Tribunal: TJMT
Processo: 1001954-46.2021.8.11.0002
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-01
Data de publicação: 2023-11-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001954-46.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MIRTES GOMES DA SILVA - CPF: 458.465.531-68 (APELANTE), FRANCISRAY ARTHUR SANTOS ALVES - CPF: 016.997.531-21 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), MIRTES GOMES DA SILVA - CPF: 458.465.531-68 (APELADO), FRANCISRAY ARTHUR SANTOS ALVES - CPF: 016.997.531-21 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO DA REQUERIDA NÃO PROVIDO E DA AUTORA PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÕES - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – INSTRUÇÃO PROBATÓRIA – REJEITADA - CUSTEIO DE MEDICAMENTO – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – DANO MORAL CONFIGURADO - SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

Como destinatário final da prova, incumbe ao magistrado determinar a provas necessárias à instrução do feito.

Há que ser considerada abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em fornecer medicamento para tratamento antineoplásico.

A recusa de cobertura pelo plano de saúde em fornecer medicação prescrita para tratamento antineoplásico, mormente quando agrava a já fragilizada situação psicológica e física do paciente oncológico, gera indenização por danos morais.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO nº
1001954-46.2021.8.11.0002

APELANTE/APELADO
:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO.

APELADA/APELANTE
:
MIRTES GOMES DA SILVA

4ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelações interpostas por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
e por
MIRTES GOMES DA SILVA
de sentença que julgou parcialmente procedente a ação.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Tutela Antecipada que
MIRTES GOMES DA SILVA

move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA
: julgou parcialmente procedente a ação para confirmar a tutela concedida liminarmente e obrigar a requerida, em definitivo, a fornecer e custear o medicamento necessário ao tratamento da autora (Imatinibe-Glimatin). Diante da sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento “pro rata” das despesas judiciais e honorários advocatícios, fixados estes no importe de 10% sobre o valor da causa, atento à natureza da ação, o

tempo de tramitação, o local da prestação dos serviços e à combatividade dos patronos (CPC - §2º, do art. 85 c/c o art. 86), salientando que em relação a parte autora, fica sobrestada a sua exigibilidade, pois é beneficiária da justiça gratuita.

APELAÇÃO
(179112755):
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
alega, em preliminar, o cerceamento de defesa ao argumento de que a demanda necessita da realização de instrução probatória.

No mérito, aduz que à espécie aplica-se o princípio da especialidade observando a Lei 9.656/98 e subsidiariamente o CDC. Assevera que não incorreu em ato ilícito ao negar o fornecimento do medicamento, porque embora o tratamento da doença faça parte do rol de procedimentos da ANS e haja previsão de cobertura no contrato firmado entre as partes, a solicitação da autora não preenche os requisitos de cobertura dispostos nas Diretrizes de Utilização – DUT, que não indica o uso do medicamento GLIMATIN para a patologia que acomete a autora.

Acrescenta que há de ser observado o equilíbrio contratual e o princípio da
pacta sunt servanda,
especialmente pelo valor da mensalidade da apelada, que foi calculada somente com base nos custos dos procedimentos constantes no rol da ANS.

Pugna pelo provimento do recurso para ver julgada improcedente a ação. Prequestiona a matéria.

CONTRARRAZÕES
não foram apresentadas (ID 179112769).

APELAÇÃO
(179112761):
MIRTES GOMES DA SILVA
suscita a reforma da sentença, para condenar a requerida, a indenização por danos morais em razão do enorme sofrimento causado a autora, que se encontrava em iminente risco de morte e mesmo assim recebeu a negativa do tratamento recomendado.

Pugna pelo provimento do recurso, para julgar integralmente procedente a ação e condenar a requerida ao pagamento de danos morais, no valor de R$ 50.000,00.

CONTRARRAZÕES
pelo desprovimento (ID 179112768).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO – Preliminar De Nulidade Da Sentença Por Cerceamento De Defesa -
Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Médico

Em suas razões, a apelante Unimed alega, preliminarmente, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, porquanto não lhe foi oportunizada a produção das provas cabíveis.

Não procede o inconformismo da apelante.

Se a produção das provas pleiteadas tinham por objetivo verificar a patologia que acomete a parte autora, ou verificar qual seria o melhor tratamento para a enfermidade, estas foram expressamente relatadas pela médica especialista que acompanhou a paciente, com destaque a recomendação de início imediato da medicação em razão do risco de morte iminente (Id. 179103600).

Deste modo, se afigura despicienda a produção probatória almejada, dado que as condições de saúde da autora foram descritas de forma pormenorizada nos relatórios médicos e exames anexados aos autos.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – FONAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL PELOS MÉTODOS ABA E INTEGRAÇÃO SENSORIAL, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E PSICOMOTRICIDADE (CID 10 F.84-0) – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS – RECURSO DESPROVIDO.

Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa pela ausência de produção de prova pericial, eis que o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua realização, podendo determiná-las inclusive de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15, mormente no caso em que os documentos juntados aos autos são suficientes para embasar o seu convencimento
.

Deve ser mantida a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (N.U 1014725-36.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/11/2022, Publicado no DJE 17/11/2022)

Assim, como destinatário final da prova, incumbe ao magistrado determinar as provas necessárias à instrução do feito, com o indeferimento das diligências inúteis ou meramente protelatórias, nos termos do art. 370, § único, do CPC.

No caso, afigura-se desnecessária a diligência requerida, máxime porque presentes elementos suficientes e aptos à solução da controvérsia.

Desse modo, inexiste nulidade quando o julgamento da lide decorre, justamente, do entendimento do Juízo a quo de que o feito se encontra devidamente instruído com os documentos trazidos pelas partes.

Portanto,
REJEITA-SE A PRELIMINAR de nulidade da sentença por cerceamento de defesa
.

VOTO – Mérito

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelações interpostas por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
e por
MIRTES GOMES DA SILVA
de sentença que julgou parcialmente procedente a ação.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Tutela Antecipada que
MIRTES GOMES DA SILVA

move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA
: julgou parcialmente procedente a ação para confirmar a tutela concedida liminarmente e obrigar a requerida, em definitivo, a fornecer e custear o medicamento necessário ao tratamento da autora (Imatinibe-Glimatin). Diante da sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento “pro rata” das despesas judiciais e honorários advocatícios, fixados estes no importe de 10% sobre o valor da causa, atento à natureza da ação, o

tempo de tramitação, o local da prestação dos serviços e à combatividade dos patronos (CPC - §2º, do art. 85 c/c o art. 86), salientando que em relação a parte autora, fica sobrestada a sua exigibilidade, pois é beneficiária da justiça gratuita.

A autora conta com 71 anos e é titular do plano de saúde celebrado a requerida UNIMED, registrada sob o nº 0560108092001340, sem carências (ID 179112714).

Alega que foi diagnosticada como portadora de CORDOMA, tumor ósseo originado dos remanescentes embrionários da notocorda, localizado essencialmente no esqueleto axialdoença. Como a cirurgia não garantiria melhora em seu quadro de saúde, foi recomendado por sua médica oncologista, Drª. Luciana Orsi Ribeiro Pateico, CRM nº 4215, a utilização do fármaco GLIMATIN.

Diante do elevado custo e da ausência de disponibilidade do medicamento na rede pública, solicitou o fornecimento a sua operadora de saúde, no entanto, o pleito foi indeferido administrativamente, razão pela qual propôs a ação de obrigação de fazer e teve acolhido seu pedido de custeio de forma antecipada.

Da análise do mérito da demanda, a tutela de urgência foi confirmada para tornar definitiva a obrigação de custeio do medicamento a autora, mas a solicitação de condenação por danos morais não foi acolhida, razão do inconformismo da parte autora/apelante.

A requerida, por outro lado, requer a reforma da sentença para que a ação seja julgada totalmente improcedente bem como afastada a sua obrigação de custeio do medicamento GLIMATIN.

Pois bem.

A apelante UNIMED alega que o fornecimento do medicamento, embora previsto contratualmente e elencado no rol da ANS, não é recomendado para a patologia que acomete a parte autora.

No entanto, no presente caso, restou demonstrado que o tratamento prescrito pelo médico (Id. 17910300 e seguintes) era essencial e urgente a vida da paciente, de modo que, a presença ou não desta cobertura Rol de Procedimentos do CONSU e de Resoluções e Diretrizes da ANS seria indiferente ao caso.

Ademais, não podem os planos de saúde, se prevista a cobertura contratual da enfermidade, restringir ou limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos necessários, máxime se há indicação médica.

Deste modo, a recusa do tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete o agravado no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de custeio de medicamento oncológico (Imatinibe) e indenização por danos morais – Sentença de procedência da demanda – Insurgência da operadora de saúde – Rejeição – Beneficiária diagnosticada com sarcoma sinovial com recidiva locorregional e metástase pulmonar – Prescrição médica – Negativa da ré sob o argumento de que caracterizado tratamento experimental (uso off-label)
– Abusividade da negativa – Cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral que é exigência mínima obrigatória para os planos de saúde – Inteligência do artigo 12, I, "c", da Lei nº 9.656/98
– Súmulas nº 95 e 102 deste TJSP – Doença com cobertura contratual
–
Direito ao custeio do medicamento indicado reconhecido
– Precedentes deste TJSP
– Condenação da ré a indenizar a autora pelos danos morais mantida – Risco de agravamento do quadro clínico da paciente – Quantum fixado (R$ 10.000,00) mantido – Valor, inclusive, inferior ao que se tem arbitrado em casos análogos por esta Corte – Sentença mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.

(TJSP; Apelação Cível 1001166-50.2020.8.26.0228; Relator (a): Alexandre Coelho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 45ª Vara Cível; Data do Julgamento: 11/08/2022; Data de Registro: 11/08/2022)

Portanto, há que ser considerada abusiva a recusa da apelante UNIMED, mormente por se tratar de medicamento para tratamento antineoplásico, independentemente da correspondência prevista nas Diretrizes de Utilização que indica o medicamento para outros tipos de tumores.

Correta, portanto, a sentença na parte em que determinou que a operadora requerida, ora apelante, custeie o medicamento recomendado a parte autora
.

Quanto ao dano moral, sabe-se que a negativa indevida, por si só, não gera o dever de indenizar, no entanto, a situação enfrentada pela autora vai além do mero dissabor.
O tratamento era urgente, marcado pelo iminente risco de morte, e a negativa apresentada apenas fragilizou ainda mais a situação da autora. Deste modo, faz devida a condenação da requerida ao pagamento da indenização por danos morais.

Nesse sentido:

“Apelação Cível. Plano de saúde – Ação cominatória c.c. indenizatória – Negativa de fornecimento do medicamento quimioterápico, Revlimid (Lenalidomida) indicado para tratamento do autor – Falecimento durante o transcorrer da ação – Juiz extingui o pedido cominatório, por perda de objeto e julgou improcedentes os danos morais, com verba honorária exclusiva da parte autora – Inconformismo – Pretensão de que reconhecido o dano moral e inversão da verba honorária – Necessidade de apreciação da questão relativa à negativa que influi tanto no tocante à sucumbência quanto aos danos morais – Causa madura que permite apreciação por este Tribunal -
Negativa da ré fundada na alegação de que a medicação não consta do rol de cobertura obrigatória da ANS - Abusividade da recusa - Aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP e jurisprudência desta E. Corte – Danos morais devidos
– Situação que não se trata de mero dissabor ou incômodo
–
Paciente com grave quadro de saúde que teve injustamente o tratamento negado e passou os últimos dias de sua vida sob angústia e aflição com a incerteza de ter o atendimento adequado
– Danos morais fixados em R$ 15.000,00 com juros do evento danoso (Súmula 84 do STJ) e correção desde o arbitramento (súmula 362 do STJ) – Sucumbência que passa a ser da ré - Sentença reformada – Recurso provido.
(TJSP; Apelação Cível 1001702-92.2020.8.26.0638; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Tupi Paulista - 2ª Vara; Data do Julgamento: 23/08/2022; Data de Registro: 23/08/2022)

De modo que restaram satisfatoriamente demonstrados os requisitos da reparação civil, decorrente da obrigação de indenizar, mostra-se cabível a condenação da requerida por danos morais.

No arbitramento do valor destes danos, leva-se em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.

Deve-se atentar, ainda, para que o
quantum
não seja meramente simbólico, passível de esvaziar o caráter compensatório da sanção, mas que não seja, também, extremamente gravoso ao ofensor.

Ao sopesar esses fatores, têm-se que o valor de R$ 10.000,00, revela-se em consonância com o entendimento desta e. Câmara e com a razoabilidade que se exige.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – QUADRO INFECCIOSO – PACIENTE COM 4 ANOS DE IDADE – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA CONFIRMADA NA PERÍCIA MÉDICA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA –
INDENIZAÇÃO DEVIDA -

VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE
– MANUTENÇÃO – HONORÁRIOS

–APLICAÇÃO DO ART. 85, §11, DO CPC -

JUROS DE MORA – INCIDÊNCIA A PARTIR DA CITAÇÃO – ART. 405 DO CC - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser excluída em situações de urgência, tais como por doença grave, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.

“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp n. 320.484-PA).

A não autorização de internação em caráter de urgência gera danos morais.

Se no arbitramento dessa indenização o juízo de origem atentou para as peculiaridades do caso (gravidade do ato, potencial econômico do ofensor e caráter punitivo- compensatório), o valor não comporta redução na segunda instância
.

Em caso de responsabilidade contratual, os juros de mora incidem a partir da citação, nos termos do artigo 405 do Código Civil. (N.U 1020160-64.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/05/2021, Publicado no DJE 11/05/2021)

Por derradeiro, considera-se prequestionada a matéria para eventual interposição de recurso às instâncias superiores. Em aplicação da regra do §11 do art. 85 do CPC, majora-se de 10% para 15% o percentual dos honorários advocatícios.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso da apelante UNIMED
para manter a decisão que determinou o fornecimento do medicamento prescrito a autora pela médica assistente
;

e, dá-se provimento ao recurso da apelante MIRTES GOMES DA SILVA
para condenar a requerida
ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido pelo INPC a partir do arbitramento e juros de mora de 1% a partir da citação. Com a reforma da sentença condena-se a requerida ao pagamento das verbas de sucumbência e honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/11/2023