Tribunal: TJMT
Processo: 1008827-65.2021.8.11.0001
Relator(a): SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-22
Data de publicação: 2023-11-23

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008827-65.2021.8.11.0001
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 08.680.639/0001-77 (APELANTE), LEIDSON FLAMARION TORRES MATOS - CPF: 046.211.304-39 (ADVOGADO), JULIANA AUGUSTA CARREIRA DE ARAUJO LIMA - CPF: 033.909.084-71 (ADVOGADO), RODRIGO NOBREGA FARIAS - CPF: 001.248.884-45 (ADVOGADO), CAROLLINE BRONZEADO DE OLIVEIRA MORILHAS - CPF: 074.032.474-85 (APELADO), FILIPE GIMENES DE FREITAS - CPF: 691.216.801-91 (ADVOGADO), HERMANO GADELHA DE SA - CPF: 468.435.744-91 (ADVOGADO), YAGO RENAN LICARIAO DE SOUZA - CPF: 067.536.224-54 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE CONHECIMENTO C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM HIDROCEFALIA E TETRAPLÉGICA - INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM FISIOTERAPIA MÉTODO BOBATH, PROTOCOLO PEDIASUIT– NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – SISTEMA DE REEMBOLSO CONFORME CLÁUSULA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA EM IGUAL PROPORÇÃO ENTRE AS PARTES – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

2. O plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para a segurada, sendo que as peculiaridades do caso demonstram que os tratamentos pelos métodos Bobath-Pediasuit, indicado pelos profissionais que acompanham a parte autora, portadora de hidrocefalia e tetraplegia, é o mais indicado para suprir suas necessidades, ressalvando-se que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados à apelante devem limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso.

3. Se a UNIMED possui profissionais habilitados ao procedimento indicado, de rigor é que o reembolso seja feito pela tabela existente. Entretanto, se não possui este profissional, o reembolso deve ser integral.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelações cível interposta por UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 169758934 -, proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação de Cobrança nº 1008827-65.2021.8.11.0001, movida em seu desfavor por CAROLLINE BRONZEADO DE OLIVEIRA MORILHAS, que julgou o feito procedente como segue:“...ANTE O EXPOSTO, com fulcro no artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial por CAROLLINE BRONZEADO DE OLIVEIRA MORILHAS para CONDENAR o Requerido UNIMED JOÃO PESSOA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ao pagamento a titulo de danos materiais no importe de R$ 34.400,00 (trinta e quatro mil e quatrocentos reais) acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária a partir de cada desembolso. CONDENO, ainda, o Requerido ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios que fixo em 20% sobre o valor da condenação, de acordo com a orientação traçada no §2º do art. 85 do CPC. Transitado em julgado, arquive-se. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se...”

Em suas razões de ID: 169758936 -, alega: (i) que sua filha menor é beneficiária do plano da Seguradora apelante, e em virtude de seu quadro clinico realiza fisioterapia neurológica pelos métodos BOBATH e PEDIASUIT; que vinha sendo reembolsada ate que a Seguradora negou o reembolso; (ii) que a obrigação de fazer foi discutida em processo de obrigação de fazer; (iii) que a presente ação visa o reembolso das sessões dos meses setembro, outubro, novembro e dezembro de 2020 e janeiro de 2021, totalizando uma quantia de R$ 34.400,00; (iv) que os tratamentos em questão não constam do rol taxativo da ANS; (v) que não agiu de forma ilícita e abusiva com a negativa em questão; (vi) que nem mesmo o CDC exclui a presença de clausulas limitativas nos contratos, desde que claramente redigidas, como no caso em questão; (vii) que as determinações dos médicos não são soberanas, nem estarão acima da Lei e das resoluções normativas e do contrato; (viii) que o procedimento em questão faz uso de um órtese não ligada a ato cirúrgico, e não deve ser coberto pelo plano; Pugnando ao final pelo provimento do apelo de forma a julgar a ação improcedente

Em contrarrazões de ID: 169758946, a requerente rebate as teses recursais, pugnando pela manutenção da bem lançada sentença.

É o relatório. Peço dia.

Desembargador Sebastião de Moraes Filho

-Relator-

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelações cível interposta por UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 169758934 -, proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação de Cobrança nº 1008827-65.2021.8.11.0001, movida em seu desfavor por CAROLLINE BRONZEADO DE OLIVEIRA MORILHAS, que julgou o feito procedente como segue:“...ANTE O EXPOSTO, com fulcro no artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial por CAROLLINE BRONZEADO DE OLIVEIRA MORILHAS para CONDENAR o Requerido UNIMED JOÃO PESSOA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ao pagamento a titulo de danos materiais no importe de R$ 34.400,00 (trinta e quatro mil e quatrocentos reais) acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária a partir de cada desembolso. CONDENO, ainda, o Requerido ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios que fixo em 20% sobre o valor da condenação, de acordo com a orientação traçada no §2º do art. 85 do CPC.Transitado em julgado, arquive-se. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se...”

Cinge-se a questão em saber se a parte requerida/apelante deve custear os tratamentos da autora, qual seja, o tratamento de fisioterapia neurológica método BOBATH avançado; Protocolo PEDIASUIT;

Inicialmente, a despeito do argumento de prevalência da Lei nº 9.656/98, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3º do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Nesse sentido, aliás, foi editada a Súmula n. 608 pelo STJ, com o seguinte enunciado: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de auto-gestão .”

Entretanto, a circunstância dos contratos de saúde suplementar se sujeitarem à mencionada norma não significa, necessariamente, que a cobertura de tratamentos e/ou procedimentos pleiteados pelos usuários/consumidores deva extrapolar os limites do que fora acordado entre as partes da avença.

No caso em tela, verifica-se que a apelada foi diagnosticada com “hidrocefalia hipertensiva neuropatia crônica não progressiva, portadora de epilepsia e clinicamente com quadriplégica espática”, sendo recomendado fisioterapia neurológica pelos métodos Bobath, Pediasuit e Prompt.

Acerca da matéria, em recentíssimo julgado, a Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o qual, em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente, e o tratamento pretendido pelo apelado não constava do referido rol. Salienta-se que o Pediasuit constitui uma vestimenta ortopédica, interligada por bandas elásticas, cujo conceito básico é o de alinhar o corpo o mais próximo do funcional possível, o qual se encontra registrado na ANVISA sob o n. 81265770001.

Além disso, o Protocolo Pediasuit é um método intensivo, com sessões de quatro horas de duração, cinco vezes por semana, durante quatro semanas, totalizando oitenta horas de tratamento por mês. É realizado por profissionais das áreas de Fisioterapia e Terapia Ocupacional em uma gaiola de habilidade tridimensional rígida e com polias metálicas e cabos elásticos e reconhecido como modalidade terapêutica, como um instrumento profissional de importante avanço técnico para melhora da funcionalidade dos pacientes, conforme Acórdão nº 38 do COFFITO (Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional)

No que tange à alegação da apelante de que não há evidencia científica quanto à eficácia do tratamento vindicado pela autora, nota-se que a ANS realizou estudos sobre diversos tipos de terapias indicadas a portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, que deu causa à publicação, em 19/08/2022 , de 02 (dois) Pareceres Técnicos, sendo um deles o de nº 25, que ora transcrevo:

- Parecer Técnico n.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 :

Neste documento, a ANS esclareceu a definição de vários procedimentos terapêuticos e se havia cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, sendo eles: equoterapia, hidroterapia, terapias com o emprego de vestes especiais – SUITS, pilates e reeducação postural global (RPG) e acompanhamento terapêutico.

Em relação ao (Suits), objeto da lide, assim definiu a ANS:

“(...) c) TERAPIAS COM EMPREGO DE VESTES ESPECIAIS - SUITS O modelo mais recente de órtese dinâmica é conhecido como Dynamics Suit Orthosis (DSO), e seu uso como protocolo de tratamento é chamado de “suit therapy”. São descritas duas possíveis formas de intervenção com o DSO: uso apenas da vestimenta ou uso da vestimenta dentro de um programa de treinamento intensivo personalizado composto por exercícios funcionais e exercícios de fortalecimento muscular realizados em unidades de exercício de habilidade . Não existe um protocolo único padronizado na terapia da vestimenta, o que levou ao surgimento de diferentes modelos, métodos e terminologias, tais como Penguin suit, Therasuit, Adelisuit, Pediasuit, Upsuit, Theratolgs, Órtese de tecido elastomérico dinâmico (DEFO - Dynamic Elastomeric Fabric Orthosis), Traje de corpo inteiro (FBS - Full Body Suit), Órtese de entrada de pressão estabilizadora (Stabilizing PressureIinput Orthosis – SPIO), Second Skin, órteses de tira externa, entre outros. Os designs variam de trajes de corpo inteiro a roupas menores, como mangas/luvas e perneiras. Eles podem ser prescritos para membros superiores, inferiores ou corpo inteiro. Além disso, há grande variabilidade no design da órtese dependendo da finalidade e do fabricante. Alguns deles também utilizam elementos de sustentação do corpo, como cordas elásticas e uma gaiola metálica (sistema SPIDER) para auxiliar na verticalização da postura, quando o paciente não consegue ficar de pé sozinho (disponível em http://europepmc.org/article/MED/34828729; http://europepmc.org/article/MED/28712784; http://europepmc.org/article/MED/31453550). Vale destacar, contudo, que o art. 10, inciso VII, da Lei n.º 9656/1998, prevê a exclusão de coberturas assistenciais obrigatórias relativa ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. E, conforme disposto no art. 4º, inciso VI, da RN n.º 465/2021, órtese é entendida como material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido. Dessa forma, os procedimentos que empregam órteses dinâmicas conhecidas como Dynamic Suit Orthosis (DSO) do tipo “suit therapy”, tais como Penguin suit, Therasuit, Adelisuit, Pediasuit, Upsuit, Theratolgs, Órtese de tecido elastomérico dinâmico (DEFO - Dynamic Elastomeric Fabric Orthosis), Traje de corpo inteiro (FBS - Full Body Suit), Órtese de entrada de pressão estabilizadora (Stabilizing PressureIinput Orthosis – SPIO), Second Skin, órteses de tira externa, entre outros correlacionados, não possuem cobertura obrigatória por utilizarem órteses não ligadas ao ato cirúrgico, nos termos do disposto no art. 10, inciso VII, da Lei n.º 9.656/1998 ”.

Salienta-se que tratamento indicado (pediasuti) não representa "práticas de ginástica", eis que o protocolo PediaSuit e o método Therasuit destinam-se ao tratamento de pessoas com distúrbios neurológicos, assim como atrasos de desenvolvimento neuropsicomotor, congénitos ou adquiridos, ou seja, trata-se de programa de tratamento estabelecido com base nas necessidades individuais do paciente, constituído por exercícios específicos e intensivos que ajudam a minimizar reflexos patológicos e ajudam no estabelecimento de novos padrões de movimentos corretos e funcionais, melhorando a qualidade de vida do paciente.

E de acordo com mencionado estudo, o protocolo PediaSuit utiliza diversas ferramentas e apenas uma delas é a órtese dinâmica, denominada Suit, roupa criada nos anos 70 por cientistas russos para uso por astronautas, dado que estes profissionais apresentavam dificuldades motoras, perda de movimentos, massa muscular e estrutura óssea debilitada após a realização de missões espaciais. O Suit consiste em colete, touca, calções, joelheiras, calçado e um sistema de elásticos ajustáveis, que desempenha um papel crucial na regulação do tónus muscular e na função sensorial vestibular.

Igualmente, o Método Bobath conduzido por fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo tem como foco o Conceito Neuroevolutivo Bobath, que visa à facilitação do movimento normal e incentiva o aumento da habilidade da criança em mover-se funcionalmente de maneira coordenada, sendo indicado em tratamentos neurológicos, sendo que o método Prompt se trata de abordagem multidimensional indicada para os distúrbios de produção da fala, que abrange não apenas os aspectos físico-sensoriais do controle motor da fala, mas também os aspectos cognitivo-linguísticos e socioemocionais.

Dessa forma, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Logo, o contrato em tela está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação, nos termos do art. 47 do CDC.

Assim, em que pesem os argumentos recursais, é forçoso concluir que os tratamentos de fisioterapia pelos métodos Pediasuit e Bobath, devem ser custeados pela operadora de plano de saúde.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. 1. NEGATIVA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. 2. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS E URGÊNCIA EVIDENCIADA. SÚMULAS 7 E 83/STJ. 3. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano. 1.1. Ademais, é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 2. Por derradeiro, que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral presumido, como na hipótese em apreço, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1553980/MS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/12/2019, DJe 12/12/2019)

No mesmo sentido:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - PRELIMINAR - FALTA DE INTERESSE DE AGIR - REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE - MENOR COM PARALISIA CEREBRAL - TRATAMENTO NÃO EXCLUÍDO DA COBERTURA CONTRATUAL - DEVER DE COBERTURA. 1. O interesse de agir é consubstanciado pela necessidade/utilidade da ação para se satisfazer a pretensão do autor e pela adequação da via processual para a prestação jurisdicional pretendida. 2. A operadora de plano de saúde deve arcar com o tratamento necessário à saúde da segurada, em havendo previsão contratual de cobertura para a doença e não se identificar exclusão expressa do procedimento. 3. A exclusão genérica, em lei e no contrato, da cobertura de órteses não vinculadas a ato cirúrgico não exime a operadora do plano de saúde da responsabilidade de custear os materiais necessários à realização da fisioterapia intensiva (método Pediasuit). (TJ/MG - Apelação Cível 1.0525.19.001582-2/002, Relator (a): Des.(a) Carlos Henrique Perpétuo Braga, 19ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 20/02/2020, publicação da sumula em 03/03/2020)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PRELIMINAR DE NULIDADE DE DESCISÃO INTERLOCUTÓRIA - INEXATIDÃO MATERIAL - LOCAL REALIZAÇÃO TRATAMENTO MÉDICO - DANOS MORAIS. - Conforme remansosa jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte Estadual, a mera inexatidão material contida no dispositivo da sentença pode ser corrigida a qualquer tempo pelo magistrado, já que não se submete à autoridade da coisa julgada, a teor do art. 494, I, do CPC/15. - Inexiste a obrigação de cobertura de tratamento em clínica especializada, desde que a operadora do plano de saúde ofereça um serviço equivalente. - A negativa de cobertura de material pela operadora de plano de saúde gera verdadeiro sofrimento psíquico ao associado, a ensejar indenização por dano moral (TJMG - Apelação Cível 1.0702.17.071726-9/002, Relator (a): Des.(a) Pedro Aleixo, 16ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 19/02/2020, publicação da sumula em 21/02/2020)

Desta feita, há de ser mantida a sentença que determinou o custeio/reembolso integral dos tratamentos pleiteados pela parte autora.

Por fim, se a parte apelada pretende realizar os procedimentos com profissionais não credenciados ao plano de saúde, a cobertura tem que se limitar ao contratado. Neste viés, se a UNIMED possui profissionais aptos ao cumprimento da decisão, restando opção da parte autora por outros profissionais não credenciados, de rigor é que o pagamento deve ater-se tão somente a TABELA da apelante, situação que, na fase de cumprimento de sentença, deverá ser vista pelo julgador de primeiro grau de jurisdição.

Ante o exposto, dou parcial provimento ao recurso apenas que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados à apelante e se feitos por opção pessoal desta, devem limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso, situação que deve ser vista na fase de cumprimento de sentença. E, por conseqüência, se comprovado que não existem profissionais hábeis ao cumprimento das determinações, o reembolso deverá ser integral. Situação que deve ser visto na fase de cumprimento de sentença.

Com a ressalva acima, conheço do recurso e lhe dou provimento parcial, mantendo no mais a sentença recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/11/2023