Tribunal: TJMT
Processo: 1000921-21.2017.8.11.0015
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-01
Data de publicação: 2023-02-07

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000921-21.2017.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA
, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[V. J. M. - CPF: 074.879.791-21 (APELADO), EDIANE ELIAS FERNANDES - CPF: 866.276.351-00 (ADVOGADO), HELAINE FERREIRA ARANTES - CPF: 437.703.801-00 (ADVOGADO), WANESSA FERREIRA RODRIGUES - CPF: 022.742.611-80 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), JOSIANE PEREIRA DE SOUZA - CPF: 030.088.741-85 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), ANDRE JUNIOR MAZIERO - CPF: 913.274.401-30 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DENOMINADA DE “ORDINÁRIA” – CONTROVÉRSIA RECURSAL QUE SE LIMITA A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT – LEGALIDADE – PRECEDENTE DO STJ – SENTENÇA REFORMADA –
RECURSO PROVIDO
.

1- Em 30/05/2022, por meio de decisão monocrática transitada em julgado em 27/06/2022, a Ministra Isabel Gallotti, reformou Acórdão deste Tribunal de Justiça, porque esta Corte Estadual entendeu que o protocolo Pediasuit não é um tratamento ambulatorial e, por isso, não se justifica a cobrança da coparticipação.

2- O tratamento pelo Método Pediasuit se enquadra na modalidade ambulatorial, conforme Agência Nacional de Saúde. Sendo ambulatorial o tratamento e havendo previsão contratual expressa a respeito da coparticipação, não há falar em ilegalidade ou abusividade na sua cobrança. Sentença reformada.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N.º 1000921-21.2017.8.11.0015

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso de Apelação interposto pela
Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico
em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 1.ª Vara Cível de Sinop-MT nos autos da “Ação Ordinária” ajuizada por
V.J.M.
, representado por seu genitor
André Junior Maziero
.

Os pedidos foram julgados parcialmente procedentes. O Julgador
a quo
determinou que a Apelante se abstenha de cobrar coparticipação referente ao tratamento denominado Pediasuit, afastando, de conseguinte, a cobrança das faturas vencidas e vincendas.

Condenou a Apelante a restituir o valor de R$ 3.397,29 (três mil, trezentos e noventa e sete reais e vinte e nove centavos), referente à cobrança da coparticipação daquele tratamento, com correção monetária pelo INPC desde a data do desembolso e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação.

Por fim, diante da sucumbência recíproca, condenou ambas as partes ao pagamento
pro rata
das verbas de sucumbência e fixou os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa.

A Apelante pugna pela reforma da sentença, a fim de que seja autorizada a cobrança de coparticipação do tratamento indicado, qual seja: o Pediasuit.

Contrarrazões no Id. 136744780.

Conforme se extrai do Id. 152605665, o Parecer da Procuradoria Geral de Justiça é pelo
desprovimento
do Recurso.

É o relatório.

Cuiabá-MT, 26 de dezembro de 2022.

Des.ª Clarice Claudino da Silva

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMA. SR.ª DES.ª CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A controvérsia devolvida cinge-se à possibilidade ou não de a Unimed Norte Mato Grosso exigir a coparticipação do consumidor em relação ao tratamento denominado Pediasuit.

De acordo com o Juiz sentenciante, a Recorrente não pode cobrar a coparticipação desse tratamento porque
“no contrato firmado entre as partes, que não consta expressamente em que se enquadra o procedimento realizado pela parte autora (ambulatorial/hospitalar), nem mesmos os procedimentos supracitados de forma separada”
.

Assim, a primeira questão a ser dirimida consiste na natureza da terapia pelo método Pediasuit. Ou seja, é necessário esclarecer se é um tratamento ambulatorial ou não e, sobre o tema,
é necessário esclarecer que, em 30/05/2022, por meio de decisão monocrática transitada em julgado em 27/06/2022, a Ministra Isabel Gallotti, reformou Acórdão deste Tribunal de Justiça, porque esta Corte Estadual entendeu que o protocolo Pediasuit não é um tratamento ambulatorial e, por isso, não se justifica a cobrança da coparticipação
.

Oportuna a transcrição de trechos da decisão proferida pela Eminente Ministra Relatora do AREsp. 1896355 (sem grifos no original)

[...] a definição do que seria atendimento ambulatorial está a cargo da Agência Nacional de Saúde, agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde e que é responsável, tecnicamente, pela regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades relacionadas ao setor de planos de saúde no Brasil.

Assim, conforme previsão expressa na Resolução Normativa nº 465/21, que atualiza "o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde", atendimento ambulatorial, previsto no plano ambulatorial, apenas se contrapõe ao atendimento em plano hospitalar, o qual "compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação".

Nesse sentido, o plano ambulatorial compreende os atendimentos em consultório ou em ambulatório, de urgência e emergência, "não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para":

Art. 18. (...)

(...)

III - consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, enfermeiro obstétrico e obstetriz, de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN;

(...)

V - procedimentos de reeducação e reabilitação física listados nos Anexos desta Resolução Normativa, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões por ano;

Nesse contexto, sendo a terapia pelo protocolo Pediasuit terapia ocupacional ou até mesmo fisioterapia, imperioso concluir que essa se enquadra na categoria de atendimento ambulatorial e, portanto, submete-se à cláusula de coparticipação.

[...]

Logo, a sentença comporta reforma, porque não há falar em ilegalidade da cobrança de coparticipação para a terapia pelo método Pediasuit, uma vez que devidamente contratada nos seguintes termos:

CLÁUSULA 31ª – A co-participação é a participação financeira na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário à CONTRATADA, após a realização dos procedimentos e nas condições abaixo.

PARAGRAFO PRIMEIRO: Os atendimentos serão realizados mediante co-participação segundo o seguinte critério:

Consulta, exames de rotina, exames especializados e atendimento ambulatorial, co-participação de 20% na área de ação e 40% fora da área de ação. (Vide tabela).

Internações

Nos atendimentos realizado sem regime de internação incidirá co-participação no valor de R$ 210,00 a cada internação.

CLAUSULA 32ª – Os percentuais de co-participação terão como base de cálculo os valores dos procedimentos praticados pela CONTRATADA no pagamento de seus prestadores, devidamente descriminados na “Tabela de Referência” disponível para consulta na sede administrativa da CONTRATADA.”

Diante do exposto, em
dissonância
com o parecer da douta Procuradoria Geral de Justiça,
dou provimento ao Recurso
, reformo a sentença e julgo improcedentes os pedidos Apelado.

Ante a reforma da sentença, condeno apenas o Recorrido ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais mantenho em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/02/2023