Tribunal: TJMT
Processo: 1019215-93.2022.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-07
Data de publicação: 2023-03-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019215-93.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[I. O. D. M. B. - CPF: 108.600.671-22 (AGRAVADO), GILSON DE MELLO BOAVENTURA - CPF: 035.366.561-45 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MAITE CAROLINE OLIVEIRA DE MELLO - CPF: 012.008.371-00 (ADVOGADO), GILSON DE MELLO BOAVENTURA - CPF: 035.366.561-45 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), Í. O. D. M. B. (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C TUTELA DE URGÊNCIA
INAUDITA ALTERA PARS
– PACIENTE ATENDIDO EM PRONTO ATENDIMENTO – RISCO MUITO URGENTE – SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO – RECUSA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA – APLICAÇÃO CONCOMITANTE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – POSSIBILIDADE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DA URGÊNCIA – PREVISÃO NO ARTIGO 35-C DA LEI N. 9.656/98 – PREVALÊNCIA DOS PRINCÍPIOS DO DIREITO À VIDA E DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Demonstrado que a paciente necessita de internação de emergência, é fundamental à preservação de sua saúde, devendo a operadora do plano de saúde arcar com a internação e tratamento cirúrgico, ainda que no período de carência, em atenção aos princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à vida, e, ainda, porque há previsão legal acerca da situação, conforme se vê do artigo 35-C, da Lei n. 9.656/98. Os princípios do direito à vida, bem como da dignidade da pessoa humana sobrepõem em relação aos demais, bem como aos dispositivos legais que obstem o acesso ao tratamento de saúde.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
em face de decisão prolatada pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c.c Indenização por Danos Morais c/c Tutela de Urgência
Inaudita Altera Pars
n. 1033728-40.2022.8.11.0041, ajuizada por
I. O. D. M. B.
, representada por
GILSON DE MELLO BOAVENTURA
, que deferiu parcialmente o pedido para determinar a requerida a autorizar/custear a imediata internação da parte autora, conforme solicitado pela médica, no prazo de 24 horas, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00.

A Agravante aduz, em síntese, que a Agravada é beneficiária do plano de saúde por ela comercializado, com carteira de identificação de n° 05601504920000016, com adesão em 26.07.2022.

Relata que a exordial consigna que à Agravada, após realização de exames em Pronto Atendimento, foi indicada pelo médico assistente internação de forma urgente, a qual fora negada pela Agravante, sendo realizada de forma particular.

Sustenta o equívoco da decisão agravada, por ausência dos requisitos para concessão da tutela de urgência, destaca a irreversibilidade da medida e ausência de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo.

Defende que se depreende dos documentos acostados aos autos que o quadro clínico da parte Agravada não se configura como hipótese de “urgência/emergência” de acordo com a definição legal do termo conforme dispõe o artigo 35-C da Lei n° 9.656/98.

Assevera a ausência da probabilidade do direito, face a existência de carência contratual. Afirma que a “mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento”.

Ressalta a validade da cláusula que prevê expressamente a imposição de carência contratual, estando a conduta da Agravante amparada pelos termos contratuais e pela legislação.

Com essas considerações, requer seja concedido o efeito suspensivo, para sobrestar os efeitos da decisão agravada. No mérito, pugna pelo provimento do recurso, para revogar a decisão agravada.

Alternativamente, requesta seja determinado à Agravada que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado, tendo em vista que em caso de julgamento desfavorável, restará à Agravante prejuízo de difícil reparação.

A liminar foi indeferida pela decisão de ID. 144842167.

Nas contrarrazões, a Apelada pugna pelo desprovimento do recurso e a manutenção da decisão recorrida.

A Procuradoria de Justiça, por meio do parecer de ID. 148334740, opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

A Agravante se insurge contra a decisão que
deferiu a tutela de urgência, ao argumento de que a negativa da requisição de internação da Agravada, face a fluência de período de carência.

O feito na origem foi proposto pela Agravada, pleiteando a concessão de tutela antecipada, consistente na determinação que autorize sua internação, conferindo ampla e total cobertura relativos à exames procedimento, cirurgias e todo o necessário em decorrência da internação, até sua total recuperação.

A tutela de urgência foi deferida parcialmente pelo Juízo
a quo,
com seguintes fundamentos:

“(...) No caso, há probabilidade do direito da parte autora, vez que há existência de relação jurídica conforme arquivo de id. 94167502 (carteira do plano de saúde) e a necessidade da internação com urgência pela médica Dra Miriane Rondon da Silva Campos, conforme prontuário médico, receituário e guia de solicitação de internação (ids. 94167505/ 94167507).

Por isso, não resta dúvida que a demora processual, inerente ao próprio trâmite, poderá trazer a ineficácia de um possível provimento final procedente, pois, caso não seja garantido a internação, bem como os procedimentos necessários, seu restabelecimento do quadro de saúde corre risco.

Ante o exposto, com amparo no artigo 300, do Novo Código de Processo Civil, DEFIRO PARCIALMENTE o pedido para determinar a requerida a autorizar/custear a imediata internação da parte autora, no Hospital e Maternidade Femina, conforme solicitado pela médica, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$ 30.000,00.

Quanto ao pedido para que o plano de saúde forneça todos os outros os tratamento que se fizeram necessários, como internação em UTI, todos os exames, procedimentos, cirurgias e todo o necessário em decorrência da internação, por ser pedido relacionado a solicitações futuras pela médica deixo de atender, por ora, o referido pedido, para não comprometer a estabilidade da demanda (...)” (SIC) (ID. 144392185 - Pág. 6).

Da inicial extrai-se que a Agravada, à época do pleito na origem, contava com 02 anos de idade e no dia 31/08/2022 deu entrada no Pronto Atendimento do Hospital e Maternidade Femina, sendo classificada, após triagem, como paciente de risco muito urgente.

Narra que a médica atendente solicitou sua internação “diante de seu quadro debilitado, pois, a paciente apresenta quadro laboratorial e clínico de desidratação, sonolência, vômito, febre altíssima 39º ou mais, garganta inflamada, anemia, não está urinando, já que não ingere líquido, tem dificuldade de deglutir, dentre outros sintomas”, sofrendo ainda de desidratação grave, sendo o pedido de internação negado pela Agravante, sob a alegação de carência para internação ainda vigente.

Pondera que diante da negativa do plano de saúde em autorizar a internação, em razão de carência contratual, ingressou com a ação em comento.

Pois bem.

De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A propósito dispõe o art. 300 do CPC:

"Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo."

No caso concreto, em sede de cognição sumária, tenho que estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela provisória postulada.

Verifica-se que a Agravada passou por atendimento de urgência/emergência, como se denota dos documentos de ID. 144392188 - Pág. 19/21, sendo necessária a realização de internação de emergência. Com efeito, não se pode negar a necessidade de emergência do procedimento indicado, ainda que o plano de saúde se encontre no prazo de carência, o que de fato ocorreu.

Assim, restando evidenciado, pois, o caráter de urgência da internação, não há como prevalecer à cláusula do contrato que estabelece prazo de carência de 180 dias.

Ademais, o próprio artigo 35-C, I, da Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde, dispõe a obrigatoriedade da cobertura do atendimento, em casos de emergência, quando há risco de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente.

Incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

“Lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida” (STJ - REsp 466.667/SP).

Neste sentido,
mutatis mutandis
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DE TRATAMENTO EMERGENCIAL PRESCRITO POR MÉDICO – PLANO DE SAÚDE – ASSISTÊNCIA MÉDICA DE URGÊNCIA – RECUSA DE ATENDIMENTO – CLÁUSULA DE CARÊNCIA – DEVER DE COBERTURA CARACTERIZADO – RISCO À VIDA DO PACIENTE – INCIDÊNCIA DO CDC – CUSTEIO DEVIDO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.

Em contrato de plano de saúde, torna-se inoperante a cláusula de carência que exclui da cobertura gastos inerentes ao procedimento médico indicado à parte em razão de grave e urgente problema.

Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.

(N.U 1008352-78.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/07/2022, Publicado no DJE 20/07/2022)

Importa destacar as considerações tecidas no parecer da i. PGJ:

“(...) No caso, o caráter urgente da internação que deveria ser submetida a agravada restou devidamente demonstrado pelo documento de id. nº 144392188, págs. 19/20. Além disso, restou comprovado que a parte Agravada necessitou de internação urgente cerca de um mês após a contratação do plano que ocorreu em 26/07/2022, conforme se verifica pelo documento de id. nº 144392188, págs. 14.

Dessa forma, enquadrando-se a hipótese em situação de urgência, tem-se por indevida a recusa de cobertura com fundamento no prazo de carência por parte da agravante.

Importante ressaltar que o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias aplica-se às internações eletivas, ou seja, aquelas que precisam ser previamente agendadas, não abrangendo os casos de urgência ou emergência, como é o caso dos autos. (...)

Com relação à argumentação de que a operadora de saúde está obrigada ao limite da internação apenas às primeiras doze horas, esta não merece prosperar pois contraria a função precípua do aludido contrato, que é assegurar o tratamento e a saúde do consumidor, que não tem como controlar por quanto tempo deverá permanecer na instituição hospitalar.

Este entendimento foi pacificado pelo STJ através Súmula nº 302, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. (...)” (ID. 148334740)

Desta feita, em que pese os argumentos apresentados pela Agravante, razão não lhe assiste, devendo ser mantida a decisão singular, tendo em vista a urgência/emergência do caso.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso para manter a r. decisão ora agravada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/03/2023