Tribunal: TJMT
Processo: 0004726-23.2014.8.11.0041
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-07
Data de publicação: 2023-11-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0004726-23.2014.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JOSE RODRIGUES ROCHA - CPF: 001.984.551-00 (APELANTE), ADAO BENEDITO DA SILVA - CPF: 616.268.301-00 (ADVOGADO), JOSE RODRIGUES ROCHA JUNIOR - CPF: 815.913.221-20 (APELANTE), MARIA DAGMAR NUNES BRITO RODRIGUES - CPF: 346.605.851-15 (APELANTE), ANNA KARINA NUNES RODRIGUES - CPF: 798.770.281-15 (APELANTE), KELVYA NUNES RODRIGUES ROCHA DE JESUS - CPF: 703.176.821-72 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), ESPÓLIO DE JOSÉ RODRIGUES ROCHA (APELANTE), JOSE RODRIGUES ROCHA - CPF: 001.984.551-00 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES INDEVIDAMENTE PAGOS, DANO MATERIAL, DANO MORAL E LUCROS CESSANTES
– PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA - PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR REALIZADO EM HOSPITAL NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA – HOSPITAL DE ALTO CUSTO – EXPRESSA EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL

– SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA – MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não ocorrerá cerceamento de defesa
quando a questão de mérito for unicamente de direito, ou, sendo de direito e de fato, não houver necessidade de produzir prova em audiência
. Deste modo, é facultado ao Magistrado dispensar a produção de provas e julgar antecipadamente a lide quando os elementos existentes nos autos bastaram para formar o seu livre convencimento, nos termos do que estabelece o artigo 355, I do CPC.

“(...) Conforme pacificado pela Segunda Seção do STJ, salvo expressa previsão contratual em sentido diverso, “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ - Segunda Seção - EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020)

(...)”
(N.U 1021543-04.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOÃO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/02/2023, Publicado no DJE 13/02/2023).

Em que pese alegação de urgência/emergência, não demonstrada pelos autores que o tratamento médico realizado fora da rede credenciada foi necessário diante da inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, deve ser mantida a sentença de improcedência dos pedidos iniciais.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) 0004726-23.2014.8.11.0041

APELANTE: ESPÓLIO DE JOSÉ RODRIGUES ROCHA, JOSÉ RODRIGUES ROCHA JUNIOR, MARIA DAGMAR NUNES BRITO RODRIGUES, ANNA KARINA NUNES RODRIGUES, KELVYA NUNES RODRIGUES ROCHA

APELADA: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
ESPÓLIO DE JOSÉ RODRIGUES ROCHA, JOSÉ RODRIGUES ROCHA JUNIOR, MARIA DAGMAR NUNES BRITO RODRIGUES, ANNA KARINA NUNES RODRIGUES, KELVYA NUNES RODRIGUES ROCHA
contra
sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da
ação de restituição de valores indevidamente pagos, dano material, dano moral e lucros cessantes, de improcedência dos pedidos, nos termos do
artigo 487, I do Código de Processo Civil, com condenação dos autores ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como arcar com a verba honorária, esta arbitrada em R$ 3.000,00, na forma prevista no artigo 85, §§ 2° e 8°, do CPC.

Os apelantes arguem a preliminar de cerceamento de defesa, pois requereram a juntada de todos os documentos requeridos pelo Hospital Albert Einstein, e que foi enviado sem os devidos anexos e argumentaram que não se poderia analisar o laudo, uma vez que com os documentos do hospital se provaria a urgência e emergência.

Quanto ao mérito, citam que nos contratos de adesão não há discussão contratual entre as partes, ou a parte mais fragilizada aceita, ou não se tem atendimento médico e, por se tratar de contrato de consumo e contrato de adesão, a boa fé e a função social do contrato devem estar presentes.

Aduzem que o contrato juntado pela apelada e traz em sua cláusula 9.3 que onde não houver convenio da UNIMED,
são autorizados internações e cirurgias de emergência
; mencionam que em momento algum a apelada se insurgiu quanto ao fato alegado de que se tratava de uma cirurgia de emergência.

Alegam que é dever da apelada cobrir as despesas realizadas por seus usuários em qualquer hospital do Brasil, conforme cláusula 1.1
. Ao final, requerem o provimento do recurso, para que seja reformada a sentença e reconhecida a cobertura do plano em atendimento em hospital de alto custo, determinando de consequência, o reembolso, além dos danos materiais e morais requeridos.

Em contrarrazões, a apelada pugna pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

De início, a preliminar de cerceamento de defesa se confunde com a matéria afeta ao mérito do apelo, de modo que será analisada em momento oportuno.

Na petição inicial, José Rodrigues Rocha narrou que é usuário dos serviços da apelada desde 01.08.1999, pagando as mensalidades religiosamente em dia, tendo como dependente sua esposa Sra. Maria Dagmar Nunes Brito Rodrigues; informou que em 07.01.2011 sua esposa se submeteu a procedimento cirúrgico, e em decorrência de complicações da cirurgia começou a enfraquecer, perder peso em excesso e ficar sem forças até mesmo para andar, resultando em nova internação em 28.06.2011, no mesmo hospital onde foi realizada a cirurgia.

Citou que em razão da ausência de melhora nos quadros da paciente, os médicos assistentes indicaram uma intervenção cirúrgica urgente para reversão do intestino e retirada da vesícula, no entanto, estava muito enfraquecida e os médicos não realizaram a cirurgia; diante da piora no quadro, o apelante, hoje espólio, e filho levaram a Sra. Maria para São Paulo, para que fizesse o tratamento no Hospital Albert Einstein, onde foi realizada a cirurgia de reversão do intestino, recebendo alta no dia 18.08.2011.

Argumentou que, diante da urgência do caso e da negativa da apelada em custear o tratamento, o apelante teve que desembolsar o valor de R$ 92.629,74 com as despesas médico hospitalares; solicitou o reembolso de tais valores administrativamente, no entanto foi reembolsado apenas um pouco mais de R$ 13.000,00, sem que houvesse qualquer justificativa quanto ao remanescente dos valores.

Pois bem. Na sentença o Magistrado consignou que é nula a disposição contratual que excepciona o dever de reembolsar, mesmo nos casos de urgência ou de emergência, as despesas médicas efetuadas em hospital de tabela própria (compreendido como de alto custo, como é o caso do Hospital Albert Einstein).

Todavia, registrou que para ter direito ao reembolso – que não necessariamente será integral -, o usuário deve demonstrar a excepcionalidade em seu tratamento, com a comprovação da urgência e emergência, além da ausência de rede hospitalar credenciada capaz de satisfazer as necessidades do usuário.

Mesmo alegando urgência/emergência, os apelantes não demonstram o segundo requisito necessário ao reembolso, por isso dispensável ao caso a juntada de todos os documentos requeridos pelo Hospital Albert Einstein, afastando a alegação de cerceamento de defesa. Isso porque, o perito judicial esclareceu que não houve indicação do médico assistente no sentido de transferir a paciente para o hospital de alto custo, bem como que em Cuiabá existem profissionais capazes de realizar o mesmo procedimento.

Os apelantes não demonstraram que a apelada não possui hospital credenciado com instalações adequadas para a realização da cirurgia a que foi submetida a paciente. Ademais, ainda sobre o reembolso mencionado pelos apelantes, registrou o Magistrado:

“De tal modo, como bem relatado pela requerida, o reembolso em casos similares deve se dar de acordo com os critérios dispostos na tabela da Associação Médica Brasileira para serviços médicos e exames complementares, devendo o reembolso se basear na Tabela de Maior valor entre os Hospitais de Cuiabá, conforme cláusula IX item 9.1, na forma devidamente realizada pela ré.

Em havendo diferença nos valores cobrados com as tabelas, será o remanescente de responsabilidade do usuário, conforme disposto na cláusula IX, item 9.2.”

Nesse passo, pertinente a manutenção da sentença de improcedência dos pedidos.

Cito precedente do STJ:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO EM ESTABELECIMENTO NÃO CONVENIADO. PROCEDIMENTO EMERGENCIAL. REEMBOLSO DE VALORES. POSSIBILIDADE. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 535 DO CPC/1973. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta ao art. 535 do CPC/1973 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo.
2. Consoante a jurisprudência desta Corte, em casos excepcionais, como nas hipóteses de urgência ou emergência no atendimento
e ausência de hospital conveniado para receber o paciente
, é possível o ressarcimento das despesas efetuadas pelo beneficiário de plano de saúde em rede não conveniada.
3. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 4. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu pelo caráter emergencial do procedimento realizado e pela caracterização dos danos morais. Alterar esse entendimento demandaria a reavaliação das cláusulas contratuais e o reexame das provas produzidas nos autos, o que é vedado em recurso especial. 5. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar a reavaliação, em recurso especial, da verba indenizatória fixada. 6. Agravo interno a que se nega provimento
” (AgInt no AREsp n. 782.804/RJ, relator Ministro Antônio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 9/9/2019, DJe de 12/9/2019.)

TJ/MT:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL – TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR REALIZADO EM HOSPITAL NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA – HOSPITAL DE ALTO CUSTO – EXPRESSA EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE NOSOCÔMIOS CONVENIADOS – REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO, APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1
. Conforme pacificado pela Segunda Seção do STJ, salvo expressa previsão contratual em sentido diverso, “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais,
tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local
e urgência ou emergência do procedimento” (STJ - Segunda Seção - EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020)
. 2. Em se tratando de hipótese em que se afigura possível a utilização dos serviços credenciados, e não havendo constatação de situação de urgência ou emergência, não há falar em descumprimento contratual ou falha na prestação de serviço por parte da Operadora de plano de saúde que recusa a cobertura contratual de atendimento em hospital de alto custo
” (N.U 1021543-04.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOÃO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/02/2023, Publicado no DJE 13/02/2023).

Ante o exposto, DESPROVEJO o recurso e majoro os honorários recursais para R$ 3.500,00 (três mil e quinhentos reais), nos termos do artigo 85, §11 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/11/2023