Tribunal: TJMT
Processo: 1016668-46.2023.8.11.0000
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-10-11
Data de publicação: 2023-10-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016668-46.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), AMIRA CRISTINA DEBS - CPF: 331.642.958-12 (AGRAVANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0262-08 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), AMIRA CRISTINA DEBS - CPF: 331.642.958-12 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), L. D. B. - CPF: 073.756.771-66 (AGRAVANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – SEGURO SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR –
COBERTURA OBRIGATÓRIA – ATENDIMENTO FORA DA REDE REFERENCIADA – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL – NÃO COMPROVAÇÃO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – REEMBOLSO – LIMITES DA TABELA DE VALORES DO PLANO CONTRATADO –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

A sistemática de atendimento do Contrato de Seguro Saúde é fundamentalmente através do reembolso, de modo que apenas a demonstração da inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local de atuação impõe à Operadora o dever de garantir o serviço com prestador fora da rede referenciada.

O custeio das terapias pelo paciente com posterior reembolso deve respeitar os termos do Contrato, em especial os limites da tabela de preço praticada pelo plano.

Impõe-se o indeferimento da tutela de urgência se não demonstrado de forma contundente o preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão da 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer, indeferiu a tutela de urgência em que autora pleiteava autorização e custeio do tratamento multidisciplinar, com profissionais que já a acompanham, vedando-se qualquer limitação quanto ao número de sessões.

A agravante alega que foi diagnosticada com TDAH (Transtorno de Déficit de Atenção), com prejuízo na leitura (especificamente na precisão, velocidade ou fluência e compreensão) (Dislexia; CID 10 – F81.0; CID 11 - 6A03.0) e na expressão escrita (especificamente na precisão na ortografia, na gramática e na pontuação; e na clareza ou organização da expressão escrita) (Disortografia; CID 10 – F81.81; CID 11 - 6A03.1).

Diz que o médico que a acompanha indicou acompanhamento multiprofissional de estimulação, dentre eles psicóloga infantil (2 horas semanais), fonoaudiólogo (2 horas semanais) e psicopedagoga (2 horas semanais).

Aduz que iniciou as terapias, porém como a agravada não possui profissionais conveniados na localidade, buscou o reembolso dos tratamentos.

Pontua que a quantia apresentada pela ré é bem menor do que a que foi gasta com os terapeutas.

Assegura que é necessária a continuidade dos tratamentos porque a idade em que está é ideal para o desenvolvimento adequado.

Pleiteia o reembolso integral ou tratativa direta com os profissionais.

Antecipação da tutela indeferida (ID. 176152657).

Contraminuta no ID. 179000167.

A douta Procuradoria-Geral de Justiça se manifestou pelo não provimento do Recurso (ID. 179735759).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravante se insurge contra a decisão que indeferiu a tutela de urgência para
determinar

o custeio do tratamento prescrito.

De início, cabe ressaltar que o Recurso ora indica que a autora tem transtorno do espectro autista ora que é portadora de transtorno de déficit de atenção, e também há divergência quanto a idade, de modo que será considerado as informações condizentes com os documentos juntados.

Ela (agravante) alega o preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC para a concessão da medida pleiteada, sobretudo porque a agravada não possui profissionais conveniados na localidade.

A ré, por outro lado, argumenta que não houve solicitação de atendimento pela rede credenciada e, portanto, não há negativa de atendimento.

A agravada está com 8 anos de idade (nascida em 05-06-2015) e é beneficiária do Seguro Saúde na categoria
Top - Nacional
, com cobertura ambulatorial/hospitalar com obstetrícia, tem Transtorno de Déficit de Atenção (CID F90), com dificuldades de aprendizagem, desatenção e agitação (ID. 120116602, processo de origem).

Diante disso, foi-lhe prescrita terapia multidisciplinar para melhor desenvolvimento global, dentre eles fonoaudiologia (2 horas semanais), psicóloga infantil (2 horas semanais) e psicopedagogia (2 horas semanais).

Antes de adentrar no mérito, importante fazer algumas observações a respeito do conceito e da natureza jurídica das sociedades seguradoras, bem como da relação contratual entre as partes.

Segundo a Federação Nacional de Saúde Suplementar, a Operadora de Seguro Saúde “
não possui rede própria, mas referenciam uma rede de serviços, ou seja, pagam diretamente aos prestadores de serviços integrantes da rede, em nome dos clientes que utilizam os serviços
.
Também são obrigadas a prever a livre escolha, onde os segurados podem escolher estabelecimentos ou profissionais de saúde não referenciados pela seguradora
. Nesse caso, o beneficiário do plano recebe reembolso das despesas de acordo com limites estabelecidos em contrato no prazo máximo de 30 dias após a entrega de toda a documentação solicitada pela operadora
” (https://fenasaude.org.br/conheca-a-fenasaude/sobre-o-setor/entenda-o-setor.html).

A Lei n. 10.185/2001 assim dispõe no art. 2º:

Para efeito da Lei no 9.656, de 1998
, e da Lei no 9.961, de 2000,
enquadra-se o seguro saúde como plano privado de assistência à saúde
e a sociedade seguradora especializada em saúde como operadora de plano de assistência à saúde
” (Sem grifos no original).

Como visto, apesar de o Contrato de Seguro Saúde ser essencialmente reparatório, está sujeito às normas relativas à saúde complementar, pois se enquadra como plano privado.

In casu
, verifica-se que não há prova de negativa de reembolso, tampouco que a ré se recusou a ofertar os serviços de acordo com a quantidade e especialidade indicada.

Além disso, o custeio deverá observar os limites contratados, isto é, a tabela de valores do plano, de modo que,
a priori
, não se mostra abusivo a devolução em montante inferior à quantia paga pela paciente aos profissionais particulares.

Também não ficou demonstrado a ausência ou inexistência de prestador credenciado, hipótese em que a operadora deveria garantir o atendimento mediante pagamento direto (RN nº 566, de 29 de dezembro de 2022 da ANS).

Aliás, a agravada indica em sua contraminuta duas clínicas conveniadas.

Portanto, ao menos nesta fase de cognição sumária, não estão preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, de modo que a questão requer dilação probatória para melhor esclarecimento.

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/10/2023