Tribunal: TJMT
Processo: 1020695-68.2020.8.11.0003
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-10-10
Data de publicação: 2023-10-16

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020695-68.2020.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[E. R. G. R. - CPF: 084.343.611-59 (APELADO), DENISE RODEGUER - CPF: 330.525.518-84 (ADVOGADO), DENISE RODEGUER - CPF: 330.525.518-84 (APELADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), DENISE RODEGUER - CPF: 330.525.518-84 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
MENOR PORTADORA DE QUADRO DE SEQUELAS NEUROLÓGICAS DECORRENTES DE ANÓXIA, EM RAZÃO DE BRONCOASPIRAÇÃO SEGUIDO DE PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA, COM CONSEQUENTE CONVULSÃO SINTOMÁTICA – RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM ESTENDER A LIBERAÇÃO DE SESSÕES ALÉM DO PREVISTO NA LEGISLAÇÃO – ALEGAÇÃO DE SUPERAÇÃO DA LIMITAÇÃO DE SESSÕES PREVISTA NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO N. 108 DA RN N. 428/2017
VIGENTE À ÉPOCA – INSUBSISTÊNCIA – PRECEDENTES DO STJ – RECUSA INDEVIDA – DANO MORAL CARACTERIZADO – REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO – ADEQUAÇÃO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA – RECURSO PROVIDO EM PARTE.

Não é devida a recusa da operadora de plano de saúde em estender a liberação de sessões além do previsto na legislação sob a alegação de superação da limitação de sessões prevista na Diretriz de Utilização n. 108 da RN n. 428/2017
, se à época de sua vigência a jurisprudência do STJ seguia no sentido de que o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo e a recusa injustificada de cobertura configura dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento, bem como, que a operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.

“(...) Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. (...)”
(AgInt no REsp n. 2.031.174/PA, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 15/2/2023.)

Constatado que a recusa na realização do tratamento
se revelou abusiva e extrapolou o mero descumprimento de cláusula contratual, atingindo a esfera pessoal (dano extrapatrimonial) da apelada, menor impúbere e com grave problema de saúde, ultrapassando
meros dissabores, deve ser reparada pelo dano moral experimentado.

Deve ser reduzida a indenização por dano moral fixada em inobservância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e em dissonância com os elementos dos autos.

Nos termos do artigo 85, §2º do CPC,
o
s honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos:
I - o grau de zelo do profissional;
II - o lugar de prestação do serviço;
III - a natureza e a importância da causa;
IV - o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) 1020695-68.2020.8.11.0003

APELANTE: UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA

APELADO: E. R. G. R.

REPRESENTADA POR SUA GENITORA

DENISE RODEGUER

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO – RELATORA

Eminentes pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.
contra sentença proferida pela MM.ª Juíza de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c danos morais
, de procedência dos pedidos para condenar a apelante ao pagamento de indenização por dano moral em R$ 10.000,00 (dez mil reais), com incidência de correção monetária a partir do arbitramento (STJ, Súmula 362) e os juros de mora desde a citação, bem como, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixadas em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), nos termos do artigo 85, § 8º, do CPC.

A apelante alega que não descumpriu a lei, as resoluções da ANS vigente à época da solicitação, e nem o contrato firmado e deve ser observado que no decorrer deste processo, sobrevieram novas Resoluções Normativas que alteraram o Rol de Procedimentos, dentre elas a RN 465/2021, RN 469/2021, e, por fim a RN 541/2022, que acabou revogando as Diretrizes de Utilização Técnica a partir de 01/08/2022.

Aduz que à época dos fatos autorizou as 18 sessões obrigatórias prevista em lei, e ainda em caráter de excepcionalidade, disponibilizou mais 4 (quatro) sessões mensais – 1 (uma) por semana, além das sessões que estava obrigada a fornecer, não apresentou qualquer tipo de limitação de sessões de fisioterapia motora e, com a Terapia de Neuropsicologia pelo método ABA, a mesma está inserida da DUT 108, do Rol de Procedimentos da ANS, o qual previa na época dos fatos a cobertura de 18 (dezoito) sessões por ano contrato, e que foi integralmente garantido pela apelante.

Alega ausência de ato ilícito, inexistência de cláusula abusiva; invoca o princípio da obrigatoriedade do contrato (“pacta sunt servanda”); cita que a limitação da Unimed ocorreu porque o número de sessões extrapolou o de sessões por ano de contrato, de acordo com o rol de procedimentos da Resolução Normativa 428/17 da ANS, vigente à época que assegura cobertura obrigatória de acordo com o número de sessões estabelecida no Anexo II, Diretrizes de Utilização Técnica.

Prequestiona negativa de vigência aos artigos 476, 478 e 479 do Código Civil, artigos 10 e 12 da Lei n. 9.656/98, artigo. 54 do CDC bem como acórdão paradigma de outros estados da federação e acórdão do STJ. Ao final, pugna pelo provimento do recurso, com a reforma integral da sentença; alternativamente, requer a redução da indenização por dano moral e honorários de sucumbência.

Em contrarrazões, a apelada pugna pelo desprovimento do recurso.

O Dr.
Marcelo Ferra de Carvalho
,
Procurador de Justiça
, opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Na petição inicial a autora,
menor impúbere, relatou que é portadora de quadro de sequelas neurológicas decorrentes de Anóxia, em razão de broncoaspiração seguido de parada cardiorrespiratória, com consequente convulsão sintomática, atualmente apresentando Hemiplagia Distal do lado direito do corpo - CID 10 - G80.9; G81.9; G93.1; F81.3, com consequente atraso no desenvolvimento neuropsicomotor com desorganização e confusão na lateralidade, coordenação visuo manual, praxia fina, pinça, preensão, giro de pulso, força, reflexos, bem como equilíbrio, salto, pulo e impulso, necessitando de tratamento de psicomotricidade, terapia ocupacional e fisioterapia motora.

Comentou que o pedido para a realização do tratamento foi negado pela ré, ao argumento de não constar no rol da ANS - RN nº 338; disse que a recusa da cobertura é abusiva, ilegal e lhe causou os danos morais.

Em suas razões recursais, a ré/apelante alega que não descumpriu a lei, as resoluções da ANS vigente à época da solicitação, e nem o contrato firmado e deve ser observado que no decorrer deste processo, sobrevieram novas Resoluções Normativas que alteraram o Rol de Procedimentos, dentre elas a RN 465/2021, RN 469/2021, e, por fim a RN 541/2022, que acabou revogando as Diretrizes de Utilização Técnica a partir de 01/08/2022.

Aduz que à época dos fatos autorizou as 18 sessões obrigatórias prevista em lei, e ainda em caráter de excepcionalidade, disponibilizou mais 04 (quatro) sessões mensais – 01 (uma) por semana, além das sessões que estava obrigada a fornecer, não apresentou qualquer tipo de limitação de sessões de fisioterapia motora e, com a Terapia de Neuropsicologia pelo método ABA, a mesma está inserida da DUT 108, do Rol de Procedimentos da ANS, o qual previa na época dos fatos a cobertura de 18 (dezoito) sessões por ano contrato, e que foi integralmente garantido pela apelante.

Alega ausência de ato ilícito, inexistência de cláusula abusiva; invoca o princípio da obrigatoriedade do contrato (“pacta sunt servanda”); cita que a limitação da Unimed ocorreu porque o número de sessões extrapolou o de sessões por ano de contrato, de acordo com o rol de procedimentos da Resolução Normativa 428/17 da ANS, vigente à época que assegura cobertura obrigatória de acordo com o número de sessões estabelecida no Anexo II, Diretrizes de Utilização Técnica.

Pois bem. Embora a apelante se apegue na alegação que não descumpriu a lei, as resoluções da ANS vigente à época da solicitação (Resolução Normativa 428/17 da ANS), certo é que a jurisprudência do STJ quando vigente a citada resolução seguia no sentido de que o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo e a recusa injustificada de cobertura configura dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.

Outra orientação do Egrégio STJ é de que a operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada
. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte.
3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5. Agravo interno não provido”
(AgInt no AREsp n. 1.036.187/PE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 27/6/2017, DJe de 1/8/2017.)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OFENSA AO ART. 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME MÉDICO. SÚMULAS 5 E 7/STJ. COBERTURA SECURITÁRIA DA ENFERMIDADE. RECUSA INDEVIDA. 1. Não há falar em violação ao art. 535 do Código de Processo Civil de 1973, pois, embora rejeitados os embargos de declaração, a matéria em exame foi devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido contrário à pretensão da parte recorrente. 2. O acolhimento da pretensão recursal sobre a inexistência de abusividade da recusa de custeio do exame médico exigiria a alteração das premissas fático-probatórias estabelecidas pelo acórdão recorrido, com o revolvimento das provas carreadas aos autos, e a interpretação de cláusulas contratuais, atraindo os óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ.
3. A operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente.
4. Agravo interno não provido”
(AgInt no AREsp n. 1.072.960/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/6/2017, DJe de 8/9/2017.)

O ato ilícito consistente na recusa indevida de
“estender liberação de sessões além do previsto na legislação, pois o pedido extrapola a limitação de sessões – Diretriz de Utilização n. 108 da RN n. 428/2017”
, caracteriza dano moral, diante da necessidade de tratamentos intensivos para amenizar os sintomas da condição neurológica da autora com dificuldades no desenvolvimento da linguagem, nos processos de comunicação, na interação e no comportamento social.

A Magistrada pertinentemente transcreveu trechos dos pareceres médicos, que passo a integrar no voto:

“Em abono, o
relatório da pedagoga especialista em psicopedagogia e psicomotricidade Adriane Steinke Didyk
, no ID 40416807, prescreve:

“A menor Elisa Rodeguer Gonçalves, de 3 anos e 4 meses, passou por avaliação do desenvolvimento, baseado no modelo DENVER – ABA NATURALISTA durante o período de abril de 2020. Encaminhada para avaliação e conduta pela neuropediatra Dra. Gisele R. Claudino por apresentar atraso no desenvolvimento global com CID G81, F83, F93.9.

Elisa devido Hemiplagia Distal do lado direito do corpo, necessita de estimulações psicomotoras adequadas para desenvolver os movimentos de praxia fina e grossa. Movimentos os quais dependem a aprendizagem de funções cognitivas e motoras.
Apresenta atraso no desenvolvimento neuropsicomotor com desorganização e confusão na lateralidade, coordenação visuo manual, praxia fina, pinça, preensão, giro de pulso, força, reflexos, bem como equilíbrio, salto, pulo e impulso. Todas essas áreas serão estimuladas durante as sessões promovendo avanços.

O desenvolvimento cognitivo na primeira infância está relacionado aos estímulos motores que recebe. Neste caso SE FAZ NECESSÁRIO TRABALHAR OS ASPECTOS MOTORES RELACIONADOS a aprendizagem e habilidades motoras finas através de sessão semanal em psicomotricidade (2x por semana)”

A
médica neuropediatra Gisele Reck Claudino
solicitou o tratamento de Fisioterapia Motora à menor, mediante Laudo Médico, no ID nº 40416801, o qual dispõe:
“A menor Elisa Rodeguer Gonçalves Rocha, nascida em 29.04.2017, foi atendida pela primeira vez, na UTI - NEONATAL da Santa Casa de Misericórdia de Rondonópolis, em virtude de ter apresentado episódio de broncoaspiração seguido de parada cardiorrespiratória, no 4º dia de vida, seguido de convulsão sintomática. CID 10 – P24.9/P90/F80/G81. [...] SOLICITAÇÕES: • FISIOTERAPIA MOTORA GLOBAL/SENSITIVO MOTORA • FONOAUDIOLOGIA • ACOMPANHAMENTO ORTOPÉDICO DE ROTINA • ACOMPANHAMENTO COM PNEUMOPEDIATRIA DE ROTINA • EDUCAÇÃO INFANTIL.”

Do mesmo modo, o
laudo do médico pediatra Rafael Leite de Almeida,
no ID nº 40416797, reitera a importância da continuidade dos tratamentos de Terapia Ocupacional, Fisioterapia Motora e Psicomotricidade da menor:
“(...) quanto às condições clínicas da menor Elisa Rodeguer Gonçalves Rocha, com quadro de sequelas neurológicas decorrentes de anóxia no quarto de dia de vida devido a broncoaspiração, e no momento atual com paraparesias em MMSS direito e MMII direito, apresentando sensíveis melhoras progressivas gerais associadas com terapias diversas e contínuas. Dentro estas ressalto a essencialidade de prosseguir com Fisioterapia Motora 2 vezes por semana, Terapia Ocupacional 2 vezes por semana e sessões de ́Psicomotricidade 2 vezes por semana. Lembro que a referida criança é ainda pré escolar, e como tal necessita ser estimulada mais intensamente neste período, e adaptada para frequentar o ambiente escolar minimizando as dificuldades motoras e psicológicas relacionadas às condições neurológicas de base. CID10: G80.9/G81.9/G93.1/F81.3.”

Relativamente ao tratamento de
Terapia Ocupacional, a terapeuta Giovanna Arthêmenis Mestriner Pinto
, conforme relatório no ID 40416813, solicitou a liberação de mais sessões de terapia ocupacional, a fim de não interromper tratamento e prejudicar o desenvolvimento da menor.
”

Registro que a jurisprudência do STJ ainda caminha atualmente no sentido de que o plano de saúde não pode limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.

Nesse sentido o STJ:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. CÂNCER. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS
. 2. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg. Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido”
(AgInt no REsp n. 2.031.174/PA, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 15/2/2023.)

“
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PERDA AUDITIVA TOTAL À ESQUERDA. PRÓTESE AUDITIVA. MATERIAIS NECESSÁRIOS. RECUSA DE COBERTURA. IMPRESCINDIBILIDADE
. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.
1. A jurisprudência desta Corte Superior firmou posicionamento no sentido de que "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/5/2018, DJe de 28/5/2018).
2. A alteração do entendimento do Tribunal de origem, a fim de concluir que a prótese auditiva requerida e demais acessórios não eram necessários para o êxito da cirurgia de mastoidectomia coberta pelo plano de saúde, demandaria o reexame dos fatos e das provas, o que é vedado em recurso especial.3. Agravo interno a que se nega provimento”
(AgInt no REsp n. 1.901.977/SC, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.)

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO.
PLANO DE SAÚDE. ROL TAXATIVO DA ANS.
FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo em recurso especial, em razão da falta de impugnação específica de fundamentos decisórios. Reconsideração. 2. Não configura ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 o fato de o Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 3. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido na petição de recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação das Súmulas 282 e 356 do STF.
4. A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Precedentes.
5. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. 6. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial”
(AgInt no AREsp n. 1.904.959/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 24/2/2022.)

Quanto ao dano moral, o artigo 927 do Código Civil dispõe que ao tratar de obrigação de indenizar, aquele que, por ato ilícito (artigos 186 e 187 do mesmo Códex), causar dano a outrem fica obrigado a repará-lo.

É cediço que o dano moral corresponde
a dor, o vexame, sofrimento, humilhação que foge à normalidade e interfere profundamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústias e desequilíbrio em seu bem-estar.

A recusa na realização do tratamento,
in casu
,
se revelou abusiva e extrapolou o mero descumprimento de cláusula contratual, atingindo a esfera pessoal (dano extrapatrimonial) da apelada.
Os fatos narrados pela autora ultrapassam meros dissabores e deve ser reparada pelo dano moral experimentado.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL CONFIGURADO – PRECEDENTES DO STJ – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA)”
(N.U 1003211-82.2021.8.11.0010, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/07/2023, Publicado no DJE 20/07/2023)
.

Quanto ao valor da reparação, deve atender ao caráter sancionatório e inibitório. Tem de ser suficiente a desestimular a repetição da conduta lesiva, considerando o grau da ofensa, a condição socioeconômica do ofensor e do ofendido, de modo a não causar o enriquecimento injustificado nem ser irrisório a ponto de tornar a medida inócua.

Sílvio de Salvo Venosa, acerca do tema, ensina que a reparação do dano moral deve constituir-se em compensação a vítima, e que o valor seja suficiente para brotar desestímulo na causadora do dano, de modo que não reincida na prática do ato ilícito. Comenta ainda que
“Temos que levar em conta, por outro lado, além da situação particular de nosso país de pobreza endêmica e má e injusta distribuição de renda, que a indenização não pode ser de tal monta que acarrete a penúria ou pobreza do causador do dano, pois, certamente, outro problema social seria criado. Os julgados devem buscar o justo equilíbrio no caso concreto (...)”
(
In
, Direito Civil: Responsabilidade Civil, 4. ed., São Paulo, Atlas, 2004, p. 41).

O magistrado deve sempre ter como princípios norteadores a razoabilidade, a moderação e o bom senso, sopesar as condições econômicas e sociais das partes, as circunstâncias do fato, a repercussão do ato danoso e os propósitos compensatório e pedagógico-punitivo do instituto. O Superior Tribunal de Justiça tem consagrado a doutrina da dupla função na indenização do dano moral, compensatória e penalizante:

“RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL.
DANOS MORAIS.
ACIDENTE DE TRÂNSITO. LESÃO PERMANENTE.
A indenização por dano moral deve atender a uma relação de proporcionalidade, não podendo ser insignificante a ponto de não cumprir com sua função penalizante, nem ser excessiva a ponto de desbordar da razão compensatória para a qual foi predisposta
(...).”
(REsp 318379/MG; 3ª Turma; Rela. Ministra Nancy Andrighi; Julg. 20-09-2001; DJU 04-02-2002, p. 352;
in

www.stj.gov.br
).

No caso, o valor
de
R$ 10.000,00 não
é consentâneo com os elementos dos autos e está em dissonância com a os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, de modo que deve ser reduzido e, consequentemente, os honorários de sucumbência, que foram arbitrados em descompasso com o artigo 85, §2º do CPC.

Ante o exposto, PROVEJO EM PARTE o recurso, apenas para fixar a condenação ao pagamento de indenização por dano moral em R$ 5.000,00 e a condenação da apelante ao pagamento dos honorários de sucumbência em 20% sobre o valor da condenação
. Mantenho
inalterada a sentença em seus demais termos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/10/2023