Tribunal: TJMT
Processo: 1019332-50.2023.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-08
Data de publicação: 2023-11-08

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019332-50.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Internação compulsória, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), CAIRO BRUNO DUARTE E CASTRO - CPF: 004.023.291-39 (AGRAVADO), LEIDINEIA KATIA BOSI - CPF: 964.046.209-87 (ADVOGADO), ANIBAL FELICIO GARCIA NETO - CPF: 003.116.461-74 (ADVOGADO), GILMA DUARTE DE CASTRO - CPF: 360.822.875-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECE EM PARTE E , NESTA, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA

– PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO PSIQUIÁTRICO – DEPENDENTE QUÍMICO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO EM REGIME DE INTERNAÇÃO – INÉRCIA DA OPERADORA DE SAÚDE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO MANTIDA – PRECEDENTES – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO E NECESSIDADE DE PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – QUESTÕES NÃO SUBMETIDAS À APRECIAÇÃO DO JUÍZO
A QUO
– IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE NESTA VIA RECURSAL – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA DESPROVIDO
.

Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, que conhece o histórico clínico do paciente e detém qualificação técnica necessária para indicar o melhor tratamento. Se há indicação de internação em clínica psiquiátrica, deve a seguradora cobrir os custos deste tratamento, visando resguardar a saúde e a vida do segurado.

Quanto a alegada tese de possibilidade de cobrança de coparticipação e da prestação de caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento postulado, em virtude da devolutividade restrita do recurso e em respeito aos princípios constitucionais do devido processo legal e do duplo grau de jurisdição, a matéria sequer pode ser admissível por meio do presente agravo de instrumento, tendo em vista que a questão não fora apreciada na decisão objurgada.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
1019332-50.2023.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:

CAIRO BRUNO DUARTE E CASTRO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão interlocutória proferida pelo MMº Juízo plantonista Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Júlio César Molina Duarte Monteiro
, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência n. 1029043-53.2023.8.11.0041, ajuizada por
CAIRO BRUNO DUARTE E CASTRO
, deferiu a tutela de urgência vindicada e determinou que a requerida custeie a internação do autor/agravado na Clínica Granjimmy centro de tratamento, pelo período considerado necessário pelo médico do autor/agravado, conforme o laudo aportado na exordial, até o restabelecimento de sua saúde, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais), nos termos do artigo 297, do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais, a agravante assinala que “
da mera leitura dos autos de origem, verifica-se que o quadro clínico do Agravado não se configura como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98
” (sic).

Assevera que “
o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, mas sim de tratamento de caráter eletivo, não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência, consequentemente, resta afastada também a necessidade imediata de impor o custeio do tratamento no local escolhido pelo agravado, ao arrepio da lei e do contrato
” (sic).

Afiança que “
conforme se depreende do relato da exordial, o Agravado buscou por livre e espontânea vontade tratamento na Clínica Granjimmy, mesmo tendo pleno conhecimento de que tal nosocômio não possui cobertura contratual por não pertencer à rede credenciada da Unimed Cuiabá, conforme expressamente, e de forma clara, consta do contrato
” (sic).

Diz que “
tal imposição por força de medida liminar, afeta de maneira perigosa todos os usuários do plano de saúde, na medida em que impõe um custo fora das bases atuariais para o plano contratado, ocasionando risco eminente e evidente aos demais usuários do plano (coletividade) em benefício de único usuário
” (sic).

Destaca que caso seja mantida a decisão para cobertura do tratamento da agravada em rede não credenciada, que seja, ao menos, determinada a cobertura nos limites contratuais da rede credenciada e com acréscimo do valor de coparticipação, conforme estipulado em contrato e com amparo do Recurso Repetitivo (Tema 1032), bem como, postula na hipótese de manutenção da decisão guerreada, que seja determinado à recorrida que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado, tendo em vista que em caso de julgamento desfavorável, restará à agravante prejuízo de difícil reparação.

A par desses argumentos, requer o provimento do recurso para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, posto que ausente todos os requisitos para sua manutenção (Id. 179465727).

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por mim em 04/09/2023, conforme decisão de Id. 181127184.

O agravado ofertou contraminuta no Id. 183940656, pugnando pelo desprovimento do recurso manejado.

Preparo recursal devidamente recolhido no Id. 179693163.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como visto, com o presente instrumento a
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
pretende infirmar a decisão de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência requestada pela parte autora/agravada.

Infere-se dos autos de origem que o togado singular, considerando a vulnerabilidade da parte autora em relação à requerida, bem como a grave lesão que a mesma poderá vir a sofrer, ao ver negado o custeio de sua internação, deferiu a tutela de urgência para que a requerida/agravante custeie o tratamento para sua dependência química, vez que se revela fundamental para contornar o quadro patológico portado pela parte agravada, nos termos seguintes,
in litteris
:

“(...) Trata-se Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais movida por CAIRO BRUNO DUARTE E CASTRO, representado por sua genitora GILMA DUARTE DE CASTRO em desfavor da UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, TODOS QUALIFICADOS NOS AUTOS.

O requerente alegou que possui contrato com a requerida. Asseverou que fora diagnosticado com CID 10 F 19.2 (transtornos comportamentais devido ao uso de múltiplas drogas-síndrome dependência). Afirmou que, em razão do agravamento do estado de saúde e de seu quatro, foi impossível mantê-lo em abstinência em regime aberto, tendo o médico informado a impossibilidade de remoção ou interrupção do tratamento da paciente na unidade, devido ao risco de morte. Asseverou que os familiares procuraram uma rede credenciada da empresa requerida, contudo não obtiveram êxito.

Aduziu que devido a situação que se encontrava com surto psicótico iminente pelo uso incontrolável de múltiplas drogas, sendo a preferência a cocaína, a única solução nesta data (03/08/2023) foi internar de forma emergencial na Clínica GRANJIMMY CENTRO DE TRATAMENTO, única que concedeu vaga.

Registrou que o tratamento foi imediatamente iniciado com caráter de urgência em regime de internação, com acompanhamento intensivo e multidisciplinar, para evitar maiores complicações, permanecendo sob o respectivo cuidado até o momento, sem possibilidade de remoção.

Anotou que não possui condições financeiras de arcar com a internação.

Sustentou que a clínica não pode manter o paciente sem o custeio e que foi solidária por aguardar a decisão liminar.

Requereu, em tutela de urgência, a intimação da requerida para custear a internação na Clínica GRANJIMMY CENTRO DE TRATAMENTO pelo período considerado necessário pelo médico até o restabelecimento de sua saúde. Pleiteou pela inversão do ônus da prova.

[...]

O requerente comprovou que possui contrato com a empresa através da cópia da carteira da UNIMED. O autor demonstrou que fora diagnosticado com CID 10 F 19.2 (transtornos comportamentais devido ao uso de múltiplas drogas-síndrome dependência) e que fora necessária a internação imediata devido ao quadro de saúde que está se agravante devido ao uso abusivo e incontrolável de múltiplas drogas, sendo recepcionado por socorristas da clínica nesta data (03/08/2023) em caráter de urgência/emergência. Além disso, o autor informou o número do protocolo de atendimento registrado junto à UNIMED, de modo que há indícios de que fora solicitado o tratamento pela rede credenciada da UNIMED, porém não obteve êxito.

O perigo de dano irreparável ou de difícil reparação também restou comprovado, visto que fora solicitada a internação pelo médico do paciente. Ademais, o laudo médico relatou que o autor se encontra com “ideação suicida, taquicardico, com pensamentos persecutórios, com ideias deliróides, com oscilação do humor, sem juízo crítico em relação a sua morbidez e as obrigações civis.” Assim, resta evidente a imprescindibilidade de manter o autor no local para preservar à vida.

Registro, ainda, que o requerente comprovou a hipossuficiência financeira para custear o seu tratamento.

Portanto, o demandante comprovou os requisitos legais para o deferimento do pedido.

[...]

Pela simples análise dos fatos, verifica-se que o Código de Defesa do Consumidor se aplica ao caso, uma vez que as partes amoldam-se perfeitamente aos conceitos de consumidor e fornecedor previstos na legislação supracitada.

O artigo 6º, do Código de Defesa do Consumidor dispõe no inciso VIII, os requisitos para a concessão da inversão do ônus da prova, quais sejam: consumidor hipossuficiente e a verossimilhança da alegação do suplicante. Para a concessão do pleito é necessária a presença dos requisitos mencionados.

No caso, constato que estão presentes os requisitos supramencionados. Assim, é necessária a concessão do pedido de inversão do ônus da prova, ante a clara hipossuficiência do consumidor frente ao requerido, que possui informação específica sobre os fatos.

DIANTE DO EXPOSTO, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DETERMINO A INTIMAÇÃO DA REQUERIDA PARA CUSTEAR A INTERNAÇÃO DO AUTOR CAIRO BRUNO DUARTE E CASTRO NA CLÍNICA GRANJIMMY CENTRO DE TRATAMENTO PELO PERÍODO CONSIDERADO NECESSÁRIO PELO MÉDICO DO AUTOR, CONFORME O LAUDO APORTADO NA EXORDIAL, até o restabelecimento de sua saúde
.
”
(Id. 179470681 – pág. 45/50).

Não se conformando com os contornos do
decisum
, a recorrente, dentre outros pontos, defende não haver qualquer ilegalidade na recusa, sob o fundamento de que não pode ser impelida a autorizar a realização de internação, conforme indicação médica relatada, sem ao menos existir cobertura contratual para tanto. Subsidiariamente, postula seja garantida a cobrança de coparticipação, bem como seja exigida a prestação de caução idônea.

Inicialmente, quanto ao pedido subsidiário, infere-se dos autos de origem que a matéria ainda não foi objeto de análise pelo togado singular, de modo que trata-se de ‘tema inédito’ aviado somente neste agravo de instrumento, que, como sabido, é um recurso

‘
secundum eventum litis
’, não podendo ultrapassar os limites de sua jurisdição conhecendo de matérias que ainda não foram levadas ao crivo do juízo de primeiro grau, para não implicar em supressão de instância, ainda que se trate de matéria cognoscível de ofício.

Diante disso,
não conheço desta parte do recurso
.

Adentrando ao cerne da questão, imperioso salientar, inicialmente, que a relação jurídica em tela está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, segundo entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, o qual está previsto na Súmula 608,
in verbis:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste o paciente, conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.

Sobre o ponto, o STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Em que pese a agravante alegar que o contrato celebrado entre as partes não acoberta o tratamento pleiteado, oportuno registrar que o caso
sub examine
representa típica relação jurídica de consumo e está sujeita à disciplina do Código de Defesa do Consumidor.

In casu
, embora a documentação apresentada pela parte autora/recorrido seja inexitosa quanto à negativa formal e por escrito do plano de saúde, tal circunstância –
recusa
– não é questionada pela parte recorrente, se tornando fato incontroverso, tanto que em suas razões recursais expressamente destaca a regularidade da recusa e não internação da parte assistida por expressa vedação contratual e/ou em decorrência da falta de emergência/urgência.

Adentrando à celeuma, o plano de saúde recorrente defende a impossibilidade de custear o tratamento da parte autora/recorrido em rede não credenciada.

Quanto ao ponto, o colendo Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que o custeio pelo plano de saúde, com internação em
estabelecimento não conveniado
, somente é admitida em casos
excepcionais
, diante de comprovação de
situação de urgência ou emergência
,
inexistência de estabelecimento credenciado no local
e/ou
impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora
em razão de recusa injustificada.

Tenho que
todos
os requisitos restaram observados no caso concreto. Explico:

Infere-se que a parte autora possui endereço de domicílio na cidade de Diamantino/MT e sua internação se deu na cidade de Chapada dos Guimarães/MT. Ao seu turno, apesar da recorrente mensurar em suas razões recursais a existência de rede credenciada, todas encontram-se em outras unidades federativas, conforme quadro acostado na pág. 10 do Id. 179465727, comprovando-se, assim, os últimos requisitos acima mensurados.

Quanto à urgência/emergência, esta é de fácil elucidação e se constata através da própria internação junto à Clínica Granjimmy Centro de Tratamento, em razão de problemas psiquiátricos que acometem o paciente (CID 10: F19.2 – Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de múltiplas drogas – síndrome da dependência), unidade esta que o recepcionou por força do laudo médico subscrito pelo
Dr. Miler Nunes Soares

– CRM-MT 4687
, que relatou, de modo objetivo, a necessidade da sua internação para o fim de
resguardar-lhe a vida
, bem como
restabelecer a sua saúde
, nos seguintes termos:

“O paciente
CAIRO BRUNO DUARTE E CASTRO,
CPF 004.023.291-39, deu entrada nesta instituição, Clínica Granjimmy, em chapada dos Guimarães, na data de hoje, 03/08/2023, às 16:00 horas, em eminente risco de morte. A família relata que o quadro do paciente vem se agravando rapidamente, devido ao uso abusivo e incontrolável de múltiplas drogas, sendo cocaína a sua preferência, e que não percebe o risco de óbito causado pelo uso insopitável destas substâncias.

Chega por resgate, após ter a negativa do convênio para tratamento especializado em dependência química e involuntário. Foi recepcionado pela equipe de socorristas da Clínica,
em caráter de urgência/emergência.

Encontra-se disfórico, ansioso, descuidadeo, com higiene ruim, com ideação suicida, taquicardico, com pensamentos persecutórios, com ideiais deliróides, com oscilação de humor, sem juízo crítico em relação a sua morbidez e as obrigações civis.

Perante a este estado psicopatológico, foi proposto
internação imediata
, com um esquema de tratamento por tempo indeterminado, para proporcionar-lhe, desintoxicação, estabilização do quadro psiquiátrico e assim, evitar recaídas ao receber alta.

Vislumbrando preservação de sua vida, é imprescindível sua permanência na clínica, sem possibilidade de transferência, pois receberá, em tempo integral, atenção de equipe multidisciplinar composta por Médico Psiquiatra, Médico Clinico, Psicólogos, Enfermeiros e Terapeutas”
(Id. 179470681 – pág. 43)
.

Diante desses contornos, tenho que o juízo de primeiro grau deu a melhor solução para o caso em análise, ao menos nesta fase de cognição sumária, vez que a demora inerente ao trâmite processual pode resultar em ineficácia do provimento final da demanda, pois é imprescindível a permanência do requerente na clínica para receber o tratamento de saúde adequado para o seu restabelecimento.

Além disso, é firme o entendimento segundo o qual o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento pretendido na exordial, ao fundamento de ausência de previsão legal, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o procedimento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do médico que assiste ao paciente.

A propósito, confira-se julgados deste Sodalício em casos absolutamente análogos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO –
Ação De Obrigação de Fazer – INTERNAÇÃO PARA DEPENDENTE QUIMÍCO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA NO CUSTEIO – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA – RISCO À VIDA E Á SAÚDE DO PACIENTE
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

Ao médico que acompanha o caso incumbe decidir qual o procedimento mais adequado ao tratamento da patologia que acometa a autora, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

Cabia à operadora demonstrar que oferece clínica credenciada e especializada no tratamento eficaz da moléstia que acomete a beneficiária, dentro da área de abrangência do contrato firmado, porém não o fez.”
(N.U 1021187-98.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/02/2023, Publicado no DJE 15/02/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE
– PERÍODO DE CARÊNCIA –
RECUSA INJUSTIFICADA DE INTERNAÇÃO – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO AO BEM MAIOR (SAÚDE) – PRESENÇA DOS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA (ART. 300 DO CPC)
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar-se de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando, assim, presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela de urgência em primeiro grau.”
(N.U 1006658-74.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/07/2022, Publicado no DJE 31/07/2022)

Assim, considerando que a prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente é atribuição do médico que o acompanha, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado nos moldes determinados na decisão agravada.

Diante do exposto,
CONHEÇO EM PARTE DO RECURSO
e no ponto
NEGO-LHE PROVIMENTO
, a fim de manter integralmente a decisão de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/11/2023