Tribunal: TJMT
Processo: 1024013-63.2023.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-12-13
Data de publicação: 2023-12-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1024013-63.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[ANDRE LUIS AUGUSTO MARTINS - CPF: 028.473.811-55 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), B. M. A. M. - CPF: 111.479.861-42 (AGRAVADO), ANDRE LUIS AUGUSTO MARTINS - CPF: 028.473.811-55 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), ANDRE LUIS AUGUSTO MARTINS - CPF: 028.473.811-55 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DEFERIMENTO DA TUTELA - MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS - MÉTODOS/TÉCNICAS A CRITÉRIO DO ESPECIALISTA -
COBERTURA OBRIGATÓRIA -
CUSTEIO DAS TERAPIAS NA CLÍNICA ONDE O MENOR
É A
TENDIDO

-
RE
EMBOLSO
NA INTEGRALIDADE -
MULTA
DIÁRIA
- VALOR E PRAZO RAZOÁVEIS PARA O CUMPRIMENTO DA DE
TERMINAÇÃO
JUDICIAL -
LIMITAÇÃO DAS ASTREINTES
-
POSSIBILIDADE -
DECISÃO
PARCIALMENTE REFORMADA
- RECURSO
PARCIALMENTE
PROVIDO.

De
ve
ser mantida a decisão que
determin
ou à seguradora de saúde
o custeio
do tratamento multidisciplinar
cuja
cobertura

foi definida
pela ANS (RN 539/2022)
como
obrigatória
para os

portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluído o Transtorno do Espectro Autista
.

Presentes

indícios
de inexistência de rede credenciada apta a executar as técnicas indicadas pela especialista que assiste ao menor, de
ve
ser a
segurad
ora compelida a custear o tratamento na clínica onde
o menor
já pratica as
terapias com reembolso integral das despesas.

S
e
,
tanto o valor da multa diária quanto o prazo para cumprimento da decisão
foram
estipulados com razoabilidade,
igualmente
,
deve
m

ser mantid
os
.

De outra banda, fixada multa diária sem qualquer limitação ao seu valor, de
ve
ser corrigido este ponto da decisão
agravada.
-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
recurso de
a
gra
vo de
i
nstrumento interposto
p
or

BRADESCO SAÚDE S/A

em face da decisão
proferida
nos autos
da
Ação Ordinária de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência
nº

1029897-47.2023.811.0041
,

ajuizada
em seu desfavor
por

B.M.A.M.
,
representado pelo genitor

ANDRÉ LUÍS AUGUSTO MARTINS
,
que
deferiu
a
tutela
de urgência
para determinar-lhe
o custeio do tratamento multidisciplinar
em conformidade com a prescrição médica,
a ser disponibilizado em 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária no valor de R$
500,00 (quinhentos reais) - ID nº 126234211 da ação principal
.

Sustenta a
seguradora
de saúde,
em suma,
o
desacerto
da decisão
,
pois
o contrato firmado com o autor se constitui, eminentemente, em contrato de reembolso, nos limites contratualmente definidos, de despesas médico hospitalares cobertas, efetuadas pelo segurado titular ou seus dependentes, com liberdade de escolha de hospitais e médicos, conforme cláusula primeira das Condições Gerais.

Assegura que
n
o caso de atendimento de procedimento coberto, mas fora da rede referenciada, o segurado arcará com a despesa para posterior solicitação de reembolso à seguradora, que efetuará o ressarcimento
nos limites
do contrato.

Alega que, para incluir ou excluir itens
no rol
, ou para alterar os critérios de utilização (Diretrizes de Utilização – DUT) dos procedimentos
listados, a ANS leva em consideração estudos com evidências científicas atuais de segurança, de eficácia, de efetividade, de acurácia e de custo-efetividade das intervenções. Deste modo, os procedimentos incorporados são aqueles nos quais os ganhos e os resultados clínicos são mais relevantes para os pacientes,
de sorte que somente se obriga ao custeio das despesas médico hospitalares com base no rol da ANS.

A
duz
que o tratamento multidisciplinar terá cobertura quando realizado em consultório, clínica ou ambulatório, não havendo previsão para que seja realizado/custeado em escola, domicílio e academia.

Insiste que além de pleitear o tratamento em rede não credenciada, o autor/agravado requer também o reembolso de forma integral
, inclusive de terapias que sequer são cobert
a
s da forma requerida (psicomotricidade)
,
ressaltando
que o contrato faculta ao segurado a adesão
a
os profissionais da rede credenciada, podendo ser selecionado em livre
escolha
com reembolso posterior, conforme condições
definidas na apólice.

No que se refere à penalidade
imposta pelo magistrado,
d
efende que a
astreinte
é meio executório indireto no qual o magistrado obriga ao cumprimento da determinação judicial, contudo, não pode a penalidade ser mais vantajosa do que o cumprimento da
própria
obrigação, de modo que, no caso dos autos,
o
valor fixado em R$
500,00 (quinhentos reais) por dia de descumprimento, sem limitação,
se configura como desproporcional e desarrazoad
a
,
contrariando o disposto no art. 489, §1º, III, do CPC/15.

Assevera que
,
caso haja manutenção do
decisum
agravado, ao menos deve ser reformado para que o prazo
para cumprimento da obrigação
seja estendido, bem como a multa
diária
consideravelmente
reduzida.

Assim, assegurando
o
preench
imento d
o
s requisitos para a concessão da tutela
de urgência
, pugna pelo deferimento da liminar
recursal para
a
suspensão da decisão
, indeferindo-se a tutela provisória concedida ao agravado, ou, subsidiariamente, a reforma para que seja excluída
a obrigação de custear PSICOMOTRICIDADE da forma requerida e, no caso de determinação de tratamento com profissiona
is
fora da rede credenciada
, que o reembolso se dê nos limites do contrato.

N
o mérito,
pugna
pelo pr
o
vimento
do recurso
.

A liminar recursal foi
parcialmente
deferida

apenas para limitar o valor da multa diária,
estabelecendo
o
limit
e
em
R$ 30.000,00 (trinta mil reais) -
ID
nº
1
85
514670
.

C
ontraminuta
pelo agravado
no
ID nº 1
9
022
4
177, pelo desprovimento do recurso
.

A
Procuradoria Geral de Justiça
em parecer
d
o
dout
o
Procurador
José Antônio Borges Pereira
,
opina
pelo
des
provimento

do recurso

da agravante
-
ID nº
1
91807666
.

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

Extrai-se dos autos que o autor/agravado
B.M.A.M., representado pelo genitor

ANDRÉ LUÍS AUGUSTO MARTINS
,
ajuizou
a
Ação Ordinária de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência
nº

1029897-47.2023.811.0041
,

em face da agravante
BRADESCO SAÚDE S/A
, sustentando, em síntese, que é beneficiário
/dependente
do
seguro
saúde
apólice nº 620769,
SAÚDE TOP
ENFERMARIA
REDE NACIONAL,
cartão nº 862.076.900035.033.

Narra na inicial que foi diagnosticado portador de Transtorno do Espectro Autista
- CID 10: F84
, sendo-lhe indicado pelos especialistas que o assistem o tratamento multidisciplinar

com
TERAPIA COMPORTAMENTAL INTENSIVA ABA
COM
PROFISSIONAL ESPECIALIZADO -
PSIC
ÓLOGO;
FONOTERAPIA ABA
COM PROFISSIONAL ESPECIALIZADO - FONOAUDIÓLOGO;
TERAPIA OCUPACIONAL CLÍNICA COM FOCO EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL
; E
FISIOTERAPIA MOTORA
/

PSICOMOTRIC
ISTA
(ID nº 125677595 na origem).

Segue relatando que
inexiste

profissionais
na rede credenciada aptos a fornecer as terapias com as técnicas indicadas,
e
, mesmo sendo notificada
formalmente
,
a
segura
dora
não disponibilizou o tratamento
,
assim,
considerando a urgência
,
iniciou as intervenções em 31/0
7
/2023 na C
línica
ÚNICA PSICOLOGIA
LTDA
, contudo, sua família não tem condições de arcar com os custos das terapias,
obrigando-
se
ao ajuizamento da
presente
Ação de Obrigação Fazer
.

A
liminar foi deferid
a
pel
o
magistrad
o
singular
(
ID nº 126234211 da ação principal)
,
com o arbitramento de multa diária para o caso de descumprimento da medida,

ensejando
, assim,
a interposição do presente agravo de instrumento pela
segur
adora do plano de saúde.

Pois bem.

Acerca da matéria, recent
e
inovação trazida pela

Resolução nº 539 de 23/06/2022
,
com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN nº 465/2021,
a Agência Nacional de Saúde
inclui
u
o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista e de Transtornos Globais do Desenvolvimento
.

O recente normativo tornou
obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica, a critério do especialista, para o tratamento dos portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento, caso dos autistas
, conforme destaque d
o
§4º do
artigo
6
º
, que
assim prevê:

Art. 6º
(...)

§ 4º
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar
a doença ou agravo do paciente.

Desse modo,
constatada a relação jurídica entre as partes, e com o advento da Resolução nº 539/2022,

de plano, resta evidenciada a probabilidade do direito do autor/agrava
do
,

B.M.A.M.
,
nascido em
23
/0
4
/20
2
1
, diagnosticado com
Transtorno do Espectro Autista -
CID10: F84
,

porquanto pleiteia
tratamento cuja cobertura fora definida como obrigatória pela Agência Reguladora de Saúde.

Acerca da matéria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEFERIMENTO EM PARTE DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC
- COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL - AGRAVO CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO. Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
No caso, restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto, pois, consoante o relatório médico apresentado, é patente a urgência da agravada que é portadora de Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F 84.0) - necessitando do tratamento indicado para combater atraso de desenvolvimento. A partir do dia 1º de julho de 2022, de acordo com a Resolução Normativa ANS nº 539, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.
Acerca da requestada cobrança de coparticipação, carece à Agravante interesse recursal, pois na decisão recorrida a questão não foi abordada.
(N.U 1012808-37.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2023,
Publicado
no DJE 11/08/2023)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS -
OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO – MÉTODO ABA INCLUÍDO NO ROL TAXATIVO DA ANS
– NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO – MODELO DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II - Apesar do Tribunal da Cidadania ter decidido pelo rol taxativo, observa-se da atenta leitura dos critérios definidos na ocasião, que em situações excepcionais, subsiste o dever de a operadora de plano de saúde cobrir o tratamento prescrito, ainda que não reconhecido pela Agência Nacional de Saúde, se houver comprovada eficácia, bem como recomendação de órgão técnicos nacionais e estrangeiros. III - No caso específico do método ABA, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada, dentre outras, a patologia do agravado (Autismo Infantil CID 10 – F84.0).
(N.U 1010994-87.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/07/2023,
Publicado
no DJE 01/08/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS
TRATAMENTOS – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS – COBERTURA OBRIGATÓRIA
– TRATAMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS – PRETENDIDO CUSTEIO DA COPARTICIPAÇÃO – MATÉRIA NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA. O Agravado foi diagnosticado com transtorno de espectro autista. Diante disso, foram indicados tratamentos com equipe
multidisciplinar negado pela Operadora do plano de saúde, em virtude da não haver previsão no contrato e no rol de procedimentos elencados pela ANS. A Agência Nacional de Saúde, por meio da Resolução Normativa n° 539/2022, acrescentou o
paragrafo
4º no artigo 6º da Resolução Normativa 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autistas por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico do paciente, motivo pelo qual é de rigor a manutenção da decisão agravada. Não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela e aos descontos da coparticipação, eis que estes temas não foram abordados na decisão recorrida e, portanto, não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.

(N.U 1010721-45.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/08/2022,
Publicado
no DJE 31/08/2022)

Deveras,
a recente normativa da ANS sobre a matéria

-
Resolução nº 539
da ANS -
, mais especificamente na parte final do art. 6º, consta expressamente que
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto
a executar o
método ou técnica indicados pelo médico assistente
para tratar a doença ou agravo do paciente
.

Grifo nosso

No caso, há indicação das terapias ao agrava
do
pela especialista que o assiste, Dra.

Paula Diniz dos Santos Moreira

- CRM/MT
7661
, conforme laudo acostado no ID nº
1
25
67
7595
,
de modo que deve prevalecer a
recomendação
/indicação
da especialista, nos termos da Resolução Normativa da ANS citada nestes autos.

A propósito:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA – MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA - RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.º 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.

A ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com autismo. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84. O profissional que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

(N.U 1016532-83.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2022,
Publicado
no DJE 18/11/2022)

No quesito emergência para a concessão do tratamento multidisciplinar ao agrava
do
,
de igual modo,

reputo preenchido, pois
é assente o entendimento entre os profissionais da área no sentido de quanto antes iniciada a
intervenção terapêutica precoce e intensiva
pela criança
, melhores serão os resultados, contribuindo assim, para a melhoria da qualidade de vida e independência do portador de autismo.

Com efeito
, tendo o autor, ora agravado, preenchido os requisitos para o deferimento da tutela de urgência, deve ser mantida a decisão que determinou o custeio do tratamento multidisciplinar com
TERAPIA COMPORTAMENTAL INTENSIVA ABA COM PROFISSIONAL ESPECIALIZADO - PSICÓLOGO; FONOTERAPIA ABA COM PROFISSIONAL ESPECIALIZADO - FONOAUDIÓLOGO; TERAPIA OCUPACIONAL CLÍNICA COM FOCO EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL; E FISIOTERAPIA MOTORA/PSICOMOTRICISTA, a s
er custeado pela
agravante
na clínica onde o menor já vem sendo atendido, cujo reembolso
das despesas
deverá ser de forma integral.

Por fim, n
o que se refere
ao descontentamento
da agravante
para que
o
prazo para o cumprimento da ordem judicial seja estendido, e a multa diária fixada em R$ 500,00 (quinhentos reais) seja reduzida,
melhor sorte não lhe assiste,
pois,
conforme constou da liminar recursal,
fixados com razoabilidade, deve o tratamento multidisciplinar ser disponibilizado ao agravado em 5 (cinco) dias, conforme consta da decisão agravada.

De igual modo
,
deve ser mantida
a liminar recursal que
limitou
o valor das astreintes, estabele
cido
em R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

De todo o exposto, em
parcial
consonância com o parecer ministerial,
dou parcial
provimento ao recurso

apenas para limitar o valor das astreintes em R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/12/2023