Tribunal: TJMT
Processo: 1015718-37.2023.8.11.0000
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-09-06
Data de publicação: 2023-10-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015718-37.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVANTE), DANIELE DE MELO DOS SANTOS - CPF: 006.986.061-08 (AGRAVADO), E. R. D. S. - CPF: 050.853.341-40 (AGRAVADO), DANIELE DE MELO DOS SANTOS - CPF: 006.986.061-08 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), FRANCIELE DOS REIS MACHADO SANTOS - CPF: 024.710.311-02 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, DESPROVEU O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA 2ª VOGAL - DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS. VENCIDA A RELATORA QUE DEU PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PACIENTE PORTADOR DE DIABETES – MENOR IMPÚBERE - FORNECIMENTO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA E INSUMOS – URGÊNCIA CARACTERIZADA – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – DIREITO FUNDAMENTAL– DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL –
RECURSO DESPROVIDO
.

Restou demonstrado nos autos que o menor foi diagnosticado com diabetes tipo 1 - CID E10 que apresenta instabilidade, alterando hiperglicemia com hipoglicemia, com risco de morte, foi indicado tratamento com bomba de infusão contínua de insulina para tratamento do descontrole da glicemia, juntamente com os insumos associados ao seu uso.

Havendo indicação médica de tratamento associado à doença coberta pelo contrato, não deve prevalecer negativa de cobertura quando o fato impede ao agravado o acesso ao tratamento da saúde e contraria a própria finalidade do contrato de plano de saúde.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

na

Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela Antecipada de Urgência para Fornecimento de Insumos e Procedimentos Médicos nº 1008795-83.2023.8.11.0000
ajuizada por
E.R.D.S., representado pela genitora DANIELE DE MELO DOS SANTOS,
contra a decisão que que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência, a fim de que a requerida forneça, no prazo de (15) quinze dias, os equipamentos e medicamentos listados no petitório de (ID115079194), conforme orientação médica, sob pena de aplicação de multa diária em caso de descumprimento, no importe de R$3.000,00 (três mil reais), limitando-se à importância de R$ 30.000,00 (trinta mil reais),
até ulteriores deliberações do juízo.

Em síntese, sustenta a recorrente que
não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo de bomba de infusão de insulina e os insumos indissociáveis (materiais de troca de uso continuado necessários para o funcionamento da bomba), o qual não possui cobertura contratual, bem como ausente previsão no Rol de Procedimentos da ANS.

Alega que o quadro clínico da parte agravada não configura como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98.

Aduz que a cobertura para fornecimento de órteses, próteses e materiais especiais não ligados a procedimentos cirúrgicos é expressamente vedada pelo Regulamento do Plano de Saúde, item 8.1, 8.1.1, "j", estando essa previsão contratual de acordo com o preconizado pelo art. 17, VII, da Resolução Normativa nº 465/2021, da ANS e pelo art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98, os quais permitem a exclusão assistencial, pela operadora de plano de saúde, do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico.

Assevera que o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, nem se enquadra nos critérios estabelecidos pela Lei nº. 14.454/2022.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

A liminar recursal foi deferida para suspender os efeitos da decisão recorrida até o advento da decisão colegiada (ID 174823696).

Sem contraminuta (ID 177748168).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do
Dr. Paulo Ferreira Rocha
, opina pelo desprovimento do agravo de instrumento (ID 178032152).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor/agravado (13 anos) é beneficiário do plano de saúde fornecido pela requerida/agravante, sendo diagnosticado com Diabetes Mellitus Tipo 1, insulino dependente (CID 10 E10.0), razão pela qual a médica que o acompanha, Dra. Ana Claudia Vilela – CRM-MT 6977, solicito fornecimento de bomba infusora de insulina (meditronic 780g), com controle contínuo de glicose e acessórios (inclusive o sensor integrado da bomba), considerando o esgotamento de todas alternativas tradicionais para o tratamento da diabetes, conforme declaração médica de ID 115079220 – autos de origem.

Asseverou que, para evitar consequências irreversíveis à saúde do menor, a médica que o acompanha indicou a insulinoterapia através do Sistema de Infusão Contínua de Insulina em caráter de urgência.

Asseverou que solicitou o fornecimento do tratamento administrativamente à requerida, mas seu pedido restou negado (ID 115079223 – autos de origem).

Assim, ajuizou a presente ação postulando pela concessão da tutela de urgência para determinar que a requerida forneça a bomba infusora de insulina.

Ao decidir, o magistrado
Dr. Luiz Antônio Sari,
deferiu a tutela provisória de urgência, conforme relatado.

Dessa decisão, recorre a empresa requerida.

Pois bem.

No tocante à decisão recorrida em si, cinge-se este recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis
:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
”

De início, destaco que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo.

Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor (súmula 469 do STJ).

Da análise dos autos, verifica-se que o menor possui 13 anos de idade (ID 115079196 – autos de origem) e é
portador da doença crônica Diabetes Mellitus Tipo 1, insulino dependente (CID 10 E10.0), conforme laudo médico assinado pela Dra. Ana Claudia Vilela – CRM – MT 6977,
a qual esclarece que
“o paciente apresenta diabetes mellitus tipo 1 insulinodependente, diagnosticado em 28/08/2016, por baixo peso e investigação de glicosúria [...]. Sendo uma doença crônica e progressiva, a falta de controle adequado, coloca o paciente em risco iminente , daquelas complicações microvasculares como retinopatia a perda da visão, nefropatia a perda da função renal, neuropatia (alteração de sensibilidade nervosa) e macrovasculares (infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e oclusões arteriais com risco de amputações) e morte...”,
concluindo que o pedido de bomba de infusão contínua de insulina de glicose com monitorização CGM 780 G (Medtronic), se trata de caráter urgente (ID 115079220
).

Todavia, no caso, observa-se a ausência de probabilidade do direito invocado pelo agravado, posto que o tratamento pretendido não possui respaldo contratual, pois de uso domiciliar.

Salienta-se que o art. 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, dispõe que a terapia domiciliar é expressamente excluída da cobertura obrigatória do plano de referência. Vejamos:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

(...)

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; (Redação dada pela Lei nº 12.880, de 2013)

Assim, havendo exclusão legal da cobertura obrigatória, torna-se irrelevante a controvérsia acerca do caráter taxativo ou exemplificativo do Rol da ANS.

Desse modo, impende destacar que de acordo com jurisprudência recente do STJ, o plano de saúde não está obrigado a cobertura da bomba infusora de insulina.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA E INSUMOS. TRATAMENO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DO PLANO DE REFERÊNCIA. ART. 10, INCISO VI, DA LEI N. 9.656/1998. NÃO OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. JULGADOS DE AMBAS AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO DESTA CORTE SUPERIOR. SUPERVENIÊNCIA DA LEI N. 14.454/2022. ALEGAÇÃO DE ROL EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE ALTERAÇÃO DO ART. 10, INCISO VI, DA LEI N. 9.656/1998. MANUTENÇÃO DA EXCLUSÃO DE COBERTURA.

1. Controvérsia pertinente à obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos) para controle de glicemia de paciente diagnosticado com diabetes mellitus tipo 1 em ambiente domiciliar.

2. Ausência de obrigatoriedade de cobertura de tratamento domiciliar, salvo nas hipóteses de 'home care' ou de terapia antineoplásica. Exegese do art. 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, consoante julgados recentes desta Corte Superior.

3. Julgado específico desta TURMA acerca da ausência de obrigatoriedade de cobertura de bomba de insulina, por se tratar de equipamento de uso domiciliar.

4. Ausência de alteração da força normativa do já citado art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998 ante a superveniência da Lei n. 14.454/2022, de modo que a tese do rol exemplificativo não infirma a conclusão pela ausência de obrigatoriedade de cobertura da bomba de insulina.

Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 1.925.982/PR, Relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/06/2023, DJe de 28/06/2023.)

AGRAVO INTERNO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INSUMOS PARA BOMBA INFUSORA DE INSULINA. TRATAMENO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DO PLANO DE REFERÊNCIA. ART. 10, INCISO VI, DA LEI N. 9.656/1998. INOBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. JULGADOS DE AMBAS AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO DESTA CORTE SUPERIOR. SUPERVENIÊNCIA DA LEI N. 14.454/2022. ALEGAÇÃO DE ROL EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE ALTERAÇÃO DO ART. 10, INCISO VI, DA LEI N. 9.656/1998. MANUTENÇÃO DA EXCLUSÃO DE COBERTURA.

1. Controvérsia pertinente à obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos) para o controle de glicemia de paciente diagnosticado com diabetes mellitus tipo 1 em ambiente domiciliar.

2. Ausência de obrigatoriedade de cobertura de tratamento domiciliar, salvo nas hipóteses de 'home care' ou de terapia antineoplásica. Exegese do art. 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, consoante julgados recentes desta Corte Superior.

3. Julgado específico desta TURMA acerca da ausência de obrigatoriedade de cobertura de bomba de insulina, por se tratar de equipamento de uso domiciliar.

4. Ausência de alteração da força normativa do já citado art. 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998 ante a superveniência da Lei n. 14.454/2022, de modo que a tese do rol exemplificativo não infirma a conclusão pela ausência de obrigatoriedade de cobertura da bomba de insulina.

Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp n. 1.890.572/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 260/6/2023, DJe de 28/06/2023.)

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INSUMOS PARA BOMBA INFUSORA DE INSULINA. TRATAMENO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DO PLANO DE REFERÊNCIA. ART. 10, INCISO VI, DA LEI 9.656/1998. INOBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. JULGADOS DE AMBAS AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO DESTA CORTE SUPERIOR. SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022. ALEGAÇÃO DE ROL EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE ALTERAÇÃO DO ART. 10, INCISO VI, DA LEI 9.656/1998. MANUTENÇÃO DA EXCLUSÃO DE COBERTURA. 1. Controvérsia pertinente à obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos) para controle de glicemia de paciente diagnosticado com diabetes mellitus tipo 1 em ambiente domiciliar. 2. Ausência de obrigatoriedade de cobertura de tratamento domiciliar, salvo nas hipóteses de 'home care' ou de terapia antineoplásica. Exegese do art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998, consoante julgados recentes desta Corte Superior. 3. Julgado específico desta TURMA acerca da ausência de obrigatoriedade de cobertura de bomba de insulina, por se tratar de equipamento de uso domiciliar. 4. Ausência de alteração da força normativa do já citado art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998 ante a superveniência da Lei 14.454/2022, de modo que a tese do rol exemplificativo não infirma a conclusão pela ausência de obrigatoriedade de cobertura da bomba de insulina. 5. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.987.778/SC, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Redator para o acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 27/04/2023.)

AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. INSULINA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR, ADQUIRIDO EM FARMÁCIA COMUM. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. ENTENDIMENTO PACIFICADO NO ÂMBITO DO STJ. PRECEDENTES DAS DUAS TURMAS DE DIREITO PRIVADO. 1. Como bem ponderado pela Corte local, "a bomba infusora de insulina é aparelho que pode ser facilmente adquirido em farmácias", sendo, pois, tecnicamente medicamento de uso domiciliar. Com efeito, como assentado pela Terceira Turma, é "lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. "Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital" (REsp 1883654/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 02/08/2021). 3. Por um lado, como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4º da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos. Por outro lado, a saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas. Precedente. 4. Agravo interno não provido
. (
AgInt no REsp n. 1.973.853/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 9/05/2022, DJe de 11/05/2022
.)

Desse modo, a negativa de cobertura da agravante, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se legítima, por
força normativa do art. 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998.

Assim, deve ser mantida a decisão liminar recursal que indeferiu a obrigatoriedade cobertura de bomba infusora de insulina para o controle de glicemia de paciente diagnosticado com diabetes mellitus tipo 1 em ambiente domiciliar.

Ante ao exposto, com essas considerações,
dou provimento
ao recurso para desobrigar o plano de saúde a cobertura da bomba infusora de insulina.

É como voto.-

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (1º VOGAL):

Acompanho o voto da relatora.

V O T O (VENCEDOR)

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (2º VOGAL):

Senhor Presidente,

Voto no mesmo sentido do entendimento trazido pela Douta Procuradora de Justiça, porque, salvo melhor juízo, uma de bomba infusora de insulina custa em torno de mais de vinte mil reais. É muito complicado para uma parte que tem plano de saúde arcar com esse valor.

E mais, trata-se de criança, e sabemos que as crianças e os idosos são os mais fragilizados.

Desse modo, NEGO PROVIMENTO ao recurso, para manter a decisão agravada.

É como voto.

V O T O (RETIFICADO)

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (1º VOGAL):

Eminentes Pares,

O voto da eminente relatora está embasado em decisões do Superior Tribunal de Justiça. Por outro lado, a manifestação da ilustre Procuradora de Justiça a respeito desse assunto, que levou a eminente 2ª vogal a votar pelo desprovimento do recurso, também contém situações relevantes e pertinentes, as quais não podem ser desconsideradas.

Por isso, em que pese essas decisões do STJ, ao baixar os fatos a realidade, considerados os aspectos de natureza constitucional, o princípio da dignidade humana, e que a saúde é dever de todos, dando flexibilidade a norma, é o caso de negar provimento ao recurso, pois como sempre falo: “os códigos não abrangem todas as relações, dilatam regras de formas a preencher em situações imprevistas”.

Portanto, neste caso específico, peço vênia à eminente relatora, para NEGAR PROVIMENTO ao recurso, para acompanhar o voto da desembargadora Maria Helena Gargaglione Póvoas.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/09/2023