Tribunal: TJMT
Processo: 1017248-13.2022.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-01
Data de publicação: 2023-02-01

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017248-13.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU

DOS SANTOS]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), DEBORAH DE AMORIM TEIXEIRA SANTOS - CPF: 041.603.291-52 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DEBORAH DE AMORIM TEIXEIRA SANTOS - CPF: 041.603.291-52 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), DAVI AMORIM TEIXEIRA SANTOS (AGRAVADO), DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO), D. A. T. S. - CPF: 086.755.531-96 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RESOLUÇÃO ANS Nº 469 /2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA DA DOENÇA – RECUSA INDEVIDA – MULTA COMINATÓRIA – VALOR RAZOÁVEL – MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINOU O FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO DESPROVIDO.

É cediço que a 2ª Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp nº. 1886929/SP e EREsp nº. 1889704/SP.

Todavia, a ANS editou a Resolução nº. 469, publicada na edição nº. 129 do Diário Oficial da União, datada de 12/07/2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos
“para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.

Diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente.

A multa cominatória fixada pelo juiz tem a finalidade de compelir o cumprimento de ordem judicial, observando-se os pressupostos da equidade, razoabilidade e proporcionalidade.
In casu
, a aplicação da
astreinte
se deu nos exatos termos do artigo 537,
caput
, do CPC, de modo que não há empecilho para sua manutenção na forma e valor fixados.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENO Nº
1017248-13.2022.8.11.0000

AGRAVANTE:

CENTRAL NACIONAL UNIMED

AGRAVADA:

D. A. T. S., representado por sua genitora DEBORAH DE AMORIM TEIXEIRA SANTOS

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
CENTRAL NACIONAL UNIMED
, contra decisão interlocutória proferida pela MM. Juíza de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT,
Dra. Ester Belém Nunes
, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Materiais e morais c/c pedido de tutela antecipada – negativa de Plano de Saúde nº. 1012876-15.2022.8.11.0002, ajuizada por
D. A. T. S.
, representado por sua genitora
DEBORAH DE AMORIM TEIXEIRA SANTOS
, deferiu parcialmente a tutela de urgência, para determinar que o plano de saúde, ora recorrente,
“autorize/realize o tratamento multidisciplinar do menor, conforme orientação médica de Id. nº Id. nº 82500432 - Pág. 1-8, 82500433, 82500435, pelos profissionais cadastrados em seu quadro”
(sic), sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento.

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma, posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Discorre que
“NÃO HÁ O QUE SE FALAR EM PROBABILIDADE DO DIREITO, posto que A SOLICITAÇÃO DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO BUSCADA NÃO POSSUI ENQUADRAMENTO NO ROL DA ANS e, portanto, os seus gastos fogem ao objeto do contrato pactuado”
(sic).

Sustenta que a obrigação de prestar assistência à saúde de forma ilimitada pertence exclusivamente ao Estado (art. 196 da CF), cabendo ao setor privado o caráter suplementar.

Afirma
“A AUSÊNCIA DE PERIGO DE DANO IRREPARÁVEL, destaca-se o fato de que nenhum dos relatórios médicos acostados aos autos aponta o caráter de urgência/emergência do atendimento, assim caracterizados pelo artigo 35-C, da Lei 9.656/98, NÃO HAVENDO NENHUMA EXISTÊNCIA DE RISCO À VIDA DA RECORRIDA”
(sic).

Assevera acerca da taxatividade do Rol emitido pela Agência Nacional de Saúde – ANS, alegando que o procedimento pleiteado não se enquadra na exceção admitida pelo STJ.

E ainda, aduz que a multa cominatória foi estabelecida fora dos paramentos da razoabilidade e proporcionalidade, requerendo a sua exclusão, ou, subsidiariamente, seja reduzida.

Forte nestes argumentos, requer, liminarmente, a concessão do efeito suspensivo ao presente recurso, e no mérito, pelo o provimento deste instrumento, com a reforma da decisão recorrida, a fim de revogar a decisão que determinou a disponibilização do tratamento multidisciplinar.

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por esta Relatora em 30/08/2022, conforme decisão de Id. 141690680.

Sem contrarrazões pelo agravado, conforme certidão de Id. 145129677.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra. Dalva Maria de Jesus Almeida
, opina pelo desprovimento do recurso (Id. 149342180).

Preparo recursal devidamente recolhido no Id. 141155657.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como relatado, a agravante se insurge contra a decisão da togada
a quo
que, acolhendo parcialmente a tutela de urgência vindicada pela parte autora, ora agravada, nos autos da ação de origem, determinou à cooperativa de serviços médicos que autorize e custeie o tratamento multidisciplinar do menor, conforme orientação médica de Ids 82500432, 82500433 e 82500435, pelos profissionais cadastrados em seu quadro, sob pena de multa no valor de R$1.000,00 (mil reais), por dia de descumprimento injustificado da medida.

Para tanto, dentre outros pontos, defende a legalidade da não cobertura do procedimento requestado, posto que trata-se de uma faculdade, ou seja, inexiste obrigatoriedade de cobertura definida pela ANS.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, não se desconhece o recente entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp nº. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Ocorre que, a par dos argumentos trazidos pela agravante, tem-se que em julho de 2021 houve a edição pela ANS da Resolução nº. 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos
“para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.

Infere-se que há previsão na referida resolução de tratamento com fonoaudiólogo, cobertura
“obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”,
e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional,
“cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”
– Anexo II da Resolução nº. 469, de 09/07/2021.

De mais a mais, em comunicado nº. 95, de 23 de junho do ano findado, elaborado pela Diretoria Colegiada da ANS, foi estabelecido o seguinte:

“A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91,
COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo aos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura
.”
(grifos nossos)

Sendo assim, em razão destas novas diretrizes atinentes ao caso, não há motivos para a reforma do
decisum
, nem mesmo para limitação das sessões e das modalidades indicadas pelos médicos da paciente.

Em caso semelhante, segue o entendimento deste Tribunal:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE
– ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA ORDENAR A COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – CARÁTER TAXATIVO, E NÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS – PRECEDENTE DO STJ –
RESOLUÇÃO ANS Nº 469/2021 –

NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS – RECURSO DESPROVIDO.
1. O eg. STJ decidiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (REsp nº 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. A ANS editou a Resolução nº 469, publicada na edição nº 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento -Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução nº 469, de 09.07.2021. 3.
A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS nº 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA).
”
(N.U 1006109-98.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2021, Publicado no DJE 26/11/2021)

Extrai do caderno processual, que refere-se a uma criança em desenvolvimento (04 anos de idade) e o procedimento foi prescrito por médicos de diversas especialidades, de modo que, se não realizado de imediato, há indicativos de prejuízos ao desenvolvimento do paciente.

Além disso, há diversos laudos médicos acostados (Ids 82500431, 82500432, 82500433 e 82500439 – autos de origem), donde se extrai que os profissionais que acompanham o paciente informam que o tratamento em questão é
imprescindível
ao menor, sob pena de prejuízo significativo ao seu desenvolvimento.

Assim, os argumentos trazidos pela agravante não amparam a sua pretensão, isso porque o plano de saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter, tampouco pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na Resolução Normativa nº. 428/2017, de modo que o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior, qual seja, a saúde da paciente.

Nesses casos, a violação traduz-se em ofensa ao próprio objetivo do contrato, gerando desequilíbrio entre as partes, e, sobretudo, podendo acarretar riscos à vida da usuária.

Nesse contexto, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem-estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º, “caput” e 6º, “caput”.

Nesse sentido tem proclamado esta C. Câmara julgadora:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE
– DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA –
MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
– NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
“O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.
” (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).”
(N.U 1021808-32.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/06/2022, Publicado no DJE 03/06/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADORA DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA
– NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM ESPECIALISTAS EM DOENÇAS COMPORTAMENTAIS – TRATAMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – ROL EXEMPLIFICATIVO – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura e de que o procedimento não consta da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.
”

(TJ-MT 1000184-87.2022.811.0000 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 04/05/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/06/2022)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE –

PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA
– NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde. Recurso desprovido.”
(TJ-MT 10049638520228110000 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 08/06/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/06/2022)

Assim, considerando que a prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde da paciente é atribuição do médico que a acompanha, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado nos moldes determinados na decisão agravada.

Neste viés, não me apresenta clara a probabilidade do direito alegado pela agravante, pois, no mínimo, demanda a produção de provas e põe em risco a melhor resposta para o caso clínico apresentado.

Em outro norte, quanto a multa cominatória fixada pelo juízo de origem, destaco que a imposição tem por finalidade coagir o agravante a satisfazer a prestação de uma obrigação, como ocorre na espécie.

Sabe-se
que “o montante da multa cominatória deve guardar proporcionalidade com o valor da obrigação principal cujo cumprimento se busca, sob pena de a parcela pecuniária ser mais atrativa ao credor que a própria tutela específica
” (STJ, 2ª S., REsp. 1.512.647-MG, rel. Ministro Luis Felipe Salomão), no entanto, não é isso que se vê no caso em apreço, já que se trata de valor que não agrava a movimentação financeira do recorrente e nem causa o enriquecimento da parte agravada.

Desse modo, não me convenço da necessidade de suspender/sobrestar a decisão agravada ou mesmo afastar a multa aplicada, isso porque está aparente que o caráter da
astreinte
fixada pelo juízo
a quo
, tem somente a finalidade de compelir o cumprimento da ordem judicial.

Portanto, não vislumbro desacerto na decisão invectivada, pois, em tese, estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional dispostos no artigo 300 do CPC, consubstanciados no fato da agravada ser beneficiária do plano de saúde, ter comprovado o transtorno psíquico que a acomete e encartado aos autos elementos aptos a subsidiarem a necessidade da realização do tratamento.

Ante o exposto e em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/02/2023