Tribunal: TJMT
Processo: 1019469-40.2022.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-07
Data de publicação: 2023-11-08

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019469-40.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0262-08 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), A. C. S. F. (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), KETINEY CRISTINA ANDRADE - CPF: 036.300.013-51 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), KETINEY CRISTINA ANDRADE - CPF: 036.300.013-51 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), A. C. S. F. - CPF: 101.526.511-10 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS E MORAIS – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – FONAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL - PELOS MÉTODOS ABA - EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E PSICOPEDAGOGA (CID 10 F.84-0) – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS – RECURSO DESPROVIDO.

1. Nos termos do §12 do art. 10 da Lei 9.656/98 “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999”, portanto, o rol da ANS possui natureza exemplificativa, por expressa disposição legal.

2. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

3. “O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)

4. “
A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto. (...)
(REsp 2.043.003/SP, 3ª Turma, DJe 23/03/2023) 5. A ausência de decisão do Tribunal de origem acerca dos argumentos invocados pelo recorrente impede o conhecimento do recurso especial. 6. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.339.903/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023.)” (destaquei)

5. “Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. (...) (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.)”

4. Decisão mantida.

5. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por BRADESCO SAÚDE S.A em face de sentença prolatada pelo juízo da Quinta Vara Cível da comarca de Cuiabá, que
nos autos n.º 1019469-40.2022.8.11.0041 – Ação de Obrigação de Fazer – proposta por A.C.S.F (representado por KETINEY CRISTINA ANDRADE) – julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais para confirmar a tutela de urgência deferida e determinar que a ré forneça/custeie o tratamento multidisciplinar do requerente, pelo método Aba ou outro indicado pelo médico assistente, dentro das horas/sessões indicadas pelo profissional de saúde, cabendo ao requerente o pagamento da coparticipação nos termos do contrato (30%), desde que os procedimentos/atendimentos e os valores por eles pagos estejam devidamente descritos no boleto expedido pela ré. Condenou a ré ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, que fixou em R$ 1.500,00, com fundamento no artigo 85, § 2º, do CPC.

Inconformada, em suas razões a Apelante alega em síntese, que ao autor/apelado promoveu a ação de origem, aduzindo ser beneficiário do plano de saúde contratado junto a esta, não possuindo carências a cumprir. Informou que foi diagnosticado com autismo, tendo sido indicado pelo seu médico a realizar as sessões das seguintes terapias: psicóloga infantil ABA de (20-30 horas semanais), fonoaudiologia ABA (2x semanais 60 min), Terapia Ocupacional ênfase em integração sensorial (2x semanais 60min), Equoterapia (1x semana), musicoterapia (1x semana), Psicopedagoga (2x semanal).

Que o juízo julgou procedente a demanda para condenar a Apelante a fornecer/custear o tratamento multidisciplinar do Apelado, pelo método Aba ou outro indicado pelo médico assistente, dentro das horas/sessões indicadas pelo profissional de saúde, cabendo ao requerente o pagamento da coparticipação nos termos do contrato (30%).

Que em sede de contestação, a Seguradora teceu as peculiaridades da apólice do Apelado e se posicionou quanto aos pedidos de equoterapia, musicoterapia e psicopedagogo terapias fora do âmbito das coberturas dos planos de saúde (Ambulatorial e Hospitalar).

No

que tange as demais terapias indicadas, que estas passaram passaram a contar com cobertura de forma ilimitada das sessões, após o advento da RN 539 da ANS e da Lei 14.454/22.

Porém, com relação as terapias de equoterapia, musicoterapia e psicopedagogo não possuem cobertura contratual, sendo importante esclarecer que se trata de terapias alternativas, experimentais, sem comprovação de eficácia e de profissional fora do âmbito de abrangência do plano (clínica/ambulatorial), portanto, não passível de cobertura pelos planos de saúde, conforme PARECER nº 25 emitido pela ANS.

Assim, considerando que a Agravante se encontra amparada pela Resolução Normativa que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, bem como nas Condições Gerais da Apólice e dos artigos 757 e 760 do Código Civil, tem-se que a parte recorrida não demonstrou os fatos constitutivos de seu direito – artigo 373, I do Código de Processo Civil, ou mesmo a probabilidade deste.

Destaca que o contrato em discussão é na modalidade seguro saúde, optando o segurado por realizar o tratamento em clínica ou profissional não referenciado, bem como, caso a seguradora não os possua em sua rede para disponibilização, a cobertura ainda assim é garantida por meio do reembolso das despesas, cujo valor pago será em consonância com o limite contratual estabelecido pelas Condições Gerais, conforme cláusula contratual.

Que o plano contratado pela recorrida observou todos os princípios que regem a teoria geral dos contratos, da autonomia da vontade, do consensualismo, da transparência, da legalidade e da boa-fé, de modo que não existe motivo para não prevalecer as suas disposições.

Assim, que não há que se falar em cobertura de terapia fora da sua abrangência, devendo as coberturas serem prestadas exclusivamente em clínica, ambulatório e hospitalar.

Requer que o recurso seja recebido no efeito suspensivo, bem como se digne a CONHECER e PROVER a Apelação para reformar a sentença, de maneira a julgar totalmente improcedentes os pleitos autorais, por expressa ausência de cobertura.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Apelação interposto por BRADESCO SAÚDE S.A em face de sentença prolatada pelo juízo da Quinta Vara Cível da comarca de Cuiabá, que
nos autos n.º 1019469-40.2022.8.11.0041 – Ação de Obrigação de Fazer – proposta por A.C.S.F (representado por KETINEY CRISTINA ANDRADE) – julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais para confirmar a tutela de urgência deferida e determinar que a ré forneça/custeie o tratamento multidisciplinar do requerente, pelo método Aba ou outro indicado pelo médico assistente, dentro das horas/sessões indicadas pelo profissional de saúde, cabendo ao requerente o pagamento da coparticipação nos termos do contrato (30%), desde que os procedimentos/atendimentos e os valores por eles pagos estejam devidamente descritos no boleto expedido pela ré. Condenou a ré ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em R$ 1.500,00, com fundamento no artigo 85, § 2º, do CPC.

Inicialmente, mister destacar que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termo do art. 35 da Lei 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, ao art. 47 do mesmo códex, o qual determina a interpretação da cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Artigo 47.
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
.

Extrai-se da inicial que o Apelante foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, conforme laudo médico (id.n.º 164153697-pág.), assinado pela Neurologista Infantil,

Dra. Viviante Cabral Quixabeira – CRM-MT 6491, onde atestou: “A criança apresenta déficits importantes na comunicação verbal e não verbal, dificuldades de interação social, não sustenta o contato visual, baixo repertório e imitação, atenção compartilhada reduzida, tem movimentos repetitivos com as mãos, agitação psicomotora importante, irritabilidades, oscilação de humor e rigidez no comportamento. A criança faz uso de medicação para melhora do comportamento e agitação (risperidona e neulepti). Oriento iniciar o tratamento, pois caso não seja oferecido o menor Anderson será limitado em suas possibilidades de desenvolvimento, irá se manter com atrasos significativos na linguagem e na interação social, o que atrapalhará o seu desenvolvimento acadêmico, emocional, social e profissional.”

Indicou o seguinte tratamento: psicóloga infantil ABA de (20-30 horas semanais), fonoaudiologia ABA (2x semanais 60 min), Terapia Ocupacional ênfase em integração sensorial (2x semanais 60min), Equoterapia (1x semana), musicoterapia (1x semana), Psicopedagoga (2x semanal).

Pois bem.

A Agência Nacional de Saúde (ANS) publicou a resolução normativa nº 539/2022 que acresceu o §4º ao art. 6º da RN nº 465/202, ampliando as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento. Confira-se:

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Portanto, a operadora é obrigada a fornecer o tratamento indicado pelo médico assistente para pacientes que possuem transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista (caso dos autos).

Como senão bastasse, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/98 incluindo os §§12 e 13 no art. 10 da Lei 9.656/98 de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol da ANS, ou seja, expressamente definiu que o rol da ANS possui natureza exemplificativa. Confira-se:

Art. 10. [...]

§ 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
(Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde
, desde que:
(Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)
(Destaquei)

Assim, não sendo o rol da ANS taxativo e existindo a indicação do tratamento, a operadora não pode se furtar a fornecê-lo. E, no caso dos autos, a indicação se encontra materializada no relatório médico constante do (id.n.º 164153697) subscrito pela Neurologista Infantil,

Dra. Viviante Cabral Quixabeira – CRM-MT 6491.

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da recorrente, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar à conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º, “caput” e 6º, “caput”.

Ressalte-se ainda, que o direito à saúde, materializado nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal, prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da
comunidade
.

§1º O sistema único de saúde será financiado, nos termos do artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes."

Desse modo, comprovada a necessidade do procedimento indicado pela documentação acostada nos autos, bem como
a desnecessidade de previsão para o tratamento no rol dos procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS
,
não se sustenta o argumento da empresa recorrente de negar a cobertura por inexistência de previsão no rol da ANS.

No que tange a cobertura de musicoterapia e equoterapia, recentes decisões do Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA.

1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em razão de negativa de custeio de tratamento multidisciplinar a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA).

2. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

4.
A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto.
(REsp 2.043.003/SP, 3ª Turma, DJe 23/03/2023) 5. A ausência de decisão do Tribunal de origem acerca dos argumentos invocados pelo recorrente impede o conhecimento do recurso especial.

6. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.339.903/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023.) (destaquei)

RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL. PRESCRIÇÃO DE SESSÕES DE EQUOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA.

1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 14/12/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 31/05/2022 e concluso ao gabinete em 20/01/2023.

2.
O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e sobre a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde cobrir as sessões de equoterapia prescritas pelo médico assistente para o beneficiário portador de paralisia cerebral.

3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, e 489, § 1°, IV, do CPC/15.

4. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

5. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento.

6. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.

7. Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de paralisia cerebral.

8. Hipótese em que o beneficiário, portador de paralisia cerebral, faz jus à cobertura das sessões de equoterapia prescritas pelo médico assistente para seu tratamento.

9. Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.) (destaquei)

Assim, a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar do autor/apelado com profissionais aptos a executar o método e técnica indicado pelo médico assistente.

Isto posto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/11/2023