Tribunal: TJMT
Processo: 1019411-63.2022.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-01
Data de publicação: 2023-02-01

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019411-63.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU

DOS SANTOS]

Parte(s):

[MARINETH LEITE DE MOURA - CPF: 263.598.121-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ELAINE LEITE DE MOURA - CPF: 022.923.641-31 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MARCELLY LEITE DA LUZ - CPF: 804.924.521-72 (AGRAVADO), MARINETH LEITE DE MOURA - CPF: 263.598.121-34 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CÂNCER NA CABEÇA (LINFOMA PRIMÁRIO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL – SNC) – FORNECIMENTO DE RITUXIMABE ASSOCIADO À LENALIDOMIDA OU RITUXIMABE ASSOCIADO À TEMOZOLAMIDA –
MEDICAMENTOS REGISTRADOS NA ANVISA E PRESCRITOS POR MÉDICO ESPECIALISTA
– RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS
–
DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

Segundo a
jurisprudência do STJ,
“é abusiva a recusa da operadora do
plano
de
saúde
de custear a cobertura do medicamento registrado na
ANVISA
e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental"

(AgInt no AREsp: 2092427 SC 2022/0083001-0, Data de Julgamento: 15/08/2022, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/08/2022).

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
1019411-63.2022.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:

MARCELLY LEITE DA LUZ

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,

contra decisão proferida pela MMª. Juíza de Direito da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra.

Edleuza Zorgetti Monteiro da Silva
, lançada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº. 1033310-05.2022.8.11.0041 ajuizada por
MARCELLY LEITE DA LUZ
, que deferiu a tutela provisória de urgência postulada para
“compelir a agravante ao

custeio de medicamento denominado Rituximabe (375 mg/m2 no D1) associado à Lenalidomida 10

mg/dia contínuo (até progressão de doença e/ou evento adversos proibitivo) ou Rituximabe (750

mg/m2 no D1, 8, 15, e 22 por 2 ciclos) associado a Temozolamida”
(sic).

Em suas razões recursais, a agravante alega que não tem obrigação legal ou

contratual de custear tratamento em desconformidade com as Diretrizes de Utilização apontadas pela

ANS, como é o caso do tratamento com aplicação dos medicamentos prescritos.

Salienta que
“a parte agravada é portadora de lesão intersticial difusa, com

sinais de alveolítie e doença em atividade e conforme justificativa médica necessita do medicamento

rituximabe associado à lenalidomida ou temozolamida, para tratamento de Linfoma Primário SNC Grandes Células B em 2ª recivida”
(sic).

Afirma que
“o medicamento rituximabe associado à lenalidomida ou temozolamida, está inserido no item 64 do Rol da ANS possuindo diretriz a serem cumpridas, o que, no presente caso não é indicado para a patologia da parte agravada, conforme se verifica em anexo, possuindo cobertura obrigatória pelos planos de saúde apenas neoplasia de sistema nervoso central, apenas para neoplasias de tipo histológico GLIOBLASTOMA MULTIFORME ou ASTROCITOMA ANAPLÁSICO”
(sic).

Entende que ao negar o tratamento,
“a agravante apenas agiu em conformidade com as determinações da agência reguladora”
(sic), bem como pontua a legalidade da não cobertura do tratamento solicitado, face ao não

cumprimento das diretrizes de utilização determinados pela ANS, por não estar o procedimento listado

nos anexos da RN 465 da ANS, fora do DUT.

Com estes argumentos, pugna pelo provimento do recurso, para que seja reformada a decisão guerreada.

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
pelo
Des. Carlos Alberto Alves da Rocha
, Relator em Substituição Legal em 29/09/2022, conforme decisão de Id 145454154.

Contraminuta ofertada no Id 148593156, onde a agravada postula pelo desprovimento deste instrumento, mantendo-se
in totum
a decisão hostilizada.

Preparo recolhido conforme Id 144781157.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como visto, com o presente instrumento a
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO
pretende infirmar a decisão de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência vindicada por
MARCELLY LEITE DA LUZ
, determinando que a agravante disponibilize o medicamento denominado Rituximabe (375 mg/m2 no D1) associado à Lenalidomida 10 mg/dia contínuo (até progressão de doença e/ou evento adversos proibitivo) ou Rituximabe (750 mg/m2 no D1, 8, 15, e 22 por 2 ciclos) associado a Temozolamida.

Para tanto, a agravante, dentre outros pontos, aponta que “
o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência”
(sic).

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular nº. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, não se desconhece o
recente
entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp nº. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

In casu
, infere-se
que a
autora, ora agravada, foi diagnosticada com câncer na cabeça (Linfoma Primário do Sistema Nervoso Central - SNC). Na oportunidade, a médica responsável pelo acompanhamento clínico da paciente,
Dra. Juliana Maria F. Juliani
– CRM-MT 4187
,

solicitou à requerida a liberação de
“quimioterapia alternativa com protocolos que usem rituximabe (375 mg/m2 no D1) associado à lenalidomida 10 mg/dia contínuo (até progressão de doença e/ou evento adversos proibitivo) ou rituximabe (750 mg/m2 no D1, 8, 15, e 22 por 2 ciclos) associado a temozolamida 150 mg/m2 VO por 5 dias, a cada 28 dias, até
progressão clínica e/ou evento adverso proibitivo” (sic), sendo recusado pelo plano de saúde.

Nesse passo, entendo que a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o tratamento médico é suficiente a balizar o fornecimento dos fármacos buscados na origem, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade descoberta, decorrendo daí a probabilidade do direito.

Ademais, verifica-se que os medicamentos solicitados possuem registro na ANVISA, portanto, em consonância com
a jurisprudência do STJ, segundo a qual
“é abusiva a recusa da operadora do
plano
de
saúde
de custear a cobertura do medicamento registrado na
ANVISA
e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental"

(AgInt no AREsp: 2092427 SC 2022/0083001-0, Data de Julgamento: 15/08/2022, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/08/2022).

Assim, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável,
haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste o paciente.

Nesse sentido, é a jurisprudência deste Sodalício em casos análogos:

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA –
FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO MABTHERA 500MG (RITUXIMABE) – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – RECOMENDAÇÃO MÉDICA –URGÊNCIA – PREVISÃO DE COBERTURA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO. A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência. Havendo previsão de cobertura do medicamento - Rituximabe - no rol de ANS, conforme Anexo II, da Resolução Normativa n. 465/2021, ainda que para finalidade diversa da prevista no ato normativo, é indevida a negativa de cobertura pela operadora de saúde. Recurso desprovido.”
(TJ-MT 10184875220228110000 MT, Relator: DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 14/12/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/12/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO DENOMINADO “RITUXIMABE 500MG” – PACIENTE ACOMETIDO COM AVC ́S RECORRENTES – NEGATIVA DA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – CONVENCIMENTO QUANTO À PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO MANTIDA
– RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura dessas doenças, atribuindo como ilícita a negativa de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente. Presentes os requisitos da estabelecidos pelo artigo 300 do CPC, deve ser mantida a decisão que deferiu a tutela de urgência a fim de compelir a operadora do plano de saúde a autorizar o tratamento indicado pelo médico especialista.”
(TJ-MT 10080574120228110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 03/08/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/08/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA AO
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (MABTHERA RITUXIMABE) PARA TRATAMENTO DA MOLÉSTIA QUE ACOMETE O AUTOR/BENEFICIÁRIO (POLIOMIOSITE) – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA – USO “OFF LABEL” DO MEDICAMENTO – ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA – PRECEDENTES DO STJ –
MULTA COMINATÓRIA FIXADA EM PATAMAR RAZOÁVEL – AUSÊNCIA DE EXIGUIDADE DO PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA ORDEM – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Conforme pacífica jurisprudência do eg. STJ, inclusive da colenda 4ª Turma, que capitaneou o entendimento acerca da natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, “é abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento - inserido no rol da ANS – prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso ‘off-label’)” – AgInt no AREsp 1.713.784/SP. 2. O valor da multa cominatória deve ser arbitrado com prudência, em patamar razoável, de acordo com as circunstâncias da causa, sem olvidar, porém, que, em decorrência da finalidade precípua de constranger ao comprimento da obrigação, o valor da multa sempre deve ser expressivo ao ponto de possuir força coercitiva e efetividade. 3. O prazo para cumprimento da ordem judicial deve ser razoável e proporcional à natureza da medida e circunstâncias do caso concreto, sendo justificável sua fixação em 48 horas nos casos de notável urgência do implemento da medida, como os que envolvem fornecimento de medicamentos pela operadora de plano de saúde ao seu beneficiário.”
(TJ-MT 10103611320228110000 MT, Relator: DES. JOÃO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 18/10/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/10/2022)

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao presente recurso,
mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/02/2023