Tribunal: TJMT
Processo: 1012707-97.2023.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-30
Data de publicação: 2023-09-02

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012707-97.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), THIAGO BARBOSA MOREIRA - CPF: 031.784.991-30 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO TANGANELI DE SOUZA - CPF: 436.010.968-70 (ADVOGADO), A. F. F. M. - CPF: 101.389.201-17 (AGRAVADO), THIAGO BARBOSA MOREIRA - CPF: 031.784.991-30 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE - MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS - MÉTODOS/TÉCNICAS A CRITÉRIO DO ESPECIALISTA - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA - COPARTICIPAÇÃO - MATÉRIA NÃO APRECIADA NA ORIGEM - SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - NÃO CONHECIMENTO - RECURSO DESPROVIDO.

Deve ser mantida a decisão que determinou ao plano de saúde o custeio do tratamento multidisciplinar à agravada, se a recente normativa nº 539/2022 da Agência Nacional de Saúde ampliou o rol de procedimentos e eventos p
ara incluir as terapias para os portadores de Transtorno do Espectro Autista, com métodos e técnicas a critério dos especialistas que assistem ao paciente.

Se a matéria quanto à cobrança de coparticipação não foi sequer apreciada pela magistrada singular, sua análise diretamente nesta Corte recursal configuraria flagrante supressão de instância, o que não pode prevalecer. Logo, não se conhece desta parte dos pedidos da agravante.-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

em face da decisão proferida nos autos d
a
Ação Declaratória com Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência
nº

1011635-69.2023.811.0002,

ajuizada em seu desfavor por
A.F.F.M., representada por seu genitor THIAGO BARBOSA MOREIRA
, que deferiu em parte a tutela de urgência para determinar-lhe o custeio do tratamento multidisciplinar à agravada consistente em PSICOLOGIA e FONOAUDIOLOGIA, ambas pelo método ABA; e TERAPIA OCUPACIONAL pelo método INTEGRAÇÃO SENSORIAL; conforme indicado pelo médico assistente, no
prazo de
48

horas, podendo ser realizada por profissionais da rede credenciada, sob pena de multa diária fixada em R$ 1.000,00, limitada a R$ 30.000,00 - ID nº 1172322340 da ação de origem.

Sustenta a operadora de plano de saúde, em suma, o equívoco da decisão, pois os tratamentos requisitados pela agravada são classificados como de caráter eletivo pela agência reguladora e não de urgência/emergência, logo não há se falar em
periculum in mora
para o deferimento da antecipação de tutela, como quer a agravada.

De igual modo, ressalta que sequer existe a probabilidade do direito da autora, pois, a despeito da relação jurídica estabelecida entre as partes da demanda, o contrato de prestação de serviços de saúde não confere ao usuário cobertura ampla e irrestrita, devendo ser observadas as cláusulas contratuais.

Assegura que o tratamento pretendido não está contemplado no rol de coberturas obrigatórias da ANS e sequer houve a demonstração de cumprimento dos requisitos dos incisos I e II do §13 do art. 10 da Lei 9.656/98, de modo que não pode ser compelida a autorizar o tratamento à autora, ora agravada.

Defende que na condição de operadora de planos de saúde, se compromete a cobrir despesas decorrentes dos atendimentos médicos que a agravada necessite, dentro dos limites estabelecidos contratualmente e dentro das normas estabelecidas pela ANS, eis que a assistência suplementar não é substitutiva, não podendo, portanto, fazer as vezes do Estado naquilo em que não é alvo de cobertura por disposições impostas pelo próprio Poder Executivo (ANS).

Ressalta que o contrato firmado entre as partes prevê expressamente a cobrança de coparticipação em percentual por procedimento, não havendo se falar em custeio integral pela contratada ou de limitação à regra de distribuição do ônus financeiro contratual.

Destaca que nessa modalidade de contratação, o valor da mensalidade é menor e o consumidor divide com a operadora os riscos do atendimento médico, desembolsando uma porcentagem do custo de todo o atendimento médico, ambulatorial ou hospitalar quando utilizado.

Tece longas considerações acerca do instituto da coparticipação e a regularidade da cobrança no caso dos autos e, ao fim, requer a atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso para cassar a decisão agravada e desobrigá-la do custeio do tratamento não previsto no rol da ANS.

A liminar recursal foi indeferida - ID nº 170982682.

Contraminuta no ID nº 173879176, pelo desprovimento do recurso.

A Procuradoria Geral de Justiça em parecer da douta Procuradora Mara Ligia Pires de Almeida Barreto
, opina pelo desprovimento do recurso da agravante - ID nº 176977670.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

Acerca da matéria, recentíssima inovação trazida pela
Resolução nº 539 de 23/06/2022,
com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN nº 465/2021, a Agência Nacional de Saúde incluiu o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista e de Transtornos Globais do Desenvolvimento
.

O recente normativo tornou
obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica, a critério do especialista, para o tratamento dos portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento, caso dos autistas
, conforme destaque do §4º do artigo 6º, que assim prevê:

Art. 6º
(...)

§ 4º
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Desse modo, de plano, resta evidenciada a probabilidade do direito da autora/agravada, com pouco mais de 04 anos de idade, diagnosticada com
Transtorno do Espectro Autista - CID-10 F 84.0 / CID 11 6A02 (relatórios médicos constantes no ID nº 114052318 p. 1 a 4

da ação na origem), porquanto pleiteia tratamento cuja cobertura fora definida como obrigatória pela normativa trazida pela RN 539/2022 da ANS.

Acerca da matéria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEFERIMENTO EM PARTE DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC
- COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL - AGRAVO CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO. Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso, restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto, pois, consoante o relatório médico apresentado, é patente a urgência da agravada que é portadora de Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F 84.0) - necessitando do tratamento indicado para combater atraso de desenvolvimento. A partir do dia 1º de julho de 2022, de acordo com a Resolução Normativa ANS nº 539, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças. Acerca da requestada cobrança de coparticipação, carece à Agravante interesse recursal, pois na decisão recorrida a questão não foi abordada.
(N.U 1012808-37.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2023, Publicado no DJE 11/08/2023)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS -
OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO – MÉTODO ABA INCLUÍDO NO ROL TAXATIVO DA ANS
– NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO – MODELO DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II - Apesar do Tribunal da Cidadania ter decidido pelo rol taxativo, observa-se da atenta leitura dos critérios definidos na ocasião, que em situações excepcionais, subsiste o dever de a operadora de plano de saúde cobrir o tratamento prescrito, ainda que não reconhecido pela Agência Nacional de Saúde, se houver comprovada eficácia, bem como recomendação de órgão técnicos nacionais e estrangeiros. III - No caso específico do método ABA, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada, dentre outras, a patologia do agravado (Autismo Infantil CID 10 – F84.0).
(N.U 1010994-87.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/07/2023, Publicado no DJE 01/08/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS
TRATAMENTOS – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS – COBERTURA OBRIGATÓRIA
– TRATAMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS – PRETENDIDO CUSTEIO DA COPARTICIPAÇÃO – MATÉRIA NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA. O Agravado foi diagnosticado com transtorno de espectro autista. Diante disso, foram indicados tratamentos com equipe multidisciplinar negado pela Operadora do plano de saúde, em virtude da não haver previsão no contrato e no rol de procedimentos elencados pela ANS. A Agência Nacional de Saúde, por meio da Resolução Normativa n° 539/2022, acrescentou o paragrafo 4º no artigo 6º da Resolução Normativa 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autistas por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico do paciente, motivo pelo qual é de rigor a manutenção da decisão agravada. Não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela e aos descontos da coparticipação, eis que estes temas não foram abordados na decisão recorrida e, portanto, não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.
(N.U 1010721-45.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/08/2022, Publicado no DJE 31/08/2022)

Deveras,
a recente normativa da ANS sobre a matéria
- Resolução nº 539 da ANS -
, mais especificamente na parte final do art. 6º, consta expressamente que
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto
a executar o
método ou técnica indicados pelo médico assistente
para tratar a doença ou agravo do paciente
.
Grifo nosso

No caso, há indicação das terapias à agravada pela especialista que a assiste, Dra. Paola Fadul Vianna da Cunha - CRM/MT 8.110, conforme laudos acostados no ID nº 14052318 p. 2 a 4 da ação de origem,
de modo que deve prevalecer a recomendação da especialista, nos termos da Resolução Normativa da ANS citada nestes autos.

A propósito:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA – MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA - RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.º 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO. A ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com autismo. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84. O profissional que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.
(N.U 1016532-83.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2022, Publicado no DJE 18/11/2022)

No quesito emergência para a concessão do tratamento multidisciplinar à agravada, é assente o entendimento entre os profissionais da área no sentido de que quanto antes iniciada a intervenção terapêutica, melhores serão os resultados, contribuindo assim, para a melhoria da qualidade de vida e independência do portador de autismo.

Quanto à argumentação da agravante no sentido de a
agravada não ter comprovado a eficácia dos tratamentos ora pretendidos à luz da medicina baseada em evidência, ou mesmo recomendações do CONITEC, ou de órgão de renome internacional, embora relevante a discussão, se for o caso, tais questões serão enfrentadas no tramitar da ação principal, respeitada a ampla defesa e contraditório.

Por fim, conforme destacado na liminar recursal, n
o que se refere ao pedido da agravante para que seja permitida a cobrança de coparticipação, embora possível a cobrança quando devidamente pactuada entre as partes, tal matéria não fora ainda apreciada pelo juízo singular e seu conhecimento diretamente nesta corte recursal configuraria flagrante supressão de instância, o que não pode prevalecer, de modo que não conheço deste item dos pedidos da agravante.

Assim, deve ser mantida a decisão da magistrada quanto à determinação de custeio pela agravante do tratamento da agravada com especialistas em PSICOLOGIA E FONOAUDIOLOGIA pelo método ABA e TERAPEUTA OCUPACIONAL com INTEGRAÇÃO SENSORIAL,
em número de sessões estipuladas pelos médicos que a acompanham.

De todo o exposto, em consonância com o parecer ministerial,
nego provimento ao recurso
.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/08/2023