Tribunal: TJMT
Processo: 1014887-52.2022.8.11.0055
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-22
Data de publicação: 2023-11-24

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014887-52.2022.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[AMAURI TONKELSKI - CPF: 928.302.189-49 (APELADO), RODRIGO TUBIANA - CPF: 069.476.149-45 (ADVOGADO), PRISCILA APARECIDA LANDO - CPF: 063.706.819-03 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – PRELIMINAR DE REVOGAÇÃO DA CONCESSÃO DA ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA – REQUISITOS NÃO DEMONSTRADOS -
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS
- PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER – NEGATIVA INDEVIDA – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA – REEMBOLSO INTEGRAL – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO

Não demonstrados elementos aptos a comprovar a alegada ausência de hipossuficiência da parte autora, é o caso de se indeferir o pedido de revogação de justiça gratuita.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

A negativa indevida de cobertura do plano de saúde para realização de procedimento solicitado pelo médico que assiste o paciente, deve se dar de forma integral.

A recusa de cobertura pelo plano de saúde em custear procedimento cirúrgico para o tratamento de câncer, mormente quando agrava a já fragilizada situação psicológica e física do paciente oncológico, gera indenização por danos morais.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL n.º 1014887-52.2022.8.11.0055

APELANTE:
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO:
AMAURI TONKELSKI

Comarca de Tangará da Serra

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação Cível interposta por
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, de sentença que julgou improcedente a ação.

AÇÃO
: Ação de Cobrança de Despesas Médicas e

Danos Morais que
AMAURI TONKELSKI move em face de
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA
(ID 189897666): julgou procedente os pleitos formulados na exordial,
para condenar
a parte demandada ao pagamento da quantia de R$ 13.200,00 a título de indenização por danos morais, com juros de mora em 1% ao mês, nos termos do art. 406 do CC/2002, c/c o § 1º do art. 161 do CTN, cuja incidência deverá ser feita a partir da citação, bem como a correção monetária pelo INPC a partir da prolação da sentença;
para condenar
a parte demandada a pagar à parte autora a quantia de R$ 108.708,48 referente ao reembolso das despesas médicas, com incidência de juros moratórios de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir do efetivo desembolso;
para condenar
a parte demandada a pagar à parte autora a quantia de R$ 2.094,12 referente ao reembolso das despesas com deslocamento, com incidência de juros moratórios de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir do efetivo desembolso. Por fim, condenou a parte demandada ao pagamento das despesas, custas e honorários advocatícios, que fixou em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do § 2º do art. 85 do CPC.

APELAÇÃO
(ID 189897667)
: alega, preliminarmente, que a parte autora não faz jus à assistência judiciária, logo, requer a revogação do benefício concedido pelo juízo de origem e a intimação do autor, para recolhimento das custas e despesas processuais, sob pena de extinção do processo.

No mérito, requer a aplicação das disposições normativas prevista na Lei 9.656/98 e a improcedência dos pedidos de indenização material e moral, ao argumento de que a negativa de cobertura foi lícita, já que o procedimento solicitado não encontra previsão de cobertura no rol da ANS.

Ademais, o reembolso nos contratos de planos de saúde é medida excepcional, autorizada pela lei 9.656/98 em situações específicas de urgência e emergência quando não for possível a utilização dos serviços credenciados da operadora de saúde, o que não foi o caso, vez que a escolha do procedimento de forma particular foi voluntária e na negativa apresentada fora esclarecido que a apelante possuía rede credenciada para realizar o atendimento do apelado, bem como que havia procedimento contemplado no rol da ANS com cobertura para o tratamento do autor. Por tais razões, não havia necessidade do apelado realizar atendimento não contemplado no rol da ANS de modo particular, logo, incabível o direito de reembolso perseguido pelo autor.

Informa que o rol de procedimentos da ANS é taxativo e as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer cobertura de procedimentos que não estejam contemplados no referido rol.

A simples indicação médica de um procedimento, não tem o condão de tornar obrigatória a cobertura pela operadora, vez que a prescrição médica não se trata de um título executivo e tampouco possui força normativa. É necessário respeitar o disposto na legislação especial que regula a saúde suplementar e as legítimas e válidas cláusulas contratuais.

Caso mantido o dever de reembolso requer que o valor fixado seja limitado ao valor de tabela do procedimento com cobertura obrigatória e não a integralidade das despesas suportadas pelo apelado, nos termos já requeridos na contestação apresentada.

Requer o afastamento da verba indenizatória porque não comprovada nenhuma situação geradora de danos morais.

Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença e julgar a demanda totalmente improcedente.

CONTRARRAZÕES
(ID 189897674) pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO – PRELIMINAR – Impugnação A Concessão De Assistência Judiciária.

Alega o apelante, preliminarmente, que a concessão da assistência judiciária gratuita deferida nos autos de origem se mostrou indevida já que a parte autora é contraditória ao alegar insuficiência de recursos e requerer reembolso da vultuosa quantia de R$ 117,942,40.

Assim, como o apelado não comprovou a fonte de recursos utilizados para quitação do tratamento médico, merece reforma a sentença proferida para revogar o benefício concedido indevidamente ao apelado, intimando-o a proceder o recolhimento das custas e despesas processuais, sob pena de extinção do processo.

Acerca do pedido de justiça gratuita, dispõe o art. 98 do CPC:

“Art. 98. A pessoa natural ou jurídica, brasileira ou estrangeira, com insuficiência de recursos para pagar as custas, as despesas processuais e os honorários advocatícios têm direito à gratuidade da justiça, na forma da lei”
.

Com efeito, em que pese o disposto no referido artigo, é certo que o benefício da justiça gratuita deve ser deferido com cautela e parcimônia, para o fim de cumprir o papel a ela imposta, vale dizer, possibilitar às pessoas mais carentes e desprovidas de condições financeiras, o acesso ao Poder Judiciário.

A orientação jurisprudencial do STJ é firme no sentido de que o deferimento do pedido de justiça gratuita depende da demonstração de sua impossibilidade de arcar com as custas do processo.

Do exame, em que pesem as alegações do apelante, não se verifica qualquer informação hábil a afastar a hipossuficiência declarada pelo autor, especialmente pelo fato de que este trouxe aos autos documentos que corroboraram com a hipossuficiência pleiteada (Id’s. 189897661; 189897665 e seguintes).

Isso posto,
indefere-se o pedido de revogação da assistência judiciária gratuita formulado pelo apelante.

VOTO - MÉRITO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelação Cível interposta por
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, de sentença que julgou improcedente a ação.

AÇÃO
: Ação de Cobrança de Despesas Médicas e

Danos Morais que
AMAURI TONKELSKI move em face de
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA
(ID 189897666): julgou procedente os pleitos formulados na exordial,
para condenar
a parte demandada ao pagamento da quantia de R$ 13.200,00 a título de indenização por danos morais, com juros de mora em 1% ao mês, nos termos do art. 406 do CC/2002, c/c o § 1º do art. 161 do CTN, cuja incidência deverá ser feita a partir da citação, bem como a correção monetária pelo INPC a partir da prolação da sentença;
para condenar
a parte demandada a pagar à parte autora a quantia de R$ 108.708,48 referente ao reembolso das despesas médicas, com incidência de juros moratórios de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir do efetivo desembolso;
para condenar
a parte demandada a pagar à parte autora a quantia de R$ 2.094,12 referente ao reembolso das despesas com deslocamento, com incidência de juros moratórios de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir do efetivo desembolso. Por fim, condenou a parte demandada ao pagamento das despesas, custas e honorários advocatícios, que fixou em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do § 2º do art. 85 do CPC.

O autor é usuário do plano de saúde Unimed Vale do Sepotuba, cujas relações são reguladas pelos termos do contrato anexados ao Id. 189897234. Foi diagnosticado com Neoplasia de Próstata estão clínico I e com Neoplasia e Reto Estadio Clinico III. Após a realização de dois procedimentos cirúrgicos de grande porte lhe foi prescrito a realização de “Prostatavesiculectomia Radical Laparoscópica e Linfadenectomia Pélvica Laparoscópica assistida por Robô”, como alternativa para redução de complicações cirúrgicas, conforme documentos médicos de Id. 189897237 e seguintes, negados pela requerida ao fundamento de que o procedimento solicitado não encontra previsão de cobertura no rol da ANS.

Diante da negativa, realizou o procedimento de forma particular no Estado de Santa Catarina, onde havia profissional habilitado para a realização do procedimento indicado. Ao solicitar o reembolso das despesas médicas, a parte demandada novamente negou a solicitação em razão da ausência de previsão na ANS e em razão da possibilidade de realização da “Prostatectomia a céu aberto e Linfadenectomia Pélvica através de médicos cooperados”.

Moveu contra a requerida a presente ação que foi julgada procedente, razão do inconformismo do apelante.

A controvérsia do recurso é saber se cabível a reforma da sentença para afastar as indenizações fixadas e alternativamente, para determinar que a quantia do reembolso seja aquela utilizada pela operadora de saúde.

Em que pesem as alegações da apelante, há que ser mantida a r. sentença recorrida.

Verifica-se que o relatório médico colacionado (Id. 189897237 e seguintes) indica a necessidade do tratamento prescrito pelo médico.

Assim, embora admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas que limitem os direitos do consumidor, é abusiva a cláusula que exclui da cobertura do plano procedimento necessário para a realização de tratamento de doenças previstas no mesmo.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PREQUESTIONAMENTO.

AUSÊNCIA.

SÚMULAS

282 E 356 DO STF. REVISÃO DO JULGADO. REEXAME DE PROVAS E DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS

5 E 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ENTENDIMENTO ADOTADO NESTA CORTE. VERBETE 83 DA

SÚMULA

DO

STJ.

DANOS MORAIS.

VALOR.

RAZOABILIDADE.

NÃO PROVIMENTO. 1. Não se admite o recurso especial, quando não ventilada, na decisão proferida pelo Tribunal de origem, a questão federal suscitada. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e as cláusulas contratuais pactuadas entre as partes (Súmulas 5 e 7/STJ). 3.
É abusiva a cláusula que exclui da cobertura do plano de saúde procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano.
Precedentes. 4. O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência desta Corte. Incidente, portanto, o enunciado 83 da Súmula do STJ. 5. Consoante entendimento pacificado no STJ, o valor da indenização por danos morais só pode ser alterado na instância especial quando manifestamente ínfimo ou exagerado, o que não se verifica na hipótese dos autos. 6. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ - AgInt no AREsp 1311530/PE, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 07/02/2019, DJe 15/02/2019)

Nessa linha, o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. FALTA DE INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO DE LEI FEDERAL DA QUAL SUSTENTA VIOLAÇÃO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 284/STF. 2. ARTROSCOPIA E MOSAICOPLASTIA DO JOELHO. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. 3. DANO MORAL. CABIMENTO. PRECEDENTES DO STJ. 4. MINORAÇÃO DO MONTANTE INDENIZATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO. 1. A não indicação, na petição de recurso especial, do dispositivo legal relacionado à lei federal supostamente violada, atrai a incidência do verbete n. 284 da Súmula do Supremo Tribunal Federal. 2. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "
operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente
. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1.072.960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/6/2017, DJe 8/9/2017). 2.1. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Com efeito, a jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que caracteriza ato ilícito, passível até mesmo de reparação moral, a recusa injustificada em cobrir exame médico essencial ao diagnóstico e tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Incidência da Súmula n. 83/STJ. 4. Aplica-se a Súmula n. 7/STJ também à pretensão de reexame do quantum indenizatório fixado pela origem, sendo tal providência admitida apenas quando o montante for estabelecido em patamar excessivo ou irrisório, situação que não se verifica no caso concreto, em que se fixou o montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). 5. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 1328258/AL, Rel.
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 06/12/2018)

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. COMINATÓRIA. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. AFRONTA AOS ARTS. 2º E 12 DA LEI 6.360/76. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356/STF. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NATUREZA ABUSIVA. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do NCPC, na medida em que a eg. Corte de origem dirimiu, fundamentadamente, a questão que lhe foi submetida, não sendo possível confundir julgamento desfavorável, como no caso, com negativa de prestação jurisdicional ou ausência de fundamentação. 2. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido no recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, tampouco alvo dos embargos de declaração opostos, para sanar eventual omissão, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação, por analogia, das Súmulas 282 e 356 do STF. 3
. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado.
4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp 1302405/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 29/05/2019)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PREQUESTIONAMENTO.

AUSÊNCIA.

SÚMULAS

282 E 356 DO STF. REVISÃO DO JULGADO. REEXAME DE PROVAS E DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS

5 E 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ENTENDIMENTO ADOTADO NESTA CORTE. VERBETE 83 DA

SÚMULA

DO

STJ.

DANOS MORAIS.

VALOR.

RAZOABILIDADE.

NÃO PROVIMENTO.

1. Não se admite o recurso especial, quando não ventilada, na decisão proferida pelo Tribunal de origem, a questão federal suscitada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e as cláusulas contratuais pactuadas entre as partes (Súmulas 5 e 7/STJ).

3.
É abusiva a cláusula que exclui da cobertura do plano de saúde procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano.
Precedentes.

4. O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência desta Corte. Incidente, portanto, o enunciado 83 da Súmula do STJ.

5. Consoante entendimento pacificado no STJ, o valor da indenização por danos morais só pode ser alterado na instância especial quando manifestamente ínfimo ou exagerado, o que não se verifica na hipótese dos autos.

6. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ - AgInt no AREsp 1311530/PE, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 07/02/2019, DJe 15/02/2019)

Ressalta-se que STJ também entende que o Rol de Procedimentos do CONSU e de Resoluções da ANS é exemplificativo, porquanto não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

Nessa linha:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A determinação da realização de provas, a qualquer tempo e sob o livre convencimento do magistrado, é uma faculdade deste, incumbindo-lhe sopesar sua necessidade e indeferir diligências inúteis, protelatórias ou desnecessárias. 3.
O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
4. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1957113 SP 2020/0319089-0, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/05/2022)

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA ILÍCITA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. ROL DA ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ. DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. INVIABILIDADE DE REEXAME DAS PROVAS DOS AUTOS. APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.
Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS
. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP
, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos
. 4. No caso, o Tribunal de Justiça consignou que, diante da recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento requerido, houve agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela parte recorrida. Nesse contexto, a alteração das conclusões adotadas pela Corte estadual (quanto a afronta a direito da personalidade do autor e a ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula nº 7 do STJ. 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1994389 CE 2022/0093350-3, Data de Julgamento: 20/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/06/2022)

Sabe-se, ainda, que as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Assim, restou demonstrada a abusividade da restrição imposta pela requerida.

Ademais d
os relatórios médicos apresentados verifica-se que o tratamento indicado se mostrava o mais habilitado a garantir o restabelecimento da saúde do autor, que na ocasião enfrentava neoplasia de próstata e do reto, com histórico de duas cirurgias complexas e invasivas realizadas recentemente.

No caso,
restou demonstrado que o procedimento detinha natureza de urgência e emergência, porque o autor dependida da realização do procedimento para o restabelecimento de sua saúde, e porque a requerida não detinha rede credenciada a promover a cirurgia indicada ao paciente, de modo que, conforme demonstrado na sentença impugnada, a cirurgia ofertada pelo plano era distinta daquela recomendada e não garantia a redução dos riscos cirúrgicos tão destacados pela equipe médica. Veja o trecho da sentença:

“(...) Como visto na negativa administrativa, a parte demandada não indicou médico cooperado apto a realizar o procedimento tal como prescrito, de modo que exala inexistir especialista no estado, o que reforça o dever de reembolso.

(...)

Afinal, a parte autora, diagnosticada com câncer maligno, passou por dois procedimentos cirúrgicos, necessitando de um terceiro.

No entanto, por conta dos riscos, não poderia ser realizado a "céu aberto", única opção apresentada pela parte demandada, restando à parte autora duas opções, realizar o procedimento com o risco de óbito ou adimplir o procedimento prescrito na via particular.(...)”

Nesse sentido:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3.
O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procediment
o. 4. Embargos de divergência desprovidos. (STJ - EAREsp: 1459849 ES 2019/0057940-8, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 17/12/2020).

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CÂNCER AGRESSIVO. CARCINOMA MEDULAR DE TIREOIDE. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA EM CARÁTER DE URGÊNCIA. TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA (IMRT). AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. RECUSA ILEGÍTIMA. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS. 1. A Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que as disposições contidas na Lei nº 8.078/1990 não se aplicam às relações constituídas com as operadoras de autogestão. Tal posicionamento, todavia, não conflita com a compreensão exposta em diversos julgamentos proferidos por esta Corte, no sentido de que a não garantia de cobertura de procedimento ou tratamento indicado por profissional médico que acompanha o quadro de saúde do segurado/beneficiário, quando indispensável à manutenção de sua saúde e vida, vulnera a finalidade do pacto estabelecido entre as partes, ofendendo, assim, a boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC. Precedentes. 2.
Não demonstrada a existência de profissionais médicos credenciados aptos a realizar os procedimentos indicados ao paciente, portador de carcinoma medular de tireoide, necessitando de intervenção cirúrgica urgente e tratamento de radioterapia, conforme prescritos pelo médico responsável, deve ser considerada ilegítima a negativa de cobertura por parte do plano de saúde. 3. Ante a falta de especialista da rede credenciada apto a realizar o procedimento de urgência de que necessitava a parte autora, bem como o tratamento específico de radioterapia, impõe-se o reembolso integral dos valores efetivamente despendidos com tais procedimentos
. 4. Apelo não provido. (TJ-DF 07161077920188070001 DF 0716107-79.2018.8.07.0001, Relator: ARNOLDO CAMANHO, Data de Julgamento: 13/03/2019, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 19/03/2019 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Assim, demonstrada a inexistência e insuficiência da rede credenciada ofertada, o ressarcimento deve se dar de forma integral. Por isso, não carece de reforma a sentença que condenou a requerida a promover os reembolsos devidos.

No que toca ao dano moral, demonstrada a abusividade de recusa e a situação de urgência enfrentada, resta caracterizada a obrigação de indenizar.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" ( AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2
. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO PARA O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. RISCO DE MORTE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR INDENIZATÓRIO. REVISÃO DO ENTENDIMENTO DA CORTE ESTADUAL. SÚMULA 7 DO STJ. 1.
Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que a recusa indevida de cobertura de procedimento médico urgente impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingido direito da personalidade, e dando ensejo a indenização por danos morais.
2. Consolidou-se no Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que, em âmbito de recurso especial, os valores fixados a título de indenização por danos morais, porque arbitrados com fundamento nas peculiaridades fáticas de cada caso concreto, só podem ser alterados em hipóteses excepcionais, quando constatada nítida ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, situação inexistente no caso concreto, de modo que a sua revisão encontra óbice na Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AREsp: 2003150 RJ 2021/0329326-3, Data de Julgamento: 27/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/06/2022)

Com estas considerações, há que ser mantida a sentença que julgou procedente a ação para manter o dever de reembolso integral das despesas médicas devidas ao autor, e, para manter a indenização por dano moral fixada.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/11/2023