Tribunal: TJMT
Processo: 1023318-59.2018.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-14
Data de publicação: 2023-11-16

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023318-59.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[THIAGO JOSE CAMPOS DE SOUZA - CPF: 891.451.431-53 (APELADO), TARCISIO LUIZ BRUN - CPF: 014.396.921-81 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), THIAGO JOSE CAMPOS DE SOUZA - CPF: 891.451.431-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ANA CRISTINA PULCHERIO DE SOUZA (APELADO), A. C. P. D. S. (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – DIREITO DO CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL E MATERIAL – AUTORA DIGNOSTICADA COM ‘MALFORMAÇÃO CONGÊNITA E MICROCEFALIA’ - NECESSIDADE DE TRATAMENTO E EXAMES INDICADOS PELO MÉDICO ESPECIALIZADO – RECOMENTDAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES (FONOAUDIOLOGIA, PSICOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL E COMPORTAMENTAL) – MÉTODO BOBATH E ABA - ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – EXISTÊNCIA DE NORMA (RESOLUÇÃO N. 539/2022) – OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, QUE INCLUI COBERTURA PARA BENEFICIÁRIOS DIGANOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E OUTROS TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – TRATAMENTO MÉDICO EM REDE NÃO CREDENCIADA - REEMBOLSO - LIMITAÇÃO - PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Aplica-se a legislação consumerista aos feitos que envolvem planos de saúde e negativa de coberturas aos pacientes beneficiários do plano contratado.

Ainda que não constasse rol de procedimentos da ANS, havendo expressa indicação de tratamento por médico especializado, não compete à operadora do plano de saúde discutir sobre a pertinência ou não da prescrição propriamente dita.

Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Nos termos do § 4.º do artigo 6.º da Resolução Normativa - RN n.º 465, incluído pela Resolução Normativa ANS n.º 539, de 23 de junho de 2022, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível interposto pela Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, contra a r. sentença proferida pelo Juízo de Direito da 10ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais nº 1023318-59.2018.8.11.0041 movida por A. C. P. de S., representado por seu genitor T. J. C. de S., julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para determinar a requerida que autorize/custeie o tratamento multidisciplinar para a parte autora de Fisioterapia com método Bobath, (duas vezes na semana), Fonoaudiólogo especialista desenvolvimento de linguagem – Bobath (duas vezes na semana), Psicólogo especialista em ABA (três vezes na semana) e Terapeuta Ocupacional especialista em Integração Sensorial (três vezes na semana), conforme prescrição médica, por profissionais habilitados e credenciados junto a requerida, ressalvado que na hipótese de indisponibilidade dos mesmos, os tratamentos deverão ser realizado fora da rede credenciada, no valor limitado ao contrato. Também condenou a parte requerida a restituir o valor pago pela parte autora no tratamento realizado de forma particular, limitando-se aos valores da tabela e acrescidos de juros e mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, bem como, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitrou em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º do CPC (Id. nº 173853440).

Aduz a apelante que, “no caso dos planos de seguros privados de assistência à saúde, existe norma específica, qual seja, a Lei 9.656 de 03 de junho de 1998, que estabelece as diretrizes, os direitos e os deveres dos consumidores e das operadoras”, devendo-se ser aplicado o princípio da especialidade ou especificidade da matéria, sendo o Código de Defesa do Consumidor aplicado subsidiariamente.

Enfatiza acerca da inexistência de ilicitude de sua parte, eis que os procedimentos prescritos não estão previstos no rol da ANS, não possuindo cobertura contratual pelo plano de saúde, considerando ser o mencionado rol taxativo, consoante o entendimento do Superior Tribunal de Justiça. Assim, cita que se não há previsão no referido rol inexiste a obrigação e sim a opção do fornecimento.

Aduz que, ‘posterior a referida decisão, a Lei 9.656/98 foi reformada, inserindo os §§ 11º, 12º e 13º em seu art. 10, determinando que o Rol da ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, apontando ainda as exceções, quais sejam: que referente ao tratamento i) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou ii) haja recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros. Ou seja, o procedimento que não integra no rol de coberturas da ANS, não possui cobertura obrigatória dos planos de saúde, sendo exceção os tratamentos que cumprem dos incisos I e II do §13º do art. 10 da Lei 9.656/98.’.

Argumenta que o NAT-JUS TJMG já elaborou pareceres em casos análogos, onde os núcleos esclarecem que o Rol de Procedimentos da Saúde prevê o custeio das sessões tradicionais de fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia e etc. não havendo cobertura para os métodos alternativos, inexistindo comprovação cientifica de que o método Bobath e/ou Denver tenha resultados superiores aos métodos tradicionais, cobertos pelas operadoras, para o tratamento de microcefalia.

Afirma ainda, que existem outros tratamentos eficazes para a patologia da parte Apelada, os quais são devidamente cobertos pelo plano de saúde contratado, não havendo assim que se falar em custeio dos métodos alternativos solicitados, sem qualquer comprovação científica de resultados superiores aos tratamentos convencionais reconhecidos e com cobertura contratual.

Acrescenta que resta claro que, o que a parte Apelada pretende é realizar tratamento com profissionais de sua escolha, obrigando a operadora a arcar com custos particulares, que não lhe cabem, já que possuem profissionais altamente capacitados para o tratamento da parte Apelada; bem como, a Apelante disponibiliza profissionais credenciados nas áreas de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional pelos métodos convencionais, inseridos no rol da ANS.

Por fim, alega diante da ausência da relação de causa e consequência entre o ato legítimo da Apelante e o suposto prejuízo, evidente que impossível seria sustentar a ocorrência de danos materiais passíveis de reparação no caso sub judice, razão pela qual a improcedência do pedido é media que se impõe.

Requer seja o recurso provido, reformando a r. sentença, julgando a demanda improcedente e afastando a condenação que arbitrariamente foi imposta à Apelante, eis que a cobrança de coparticipação se figura plenamente legal. d) Que na remota hipótese de mantida a condenação da Apelante – o que se menciona em homenagem ao princípio da eventualidade – fica desde logo expressamente prequestionada a matéria posta à apreciação deste Tribunal; A condenação da Apelada ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios; Que na remota hipótese de mantida a condenação da Apelante – o que se menciona em homenagem ao princípio da eventualidade - pugna pela redução da verba honorária concedida, de acordo com o dispositivo legal que rege a matéria.

Contrarrazões. (ID. 173853447)

A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do presente recurso. (id. 174201678)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Inicialmente defiro o pedido para que todas as publicações veiculadas no Diário Oficial, intimações e qualquer ato de comunicação no presente processo sejam feitas EXCLUSIVAMENTE em nome do Dr. JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY, OAB/MT 6.735, consoante o disposto no artigo 272, § 2º, do CPC/2015, sob pena de nulidade.

Extrai-se dos autos que a Autora/Apelada, representada por seu genitor, requereu, por meio de ação de obrigação de fazer, que a Requerida/Apelante, operadora de plano de saúde, arcasse com o tratamento de saúde da menor – a fim de fornecer terapias multidisciplinares, inclusive com psicoterapia com abordagem em análise aplicada do comportamento – ABA e BOBATH, tendo em vista que a criança é beneficiária de plano de saúde da Requerida e foi diagnosticada com “MALFORMAÇÃO CONGÊNITA E MICROCEFALIA”.

A sentença acolheu o pedido, determinando que a Requerida/Apelante fornecesse o tratamento multidisciplinar para a parte autora de Fisioterapeuta com método Bobath (2x sem.), Fonoaudiólogo especialista desenvolvimento de linguagem – Bobath (2x sem.), Psicólogo especialista em ABA (3x sem.)

e Terapeuta Ocupacional especialista em Integração Sensorial (3x sem.), conforme prescrição médica, por profissionais habilitados e credenciados junto a requerida, ressalvado que na hipótese de indisponibilidade dos mesmos, os tratamentos deverão ser realizado fora da rede credenciada, no valor limitado ao contrato, consequentemente confirmo a decisão de Id. 14714596.

Pois bem.

Oportuno registrar, inicialmente, que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência da consumidora em relação ao prestador dos serviços de saúde.

É incontroverso nos autos que a parte autora/apelada foi dignosticada com “MALFORMAÇÃO CONGÊNITA E MICROCEFALIA”, e que, conforme prescrição médica, necessidade dos tratamentos acima mencionados.

Consta dos autos requerimentos e relatórios médicos psiquiátricos

- avaliação de fonoaudiólogo e de psicólogos, atestando a necessidade do tratamento, bem como o documento que comprova a negativa, sendo também todos esses fatos incontroversos.

A questão a ser analisada diz respeito à plausibilidade ou não da negativa de tratamento, por ele não constar no rol de cobertura obrigatória pela Operadora do Plano de Saúde.

A recorrente defende que os procedimentos/exames requeridos pela apelada não consta no rol da ANS e que o rol da ANS é taxativo.

A propósito, é cediço há entendimento recente do STJ de que o rol da ANS não seja exemplificativo; todavia, para o caso de tratamento multidisciplinar infantil – incluindo o método ABA – prescrito por especialista – há obrigação de fornecimento pela operadora do plano de saúde.

A propósito:

“(...)Deve ser mantida a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (...) (N.U 1018457-16.2019.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, Relatora: Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2023, Publicado no DJE 29/05/2023)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO INFANTIL - TRATAMENTO PELO MÉTODO “APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS” - ABA - PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – DESPESAS EFETUADAS EM CLÍNICA PARTICULAR – REEMBOLSO INTEGRAL - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para o tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento que não conste no rol de procedimentos da ANS. 3. Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente. 4.

No caso específico do método ABA, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar recentemente decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada a patologia do requerente, ora apelado, qual seja: Autismo Infantil, CID10 F84. 5. Ainda, a decisão em questão, também incorporou o tratamento indicado para o requerente, ora apelado, qual seja, o modelo “Applied Behavior Analysis” – ABA, de modo que, não há qualquer dúvida quanto à obrigação imposta à requerida, ora apelante. 6. Também não assiste razão à requerida, ora apelante, para que sua condenação ao reembolso da despesa efetuada pelo requerente, ora apelado, seja por meio da tabela do plano de saúde, haja vista que não demonstrou a existência, em sua rede credenciada, de profissionais cooperados a ministrar o tratamento prescrito. (N.U 1028592-67.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, Relatora: Desa. SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2023, Publicado no DJE 29/05/2023)”.

Feitas essas ponderações, entendo que a própria Resolução da ANS (n. 539/2022) fez incluir o transtorno global de desenvolvimento como viável, devendo a operadora prestar o atendimento indicado pelo médico especialista.

Vejamos:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR - RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.º 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA - REPARAÇÃO MORAL AFASTADA - DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “referência básica”. A ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84. Inexiste dever de indenizar por dano moral quando a negativa estiver fundada em dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual”. (TJMT, N.U 0029276-77.2017.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, Rubens de Oliveira Santos Filho, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/05/2023, Publicado no DJE 08/05/2023). Negritei.

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO – TRATAMENTO MULTIDICIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – ARGUMENTO IMPROCEDENTE – PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE – DANO MORAL – VERBA INDEVIDA – SENTENÇA PARCIALMENTE ALTERADA – APELO PARCIALMENTE PROVIDO. Como é cediço, havendo prescrição médica, ao plano de saúde não é dado interferir ou restringir os procedimentos adotados pelo profissional, razão pela qual imperioso o reconhecimento da ilicitude da negativa apresentada pela Apelante. A Agência Nacional de Saúde, por meio da Resolução Normativa n.º 539/2022, acrescentou o paragrafo 4.º no artigo 6.º da Resolução Normativa 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários diagnosticados com transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, e desde então a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicada pelo médico. (...) (N.U 1030478-67.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, Relatora: Desa.

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/02/2023, Publicado no DJE 23/02/2023)”.

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da recorrente, uma vez que o direito ao bem estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º, “caput” e 6º, “caput”.

Ademais, a Resolução Normativa ANS n. 539, de 23/06/2022, alterou a Resolução Normativa n. 465/2021, ampliando a cobertura obrigatória para o tratamento de pacientes com transtornos do espectro autista (TEA)
e outros transtornos globais do desenvolvimento, veja:

Resolução Normativa n. 465/2021:

“[...].

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

[...].

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022)[4]. (Negritei e destaquei).

Destarte, tendo o médico especializado prescrito o tratamento do autor, revela-se indubitável a sua relevância para o mesmo, sendo imperioso observar que "é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

Desse modo, em consonância com o § 4.º do artigo 6.º da Resolução Normativa - RN n.º 465, tem-se que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, quando se tratar de beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

Ainda, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde. Este é o entendimento exarado pelo Superior Tribunal de Justiça, consoante se verifica das ementas abaixo colacionadas (grifos nossos):

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL INTERPOSTO POR MURILO. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.
Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição
. 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.981.786/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/4/2022, DJe de 28/4/2022)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EM REDE NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA CONFIGURADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo em recurso especial, em razão da falta de impugnação específica de fundamento decisório. Reconsideração. 2.
Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso
. 3.
O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de assistência à saúde, sendo lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição
.
Precedentes
. 4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.019.410/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/4/2022, DJe de 26/5/2022)

Outro não é o entendimento jurisprudencial deste Tribunal de Justiça, conforme ementas abaixo transcritas (grifos nossos):

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - MENOR PORTADOR DE PERDA AUDITIVA - IMPLANTE COCLEAR - NECESSIDADE DE REABILITAÇÃO AUDITIVA - TRATAMENTO DE FONOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL - LIMITAÇÃO DE SESSÕES - INDEVIDA - INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL COM HABILITAÇÃO ESPECÍFICA - CUSTEIO DO TRATAMENTO COM PROFISSIONAIS NÃO COOPERADOS - REEMBOLSO - VALOR DA TABELA DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não pode o plano de saúde limitar o tipo de tratamento ou a quantidade de sessões necessárias, pois cabe ao profissional que assiste o paciente prescrever a terapia mais adequada para a patologia, incluindo-se o método a ser utilizado e a quantidade de sessões, sendo indevida a restrição dos procedimentos.

Inexistindo profissionais habilitados cooperados no quadro da operadora do plano de saúde, com expertise em audiologia e implante cocleares, deve ela proceder ao custeio das despesas realizadas com profissionais indicados pelo médico, ainda que não cooperados, ficando o ressarcimento limitado ao valor de tabela do plano contratado
. Recurso parcialmente provido. (TJMT - N.U 1003544-30.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/05/2022, Publicado no DJE 13/05/2022)

APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E TRANSPORTE EM UTI AÉREA - PEDIDO ADMINISTRATIVO COMPROVADO - URGÊNCIA DEMONSTRADA - PAGAMENTO DEVIDO - MONTANTE A SER AFERIDO EM FASE DE LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA - SOLIDARIEDADE DE REPARAÇÃO DOS DANOS - ART. 7º, PARÁGRAFO ÚNICO DO CDC - HONORÁRIOS - VALOR ADEQUADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula nº. 608 do STJ). Torna-se desnecessária a prévia solicitação ou a negativa do plano de saúde nos casos em que há previsão expressa sobre o reembolso das despesas médicas efetuadas ou na hipótese de impossibilidade de utilização de serviços próprios ou contratados pela operadora do plano de saúde.
O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se provada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados, desde que efetivamente comprovados, contudo com limitação à tabela contratada
. O parágrafo único do art. 7º do CDC dispõe que todos os autores da ofensa responderão solidariamente pela reparação dos danos previstos nas normas de consumo. Os honorários fixados em valor adequado devem ser mantidos a fim de resguardar a remuneração do desempenho do profissional da advocacia com dignidade. (TJMT - N.U 1037185-56.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/09/2021, Publicado no DJE 08/09/2021)

Sendo assim, ainda que a operadora ré ostente aparente saúde financeira e as terapêuticas requeridas pela autora exijam conhecimentos especializados, prevalecem os limites de reembolso nos termos em que avençados entre as partes, em consonância com o entendimento consagrado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

Diante do exposto, inexistindo profissionais habilitados cooperados no quadro da operadora do plano de saúde, com expertise que o caso necessita, deve a ré proceder ao custeio das despesas realizadas com profissionais indicados pelo médico, ainda que não cooperados, ficando o ressarcimento limitado ao valor de tabela do plano contratado.

Por fim, vale ressaltar que o método ABA é recomendado pelo SUS, através do Protocolo aprovado pelo Ministério da Saúde - PORTARIA/MS/SAS N 324, DE 31 DE MARÇO DE 2016, na medida em que o recomenda e REPUTA EFICAZ para o tratamento do transtorno de espectro autista.

Também deve ser observado que as Notas Técnicas da ANS nº 196/2017 e 204/2017, na “Revisão do Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde-2018” PREVÊ que “As psicoterapias no método ABA estão contempladas na sessão de psicoterapia” (FLS. 146/NOTA ANS Nº196/2017).

Ressalte-se ainda, que o direito à saúde, esculpido nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal, prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade.

§1º O sistema único de saúde será financiado, nos termos do artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes."

Desse modo, comprovada a necessidade dos procedimentos indicados pelas documentações acostada nos autos, não é plausível a negativa de cobertura tão só por não estar no rol dos procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Ainda, tem-se que confessando a ré na defesa que oferecia apenas os procedimentos convencionais em sua rede credenciada (art. 374, III, CPC), deverá autorizar/custear os tratamentos indicados pelo profissional médico que trata a parte autora, podendo ser realizados fora da rede credenciada, mas no limite do valor contratado.

Portanto, escorreita a sentença, razão pela qual não há reparos a serem feitos.

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Quanto ao pedido de afastamento da condenação de indenização por danos morais, deixo de analisar, tendo em vista a ausência de interesse recursal, eis que o juízo de piso entendeu ausente os requisitos ensejadores de eventual indenização.

Ante o exposto, em consonância com o parecer, NEGO PROVIMENTO ao recurso interposto.

Diante da regra do art. 85, §11 do CPC, majoro para 16% (dezesseis por cento) os honorários advocatícios.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/11/2023