Tribunal: TJMT
Processo: 1004409-69.2021.8.11.0006
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-12-13
Data de publicação: 2023-12-16

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004409-69.2021.8.11.0006
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JOCASTA MARTINS DUARTE YUNG - CPF: 024.912.311-82 (APELADO), NESTOR DA SILVA LARA JUNIOR - CPF: 733.568.591-53 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (APELANTE), DANILO VITOR MARTINS CUNHA - CPF: 002.415.131-97 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO PARA GESTANTE C/C PEDIDO DE TUTELA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PRELIMINAR DE DESERÇÃO DESCABIDA – POSSIBILIDADE DE SANEAMENTO AO FINAL SEM PREJUÍZO DA ANÁLISE DO MÉRITO DO RECURSO – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICA DA PACIENTE – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

O recolhimento do preparo do recurso é vício sanável, de modo que poderá ser efetivado após análise do mérito da insurgência recursal, conforme será determinado ao final desta decisão.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o fornecimento do medicamento indicado pela médica que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste a paciente
, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do medicamento. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde e do seu filho.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1004409-69.2021.8.11.0006

APELANTE:

UNIMED CÁCERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:

JOCASTA MARTINS DUARTE YUNG

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED CÁCERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Cáceres/MT,
Dr. Rafael Siman Carvalho,
que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer para Fornecimento de Medicamento de Alto Custo para Gestante c/c pedido de tutela e Indenização por Danos Materiais e Morais, ajuizada por
JOCASTA MARTINS DUARTE YUNG
, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para condenar a requerida no fornecimento do medicamento ‘Enoxaparina 60mg’, conforme prescrição médica.

Além disso, condenou a requerida ao pagamento dos valores desembolsados pela parte autora na compra do medicamento, a partir do protocolo do requerimento do fornecimento, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$8.000,00 (oito mil reais), ambos acrescidos dos juros legais, bem como ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, §2º do CPC.

Em suas razões recursais, a apelante aduz que “
não cometeu qualquer ilícito a ensejar a reparação pretendida pela Apelada, já que, a toda evidência, restou comprovado que o medicamento por ela solicitado, não é de cobertura obrigatória, pois não estão previstos no rol da ANS, o qual, por força legal e contratual, não conta com previsão de fornecimento pelos planos de saúde em geral
” (sic).

Destaca que “
para a caracterização do dever de indenizar pelo suposto ato ilícito, era dever da Apelante — pretensa prejudicada, a prova do nexo de causalidade entre eventual conduta da requerida e os danos por ela alegado, valendo dizer que não houve nenhum tipo de atividade processual nesse sentido, pois os documentos colacionados foram insuficientes para tal conclusão
” (sic).

Sustenta que “
a Apelada se limita apenas em afirmar que o dano moral experimentado, surgiu em decorrência da suposta negativa por parte da ré no fornecimento do medicamento para uso domiciliar, não colacionando, contudo, qualquer documento que atestasse tais danos, pois aqueles que instruem a inicial, ao contrário do sufragado, são frágeis, genéricos e imprecisos, não podendo servir como meio de comprovação dos fatos alegados na exordial
” (sic).

Assevera que “
o simples e hipotético risco de dano não é hábil a caracterizar dano moral indenizável. Vale dizer que, ao pleitear o recebimento de indenização por dano moral, mesmo em se tratando de responsabilidade das prestadoras de serviço, deve—se comprovar a existência do dano ou mesmo que este ainda surte efeitos prejudiciais a sua imagem, honra, não sendo suficiente a mera alegação de que a situação tenha lhe trazido prejuízos
” (sic).

Assim sendo, pugna que seja conhecida e provido o recurso, para reformar a sentença recorrida no sentido de julgar improcedente a fixação de dano moral. Subsidiariamente, seja reduzido o valor indenizatório (Id. 191124117).

A apelada ofertou as contrarrazões, aduzindo a preliminar de deserção, alegando ausência de preparo do recurso, e, por consequência, o não conhecimento do recurso. No mérito, rebateu as razões do apelo, pugnando, ao final, pelo desprovimento do recurso. (Id. 191124120).

Preparo extemporâneo recolhido no Id. 191281662.

É o relatório.

V O T O

Egrégia Câmara:

Inicialmente, vislumbra-se que não merece prosperar a preliminar aventada pelo recorrido em sede de contrarrazões, no caso, o não conhecimento do recurso de apelação por ausência de preparo, visto que o recolhimento do preparo do recurso é vício sanável, de modo que poderá ser efetivado após análise do mérito da insurgência recursal, conforme será determinado ao final desta decisão.

Embora o preparo tenha sido recolhido após a interposição do recurso e de forma simples, verifica-se que não houve intimação do apelante para sanar a irregularidade para recolhimento em dobro,
nos termos do artigo
1.007
,
§ 4º
, do
Código de Processo Civil
, de modo que determino seja sanado o vício conforme disposição final deste voto.

Ultrapassada essa questão, infere-se dos autos que
JOCASTA MARTINS DUARTE YUNG,
ajuizou a presente ação de obrigação de fazer para fornecimento de medicamento de alto custo para gestante c/c pedido de tutela e indenização por danos materiais e morais, em desfavor da
UNIMED CÁCERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, alegando em sua inicial que estava GESTANTE de 14 (quatorze) semanas, conforme laudo médico anexo, com data provável de parto em 12/12/2021.

Informou que foi diagnosticada com síndrome Antifosfolípide, que gera riscos de abortamento, óbito fetal intra-útero, hipertensão na gestação e trombose materna e até mesmo tromboembolismo pulmonar com risco de morte, conforme relatório médico, sendo prescrito pela obstetra o uso do medicamento “Enoxaparina sódica” de 60 mg para uso diário e contínuo durante toda a gestação e 40 dias após o parto.

Sustentou que a não utilização do execução e 485, III medicamento poderia colocar a gestação em risco, contudo ao acionar o plano de saúde para fornecimento do fármaco por ser de alto custo e a autora não possuir condições de arcar com os custos, a requerida se negou ao fornecimento, sob a alegação de que não se encontrava no rol da ANS, não possuindo cobertura contratual. Afirmou que efetuou algumas compras do medicamento para resguardar sua vida e saúde e de seu filho.

Assim, pleiteou a concessão de tutela de urgência, liminarmente, para determinar que a requerida forneça 220 (duzentos e vinte) doses do medicamento, conforme indicação médica e, ao final, a confirmação da liminar, além da condenação em danos materiais no importe de R$3.825,75 (três mil e oitocentos e vinte e cinco reais e setenta e cinco centavos), e em danos morais na importância de R$20.000,00 (vinte mil reais).

Após regular processamento do feito, o Magistrado
a quo
julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para condenar a requerida no fornecimento do medicamento, além do devido pagamento dos valores desembolados pela parte autora e dos danos morais suportados, bem como, ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, §2º do CPC.

Inconformada, a parte requerida insurge-se somente no tópico de condenação por danos morais, alegando que não cometeu nenhum ato ilícito ao negar o fornecimento do medicamente, uma vez que o mesmo não era de cobertura obrigatória, conforme previsão do Rol da ANS, razão pela qual pugna pela reforma da sentença.

Pois bem, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular nº. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, não se desconhece o entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp nº. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha a paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

In casu,
infere-se
que a
autora-apelada foi diagnosticada com “
síndrome Antifosfolípide
”,
e que a médica responsável pelo acompanhamento clínico da paciente,
Dra. Cássia Dalben Feliz
– CRM-MT 3261
, indicou o uso do medicamento
“Enoxaparina sódica 60mg”
(Id. 191124052), a ser utilizado durante toda a gestação, e logo após o parto, para que não ocorra um abortamento precoce, estabelecendo a urgência no início do tratamento.

Nesse passo, entendo que a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o tratamento médico é suficiente a balizar o fornecimento do fármaco buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade.

Logo,
entendo que a Unimed cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura do tratamento almejado pela parte apelada.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a cobertura e o resultado suportados pela parte autora com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta. Assim, não se trata de mero dissabor suportado pela recorrida em face da negativa da Unimed em arcar com as despesas do procedimento, mas em angústia pelo agravamento da saúde ante a recusa injustificada do tratamento médico.

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício:

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – COBERTURA DE TRATAMENTO –
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE TROMBOFILIA – ENOXAPARINA SÓDICA 40MG – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – DEVER DE INDENIZAR – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM ADEQUADO
– SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO. Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do tratamento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto. Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC”.
(N.U 1008044-87.2020.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/01/2023, Publicado no DJE 27/01/2023)

“APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS –
NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “ENOXAPARINA 40mg” - PRESCRIÇÃO MÉDICA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE DA PACIENTE – DANOS MATERIAIS – RESSARCIMENTO – DANOS MORAIS – DEVIDOS
– SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
A recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde não configura apenas mero aborrecimento por inadimplemento contratual, mas sim dano moral.
Comporta ressarcimento danos materiais devidamente comprovados”.
(TJ-MT 10041142720218110040 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 07/12/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/12/2022)

Neste sentido, também já decidi:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE ACOMETIDA DE NEUROMIELITE ÓPTICA GRAVE (SÍNDROME DE DEVIC) –
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS – USO DOMICILIAR – NEGATIVA DE COBERTURA – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO DA PACIENTE – IMPRESCINDIBILIDADE - LAUDO PERICIAL FAVORÁVEL – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR
– SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.
No caso concreto, em sendo comprovada a necessidade da apelada em fornecer o medicamento Baclofeno, cujo laudo médico é expresso que é a melhor terapia para o quadro da paciente, dentre todas as outras empregadas, inclusive, existindo laudo pericial neste sentido, impõe a obrigação do plano de saúde no custeio do medicamento, bem como o ressarcimento de ordem moral, decorrente do agravamento do estado psicológico e de espírito experimentado, por quem está acometida de grave problema de saúde, por injusta recusa da cooperativa, em dar cobertura ao tratamento indicado pelo seu médico.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes
”. (TJ-MT - AC: 10043982320198110002, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 20/09/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/09/2023)

Restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador. Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela parte autora, tenho que o valor fixado na sentença merece ser mantido, se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto e de acordo com entendimento desta Câmara.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se na íntegra a sentença proferida pelo magistrado de primeiro grau.

Por conseguinte, diante do trabalho adicional nesta instância,
majoro
a verba honorária de 10 para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §§2º e 11, do CPC.

Por fim,
DETERMINO
que a parte apelante recolha o complemento das custas preparo do seu apelo, conforme delineado no início do voto, no prazo de 05 (cinco) dias a contar da publicação deste julgado, sob pena de anotação do saldo devedor e inscrição em dívida ativa (Provimento nº. 40/2014-CGJ e Provimento nº. 80/2014-CGJ) ou protesto em cartório (Provimento nº. 88/2014-CGJ e Instrução Normativa nº. 10/2014/PRES/DGTJ).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/12/2023