Tribunal: TJMT
Processo: 1014447-27.2022.8.11.0000
Relator(a): JOAO FERREIRA FILHO
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-01-24
Data de publicação: 2023-02-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014447-27.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), A. L. B. C. - CPF: 076.276.121-01 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), ELCI JACQUES ANDRADE - CPF: 626.906.981-53 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), KARYN KAROLINA SOUZA BARBOSA - CPF: 046.544.731-73 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR – ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA ORDENAR A COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA - PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – CARÁTER TAXATIVO, E NÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS – PRECEDENTE DO STJ – RESOLUÇÃO ANS Nº 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) –– RECURSO PROVIDO EM PARTE. 1. O eg. STJ consolidou entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (REsp nº 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. A ANS editou a Resolução nº 469, publicada
na edição nº
129
do Diário Oficial da União,
datada de
12.07.2021,
onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “
para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)
”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “
obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)
”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional,
“cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”
- Anexo II da recentíssima Resolução nº 469, de 09.07.2021.

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
” (Número Único 1010846-07.2022.8.11.0002), ajuizada contra a agravante por ARTHUR LUIZ BARBOSA COSTA, representado por sua genitora, Karyn Karolina Souza Barbosa, deferiu pedido de tutela de urgência para determinar à Cooperativa/ré que, no prazo de 48 horas, “
autorize o tratamento multidisciplinar na quantidade e período indicados pela médica que acompanha a parte requerente, podendo ser realizado por profissionais e centros médicos da rede credenciada, desde que possuam a especialização necessária, conforme solicitado no item ‘1’ da exordial, sob pena de multa-diária de R$ 1.000,00
” (cf. Id. nº 89510804 dos autos de origem).

A Cooperativa/ré/agravante afirma, de início, que não houve negativa por parte da UNIMED, pois, na verdade, sequer houve requerimento formal do tratamento, por meio de médico credenciado junto à Unimed; no caso, o agravado apresenta um laudo emitido por uma psicóloga que não é credenciada junto à agravante, mas, em todo caso, não consta do sistema da UNIMED qualquer solicitação de terapias.

Em todo caso, no laudo apresentado, a psicóloga não recomenda todas as terapias requeridas pelo agravado (sessões de psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, Equoterapia e Psicopedagoga), mas tão somente as multidisciplinares, comportamental, fonoaudiologias, e terapia ocupacional, então não se pode falar em preenchimento dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência; diz, ainda, que há procedimentos convencionais realizados por profissionais credenciados e à contento, mas foram rejeitados pelo agravado, que optou por buscar profissionais não credenciados.

Por fim, enfatiza que não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo dos tratamentos não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde, e, depois, que não há perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo que justifique o pronunciamento antecipatório.

Pede, sob esses fundamentos, atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento para que, reformada a decisão agravada, seja indeferido o pedido de tutela de urgência
(cf. Id. nº 136188667
).

A decisão proferida em 26.07.2022 admitiu a interposição do presente recurso e deferiu em parte o pedido de tutela para
delimitar a ordem da decisão agravada, de modo que a agravante só seja obrigada a custear os tratamentos prescritos aos autos se houver profissionais aptos credenciados junto à Unimed (cf. Id. nº 136960168).

O agravado apresentou contrarrazões com réplica aos fundamentos recursais e pugnou pelo desprovimento do recurso (cf. Id. nº 138990161/188).

Por a demanda envolver interesse de incapaz, a d. Procuradoria opinou pelo desprovimento do recurso (cf. Id. nº 141943677).

É o relatório.

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A parte agravada ajuizou ação de obrigação de fazer, buscando compelir a agravante/ré ao custeio dos tratamentos prescritos, em razão do seu diagnóstico de autismo, por meio de “
intervenções baseadas na Análise do Comportamento
Aplicada (ABA

refere-se ao termo em inglês Applied Behavior Analysis) - de maneira

estruturada, com profissionais especializados (psicólogo,

fonoaudiólogo, atendente terapêutico-AT), em ambiente de clínica,

escola e domicilio: 20 horas semanais. Sessão com fonoaudióloga: 3

horas semanais, Sessão com a terapeuta ocupacional com ênfase em

integração sensorial, Equoterapia e Psicopedagoga”
(cf. Id. nº.

136188670); a prova da negativa da Unimed consta do documento vinculado ao Id. n. 136188670 - págs. 59/60.

A r. decisão agravada deferiu

o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:

“(...)

Na hipótese, verifico que a relevância da fundamentação encontra-se consubstanciada na cópia dos documentos pessoais da parte requerente, bem como o documento colacionado junto a inicial (Id. 89193319), que demonstra a existência de vínculo e relação jurídica de consumo entre as partes.

Ademais, também conduzem à formação de um juízo de probabilidade do direito ora invocado, os relatórios médicos apresentados nos autos, conforme Ids. 89193321, indicando vários tratamentos e terapias adequadas ao paciente.

Todavia, a parte requerente alega que a requerida se negou a autorizar a cobertura integral do tratamento conforme mencionado pelo requerente, e a negativa colacionada no Id. 89193322.

Não obstante a negativa da requerida, indene de dúvida a necessidade de realização do tratamento pela parte requerente, conforme devidamente constatado por laudo médico.

(...)

A par do exposto, diante da urgência apontada, tenho como indevida a negativa de cobertura do tratamento solicitado pela parte requerente, uma vez que a Agência Nacional de Saúde editou a Resolução n. 469, onde constou a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.

Por esse viés, o ato da requerida de não ter autorizado, até o presente momento, os procedimentos nos moldes requisitados para tratamento do requerente em princípio se mostra abusivo, desarrazoado e até mesmo atentatório ao Princípio da Dignidade da Pessoa Humana, que é o princípio matriz do Sistema Constitucional Brasileiro.

Ademais, que em se tratando de direito à vida e à dignidade da pessoa humana, a presteza da resposta é condição de sua validade, não se sujeitando, portanto, a delongas de ordem burocrática.

Nestas condições, presentes os requisitos informadores da espécie, a concessão da tutela de urgência para fornecimento do tratamento é medida que se impõe.

Posto isso, defiro a tutela de urgência pretendida e determino que a requerida, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorize o tratamento multidisciplinar na quantidade e período indicados pela médica que acompanha a parte requerente, podendo ser realizado por profissionais e centros médicos da rede credenciada, desde que possuam a especialização necessária, conforme solicitado no item “1” da exordial, sob pena de multa-diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), que fixo com fulcro no artigo 537, do Código de Processo Civil, limitada a 30 (trinta) dias multa.

(...)
(cf. Id. nº 89510804 dos autos de origem – sem negrito no original).

Em 21.09.2022, foi aprovado a Lei nº 14.454/2022, alterando a Lei nº 9.656/1998, passando a vigorar na data de sua publicação, incluindo no art. 10 que:

“§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.

Verifica-se, pois, que a r. decisão deferitória do pedido de tutela de urgência tem como pedra basilar o entendimento de que a Resolução nº 469 passou a prever a obrigatoriedade de cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.

Porém, essa premissa é equivocada; a recente modificação promovida pela Resolução nº 469, disponibilizada no DOU nº 129, de 12.07.2021 não determinou cobertura de tratamento por método ABA, ou equoterapia, mas apenas fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos
“para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”,
prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura
“obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”
, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional,
“cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”.

E em razão da superveniência da RN 539/2022, como o agravado possui indicação para tratamento com “
equipe multidisciplinar especializada
” para realização de fonoaudiologia, terapia ocupacional, acompanhamento com psicólogo, de rigor em estrita observância às orientações advindas da Resolução Normativa nº 359/2022, a Operadora/ré seja realmente compelida a custear o tratamento multidisciplinar do autor/agravado, respeitando os termos estabelecidos, tanto em relação à natureza da terapia escolhida, bem como ao número de sessões elegidas como necessárias.

Por outro lado, em relação à

equoterapia e sessões com psicopedagoga não há amparo legal à cobertura desses tratamentos, porque, não

há comprovação dos requisitos da
Lei nº 14.454/2022.

A propósito, o eg. Superior Tribunal de Justiça:

EMENTA: APELAÇÃO PRINCIPAL - APELAÇÃO ADESIVA - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - UNIMED - TRATAMENTOS FISIOTERÁPICOS - MÉTODO PEDIASUIT, EQUOTERAPIA HIDROTERAPIA - FORA DO ROL DA ANS - SITUAÇÃO EXCEPCIONAL NÃO VERIFICADA - OBRIGAÇÃO AFASTADA - SENTENÇA REFORMADA. Segundo entendimento firmado pelo c. STJ, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, somente em situações excepcionais. A eventual concessão de terapias excepcionais, fora do rol da ANS, pressupõe a ausência de substituto terapêutico ou que foram esgotados os procedimentos do rol, além de ser necessário a comprovação da eficácia do tratamento pleiteado, bem como recomendação de seu uso pelos órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros, o que não se verifica no caso dos autos, impondo-se a reforma da sentença. Recursos conhecidos. Apelação principal desprovida e adesiva provida. (TJMG - , 5ª Câmara Cível - Apelação Cível nº 1.0702.18.013841-5/002 – Rel. Des.
Fábio Torres de Sousa
- Julgamento em 04/08/2022 – DJe em 05/08/2022)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO ESPECIALIZADO - EQUOTERAPIA - ROL ANS - TAXATIVIDADE - STJ EREsp n.º 1.886.929 e EREsp n.º 1.889.704 - EFICÁCIA NÃO COMPROVADA. 1 - O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos embargos de divergência EREsp n.º 1.886.929 e EREsp n.º 1.889.704, fixou orientação no sentido de ser, em regra, taxativo o rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde, de sorte que as operadoras de saúde não mais estão obrigadas a arcar com o custo de tratamentos não previstos na lista. 2 - Embora tenha entendido pela taxatividade do rol da ANS, o Superior Tribunal de Justiça fixou parâmetros para mitigá-la em situações excepcionais, a fim de que os planos sejam obrigados a arcar com o pagamento de procedimentos não previstos na lista. Tais situações são relativas, por exemplo, a terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico discriminado no rol; terapias que tenham comprovação de órgãos técnicos e a aprovação de instituições que regulam o setor, entre outras. 3 - De acordo com a Nota Técnica NAT-Jus/UFMG n. 29/2017, "os estudos sobre equoterapia em crianças portadortas de TEA são estudos com amostras pequenas, com limitações metodológicas do ponto de vista científico, que não permitem concluir sobre a real efetividade do tratamento" (Disponível em: https://bd.tjmg.jus.br/jspui/handle/tjmg/8828). (TJMG - 2ª Câmara Cível - Agravo de Instrumento nº 1.0000.21.250015-1/001 – Rel. Des.
Afrânio Vilela
- Julgamento em 23/08/2022 - DJe em 26/08/2022)

EMENTA: “
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO ABA. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer visando a cobertura de terapias multidisciplinares para o tratamento de transtorno global do desenvolvimento. 2. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno global do desenvolvimento. 4. Agravo conhecido. Recurso especial desprovido. (STJ – Decisão Monocrática – AREsp nº 2130806/GO (2022/0147498-2) – Rel. Min. NANCY ANDRIGUI – Julgado em 08/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022).

EMENTA: “RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. CERCEAMENTO DE DEFESA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. COPARTICIPAÇÃO. SÚMULA 284 DO STF. 1. Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS. Precedente da Segunda Seção desta Corte Superior. 2. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA). 5. Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA. 6. Mitigação da taxatividade no caso concreto para manter a condenação da operadora à cobertura das sessões prescritas, inclusive no período anterior à vigência das referidas normas regulatórias. 7. Simples indicação de dispositivo legal tido por violado, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor dos Enunciados n.º 282 e 356 do STF. 8. A falta de impugnação de argumento suficiente para manter, por si só, o acórdão impugnado, a argumentação dissociada bem como a ausência de demonstração da suposta violação à legislação federal impedem o conhecimento do recurso, na esteira do enunciado n. 284 da Súmula do Supremo Tribunal Federal. 9. Ausência de cotejo analítico entre as decisões tidas por paradigma e a recorrida, sem a demonstração efetiva da similitude fática e jurídica entre os julgados. Transcrição de ementas ou excertos de decisão que desservem para este propósito, não atendendo à exigência contida nos arts. 1.029, § 1º, do CPC e 255, § 1º, do RISTJ.” (STJ – Decisão Monocrática - REsp 1987509/SP (2022/0053036-2) – Rel. Min. PAULO DE TARSO SANSEVERINO – Julgado em 05/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022).

Pelo exposto, dou provimento em parte ao recurso apenas
para delimitar a ordem da decisão agravada, de modo que a agravante só seja obrigada a custear os tratamentos prescritos aos autos se houver profissionais aptos credenciados junto à Unimed.

Custas pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/01/2023