Tribunal: TJMT
Processo: 1000257-27.2020.8.11.0001
Relator(a): JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA
Órgão julgador: JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2023-05-16
Data de publicação: 2023-05-17

Ementa:
RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E DANOS MORAIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO DEMOSTRADA. REEMBOLSO LIMITADO A TABELA DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL AFASTADO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1.
Apesar da gravidade da doença diagnosticada à época, não há nenhum documento nos autos que evidenciasse a situação de urgência e emergência médica para que a autora, realizasse o procedimento cirúrgico no Hospital 9 de Julho, hospital de alto custo e não credenciado pela ré, ora Recorrente.

2.

Além disso, não restou comprovado a ausência de rede hospitalar credenciada pela reclamada na cidade em que a Autora se encontrava, apta para realizar o procedimento cirúrgico, haja vista que a autora, sequer solicitou a realização do procedimento junto ao plano de saúde contratado.

3.

A fim de evitar o enriquecimento sem causa do plano de saúde, o ressarcimento das despesas com o tratamento médico realizado deve ocorrer pela tabela de preços e serviços praticados em hospitais próprios e credenciados pelo plano de saúde, conforme observado administrativamente.

4.
Sentença reformada.

5.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Turma Julgadora:

[DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[MARTHA HERNANDES MERIGHI - CPF: 712.503.011-49 (RECORRENTE), LUDOVICO ANTONIO MERIGHI - CPF: 107.644.298-68 (ADVOGADO), LUDOVICO ANTONIO MERIGHI - CPF: 107.644.298-68 (RECORRENTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), CERES BILATE BARACAT - CPF: 998.627.271-87 (ADVOGADO), RICARDO KAWASAKI - CPF: 015.199.181-27 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PROVIMENTO.

Recurso Inominado:

1000257-27.2020.8.11.0001

Data do Julgamento:

16/05/2023

Origem:

Terceiro Juizado Especial Cível de Cuiabá

Recorrente:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrido:

LUDOVICO ANTONIO MERIGHI

MARTHA HERNANDES MERIGHI

Juiz Relator:

JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA

EMENTA

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E DANOS MORAIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO DEMOSTRADA. REEMBOLSO LIMITADO A TABELA DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL AFASTADO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1.
Apesar da gravidade da doença diagnosticada à época, não há nenhum documento nos autos que evidenciasse a situação de urgência e emergência médica para que a autora, realizasse o procedimento cirúrgico no Hospital 9 de Julho, hospital de alto custo e não credenciado pela ré, ora Recorrente.

2.

Além disso, não restou comprovado a ausência de rede hospitalar credenciada pela reclamada na cidade em que a Autora se encontrava, apta para realizar o procedimento cirúrgico, haja vista que a autora, sequer solicitou a realização do procedimento junto ao plano de saúde contratado.

3.

A fim de evitar o enriquecimento sem causa do plano de saúde, o ressarcimento das despesas com o tratamento médico realizado deve ocorrer pela tabela de preços e serviços praticados em hospitais próprios e credenciados pelo plano de saúde, conforme observado administrativamente.

4.
Sentença reformada.

5.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

VOTO

Colendos Pares;

Trata-se de ação de indenização por danos materiais c/c danos morais ajuizada pelos autores em face da Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Em síntese, informam que a Sra. Martha Hernandes Merighi foi submetida em 23.03.2018 a procedimento cirúrgico de emergência para tratamento de crise de neuralgia do nervo trigêmeos fora da área de cobertura do plano demandado. Aduzem que estavam na cidade de São Paulo, local onde foi realizada a cirurgia, sob responsabilidade do médico especializado em neurocirurgia, vinculado ao Hospital 9 de Julho tendo os autores que desembolsar o valor de R$ 29.800,00 referente aos custos do procedimento
.
Afirmam que logo em seguida solicitaram o reembolso das despesas junto à Reclamada, que, contudo, autorizou somente o reembolso do valor de R$ 3.765,34. Buscam a restituição do valor da cirurgia, além de compensação por danos morais.

Contestado o feito, foi proferida sentença de PARCIAL PROCEDÊNCIA nos seguintes termos:

Isto posto, reconheço os efeitos da revelia e, com fundamento no art. 487, I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido, para: a) condenar a Reclamada a ressarcir na forma simples à Reclamante o valor de R$ 26.034,66 (vinte e seis mil e trinta e quatro reais e sessenta e seis centavos), acrescido de juros de 1% (um por cento) a.m. e correção monetária (INPC) desde a citação; b) condenar a Reclamada a pagar a cada Reclamante o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% (um por cento) a.m. desde a citação e correção monetária (INPC) desde o arbitramento; e c) tratando-se de condenação por ato ilícito, não poderá o valor fixado ser dedutível em imposto de renda da Empresa Reclamada/condenada, extinguindo o feito com julgamento de mérito

A UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO apresentou recurso inominado. Em suas razões recursais sustentou que o reembolso deve ser limitado ao valor da tabela do plano de saúde, mormente porque o procedimento foi realizado fora da rede credenciada e em hospital de alto custo. Busca a reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais.

Pois bem.

A controvérsia recursal diz respeito ao dever de cobertura de procedimento cirúrgico realizado pela autora sem autorização da operadora do plano de saúde, assim como o cabimento da indenização por danos morais.

De plano, observo que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Aliás, este é o entendimento da Súmula 608 do STJ.

Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Na situação em comento, é incontroversa a contratação do plano de saúde entre as partes, bem como induvidoso que, diante do quadro clínico de "crise de neuralgia do nervo trigêmeos” a parte autora foi encaminhada para cirurgia em hospital não cadastrado na rede credenciada.

Pois bem.

Compulsando detidamente os autos, verifica-se que, apesar da gravidade da doença diagnosticada à época, não há nenhum documento nos autos que evidenciasse a situação de urgência e emergência médica para que a autora, realizasse o procedimento cirúrgico no Hospital 9 de Julho, hospital de alto custo e não credenciado pela ré, ora Recorrente.

Tanto é assim que, da análise minuciosa dos documentos que foram colacionados aos autos com a petição inicial, nenhum aponta qualquer situação de urgência e emergência acerca do estado de saúde da autora para que o procedimento cirúrgico fosse realizado imediatamente.

Além disso, não restou comprovado a ausência de rede hospitalar credenciada pela reclamada na cidade em que a Autora se encontrava, apta para realizar o procedimento cirúrgico, haja vista que a autora, sequer solicitou a realização do procedimento junto ao plano de saúde contratado.

Nesse passo, tendo em conta que a autora, não demonstrou a situação de urgência e emergência médica alegadas em sua petição inicial, não há falar em reembolso integral dos gastos por ela realizado em hospital de alto custo não credenciado pelo plano de saúde.

Entretanto, apesar de a recorrente não fazer jus ao reembolso integral pleiteado na inicial, a fim de evitar o enriquecimento sem causa do plano de saúde, o ressarcimento das despesas com o tratamento médico realizado deve ocorrer pela tabela de preços e serviços praticados em hospitais próprios e credenciados pelo plano de saúde, haja vista que, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do TJMT, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente, o que foi realizado pela parte Recorrente na esfera administrativa.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇAÕ POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA – CONJUNTO PROBATÓRIO DOCUMENTAL SUFICIENTE À SOLUÇÃO DA LIDE – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – IMPOSSIBILIDADE DE RESTITUIÇÃO INTEGRAL DOS VALORES GASTOS – REEMBOLSO DEVIDO NO LIMITE DA TABELA DE CUSTEIO – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – MERA DIVERGÊNCIA NA INTERPRETAÇAO DO CONTRATO – INADIMPLEMENTO CONTRATUAL INCAPAZ DE VIOLAR, POR SI SÓ, OS DIREITOS PERSONALÍSSIMOS DO AUTOR – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O imediato julgamento da lide é cabível e oportuno quando o julgador averiguar que o conjunto probatório já disponível no feito é idôneo e suficiente para nortear e sustentar o pronunciamento jurisdicional (CPC, art. 355), autorizando a dispensa da dilação probatória, sobretudo quando a prova pretendida pela parte não tiver aptidão de influenciar na resolução do mérito. 2. “O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores” (STJ - TERCEIRA TURMA - REsp 1575764/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019). 3. “A negativa de reembolso da integralidade despendida na internação e cirurgia realizados no Hospital Sírio-Libanês não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral” (TJMT - TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO - RAC 1032385-82.2017.8.11.0041, Rel. DES. DIRCEU DOS SANTOS, julgado em 03/02/2021, Publicado no DJE 11/02/2021).” (TJ-MT 00226654520168110041 MT, Relator: DES. JOÃO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 22/06/2021, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/06/2021)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE OUTRAS INSTITUIÇÕES CONVENIADAS – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Havendo hospitais e profissionais credenciados para atendimento e tendo o consumidor optado por tratamento em complexo hospitalar de alto custo com tabela própria e sem a comprovação do caráter de urgência ou emergência, o ressarcimento deverá ser realizado de acordo com a tabela contratada. A negativa de reembolso da integralidade despendida na internação e cirurgia realizados no Hospital Sírio Libanês não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral.” (TJ-MT – AC: 10229363720168110041 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 10/06/2020, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/06/2020)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CÂNCER DE PELE – TRATAMENTO EXPERIMENTAL – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – INDICAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO - INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO EM BENEFÍCIO DO CONSUMIDOR – TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA LIMITAR O REEMBOLSO A PLANILHA DE CUSTO DO PLANO DE SAÚDE – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I – Não cabe à operadora analisar a eficácia do tratamento. Isto é prerrogativa do médico assistente da paciente. Recurso desprovido. (TJ-SP - APL: 00327713220118260071 SP 0032771-32.2011.8.26.0071, Relator: Cesar Ciampolini, Data de Julgamento: 13/08/2013, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/08/2013). II – Em caso que não for possível a utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições, limitada aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pela Operadora do plano de saúde na sua área de atuação. Esse é o atual posicionamento do Superior Tribunal de Justiça. III – No caso concreto, não há dúvida de que a usuária do plano não faz jus ao reembolso integral dos honorários médicos, e sim ao valor previsto na relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pela Agravada, na sua área de atuação, a ser apurada na fase de liquidação.” (TJ-MT – AC: 00021603920168110039 MT, Relator: DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, Data de Julgamento: 23/10/2019, Vice-Presidência, Data de Publicação: 27/01/2020)

Do mesmo modo, no que diz respeito à condenação por danos morais, razão não assiste aos consumidores.

Isso porque a negativa de reembolso da integralidade despendida no tratamento médico realizados no Hospital 9 de Julho não configura ato ilícito capaz de ensejar reparação moral, sobretudo ao se considerar que o litígio decorreu de uma divergência sobre a correta interpretação das disposições contratuais e legislação aplicável à espécie, constituindo, portanto, em relação ao dever de reembolso dos gastos médicos em mero descumprimento do contrato, não sendo demonstrado que os seus efeitos foram graves a ponto de exorbitar o aborrecimento e frustação ordinários, atingindo a dignidade da contratante, devendo ser observado na hipótese dos autos a orientação de que “o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais” (
STJ – QUARTA TURMA – AgInt no AREsp 1496713/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, julgado em 10/03/2020, DJe 17/03/2020).

A propósito:

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA C.C AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE OUTRAS INSTITUIÇÕES CONVENIADAS – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – REDISTRIBUIÇÃO – 1º APELO – CONHECIDO E DESPROVIDO – 2º APELO – CONHECIDO E PROVIDO. Havendo hospitais e profissionais credenciados para atendimento e tendo o consumidor optado por tratamento em complexo hospitalar de alto custo com tabela própria e sem a comprovação do caráter de urgência ou emergência, o ressarcimento deverá ser realizado de acordo com a tabela contratada. A negativa de reembolso da integralidade despendida na internação e cirurgia realizados no Hospital Sírio Libanês não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral. Havendo sucumbência recíproca, as custas processuais e os honorários advocatícios devem ser distribuídos proporcionalmente entre os litigantes.” (TJ-MT 10323858220178110041 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 03/02/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/02/2021)

Diante do exposto,
DOU PROVIMENTO
ao recurso interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, para reformar a sentença e julgar IMPROCEDENTES os pedidos da inicial.

Sem custas ou honorários advocatícios, diante do resultado do recurso, nos moldes do artigo 55 da Lei 9099/95.

É como voto.

JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA
Juiz de Direito Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/05/2023