Tribunal: TJMT
Processo: 1000756-20.2022.8.11.0040
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-14
Data de publicação: 2023-11-16

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000756-20.2022.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), ANGELICA NERVIS - CPF: 025.563.311-43 (APELADO), JULIO CESAR ANTONIOLLI - CPF: 024.679.641-32 (ADVOGADO), DOUGLAS RODRIGUES DE BRITO - CPF: 024.679.711-80 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO USO MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA 40mg – USO DOMICILIAR - LAUDO MÉDICO INFORMANDO - RISCO DE ABORTO/ÓBITO DA MÃE/ COMPLICAÇÕES GRAVES - NECESSIDADE CONFIRMADA PELA DOCUMENTAÇÃO ACOSTADA – ABUSIVIDADE NA RECUSA DE CUSTEIO DO MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO DO BENEFICIÁRIO, AINDA QUE MINISTRADO EM AMBIENTE DOMICILIAR – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Segundo precedentes deste eg. Tribunal de Justiça
“Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Enoxaparina 40mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco gestacional em razão de mutação heterogênea, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe”. (N.U 1016331-87.2019.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/03/2023, Publicado no DJE 08/03/2023).”
(TJ-MT - AC: 10098463020228110015, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 24/05/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/05/2023)

R E L A T Ó R I O

Recurso de apelação cível movido por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cc Indenização por Danos Morais proposta por ANGELICA NERVIS e NASCITURO que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais para:
“a) confirmar em decisão definitiva a liminar deferida em favor da parte autora, para que a ré fornecesse o medicamento buscado; b) condenar a parte ré a pagar à parte autora indenização por dano moral, em valor de R$ 3.000,00, com juros de mora desde a citação e correção monetária desde a publicação da presente. Ainda, nos termos do art. 334, § 8º do CPC,
condeno
a parte autora ao pagamento da multa ali prevista, no valor que ora fixo em 2% sobre o valor da causa. Em razão da sucumbência recíproca, na forma dos artigos 85 §2º e 86, ambos do CPC, condeno as partes em custas e honorários, os quais fixo em 10% sobre o valor da condenação,
pro rata
, ressalvada eventual gratuidade da justiça concedida à parte autora.”.

Defende a apelante ausência expressa de cobertura legal, contratual e normativa para medicação domiciliar; que todos os atendimentos solicitados que não possuíam limitação foram devidamente autorizados; que as coberturas do contrato estão em consonância com o disposto nos artigos 10 e 12, da Lei nº 9.656/98, bem como as cláusulas encontram-se de forma clara e destacada, conforme determina o Código de Defesa do Consumidor no artigo 54, parágrafo 4º.

Argumenta que, o que está em discussão não é se o medicamento para uso domiciliar será ou não eficaz, mas, sim a obrigatoriedade da apelante, enquanto empresa privada, desenvolvendo a saúde suplementar, custear e fornecer o medicamento “Enoxaparina”, que não possui cobertura ambulatorial.

Aponta que a Lei Especial prevê expressamente que não há cobertura para medicamento a ser utilizado em domicílio, exceto para os casos de tratamento de câncer.

Requer a reforma da sentença no ponto, assim como quanto aos danos morais, defendendo a ausência de ilegalidade praticada diante da observância das cláusulas contratuais e legais.

Sem contrarrazões.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Recurso de apelação cível movido por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cc Indenização por Danos Morais proposta por ANGELICA NERVIS e NASCITURO que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais para:
“a) confirmar em decisão definitiva a liminar deferida em favor da parte autora, para que a ré fornecesse o medicamento buscado; b) condenar a parte ré a pagar à parte autora indenização por dano moral, em valor de R$ 3.000,00, com juros de mora desde a citação e correção monetária desde a publicação da presente. Ainda, nos termos do art. 334, § 8º do CPC,
condeno
a parte autora ao pagamento da multa ali prevista, no valor que ora fixo em 2% sobre o valor da causa. Em razão da sucumbência recíproca, na forma dos artigos 85 §2º e 86, ambos do CPC, condeno as partes em custas e honorários, os quais fixo em 10% sobre o valor da condenação,
pro rata
, ressalvada eventual gratuidade da justiça concedida à parte autora.”.

Segundo consta a apelada encontra-se gestante, na época, de aproximadamente 11 semanas; todavia, foi diagnosticada com “Trombofilia”, necessitando, diariamente do medicamento injetável ENOXAPARINA SÓDICA 40mg, por todo o período da gravidez, e, após o parto, por no mínimo, 45 dias.

As consequências descritas no laudo médico, descreve que o não uso regular da medicação implica aumento do risco de aborto, óbito fetal, retardamento no crescimento fetal intrauterino, trombose materna durante a gestação e após o parto, como o óbito materno.

Em que pese isto, foi indeferido o fornecimento do medicamento.

Pois bem.

É dever do plano de saúde oferecer tratamento – medicamento adequado para as mais variadas espécies de moléstias existentes, de forma a produzir o resultado almejado, não bastando simples alegação de que deve obedecer aos termos contratuais pactuados e da legalidade da não cobertura do tratamento solicitado.

A despeito da existência de cláusula de exclusão da cobertura para medicamento de uso domiciliar, o STJ tem entendimento de ser abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar.

Neste sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA USO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. SÚMULA83/STJ. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MAJORAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. MULTA PREVISTA NO ARTIGO 1.021, § 4º, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL/2015.NÃO INCIDÊNCIA. 1. Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes do STJ. 2. "Não é cabível a majoração dos honorários recursais, por ocasião do julgamento do agravo interno, tendo em vista que a referida verba deve ser aplicada, apenas uma vez, em cada grau de jurisdição, e não a cada recurso interposto na mesma instância" ( AgInt no AREsp 1374512/SP, Rel. Ministro MARCOAURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 6/5/2019) 3. Em que pese o não provimento do agravo interno, a sua interposição, por si só, não pode ser considerada como protelatória, de modo que incabível a aplicação de penalidade à parte que exerce regularmente faculdade processual prevista em lei, nos termos do artigo 1.021, § 4º, do CPC.4. Agravo interno a que se nega provimento.” ( AgInt no AREsp 1433371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/09/2019, DJe24/09/2019).

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA USO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. SÚMULA83/STJ. 2. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.1. Revela-se abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento prescrito por médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes.2. Agravo interno improvido.” ( AgInt no REsp 1791639/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIOBELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/05/2019, DJe16/05/2019).

Ademais, com base no referido relatório médico, nota-se o caráter emergencial para a utilização do medicamento pleiteado pela parte agravada. Logo, não prospera a alegação da agravante de que o medicamento não possui cobertura contratual, pois, ainda que assim fosse, o plano contratado oferece ao beneficiário assistência à saúde em casos de urgência ou emergência, o que indiscutivelmente é a hipótese dos autos (art. 35-C da Lei nº 9.656/98), já que há risco de óbito, tanto do feto, quanto da mãe.

A respeito especificamente quanto ao remédio em questão, são vários os precedentes:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO QUE CONCEDEU A TUTELA DE URGÊNCIA E DETERMINOU QUE A RÉ DISPONIBILIZE OS MEDICAMENTOS ENOXAPARINA SÓDICA 60 MG E LIPOFUNDIN INDICADOS PELO MEDICO ASSISTENTE DA AUTORA. INSURGÊNCIA DA RÉ. PRESSUPOSTOS AUTORIZADORES DA TUTELA DE URGÊNCIA DEMONSTRADOS. ARTS. 294 E 300, CPC/2015. PLAUSIBILIDADE DO DIREITO INVOCADO QUE DECORRE DO FATO DE SER BENEFICIÁRIA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO E POSSUIR COBERTURA PARA AS PATOLOGIAS QUE A ACOMETEM. PESSOA COM HISTÓRICO DE PERDAS GESTACIONAIS E TROMBOFILIA. MEDICAMENTOS INDICADOS QUE REDUZEM O RISCO DE TROMBOSE E AUMENTA AS CHANCES DE UMA GRAVIDEZ SEM COMPLICAÇÕES. IMPOSSIBILIDADE DE NEGATIVA PELA OPERADORA. EXISTÊNCIA DE URGÊNCIA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (TJPR - 8ª C. Cível - 0064995-69.2021.8.16.0000 - Cianorte - Rel.: DESEMBARGADOR MARCO ANTONIO ANTONIASSI - J. 15.03.2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZATÓRIA. DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA PARA DETERMINAR O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO CLEXANE (ENOXAPARINA SÓDICA) À AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR (APLICAÇÃO SUBCUTÂNEA) PARA TRATAMENTO DE TROMBOFILIA COM REGISTRO NA ANVISA. GRAVIDEZ DE RISCO. MEDICAMENTO ABSOLUTAMENTE NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DA PATOLOGIA, DIANTE DO RISCO DE ABORTAMENTO. ENTENDIMENTO PACÍFICO NO STJ NO SENTIDO DE QUE É "ABUSIVA A RECUSA DE CUSTEIO DO MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO DO BENEFICIÁRIO, AINDA QUE MINISTRADO EM AMBIENTE DOMICILIAR" (AGINT NO ARESP 1.433.371/SP). PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/15. VERBETE 338 DA SÚMULA DE JURISPRUDÊNCIA DESTE TRIBUNAL. AUSÊNCIA DE ARGUMENTOS CAPAZES DE MODIFICAR DECISÃO AGRAVADA. DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJ-RJ - AI: 00507272620218190000, Relator: Des(a). PAULO SÉRGIO PRESTES DOS SANTOS, Data de Julgamento: 22/11/2021, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 24/11/2021)

E mais recente, deste TJ/MT:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA (CLEXANE) – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO DA PACIENTE – MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA – RECUSA INDEVIDA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. “Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Enoxaparina 40mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco gestacional em razão de mutação heterogênea, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe”. (N.U 1016331-87.2019.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/03/2023, Publicado no DJE 08/03/2023).” (TJ-MT - AC: 10098463020228110015, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 24/05/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/05/2023)

Se não bastasse, a negativa de cobertura da ré, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de um medicamento, tratamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

No que tange ao dano moral, tenho que embora o descumprimento contratual, por si só, não seja apto a gerar danos extrapatrimoniais e que, em alguns casos há dúvida razoável a justificar a conduta, o fato é que no presente caso está claro que a situação era urgência/emergência, a questão envolvia gestante, com

risco de aborto, óbito fetal, retardamento no crescimento fetal intrauterino, trombose materna durante a gestação e após o parto, como como o óbito materno.

Portanto, abusiva a conduta que deixou a gestante totalmente vulnerável, angustiada, ansiosa, situações totalmente prejudiciais a mãe e ao feto.

Ante todo exposto,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO,
mantendo-se intacta a r. sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/11/2023