Tribunal: TJMT
Processo: 1008570-72.2023.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-14
Data de publicação: 2023-06-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008570-72.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Cirurgia, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (AGRAVANTE), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVANTE), CAMILLA DE JESUS SILVA DIAS - CPF: 025.138.431-42 (AGRAVADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO E AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA ESPECÍFICA – PRELIMINAR DE RETIFICAÇÃO DO POLO PASSIVA – REJEITADA – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM MIOMATOSE UTERINA – INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA –EMBOLIZAÇÃO DE MIOMA UTERINO PARA PRESERVAÇÃO DA FERTILIDADE – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO – AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

Tratando-se de relação de consumo, eventual incorporação por empresa diversa, não afasta a responsabilidade daquela, implicando, apenas na solidariedade perante os danos causados a seus consumidores. Logo,
ambos possui legitimidade para figurar no polo passivo da ação.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste a paciente
, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
1008570-72.2023.8.11.0000

AGRAVANTE:

HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
e
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA

AGRAVADA:

CAMILLA DE JESUS SILVA DIAS

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
e
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESARIA LTDA
,
contra decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz da Vara Única da Comarca de Juscimeira/MT,
Dr. Alcindo Peres da Rosa,
lançada nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de antecipação de tutela específica nº 1000066-30.2023.8.11.0048, ajuizada por
CAMILLA DE JESUS SILVA DIAS
,
que, em pedido de reconsideração da decisão anterior, deferiu a antecipação da tutela de urgência para determinar que a parte requerida, ora agravante, “
disponibilize, no prazo de 30 (trinta) dias, a contar da ciência da presente decisão, a liberação para a realização da cirurgia de EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA PARA TRATAMENTO DE MIOMA, conforme prescrição médica, inclusive eventuais procedimentos e instrumentos necessários unicamente para a realização da aludida cirurgia, responsabilizando-se as empresas requeridas pelo pagamento de todas as despesas decorrentes da cirurgia
” (sic).

Em suas razões recursais, preliminarmente, “
o HAPVIDA requer, desde já, a RETIFICAÇÃO DO POLO PASSIVO, excluindo-se o Hospital São Francisco e incluindo o HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, que, como anteriormente informado, é a operadora do plano de saúde da autora
” (sic). Esclarece que “
o SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA, fora incorporada pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, sendo esta a operadora de plano de saúde das partes Autoras
” (sic).

De outro norte, sustenta que “
é atribuição da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar fixar os critérios que deverão ser observados pelas operadoras de planos de saúde na prestação da assistência à saúde, inclusive no tocante aos eventos cobertos e excluídos
” (sic).

Aduz que “
conforme disposto na Resolução, existem alguns procedimentos cuja cobertura obrigatória pelo plano de saúde necessita preencher alguns requisitos, que se apresentam como Diretrizes de Utilização – DUT
” (sic).

Salienta que “
a EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA é um procedimento que consta no rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), porém com diretriz de utilização (DUT) para o gene solicitado, conforme item 23 do Anexo II da Resolução Normativa 465/21
” (sic), argumentando que a cobertura obrigatória é só em determinadas condições.

Anota que “
conforme se apura dos relatórios médicos anexados aos autos, a parte Autora, relata o desejo de engravidar, e dessa forma, se enquadra no item “q” do grupo II, o qual apresenta critérios de exclusão de direito
” (sic).

Entende que, “
dessa forma, de acordo com as determinações da Agência Nacional de Saúde Suplementar– ANS, a Ré não tem qualquer dever legal de fornecer a cobertura para o exame solicitado pela Autora e deferido liminarmente
” (sic).

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, posto que ausente todos os requisitos para sua manutenção.

O efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 03/04/2023, conforme Id. 165929672 sendo seus efeitos questionados por meio do agravo interno interposto pelos agravantes (Id 170864176), ainda pendentes de análise.

A agravada ofertou as contrarrazões no Id. 168771655, pugnando pelo desprovimento do recurso manejado.

Preparo devidamente recolhido no Id. 165046685.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Inicialmente, a agravante suscita a preliminar de retificação do polo passivo, alegando que “
o SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA, fora incorporada pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, sendo esta a operadora de plano de saúde das partes Autoras
” (sic).

Extrai-se dos autos de origem que a contratação originária se deu com a empresa São Francisco, sendo que, em se tratando de relação de consumo, eventual incorporação por empresa diversa, não afasta a responsabilidade daquela, implicando, apenas na solidariedade perante os danos causados a seus consumidores.

Portanto, ao final das contas o resultado prático é o mesmo, pelo fato de que se houve a compra de uma empresa por outra, tanto uma quanto à outra podem ser acionadas, seja em conjunto ou individualmente falando, ainda mais quando se está a tratar de relação de consumo.

Logo, ambos possui legitimidade para figurar no polo passivo da ação, razão pela qual merece
ser afastada a preliminar.

Como visto, com o presente instrumento a
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA.
e
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
pretende infirmar a decisão de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência vindicada por
CAMILLA DE JESUS SILVA DIAS
, determinando-se que a parte requerida
“disponibilize, no prazo de 30 (trinta) dias, a contar da ciência da presente decisão, a liberação para a realização da cirurgia de EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA PARA TRATAMENTO DE MIOMA, conforme prescrição médica, inclusive eventuais procedimentos e instrumentos necessários unicamente para a realização da aludida cirurgia, responsabilizando-se as empresas requeridas pelo pagamento de todas as despesas decorrentes da cirurgia “
(sic).

Para tanto, a agravante, dentre outros pontos, defende que a cobertura de tratamento pretendido pela agravada, não está contemplado pelo rol de coberturas obrigatórias descritas na Resolução Normativa que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, especialmente, por que não preenche os requisitos de Diretrizes de Utilização – DUT, razão pela qual pugna pelo provimento do recurso.

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular nº. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

No caso
sub judice
, não se desconhece o
recente
entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp nº. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

Compulsando detidamente os autos, verifica-se que a autora, ora agravada, foi diagnosticada com MIOMATOSE UTERINA SINTOMÁTICA, conforme consta do Atestado Médico de Id. 164999157 e conforme relato médico: “
COM DOIS NÓDULOS INTRAMURAIS VOLUMOSOS, SINTOMÁTICA, (REFRATÁRIA AO TRATAMENTO CLÍNICO), COM DESEJO DE FUTURA GESTAÇÃO, COM INDICAÇÃO DE EMBOLIZAÇÃO DE MIOMA UTERINO PARA PRESERVAÇÃO DA FERTILIDADE
”. Naquele documento, o médico assinala que o tratamento deve ser providenciado
“
EM REGIME DE URGÊNCIA
”.

Em vista disso, o laudo médico subscrito pelo especialista que assiste a paciente,
Dr. Daniel Bouchabki A. Diehl – CRM 5989, da Clínica Amecor – Cuiabá/MT
, indicou expressamente a necessidade da realização do procedimento cirúrgico.

Aliás, a paciente/agravada foi encaminhada por médico especialista da cidade de Jaciara/MT,
Dr. Yussef A. Ahmad – CRM 2313
, indicando a necessidade do aludido tratamento cirúrgico, haja vista a paciente apresentar “
metrorragia, dor pélvida e dismenorreia importante, as quais prejudicam sua capacidade laboral e qualidade de vida. Além disso, a mesma possui desejo de engravidar
” (Id. 164999159).

Assim, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da parte autora, de modo que deve ser fornecido todos os procedimentos solicitados pelo médico assistente, sendo evidente aqui o caráter de urgência, especialmente levando em conta que a agravada
vem sentindo dor pélvica e a situação prejudica a sua capacidade laboral e qualidade de vida, como salientou o profissional da saúde.

Assim, a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o procedimento terapêutico é suficiente a balizar o fornecimento do tratamento médico buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo do procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade descoberta, decorrendo daí a probabilidade do direito.

Logo, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela parte autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável,
haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste a paciente.

Sobre a matéria, este egrégio Sodalício assim se pronunciou,
in verbis
:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL NECESSÁRIO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – PERIGO DE DANO E PROBABILIDADE DO DIREITO CONSTATADOS – ART. 300 DO CPC – RECUSA INDEVIDA
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças. Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde do usuário de plano, independentemente da prestação de caução.”
(TJ-MT 10070406720228110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 27/07/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/08/2022)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA –
TRATAMENTO CIRÚRGICO – NEGATIVA DE COBERTURA – INDICAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência. Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário solicitado pelo médico, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela. No caso, como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 51, inc. IV, do CDC, motivo pelo qual não há qualquer ofensa ao quanto disposto nos arts. 421 e 422, ambos do C. Civil.”
(TJ-MT 10010300720228110000 MT, Relator: DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 13/04/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/04/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CUMPRIMENTO DA LIMINAR DA OBRIGAÇÃO – PERDA DO OBJETO – NÃO CONFIGURAÇÃO –
NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS NECESSÁRIOS PRESCRITOS PELO MÉDICO DO PACIENTE – RECUSA INDEVIDA
– DECISÃO AGRAVADA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não há falar em prejudicialidade do agravo por perda superveniente do objeto tendo por fundamento a realização do procedimento cirúrgico, pois é cediço que o cumprimento de obrigação determinada em sede liminar, a qual possui natureza provisória e precária, depende de confirmação mediante o julgamento do mérito.

Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde “pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

O procedimento cirúrgico e os materiais necessários para a realização da cirurgia pleiteados na exordial, foram prescritos pelo médico da parte autora, visando o restabelecimento da sua saúde, razão pela qual se mostra injustificável a recusa da cobertura pelo plano de saúde, ora agravante.
”
(AI 1022180-44.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/03/2023, Publicado no DJE 31/03/2023) (sem destaques no original).

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

Por consequência, diante do julgamento do mérito do presente do agravo de instrumento, resta
prejudicada
a análise do agravo interno de Id 170864176.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/06/2023