FAYROUZ MAHALA ARFOX - CPF: 012.982.471-28 (ADVOGADO), LEONARDO FARIAS FLORENTINO - CPF: 059.030.854-82 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PROCEDIMENTO DE FECHAMENTO PERCUTÂNEO DE LEAK VALVAR - REQUISITOS PARA A ANTECIPAÇÃO DA TUTELA PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Se dos autos resta consubstanciada a probabilidade do direito do agravado, bem como o perigo da demora, caso não realizado o procedimento cirúrgico de plano para tratamento de vazamento paravalvar aórtico, tratando-se de paciente com 62 anos de idade e diagnóstico de insuficiência cardíaca e comorbidades, deve ser mantida a decisão que determinou à operadora de plano de saúde o custeio do procedimento indicado.-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
em face da decisão proferida nos autos d
a
Ação de Obrigação de Fazer para Cobertura de Cirurgia c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência
nº

1022532-39.2023.811.0041, ajuizada por
ROMEU RIBEIRO PRIMO
, que deferiu a tutela de urgência para determinar-lhe o custeio do procedimento de “
fechamento percutâneo do leak valvar
”, bem como os demais tratamentos necessários ao restabelecimento da saúde do agravado, no prazo 05 dias, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais) - ID nº 177670161.

Sustenta a agravante, em suma, que é entidade de autogestão multipatrocinada, não possui fins lucrativos, e administra planos assistenciais cujo objetivo é a prestação de assistência à saúde aos empregados e servidores dos órgãos públicos patrocinadores, sendo certo que os próprios beneficiários dos planos de saúde são seus gestores.

Alega o não preenchimento pelo autor/agravado dos requisitos para a concessão da tutela de urgência, sobretudo em razão de que os relatórios médicos não demonstram risco à saúde, bem como diante da inexistência de comprovação técnica para a indicação do procedimento, tampouco há evidências científicas da eficácia do procedimento pretendido pelo autor.

Aduz que, à hipótese, o
periculum in mora
é reverso, já que por mais de 05 anos esteve sob o pálio da Direção Fiscal da ANS, e, após reduzir drasticamente seus custos, recentemente, em 29/04/2020, foi aprovada sua saída do regime de Direção Fiscal, contudo, a determinação de custeio do procedimento pretendido pelo autor, à míngua de receitas para custear o tratamento de alto custo, poderá, inevitavelmente, provocar desequilíbrio econômico financeiro e instauração de novo regime de Direção Fiscal na entidade.

Destaca que o provimento judicial que ora se requer no presente recurso é totalmente reversível, de modo que, se ao final da demanda, entender-se pela procedência dos pedidos, o efeito suspensivo restará revogado, tornando exequível o procedimento requisitado pelo autor na exordial.

Assegura que o tratamento pretendido não consta do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, este de caráter taxativo, não estando as operadoras de planos de saúde obrigadas a cobrir procedimentos ali não previstos, mormente em razão de o autor não trouxe sequer Notas Técnicas acerca da eficácia e superioridade do tratamento pretendido, de modo a se tornar possível a superação da taxatividade do rol da ANS.

Ressalta que não havendo previsão normativa, nem contratual para o procedimento solicitado pelo agravado, não deve a agravante arcar com os gastos deles decorrentes, entendimento esse que coaduna com o Superior Tribunal de Justiça que já decidiu que é permitido às operadoras de planos de saúde limitar a cobertura de solicitações de custeio não obrigatório.

Assim, sob tais alegações, pugna pela concessão liminar de efeito suspensivo ao agravo de instrumento e, no mérito, requer o provimento do recurso.

A liminar recursal foi indeferida (ID nº 175419956).

Contraminuta pelo desprovimento do recurso (ID nº 177665192).

Instada, a Procuradoria Geral de Justiça manifesta-se pela ausência de interesse público a legitimar a intervenção ministerial - ID nº 180308195.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

Extrai-se dos autos que
ROMEU RIBEIRO PRIMO
propôs a
Ação de Obrigação de Fazer para Cobertura de Cirurgia c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência
nº

1022532-39.2023.811.0041 em face de
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
,

objetivando, em síntese, a autorização/custeio do procedimento cirúrgico de “FECHAMENTO PERCUTÂNEO DE LEAK VALVAR”.

Narra na inicial que é beneficiário dependente do plano de saúde da requerida, contrato nº 0901 0022 7225 0125, com abrangência nacional e com as carências devidamente cumpridas.

Diz que em meados de 2012 começou a sentir sintomas clínicos de insuficiência cardíaca, com posterior diagnóstico de dupla lesão aórtica com hipertrofia, situação que o levava a regurgitação sanguínea importante, obrigando-o, no ano de 2013, à realização de procedimento cirúrgico para troca valvar da aorta por prótese metálica, ressaltando que a cirurgia foi um sucesso, proporcionando-lhe qualidade de vida.

Segue sua narrativa alegando que no ano de 2022 voltou a ter sintomas de insuficiência cardíaca e após uma série de exames constatou-se que a prótese valvar metálica implantada em 2013 demonstrava importante refluxo, sendo então indicados pelos especialistas que o assistem, o procedimento de fechamento percutâneo de
leak valvar
como alternativa menos invasiva à cirurgia convencional.

Deste modo, solicitou os procedimentos junto ao plano de saúde, contudo, restando negados pela operadora, propôs a demanda pretendendo liminarmente o custeio da cirurgia.

A liminar foi deferida pelo magistrado singular (ID nº 177670161), ensejando o presente recurso de agravo de instrumento interposto pela operadora do plano de saúde.

Pois bem.

Inicialmente, vale consignar que, nos termos do art. 300 do CPC/15, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito do requerente e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Assim, a despeito da alegação da não obrigatoriedade de custeio do procedimento solicitado pelo autor ao argumento de não possuir cobertura no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, no ID nº 121425011 da ação principal se observa que o especialista Dr. Antonio Tancredo Neto, em relatório endereçado à GEAP diz expressamente que a “
oclusão de shunts intracardíacos consta do Rol da ANS
– edição 2021
– página 49, portanto, é de cobertura obrigatória
”.

Com efeito, de uma análise sumária, própria desta fase recursal, se observa que o procedimento de “oclusão percutânea de shunts intracardíacos” encontra previsão no Anexo I da RN 465/2021 da ANS, o que evidencia, a princípio, a probabilidade do direito do autor, sendo que eventuais discussões quanto à técnica utilizada pelo profissional (menos ou mais invasiva) devem ser dirimidas na ação principal, sob o crivo do contraditório e da ampla defesa.

A propósito:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL – OPERADORA DO PLANO QUE NÃO PODE VEDAR TRATAMENTO MÉDICO – PRECEDENTE DO STJ – RECURSO DESPROVIDO. “O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).
(N.U 1017412-41.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/09/2023, Publicado no DJE 15/09/2023)

Quanto à imprescindibilidade da realização do procedimento em caráter de urgência/emergência, a legislação que disciplina os planos de saúde, Lei nº 9.656/98, determina a obrigatoriedade de cobertura de tratamento em tais casos, a teor do art. 35-C, senão vejamos:

Art. 35-C
. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I -
de emergência
, como tal definidos os que implicarem
risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente
, caracterizado em declaração do médico assistente;

II -
de urgência
, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de
complicações no processo gestacional
;

No caso específico dos autos, do relatório médico da lavra do Dr. Fábio Sandoli Brito Jr., datado de 24/04/2023, constante do ID nº 121138847 p.2 da ação principal consta:

E ainda, no ID nº 121138867 na origem, da lavra do Dr. Roberto Rocha Correa Veiga Giraldez constou do relatório médico:

Do que se apresenta, os especialistas que assistem ao autor, portador de insuficiência cardíaca, 62 anos de idade, indicam que o paciente possui comorbidades como “
hipertensão arterial e dislipidemia e vem em piora da classe funcional no último ano
”, sinalizando assim para a situação de emergência da intervenção cirúrgica ora pleiteada.

Acerca da matéria, nos casos de urgência e emergência, a jurisprudência pátria é assente quanto à obrigatoriedade de cobertura:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ‘RITUXIMABE’ – EVIDENTE RISCO DE PERDA COMPLETA DE VISÃO – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica o fornecimento do medicamente indispensável para a manutenção da saúde da usuária. “Havendo previsão de cobertura do medicamento - Rituximabe - no rol de ANS, conforme Anexo II, da Resolução Normativa n. 465/2021, ainda que para finalidade diversa da prevista no ato normativo, é indevida a negativa de cobertura pela operadora de saúde. Recurso desprovido” (N.U 1018487-52.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 23/01/2023).
(N.U 1014851-44.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/09/2023, Publicado no DJE 06/09/2023)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PROCEDÊNCIA -
PLANO DE SAÚDE - PACIENTE PORTADOR DE NEOPLASIA DE RIM ESTÁGIO IV - TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO ORAL - PRAZO DE CARÊNCIA AFASTADO - SITUAÇÃO EMERGENCIAL QUE EXCEPCIONA A RELATIVIZAÇÃO DA REGRA
- DANO MORAL - NÃO CONFIGURAÇÃO - MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Se dos autos restou caracterizada a situação de emergência em decorrência do estado clínico do paciente, diagnosticado portador de neoplasia de rim, estágio clínico IV, com múltiplas metástases em linfonodos - CID C-64.9, com necessidade imediata do quimioterápico oral prescrito pelo especialista que o acompanha, afasta-se o prazo de carência para determinar a cobertura do tratamento pretendido. Já é assente o entendimento no STJ no sentido de que o mero inadimplemento contratual não enseja indenização por danos morais. Assim, à míngua de comprovação de dano efetivo, afasta-se a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais.-
(N.U 1002512-83.2021.8.11.0045, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2023, Publicado no DJE 25/05/2023)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CARDÍACO – URGÊNCIA VERIFICADA – PLANO DE SAÚDE COM ABRANGÊNCIA NACIONAL – HOSPITAL CONVENIADO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II - O relatório ainda considerou que o quadro de saúde da paciente reclama intervenção urgente, não havendo, portanto, nada que impeça a realização do procedimento, mormente por se tratar de hospital pertencente à rede conveniada da operadora de plano de saúde, ao que se soma, ainda, o fato de o plano contratado possuir abrangência nacional.
(N.U 1015779-29.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/09/2022, Publicado no DJE 22/09/2022)

Desta feita, reconhecendo preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência ao agravado,
nego provimento ao recurso.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/10/2023