Tribunal: TJMT
Processo: 1031958-46.2021.8.11.0041
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-15
Data de publicação: 2023-02-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1031958-46.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Reajuste contratual, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[HELLEN GOULART - CPF: 654.517.911-04 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), H. A. G. F. - CPF: 087.621.921-08 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), HELLEN GOULART - CPF: 654.517.911-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2º, VII DA RN CONSU Nº 08 DE 03/11/1998 C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO RETROATIVA OU FUTURA – LEGALIDADE DA COBRANÇA

DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA
–
COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Segundo o entendimento do STJ, “(...)
não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares
em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
(REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1º/7/2016)
.

A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL Nº
1031958-46.2021.8.11.0041

APEL
ANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APEL
ADO:
H.A.G.F. representado por HELLEN GOULART

Processo na Origem:
1031958-46.2021.8.11.0041

Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação Cível interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos.

AÇÃO
: Ação Declaratória de Inexistência de Débito C/C Reconhecimento de Inaplicabilidade de Coparticipação e Indenização Por Danos Morais Com Pedido de Tutela Provisória de Urgência (Proc. n. 1031958-46.2021.8.11.0041), que
HENDRIK ARNO GOULART FOCKINK,
representado por HELLEN GOULART move contra UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO.

SENTENÇA
(ID 153972401 - Pág. 1/4): julgou parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial, para declarar a nulidade da cláusula contratual que prevê a cobrança de coparticipação referente a todas as terapias prescritas ao autor para o tratamento do transtorno de espectro autista, assim como para declarar a inexigibilidade da coparticipação cobrada nas faturas do mês de setembro de 2021, com vencimento em 16/09/2021, que faz relação às terapias realizadas em junho e julho de 2021. Condenou a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa.

APELO
(ID 153972402): UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO alega, preliminarmente, a nulidade da sentença pela ausência de fundamentação jurídica na aplicação do CDC porque viola o princípio da especialidade.

Defende a legalidade da cobrança de coparticipação em percentual contratado sobre o custo do tratamento. Aduz que o autor optou por um contrato mais simples e econômico, cuja mensalidade é no valor de R$211,52, e que tinha conhecimento da possibilidade de cobrança de coparticipação, porque a CLÁUSULA XVIII – PREÇOS, dispõe sobre o percentual de coparticipação de 30%, a ser aplicado nos procedimentos utilizados pelo beneficiário. Insiste que a cobrança da coparticipação não constitui fator restritor severo. Aduz que se a operadora é obrigada a custear o tratamento terapêutico sem qualquer limitação, não se afigura legítimo impor limitação à cobrança da coparticipação. Busca, em síntese, a reforma da sentença para ver julgada improcedente a ação e permitir a cobrança da coparticipação ou, alternativamente, a fixação de outro percentual. Requer que seja reduzido o valor dos honorários advocatícios.

CONTRARRAZÕES
(ID 155186696): não apresentou.

PROCURADORIA-GERAL DE JUSTIÇA
(ID 155965162): opina pela rejeição da preliminar e, no mérito, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO – PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA

A apelante alega, preliminarmente, a nulidade da sentença ante a ausência de fundamentação no ponto em que juiz singular aplicou o Código de Proteção e Defesa do Consumidor, consoante Súmula 469 do STJ.

Assevera que não se observou a lei específica que rege os contratos de plano de saúde (Lei n. 9.656/98), na medida o princípio da especialidade preconiza que haverá preponderância da norma especial sobre a geral, sob pena de violação ao princípio da especialidade.

Não prospera a alegação do apelante, porquanto a sentença expôs de forma suscinta, porém clara e suficiente as razões do seu convencimento, com base no que preconiza a Súmula 469 acerca da aplicabilidade do CDC aos contratos de plano de saúde, e que, apesar de cancelada pela Súmula 608, teve seu teor resgatado e atualizado para excepcionar as entidades de autogestão.

Observe-se o seguinte trecho da sentença:

“Assim, tratando-se o presente caso de relação de consumo, com aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC, devem as cláusulas do pacto serem interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), razão pela qual irei analisar a lide com base nesses alicerces”.

Portanto, ainda que a parte não concorde com o entendimento do magistrado, não há falar-se em ausência de fundamentação.

Rejeita-se, portanto, a preliminar de nulidade da sentença por ausência de fundamentação
.

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelação Cível interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade de Coparticipação e Indenização Por Danos Morais Com Pedido de Tutela Provisória de Urgência (Proc. n. 1031958-46.2021.8.11.0041), que lhe move
HENDRIK ARNO GOULART FOCKINK,
representado por HELLEN GOULART, julgou parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial, para declarar a nulidade da cláusula contratual que prevê a cobrança de coparticipação referente a todas as terapias prescritas ao autor para o tratamento do transtorno de espectro autista, assim como para declarar a inexigibilidade da coparticipação cobrada nas faturas do mês de setembro de 2021, com vencimento em 16/09/2021, que faz relação às terapias realizadas em junho e julho de 2021. Condenou a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa.

O autor celebrou com a requerida contrato de prestação de serviços médico-hospitalar, na modalidade AMB-H-OBS-APT-MT registrado sob o nº 00560102189000013, desde a data do seu nascimento, sem carência a cumprir.

Foi diagnosticado com atraso do desenvolvimento neuropsicomotor importante, 2º Malformação do Sistema Nervoso Central, sendo indicado para o seu caso, o protocolo Pediasuit e, dentro desse protocolo, a realização de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e equoterapia (ID 153972336 - Pág. 2).

A requerida Unimed se recusou a custear o tratamento porque não possuía em sua rede profissionais que pudessem atender a demanda, bem como informou que os procedimentos não se encontravam no rol da ANS.

O autor propôs a ação de obrigação de fazer n.º 1043864-

04.2019.8.11.0041, em tramite na 5ª Vara Cível, na qual foi deferida a tutela de urgência para determinar que a requerida custeasse o tratamento multidisciplinar prescrito (ID 24587365 - Pág. 5).

No entanto, o autor afirma que foi surpreendido pela cobrança no valor de
R$5.536,52 (cinco mil quinhentos e trinta e seis reais e cinquenta e dois centavos)
, referente a fatura de Setembro de 2021, mais 02 (dois) meses de valores de COPARTICIPAÇÃO, das terapias deferidas pela 5ª Vara Cível (ID 153972355 - Pág. 1), enquanto costumava pagar apenas R$ 211,52 (ID 153972381 - Pág. 1).

A ação foi julgada parcialmente procedente de modo a declarar a nulidade da cláusula que prevê a cobrança da coparticipação e para declarar a inexigibilidade da coparticipação, que deve ser extirpada das faturas vencidas e vincendas.

Insurge-se a requerida contra essa decisão e busca a reforma da sentença para permitir a cobrança da coparticipação da forma como contratada, ou para que seja fixado outro percentual para a cobrança.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a sentença, a fim de julgar improcedente a ação e permitir a cobrança da coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde, para o tratamento do transtorno do espectro autista.

No que diz respeito à cobrança de coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde não é, via de regra, abusiva ou ilegal, porquanto visa reduzir os riscos assumidos pela operadora quanto às coberturas oferecidas e encontra-se prevista no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98.

Vejamos:

“
Art. 16.

Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...);

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

(...).”

Não obstante, a cobrança de coparticipação, nos moldes contratados pode inviabilizar a continuidade dos tratamentos do autor, que são de natureza contínua e por tempo indeterminado. Isso se dá porque enquanto o autor paga uma mensalidade de R$211,52 (duzentos e onze reais e cinquenta e cinco centavos) para o plano de saúde, a cobrança da coparticipação, apenas do mês de setembro de 2021, monta a R$5.536,52 (cinco mil quinhentos e trinta e seis reais e cinquenta e dois centavos).

Muito se tem debatido sobre o tema, de modo a tentar conciliar a continuidade do tratamento que se afigura indispensável ao autor e o equilíbrio contratual que decorre da contratação na modalidade coparticipação, que por ter um valor de mensalidade reduzido em relação aos outros contratos, reclama o pagamento de parte do valor das consultas e procedimentos que o beneficiário venha a utilizar.

Essa questão foi debatida em julgamento ampliado, ocorrido recentemente nessa Câmara, no qual prevaleceu esse voto da Desa. Serly, no sentido de que havia necessidade de se reformar a decisão para determinar “que o valor mensalmente cobrado pela operadora de plano de saúde, a título de coparticipação, não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado”.

Peço vénia para transcrever parte do voto da e. colega:

“
Inicialmente, cabe registar, que todo e qualquer plano de saúde ou seguro de saúde está submetido às disposições do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 STJ), o que impõe a adoção da
interpretação mais favorável
à agravante
quanto às cláusulas do contrato de plano de saúde
, consoante dispõe o art. 47 da legislação consumerista, in verbis:

Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Nesse sentido, a Súmula 608:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (SÚMULA 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)

No caso dos autos, infere-se dos documentos apresentados nos IDs de nºs 95683754 e 95683755, que nos meses de agosto e setembro de 2022, as faturas mensais de utilização de serviços médicos incluíram a cobrança de coparticipação nos valores de R$ 8.550,00 e R$13.200,00, respectivamente, os quais, a toda evidência, destoam do histórico de pagamentos efetuados anteriormente pela agravante.

Sob essa ótica, mostra-se desarrazoada a cobrança perpetrada pela operadora de plano de saúde, que ao efetuar cobrança de valores muito superiores à média dos valores anteriormente pagos pela responsável legal da agravante, mais precisamente, quanto ao valor da mensalidade do plano da agravada, no montante de R$ 168,54 (cento e sessenta e oito reais e cinquenta e quatro centavos).

Nesse particular, se
mostra evidente a desvantagem da agravante, tendo em conta
o alto valor cobrado pela demandada, ora agravada, hipótese que certamente acarretará o denominado “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, impossibilitando à autora, a continuação do seu tratamento de saúde, situação que não é permitida, conforme pacífica orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça
:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. ABUSIVIDADE. INOCORRÊNCIA. PRECEDENTES. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO, COM IMPOSIÇÃO DE MULTA. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A questão concernente à legalidade da cláusula de coparticipação é unicamente de direito e configura hipótese de violação direta ao dispositivo legal que disciplina o instituto (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98), razão pela qual é cabível o recurso especial.
3. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou
fator restritor severo ao acesso aos serviços
(REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1º/7/2016
). 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a aplicabilidade do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4º, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5º daquele artigo de lei. 6. Agravo interno não provido, com imposição de multa. (AgInt no REsp n. 1.812.435/RS, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/11/2019, DJe de 27/11/2019.)

Ainda, nesse mesmo sentido, o precedente desta Quarta Câmara Cível, de relatoria do Desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA – INDICAÇÃO DE TERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT– SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA NO CONTRATO – FATOR RESTRITOR SEVERO – DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
” (STJ. 3ª Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586).

(N.U 1011615-21.2022.8.11.0000, C MARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/09/2022, Publicado no DJE 12/09/2022)” (grifo nosso).

Nesse passo, observados esses dois pontos fundamentais ao desate das divergências entre os litigantes,
deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento
.

Assim,
os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
.

Mais precisamente,
ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, será praticamente equiparado ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
.

Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde,
ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, se estará prestigiando os primados da proporcionalidade e razoabilidade, com o equilíbrio da cobrança de coparticipação pelo plano de saúde, sem impor qualquer desvantagem exagerada à paciente
e por consequência, evitar que o tratamento médico seja interrompido.

Ainda, vale enfatizar nessa linha de intelecção, que esse entendimento garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento da requerente, ora agravante, não ser interrompido, a demandada, ora agravada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado ocorresse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos”.

Observa-se do trecho acima que se buscou uma forma de permitir ao beneficiário do plano a continuidade do tratamento, sem onerar a operadora do plano com o custeio integral do valor a ser pago pelo tratamento, de modo que ambos saberão de antemão qual o valor máximo a ser exigido do contratante.

Essa metodologia também deve ser aplicada ao caso concreto, porquanto a situação aqui posta é praticamente idêntica à do paradigma.

Assim, considera-se legal e possível a cobrança da coparticipação contratada, sem que isso se torne um fator restritor severo ao acesso aos serviços.

No que diz respeito aos valores pretéritos, sua cobrança também é legal, desde que não ocorra em parcela única e de forma a não inviabilizar o pagamento por parte do beneficiário do plano.

Deve, portanto, a operadora refazer os cálculos dos valores devidos a título de coparticipação a partir de setembro de 2021, de modo que não ultrapasse em duas vezes o valor da mensalidade correspondente àquele período, discriminando-as mês a mês, e procure junto ao autor a melhor forma de parcelamento desta dívida, porquanto não se pode esquecer que o seu pagamento se dará de forma concomitante ao pagamento da mensalidade atual e da coparticipação atual.

Desse modo, dá-se
PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, para reformar a sentença, de modo a autorizar a operadora de plano de saúde a continuar a cobrança do
valor da mensalidade contratada
, bem como a cobrança
a título de coparticipação, desde que esta não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado”.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/02/2023