Tribunal: TJMT
Processo: 1021415-39.2023.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-29
Data de publicação: 2023-12-02

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021415-39.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Cirurgia, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ANTONIA MACIEL DA SILVA NETA - CPF: 051.982.851-88 (AGRAVADO), LETHICIA MARIA DUARTE BRITO - CPF: 040.382.511-36 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, DESPROVIDO

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA PROVISÓRIA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO –
PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA INTERNAÇÃO DA PACIENTE – CARÊNCIA CONTRATUAL – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA COMPROVADAS – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INDEVIDA
– TESE RECURSAL – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – QUESTÃO NÃO SUBMETIDA À APRECIAÇÃO DO JUÍZO
A QUO
– IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE NESTA VIA RECURSAL – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, DESPROVIDO.

A probabilidade do direito da beneficiária, reside na necessidade e urgência de ser-lhe autorizada pelo plano de saúde, a internação prescrita por seu médico independentemente do tempo de carência, restando, assim, presentes os requisitos necessários à manutenção da decisão agravada.

Quanto a alegada tese de prestação de caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento postulado, em virtude da devolutividade restrita do recurso e em respeito aos princípios constitucionais do devido processo legal e duplo grau de jurisdição, a matéria sequer pode ser admissível por meio do presente agravo de instrumento, tendo em vista que a questão não fora apreciada na decisão objurgada.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
1021415-39.2023.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:

ANTÔNIA MACIEL DA SILVA NETA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED

CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão interlocutória proferida pelo MMº Juízo plantonista Cível da Comarca de Várzea Grande/MT,
Dr. Otávio Vinicius Affi Peixoto
, nos autos da Tutela Provisória em Caráter Antecedente nº 1029510-52.2023.8.11.0002, ajuizada por
ANTÔNIA MACIEL DA SILVA NETA
, que deferiu o pedido de antecipação da tutela para determinar que “
o requerido providencie, no prazo máximo de 24 horas, a transferência da requerente para hospital compatível com seu quadro clínico, e acompanhamento por especialista, para a realização, se necessário, do procedimento cirúrgico, apto a atender as necessidades específicas exigidas para o tratamento necessário especializado (calculose do rim com cálculo do ureter), bem como a utilização do meio de transporte adequado à dimensão das enfermidades
” (sic).

A parte agravante, em suas razões recursais, diz que “
a r. decisão objurgada, tem enorme potencial lesivo ao direito da Agravante, sendo inequivocamente suscetível de causar danos de grave e de difícil reparação à UNIMED CUIABÁ, já que obriga a operadora ao custeio de atendimento médico e hospitalar quando não implementado o prazo de carência, em contrariedade à Legislação especial aplicável, e ainda, sob pena de pagamento de multa em caso de descumprimento
” (sic).

Afirma que “
a Agravante não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo da internação em UTI, uma vez que o contrato da Agravada está com prazo de carência não implementado
” (sic).

Relata que “
tendo em vista que o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência, consequentemente, resta afastada também a necessidade imediata de impor o custeio do tratamento solicitado pela Agravada, ao arrepio da lei e do contrato
” (sic).

Ressalta que “
a parte Agravada é beneficiária do plano de saúde, iniciando vigência em 01.06.2023, com prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para UTI/CTI de sorte que, por meio desse pacto, as partes se obrigaram ao cumprimento de todos os termos celebrados
” (sic).

Enfatiza que “
de acordo com os termos contratuais, para que fossem implementados os serviços contratados e fornecidos pela UNIMED CUIABÁ, mostrava-se imprescindível o cumprimento de determinados prazos de carência previsto para cada procedimento expressamente indicado na cláusula contratual supra, que sempre foi de conhecimento da parte Agravada
” (sic).

Sustenta que “
para a cobertura de casos de emergência e urgência a cobertura é limitada às primeiras 12 (doze) horas do atendimento, não havendo que se falar em qualquer ilicitude na conduta adotada pela Unimed Cuiabá
” (sic).

A par desses argumentos, requer inicialmente a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção, subsidiariamente requer a prestação de caução idôneo condizente com o valor do tratamento (Id. 182011660).

O efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 25/09/2023, conforme Id. 183371172.

A agravada ofertou as contrarrazões no Id. 187707188, pugnando pelo desprovimento do recurso manejado.

Preparo devidamente recolhido no Id. 182072168.

É o relatório.

V O T O

Egrégia Câmara:

A controvérsia a ser apreciada por esta Corte de Justiça consiste em perquirir a obrigatoriedade ou não do plano de saúde em providenciar a transferência da parte autora, ora agravada, para hospital compatível com seu quadro clínico e acompanhamento por especialista para a realização, se necessário, do procedimento cirúrgico, apto a atender as necessidades específicas exigidas para o tratamento necessário especializado (calculose do rim com cálculo do ureter), bem como a utilização do meio de transporte adequado à dimensão das enfermidades, em decorrência da negativa da cobertura por não ter esgotado o prazo de carência contratual.

O juízo “
a quo
” deferiu a tutela de urgência, cujo teor, na parte que interessa ao deslinde do feito, restou consignado nos seguintes termos,
ipsis litteris
:

“[...]
A Constituição Federal, em seu artigo 196, estabelece que: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Por conseguinte, a Lei 8.080/1990, em seu artigo 2º diz: “A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício”.

Não há dúvida que a saúde é direito fundamental do cidadão e, da mesma forma, é inescusável a obrigação solidária dos entes estatais em prestar o atendimento médico-hospitalar em tempo razoável, sob pena de violação da dignidade humana.

O art. 300 do CPC estabelece como requisitos para a concessão da tutela de urgência:
a) a probabilidade ou plausibilidade do direito; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Pressupõe-se, portanto, não só a boa aparência do direito alegado, como também a apreciação do
perigo de ocorrência de dano irreparável ou de difícil reparação que possa advir em decorrência da defasagem de tempo que houver entre o ajuizamento da ação e a concessão definitiva da providência pleiteada.

Ambos os pressupostos encontram-se presentes neste caso.

Caracterizada a relevância dos fundamentos do pedido, me convenço que, no caso vertente, há comprovação de que o requerente necessita,
com urgência, de transferência e internação para possível procedimento cirúrgico,
(Id. 127483373).

Restou demonstrado,
portanto, a razoabilidade e plausibilidade da pretensão da parte autora a uma medida urgente em face da possibilidade de vir a óbito, caso não seja realizada a cirurgia vindicada, havendo relevante demonstração, independente de outra diligência, da sua precária condição de saúde, e da necessidade de cuidados intensivos.

Ante o exposto,
DEFIRO
a tutela de urgência determinando que o requerido providencie, no prazo máximo de 24 horas, a transferência da requerente para hospital compatível com seu quadro clínico, e acompanhamento por especialista, para a realização, se necessário, do procedimento cirúrgico, apto a atender as necessidades específicas exigidas para o tratamento necessário especializado (calculose do rim com cálculo do ureter), bem como a utilização do meio de transporte adequado à dimensão das enfermidades (...)”
[Id. 127505770 dos autos de origem].

Ab initio
, necessário realçar que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, daquele diploma normativo.

O Superior Tribunal de Justiça inclusive já pacificou a questão sumulando o entendimento de que “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde
” (Súmula 469).

Evidencia-se que a parte autora, ora agravada, aderiu ao plano de saúde em
01/06/2023
e a solicitação médica está datada de
17/07/2023
, ou seja, dentro do prazo de carência, fixado em 180 (cento e oitenta) dias, circunstância que, a princípio, legitimaria a conduta da empresa requerida/agravante em negar a cobertura pretendida, por se encontrar respaldada na lei (artigo 12, V, “b”, da Lei nº. 9.656/98, a dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde).

Todavia, da detida análise dos autos de origem, percebe-se que o quadro de saúde da autora/agravada é grave e demanda de intervenção célere, a fim de autorizar a cobertura do procedimento, com espeque na alínea “c” do precitado artigo 12, inciso V da Lei nº. 9.656/98, bem assim com esteio no inciso II, do artigo 35-C dessa mesma espécie normativa, a estabelecer, respectivamente, o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para os casos de urgência e a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de
urgência e emergência
,
in verbis
:

"
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

(...)

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

(...)

Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura
do atendimento nos casos:

I -
de emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II -
de urgência
, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar
."

E digo isso porque, no caso concreto, infere-se que a parte autora/agravada necessita do procedimento cirúrgico de urgência, no qual foi diagnóstica com “
calculose do rim com cálculo do ureter – N202
”, classificado em
caráter urgente
, conforme solicitação médica de Id. 127483373 dos autos de origem.

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da Cooperativa Médica, uma vez que o direito ao bem-estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da requerida/agravante, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º,
“caput”
e 6º,
“caput”
.

Além disso, a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
”.

A propósito, guardadas as particularidades dos casos, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça,
in verbis:

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA –
INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI – PERÍODO DE CARÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – DIREITO FUNDAMENTAL – DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

“O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado.
(STJ. AgInt no AREsp n. 1326316/DF, 3.ª Turma, Rel.ª Ministra Nancy Andrighi, j. 22.10.2018)”.

Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela. Recurso desprovido.”
(TJ-MT - AI: 10009630820238110000, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 22/03/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/03/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS –
DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DE TRATAMENTO EMERGENCIAL PRESCRITO POR MÉDICO – PLANO DE SAÚDE – ASSISTÊNCIA MÉDICA DE URGÊNCIA – RECUSA DE ATENDIMENTO – CLÁUSULA DE CARÊNCIA – DEVER DE COBERTURA CARACTERIZADO – RISCO À VIDA DO PACIENTE
– INCIDÊNCIA DO CDC – CUSTEIO DEVIDO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.

Em contrato de plano de saúde, torna-se inoperante a cláusula de carência que exclui da cobertura gastos inerentes ao procedimento médico indicado à parte em razão de grave e urgente problema
.

Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão”.
(N.U 1008352-78.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/07/2022, Publicado no DJE 20/07/2022)

Lado outro, quanto a tese alegada pelo requerido/agravante referente a prestação de caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento postulado, tenho que, em virtude da devolutividade restrita do recurso e em respeito aos princípios constitucionais do devido processo legal e duplo grau de jurisdição, a matéria sequer pode ser admissível por meio do presente agravo de instrumento, tendo em vista que a questão não fora apreciada na decisão objurgada.

Desse modo, ante há expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve providenciar a transferência e a internação da parte autora, para hospital compatível com seu quadro clínico, bem como, se necessário, fornecer os demais procedimentos indicados pelo médico.

Diante do exposto,
CONHEÇO EM PARTE DO RECURSO
e no ponto
NEGO-LHE PROVIMENTO
, a fim de manter integralmente a decisão de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/11/2023