Tribunal: TJMT
Processo: 1018261-47.2022.8.11.0000
Relator(a): JOAO FERREIRA FILHO
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-04-18
Data de publicação: 2023-04-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018261-47.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), A. R. B. S. - CPF: 097.952.241-23 (AGRAVADO), VERA LUCIA ROMANINI - CPF: 069.891.138-55 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MARCOS GATTASS PESSOA JUNIOR - CPF: 922.353.361-91 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), VERA LUCIA ROMANINI - CPF: 069.891.138-55 (AGRAVADO), SERGIO SAVIOLI RESENDE - CPF: 004.880.571-83 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR – ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA ORDENAR A COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – CARÁTER TAXATIVO, E NÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS – PRECEDENTE DO STJ – RESOLUÇÃO ANS Nº 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – RECURSO PROVIDO EM PARTE. 1. O eg. STJ consolidou entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (REsp nº 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. A ANS editou a Resolução nº 469, publicada na edição nº 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução nº 469, de 09.07.2021.

R E L A T Ó R I O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais
”

(Proc. nº 1001584-13.2022.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por ARTHUR ROMANINI BORTOLETO SAVIOLI representado por seu genitor SÉRGIO SAVIOLI RESENDE, deferiu “
o pedido do autor para modificar a decisão liminar
” para ordenar

que a ré/agravante “
autorize/custeie todo o tratamento do autor, consistente em fonoaudiologia, com 01 (uma) hora semanal; fonoaudiologia especializada no método PROMPT, com 03 (três) horas semanais; terapia ocupacional – integração sensorial – com 02 (duas) sessões semanais; psicólogo – inspirados pelo autismo – com 25 (vinte e cinco) horas semanais; e educador físico (psicomotricidade), com 02 (duas) sessões semanais e psicopedagoga, duas sessões semanais, de forma individual, contínua e com os profissionais indicados pela médica responsável pelo paciente, ora autor
”, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00 (cf. Id. nº 93920555 dos autos de origem).

A Cooperativa/ré/agravante sustenta a legalidade da negativa de autorização/custeio do tratamento multidisciplinar por ausência de previsão de procedimentos pelo Método ABA e Terapia Ocupacional com Integração Social no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, e ressalta que há cláusula expressa de serviços não cobertos, alongando-se sobre a natureza taxativa da lista de procedimentos de cobertura mínima obrigatória do plano-referência e destacando a existência dos profissionais indicados na sua rede credenciada.

Pede, sob esses fundamentos, atribuição de efeito suspensivo à interposição, e, ao final, seu provimento para que, reformada a decisão agravada, seja indeferido o pedido de antecipação da tutela.

A decisão vinculada ao Id. nº 144711192 admitiu o agravo por instrumento, mas indeferiu o pedido de antecipação da tutela recursal.

A d. Procuradora Geral de Justiça emitiu parecer opinando pelo desprovimento do agravo (cf. Id. nº 151708650).

Nas contrarrazões vinculadas ao Id. nº 147914182, a parte apelada rechaça os fundamentos recursais, pugnando pelo desprovimento do agravo.

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá, 27 de março de 2023.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

O agravado ingressou com a ação de obrigação de fazer e indenização por danos materiais e morais, buscando compelir a agravante/ré ao custeio dos tratamentos prescritos, em razão do seu diagnóstico de autismo, por meio de sessões com “
fonoaudiólogo, fonoaudiólogo especializado em PROMPT, terapeuta ocupacional, psicólogo – inspirados pelo autismo, educador físico (psicomotricidade) e psicopedagogia
”.

A r. decisão agravada deferiu o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:

“(...) A relação existente entre as partes é de consumo, o que determina que as normas contratuais devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC:

“As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”

E, em havendo eventual cláusula abusiva, esta deverá ser extirpada sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que esta enumera normas de ordem pública e de interesse social, se sobrepondo à vontade das partes com a finalidade de promover do consumidor.

Nessa linha de raciocínio o art. 51, IV, § 1º, incisos II e III do CDC, dispõe que a cláusula que estabelece obrigações iníquas se mostra abusiva e, portanto, invalida, uma vez que coloca o consumidor em desvantagem.

Ademais, a negativa em fornecer o tratamento prescrito pela médica responsável pelo paciente e/ou promover o ressarcimento de valores, desvia a finalidade do contrato, que é a proteção à vida, a saúde.”

O autor assevera a necessidade ser submetido aos tratamentos com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, educador físico e psicopedagoga, conforme prescreve a médica responsável (ID 75153893).

O perigo da demora é evidente, uma vez que não sendo realizadas as terapias prescritas, poderá o autor sofrer consequências irreversíveis ao seu desenvolvimento e saúde.

De igual modo, é manifesto a probabilidade do seu direito, eis que beneficiário do plano de saúde, inclusive, com todas as carências cumpridas.

Diante disso, verifico a presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência, visto que a demora na prestação jurisdicional poderá trazer sérios prejuízos à saúde do menor Arthur.

É certo que as operadoras de planos de saúde podem regular as doenças que terão cobertura pelo plano, mas não podem restringir a forma e/ou material a ser utilizado para o tratamento, uma vez que esta esfera é atribuída ao médico responsável pelo tratamento do paciente. Ademais, no contrato anexado no ID 73898816, não há qualquer cláusula que exclua expressamente o tratamento postulado.

Registro que a Resolução Normativa n. 469, de 09 de julho de 2021 da ANS, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde Suplementar, regulamentou a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

(...)

A par disso, possível o deferimento do pedido de tutela, inclusive quanto ao educador físico (psicomotricidade) e psicopedagogo
. Nesse sentido:

(...)

Com estes fundamentos, defiro a tutela de urgência, e
determino à ré que autorize/custeie todo o tratamento: fonoaudiologia, com duas sessões semanais, fonoaudiologia especializada no método PROMPT, com duas sessões semanais, terapia ocupacional com duas sessões semanais, psicólogo – inspirados pelo autismo, com duas sessões semanais, educador físico (psicomotricidade), com duas sessões semanais e psicopedagoga, duas sessões semanais, de forma individual, contínua e com os profissionais indicados pela médica responsável pelo paciente
, ora autor.

A ré deverá cumprir esta decisão no prazo razoável de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00 (três mil reais).” (cf. Id. nº 142974660).

Em 21.09.2022, foi aprovado a Lei nº 14.454/2022, alterando a Lei nº 9.656/1998, passando a vigorar na data de sua publicação, incluindo no art. 10 que:

“§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.

A recente modificação promovida pela Resolução nº 469, disponibilizada no DOU nº 129, de 12.07.2021 não determinou cobertura de tratamento por método ABA, ou equoterapia, mas apenas fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “
para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)
”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “
obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)
”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “
cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)
”.

E em razão da superveniência da RN 539/2022, como o agravado possui indicação para tratamento com “
equipe multidisciplinar especializada
” para realização de fonoaudiologia, terapia ocupacional, acompanhamento com psicólogo, de rigor em estrita observância às orientações advindas da Resolução Normativa nº 359/2022, a Operadora/ré seja realmente compelida a custear o tratamento multidisciplinar do autor/agravado, respeitando os termos estabelecidos, tanto em relação à natureza da terapia escolhida, bem como ao número de sessões elegidas como necessárias.

Por outro lado, em relação à
equoterapia e sessões com psicopedagoga
não há amparo legal à cobertura desses tratamentos, porque, não há comprovação dos requisitos da Lei nº 14.454/2022.

A propósito, o eg. Superior Tribunal de Justiça:

EMENTA: APELAÇÃO PRINCIPAL - APELAÇÃO ADESIVA - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - UNIMED - TRATAMENTOS FISIOTERÁPICOS - MÉTODO PEDIASUIT, EQUOTERAPIA HIDROTERAPIA - FORA DO ROL DA ANS - SITUAÇÃO EXCEPCIONAL NÃO VERIFICADA - OBRIGAÇÃO AFASTADA - SENTENÇA REFORMADA. Segundo entendimento firmado pelo c. STJ, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, somente em situações excepcionais. A eventual concessão de terapias excepcionais, fora do rol da ANS, pressupõe a ausência de substituto terapêutico ou que foram esgotados os procedimentos do rol, além de ser necessário a comprovação da eficácia do tratamento pleiteado, bem como recomendação de seu uso pelos órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros, o que não se verifica no caso dos autos, impondo-se a reforma da sentença. Recursos conhecidos. Apelação principal desprovida e adesiva provida. (TJMG - , 5ª Câmara Cível - Apelação Cível nº 1.0702.18.013841-5/002 – Rel. Des. Fábio Torres de Sousa - Julgamento em 04/08/2022 – DJe em 05/08/2022)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO ESPECIALIZADO - EQUOTERAPIA - ROL ANS - TAXATIVIDADE - STJ EREsp n.º 1.886.929 e EREsp n.º 1.889.704 - EFICÁCIA NÃO COMPROVADA. 1 - O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos embargos de divergência EREsp n.º 1.886.929 e EREsp n.º 1.889.704, fixou orientação no sentido de ser, em regra, taxativo o rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde, de sorte que as operadoras de saúde não mais estão obrigadas a arcar com o custo de tratamentos não previstos na lista. 2 - Embora tenha entendido pela taxatividade do rol da ANS, o Superior Tribunal de Justiça fixou parâmetros para mitigá-la em situações excepcionais, a fim de que os planos sejam obrigados a arcar com o pagamento de procedimentos não previstos na lista. Tais situações são relativas, por exemplo, a terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico discriminado no rol; terapias que tenham comprovação de órgãos técnicos e a aprovação de instituições que regulam o setor, entre outras. 3 - De acordo com a Nota Técnica NAT-Jus/UFMG n. 29/2017, "os estudos sobre equoterapia em crianças portadortas de TEA são estudos com amostras pequenas, com limitações metodológicas do ponto de vista científico, que não permitem concluir sobre a real efetividade do tratamento" (Disponível em: https://bd.tjmg.jus.br/jspui/handle/tjmg/8828). (TJMG - 2ª Câmara Cível - Agravo de Instrumento nº 1.0000.21.250015-1/001 – Rel. Des. Afrânio Vilela - Julgamento em 23/08/2022 - DJe em 26/08/2022)

EMENTA: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO ABA. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer visando a cobertura de terapias multidisciplinares para o tratamento de transtorno global do desenvolvimento. 2. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno global do desenvolvimento. 4. Agravo conhecido. Recurso especial desprovido. (STJ – Decisão Monocrática – AREsp nº 2130806/GO (2022/0147498-2) – Rel. Min. NANCY ANDRIGUI – Julgado em 08/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022).

EMENTA: “RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. CERCEAMENTO DE DEFESA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. COPARTICIPAÇÃO. SÚMULA 284 DO STF. 1. Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS. Precedente da Segunda Seção desta Corte Superior. 2. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA). 5. Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA. 6. Mitigação da taxatividade no caso concreto para manter a condenação da operadora à cobertura das sessões prescritas, inclusive no período anterior à vigência das referidas normas regulatórias. 7. Simples indicação de dispositivo legal tido por violado, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor dos Enunciados n.º 282 e 356 do STF. 8. A falta de impugnação de argumento suficiente para manter, por si só, o acórdão impugnado, a argumentação dissociada bem como a ausência de demonstração da suposta violação à legislação federal impedem o conhecimento do recurso, na esteira do enunciado n. 284 da Súmula do Supremo Tribunal Federal. 9. Ausência de cotejo analítico entre as decisões tidas por paradigma e a recorrida, sem a demonstração efetiva da similitude fática e jurídica entre os julgados. Transcrição de ementas ou excertos de decisão que desservem para este propósito, não atendendo à exigência contida nos arts. 1.029, § 1º, do CPC e 255, § 1º, do RISTJ.” (STJ – Decisão Monocrática - REsp 1987509/SP (2022/0053036-2) – Rel. Min. PAULO DE TARSO SANSEVERINO – Julgado em 05/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022).

Pelo exposto, dou provimento em parte ao recurso apenas para delimitar a ordem da decisão agravada, de modo que a agravante só seja obrigada a custear os tratamentos prescritos aos autos se houver profissionais aptos credenciados junto à Unimed.

Custas pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/04/2023