Tribunal: TJMT
Processo: 1016957-76.2023.8.11.0000
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-23
Data de publicação: 2023-08-27

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016957-76.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ARIANE RODRIGUES ALVES DOS SANTOS - CPF: 022.433.231-76 (AGRAVADO), V. M. R. D. S. (AGRAVADO), ARIANE RODRIGUES ALVES DOS SANTOS - CPF: 022.433.231-76 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), HERBERT COSTA THOMANN - CPF: 689.288.661-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – PACIENTE COM RISCO DE VIDA – INTERNAÇÃO
–
RECOMENDAÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE COBERTURA – PERÍODO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – DESNECESSIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

“O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. (STJ. AgInt no AREsp n. 1326316/DF, 3.ª Turma, Rel.ª Ministra Nancy Andrighi, j. 22.10.2018)”.

In casu, o procedimento debatido nos autos não está inserido no art. 10, da Lei n. 9.656/98, cuja norma legal enumera aqueles que poderão ter a cobertura excluída, de modo que, se a médica responsável optou por indicar a internação, este é o que deve ser custeado pela agravante, precipuamente ante o fato de que a avaliação médica alhures deve prevalecer sobre outras opiniões, mormente por se tratar de quadro clínico reconhecidamente grave.

Não há que se falar na irreversibilidade da medida que justifique a caução, quando, caso negado o pleito do contratante, poderá a empresa de assistência à saúde buscar a indenização pelo dano sofrido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de tutela antecipada recursal interposto pela
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
em face da r. decisão interlocutória proferida pela MMª. Juíza de Direito Plantonista da Vara Cível da Comarca de Várzea Grande
, que nos autos da ação de obrigação de fazer que lhe move V.M.R.D.S., representado pela genitora Ariane Rodrigues Alves dos Santos, deferiu a tutela de urgência pretendida, determinando que a parte requerida, no prazo de 06 (seis) horas, autorize/custeie o procedimento cirúrgico solicitado no protocolo nº 056.0222.714306.10-9, bem como a remoção da UTI pediátrica do sistema público para UTI pediátrica do sistema privado com referência médica para o caso, e ainda, disponibilize equipe médica credenciada e material necessário para a realização de cirurgia de correção de drenagem anômala total de veias pulmonares, ou o procedimento mais adequado ao caso, conforme avaliado pela equipe cirúrgica, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em caso de descumprimento.

Irresignada, aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pela douta magistrada, sendo necessária a revogação da tutela concedida, ao passo que a agravante não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de tratamento, uma vez que o contrato do agravado está com prazo de carência não implementado para tal procedimento.

Alega que a parte recorrida é beneficiária do plano de saúde, iniciando vigência em 01.06.2023, com prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para procedimentos/internação de sorte que, por meio desse pacto, as partes se obrigaram ao cumprimento de todos os termos celebrados.

Contudo, conforme informado pelo agravado em sua exordial, houve a solicitação de internação no dia 01.07.2023, apenas 1 (um) mês após a adesão ao plano de saúde, ou seja, no período de carência contratual.

Segue sustentando que o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência, consequentemente, resta afastada também a necessidade imediata de impor o custeio do tratamento solicitado pela agravada, ao arrepio da lei e do contrato.

Ainda, menciona a necessidade de caução real ou fidejussória do valor do tratamento ante a irreversibilidade da tutela, postulando ao final pela reforma da decisão agravada.

A tutela antecipada recursal foi
indeferida
(id. 177253191).

Informações apresentadas no id. 177498318.

O agravado apresentou contraminuta (id. 177315662), pugnando pelo desprovimento.

Parecer da PGJ no id. 178703156, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 23 de agosto de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cuida-se na origem, de ação de obrigação de fazer proposta por
V.M.R.D.S., representado pela genitora Ariane Rodrigues Alves dos Santos
, em que o autor pede a concessão de tutela de urgência para que a requerida autorize o procedimento cirúrgico cardíaco com suporte em UTI pediátrica. Diz que o autor, nascido em 30.03.2023, com 03 (três) meses de vida, é cliente do plano de saúde da requerida, tendo aderido ao plano em 01/06/2023. Todavia, sob o argumento de que o plano se encontra dentro do prazo de carência, a requerida se nega em realizar os procedimentos cirúrgicos necessários ao pronto restabelecimento do paciente.

Relata que o menor, no dia 01.07.2023, foi internado às pressas em hospital público com histórico de baixo ganho de peso, evoluindo para o quadro de importante desconforto respiratório e sinais de bronca respiração. Assevera que recém-nascido foi encaminhado diretamente para a UTI pediátrica e está sob ventilação mecânica em uso de droga vasoativa em dose baixa, e sedação contínua. Após análise do quadro de internação, foi feito diagnóstico de cardiopatia complexa em ecocardiograma confirmada em drenagem anômala de veias pulmonares em angiotomografia.

Por fim, aduz que o prontuário solicitou, com urgência, cirurgia cardíaca e suporte de UTI pediátrica, sob risco de óbito nos próximos dias.

A juíza
a quo
plantonista, deferiu a tutela de urgência requestada, determinando que a parte requerida, no prazo de 06 (seis) horas, autorize/custeie o procedimento cirúrgico solicitado no protocolo nº 056.0222.714306.10-9, bem como a remoção da UTI pediátrica do sistema público para UTI pediátrica do sistema privado com referência médica para o caso, e ainda, disponibilize equipe médica credenciada e material necessário para a realização de cirurgia de correção de drenagem anômala total de veias pulmonares, ou o procedimento mais adequado ao caso, conforme avaliado pela equipe cirúrgica, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em caso de descumprimento.

Contra essa decisão se insurge a agravante, sustentando
que
o plano de saúde contratado pelo agravado estaria em período de carência, o que afastaria a sua obrigatoriedade em custear o tratamento almejado,
nos moldes da Lei n. 9.656/98
. Defende que houve a solicitação de internação no dia 01.07.2023, apenas 1 (um) mês após a adesão ao plano de saúde, ou seja, no período de carência contratual.

Segue sustentando que a cobertura nos casos de urgência e emergência é limitada às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, não havendo o que se falar em ilicitude da conduta adotada. Defende que a manutenção da decisão deve ser condicionada à prestação de caução condizente com o valor do tratamento solicitado. Pugna pela
reforma da r. decisão.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

Inicialmente,
mister
se faz constar, ante a devolutividade restrita do agravo de instrumento, o recurso deve ser analisado apenas sob o aspecto da presença ou não dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência, descritos no art. 300, do CPC.

Visto isso, é sabido que a tutela de urgência trata de medida que defere
ab initio
o pedido inicial, observando-se preambularmente a possibilidade do acolhimento do mérito da ação, e por isso deve ser analisada com cautela e ser consubstanciada na probabilidade do direito.

Nesse diapasão, o magistrado deve estar convencido da probabilidade do direito alegado, do perigo de dano ou o risco ao resultado útil ao processo, considerando ainda o perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

In casu
, a probabilidade do direito do autor, ora agravado, e o perigo de dano estão alicerçados
no contrato firmado entre as partes, bem como na demonstração da necessidade/imprescindibilidade do tratamento indicado, consoante descrito no relatório elaborado pela médica
Raquel Fontana, CRM-MT 13495
,
com a indicação de que a cirurgia cardíaca corretiva é de caráter “imediata”.

A médica, ainda, alertou que
“caso esse procedimento não seja realizado, há risco de óbito nos próximos dias. Portanto, encaminho para a cirurgia cardíaca com extrema urgência”.
(id. 176171167 - Pág. 22/25).

Nesse passo, tenho que a douta magistrada
a quo
bem observou os requisitos necessários para a concessão da tutela, haja vista a necessidade premente do autor, ora agravado, notadamente considerando o risco de vida salientado no laudo médico.

Nesse passo, colho parcela da decisão hostilizada,
verbis
:

“
No caso em tela, restam plenamente evidenciados os elementos da tutela de urgência legalmente previstos, pois a parte requerente demonstrou a probabilidade de seu direito, mediante documentos que acompanham a petição inicial, especialmente o laudo médico, e a negativa do plano de saúde; bem como demonstrou o risco ao resultado útil do processo, vez que a saúde do autor pode vir a se agravar ou até mesmo levá-lo a óbito.

Dessa forma, é claro que a negativa de cobertura do tratamento de saúde indicado à autora poderá vir a acarretar o agravamento do estado de saúde, fato que, sem muita digressão, está longe de coadunar-se com os princípios de justiça, equidade e proporcionalidade. Conforme tem entendido a melhor doutrina e jurisprudência, o portador de moléstia grave não pode aguardar o julgamento final da ação intentada, assim, necessário se faz antecipar os efeitos da tutela para que lhe seja oferecido o tratamento indicado e prescrito pelo médico responsável, com o intuito de controlar a enfermidade da requerente
.

(...)

No mais, aplicável ao caso as normas do CDC, principalmente aquelas voltadas a impedir a abusividade de cláusulas contratuais que gerem limitação de direitos (art. 51) e as que ensejem desrespeito à dignidade da pessoa humana e à saúde (art. 4º).

É o que prevê a Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo.

Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

No caso em tela, verifica-se a urgência no tratamento de saúde da parte autora, conforme receituário médico acostado no id 122341369, sendo o mesmo negado o custeio/fornecimento por parte da requerida, conforme informado na inicial e nos documentos que a acompanham.

Verifica-se que a parte autora necessita de procedimento específico, bem como esclarece a questão da urgência na realização no fornecimento para a melhora na saúde, incluindo-se referido procedimento no prazo de urgência e emergência, mormente ante a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao hipossuficiente da relação de consumo disciplinada pelo CDC.
Não obstante a previsão de limitação, prevalece o disposto no art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, que prevê o atendimento obrigatório nos casos de emergência, como na hipótese:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”

O receituário médico colacionado aos autos (id 122341369) explicita a urgência na internação da parte autora, uma vez que apresenta quadro de cardiopatia complexa. Portanto, sendo o demandante usuário do plano de saúde e estando quites com as suas obrigações quanto às prestações do plano, não há falar em negativa do fornecimento do tratamento.

A antecipação dos efeitos da tutela não trará qualquer risco à requerida, pois, se eventualmente a ação no mérito não for julgada improcedente, poderá ela pleitear o ressarcimento das despesas de que trata o processo.

Diante do exposto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência e determino que a parte requerida, no prazo de 06 (seis) horas, autorize/custeie o procedimento cirúrgico solicitado no protocolo nº 056.0222.714306.10-9, e determino a remoção da UTI pediátrica do sistema público para UTI pediátrica do sistema privado com referência médica para o caso, bem ainda, para que disponibilize equipe médica credenciada e material necessário para a realização de CIRURGIA de correção de drenagem anômala total de veias pulmonares, ou o procedimento mais adequado ao caso, conforme avaliado pela equipe cirúrgica. Em caso de descumprimento, aplico a multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), nos termos do art. 297 do CPC.
”
(id.
176171167 - Pág. 43
– autos de origem - negritei e grifei).

À vista disso, deve-se atentar pela relevância do bem maior envolvido, nomeadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos arts. 5º e 6º, da CF.

Por conseguinte, como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 51, inc. IV, do CDC, motivo pelo qual não há qualquer ofensa ao quanto disposto nos arts. 421 e 422, ambos do C. Civil.

Ademais, é sabido que os planos de saúde não podem limitar o tipo de tratamento a ser administrado pelo médico, mas, apenas e tão somente, estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, pois, cabe ao aludido profissional da medicina, que assiste o paciente, diga-se de passagem, prescrevê-lo.

Não obstante, o procedimento debatido nos autos não está inserido no art. 10, da Lei n. 9.656/98, cuja norma legal enumera aqueles que poderão ter a cobertura excluída, de modo que, se a médica responsável optou por indicar a cirurgia, este é o que deve ser custeado pela agravante, precipuamente ante o fato de que a avaliação médica alhures deve prevalecer sobre outras opiniões, mormente por se tratar de quadro clínico reconhecidamente grave.

De tal arte, a negativa de cobertura pela agravante, fixada na alegação de haver carência contratual, afigura-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja o direito à vida e à dignidade humana.

O c. STJ tem entendimento pacificado no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para a prestação de serviços pelo plano de saúde não será considerada abusiva, desde que não negue cobertura em casos de urgência e emergência médica,
verbis:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. DANOS MORAIS.

1. Ação de obrigação de fazer em razão da negativa de internação hospitalar de emergência.

2. O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado.

3. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, pode ensejar reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário Precedentes.

4. Agravo interno no agravo em recurso especial desprovido
. (STJ. AgInt no AREsp n. 1326316/DF, 3.ª Turma, Rel.ª Ministra Nancy Andrighi, j. 22.10.2018 - negritei).

Neste sentido, já decidiu este Tribunal, confira,
verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E PEDIDO DE DANOS MORAIS –
DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DE CIRURGIA – PLANO DE SAÚDE – ASSISTÊNCIA MÉDICA DE URGÊNCIA – RECUSA DE ATENDIMENTO – CLÁUSULA DE CARÊNCIA – DEVER DE COBERTURA CARACTERIZADO – RISCO À VIDA DO PACIENTE
– INCIDÊNCIA DO CDC – CUSTEIO DEVIDO – TUTELA DE URGÊNCIA – CONVENCIMENTO QUANTO À PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO – PRESENÇA – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO – MULTA COMINATÓRIA – DISCUSSÃO DO VALOR FIXADO – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – OBRIGAÇÃO AINDA NÃO DESCUMPRIDA – PREJUÍZO EM TESE – AUSÊNCIA DE RELEVÂNCIA JURÍDICA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.

Em contrato de plano de saúde, torna-se inoperante a cláusula de carência que exclui da cobertura gastos inerentes ao procedimento médico indicado à parte em razão de grave e urgente problema.

Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.

Não há que se falar em discussão da multa ou o seu valor por via recursal, sem que antes a matéria, referente ao excesso ou irrisoriedade de seu valor, tenha sido questionada, perante o Juiz que a fixou, principalmente se a obrigação ainda, sequer, foi descumprida.
(RAC n. 1018354-78.2020.8.11.0000, 3ª Câm. Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 10.03.2021 – negritei).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO
DE
SAÚDE
– NECESSIDADE DE
CIRURGIA
– COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO
PRAZO
DE
CARÊNCIA
– IRRELEVÂNCIA NO CASO – URGÊNCIA CONFIRMADA –
ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA – ART. 300 DO CPC/15 – REQUISITOS PRESENTES – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA INFUNDADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
“A interpretação de cláusula de
carência
estabelecida em contrato de
plano
de
saúde
deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à
saúde
” (AgRg no AREsp n. 320.484-PA).
É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, visto que constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado.”
(RAC n. 1008857-06.2021.8.11.0000, 4ª Câm. Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 11.08.2021 – negritei).

Ultrapassado este ponto, urge dizer que a prestação de caução é desnecessária na hipótese, posto que em caso de improcedência do pedido inicial da ação principal, poderá a agravante buscar indenização pelos prejuízos sofridos, não vislumbrando o perigo de irreversibilidade.

Assim, deve ser mantida a decisão recorrida, na medida em que a vida é o bem maior a ser protegido, não sendo possível excluir a assistência requerida, sob pena de submeter o beneficiário a situação de risco desnecessária, ato que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Logo, ao menos por ora, afigura-se correta a interpretação dada pelo magistrado, até porque, a par do art. 302, inc. I, do CPC,
“a parte responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela de urgência causar à parte adversa, se a sentença lhe for desfavorável”
.

Saliento, ainda, que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o juízo de origem, nem o mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual, que certamente elucidarão com maior acuidade os temas ventilados pela agravante.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 23 de agosto de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/08/2023