Tribunal: TJMT
Processo: 1003296-92.2017.8.11.0015
Relator(a): JOAO FERREIRA FILHO
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-29
Data de publicação: 2023-09-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003296-92.2017.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[SARA REGINA HELLER - CPF: 942.218.710-91 (APELADO), OSMAR DOS SANTOS BORGES - CPF: 865.871.021-15 (ADVOGADO), VALQUIRIA TESTI DA CRUZ - CPF: 650.191.721-20 (ADVOGADO), R. H. D. S. - CPF: 075.246.731-08 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), SARA REGINA HELLER - CPF: 942.218.710-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO DENOMINADO “
PEDIASUIT
” – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO AUTOR – ROL TAXATIVO DA ANS – MÉTODO SEM COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DE EFICIÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA – LEGALIDADE - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA REFORMADA – RECURSO PROVIDO -.
1. “
A exclusão do Método "Pediasuit" do tratamento do autor se dá em razão de não conter científica aprofundada de comprovação da sua efetividade, ainda que sejam indicados pelo profissional da saúde que acompanha o paciente, não pode ser custeado pelo plano de saúde, não pelo fato de estarem à margem do rol da ANS, mas, como dito, por serem métodos de alto custo, cuja eficiência ainda não possui fundamento científico consistente da sua efetividade
”.
(TJMT - RAC 1022939-08.2022.8.11.0000 – Rela. Desa. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO – 1ª Câmara de Direito Privado – j. 13/06/2023 - DJE 15/06/2023).
2. Não se descura da gravidade da condição genética do autor/apelado, que é portador de Síndrome de Down, o que, por si só, seria suficiente para a garantia da cobertura de qualquer tratamento possível que contribua para suavizar as sequelas e especificidades da má-formação, contudo, é condição
sine qua non
para a cobertura pelo plano que exista comprovação científica da eficácia do método utilizado.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Sinop, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Danos Morais
”

(Proc. nº 1003296-92.2017.8.11.0015), ajuizada por ROGER HELLER DA SILVA, representado por sua genitora SARA REGINA HELLER, contra a apelante, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais a fim de “
confirmar a tutela de urgência e, consequentemente, determinar que a parte ré autorize e forneça o tratamento à parte autora, qual seja, acompanhamento com equipe multidisciplinar – Protocolo Pediasuit - fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiólia, psicóloga e equoterapia, na forma e tempo prescritos pelo(a) médico(a) responsável, na clínica indicada na exordial
” (cf. Id. nº 157949366).

O apelante argui preliminar de cerceamento de defesa, ao argumento de que a r. sentença ao decidir pelo julgamento antecipado da lide, (...) cerceou o direito da apelante de produzir as provas pretendidas. No mérito, sustenta que inexiste previsão em contrato ou lei que a obrigue a cobrir os custos dos procedimentos prescrito ao autor/apelado, isto porque os tratamentos nas modalidades pretendidas, não se encontram no rol taxativo de procedimentos estabelecidos pela ANS, de modo que a negativa de cobertura questionada nos autos ocorreu com o respaldo de norma editada pela agência reguladora do setor, inclusive, em consonância com específica orientação sobre o tema. Afirma que, embora não seja obrigada a fornecer tratamentos nas modalidades não inclusas no rol da ANS, os tratamentos solicitados podem ser realizados por profissionais credenciados e pelos métodos convencionais. Ademais, defende a legalidade na cobrança de coparticipação para todos os atendimentos, conforme estabelecido em contrato.

Pede, então, o acolhimento da preliminar de cerceamento de defesa, para que seja anulada a sentença e devolvidos os autos para a origem. Alternativamente, no mérito, que seja provido o apelo e reformada a sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais. Ainda, caso não sejam acolhidas as primeiras teses, seja afastada ou minorada a condenação de indenização por danos morais (cf. Id. nº 157949367).

Mesmo intimado, o apelado não apresentou contrarrazões (cf. Id. nº 157949374).

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo não acolhimento da preliminar e no mérito pelo desprovimento do apelo (cf. Id. nº 171789659).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Precipuamente, deixo de acolher a preliminar de cerceamento de defesa, sobretudo, pois, inegavelmente, a lide encontra-se madura para o julgamento do mérito, ao passo que existem suficientes provas documentais, incrementadas, também, pela audiência de instrução e julgamento realizada com a oitiva das médicas responsáveis (cf. Id. nº 157949349).

Passando à análise do mérito, a r. sentença julgou procedente o pedido de cobertura dos tratamentos solicitados, sob o fundamento fulcral de que “
o entendimento jurisprudencial consolidado é no sentido que a recusa de cobertura, amparada na alegação de que o procedimento/tratamento não está previsto no rol da ANS, se configura abusiva, ante a prescrição médica para a parte que realiza o tratamento, pois a lista de procedimentos obrigatórios da ANS prevê apenas a cobertura mínima obrigatória, não sendo taxativa, de modo que devem ser aplicados os dispositivos do Código de Defesa do Consumidor, salvaguardando o direito do paciente de utilizar do tratamento que seja mais favorável à sua qualidade de vida
”
(cf. Id. nº 157949366).

Verifica-se, pois, que a sentença tem como pedra basilar o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo.

Sobre a temática recursal porque ainda permaneço filiado à corrente que julga ser taxativo o rol da ANS, entendo não ser cabível, portanto, o custeio de tratamento médico que não esteja previsto naquele rol; anoto que, e
m “
overruling
”, a 4ª Turma do eg. STJ proclamou o entendimento de que o rol da ANS é taxativo, e não exemplificativo.

A propósito:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que
É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4ª Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
).

Assim, se o contrato prevê expressamente que “
a contratada obriga-se a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais de acordo com o Rol de Procedimentos previsto na Resolução normativa/ANS 167/2008 e suas atualizações e com cobertura para todas as doenças do CID – 10 – Código Internacional de Doenças, e artigo 12 da Lei 9656/98 – excetuando-se os itens da cláusula referente a serviços não cobertos
” (Cláusula VII, “8.1” – cf. Id. nº 157949263 - Pág. 9), a solução da controvérsia sobre a licitude da negativa de custeio do tratamento pelo protocolo
PediaSuit
, depende das suas listagens naquele rol, e a conclusão é em sentido oposto ao da sentença.

No mesmo sentido, especificamente em caso envolvendo o tratamento pelo método
PediaSuit
, também já decidiu o eg. STJ:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATO ESTATAL, DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO, COM EXPRESSA PREVISÃO EM LEI, AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. FISIOTERAPIA PELO
MÉTODO THERASUIT E/OU PEDIASUIT
.A PAR DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA SÃO MÉTODOS DE CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E DO NAT-JUS NACIONAL. MÉTODO MULTIPROFISSIONAL BOBATH. INEXISTÊNCIA DE REGULAMENTAÇÃO ESPECÍFICA QUE DETERMINE O QUE SEJA ESSE MÉTODO E CERTIFICAÇÃO QUE GARANTA A SUA ADEQUADA APLICAÇÃO, CONFORME NOTA TÉCNICA DO NAT-JUS NACIONAL. MÉTODO CUEVAS MEDEK EXERCISES (CME). INEXISTÊNCIA DE REGULAMENTAÇÃO, CERTIFICAÇÃO E ESTUDOS ROBUSTOS COMPROVANDO A SUA EFICÁCIA, À LUZ DE PRECEITOS DE SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIA - SBE. VINDICAÇÃO DE IMPOSIÇÃO DESSAS TERAPIAS, PELO JUDICIÁRIO, EM SUPRESSÃO DO PODER REGULADOR DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA COMPETENTE. MANIFESTA INVIABILIDADE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A existência de embargos de divergência sobre o tema não impede o julgamento dos demais recursos, notadamente quando não tiver iniciado o julgamento pelo colegiado e não houver ordem de suspensão dos feitos que versam sobre a mesma questão. 2. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 3. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -,
este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual
, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos. 4.
Como segundo fundamento autônomo, a "Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio da terapia de alto custo TheraSuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entenkmdidas apenas como intervenções experimentais.
Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental' (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020)" (AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021).

5. No tocante ao tratamento multiprofissional pelo método Bobath, a Nota Técnica n. 29.219, também elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL/ Hospital Albert Einstein, em 18/3/2021, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio dessa terapia, pelas seguintes razões: a) "encontramos apenas um estudo, publicado em 1981, que avaliou a aplicação do método Bobath em 12 crianças, comparando com 10 crianças tratadas com o método Vojta constituindo grupo controle. Não foram observadas diferenças significativas e, devido às inúmeras falhas metodológicas, os próprios autores concluem que mais estudos seriam necessários"; b) "Encontramos revisões sistemáticas que avaliaram diversas técnicas de fisioterapia para reabilitação de crianças com paralisia cerebral e em nenhuma delas foram encontrados ensaios clínicos avaliando o método de Bobath. Ademais, essas revisões concluem que a maioria dos estudos apresentam descrições incompletas sobre as intervenções e apresentam limitações metodológicas"; c) há "falta de evidências científicas que sustentem a superioridade dessa abordagem específica em relação às demais formas de reabilitação; d) "mesmo que existisse evidência de superioridade, não há regulamentação específica que determine o que seja esse método nem certificação que garanta a sua adequada aplicação"; e) não há elementos técnicos para sustentar a presente solicitação (terapias baseadas no método de Bobath). (...)” (STJ – QUARTA TURMA - AgInt no REsp n. 1.979.069/SP – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Julgado em 13/6/2022, DJe 17/6/2022).

Nesta quadra, em que pese a conclusão do ilmo. Magistrado do Juízo de Origem, o meu entendimento acompanha a linha do STJ de que o método
Pediasuit
carece de estudos que respaldem e comprovem sua efetividade. Logo, ainda que tenha sido indicado por profissional habilitado e que conhece profundamente as necessidades do paciente, não é razoável obrigar o custeio pelo plano de saúde, mormente, pois, trata-se de método de custo expressivo, cuja eficiência não foi patentemente comprovada.

A propósito, é o entendimento desta Colenda Câmara:

“
EMENTA
: RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO DENOMINADO “PEDIASUIT” – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CPC EM RELAÇÃO AO TRATAMENTO MULTIDISCIPLICAR COM EXCEÇÃO DO MÉTODO "PEDIASUIT"–DECISÃO REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. “(...) Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças. Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento multidisciplinar com fisioterapia, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco das sequelas em razão da doença encefalopatia crônica e epilepsia refratária, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do tratamento é medida que se impõe. Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98. O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde. (N.U 0004383-72.2020.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/02/2023, Publicado no DJE 17/02/2023).
A exclusão do Método "Pediasuit" do tratamento do autor se dá em razão de não conter científica aprofundada de comprovação da sua efetividade, ainda que sejam indicados pelo profissional da saúde que acompanha o paciente, não pode ser custeado pelo plano de saúde, não pelo fato de estarem à margem do rol da ANS, mas, como dito, por serem métodos de alto custo, cuja eficiência ainda não possui fundamento científico consistente da sua efetividade”
(
destaquei
). (TJMT - RAC 1022939-08.2022.8.11.0000 – Rela. Desa. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO – 1ª Câmara de Direito Privado – j. 13/06/2023 - DJE 15/06/2023)

“
EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PEDIASUIT E BOBATH. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. LEGALIDADE. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO. Da relação contratual existente entre as partes é de se prevalecer o que efetivamente foi contratado, conforme as cláusulas estabelecidas no contrato, ainda que se aplique ao caso a relação de consumo. Por certo, deve se observar a boa-fé e a pacta sun servanda considerando que as partes têm conhecimento do estabelecido em contrato.
A considerar o tratamento pretendido, não está no rol da lista existente, o que torna lícita a negativa. Existente a indicação médica não está demonstrada a ineficácia dos tratamentos anteriores a justificar que a apelante custeie o tratamento experimental sem eficácia comprovada, e que não consta do rol de serviços prestados
” (
destaquei
) (TJMT – RAC 1005496-44.2022.8.11.0000 – Rela. Desa. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO – 1ª Câmara de Direito Privado – j. 14/06/2022 - DJE 24/06/2022)

Não se descura da gravidade da condição genética do autor/apelado, que é portador de Síndrome de Down – trissomia do 21, hipotonia global e frouxidão ligamentar, com comprometimento da coordenação motora, equilíbrio e atraso de linguagem – o que, por si só, seria suficiente para a garantia da cobertura de qualquer tratamento possível que contribua para suavizar as sequelas e especificidades da má-formação, contudo, é condição
sine qua non
para a cobertura que exista comprovação científica da eficácia do método utilizado.

Motivo pelo qual assiste razão à apelante quanto à legalidade da negativa de cobertura pelo plano.

Pelo exposto, dou provimento ao recurso da Unimed para julgar improcedente o pedido inicial, e, por consequência, afastar a obrigação do fornecimento do tratamento – Protocolo
Pediasuit
- pela parte ré à parte autora.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/08/2023