Tribunal: TJMT
Processo: 1004799-86.2023.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-16
Data de publicação: 2023-08-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004799-86.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), CALIANE MINIGUINI BATTIROLA - CPF: 063.074.701-60 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), A. M. A. R. - CPF: 092.930.811-56 (AGRAVANTE), CALIANE MINIGUINI BATTIROLA - CPF: 063.074.701-60 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 1004799-86.2023.8.11.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS

– DECISÃO QUE INDEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA – ausência de probabilidade do direito – não demonstrou que houve recusa da operadora – autorização em clínica credenciada - DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.

Ausente a probabilidade do direito, porque a autora não demonstrou ter havido negativa dos tratamentos por parte da requerida, não se faz possível deferir a tutela de urgência
.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 1004799-86.2023.8.11.0000

AGRAVANTE
:
A. M. A. R. representada por sua genitora CALIANE MINIGUINI BATTIROLA.

AGRAVADO
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Processo na origem: 1004026-15.2023.8.11.0041

Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento interposto por
A. M. A. R. representada por sua genitora CALIANE MINIGUINI BATTIROLA
de decisão que indeferiu o pedido de antecipação da tutela.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc n. 1004026-15.2023.8.11.0041)

que
A. M. A. R. representada por sua genitora CALIANE MINIGUINI BATTIROLA
move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA
(ID 161108150 - Pág. 311): indeferiu pedido de tutela de urgência para autorizar o custeio do tratamento multidisciplinar à autora, com psicóloga pela terapia ABA e terapia ocupacional.

AGRAVO
:
A. M. A. R. representada por sua genitora CALIANE MINIGUINI BATTIROLA
alega que foram suspensas as sessões da autora desde outubro de 2022 e que necessitou se submeter a uma cirurgia na época. Assevera que a distância entre a clínica indicada pela operadora e a sua residência inviabilizam o tratamento e requer que o tratamento seja feito na clínica que já frequenta. Sustenta que não conseguiu marcar horário em outras clínicas, porque a operadora mandou que entrasse em contato com cada uma, mas essas alegaram não haver mais horários vagos. Insiste que a demora do tratamento agrava a saúde da autora. Aduz que se trata de uma relação de consumo, logo a limitação ou recusa do tratamento caracteriza abusividade. Pugna pelo provimento do recurso para determinar que a requerida custeie o tratamento prescrito pelo médico.

Liminar indeferida (ID 162155661).

Sem contraminuta (Certidão - ID 165704169).

Em parecer à d. Procuradoria-Geral de Justiça manifesta-se pelo desprovimento do recurso (ID 169416678).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 1004799-86.2023.8.11.0000

Agravo de Instrumento interposto por
A. M. A. R. representada por sua genitora CALIANE MINIGUINI BATTIROLA
de decisão que indeferiu o pedido de antecipação da tutela na
Ação de Obrigação de Fazer (Proc n. 1004026-15.2023.8.11.0041)

que
A. M. A. R. representada por sua genitora CALIANE MINIGUINI BATTIROLA
move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
que tinha por objetivo
autorizar o custeio do tratamento multidisciplinar à autora, com psicóloga pela terapia ABA e terapia ocupacional.

A agravante, atualmente com 5 anos de idade é dependente de sua genitora no plano denominado UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL FAMILIAR ENFERMARIA, registrado sob o número 0563874008969007, aderido em 23/07/2018, e foi diagnosticada com transtorno do espectro autista, com prejuízos significativos em seu desempenho acadêmico e dificuldade de relacionamento interpessoal.

Nesta condição, teve prescrito tratamento multidisciplinar com psicólogo especialista no método ABA, e terapia ocupacional com método de integração sensorial especializada em autismo (Id. 161108150 - Pág. 71).

Afirma que, frente a recusa da requerida em autorizar o tratamento prescrito ingressou com ação de obrigação de fazer para o fim de assegurar a assistência necessária à sua saúde, porém teve indeferida a medida liminar.

Esta constitui a decisão ora agravada.

Cinge-se, portanto, a controvérsia em verificar se comporta reforma a decisão para determinar o imediato custeio das terapias multidisciplinares.

A recusa do tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete a agravada no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos a paciente deve, ou não, ser submetida.

Ademais, registra-se que a ANS em sua Resolução de n. 539/2022 ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista.

Assim, a operadora do plano de saúde tem o dever de oferecer à autora o tratamento prescrito pela médica assistente, porquanto não há exclusão contratual para a patologia que a acomete.

A partir de 01.07.2022, passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

No entanto, ainda que a autora afirme não ter conseguido iniciar seu tratamento, não apresentou a alegada negativa por parte da requerida para o custeio das terapias.

Ressalta-se que não configura recusa a operadora indicar clínicas ou profissionais da rede credenciada para realizar o tratamento.

Também não procede a alegação de que a localização da clínica credenciada indicada pelo plano possa inviabilizar o tratamento da menor em razão da distância, porquanto se observa que outros profissionais que a atendem tem consultório no mesmo bairro ou em bairro próximo.

Por certo, não cabe ao Poder Judiciário avaliar a qualidade do atendimento médico oferecido, de modo que se houve a indicação de profissional credenciado habilitado, do ponto de vista técnico e não qualitativo, não se poderá impor à operadora que arque com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada, exceto pela modalidade de reembolso e observados os limites contratuais, que somente prevê a restituição dos valores despendidos pelo beneficiário até o limite da sua tabela.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA ANTECIPADA. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NECESSITA DE TRATAMENTO TERAPIA COM PROFISSIONAIS HABILITADOS (TERAPIA ABA, FONOAUDIÓLOGO MÉTODO PADOVAN DE REORGANOZAÇÃO NEUROFUNCIONAL E FORMAÇÃO PROMPT, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL).
AGRAVANTE ALEGA QUE NÃO HOUVE NEGATIVA DE TRATAMENTO, QUE HÁ CLÍNICA CREDENCIADA APTA PARA ATENDER A AUTORA
.
PRESTADOR DE SERVIÇO DEVERÁ SER DENTRE OS CREDENCIADOS DO PLANO APTOS A REALIZAR O TRATAMENTO PRÓXIMO A RESIDÊNCIA DO AUTOR, SALVO SE O PLANO NÃO DISPONIBILIZAR CREDENCIADOS NA ÁREA E SE ESTES NÃO DISPUSEREM DE HORÁRIO DE ATENDIMENTO
. NA INICIAL A AUTORA DEMONSTRA QUE A ÚNICA CLÍNICA INDICADA PELO PLANO INFORMOU NÃO PODER ATENDER A MENOR NO MOMENTO. AGRAVANTE NÃO INDICOU OUTRO CREDENCIADO. ASSIM, FALECE A ALEGAÇÃO DE ESCOLHA DE CLÍNICA E TAMPOUCO HÁ QUE SE FALAR EM LIMITAÇÃO DO VALOR À TABELA DE REEMBOLSO. DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJ-RJ - AI: 00863943920228190000 2022002117584, Relator: Des(a). TERESA DE ANDRADE CASTRO NEVES, Data de Julgamento: 29/06/2023, VIGÉSIMA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 30/06/2023)

Assim, se a clínica credenciada possui os profissionais capazes de oferecer à autora o tratamento necessário, e os coloca à disposição da autora, não pode esta se recusar a fazer o tratamento e exigir que a prestação dos serviços ocorra em clínica de sua escolha.

Destaque-se, por oportuno, que a operadora-requerida apresentou o histórico de atendimento da autora, onde se observa que foram autorizados os tratamentos prescritos, porém a autora, além de ter faltado a várias das sessões agendadas, solicitou também o cancelamento das sessões agendadas.

Ausente a probabilidade do direito, porque a autora não demonstrou ter havido negativa dos tratamentos por parte da requerida, não se faz possível deferir a tutela de urgência.

Desse modo,
NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso, para manter a decisão que indeferiu a tutela de urgência
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/08/2023