Tribunal: TJMT
Processo: 1023808-34.2023.8.11.0000
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-29
Data de publicação: 2023-12-02

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
: 1023808-34.2023.8.11.0000

CLASSE:
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

ASSUNTO:
[INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL, PRÁTICAS ABUSIVAS, OBRIGAÇÃO DE FAZER / NÃO FAZER, LIMINAR, TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR, PLANOS DE SAÚDE]

RELATORA:

EXMA. SRA. DESA.
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:
[DESA. SERLY MARCONDES ALVES, DES. GUIOMAR TEODORO BORGES, DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):
[FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO), FRANCIELLY CAMPOS ARRUDA BATISTA - CPF: 016.014.811-10 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
- CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência
do EXMO. SR.
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: "
PROVIDO, POR MAIORIA, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA".

E M E N T A

(
SUGERID
O
PEL
A
RELATOR
A
)
:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DA OBESIDADE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DAQUELE QUE REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA – REQUISITOS DA TUTELA DEMONSTRADOS – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO

I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II -

É possível concluir que a negativa do procedimento cirúrgico prescrito por profissional médico habilitado colocaria em risco a saúde da agravante, o que revela a inadequação da decisão agravada, que desobrigou a operadora de plano de saúde de custear o tratamento.

R E L A T Ó R I O

E
XMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES
(RELATOR
A
):

Eminentes pares:

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por FRANCIELLY CAMPOS ARRUDA BATISTA, com o fito de reformar a decisão que, nos Autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Antecipação de Tutela e Reparação por Danos Morais de nº 11037746-70.2023.8.11.0041, ajuizada em face de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, indeferiu o pedido liminar de tutela de urgência antecipada com que pretendia obter cobertura para a realização de cirurgia reparadora de flacidez.

Para tanto, aduz a agravante que, após ter passado pela cirurgia bariátrica, passou a conviver com o excesso de pele, o que lhe acarretou problemas de ordem psicológica, como crises de ansiedade e depressão.

Alega que a cirurgia reparadora busca melhorar suas condições psicológicas e físicas, para que possa usufruir de uma vida normal e sem qualquer constrangimento ou abalo psíquico, argumentando que a demora na realização do procedimento poderá gerar o agravamento das infecções cutâneas e resultar em um quadro de incapacidade funcional importante.

O pedido liminar de efeito ativo foi indeferido.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (RELATORA):

Eminentes pares
,

Conforme relatado, o cerne da questão gravita em torno da decisão que indeferiu o pedido liminar de tutela de urgência antecipada com que pretendia obter cobertura para a realização de cirurgia reparadora de flacidez.

Então, neste agravo, cumpre apenas verificar o preenchimento ou não dos requisitos para concessão da tutela provisória de urgência antecipada, previstos no artigo 300 do novo CPC,
in
verbis
:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Da análise do artigo acima transcrito verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

Acerca dos requisitos autorizadores da tutela de urgência antecipada, orienta a jurisprudência pátria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE PROCESSUAL - TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA - ART. 300 DO CPC - REQUISITOS AUSENTES - RECURSO NÃO PROVIDO. Não é cabível o deferimento de tutela antecipada se ausentes ambos os requisitos do art. 300 do CPC – a probabilidade do direito arguido e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. (N.U 1016102-39.2019.8.11.0000, C MARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/12/2019,
Publicado
no DJE 21/01/2020)

No caso dos autos, estão presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada de urgência, previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, que exige a demonstração do grau de probabilidade do direito invocado e da urgência da medida.

Pelo que se extrai dos autos, o relatório médico apresentado pelo médico cirurgião plástico descreve o seguinte quadro clínico da paciente (id nº 184819163):

No que tange à condição psicológica da agravante, o laudo emitido pelo profissional responsável pelo tratamento relata o seguinte (id nº 184819157):

Assim, é possível concluir que a negativa do procedimento cirúrgico prescrito por profissional médico habilitado colocaria em risco a saúde da agravante, o que revela a inadequação da decisão agravada, que desobrigou a operadora de plano de saúde de custear o tratamento.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência da Quarta Câmara Cível deste Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA – PRESCRIÇÃO DE
CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA - COBERTURA DEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS
- DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O entendimento da Corte Superior é a de que: “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”. (
AgInt
no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021,
DJe
24/05/2021)

(N.U 1020247-70.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/01/2022,
Publicado
no DJE 27/01/2022)

Dessa feita, a decisão agravada deve ser reformada, eis que a agravante demonstrou os requisitos para a concessão da tutela antecipada de urgência.

Ante o exposto,
DOU PROVIMENTO
ao recurso para reformar a decisão agravada e, assim, determinar que a agravada autorize o procedimento pretendido pela agravante, qual seja, a cirurgia reparadora, na forma recomendada no laudo médico apresentado nos autos.

É como voto.

V O T O

EXM
O
. SR. DES.
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
(
1º VOGAL
):

Peço vista dos autos.

V O T O

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES
(2º VOGAL):

Aguardo o pedido de vista.

EM
2
2
D
E
NOVEMBRO

DE
2023:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO,
EM
FACE
D
O
PEDIDO DE VISTA DO 1º VOGAL (
EXMO. SR.
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS). A RELATORA VOTOU PELO PROVIMENTO DO RECURSO E O 2º VOGAL
(EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES)
AGUARDA.

SESSÃO DE 28 DE NOVEMBRO DE 2023 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O
(VISTA)

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (1º VOGAL):

Egrégia Câmara,

Agravo de Instrumento da decisão da 6ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, na Ação de Obrigação de Fazer e Reparação de Danos Morais, indeferiu a tutela de urgência em que a autora busca a determinação para que a ré autorize a cirurgia reparadora pós-bariátrica.

A agravante alega o preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC.

Aduz que a gastroplastia resultou em perda expressiva do peso (58kg) e por isso é necessária a correção do excesso de pele, pois essa situação lhe gerou crises de ansiedade e depressão, além de outros problemas físicos.

Antecipação da tutela indeferida (ID. 186260165).

Contraminuta no ID. 189185196.

É o relatório.

A agravante se insurge contra a decisão que indeferiu a tutela de urgência.

Alega que contratou o plano UNIMED FÁCIL e, após ser diagnosticada com obesidade severa (118 kg e 1,56 metros de altura), submeteu-se a gastroplastia e teve redução de peso de aproximadamente 47 kg.

Em virtude dessa diminuição significativa, houve “
grande perda ponderal, quadro clínico de deformidade abdominal por excesso de pele e diástase de músculos reto-abdominais, típica dos pacientes
ex-obesos
, mamas com
pstose
*grau 3) e flacidez cutânea severa. Apresenta também
dermolipodistrofia
severa em região do abdômen, dorso, flancos, quadril, face interna das coxas e braços. Ainda, refere a quadros episódicos de dermatite infecciosa em dobras da pele do abdômen e das mamas
” (ID. 184819163).

Diante disso, foi-lhe indicado “
dermolipectomia abdominal, tratamento cirúrgico para diástase dos retos-abdominais e
lipomatose
cervical, herniorrafia umbilical, reconstrução da mama com prótese e/ou expansor extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores -
exerese
e diária de quarto coletivo de 2 leitos com banheiro privativo
”.

A concessão da tutela antecipada exige a presença dos requisitos descritos no art. 300 do CPC.

Nestes autos, a probabilidade do direito não está suficientemente demonstrada.

Isso porque a agravante se submeteu a perícia médica realizada pelo plano de saúde em que houve
a
seguinte conclusão:

Código do Procedimento nº 30101271 - dermolipectomia abdominal
: parecer favorável por preencher o critério da DUT 18 do rol da ANS, pois apresenta o diagnóstico de abdome em avental decorrente do tratamento da obesidade;

Código do Procedimento nº 31009050 e 31009166 - diástase dos retos-abdominais - tratamento cirúrgico e herniorrafia umbilical
: parecer desfavorável por ser parte integrante do procedimento principal (dermolipectomia) e não deve ser valorado em separado, conforme a orientação do Parecer Consulta do CFM nº 12/2017;

Código do Procedimento nº 30212189 - tratamento cirúrgico da
lipomatose
cervical
: parecer desfavorável pois não foi comprovada a patologia, portanto sem critério técnico para a autorização;

Código do Procedimento nº 30602262 - reconstrução da mama com prótese e/ou expansor:
parecer desfavorável por não apresentar critério técnico do Parecer 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, que dispõe sobre a obrigação de custeio em casos de tumores ou traumas;

Código do Procedimento nº 30101557 - extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores -
exerese
:
parecer desfavorável por não ter sido comprovado ferimentos, cicatrizes ou tumores.

Como visto, a agravada trouxe provas que levantam dúvidas acerca da existência do caráter reparador e funcional dos procedimentos requeridos.

Neste caso, o STJ, no julgamento paradigma do Tema 1069, decidiu que:

“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(
ii
)
Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente
póscirurgia
bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência
técnicoassistencial
, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
”.

Com base nisso, tem-se que o procedimento adequado para dirimir incertezas sobre o caráter da cirurgia é a junta médica, pois a sua composição é precedida de eleição de terceiro desempatador em comum acordo entre os profissionais que representam o plano de saúde e o paciente.

Assim, a ré deverá realizar a referida metodologia ou, subsidiariamente, deverá ser determinada perícia judicial com especialista na área.

Portanto,
a priori
, não há justificativa técnica detalhada a respeito da indispensabilidade das cirurgias indeferidas, de modo que não há como deferir a antecipação da tutela pois a questão requer dilação probatória para melhor esclarecimento.

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso.

É como voto.

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES
(2º VOGEL):

Egrégia Câmara,

Parece-me

que a paciente a
i
nda não fez a

cirurgia
.

O
bservo que
a

redução de peso
foi absolutamente considerável
,
pelo
p
eso que tinha

para o peso que

passou a ter.

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS (FILHO):

Desembargador Guiomar,

Ela já fez a
cirurgia
,
estamos tratando da reparação agora
.

V O T O
(ORAL)

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (2º VOG
A
L):

Sim, ela
não
fez a reparatória ainda
, pretende a
reparatória por conta do efeito que gerou da outra
cirurgia.

Estou
dizendo o
se
guinte
,
o peso que ela tinha para o

peso que acabou regredindo por força da
bariátrica,
de
tal ordem que justifica exatamente a reparação sem maiores consequências
.

Penso que n
esse caso tem justificativa para
a concessão
da tutela
, de modo
que
peç
o v
ê
n
ia à
divergência
para a
companha
r o voto da eminente
relatora, para dar
parcial provimento
ao recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/11/2023