Tribunal: TJMT
Processo: 1021827-12.2021.8.11.0041
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-07-26
Data de publicação: 2023-07-31

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021827-12.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS

ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[ALDA INFANTINO DE SOUZA - CPF: 998.123.631-49 (APELADO), ROSANGELA MARIA SOUZA DE CAMARGO - CPF: 328.912.021-04 (ADVOGADO), JOSUE GRACINDO ALVES - CPF: 109.154.431-04 (ADVOGADO), SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (APELADO), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A - CNPJ: 02.866.602/0001-51 (APELADO), SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (APELANTE), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A - CNPJ: 02.866.602/0001-51 (APELANTE), ALDA INFANTINO DE SOUZA - CPF: 998.123.631-49 (APELANTE), ROSANGELA MARIA SOUZA DE CAMARGO - CPF: 328.912.021-04 (ADVOGADO), JOSUE GRACINDO ALVES - CPF: 109.154.431-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRANSPORTE AÉREO E DESPESAS MÉDICAS – URGÊNCIA VERIFICADA – REEMBOLSO INTEGRAL – MANUTENÇÃO – DANO MORAL – DESCUMPRIMENTO DE CLÁUSULA CONTRATUAL CONTROVERTIDA – NÃO CONFIGURAÇÃO –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

Comprovado que a remoção da paciente via transporte aéreo se deu por urgência, diante de risco de morte, é abusiva a negativa de cobertura por parte do plano de saúde.

Dessa forma, mostra-se devido o reembolso integral dos valores pagos, haja vista a urgência devidamente atestada.

O descumprimento de atendimento à recomendação médica, por parte da operadora de plano de saúde, embasada em disposição contratual, somente enseja reparação a título de danos morais quando trouxer agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada da paciente, cujas situações não restavam configuradas no presente caso. Dano moral afastado.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1021827-12.2021.8.11.0041

APELANTE:

SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

APELADA:

ALDA INFANTINO DE SOUZA

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
contra sentença proferida pelo juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT,
Dr. Jones Gattass Dias
, lançada nos autos da Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Indenização por Danos Morais e Antecipação de Tutela n. 1021827-12.2021.8.11.0041
,
ajuizada por
ALDA INFANTINO DE SOUZA
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para condenar a ré ao pagamento de R$37.846,53 (trinta e sete mil oitocentos e quarenta e seis reais e cinquenta e três centavos), a título de dano material, atualizados monetariamente pelo IPCA/IBGE, a partir do desembolso de cada parcela e juros de mora, desde 09.12.2020 até a satisfação do débito, bem como ao pagamento de R$10.000,00 (dez mil reais), a título de dano moral, atualizados monetariamente com incidência do INPC/IBGE, desde a data do arbitramento (Súmula 362, do STJ) e juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação.

Ao final, condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor do proveito econômico obtido, nos termos do art. 85, § 2º do Código de Processo Civil.

A apelante, em suas razões recursais, aduz que “
diferentemente do alegado pela parte autora, esta requerida tão logo recebeu a solicitação para a remoção de Juína/MT, por meio de ambulância, tomou todas as providências necessárias para agendar e disponibilizar a ambulância para remoção da segurada
” (sic).

Defende que “
embora o nobre juízo em sentença tenha adotado o entendimento de que em virtude da urgência esta ré deveria ser obrigada a custear remoção via aérea, referida decisão merece reparo haja vista que tal conduta extrapola as cláusulas contratuais firmadas entre as partes
” (sic).

Desse modo, entente que “
não há que se falar em irregularidade na prestação de serviço e ilicitude da conduta da seguradora ré, uma vez que não restou configurada a relação de causalidade entre a conduta da seguradora e os danos alegados
” (sic).

Aponta que “
diante da existência de milhares de procedimentos e tratamentos em saúde, bem como da necessidade da análise de licitude, eficiência, custo/efetividade destes, cumpre à Agência Nacional de Saúde Suplementar regulamentar os procedimentos e tratamentos que devem ser fornecidos pelas operadoras de saúde
”, sendo que “
dentre as atribuições da ANS está a elaboração e atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde
” (sic).

Argumenta que “
para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta RN e seus anexos
”, logo, “
se o tratamento médico não estava inserido no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, deve ser afastada a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde o custear, ficando, assim, reconhecida a licitude da recusa da operadora
” (sic).

Assegura que “
em momento algum a ré se escusou de fornecer atendimento em rede credenciada e/ou exames médicos, apenas houve negativa quanto e tão somente a remoção via aérea. Logo, o reembolso deve ocorrer nos limites contratuais, haja vista que a parte autora não logrou êxito em comprovar requerimento administrativo e tão pouco sua recusa quanto ao atendimento por rede e profissionais credenciados
” (sic), portanto, não possuí obrigação contratual de reembolso integral.

Explana que “
o alegado dano moral decorreu de discussão exclusivamente contratual, considerando que as condições gerais do contrato firmado entre as partes excluem expressamente a cobertura para os métodos terapêuticos prescritos ao autor
”, de forma que “
não há no presente caso nenhuma excepcionalidade causadora de dano moral ao apelante, até porque não ocorreu qualquer violação a intimidade, a vida privada, a honra e/ou a imagem do mesmo, de ordem a atribuir-lhe a indenização por danos morais
” (sic).

Assim sendo, pugna para que seja reformada a r. sentença nos termos acima elucidados (Id. 171645372).

As contrarrazões foram ofertadas, postulando, preliminarmente, pelo não conhecimento do recurso, por violação ao princípio da dialeticidade. No mérito, requer o desprovimento do recurso, ao fundamento de que “
diante da especificidade do caso, demonstrando a recusa indevida e injustificada pela apelante em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico e remoção aérea, como já destacado anteriormente, a Recorrida tem direito ao referido ressarcimento
” (sic) (Id. 171645379).

O preparo foi recolhido (Id. 171645373).

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Inicialmente, não há falar em violação ao princípio da dialeticidade, visto que a apelante rebateu os termos da sentença, expondo os motivos para alteração da decisão.

Cinge-se dos autos que
ALDA INFANTINO DE SOUZA
propôs a ação de ressarcimento de despesas médicas cumulada com indenização por danos morais e antecipação de tutela em face de
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
, alegando, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde da ré, portadora de HAS estágio III – hipertensão arterial sistêmica – pressão alta e sofre com arritmia, e que, em 2019, foi submetida à intervenção cirúrgica para a troca de válvula aórtica.

Relata que em 24/10/2020 sofreu um mal súbito quando estava em estada na cidade de Juína/MT (distante de Cuiabá/MT em 800km), sendo necessária a internação no hospital São Geraldo, quando apresentou o seguinte quadro clínico: sonolência, tontura, fraqueza, confusão mental leve e que houve atendimento emergencial, ante a presença de um processo infeccioso.

Expõe que foi necessária imediata internação, e após realização de exames entraram em contato com um médico cardiologista na capital mato-grossense, que solicitou a remoção da parte autora, em caráter de urgência, para o hospital Jardim Cuiabá, já que o nosocômio, da cidade do interior, não possuía UTI, tampouco aparelhos avançados para o tratamento.

Aponta que foi solicitado seu transporte por UTI aérea e o ressarcimento das despesas, que foi negado pela empresa demandada, embora apresentada justificativa médica de urgência, imprescindível para manter a sua vida.

Em razão do exposto, postulou a concessão de tutela de urgência, com a sua confirmação, para que a ré reembolse as despesas médicas, além do pagamento de indenização por danos morais.

Após regular processamento do feito o magistrado julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para condenar a ré ao pagamento de R$37.846,53 (trinta e sete mil oitocentos e quarenta e seis reais e cinquenta e três centavos), a título de dano material, atualizados monetariamente pelo IPCA/IBGE, a partir do desembolso de cada parcela e

juros de mora, desde 09/12/2020 até a satisfação do débito, bem como ao pagamento de R$10.000,00 (dez mil reais), a título de dano moral, atualizados monetariamente com incidência do INPC/IBGE, desde a data do arbitramento (Súmula 362, do STJ) e juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação.

Ao final, condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor do proveito econômico obtido, nos termos do art. 85, § 2º do Código de Processo Civil.

A apelante almeja afastar a indenização pelo reembolso, bem como o dano moral, por se tratar de recusa fundamentada em previsão contratual.

Ab initio
, faz-se mister realçar que os planos de saúde se sujeitam à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, daquele diploma normativo.

O Superior Tribunal de Justiça inclusive já pacificou a questão sumulando o entendimento de que
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde”
(Súmula 469).

A apelante recusou transferir a parte autora na modalidade aérea, supostamente assegurado pelas Condições Gerais do plano daquela que regem o contrato, nos seguintes termos:

“
8 – DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES

8.1 – Despesas Hospitalares

Serão cobertas até os limites fixados nas condições particulares, as despesas hospitalares decorrentes de
:

j) despesas com remoção de segurados por via
terrestre em ambulância
, quando satisfeitas, cumulativamente, as seguintes condições:

- que o quadro clinico do segurado reconhecidamente exija que seu transporte seja realizado em ambulância. Estas condições deverão ser comprovadas através de relatório médico;

- que a remoção vise atendimento de emergência, internação ou transferência do hospital;

- que fique caracterizada a falta de recursos oferecidos pelas unidades de serviços médicos da região”.

Extraí dos autos que o médico cardiologista que acompanha a paciente, Dr. Marcos Vinícius, esclareceu que
“a paciente teve quadro súbito de rebaixamento do nível de consciência, amnésia e paraparesia, sendo internada em hospital da cidade, distante aproximadamente 800 km de Cuiabá, sem estrutura necessária para a gravidade da situação (não tem UTI, ressonância magnética etc.). Em virtude da gravidade do quadro clínico e a deficiência hospitalar necessária para o diagnóstico e tratamento de paciente grave, foi transferida de UTI aérea para a cidade de Cuiabá (não tinha condições para transferência terrestre em face da situação de gravidade e distância)...
” (id. 171645322).

Aliado a isso, trata-se de uma paciente em idade avançada (acima de 78 anos), que foi recentemente submetida a cirurgia cardíaca para a troca de válvula aórtica.

Portanto, é patente a URGÊNCIA atestada pelo médico que acompanha a autora e a necessidade de condições adequadas, com suporte intensivo e acompanhamento médico durante o trajeto para prevenir eventuais intercorrências que pudessem agravar seu já estado frágil de saúde, sendo o transporte aéreo o mais adequado para tal fim.

O plano tinha, pois, obrigação de cobrir a remoção do segurado, na forma, ainda, do art. 35-C, I, da lei 9.656/98, a saber:

“Art. 35-C. É obrigatória cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;”

Portanto, a recusa da ré em cobrir a remoção da segurada foi ilegítima, não se desincumbindo do ônus do artigo 373, II, do CPC.

Ora, sendo o contrato de seguro saúde, típico contrato de adesão, deve ser interpretado de forma mais favorável ao segurado, porquanto é regido, como cláusula geral, pelo princípio da boa-fé contratual, nos termos dos artigos 47 do CDC, e artigos 422 e 423 do Código Civil.

Destaque-se que a contratação que tem como objeto a saúde, incorpora direitos fundamentais regulados constitucionalmente, com destaque para o princípio da dignidade da pessoa humana, merecendo tratamento diferenciado em face das consequências nefastas decorrentes da inadimplência da prestadora.

O plano de saúde contrariou a boa-fé contratual, maculando a legítima expectativa da prestação dos serviços almejados, em clara desobediência à prescrição médica.

Sobre o tema, faço menção ao seguinte precedente desta Casa:

“APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE -
NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRANSPORTE AÉREO COM UTI E ASSISTÊNCIA HOME CARE - INDICAÇÃO MÉDICA - SITUAÇÃO DE RISCO - RECUSA INDEVIDA – COBERTURA DEVIDA
– INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – NÃO CARACTERIZADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde
. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.”
(TJ-MT - AC: 10062067220218110041, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 10/05/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/05/2023)

Portanto, certamente é devido o reembolso integral do valor pago pelo transporte aéreo e despesas médicas, devidamente comprovada nos autos, conforme estabeleceu a sentença, no importe de R$37.846,53 (trinta e sete mil, oitocentos e quarenta e seis reais e cinquenta e três centavos).

É o entendimento já consagrado neste Eg. Tribunal:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR –
REEMBOLSO DE DESPESAS COM UTI AÉREA – INDICAÇÃO MÉDICA ATESTANDO A URGÊNCIA – COMPROVAÇÃO
- TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – PRESERVAÇÃO DO BEM MAIOR (VIDA) - RECURSO DESPROVIDO. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.
Se demonstrado nos autos que o autor necessitava de transferência, via UTI aérea, solicitada pelo médico responsável com a indicação de urgência em razão de seu estado de saúde para tratamento em outra cidade, faz jus o apelado ao reembolso das despesas com sua remoção
. Ainda que haja expressa previsão contratual aduzindo que a transferência, via UTI aérea, não é coberta pelo plano de saúde, o STJ já firmou posicionamento no sentido de que demostram abusivas as cláusulas que limitam a espécie de tratamento necessário a cura ou melhora do paciente vez que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.”
(TJ-MT - AC: 10015428120188110015, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 08/03/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/03/2023)

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER -
TRANSFERÊNCIA POR UTI AÉREA
– NEGATIVA DE COBERTURA POR PARTE DA EMPRESA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – EXISTÊNCIA DE LAUDO MÉDICO QUE ATESTE A NECESSIDADE – REEMBOLSO DEVIDO – DANO MORAL – DECISÃO FUNDAMENTADA – INVERSÃO DO ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Considerando que a UTI aérea foi solicitada pelo médico responsável, inquestionável o dever da apelada em reembolsar o apelant
e. A ausência de fundamentação não se confunde com fundamentação sucinta, ainda mais quando esta é suficiente para a conclusão exposta na decisão.”
(TJ-MT 00137957120138110055 MT, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 22/11/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/12/2022)

No que tange a indenização, cumpre dizer que o dano moral é dor, sofrimento, angústia ou sensação dolorosa que, devido ao seu grau, impende ser indenizada.

Ocorre que a jurisprudência do STJ entende que o simples inadimplemento contratual não gera, em regra, danos morais, por caracterizar mero aborrecimento, dissabor, envolvendo controvérsia possível de surgir em qualquer relação negocial, sendo fato comum e previsível na vida social, embora não desejável nos negócios contratados.

Inexiste nos autos qualquer indício de que a apelada tenha passado por percalços anormais, diversos daqueles decorrentes da própria doença, situação em que não resta caracterizada a ocorrência de danos morais, uma vez que os aborrecimentos não ultrapassaram o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual.

Trago à colocação o mesmo precedente acima citado, com ênfase no ponto a respeito da indenização:

“APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRANSPORTE AÉREO COM UTI E ASSISTÊNCIA HOME CARE – INDICAÇÃO MÉDICA – SITUAÇÃO DE RISCO – RECUSA INDEVIDA – COBERTURA DEVIDA

–
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
–

NÃO CARACTERIZADO
– RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica
.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual
.
”

(TJ-MT – AC: 10062067220218110041, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 10/05/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/05/2023)

Dessa forma, conclui-se que a situação experimentada não tem o condão de expor a parte a dor, vexame, sofrimento ou constrangimento perante terceiros, razão pela qual o dano moral deve ser afastado.

Por conseguinte, o ônus sucumbencial merece redistribuição, na forma do art. 86,
caput
, do CPC, pelo qual condeno ambas as partes,
pro rata
, nas custas/despesas processuais, fixando os honorários em 10% sobre o valor do proveito econômico obtido, este consistente no valor a título de ressarcimento, observada eventualmente a regra do art. 98, §3º do CPC em relação à parte autora/apelada.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, apenas para afastar a indenização por danos morais e redistribuo o ônus sucumbencial, na forma da fundamentação supra.

Deixo de arbitrar honorários pela presente fase recursal (art. 85, §11, do NCPC), haja vista que incabível em caso de provimento parcial do recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/07/2023