Tribunal: TJMT
Processo: 1000127-64.2023.8.11.0055
Relator(a): HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão julgador: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2023-09-22
Data de publicação: 2023-09-27

Ementa:
RECURSO INOMINADO. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. CERCEAMENTO DE DEFES
A
NÃO CONFIGURADO. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. COBERTURA EXCLUÍDA CONTRATUALMENTE. ATO ILÍCITO NÃO CONFIGURADO.
ANÁLISE DOS DEMAIS
PRESSUPOSTOS
DA RESPONSABILIDADE CIVIL
PREJUDICADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A inversão do ônus da prova deve ser aplicada, a critério do juiz, sempre que for verossímil a alegação do consumidor ou quando for ele hipossuficiente.

2. Os planos de saúde podem limitar a cobertura de seus serviços, desde que haja previsão contratual nesse sentido de fácil e imediata compreensão pelo consumidor. A exclusão do fornecimento de medicamento para uso domiciliar pelos planos de saúde, com exceção dos antineoplásicos orais, medicação assistida (home
care
) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim, se mostra lícita. Precedentes do STJ.

3.
Não havendo ato ilícito, encontra-se prejudicado o exame dos demais pressupostos caracterizadores da responsabilidade civil, bem como a discussão em relação ao
quantum
indenizatório.

4. Recurso conhecido e parcialmente provido.

5. Sem custas e honorários.

R E L A T Ó R I O

Recurso Inominado:
1000127-64.2023.8.11.0055

Origem:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE TANGARÁ DA SERRA

Recorrente:
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

Recorrido:
GLAUCIA SOUZA MARTINS COSTA

Sessão de julgamento:
22/9/23

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1000127-64.2023.8.11.0055
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES

Turma Julgadora:

[DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[GLAUCIA SOUZA MARTINS COSTA - CPF: 038.478.311-27 (RECORRENTE), MAIKE FERREIRA DOS ANJOS - CPF: 021.094.101-40 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (RECORRIDO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

EMENTA:

RECURSO INOMINADO. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. CERCEAMENTO DE DEFES
A
NÃO CONFIGURADO. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. COBERTURA EXCLUÍDA CONTRATUALMENTE. ATO ILÍCITO NÃO CONFIGURADO.
ANÁLISE DOS DEMAIS
PRESSUPOSTOS
DA RESPONSABILIDADE CIVIL
PREJUDICADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A inversão do ônus da prova deve ser aplicada, a critério do juiz, sempre que for verossímil a alegação do consumidor ou quando for ele hipossuficiente.

2. Os planos de saúde podem limitar a cobertura de seus serviços, desde que haja previsão contratual nesse sentido de fácil e imediata compreensão pelo consumidor. A exclusão do fornecimento de medicamento para uso domiciliar pelos planos de saúde, com exceção dos antineoplásicos orais, medicação assistida (home
care
) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim, se mostra lícita. Precedentes do STJ.

3.
Não havendo ato ilícito, encontra-se prejudicado o exame dos demais pressupostos caracterizadores da responsabilidade civil, bem como a discussão em relação ao
quantum
indenizatório.

4. Recurso conhecido e parcialmente provido.

5. Sem custas e honorários.

R E L A T Ó R I O

Recurso Inominado:
1000127-64.2023.8.11.0055

Origem:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE TANGARÁ DA SERRA

Recorrente:
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

Recorrido:
GLAUCIA SOUZA MARTINS COSTA

Sessão de julgamento:
22/9/23

RELATÓRIO:

Egrégia turma.

GLAUCIA SOUZA MARTINS COSTA ajuizou reclamação indenizatória em face UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
.

Sentença proferida no ID 170221666/PJe2. Julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial, para reconhecer o ato ilícito praticado pela parte reclamada ao não fornecer o medicamento necessário ao tratamento da parte reclamante. Condenou a parte reclamada ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$3.889,22, danos morais no valor de R$5.000,00, além da obrigação de fazer consistente no fornecimento do MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG, nos moldes da prescrição médica da p
arte reclamante.

A partereclamadainterpôs recurso inominado no ID 170221667/PJe2. Arguiu a preliminar de cerceamento de defesa em razão da inversão do ônus da prova. Sustentou que não praticou ato ilícito, pois o contrato firmado entre as partes exclui a cobertura de medicamentos de uso domiciliar de forma clara e objetiva e que a negativa de cobertura perpetrada está em consonância com o disposto na legislação federal de caráter especial e com as normas da ANS, não ofendendo a legislação consumerista. Argumentou que não
há se falar em indenização por danos morais, tampouco materiais. Postulou a reforma da sentença, a fim de que sejam julgados improcedentes os pedidos formulados na petição
inicial.que
a negativa de cobertura perpetrada está em consonância com o disposto na legislação federal de caráter especial e com as normas da ANS, não ofendendo a legislação consumerista. Argumentou que não há se falar em indenização por danos morais, tampouco materiais. Postulou a reforma da sentença, a fim de que sejam julgados improce
dentes os pedidos formulados na petição inicial.

A parte reclamante apresentou contrarrazões no ID 170221673/PJe2. Argumentou que a parte reclamada praticou ato ilícito, pois é obrigada a fornecer o tratamento adequado, independentemente de previsão ou limitação contratual de acordo com o que preceitua o CDC, devendo ser rigorosamente obedecida a indicação médica. Sustentou que havendo previsão contratual para tratamento da doença, é abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar. Requereu seja negado pro
vimento ao recurso interposto pela parte reclamada.

É a síntese.

V O T O R E L A T O R

VOTO DO RELATOR:

Colendos Pares.

Passo a análise das teses recursais devolvidas à apreciação do Poder Judiciário.

Inversão do ônus da prova.

O Código de Defesa do Consumidor, no artigo 6º, inciso VIII
,
estabelece
ser direito do consumidor “a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências”.

Assim
, quando há verossimilhança nas alegações do consumidor, bem como quando a prova da controvérsia for mais fácil de ser produzida pelo fornecedor de serviços e/ou produtos, cabe ao juiz aplicar a inversão do ônus da prova, a fim possibilitar à parte hipossuficiente da relação, no caso o consumidor, a garantia dos seus direitos.

O instituto revela-se, portanto, uma atribuição do juízo e sua aplicação não pode ser considerada cerceamento defesa, exceto
se for
exigida prova
de fato
negativ
o

ou diabólica
da parte contrária.

No caso concreto, verifica-se que a inversão do ônus da prova é plenamente possível, haja vista que a parte reclamada é quem possui
melhores condições
de apresentar provas de fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito autoral (art. 373, II do CPC)
, não se tratando de prova diabólica.

Portanto
, não há cerceamento de defesa em razão da inversão do ônus da prova, motivo pelo qual
rejeito
a preliminar arguida.

Cobertura excluída pelo contrato.

As prestadoras de assistência à saúde podem limitar a cobertura do plano, desde que
o façam de forma
escrita
,
com clareza e destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, conforme preconizam os artigos 16, inciso VI
,
da Lei nº 9.656/98
,
e 54,§ 4º
,
do CDC.

Nes
s
e
sentido:

(...)
1. A jurisprudência consolidada neste Sodalício é no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico
coberto ou de internação hospitalar. (...) (STJ
AgInt
no
AREsp
1439322/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019,
DJe
23/05/2019).

No presente caso, o artigo 21, item III
,
do contrato
celebrado (
ID 170221658/PJe2),
exclui expressa e claramente
da cobertura o fornecimento de medicamentos para tratamento
domiciliar.
Referida
limitação não se mostra abusiva, pois consta de maneira a permitir a fácil e imediata compreensão pelo consumidor.

O Superior Tribunal de Justiça, em recente decisão monocrática prolatada em caso análogo (
RECURSO ESPECIAL Nº 2001090 – MT)
, entendeu pela necessidade de se cumprir o contrato que prevê a exclusão acima mencionada:

“Ocorre que a decisão se afastou da jurisprudência desta Corte, que se firmou no sentido de que "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos
arts
. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI,
da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021,
DJe
4/5/2021). (...) Observa-se, assim, a ocorrência na hipótese, negativa de cobertura do medicamento "
Enoxparina
", da circunstância de que trata a jurisprudência desta Corte Superior acima mencionada, eis que o referido fármaco não se enquadra como antineoplástico oral, nem como medicação assistida (home
care
). (RECURSO ESPECIA
L Nº 2001090 – MT. Relator Ministro Raul Araújo. Data do julgamento: 29/3/2023).

Na mesma linha:

(...) 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte: É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos
arts
. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, par
ágrafo único, VI, da RN nº 465/2021) (REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021,
DJe
4/5/2021). (...) 4. Agravo interno não provido." (
AgInt
no REsp n. 2.031.280/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023,
DJe
de 9/3/2023.)

No mesmo sentido:
REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021,
DJe
4/5/2021
;
AgInt
no
AREsp
n. 2.027.277/SC, relator Ministro
Antonio
Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022,
DJe
de 15/12/2022.

Assim, considerando que o medicamento postulado pela parte reclamante é de uso domiciliar e não se trata de
antineoplásico oral (e correlacionados), medicação assistida (home
care
)
ou
os incluídos no Rol da ANS para esse fim, não há como reconhecer a prática de conduta ilícita pela parte reclamada.

Tópicos prejudicados.

Não havendo ato ilícito, encontra-se prejudicado o exame dos demais pressupostos caracterizadores da responsabilidade civil, bem como a discussão em relação ao
quantum
indenizatório.

Dispositivo.

Posto isso,
conheço
do recurso e
dou-lhe parcial

provimento
para
reformar
a sentença objurgada e
julgar improcedentes

os pedidos formulados na reclamação, nos termos do art. 487, I
,
do Código de Processo Civil.

Revogo
os efeitos da tutela de urgência concedida nos autos (ID 170220696).

Nos termos do artigo 55 da Lei nº 9.099/95 e diante do provimento do recurso,
deixo
de condenar a parte recorrente em custas e honorários advocatícios.

É como voto.

Cuiabá/MT, data registrada no sistema.

Hildebrando da Costa Marques

Juiz de Direito - Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/09/2023