Tribunal: TJMT
Processo: 1018445-60.2023.8.11.0002
Relator(a): VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão julgador: VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2023-11-28
Data de publicação: 2023-11-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1018445-60.2023.8.11.0002
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES]

Parte(s):

[EDILSON LIMA FAGUNDES - CPF: 237.147.940-34 (RECORRENTE), MAURO BASTIAN FAGUNDES - CPF: 928.099.521-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

Recurso Inominado nº
1018445-60.2023.8.11.0002.

Origem:
Juizado Especial Cível do Cristo Rei.

Recorrente: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Recorrido: EDILSON LIMA FAGUNDES.

Data do Julgamento:
28/11/2023
.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - SOLICITAÇÃO MÉDICA DE PROCEDIMENTO DENOMINADO “KIT DE MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA” – RECUSA INDEVIDA - CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO RECLAMANTE – RESSARCIMENTO DEVIDO - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO - DANO MORAL CONFIGURADO
IN RE IPSA
- EXCEPCIONALIDADE -
QUANTUM
INDENIZATÓRIO MANTIDO - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1.

Conforme o entendimento pacificado perante o Superior Tribunal de Justiça,
“O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de tratamento médico a ser realizado para a cura ou melhora do quadro de saúde”.

2.

Se o médico solicitou o tratamento mais adequado para preservar a vida e saúde do paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana), que se sobrepõe às Resoluções da ANS.

3.

É certo que os transtornos sofridos pelo requerente ultrapassam o limite do razoável e que, a injusta recusa de cobertura pelo plano de saúde, agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do requerente.

4.

É devido o reembolso das despesas realizadas pelo beneficiário de plano de saúde no procedimento realizado pelo reclamante, em razão da recusa injustificada da requerida.

5.

Recurso conhecido e não provido.

Relatório.

Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando a requerida ao pagamento do valor de
R$ 9.000,00
(nove mil reais), a título de danos materiais, corrigido monetariamente a partir do desembolso e juros de mora de 1% não mês, a partir da citação e ao pagamento do valor de
R$ 4.000,00
(quatro mil reais) a título de danos morais, corrigido monetariamente a partir da sentença e acrescido de juros da mora de 1% ao mês, a partir do evento danoso.

A recorrente
postula a reforma da sentença, para julgar improcedentes os pedidos iniciais.

O recorrido pugna pelo improvimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

Colendos Pares:

Trata-se de ação indenizatória, na qual, o autor alega que é beneficiário do contrato do plano de saúde nº 0.056.6710000004801-1 junto à requerida, há mais de 10 (dez) anos, denominado “Unimed Premium”, o qual inclui apartamento com cobertura total, que é idoso, com 72 anos de idade, e em razão disso, sua saúde é bastante debilitada.

Assevera que aproximadamente a 10(dez) anos atrás, foi diagnosticado com “
Doença de Paget do Osso”,
que é um transtorno crônico do esqueleto, que em razão das peculiaridades do seu caso, seu medico, Dr. Marcel Yamada, solicitou a realização de procedimento cirúrgico e monitorização neurofisiológica, devido a risco de injuria neurológica durante o procedimento, porém, a requerida negou a cobertura sob a alegação de que o
parecer da junta médica foi desfavorável a autorização do kit monitorização neurofisiológica x1, pois não há evidências científicas de que diminua o índice de lesões
.

A requerida em sua defesa insiste em dizer que não praticou ato ilícito, pois, pois não há evidências científicas de que o procedimento indicado pelo médico do autor diminua o índice de lesões intraoperatórias para o caso em questão,
que não houve qualquer negativa de cobertura ou obstacularização ou qualquer pretensão resistida de sua parte, que em relação à cirurgia/procedimentos solicitados, foi ofertado ao reclamante o encaminhamento para a realização da cirurgia com um outro médico credenciado, com os procedimentos autorizados por ela, porém, o reclamante recusou.

Assim, diante da negativa, o reclamante foi obrigado a desembolsar o valor de R$ 9.000,00 (nove mil reais) pelo procedimento.

Pois bem. Analisando os autos, especialmente o laudo médico, observa-se que os documentos juntados com a inicial comprovam de forma inequívoca que o reclamante necessita submeter-se a procedimento cirúrgico solicitado, para tanto, mostrou-se imprescindível a monitorização neurofisiológica com eletrodos e agulhas, cuja negativa mostra-se abusiva.

Consoante o posicionamento pacificado perante a Corte Superior a respeito da temática,
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, porém, não o tipo de tratamento médico a ser realizado para a cura ou melhora do quadro de saúde
. Senão vejamos:

(STJ) PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. COBERTURA. FORNECIMENTO DE STENT EM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COBERTO PELO PLANO. RECUSA INDEVIDA
. DANO MORAL IN RE IPSA. CABIMENTO. RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC E HONORÁRIOS RECURSAIS DO ART. 85, § 11º, DO NCPC. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. Vale pontuar que o presente agravo interno foi interposto contra decisão publicada na vigência do NCPC, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado nº 3 aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2.
O Superior Tribunal de Justiça entende que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário,
porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

3.
A orientação desta Corte Superior é de que a recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação tanto física dano moral.
(...) 6. Agravo interno não provido, com imposição de multa e majoração da verba honorária. ( AgInt no REsp 1552287/DF, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/03/2017, DJe 03/04/2017).

Nesse mesmo sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
RECUSA DE FORNECIMENTO DE KIT DE MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ORTOPÉDICO EM COLUNA JÁ AUTORIZADO
– REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC DEMONSTRADOS – TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
A necessidade de kit de monitorização neurofisiológico em procedimento cirúrgico ortopédico autorizado pelo plano e necessário à segurança e eficácia da cirurgia, atendem os requisitos necessários para a medida de urgência, pois evidenciam a injusta recusa do plano de saúde.
(TJ-MS - AI: 14168308020228120000 Campo Grande, Relator: Des. Marco André Nogueira Hanson, Data de Julgamento: 15/12/2022, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: 09/01/2023).

Portanto, a negativa de cobertura de material específico requerido por médico para cirurgia configura falha na prestação do serviço e esta falha, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.

Ademais, cabia à reclamada provar a veracidade de suas alegações na qualidade de fornecedora de serviço, seja em razão da inversão do ônus da prova, seja porque a sua assertiva é fato extintivo de direito, nos termos do art. 373, II do CPC, o que não ocorreu.

Além disso, o recorrido comprovou que desembolsou os valores para realizar o procedimento, conforme
recibos e notas fiscais
anexos na inicial. Assim,
r
estando demonstrados os valores gastos pelo recorrido, a restituição é medida que se impõe, conforme determinado na sentença.

Assim, resta incontroverso nos autos a falha na prestação dos serviços pelo plano de saúde recorrente.

Para a imputação da responsabilidade civil faz-se necessária à conjugação de três elementos: conduta ilícita, nexo causal e dano. No caso, a conduta ilícita praticada pelo plano de saúde gerou ofensa aos direitos da personalidade do requerente.

É certo que os transtornos sofridos pelo recorrido ultrapassam o limite do razoável, já que ele passava por um momento frágil de sua vida, devido o diagnóstico
doença de “Paget do osso” CID: M511
, e ainda, levando em consideração que o reclamante é idoso, 72 (setenta e dois) anos, o que de fato caracteriza o dano moral de forma excepcional, pois, a injusta recusa de cobertura pelo plano de saúde agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da requerente.

Com relação ao quantum indenizatório a título de danos morais, tenho que a quantia arbitrada na sentença deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar o recorrido pelos transtornos sofridos, sem lhe causar enriquecimento ilícito.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, pois tempestivo, e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter na íntegra a sentença recorrida, nos termos do artigo 46, da Lei nº 9.099/95.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55, da Lei 9.099/95.

É como voto.

Valdeci Moraes Siqueira

Juíza Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/11/2023