Tribunal: TJMT
Processo: 1018742-52.2020.8.11.0041
Relator(a): JOAO FERREIRA FILHO
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-16
Data de publicação: 2023-05-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018742-52.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), D. D. L. O. - CPF: 082.179.321-74 (APELADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), LIEGE GONCALVES DE LAI - CPF: 046.849.129-57 (APELADO), LIEGE GONCALVES DE LAI - CPF: 046.849.129-57 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)

–INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – CARÁTER TAXATIVO, E NÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS – PRECEDENTE DO STJ – POSTERIOR EDIÇÃO DA RESOLUÇÃO ANS Nº 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBERTURA OBRIGATÓRIA – PREJUÍZO MATERIAL COMPROVADO – DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS
–
AUSÊNCIA DOS ELEMENTOS DA RESPONSABILIDADE CIVIL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O eg. STJ decidiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (REsp nº 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2.
A
partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS nº 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA). 3.
O eg. STJ já decidiu que “
é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque ‘percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário’ (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei
” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no REsp nº 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, julgado em 060/9/2017).

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença prolatada pela MMª. Juíza de Direito da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação “
Ordinária de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais
”

(Proc. nº 1018742-52.2020.8.11.0041), ajuizada contra a apelante por
JOÃO VITOR BORGES FERREIRA PAES, representado por sua mãe DAVI DE LAI OLIVEIRA representado por sua mãe LIEGE GONÇALVES DE LAI, julgou parcialmente procedente os pedidos, para
condenou a ré/apelante ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de
R$ 10.670,00 a ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir do desembolso e acrescidos de juros de 1% ao mês a partir da citação
, e, ainda, ao pagamento de indenização por danos morais na quantia de
R$ 10.000,00, acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo índice INPC, a partir da data desta sentença, bem como, ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixadas em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º do CPC
(cf. Id. nº 148140604).

A apelante sustenta que os documentos acostados pelo próprio Apelado comprovam que as terapias constantes no pedido médico foram devidamente autorizadas, sendo elas fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia.

No mérito, alega que “
à época dos fatos, o domicílio do Apelado era na cidade de Nova Mutum/MT, e, de acordo com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a operadora é obrigada a garantir o atendimento nos locais que houver prestador, e se na localidade demandada não houver serviço próprio o atendimento será realizado nas cidades limítrofes
”.

Defende que os documentos apresentados na contestação “
comprovam que em momento algum houve qualquer negativa do tratamento multidisciplinar solicitado pela médica neurologista ao Apelado, o qual já vinha desde junho/2019 tendo autorizações para realização de diversas terapias – até mesmo pelo método Pediasuit – com profissionais habilitados e especializados
”; queixa-se da condenação ao pagamento de indenização por danos materiais relativos às despesas com o tratamento multidisciplinar alegando que o autor/apelado “
já vinha realizando atendimento por meio de prestadores credenciados/contratados pela Apelada na cidade de Nova Mutum/MT
, e que “
(...)
sequer houve solicitação prévia à Apelante, isto é, garantia de atendimento, tendo buscado referido tratamento com prestador particular por liberalidade, conforme carta resposta direcionada à representante legal do menor, haja vista que o contrato não prevê cláusula de livre escolha de prestador”
.

Insurge-se contra a condenação por dano moral, dizendo que só poderá “
ser deferida nas hipóteses em que realmente se verifique abalo à honra e imagem da pessoa, dor, sofrimento, tristeza, humilhação, prejuízo à integridade psicológica de alguém
”.

Pede, então, o provimento do recurso, para que, reformada a sentença, seja julgado improcedente o pedido autoral; alternativamente, requer “
que haja reforma quanto à indenização material arbitrada, sobretudo porque além de não ter sido observado pelo Apelado a cláusula de garantia de atendimento, tendo por opção buscado atendimento em caráter particular”
, e “
declarar indevido o quantum fixado a título de danos morais à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), tendo em vista que a Apelante jamais praticou quaisquer atos ilícitos a ensejar reparação, nos termos dos artigos 186, 188 e 927 do Código Civil
” (cf. Id. nº 148140605).

O Autor apelado ofertou contrarrazões junto ao Id. nº 148140608, pugnando pelo desprovimento do recurso.

Em parecer, a d. Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo provimento do recurso (cf. Id. nº 155254174).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá, 26 de abril de 2023.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

O presente caso envolve discussão quanto à obrigatoriedade de custeio/reembolso, pela Unimed, de tratamento com fonoaudiólogo, psicólogo e terapia ocupacional, prescritos pela Dra. Juliana Sauter Dalbem ao autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, conforme prescrição médica vinculada ao Id. nº 148140984.

O contrato de plano de saúde envolve relação de consumo entre as partes, e desse modo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em consonância com as normas do CDC,
ex vi
do art. 35-G, da Lei 9.656/98,
verbis
:

“Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, as disposições da Lei nº 8.078, de 1990”.

Neste sentido, já decidiu o Superior Tribunal de Justiça, “
os contratos de seguro médico, porque de adesão, devem ser interpretados em favor do consumidor
” (STJ - AGA. 311830/ SP - 3ª Turma - Rel. Min. Castro Filho - DJU 01.04.2002).

Sobre o rol de procedimentos cobertos previstos pela ANS, o eg. STJ pacificou a jurisprudência no sentido de que esse rol é taxativo.

A propósito:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que
É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4ª Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
).

Acrescenta-se que, no caso, a “
Cláusula 1ª
”
–
“
I - Do Objeto
” prevê expressamente que o serviço/cobertura será prestado “
de acordo com o Rol de Procedimentos médicos vigentes instituídos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, e suas atualizações”
(cf. Id. nº 148140541 - Pág. 1 –
grifei
), ou seja, o próprio contrato entre as partes expressamente restringe a cobertura aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, e foi exatamente esse o último fundamento da negativa de cobertura manifestado pela operadora do plano de saúde.

Todavia, após o Tribunal da Cidadania ter decidido, por maioria de votos, que o tal rol da ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo, e, consequentemente, validar a negativa do custeio do tratamento multidisciplinar com psicologia e fonoaudiologia pelo Método ABA, e Terapia Ocupacional com ênfase em Integração Sensorial, psicomotricidade e psicopedagogia, porquanto não listados pela ANS no rol de cobertura obrigatória, sobreveio modificações substanciais à matéria.

Na data de 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a Resolução Normativa nº 539/22, que “
a
ltera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento
”, e dentre as alterações instituídas pelo texto normativo da RN 539/2022, a primeira é que a partir de 01/07/2022, data em que a Resolução entrou em vigor, tornou-se “
obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças
”; além disso, a normativa ajustou o anexo II do Rol da ANS para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84), senão vejamos,
in verbis
:

“
Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

“Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
”

Assim, a partir de 1.º/07/2022, data em que a normativa entrou em vigor, as Operadoras de Saúde estão obrigadas à cobertura do tratamento por qualquer método ou técnica prescrita pelo médico ao paciente beneficiário portador do CID F-84, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA), e,
pelo menos
em relação à estes beneficiários, tornou-se irrelevante qualquer discussão quanto à taxatividade ou não do rol da ANS, diante da autorização expressa da Agência Nacional de Saúde quanto à cobertura desses tratamentos pelas Operadoras de Saúde.

O grifo e destaque proposital à locução “
pelo menos
” se dá em razão de que a questão acerca da taxatividade do rol da ANS, reconhecida pelo eg. Superior Tribunal de Justiça e ressoada pelos Colendos Tribunais deu azo a inúmeros debates e ainda segue repercutindo no âmbito jurídico, tanto é assim que, em 03/08/2022, o plenário da Câmara dos Deputados aprovou por unanimidade e sem emendas o texto do Projeto de Lei nº 2033/2022, que visa alterar a Lei 9.656/1998 que dispõe sobre os “
planos privados de assistência à saúde
”, a fim de que seja estabelecido “
critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos na lista de procedimentos e eventos em saúde suplementar
”, ou seja, o texto da PL visa reconhecer o direito dos beneficiários dos planos privados de saúde de obter cobertura de tratamentos não inseridos no rol da ANS, desde que observados alguns critérios estabelecidos, na sequência, esse PL foi aprovado pelo Senado em 29.08.2022, e em 21.09.2022, foi aprovado e efetivamente transformado na Lei nº 14.454/2022, alterando a Lei nº 9.656/1998, passando a vigorar na data de sua publicação, incluindo no art. 10 que:

“
§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
”.

De qualquer modo, em razão da superveniência da RN 539/2022, como o apelado possui indicação para tratamento com psicólogo, pelo método ABA, fonoaudióloga, terapia ocupacional com integração sensorial (conforme prescrição médica vinculada ao Id. nº 139023910), de rigor em estrita observância às orientações advindas da Resolução Normativa nº 359/2022, a Operadora/ré seja realmente compelida a custear o tratamento multidisciplinar do autor/apelado, respeitando os termos estabelecidos, tanto em relação à natureza da terapia escolhida, bem como ao número de sessões elegidas como necessárias.

Nesse sentido já vem manifestando o eg. Superior Tribunal de Justiça:

EMENTA
: “
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO ABA. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer visando a cobertura de terapias multidisciplinares para o tratamento de transtorno global do desenvolvimento. 2. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno global do desenvolvimento. 4. Agravo conhecido. Recurso especial desprovido. (STJ – Decisão Monocrática – AREsp nº 2130806/GO (2022/0147498-2) – Rel. Min. NANCY ANDRIGUI – Julgado em 08/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022).

EMENTA
: “RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. CERCEAMENTO DE DEFESA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. COPARTICIPAÇÃO. SÚMULA 284 DO STF. 1. Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS. Precedente da Segunda Seção desta Corte Superior. 2. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA). 5. Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA. 6. Mitigação da taxatividade no caso concreto para manter a condenação da operadora à cobertura das sessões prescritas, inclusive no período anterior à vigência das referidas normas regulatórias. 7. Simples indicação de dispositivo legal tido por violado, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor dos Enunciados n.º 282 e 356 do STF. 8. A falta de impugnação de argumento suficiente para manter, por si só, o acórdão impugnado, a argumentação dissociada bem como a ausência de demonstração da suposta violação à legislação federal impedem o conhecimento do recurso, na esteira do enunciado n. 284 da Súmula do Supremo Tribunal Federal. 9. Ausência de cotejo analítico entre as decisões tidas por paradigma e a recorrida, sem a demonstração efetiva da similitude fática e jurídica entre os julgados. Transcrição de ementas ou excertos de decisão que desservem para este propósito, não atendendo à exigência contida nos arts. 1.029, § 1º, do CPC e 255, § 1º, do RISTJ.” (STJ – Decisão Monocrática - REsp 1987509/SP (2022/0053036-2) – Rel. Min. PAULO DE TARSO SANSEVERINO – Julgado em 05/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022).

Registre-se que, caso conte a apelante em rede credenciada conte com profissionais habilitados/capacitados para atender ao tratamento prescrito ao autor/apelado, com disponibilidade para atendimento da frequência e carga horária das sessões indicadas ao beneficiário, a operadora poderá valer-se de sua estrutura para autorizar o tratamento ou, caso contrário, deverá custear sua realização por outros profissionais, devendo, igualmente, observar a frequência e carga horária das sessões indicadas pela médica assistente do autor/apelado.

Aliás, justamente nesse sentido decidiu a colenda 2ª Seção do eg. STJ ao julgar os Embargos de Divergência em Recurso Especial nº 1.886.929/SP.

Confira-se:

“
EMENTA:
EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. (...) TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. (...) FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. (...) 12. No caso concreto,
a ação tem o pedido mediato de obtenção da cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behavoir Analysis) para autismo
- reputado, nos embargos de divergência, não previsto no Rol da ANS -, sem limitação do número de sessões de terapia ocupacional e de fonoaudiologia. Em vista da superveniente mudança promovida pela ANS - Resolução n. 469/2021, que altera o Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa n. 465/2021 (vigente Rol da ANS), publicada em 12/7/2021 - e da própria manifestação da parte recorrente, na primeira sessão de julgamento, no sentido da subsequente perda do interesse recursal, há uma diretriz que tornou ilimitado o número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo.
Caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica ou determinado método, tal como a ABA, tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimentos cobertos, como sessão de psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou sessão com fonoaudiólogo
”
(STJ – 2ª Seção – EREsp n. 1.889.704/SP – Rel. Ministro Luis Felipe Salomão – j. 8/6/2022, DJe de 3/8/2022 –
grifei
).

Registre-se, porém, que, como não comprovou a apelante a existência de profissionais capacitados em sua rede credenciada, deve ser mantida a condenação ao pagamento de indenização por danos materiais referentes ao tratamento multidisciplinar já custeado pelo apelado.

Quanto ao reembolso, a providência encontra amparo no art. 12 da Lei nº 9.656/98, dispõe que:

“
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário

com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras,
de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto
, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;”

(destaquei).

Da orientação consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça A 2ª Seção do STJ, por ocasião do julgamento do EAREsp 1.459.849/ES, DJe 17/12/2020, consolidou o entendimento de que o
reembolso
das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. E, nessas circunstâncias, tanto a Terceira quanto a Quarta Turmas entendem que "
o
reembolso
poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde
" (AgInt no REsp 1.946.918/SP, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022; AgInt no AREsp 1.489.704/SP, Quarta Turma, julgado em 30/11/2020, DJe de 18/12/2020).

O art. 186 do CC dispõe que todo “
aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, comete ato ilícito
”, ficando o agente, consequentemente, obrigado a reparar o dano, conforme dispõe o art. 927 do mesmo diploma legal.

Quanto aos danos morais,
Carlos Alberto Bittar leciona que
“qualificam-se como morais os danos em razão da esfera da subjetividade, ou do plano valorativo da pessoa na sociedade, em que repercute o fato violador, havendo-se como tais aqueles que atingem os aspectos mais íntimos das personalidade humana (o da intimidade e da consideração pessoal), ou o da própria valoração da pessoa no meio em que vive e atua (o da reputação ou da consideração social
)” (Reparação civil por danos morais
, n.º 7, p. 41,
in

CAHALI
, Yussef Said).

Pablo Stolze Gagliano em Novo curso de direito civil, 2. ed., São Paulo: Saraiva, 2004, vol. III, p. 85, pondera que:

“Superadas, portanto, todas as objeções quanto à reparabilidade do dano moral, é sempre importante lembrar, porém, a advertência brilhante de Antônio Chaves, para quem ‘propugnar pela mais ampla ressarcibilidade do dano moral não implica no reconhecimento de todo e qualquer melindre, toda suscetibilidade exacerbada, toda exaltação do amor próprio, pretensamente ferido, à mais suave sombra, ao mais ligeiro roçar de asas de uma borboleta, mimos, escrúpulos, delicadeza excessivas, ilusões insignificantes desfeitas, possibilitem sejam extraídas da caixa de pandora do Direito centenas de milhares de cruzeiros.”

O inconformismo originário da contrariedade de uma vontade não é suficiente à configuração dos elementos da responsabilidade civil; no caso, admito que os elementos da responsabilidade civil não estão presentes, porquanto, ao negar o custeio do tratamento prescrito ao apelado a Operadora/apelante simplesmente se ateve ao que fora ajustado com o apelado, certamente por crer que as disposições contratuais seriam respeitadas em nome do axioma ético do “
pacta sunt servanda
”, assim, o que houve foi negativa em razão do entendimento do Plano de Saúde, mas não houve situação ferindo a dignidade pessoal do autor/apelado.

Em caso semelhante, este Tribunal já decidiu:

EMENTA
: APELAÇÃO CÍVEL E REEXAME NECESSÁRIO –

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - GARANTIA A SAÚDE – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - MERO DISSABOR - MULTA PECUNIÁRIA – EXCLUSÃO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – REDUÇÃO. RECURSO DESPROVIDO – SENTENÇA RETIFICADA PARCIALMENTE. As cláusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma mais benéfica em relação e este, não sendo razoável a seguradora de plano de saúde negar cobertura do tratamento médico, mormente quando comprovados a urgência no procedimento cirúrgico e a adimplência do segurado, todavia, não configura dano moral a ensejar indenização o mero dissabor ante a negativa de cobertura de plano de saúde. (...) (TJMT – 4ª Câmara Cível - Apelação/Remessa Necessária 79919/2014 - DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO – Julg. em 03/11/2015)

“
EMENTA
: AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRÓTESE DE COLUNA. CONTRATO ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI 9656/98. APLICABILIDADE. NORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. COBERTURA DE PRÓTESE INDISSOCIÁVEL AO TRATAMENTO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. COMPENSAÇÃO. SÚMULA 306/STJ. SENTENÇA MANTIDA. 1) Ainda que o contrato de seguro de saúde tenha sido celebrado antes do advento da Lei 9.656/98, as previsões nele encerradas devem ser interpretadas à luz e em consonância com as disposições do Código de Defesa do Consumidor. 2) A cláusula excludente de cobertura de implantação de prótese perde seu sentido quando, pela evolução das técnicas médicas, o seu emprego é parte indissociável do tratamento, pois, do contrário, sua aplicação representaria verdadeira negativa do tratamento coberto. 3) A recusa da cobertura do seguro baseada em interpretação de cláusula contratual, não gera danos morais indenizáveis.4) (...). (TJMG - 11ª Câmara Cível - Apelação Cível nº 1.0344.10.001676-7/001 – Rel. Des. MARCOS LINCOLN - Julgamento em 25/06/2013 – DJe do dia 01/07/2013)

“
EMENTA
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. COBERTURA. NEGATIVA. DANO MORAL .INOCORRÊNCIA. Dano moral inocorrente. O descumprimento contratual, por si só, não dá ensejo ao reconhecimento de danos extrapatrimoniais. Hipótese em que a negativa de cobertura não extrapolou os limites do mero dissabor e, ademais, estava calcada em cláusula contratual. RECURSO DESPROVIDO”. (TJRS - Quinta Câmara Cível - Apelação Cível nº 70054726054 – Relª Desª. ISABEL DIAS ALMEIDA - Julgado em 26/06/2013)

Pelo exposto, dou parcial provimento ao apelo, apenas para afastar a condenação da ré/apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

Custas pela apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/05/2023