Tribunal: TJMT
Processo: 1022038-06.2023.8.11.0000
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-22
Data de publicação: 2023-11-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
:
1022038-06.2023.8.11.0000

CLASSE:
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

ASSUNTO:

[PRÁTICAS ABUSIVAS, TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR]

RELATORA:
EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS

Turma Julgadora:
[DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES. SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):
[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
- CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), RAFAELA NUNES BARBOSA - CPF: 027.723.781-52 (AGRAVADO), LEIDINEIA KATIA BOSI - CPF: 964.046.209-87 (ADVOGADO), ANIBAL FELICIO GARCIA NETO - CPF: 003.116.461-74 (ADVOGADO), LUCIA HEMING DOS SANTOS BARBOSA - CPF: 391.428.419-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A
C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência
do EXMO. SR. DES.
SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
“
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME
”
.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ESPECIALIZADO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA DA LIVRE ESCOLHA DA AGRAVADA – PACIENTE COM
DEPENDÊNCIA QUÍMICA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – LEI N° 11.935/09 – É OBRIGATÓRIA A COBERTURA DO ATENDIMENTO NOS CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – COPARTICIPAÇÃO CONTRATUAL MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Nos casos em que há risco imediato de vida é obrigatória a cobertura do atendimento, conforme disposto no art. 35-C, I da Lei 9.656/98.

Comprovado o risco de vida e, portanto, a urgência do tratamento, não há esperar que a seguradora de saúde encaminhe o seu cliente para tratamento em outro Estado da Federação, pois nesse caso resta caracterizada a abusividade contratual por limitar o tratamento.

Observado o plano de saúde haver previsão contratual para o tratamento e internação, bem como ausência de clínica especializada para o tratamento de dependência química no estado do paciente, deve a empresa de saúde custear o tratamento médico em clínica diversa das que possui convênio.

A coparticipação dos pagamentos deve ser mantida, a fim de garantir o firme cumprimento contratual, assim como evitar obrigação onerosa à cooperativa de saúde.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (RELATORA):

Colenda
C
âmara
,

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, em face da decisão proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da Ação de Obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência nº
1033645-87.2023.8.11.0041
,
deferiu
o

pedido de tutela de urgência, determinando a parte recorrida que custeie a internação da requerente na clínica Rosa de Saron, pelo período considerado necessário pelo médico da autora, conforme o laudo médico, até o restabelecimento de sua saúde.

Em suas razões, sustenta o agravante que
á
ausência dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, assim sendo, havendo futuramente a irreversibilidade da medida realizada.

Verbera a ausência de negativa do tratamento por parte da empresa de saúde, aduzindo para tanto que “
já que o tratamento perquirido pela parte Agravada pode ser realizado em clínica credenciada, bem como deve ser aplicado cobrança de coparticipação”.

Assevera a limitação de cobertura da internação psiquiátrica em rede diversa da credenciada, o Agravado optou pelo tratamento em estabelecimento fora da área de atuação da Agravante, não credenciado, assim sendo em sede de Recurso Repetitivo tema n° 1032 sobre o tema objeto da lide foi decidido pela legalidade da cláusula contratual que estipula cobrança de coparticipação em até 50% de internação psiquiátrica após 30 (trinta) dias.

Ao arremate, pontua pela necessidade de caução real, argumentando que há claras evidências de que a medida não será reversível em caso de improcedência da demanda, afinal, o valor do tratamento objeto da demanda é exorbitante.

Preparo recursal adimplido, nos termos da guia Id. 182775157.

Não concedida à medida liminar – Id. 182417154.

Foram apresentas as contrarrazões no Id. 186161159, em síntese, pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

SUTENTAÇÃO ORAL

USOU DA PALAVRA A ADVOGADA LEIDINEIA KATIA BOSI
,
OAB/MT 14981/O
.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (RELATORA):

Eminentes pares
,

Como relatado, trata-se de Agravo de Instrumento apresentado pela empresa de saúde Unimed Cuiabá, contra a decisão da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da
Ação de Obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência nº 1022038-06.2023
,
deferiu
o

pedido de tutela de urgência, determinando a parte ora aqui recorrida, autorize e/ou custeie o tratamento dos autos, observado que a agravada é dependente química.

Em leitura da peça recursal, verifica-se que a discussão versada nos autos
se trata
sobre
a
tutela concedida, determinando que empresa de saúde custeie a internação da paciente, observado está ser dependente químico.

Para que seja concedido o efeito suspensivo no Agravo de Instrumento, devem ser comprovados os requisitos do art. 300 c/c art. 1.019, ambos do CPC, entretanto, hei por manter a decisão guerreada.

Explico
.

Sobre a
probabilidade do direito, este milita em favor da parte Recorrida.

Extrai-se dos autos que a agravante é dependente química e, por conta do vício incontrolável em cocaína, possui grave crise psicótica decorrente do uso de múltiplas drogas, necessitou de internação e cuidados especializados.

Resta demonstrada a contratação do plano de saúde, bem como há o laudo médico indicando os tratamentos adequados ao caso, bem como consta dos autos o laudo médico (Id. 128052447 – Processo originário), relatado pelo
médico
psiquiatra Dr.
Miler
Nunes Soares, registro n. 4687, atestando de forma cabal que a paciente/agravada
se encontra
em
i
minente risco de óbito.

Colaciono:

Destarte, verifico que se trata de procedimento de emergência, pois consoante apontado no relatório médico há risco de morte da parte agravada
.

Ocorre que, nos casos em que há risco imediato de vida a cobertura é obrigatória

conforme disposto no art. 35-C, I da Lei 9.656/98:

Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos
:
(Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

I -
de
emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida
ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
(Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da recorrente para o fim de revogar a tutela de urgência deferida na origem, uma vez que o direito ao bem-estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º, “caput” e 6º, “caput”.

Desse modo, comprovada a necessidade do procedimento indicado pela documentação acostada nos autos e o risco de morte da parte agravada, o tratamento deve ser fornecido mesmo que em clínica não conveniada.

No que tange ao pedido de pagamento de coparticipação tenho que
assiste
razão a empresa agravante.

É cedido que a jurisprudência deste Tribunal caminha no sentido de definir que a coparticipação seja limitada ao equivalente ao valor de duas mensalidades.

Todavia, no caso concreto, não é possível adotar esse entendimento, pois o julgado vinculante que define os requisitos para a cobrança de coparticipação em casos de tratamentos psiquiátricos, que é o caso destes autos.

Acerca da questão, o Superior Tribunal de Justiça ao julgar o REsp 1809486/SP, sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1032), portanto, de observância obrigatória, fixou a tese de que “
Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.”
(REsp n. 1.809.486/SP, relator Ministro Marco
Buzzi
, Segunda Seção, julgado em 9/12/2020,
DJe
de 16/12/2020.)

É justamente o caso dos autos uma vez que o transtorno em questão é psiquiátrico, razão pela qual a coparticipação deve ser cobrada observado os limites impostos pelo Superior Tribunal de Justiça.

Registre-se, por óbvio, que se os limites contratuais para a cobrança de coparticipação forem inferiores ao determinado pelo STJ, devem prevalecer os limites contratuais.

Por fim, inviável nesta fase o atendimento ao pleito secundário de exigência de caução, posto que, a princípio, o risco de “
irreversibilidade da medida não é óbice intransponível à concessão do adiantamento, pois, caso o autor seja vencido na demanda deve indenizar a parte contrária pelos prejuízos que ela sofreu com a execução da medida”.
(NERY, in CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL COMENTADO e Legislação Extravagante. 9ª ed. São Paulo: RT, 2006, p.458).

A
o arremate
, o atendimento ao pedido inviabilizaria o cumprimento da tutela deferida ao agravado, desprotegendo o direito constitucional à vida e à saúde.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso tão somente para permitir a cobrança de coparticipação pela operadora da saúde, mantendo a obrigatoriedade da internação da recorrente como fundamentado em linhas pretéritas.

É como voto.

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (1º VOGAL):

Desembargadora Maria Helena,

O
bservei no voto de Vossa Excelência a decisão de manter a permissão para a cobrança da coparticipação.

No entanto, percebo que não há a ressalva de dosar o valor. O STJ tem decisão em Recurso Especial do Estado de Mato Grosso, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, em que
aborda exatamente na mesma linha que estamos julgando.

Respeitei, no passado, o julgamento do CNJ, embora fosse um voto vencido e não convencido. Continuarei não convencido, mas adiro ao voto sobre a coparticipação, uma vez que, segundo a Ministra, essa contribuição deve ser, no máximo, uma contribuição
da mensalidade.

V O T O (RETIFICADO
)

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (RELATORA
):

Senhor P
residente,

Agradeço a intervenção e faço adendo ao voto nos seguintes termos, conheço do recurso e dou parcial provimento, especialmente no que se refere à coparticipação para que, a partir da segunda mensalidade da clínica, que não é vinculada à Unimed, nem conveniada com esta, a parte que requereu
a medida deverá arcar com 50% do valor cobrado pela clínica.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO BARBOSA DE FARIA
S
(
2º VOGAL
):

Eminentes pares,

Eu tinha entendimento diverso, mas com a notícia de que a Ministra Nancy Andrighi também está trilhando nesse mesmo caminho, acompanho o voto retificado da Relatora
.

É como voto.

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (
1º VOGAL
):

Desembargadora Maria Helena
,

O STF entende que o valor da co
participação deve ser, no máximo, uma mensalidade por mês.

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (RELATORA):

Senhor P
residente,

Acontece que esses tratamentos com períodos de 30 dias, dependem de cada caso. Pode ser que para um caso esteja contornado e para outros pode ser que não
, pois cura não temos, sabemos disso.

Portanto, creio que uma medida salomônica seria o “meio a meio” a partir do segundo mês das mensalidades
.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (1º VOGAL):

Estou de acordo com o voto retificado
da Relatora.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/11/2023