Tribunal: TJMT
Processo: 1019720-58.2022.8.11.0041
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-22
Data de publicação: 2023-08-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019720-58.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), MARIA SONIA CASTRILLON - CPF: 106.675.041-68 (APELADO), DANILO GAIVA MAGALHAES DOS SANTOS - CPF: 018.472.391-45 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA – IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA – REJEITADA – CONDENAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE NA REALIZAÇÃO DE
PROCEDIMENTO DE CORREÇÃO PERCUTÂNEA DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE (MITRACLIP)
– RISCO DE MORTE – URGÊNCIA DEMONSTRADA – NEGATIVA INJUSTIFICADA
–
ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – NÃO RELEVÂNCIA – DANO MORAL – CONFIGURADO – REDUÇÃO EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – RECURSO PROVIDO EM PARTE
.

Nos termos do artigo
292,
caput
do CPC o valor da causa constará da petição inicial ou da reconvenção e será na ação em que há cumulação de pedidos, a quantia correspondente à soma dos valores de todos eles (inciso VI).

“(...) Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. (...)”
(AgInt no REsp n. 2.031.174/PA, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 15/2/2023.)

Constatado que a recusa na realização do tratamento
se revelou abusiva e extrapolou o mero descumprimento de cláusula contratual, atingindo a esfera pessoal (dano extrapatrimonial) da apelada, pessoa idosa e com grave problema de saúde, ultrapassando
meros dissabores, deve ser reparada pelo dano moral experimentado.

Deve ser reduzida a indenização por dano moral fixada em inobservância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e em dissonância com os elementos dos autos.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) 1019720-58.2022.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MARIA SONIA CASTRILLON

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO – RELATORA

Eminentes pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c danos morais
, de procedência dos pedidos, para tornar definitiva a tutela de urgência concedida; condenar a apelante ao pagamento de
R$ 30.000,00 (trinta mil reais)
,
a título de danos morais, acrescido de juros legais de 1% (um por cento) ao mês e correção monetária (INPC) a partir do presente
decisum
e ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios, arbitrados em 10% (dez por cento) do montante atualizado da condenação de acordo com a orientação traçada no §2º do artigo 85 do CPC.

A apelante narrar que a apelada propôs a demanda com intuito de compeli-la a autorizar e custear procedimento com implante de MitraClip – Correção Percutânea de Insuficiência Mitral Grave -, que foi negada a cobertura pela sob argumento de que o referido procedimento não consta no rol da ANS.

Argui a preliminar de cerceamento de defesa, visto que o Magistrado
indeferiu a produção de provas documentais e periciais que comprovariam que o procedimento MitraClip não está inserido no Rol da ANS e imprescindível para comprovar a existência ou não da urgência e emergência alegada, que torna nula a sentença.

Impugna o valor da causa que considera elevado e aleatório (R$370.000,00) e não atende ao disposto no artigo 292 do Código de Processo Civil; aduz que o conteúdo econômico é uma ordem de obrigação de fazer e indenizatório, caindo por terra o valor atribuído a causa, além disso, a apelada não trouxe qualquer orçamento nos autos que corrobore para arbitramento do referido valor da causa.

Alega que deve ser aplicado o princípio da especialidade ou especificidade da matéria, prevalecendo no caso em apreço, a aplicação da Lei 9.656/98; argumenta que a sentença deve ser reformada, uma vez que não há ilicitude no ato de negar Procedimento com Implante de Mitraclip não inserido no rol da ANS, negativa essa com base na lei 9.656/98 e cláusula contratual vigente entre as partes.

Assevera que o pedido de
“indenização por danos morais não merece prosperar, eis que a apelante não autorizou o procedimento solicitado pela apelada ante a inexistência de obrigatoriedade de cobertura”
; alternativamente, pugna pela redução do
quantum
indenizatório. Ao final, pugna pelo provimento do recurso, ou, pela minoração da verba honorária de sucumbência.

Em contrarrazões, a apelada pugna pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

De início, registro que a preliminar de cerceamento de defesa será analisada em conjunto com as razões recursais, pois consiste na alegação que o procedimento MitraClip não está inserido no Rol da ANS e imprescindível para comprovar a existência ou não da urgência e emergência alegada. As questões são afetas ao mérito do recurso.

Sobre a impugnação ao valor da causa de R$ 370.000,00 o artigo
292,
caput
do CPC estabelece que o valor da causa constará da petição inicial ou da reconvenção e será
na ação em que há cumulação de pedidos, a quantia correspondente à soma dos valores de todos eles (inciso VI).

E, na petição inicial a autora pugnou pelo reconhecimento do valor médio estimado ao tratamento de
R$ 330.000,00, além da condenação da apelante ao pagamento de indenização por dano moral em R$ 40.000,00. Ou seja,
o
valor
da
causa
corresponde ao somatório da quantia ao tratamento e valor dano moral.

Ademais, a apelante foi condenada ao pagamento de indenização por dano moral em
R$ 30.000,00 (trinta mil reais) e ao
pagamento das custas do processo e honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% (dez por cento) do montante atualizado da condenação e não do valor atualizado da causa.

Com efeito, não deve ser reparada a sentença no ponto que rejeitou a impugnação ao valor da causa.

Quanto ao mérito, estabelece a Súmula 608 do STJ, que cancelou a Súmula 469 do STJ:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
” Assim,
mesmo existindo legislação especial para regulamentação dos planos de saúde (Lei 9.656/98), esta não se sobrepõe ao CDC.

Acerca dos fatos, a apelada
ingressou com ação de obrigação de fazer, na qual informou que
é beneficiária dos serviços fornecidos pelo plano de saúde ofertado pela apelante; disse que possui problemas cardíacos e após contrair Covid-19, passou a sofrer com insuficiência mitral em grau importante, inclusive foi submetida a procedimento de cateterismo cardíaco.

Relatou que diante da necessidade de correção percutânea de insuficiência mitral grave, deve ser submetida ao tratamento com implante de MitraClip, negado pela apelante ao argumento que não estariam elencados no rol de cobertura obrigatória da ANS e por não estarem previstos no contrato em vigência.

A apelada
ainda foi submetida a um procedimento de cateterismo cardíaco em 24/03/2022, agravando a necessidade de especial atenção à saúde e os médicos especialistas indicaram a “
necessidade de tratamento em continuidade com implante de MitraClip
- DIANTE DA
NECESSIDADE DA CORREÇÃO PERCUTÂNEA DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE
(MITRACLIP) -, conforme recente indicação médica, datada em 05/04/2022 (...)”
porque é menos invasivo e
a apelada apresentava elevado risco cirúrgico
.

A indicação médica é clara, já que o procedimento menos invasivo, devido ao quadro clínico, tende a preservar a vida da autora, o que revela urgência na realização do procedimento e torna sem razão a alegação de cerceamento de defesa contida nas razões do recurso.

No contrato consta a cobertura para a patologia em questão e a apelante negou ao argumento que o tratamento não está inserido no rol dos procedimentos de cobertura obrigatória da ANS. É cediço que
as operadoras de planos de saúde podem regular as doenças que terão cobertura pelo plano, mas não podem restringir ao material e/ou forma utilizada para o tratamento, competência esta atribuída ao médico responsável pelo tratamento do paciente.

Segundo a jurisprudência do STJ, o plano de saúde não pode limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.

Nesse sentido o STJ:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. CÂNCER. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS
. 2. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg. Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido”
(AgInt no REsp n. 2.031.174/PA, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 15/2/2023.)

“
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PERDA AUDITIVA TOTAL À ESQUERDA. PRÓTESE AUDITIVA. MATERIAIS NECESSÁRIOS. RECUSA DE COBERTURA. IMPRESCINDIBILIDADE
. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.
1. A jurisprudência desta Corte Superior firmou posicionamento no sentido de que "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/5/2018, DJe de 28/5/2018).
2. A alteração do entendimento do Tribunal de origem, a fim de concluir que a prótese auditiva requerida e demais acessórios não eram necessários para o êxito da cirurgia de mastoidectomia coberta pelo plano de saúde, demandaria o reexame dos fatos e das provas, o que é vedado em recurso especial.3. Agravo interno a que se nega provimento”
(AgInt no REsp n. 1.901.977/SC, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.)

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO.
PLANO DE SAÚDE. ROL TAXATIVO DA ANS.
FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo em recurso especial, em razão da falta de impugnação específica de fundamentos decisórios. Reconsideração. 2. Não configura ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 o fato de o Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 3. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido na petição de recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação das Súmulas 282 e 356 do STF.
4. A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Precedentes.
5. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. 6. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial”
(AgInt no AREsp n. 1.904.959/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 24/2/2022.)

Sobre o procedimento em questão, este Egrégio Tribunal de Justiça já se manifestou em casos específicos:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR - ILEGITIMIDADE PASSIVA – REJEITADA – MÉRITO -
PROCEDIMENTO DE CORREÇÃO PERCUTÂNEA DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE COM DISPOSITIVO MITRACLIP - NEGATIVA DE COBERTURA – TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL - ABUSIVIDADE CONSTATADA – SENTENÇA MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO. (...)
No caso concreto, em sendo comprovada a necessidade da apelada em realizar o procedimento de correção percutânea de insuficiência mitral grave com dispositivo MitraClip, cujo laudo médico é expresso no sentido de que a paciente corre risco de morte caso não seja corrigido com brevidade, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do tratamento médico é medida que se impõe.
(N.U 0025917-09.2019.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/09/2021, publicado no DJE 15/09/2021).

Quanto ao dano moral, o artigo 927 do Código Civil dispõe que ao tratar de obrigação de indenizar, aquele que, por ato ilícito (artigos 186 e 187 do mesmo Códex), causar dano a outrem fica obrigado a repará-lo.

É cediço que o dano moral corresponde
a dor, o vexame, sofrimento, humilhação que foge à normalidade e interfere profundamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústias e desequilíbrio em seu bem-estar.

A recusa na realização do tratamento,
in casu
,
se revelou abusiva e extrapolou o mero descumprimento de cláusula contratual, atingindo a esfera pessoal (dano extrapatrimonial) da apelada, pessoa idosa e com grave problema de saúde.
Os fatos narrados pela autora ultrapassam meros dissabores e deve ser reparada pelo dano moral experimentado.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL CONFIGURADO – PRECEDENTES DO STJ – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA)”
(N.U 1003211-82.2021.8.11.0010, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/07/2023, Publicado no DJE 20/07/2023)
.

Quanto ao valor da reparação, deve atender ao caráter sancionatório e inibitório. Tem de ser suficiente a desestimular a repetição da conduta lesiva, considerando o grau da ofensa, a condição socioeconômica do ofensor e do ofendido, de modo a não causar o enriquecimento injustificado nem ser irrisório a ponto de tornar a medida inócua.

Sílvio de Salvo Venosa, acerca do tema, ensina que a reparação do dano moral deve constituir-se em compensação a vítima, e que o valor seja suficiente para brotar desestímulo na causadora do dano, de modo que não reincida na prática do ato ilícito. Comenta ainda que
“Temos que levar em conta, por outro lado, além da situação particular de nosso país de pobreza endêmica e má e injusta distribuição de renda, que a indenização não pode ser de tal monta que acarrete a penúria ou pobreza do causador do dano, pois, certamente, outro problema social seria criado. Os julgados devem buscar o justo equilíbrio no caso concreto (...)”
(
In
, Direito Civil: Responsabilidade Civil, 4. ed., São Paulo, Atlas, 2004, p. 41).

O magistrado deve sempre ter como princípios norteadores a razoabilidade, a moderação e o bom senso, sopesar as condições econômicas e sociais das partes, as circunstâncias do fato, a repercussão do ato danoso e os propósitos compensatório e pedagógico-punitivo do instituto. O Superior Tribunal de Justiça tem consagrado a doutrina da dupla função na indenização do dano moral, compensatória e penalizante:

“RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL.
DANOS MORAIS.
ACIDENTE DE TRÂNSITO. LESÃO PERMANENTE.
A indenização por dano moral deve atender a uma relação de proporcionalidade, não podendo ser insignificante a ponto de não cumprir com sua função penalizante, nem ser excessiva a ponto de desbordar da razão compensatória para a qual foi predisposta
(...).”
(REsp 318379/MG; 3ª Turma; Rela. Ministra Nancy Andrighi; Julg. 20-09-2001; DJU 04-02-2002, p. 352;
in

www.stj.gov.br
).

No caso, o valor
de
R$ 30.000,00 não
é consentâneo com os elementos dos autos e está em dissonância com a os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, de modo que deve ser reduzido e, consequentemente, os honorários de sucumbência.

Ante o exposto, PROVEJO EM PARTE o recurso, apenas para fixar a condenação ao pagamento de indenização por dano moral em R$ 8.000,00
. Mantenho
inalterada a sentença em seus demais termos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/08/2023