Tribunal: TJMT
Processo: 1017653-38.2021.8.11.0015
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-04-26
Data de publicação: 2023-04-30

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017653-38.2021.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Interpretação / Revisão de Contrato, Indenização por Dano Moral, Cláusulas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS

ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[M. M. D. A. - CPF: 071.286.592-69 (APELANTE), JOSILENE MORAES - CPF: 039.337.579-08 (ADVOGADO), FLAVIA MALICHESKI - CPF: 527.975.202-97 (APELANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), FLAVIA MALICHESKI - CPF: 527.975.202-97 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), GABRIELLA DE SOUZA MACHIAVELLI - CPF: 017.838.531-07 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA PARA MANUTENÇÃO DAS TERAPIAS SEM INCIDÊNCIA DE CLAUSULA DE COPARTICIPAÇÃO, C/C RESTITUIÇÃO DE QUANTIA PAGA – SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – NECESSIDADE DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO
– AUMENTO EXPRESSIVO NOS VALORES COBRADOS
– ABUSIVIDADE RECONHECIDA – DEVIDO, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTE DESTE SODALÍCIO FIRMADO EM TÉCNICA DE JULGAMENTO DO ART. 942 DO CPC
– RESPONSABILIDADE CIVIL – AUSÊNCIA DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA
–
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

É lícita a cobrança de percentual do valor do tratamento médico a título de
coparticipação
, quando previsto no contrato de
plano
de
saúde
, entretanto, não se pode autorizar a cobrança desarrazoada, a ponto de inviabilizar a realização do procedimento, em razão dos elevados valores de
coparticipação
.

“3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação”.
(N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022).

Embora a exigência de valores tenha sido considerada excessiva, não se vislumbra a ocorrência de danos à personalidade da usuária do plano, que autorize compensação por dano moral,
vez que não ensejou a paralisação do tratamento.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº
1017653-38.2021.8.11.0015

APELANTE:

M. M. D. A.
,
representado por
FLÁVIA MALICHESKI

APELADA:

UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
M. M. D. A
,
representado por
FLÁVIA MALICHESKI
, contra r. sentença proferida pelo MM Juiz da 3ª Vara Cível da Comarca de Sinop/MT,
Dr. Cristiano dos Santos Fialho
, lançada nos autos da ação de revisão de contrato c/c nulidade de cláusula contratual abusiva c/c danos morais c/c pedido de tutela antecipada para manutenção das terapias sem incidência de clausula de coparticipação, c/c restituição de quantia paga,

ajuizada em desfavor da
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, que julgou improcedentes os pedidos da inicial, bem como condenou a parte autora ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atribuído à causa, contudo, suspensa a sua exigibilidade, ante o deferimento da justiça gratuita em seu favor.

Em suas razões recursais, o apelante aduz que “
a validade das cláusulas contratuais que preveem a coparticipação dos beneficiários de planos de saúde deverá ser analisada caso a caso, para que possa ser aferida a existência, ou não, de previsão expressa e clara no contrato, e de fácil compreensão, em percentual que não implique na inviabilidade de acesso aos serviços contratados, sob pena de desvirtuamento da própria função social do contrato, na forma do que prevê o artigo 51 do CDC
” (sic).

Afirma que “
a coparticipação no plano de saúde é válida, desde que, não represente custo excessivamente oneroso ao consumidor, afim de que seja mantido o equilíbrio das prestações e contraprestações
” (sic).

Defende que houve aumento excessivo no valor cobrado pela coparticipação, dissertando que o valor da mensalidade do plano de saúde é R$431,22 (quatrocentos e trinta e um reais e vinte e dois centavos), e que os valores cobrados a esse título extrapolaram o considerado razoável.

Informa que “
EM APENAS 07 MESES DE TERAPIA O PLANO DE SAUDE COBROU O VALOR TOTAL DE R$ 13.614,68 (TREZE MIL SEISCENTOS E QUATRORZE REAIS E SESSENTA E OITO CENTAVOS)
” (sic), alegando que “
se vê totalmente em desvantagem perante a Empresa Requerida, visto que o valor cobrado pelos procedimentos necessários para o tratamento, supera até mesmo sua renda mensal
” (sic).

Assevera a ausência de previsão contratual de incidência de coparticipação sobre tratamento terapia ABA, bem como defende que “
a Empresa Recorrida não logrou êxito em demonstrar que A TERAPIA ABA se tratam de procedimento ambulatorial e, por isso, a cobrança da coparticipação com este enquadramento não se mostra devida, pois a cláusula do contrato prevê a cobrança de coparticipação somente para os procedimentos de consulta, exames de rotina, exames especializados, sessões e atendimento ambulatorial e de internação, ou seja, não há previsão de cobrança de coparticipação para tratamento como a TERAPIA ABA
” (sic).

Com essas considerações, pugna pelo provimento do recurso, para reformar a r. sentença e julgar totalmente procedentes os pedidos iniciais, determinando para que seja mantida as terapias do menor “autista” e excluída a cobrança de coparticipação das referidas terapias sob protocolo ABA, nos moldes do laudo prescrito pelo médico, bem como a restituição dos valores pagos e condenação do plano de saúde em danos morais [id. 153438316].

A parte recorrida ofereceu as contrarrazões no id. 153438323, postulando pelo desprovimento deste apelo.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra. Eunice Helena Rodrigues de Barros
, opinou pelo provimento do recurso [id. 157575155].

Não houve o recolhimento do preparo em razão do recorrente litigar sob o pálio da justiça gratuita, conforme Id. 154583678.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Na origem, trata-se de ação de revisão de contrato c/c nulidade de cláusula contratual abusiva c/c danos morais c/c pedido de tutela antecipada para manutenção das terapias sem incidência de clausula de coparticipação, c/c restituição de quantia paga,

ajuizada pelo menor
M.M.A.
,
representado por sua mãe
Flávia Malicheski
, em face de
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico
,
alegando, em síntese, ser beneficiário do plano de saúde da parte requerida, tendo sido diagnóstico com Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID 10: F84, e F80), e que necessita do tratamento pelo método Terapia ABA.

Continua narrando que, após o início dos tratamentos, a genitora do requerente começou a receber faturas de cobrança da empresa requerida, correspondente à mensalidade e a coparticipação em valores que chegam a ultrapassar a sua renda.

Assevera que “
TERÁ QUE RETIRA-LO DAS TERAPIAS, POIS NÃO TEM COMO CONTINUAR ARCANDO COM OS VALORES EXORBITANTES A TITULO DE CO-PARTICIPAÇÃO OS QUAIS A EMPRESA UNIMED MATO GROSSO VEM COBRANDO
” (sic).

Ressalta que “
nos extratos das cobranças efetuadas pela empresa Requerida (extratos anexos) observa-se que os valores cobrados a título de co-participação chegam a ultrapassar em até 80% o valor da mensalidade do plano
” (sic).

Informa que a mensalidade do plano de saúde é no valor de R$431,22 (quatrocentos e trinta e um reais e vinte e dois centavos), todavia, as cobranças somadas com coparticipações extrapolam o considerado razoável, conforme se verifica: a) Janeiro o valor da fatura foi de R$1.484,96; b) Março o valor da fatura foi de R$2.101,00; c) Abril/2021, o valor da fatura foi de R$1.264,12; d) Maio/2021, o valor da fatura foi de R$1.849,12; e) Junho/2021, o valor da fatura foi de R$4.741,42.

Sustenta que a cláusula que prevê a coparticipação limitando o valor por procedimento é abusiva, pois, a depender do caso, onera demasiadamente o beneficiário, desse modo deve haver limitação ao valor total da mensalidade.

Salienta, ademais, que os extratos de cobrança são obscuros e não condizem com a realidade e que não há previsão no contrato para a incidência de coparticipação para as sessões de terapia. Requereu a aplicação do CDC, com a inversão do ônus da prova e liminarmente, pugnou pela manutenção do atendimento até julgamento final, com a suspensão dos pagamentos, bem como tutela inibitória para que a requerida se abstenha de cancelar o contrato ou incluir seu nome nos cadastros restritivos de crédito.

E no final, postula pela condenação da requerida à restituição dos valores pagos indevidamente, diante da ausência de cláusula que preveja a cobrança de sessões de terapia; subsidiariamente, pela declaração de nulidade da cláusula contratual que prevê limite por procedimento, declarando-se a limitação da cobrança da coparticipação até o dobro do valor da mensalidade do plano; subsidiariamente, pela incidência de coparticipação de 15% sobre as terapias que necessita.

O magistrado singular indeferiu o pedido de tutela de urgência, conforme id. 153438172.

Foi juntada a decisão proferida no recurso de agravo de instrumento [nº. 1019587-76.2021.8.11.0000] interposto pela parte autora, que deferiu a antecipação da tutela recursal para que fosse mantido ao autor o atendimento da terapia, nos termos do laudo médico apresentado, com a suspensão da cláusula tida por abusiva de coparticipação sob as terapias até a decisão de mérito, bem como que a empresa agravada se abstenha de rescindir o contrato, como também de negativar o nome do requerente/agravante nos órgãos de proteção ao crédito, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (um mil reais), em caso de descumprimento [id. 153438179].

A parte requerida/apelada apresentou contestação, oportunidade em que articulou que o autor é beneficiário de contrato celebrado na modalidade pré-pagamento, tipo coparticipação, em que se estipulou, na cláusula 11.6, a coparticipação pelos procedimentos realizados em 30% por consulta ou sessão. Mostrou oposição quanto a imposição de custeio integral do tratamento ou à redução da coparticipação em 15%. Defendeu a regularidade da limitação de quantidade de sessões, de acordo com o estabelecido pelo rol da ANS. Lançou comentários acerca da inexistência do dever de indenizar. Pugnou, ao final, pela improcedência do pedido [id. 153438192].

A parte autora apresentou impugnação à contestação [Id. 153438310].

O Ministério Público, na lavra do Promotor de Justiça, apresentou manifestação opinando pela “
confirmação da tutela deferida no agravo de instrumento nº 1019587-76.2021.8.11.0000, a fim de “determinar que sejam mantidos ao infante os atendimentos e terapias, nos termos do laudo médico apresentado, com a declaração de nulidade da cláusula tida por abusiva de coparticipação sob as faturas” e, por corolário, seja determinada a restituição dos valores pagos a título de coparticipações sob as terapias realizadas e devidamente comprovadas nos autos, na forma do artigo 940, do Código Civil, e 42, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor, julgando-se improcedente, entrementes, o pleito de dano moral perquirido
” (sic) [id. 153438313].

Sobreveio, então, a sentença que julgou improcedentes os pedidos da inicial, bem como condenou a parte autora ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atribuído à causa, contudo, suspensa a sua exigibilidade, ante o deferimento da justiça gratuita em seu favor, no qual se insurge a parte autora, pugnando pela reforma da sentença.

Pois bem.
A priori
,

cumpre ressaltar que a relação entre as partes enquadra-se nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular nº. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, verifica-se que o recorrente, representado na lide por sua genitora, é beneficiário do plano de saúde da parte requerida e portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo recomendando o tratamento multidisciplinar, pelo método ABA (Id. 153438162).

Devemos lembrar que a possibilidade de estipulação do valor a título de
coparticipação
nos planos de
saúde
, nos termos do artigo
16
da Lei nº.
9.656
/98, uma vez que implica em redução do risco assumido pela operadora quanto às coberturas oferecidas, bem como reduz o uso de forma indiscriminada das consultas, exames e procedimentos médicos, garantindo a sustentabilidade do equilíbrio contratual e consequente oferta de mensalidades mais módicas para os usuários.

Contudo, veda-se a aplicação de fatores de
coparticipação
que possam limitar o acesso aos serviços de
saúde
, considerando a sujeição das operadoras ao
Código de Defesa do Consumidor
e consequente vedação de condutas abusivas.

A propósito:

“DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO.
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. FATOR MODERADOR.
ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS CIRÚRGICOS. POSSIBILIDADE. CRITÉRIOS. OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA. 1. Ação ajuizada em 21/09/15. Recursos especiais conclusos ao gabinete em 25/05/17. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal consiste em definir a legalidade ou abusividade de cláusula contratual de plano de saúde coletivo que estabelece a cobrança de coparticipação do usuário para órteses, próteses e materiais especiais indispensáveis a procedimento cirúrgico, inclusive em relação a marca específica de produto prescrito por profissional habilitado. 3. A Lei 9.656/98 estabeleceu exigências para a celebração de contratos de plano de saúde, determinando que em suas cláusulas sejam indicados, com clareza, a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica (art. 16, VIII). 4. Por meio da Resolução CONSU 8/98, foi estabelecido que as operadoras de planos privados somente poderão utilizar mecanismos de regulação financeira (franquia e coparticipação) que não impliquem o desvirtuamento da livre escolha do segurado. 5.
A declaração de abusividade/validade da cláusula contratual de coparticipação dependerá da análise das circunstâncias concretas da avença, a depender da expressa e clara previsão no contrato, se o financiamento do procedimento por parte do usuário é parcial ou integral, se seu pagamento implica severa restrição ao acesso aos serviços.
6. A operadora está obrigada ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico (art. 10, VII, da Lei 9.656/98). Todavia, esta obrigação de fornecimento não implica dizer que o respectivo pagamento seja suportado exclusivamente pela operadora, pois é da própria essência da coparticipação servir como fator moderador na utilização dos serviços de assistência médica e hospitalar. 7. A conduta da operadora, na hipótese dos autos, de cobrar 20% dos materiais cirúrgicos tem respaldo no art. 16, VII, da LPS e não implica em restrição exagerada ao consumidor. 8. Em relação à válvula utilizada no procedimento hospitalar, o acórdão recorrido registrou que apesar da disponibilização do produto de menor custo pela operadora, o médico-assistente e a usuária escolheram uma marca específica, de custo elevado. Assim, deve a usuária arcar com o valor adicional decorrente de sua opção, pois a prudência figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento. 9. Recurso especial da operadora de plano de saúde conhecido e provido. Recurso especial da usuária prejudicado.”
(STJ - REsp: 1671827 RS 2017/0110020-4, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 13/03/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/03/2018)

Portanto, ainda que avençada a
coparticipação
do contratante, observado o disposto no artigo 9º, parágrafo 3º, da Resolução Normativa da ANS nº. 268/11, há que se aferir, em cada caso, se a exigência do pagamento do respectivo valor restringiria o acesso ao atendimento de que necessita o paciente em função do contrato.

Na espécie,
verifica-se no contrato de id. 153438161 há previsão expressa na cláusula 11.6 acerca da cobrança de coparticipação de 30% sobre consultas, exames de rotina, consultas
/sessão outros profissionais da saúde,
o que enquadra no tratamento prescrito pelo médico ao paciente.

Entretanto, essa cobrança de coparticipação não pode ser muito onerosa ao consumidor, de forma que poderá impedir de continuar com o tratamento.

À vista disso, observa-se que a mensalidade cobrada habitualmente do paciente
M. M. A.
que necessita do tratamento é na ordem de R$431,22 (quatrocentos e trinta e um reais e vinte e dois centavos), e o valor cobrado a título de coparticipação foi bem superior a isso, chegando-se, em alguns menos, a ser o décuplo da mensalidade inicial, conforme demonstrado nos documentos juntados no id. 153438153.

Logo, esse valor está muito acima do proporcional e razoável, assim, para evitar a interrupção do tratamento médico, o valor da coparticipação deve ser limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade.

A propósito, a questão foi recentemente dirimida em sede de ampliação de julgamento quando do julgamento do RAC nº. 1033548-58.2021.8.11.0041, sob a relatoria da eminente Desa. Serly Alves Marcondes, da qual compus quórum no art. 942 do CPC, de modo a subsidiar o entendimento acima mensurado.

Referido julgado restou assim ementado:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – AFASTADAS - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO –
COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
- SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.

2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento.

3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.”
(N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022)

Aliado a isso, no próprio contrato estabelece a limitação de no máximo R$100,00 (cem reais) por cada evento ou procedimento realizado, vejamos:

Doutra banda, o recorrente entende que é cabível a indenização por danos morais, vez que lhe foram cobrados valores abusivos a título de coparticipação, além de sofrerem pela possibilidade de possuírem o tratamento interrompido.

Em que pese os argumentos expendidos pelo recorrente, razão não lhe assiste, isso porque, embora o valor da coparticipação seja abusivo, em nenhum momento ocorreu a interrupção do tratamento.

Nesse sentido, é a jurisprudência dos tribunais pátrios, bem como deste Sodalício:

“AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C.C DANOS MORAIS E REPETIÇÃO DE INDÉBITO - PLANO DE SAÚDE - COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE - PROTOCOLO PEDIASUIT –TRATAMENTO AMBULATORIAL – NÃO CARACTERIZADO -
COBRANÇA INDEVIDA DA COPARTICIPAÇÃO – INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL
- RESTITUIÇÃO DA QUANTIA PAGA INDEVIDAMENTE – FORMA SIMPLES –
DANO MORAL
–
INEXISTÊNCIA - MERA COBRANÇA INDEVIDA
–
RECURSO DE APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDO.
A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Restando caracterizado que o Protocolo Pediasuit não está enquadrado como modalidade de tratamento ambulatorial, se mostra indevida a cobrança da coparticipação por inexistir previsão contratual. Realizado o pagamento indevido a título de coparticipação pelo tratamento de Pediasuit, impõe-se a restituição do valor pago, cuja devolução deve se dar de forma simples, tendo em vista que a restituição em dobro, prevista no artigo 940, do Código Civil, e no artigo 42, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor, somente é autorizada quando houver má-fé na cobrança, circunstancia não evidenciada no caso.
Embora a exigência de valores tenha sido considerada excessiva, não se vislumbra a ocorrência de danos à personalidade da usuária do plano, que autorize compensação por dano moral
. Não sendo liquida a sentença, a fixação do percentual dos honorários somente ocorrerá quando liquidado o julgado, nos termos do artigo 85, § 4º, inciso II, do CPC. Recurso parcialmente provido.”
(TJ-MT 10044340420178110045 MT, Relator: DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 26/01/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/01/2022)

Quanto à restituição dos valores pagos indevidamente a título de coparticipação, consigno que deverá ser apurado no cumprimento de sentença, oportunizado as partes produzirem prova dos valores pago pelo apelante, e o valor que será restituído.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL POVIMENTO
ao recurso,
para reconhecer abusivo o valor cobrado a título de coparticipação, consignado ser devido desde que não ultrapasse 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, bem como determinar a restituição do valor pago indevidamente, a ser auferido em sede de cumprimento de sentença.

Por conseguinte, ante a sucumbência recíproca, condeno ambas as partes,
pro rata
,
ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 15% sobre o valor da causa, observando a regra do art. 98, §6º, do CPC em relação ao ora apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/04/2023