Tribunal: TJMT
Processo: 1007573-20.2018.8.11.0015
Relator(a): JOAO FERREIRA FILHO
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-07
Data de publicação: 2023-11-14

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007573-20.2018.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Honorários Advocatícios, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[DANIEL COUTINHO DE PAULA - CPF: 024.763.159-07 (APELANTE), SILVIA RYBA DE OLIVEIRA - CPF: 925.451.069-68 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), V. T. P. (APELANTE), DANIEL COUTINHO DE PAULA - CPF: 024.763.159-07 (APELADO), SILVIA RYBA DE OLIVEIRA - CPF: 925.451.069-68 (ADVOGADO), V. T. P. (APELADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DANIEL COUTINHO DE PAULA - CPF: 024.763.159-07 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO – TRATAMENTO DE PSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA –

PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – RESOLUÇÃO ANS Nº 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA DE TRATAMENTO PARA PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – COBERTURA OBRIGATÓRIA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA MANTINDA – RECURSO

DA UNIMED DESPROVIDO – RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO. 1. O eg. STJ decidiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (REsp nº 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2.
A
partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS nº 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento 3. Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de paralisia cerebral 3. Se a negativa de cobertura do tratamento que, no momento da solicitação, não constava do rol da ANS, configura exercício regular de direito, porquanto exercida com base em cláusula contratual expressa e ratificada pelo entendimento jurisprudencial prevalecente no STJ, descabe a condenação da Operadora ao pagamento de indenização por dano moral.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, e também por VITÓRIA TEODORO PEREIRA, representada por seu genitor DANIEL COUTINHO DE PAULA, contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c

Reparação por Dano Moral
”

(Proc. nº 1007573-20.2018.8.11.0015), ajuizada pela segunda contra a primeira apelante, julgou procedente o pedido, para condenar a ré a
“custear o tratamento multidisciplinar, que envolve “fisioterapia motora – terapia psicomotora Cuevas Medek Exercises, terapia ocupacional, fonoaudiologia e equoterapia”, abstendo-se de limitar o número de sessões, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de incorrer em multa diária, arbitrada no valor de R$ 100,00 (cem reais), até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais), sem prejuízo da realização de nova avaliação da necessidade/conveniência da manutenção, majoração ou redução das ‘astreintes’”
(cf. Id. nº

133347752).

A ré Unimed Cuiabá interpôs recurso junto ao Id. nº

133347754,
sustenta que o tratamento de
“equoterapia”
solicitado pela requerente, ora apelada, não tem cobertura contratual, uma vez que não constam no rol de procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde - ANS.

Pede, assim, o provimento do recurso, para que, reformada a sentença, seja julgado improcedente o pedido da autora/apelada.

A autora interpôs apelo adesivo no Id. nº

133347760, requerendo a indenização por dano moral, pois, ficou comprovado na lide o tamanho abalo moral sofrido em decorrência da injusta negativa do plano de saúde no momento em que mais necessitou da cobertura contratual, agravando toda a angustia e sofrimento que já havia passando.

A autora ofertou as contrarrazões de Id. nº

133347764
,
dando combate ao recurso adversário
, postulando por seu desprovimento, enquanto a ré Unimed embora devidamente intimada não
ofertou contrarrazões (cf. Id. nº 133347768).

Na sessão do dia 20.09.2022, esta eg. Câmara julgadora por unanimidade, desproveu o recurso interposto pela parte autora e deu provimento ao apelo da Unimed Norte, reformando a r. sentença, afastando a obrigação de custeio do tratamento de equoterapia (cf. Id. nº 144588660).

A autora/apelante interpôs Recurso Especial (cf. Id. nº 147103656), que foi parcialmente provido pelo STJ, em 02.06.2023, para determinar o retorno dos autos à origem a fim de que, em novo exame da apelação, seja avaliado preenchimento dos requisitos indicados pelo STJ nos EREsps n. 1.889.704/SP, 1.886.929/SP, julgados em 08.06.2022, para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela segurada (cf. Id. nº 179459651).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recapitulando, o presente processo versa sobre ação de obrigação de fazer ajuizada pela autora/apelante contra a Unimed, também ora apelante, por meio da qual requer a condenação da parte ré ao custeio dos tratamentos multidisciplinares prescritos a menor, diagnosticada com Paralisia cerebral, ainda, ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da omissão de resposta quanto à solicitação dos tratamentos de fonoaudiologia, e terapia ocupacional integração social, e

negativa indevida do tratamento de equoterapia.

Em 1ª Instância, o MM. Juiz concluiu pela procedência do pedido autoral nos seguintes termos:

“ (...) Delimitada esta questão, passo, portanto, ao exame das temáticas veiculadas no âmbito do mérito do processo, uma-a-uma.

1. Da cobertura do tratamento denominado ‘equoterapia”.

Como fórmula/regra geral, o contrato de plano de assistência à saúde objetiva, através do pagamento de preço certo, garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto, e detém a finalidade de viabilizar a cobertura das despesas e/ou a disponibilização de tratamento médico e atendimento médico, hospitalar e laboratorial, com profissionais e rede de hospitais e laboratórios próprios ou credenciados. A companhia prestadora do plano assistencial de saúde, portanto, se responsabiliza a indenizar os custos ou a propiciar o tratamento, quando sobrevir a doença.

A previsão/inclusão de cláusula contratual restritiva, que limita o tipo de doença coberta, em contrato de plano de assistência à saúde, como regra, não é abusiva/ilegal. Todavia, a cobertura médico-ambulatorial e hospitalar deve compreender a obrigatoriedade do tratamento de doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças – CID [art. 10 da Lei n.º 9.656/1998] e, também, devido à natureza e a finalidade do contrato de plano de assistência à saúde (que representa a existência de seguro, para cobertura de riscos vinculados à saúde), não pode excluir cobertura, para o tratamento, necessário ao restabelecimento da saúde do segurado. O contrato de plano de assistência à saúde pode restringir o tipo de enfermidade/doença, objeto da cobertura contratual (desde que preservada a cobertura mínima, para todas as enfermidades listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças – CID), mas não pode limitar o tipo de tratamento e/ou acesso a equipamentos e medicamentos necessários para a realização do procedimento médico.

Constitui atribuição exclusiva do profissional médico habilitado indicar a opção adequada/conveniente, para a realização do tratamento da enfermidade, que acomete o paciente-segurado, de modo que não é autorizado à companhia prestadora do plano assistencial de saúde discutir ou negar a cobertura contratual a determinado tratamento, quando prescrito pelo médico. Com base nessas considerações conclui-se, por inferência racional, que a cláusula contratual que exclui a cobertura, para determinado tipo de procedimento ou de medicamento necessário, para realização do tratamento de doença prevista no plano, é abusiva/ilegal, pois exprime a existência de cláusula abusiva e de ampla desproporção, que impõe gravame a somente um dos contratantes [art. 51, inciso IV da Lei n.º 8.078/1990].

É abusiva/ilegal a recusa da companhia prestadora do plano assistencial de arcar com a cobertura contratual de tratamento, prescrito pelo profissional médico, realizado através da utilização de medicamento e/ou procedimento não-contemplado no rol previsto pela Agência Nacional de Saúde – ANS, que detém natureza meramente exemplificativa.

Cumpre ressaltar, por oportuno, que o Colendo Superior Tribunal de Justiça reafirmou essa diretriz jurisprudencial, valendo mencionar, por expressiva dessa orientação, as decisões consubstanciadas em acórdãos assim ementados:

(...)

Pois bem. Compulsando o material cognitivo produzido no processo, máxime do conteúdo dos documentos arquivados no evento n.º 15654694, é possível divisar que as partes litigantes firmaram contrato de plano de assistência à saúde, e que a autora, devido a problemas de saúde, submeteu-se à avaliação médica, oportunidade em que foi prescrita a realização de tratamento multidisciplinar, que envolve “fisioterapia motora – terapia psicomotora Cuevas Medek Exercises, terapia ocupacional, fonoaudiologia e equoterapia”, para debelar e minimizar as consequências da enfermidade. Segundo os informes produzidos no processo, denota-se que a requerente protocolizou, no âmbito administrativo, requerimento, para fins de obtenção de autorização para a realização do tratamento e que a requerida negou-se a efetivar o custeio do tratamento de “equoterapia” (evento n.º 14455415).

Por via de consequência, nesse influxo de ideias, partindo da premissa de que a cláusula contratual que exclui a obrigação de tratamento, mediante a utilização de procedimento não-catalogado no rol previsto pela Agência Nacional de Saúde – ANS, é nula, porque exprime a existência de cláusula abusiva e desproporcional, considero configurados os requisitos que justificam a imposição de obrigação à empresa requerida de realizar o custeio da totalidade do tratamento médico.

2. Do limite da quantidade de sessões.

De efeito, de acordo com expressivo/significativo entendimento jurisprudencial versando sobre a tema ‘sub judice’, a companhia prestadora do plano assistencial de saúde não pode impor limitações que descaracterizam a finalidade do contrato e, por via de arrastamento, limitar quantitativamente a quantidade de sessões, referentes ao tratamento necessário, visto que “há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor)

em

situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990)” [STJ, REsp n.º 1.642.255/MS, 3.ª Turma, Rel.: Min. Nancy Andrighi, julgado em 17/04/2018].

Impende enfatizar, por oportuno, que esse entendimento tem prevalecido em sucessivos julgamentos proferidos pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça:

(...)

Por via de consequência, nesse influxo de ideias, partindo da premissa de que a cláusula contratual, que limita a quantidade de sessões necessárias ao tratamento, é nula, porque exprime a existência de cláusula abusiva e desproporcional, considero configurados os requisitos que justificam a imposição de obrigação à empresa requerida de realizar o custeio da totalidade do tratamento médico.

3. Da responsabilidade civil.

Com efeito, para fins de caracterização da responsabilidade civil, decorrente de dano moral, se mostra imprescindível a prática de ato ilícito que acarrete violação a valores extrapatrimoniais que fazem parte integrante da personalidade (direitos individuais ou direitos de personalidade) e que, de forma concomitante, resulte expressiva repercussão e perturbação à honra, à incolumidade/tranquilidade psíquica e à imagem, a ponto de provocar dor, sofrimento, vexame, humilhação, sentimento de desvalia ou desequilíbrio no bem-estar. Interpretação que resulta da exegese do art. 186 e art. 927, ambos do Código Civil.

Com base nesse raciocínio, depreende-se, por força de proposição lógica, que o simples inadimplemento do contrato por si só, não acarreta dano moral. É que, “havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto – como a boa-fé –, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais” [STJ – AgInt nos EDcl no REsp 1597821/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 19/06/2018, DJe 26/06/2018], principalmente, se não ficar demonstrada situação de agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente [STJ – AgInt no REsp 1904024/SP, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 22/03/2021, DJe 25/03/2021; STJ – AgInt no REsp 1887954/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 03/05/2021, DJe 06/05/2021].

Cumpre ressaltar, por oportuno, que o Colendo Superior Tribunal de Justiça reafirmou essa diretriz jurisprudencial, valendo mencionar, por expressiva dessa orientação, as decisões consubstanciadas em acórdãos assim ementados:

(...)

Nessa linha de intelecção, subsistindo dúvida sobre a interpretação de cláusula contratual, somado a ausência de demonstração de violação dos deveres anexos do pacto e/ou de situação de agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde do autor, a improcedência da pretensão indenizatória, por danos morais, é medida que se impõe.

Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido formulado na petição inicial por Vitória Teodoro Pereira, representada por seu genitor, contra Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico, para o fim de:

a) CONFIRMAR, em parte, a tutela de urgência anteriormente concedida e CONDENAR a requerida na obrigação de fazer, consistente em empreender esforços no sentido de custear o tratamento multidisciplinar, que envolve “fisioterapia motora – terapia psicomotora Cuevas Medek Exercises, terapia ocupacional, fonoaudiologia e equoterapia”, abstendo-se de limitar o número de sessões, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de incorrer em multa diária, arbitrada no valor de R$ 100,00 (cem reais), até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais), sem prejuízo da realização de nova avaliação da necessidade/conveniência da manutenção, majoração ou redução das ‘astreintes’ [art. 806, § 1.º do Código de Processo Civil ” (cf. Id. nº 133347752). (...).

Em 2ª Instância, esta eg. Câmara Julgadora, desproveu o recurso da autora/apelante, e deu provimento ao apelo da Unimed para, em reforma parcial da conclusão sentencial, afastar a obrigação de custeio do tratamento de equoterapia. O julgado restou assim ementado:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO – EQUOTERAPIA – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – RESOLUÇÃO Nº 469 DA ANS – NEGATIVA AMPARADA NOS EXATOS TERMOS CONTRATUAIS CELEBRADOS ENTRE AS PARTES – ATO ILÍCITO NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PROVIDO DA UNIMED PROVIDO – RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO. 1. O eg. STJ consolidou entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (REsp nº 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. Se a negativa de cobertura do tratamento que, no momento da solicitação, não constava do rol da ANS, configura exercício regular de direito, porquanto exercida com base em cláusula contratual expressa e ratificada pelo entendimento jurisprudencial prevalecente no STJ, descabe a condenação da Operadora ao pagamento de indenização por dano moral.

Em Instância Especial, o Exm. Ministro Raul Araújo proveu parcialmente o recurso especial interposto pela autora sob os seguintes fundamentos:

“(...)

A Corte de origem, analisando as circunstâncias do caso, concluiu pela obrigatoriedade de custeio da integralidade do tratamento de equoterapia, sem limitação de sessões, como se verifica do trecho do acórdão a seguir (fls. 403/405):

"Compulsando o material cognitivo produzido no processo, máxime do conteúdo dos documentos arquivados no evento n.º 15654694, é possível divisar que as partes litigantes firmaram contrato de plano de assistência à saúde, e que a autora, devido a problemas de saúde, submeteu-se à avaliação médica, oportunidade em que foi prescrita a realização de tratamento multidisciplinar, que envolve "fisioterapia motora - terapia psicomotora Cuevas Medek Exercises, terapia ocupacional, fonoaudiologia e equoterapia", para debelar e minimizar as consequências da enfermidade. Segundo os informes produzidos no processo, denota-se que a requerente protocolizou, no âmbito administrativo, requerimento, para fins de obtenção de autorização para a realização do tratamento e que a requerida negou-se a efetivar o custeio do tratamento de "equoterapia" (evento n.º 14455415).

Por via de consequência, nesse influxo de ideias, partindo da premissa de que a cláusula contratual que exclui a obrigação de tratamento, mediante a utilização de procedimento não-catalogado no rol previsto pela Agência Nacional de Saúde - ANS, é nula, porque exprime a existência de cláusula abusiva e desproporcional, considero configurados os requisitos que justificam a imposição de obrigação à empresa requerida de realizar o custeio da totalidade do tratamento médico.

2. Do limite da quantidade de sessões.

De efeito, de acordo com expressivo/significativo entendimento jurisprudencial versando sobre a tema 'sub judice', a companhia prestadora do plano assistencial de saúde não pode impor limitações que descaracterizam a finalidade do contrato e, por via de arrastamento, limitar quantitativamente a quantidade de sessões, referentes ao tratamento necessário, visto que "há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990)" [STJ, REsp n.º 1.642.255/MS, 3.ª Turma, Rel.: Min. Nancy Andrighi, julgado em 17/04/2018].

(...)

Por via de consequência, nesse influxo de ideias, partindo da premissa de que a cláusula contratual, que limita a quantidade de sessões necessárias ao tratamento, é nula, porque exprime a existência de cláusula abusiva e desproporcional, considero configurados os requisitos que justificam a imposição de obrigação à empresa requerida de realizar o custeio da totalidade do tratamento médico.

Ocorre que a Segunda Seção do STJ firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe 3/8/2022).

Com efeito, o Órgão Colegiado admitiu a excepcional possibilidade de cobertura do procedimento - indicado pelo médico ou odontólogo assistente, mas não previsto no rol da agência reguladora -, inexistindo substituto terapêutico listado, desde que:

"(i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS."

No caso concreto, todavia, o julgamento das instâncias ordinárias não avançou para aferir o preenchimento desses requisitos, limitando-se a reputar abusiva a recusa de cobertura do tratamento por entender que a escolha é prerrogativa do profissional médico, concluindo, ainda, pelo caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da autarquia reguladora.

Nesse contexto, haja vista a impossibilidade do reexame das cláusulas contratuais e dos demais elementos fático-probatórios (Súmulas n. 5 e 7 do STJ), devem os autos retornar à instância de origem para que a Corte local examine se estão presentes os critérios definidos pela Segunda Seção - ou, se for o caso, na forma prevista e autorizada pelo art. 938, § 3º, do CPC/2015, converter o julgamento em diligência para que as partes apresentem provas, no próprio Tribunal ou em primeira instância, de fatos que demonstrem ou afastem o preenchimento daqueles requisitos.

Registre, por fim, que na pendência do julgamento do presente recurso, sobrevieram as Leis n. 14.307/2022 e 14.454/2022, alterando o art. 10 da Lei 9.656/1998, nos seguintes termos:

Art. 10 (...) (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR) [...] § 6º As coberturas a que se referem as alíneas c do inciso I e g do inciso II do caput do art. 12 desta Lei são obrigatórias, em conformidade com a prescrição médica, desde que os medicamentos utilizados estejam registrados no órgão federal responsável pela vigilância sanitária, com uso terapêutico aprovado para essas finalidades, observado o disposto no § 7º deste artigo.

Assim, tendo em vista a retroatividade mínima da lei, havendo discussão nos autos acerca de tratamento de caráter continuado, caberá ao Juízo de origem observar os critérios estipulados na mencionada norma.

Prejudicada a análise das demais questões suscitadas no recurso especial.

Ante o exposto, dou parcial provimento ao recurso especial para, cassando o acórdão recorrido, determinar o retorno dos autos à instância originária a fim de que, em novo exame, avalie o preenchimento dos re quisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela parte segurada - tal como delineados pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça -, julgando o pedido inicial como entender de direito (...)”

Pois bem, após o STJ ter fixado requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela segurada, ocorreram modificações substanciais à matéria.

Na data de 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a Resolução Normativa nº 539/22, que “
a
ltera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento
”, e dentre as alterações instituídas pelo texto normativo da RN 539/2022, a primeira é que a partir de 01/07/2022, data em que a Resolução entrou em vigor, tornou-se “
obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças
”; além disso, a normativa ajustou o anexo II do Rol da ANS para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84), senão vejamos,
in verbis
:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

“Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. ”

Assim, a partir de 1º/07/2022, data em que a normativa entrou em vigor, as Operadoras de Saúde estão obrigadas à cobertura do tratamento por qualquer método ou técnica prescrita pelo médico ao paciente beneficiário portador do CID F-84, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA), e,
pelo menos
em relação à estes beneficiários, tornou-se irrelevante qualquer discussão quanto à taxatividade ou não do rol da ANS, diante da autorização expressa da Agência Nacional de Saúde quanto à cobertura desses tratamentos pelas Operadoras de Saúde.

O grifo e destaque proposital à locução “
pelo menos
” se dá em razão de que a questão acerca da taxatividade do rol da ANS, reconhecida pelo eg. Superior Tribunal de Justiça e ressoada pelos Colendos Tribunais deu azo a inúmeros debates e ainda segue repercutindo no âmbito jurídico, tanto é assim que, em 03/08/2022, o plenário da Câmara dos Deputados aprovou por unanimidade e sem emendas ao texto do Projeto de Lei nº 2033/2022, que visa alterar a Lei 9.656/1998 que dispõe sobre os “
planos privados de assistência à saúde
”, a fim de que seja estabelecido “
critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos na lista de procedimentos e eventos em saúde suplementar
”, ou seja, o texto da PL visa reconhecer o direito dos beneficiários dos planos privados de saúde de obter cobertura de tratamentos não inseridos no rol da ANS, desde que observados alguns critérios estabelecidos, na sequência, esse PL foi aprovado pelo Senado em 29.08.2022, e em 21.09.2022, foi aprovado e efetivamente transformado na Lei nº 14.454/2022, alterando a Lei nº 9.656/1998, passando a vigorar na data de sua publicação, incluindo no art. 10 que:

“§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.

De qualquer modo, em razão da superveniência da RN nº 539/2022, como o autor/apelado possui indicação para tratamento com equipe multidisciplinar especializada para realização das sessões de psicologia e fonoaudiologia Método ABA e Terapia ocupacional com foco em interação sensorial, sendo, pois, prescindível a realização de perícia ou prolongamento da fase instrutória se os autos estão devidamente instruídos com documentos necessários à constatação dos fatos alegados pela parte autora.

Portanto, em estrita observância às orientações advindas da Resolução Normativa nº 359/2022, a Operadora/ré deve ser realmente compelida a custear o tratamento multidisciplinar do autor/apelado, respeitando os termos estabelecidos, tanto em relação à natureza da terapia escolhida, bem como ao número de sessões elegidas como necessárias.

Na data de 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a Resolução Normativa nº 539/22, que “
a
ltera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento
”, e dentre as alterações instituídas pelo texto normativo da RN 539/2022, a primeira é que a partir de 01/07/2022, data em que a Resolução entrou em vigor, tornou-se “
obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças
”; além disso, a normativa ajustou o anexo II do Rol da ANS para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84), senão vejamos,
in verbis
:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

“Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. ”

Assim, a partir de 1º/07/2022, data em que a normativa entrou em vigor, as Operadoras de Saúde estão obrigadas à cobertura do tratamento por qualquer método ou técnica prescrita pelo médico ao paciente beneficiário portador do CID F-84, e,
pelo menos
em relação à estes beneficiários, tornou-se irrelevante qualquer discussão quanto à taxatividade ou não do rol da ANS, diante da autorização expressa da Agência Nacional de Saúde quanto à cobertura desses tratamentos pelas Operadoras de Saúde.

O grifo e destaque proposital à locução “
pelo menos
” se dá em razão de que a questão acerca da taxatividade do rol da ANS, reconhecida pelo eg. Superior Tribunal de Justiça e ressoada pelos Colendos Tribunais deu azo a inúmeros debates e ainda segue repercutindo no âmbito jurídico, tanto é assim que, em 03/08/2022, o plenário da Câmara dos Deputados aprovou por unanimidade e sem emendas ao texto do Projeto de Lei nº 2033/2022, que visa alterar a Lei 9.656/1998 que dispõe sobre os “
planos privados de assistência à saúde
”, a fim de que seja estabelecido “
critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos na lista de procedimentos e eventos em saúde suplementar
”, ou seja, o texto da PL visa reconhecer o direito dos beneficiários dos planos privados de saúde de obter cobertura de tratamentos não inseridos no rol da ANS, desde que observados alguns critérios estabelecidos, na sequência, esse PL foi aprovado pelo Senado em 29.08.2022, e em 21.09.2022, foi aprovado e efetivamente transformado na Lei nº 14.454/2022, alterando a Lei nº 9.656/1998, passando a vigorar na data de sua publicação, incluindo no art. 10 que:

“§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.

De qualquer modo, em razão da superveniência da RN nº 539/2022, como a autora possui indicação para tratamento com equipe multidisciplinar especializada para realização de
equoterapia
, a Operadora/ré deve ser realmente compelida a custear o tratamento multidisciplinar da autora, respeitando os termos estabelecidos, tanto em relação à natureza da terapia escolhida, bem como ao número de sessões elegidas como necessárias.

No que diz respeito ao dano moral alegadamente sofrido, a sentença também não comporta reforma, pois, partindo da premissa de que o rol da ANS é taxativo, e de que, no momento em que houve negativa pela UNIMED, e que a presente ação foi ajuizada (30.07.18), o tratamento pleiteado não constava do referido rol, a negativa não pode ser considerada ilícita, já que respaldada no contrato celebrado entre as partes.

Pelo exposto, desprovejo ambos os recursos, mantendo incólume a r. sentença.

Custas recursais
pela ré/apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/11/2023