Tribunal: TJMT
Processo: 1003109-22.2023.8.11.0000
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-10
Data de publicação: 2023-05-15

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003109-22.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), WILKER RAMOS DE OLIVEIRA - CPF: 224.238.878-92 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), MONICA FERNANDES GARCIA - CPF: 603.806.671-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
nº

1003109-22.2023.8.11.0000 – Várzea Grande

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravado:
Wilker Ramos de Oliveira

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – PACIENTE COM RISCO DE VIDA – INTERNAÇÃO
–
RECOMENDAÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE COBERTURA – PERÍODO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – DESNECESSIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

“O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. (STJ. AgInt no AREsp n. 1326316/DF, 3.ª Turma, Rel.ª Ministra Nancy Andrighi, j. 22.10.2018)”.

In casu, o procedimento debatido nos autos não está inserido no art. 10, da Lei n. 9.656/98, cuja norma legal enumera aqueles que poderão ter a cobertura excluída, de modo que, se a médica responsável optou por indicar a internação, este é o que deve ser custeado pela agravante, precipuamente ante o fato de que a avaliação médica alhures deve prevalecer sobre outras opiniões, mormente por se tratar de quadro clínico reconhecidamente grave.

Não há que se falar na irreversibilidade da medida que justifique a caução, quando, caso negado o pleito do contratante, poderá a empresa de assistência à saúde buscar a indenização pelo dano sofrido.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
nº

1003109-22.2023.8.11.0000 – Várzea Grande

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravado:
Wilker Ramos de Oliveira

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em face da r. decisão proferida pela MMª Juíza de Direito da 3ª Vara Cível da
Comarca de
Várzea Grande
, que nos autos da ação de obrigação de fazer que lhe move
Wilker Ramos de Oliveira
, representado por sua companheira – Mônica Fernandes Garcia, deferiu a tutela de urgência pretendida, para determinar que a ré realize imediatamente a internação do autor, bem como o que for necessário para o tratamento adequado, conforme laudo médico.

Aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pela douta magistrada, uma vez que o plano de saúde contratado pelo agravado estaria em período de carência, o que afastaria a sua obrigatoriedade em custear o tratamento almejado,
nos moldes da Lei n. 9.656/98
. Defende a ausência de negativa, tendo em vista que em 05.02.2023, o agravado retornou ao pronto socorro, momento em que foi evidenciada a urgência, e prontamente autorizada a internação e o procedimento cirúrgico.

Segue sustentando que a cobertura nos casos de urgência e emergência é limitada às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, não havendo o que se falar em ilicitude da conduta adotada. Defende que a manutenção da decisão deve ser condicionada à prestação de caução. Pugna pela
reforma da r. decisão.

O pleito de tutela antecipada recursal foi indeferido (id. 159271680)

As informações foram prestadas (id. 159919421).

A parte agravada apresentou contrarrazões (id. 161638173), pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 10 de maio de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
nº

1003109-22.2023.8.11.0000 – Várzea Grande

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravado:
Wilker Ramos de Oliveira

V O T O

Cinge-se dos autos que
Wilker Ramos de Oliveira
, representado por sua companheira – Mônica Fernandes Garcia, ajuizou ação de obrigação de fazer em face da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que é beneficiário do plano de saúde individual n.
0056011015600241-7
, e que em razão da piora progressiva do paciente e pelo risco de vida, a médica que o acompanha encaminhou solicitação de internação à operadora do plano de saúde, descrevendo o quadro clínico do beneficiário, contudo, a solicitação foi negada, sob alegação de haver carência contratual para o serviço, o que motivou o manejo da presente demanda.

A douta magistrada
a quo
, sob o fundamento de estarem presentes os requisitos ensejadores do art. 300, do CPC, deferiu a tutela de urgência pretendida, para determinar que a ré realize imediatamente a internação do autor, bem como o que for necessário para o tratamento adequado, conforme laudo médico.

Contra essa decisão se insurge a agravante, sustentando
que
o plano de saúde contratado pelo agravado estaria em período de carência, o que afastaria a sua obrigatoriedade em custear o tratamento almejado,
nos moldes da Lei n. 9.656/98
. Defende a ausência de negativa, tendo em vista que em 05.02.2023, o agravado retornou ao pronto socorro, momento em que foi evidenciada a urgência, e prontamente autorizada a internação e o procedimento cirúrgico.

Segue sustentando que a cobertura nos casos de urgência e emergência é limitada às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, não havendo o que se falar em ilicitude da conduta adotada. Defende que a manutenção da decisão deve ser condicionada à prestação de caução condizente com o valor do tratamento solicitado. Pugna pela
reforma da r. decisão.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

Inicialmente,
mister
se faz constar, ante a devolutividade restrita do agravo de instrumento, o recurso deve ser analisado apenas sob o aspecto da presença ou não dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência, descritos no art. 300, do CPC.

Visto isso, é sabido que a tutela de urgência trata de medida que defere
ab initio
o pedido inicial, observando-se preambularmente a possibilidade do acolhimento do mérito da ação, e por isso deve ser analisada com cautela e ser consubstanciada na probabilidade do direito.

Nesse diapasão, o magistrado deve estar convencido da probabilidade do direito alegado, do perigo de dano ou o risco ao resultado útil ao processo, considerando ainda o perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

In casu
, a probabilidade do direito do autor, ora agravado, e o perigo de dano estão alicerçados
no contrato firmado entre as partes, bem como na demonstração da necessidade/imprescindibilidade do tratamento indicado, consoante descrito no relatório elaborado pela médica Klesia Adaynny Rodrigues, confira:

“Paciente WILKER RAMOS DE OLIVEIRA, 39 anos previamente hígido com histórico de diarreia subaguda iniciada há 30 dias, não responsivo ao tratamento domiciliar e histórico de várias idas aos Prontos Atendimentos por piora progressiva dos sintomas, tais distensão abdominal, plenitude gástrica, dor abdominal, prostração e hiporexia. Ao exame físico, apresenta regular estado geral, desidratado, abdome distendido, com os ruídos hidroaéreos aumentados e descompressão brusca positiva difusamente. Além disso, apresenta TC abdominal com ascite, espessamento difuso das alças intestinais (delgado e colon), associado a densificação de gordura epigástrica e de hipocôndrios. Observa-se, também, piora progressiva dos achados laboratoriais: leuco: 14.350 amilase 125 lipase 89. Tais dados clinico sugere-se quadro de abdome subagudo com necessidade de intervenção hospitalar.

Devido a piora progressiva do paciente, não responsivo ao tratamento domiciliar e
pelo risco de vida
, faz-se necessário a internação hospitalar para compensação clínica e diagnóstico.”
(id. 109101174 – autos de origem – grifei e negritei).

Nesse passo, tenho que a douta magistrada
a quo
bem observou os requisitos necessários para a concessão da tutela, haja vista a necessidade premente do autor, ora agravado, notadamente considerando o risco de vida salientado no laudo médico.

Nesse passo, colho parcela da decisão hostilizada,
verbis
:

“No caso, o requerente visa que a reclamada viabilize imediatamente sua internação em hospital credenciado pela rede prestadora de serviço para tratamento adequado.

Instruiu a inicial com o laudo (id. 109101174) emitido pela médica Klessia Adayanny Rodrigues, CRMMT 11.127, que aponta que o paciente apresentou piora progressiva no diagnóstico de distensão abdominal, plenitude gástrica, dor abdominal, prostração e hiporexia, com necessidade de internação hospitalar.

(...)

Em que pese à alegação do plano de saúde de que o polo ativo se encontra em período de carência (Protocolo de atendimento 34208420230205175985), tal argumento não pode servir como embasamento para negar tratamento proveniente de situação de urgência, que não combatida a tempo perderá o objeto principal do contrato de saúde, qual seja o de assegurar eficiente amparo à saúde e a vida
.

O STJ é pacífico o entendimento que
“é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência”.
(AgInt no AREsp 1571523/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 18/03/2021).

Nesse sentido caminha o entendimento do TJMT:

(...)

Com tais considerações, com o preenchimento dos elementos necessários para a concessão da medida liminar pretendida, DEFIRO a antecipação dos efeitos da tutela e DETERMINO que a
requerida realize
imediatamente
a internação do paciente
WILKER RAMOS DE OLIVEIRA, bem como o que for necessário para tratamento adequado, conforme laudo médico.”
(id. 109102532 – autos de origem - negritei e grifei).

À vista disso, deve-se atentar pela relevância do bem maior envolvido, nomeadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos arts. 5º e 6º, da CF.

Por conseguinte, como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 51, inc. IV, do CDC, motivo pelo qual não há qualquer ofensa ao quanto disposto nos arts. 421 e 422, ambos do C. Civil.

Ademais, é sabido que os planos de saúde não podem limitar o tipo de tratamento a ser administrado pelo médico, mas, apenas e tão somente, estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, pois, cabe ao aludido profissional da medicina, que assiste o paciente, diga-se de passagem, prescrevê-lo.

Não obstante, o procedimento debatido nos autos não está inserido no art. 10, da Lei n. 9.656/98, cuja norma legal enumera aqueles que poderão ter a cobertura excluída, de modo que, se a médica responsável optou por indicar a internação, este é o que deve ser custeado pela agravante, precipuamente ante o fato de que a avaliação médica alhures deve prevalecer sobre outras opiniões, mormente por se tratar de quadro clínico reconhecidamente grave.

De tal arte, a negativa de cobertura pela agravante, fixada na alegação de haver carência contratual, afigura-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja o direito à vida e à dignidade humana.

O c. STJ tem entendimento pacificado no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para a prestação de serviços pelo plano de saúde não será considerada abusiva, desde que não negue cobertura em casos de urgência e emergência médica,
verbis:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. DANOS MORAIS.

1. Ação de obrigação de fazer em razão da negativa de internação hospitalar de emergência.

2. O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado.

3. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, pode ensejar reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário Precedentes.

4. Agravo interno no agravo em recurso especial desprovido
. (STJ. AgInt no AREsp n. 1326316/DF, 3.ª Turma, Rel.ª Ministra Nancy Andrighi, j. 22.10.2018 - negritei).

Neste sentido, já decidiu este Tribunal, confira,
verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E PEDIDO DE DANOS MORAIS –
DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DE CIRURGIA – PLANO DE SAÚDE – ASSISTÊNCIA MÉDICA DE URGÊNCIA – RECUSA DE ATENDIMENTO – CLÁUSULA DE CARÊNCIA – DEVER DE COBERTURA CARACTERIZADO – RISCO À VIDA DO PACIENTE
– INCIDÊNCIA DO CDC – CUSTEIO DEVIDO – TUTELA DE URGÊNCIA – CONVENCIMENTO QUANTO À PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO – PRESENÇA – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO – MULTA COMINATÓRIA – DISCUSSÃO DO VALOR FIXADO – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – OBRIGAÇÃO AINDA NÃO DESCUMPRIDA – PREJUÍZO EM TESE – AUSÊNCIA DE RELEVÂNCIA JURÍDICA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.

Em contrato de plano de saúde, torna-se inoperante a cláusula de carência que exclui da cobertura gastos inerentes ao procedimento médico indicado à parte em razão de grave e urgente problema.

Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.

Não há que se falar em discussão da multa ou o seu valor por via recursal, sem que antes a matéria, referente ao excesso ou irrisoriedade de seu valor, tenha sido questionada, perante o Juiz que a fixou, principalmente se a obrigação ainda, sequer, foi descumprida.
(RAC n. 1018354-78.2020.8.11.0000, 3ª Câm. Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 10.03.2021 – negritei).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO
DE
SAÚDE
– NECESSIDADE DE
CIRURGIA
– COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO
PRAZO
DE
CARÊNCIA
– IRRELEVÂNCIA NO CASO – URGÊNCIA CONFIRMADA –
ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA – ART. 300 DO CPC/15 – REQUISITOS PRESENTES – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA INFUNDADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
“A interpretação de cláusula de
carência
estabelecida em contrato de
plano
de
saúde
deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à
saúde
” (AgRg no AREsp n. 320.484-PA).
É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, visto que constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado.”
(RAC n. 1008857-06.2021.8.11.0000, 4ª Câm. Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 11.08.2021 – negritei).

Ultrapassado este ponto, urge dizer que a prestação de caução é desnecessária na hipótese, posto que em caso de improcedência do pedido inicial da ação principal, poderá a agravante buscar indenização pelos prejuízos sofridos, não vislumbrando o perigo de irreversibilidade.

Assim, deve ser mantida a decisão recorrida, na medida em que a vida é o bem maior a ser protegido, não sendo possível excluir a assistência requerida, sob pena de submeter o beneficiário a situação de risco desnecessária, ato que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Logo, ao menos por ora, afigura-se correta a interpretação dada pelo magistrado, até porque, a par do art. 302, inc. I, do CPC,
“a parte responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela de urgência causar à parte adversa, se a sentença lhe for desfavorável”
.

Saliento ainda que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o juízo de origem, nem o mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual, que certamente elucidarão com maior acuidade os temas ventilados pela agravante.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 10 de maio de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/05/2023