Tribunal: TJMT
Processo: 1031757-25.2019.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-09-05
Data de publicação: 2023-09-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1031757-25.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), G. R. R. D. M. - CPF: 066.389.581-27 (APELADO), ANDREIA ROJAS ROSA - CPF: 017.298.321-56 (ADVOGADO), PEDRO ROGERIO DE MOURA - CPF: 001.549.651-11 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ANDREIA ROJAS ROSA - CPF: 017.298.321-56 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - CERCEAMENTO DE DEFESA - NÃO CARACTERIZADA - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA - ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - § 4.º DO ARTIGO 6.º DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.º 539 - NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO - TRATAMENTO MÉDICO EM REDE NÃO CREDENCIADA - REEMBOLSO - LIMITAÇÃO - PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não configura o cerceamento de defesa quando o magistrado entende que as provas coligidas são suficientes a formação de seu convencimento e julga antecipadamente a lide, de modo que torna-se desnecessária a dilação probatória, não cerceando direito a não realização de perícia, uma vez que trata-se de matéria eminentemente afeta à prova produzida.

O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade.

Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Nos termos do § 4.º do artigo 6.º da Resolução Normativa - RN n.º 465, incluído pela Resolução Normativa ANS n.º 539, de 23 de junho de 2022, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença prolatada pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais n. 1031757-25.2019.8.11.0041, movida em seu desfavor por G. R. R. D. M., representado por PEDRO ROGERIO DE MOURA, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil,
JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE
o pedido inicial oficializado na ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais e pedido de tutela antecipada ajuizada por Giovanna Rojas Rosa de Moura, representada por seu genitor Pedro Rogério de Moura, em desfavor de Cooperativa de Trabalho Médico Unimed Cuiabá, para confirmar a tutela de urgência proferida e determinar que a ré fornece/custeie o tratamento multidisciplinar da requerente, pelo método Aba ou outro indicado pelo médico assistente, dentro das horas/sessões indicadas pelo profissional de saúde, cabendo ao requerente o pagamento do valor de coparticipação, com base na tabela dos honorários médicos praticados. Por fim, condenou a ré ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da causa devidamente atualizada, com fundamento no artigo 85, § 2º, do CPC.

Aduz a apelante que, “
no caso dos planos de seguros privados de assistência à saúde, existe norma específica, qual seja, a Lei 9.656 de 03 de junho de 1998, que estabelece as diretrizes, os direitos e os deveres dos consumidores e das operadoras
” (id. 123392485 - Pág. 10), devendo-se ser aplicado o princípio da especialidade ou especificidade da matéria, sendo o Código de Defesa do Consumidor aplicado subsidiariamente.

Enfatiza acerca da inexistência de ilicitude de sua parte, eis que os procedimentos prescritos não estão previstos no rol da ANS, não possuindo cobertura contratual pelo plano de saúde, considerando ser o mencionado rol taxativo, consoante o entendimento do Superior Tribunal de Justiça. Assim, cita que se não há previsão no referido rol inexiste a obrigação e sim a opção do fornecimento.

Eventualmente, caso o entendimento seja pelo fornecimento dos tratamentos indicados, no que tange aos realizados fora da rede credenciada, aduz que “
a obrigação da apelante deve se dar nos limites do contrato, mediante reembolso à parte apelada dos valores pelos quais estaria obrigada se fosse pagar a um prestador conveniado, observando o teto máximo de tabela estabelecidos para tratamento pelos métodos convencionais
” (id. 123392485 - Pág. 37), pugnando ainda pela validade da cobrança a título de coparticipação sobre os valores cobrados pelos profissionais de preferência do autor.

No caso concreto, é incontestável que a parte Apelada NÃO preenche os requisitos necessários para ter direito ao reembolso em questão, pois estamos diante de tratamentos multidisciplinares para paciente com diagnostico de Transtorno do Espectro Autista - TEA, o que descaracteriza em absoluto suposta situação de urgência/emergência que impossibilitasse o uso da rede credenciada, sendo que a Apelante dispõe de profissionais habilitados para a realização das terapias necessárias pelos métodos convencionais.

Seja acolhida a preliminar de cerceamento de defesa, face a ausência de instrução processual, bem como o julgamento do processo sem ao mesmo oportunizar à Apelante a possibilidade de produção de provas, devendo a r. sentença ser anulada de pleno direito, face a não observância da ampla defesa e do contraditório; b) Seja recebida, conhecida e provida a presente Apelação, julgando o presente apelo e ao final DANDO INTEGRAL PROVIMENTO PARA QUE SEJA REFORMADA EM SUA TOTALIDADE A R. SENTENÇA, condenando a Apelada nos efeitos de praxe, haja vista ter a UNIMED CUIABÁ agido em conformidade com as cláusulas contratuais pactuadas pelas partes, bem como de acordo com a legislação de regência, nada havendo conduta ilegal ou abusiva desta operadora na negativa de fornecimento de tratamento fora do rol da ANS, nos termos do que aventado nas razões recursais; Não sendo esse o entendimento de Vossas Excelências, requer que seja afastado condenação de indenização por danos morais; Permanecendo a condenação, requer que, ao menos, seja minorado o quantum indenizatório, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade; em caso de não-provimento do presente recurso, o que se menciona em homenagem ao princípio da eventualidade, fica desde logo expressamente prequestionada a matéria posta à apreciação deste e. Tribunal.

Sem contrarrazões. (id. 169444359)

A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do presente recurso. (id. 170434674)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO - PRELIMIAR RECURSAL - CERCEAMENTO DE DEFESA

A parte apelante sustenta que deve ser acolhida a preliminar de cerceamento de defesa, face a ausência de instrução processual, bem como o julgamento do processo sem ao mesmo oportunizar à Apelante a possibilidade de produção de provas, devendo a r. sentença ser anulada de pleno direito, face a não observância da ampla defesa e do contraditório.

Contudo, acertadamente, fundamentando sua decisão no inciso I do artigo 355 do Código de Processo Civil, o Juízo de primeiro grau julgou pela desnecessidade de dilação probatória, haja vista as provas documentais juntadas aos autos serem suficientes à prestação jurisdicional.

Ao caso, importa relatar a jurisprudência estadual em entendimento já sedimentado no Enunciado de nº 46 da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça de Mato Grosso: “se o processo se encontra apto a seu julgamento não é direito, mas, sim dever do magistrado julgá-lo, de imediato, indeferindo as provas inúteis ou desnecessárias que em nada acresçam para o seu desate. ”

É cediço que havendo requerimento de produção de prova, cabe ao juiz analisar a sua pertinência, devendo fundamentar a decisão que não acolher o pleito. Assim, em regra, quando a matéria controvertida nos autos é exclusivamente de direito ou, sendo de direito e de fato, a causa estiver madura para julgamento de mérito pode o magistrado, mediante criteriosa avaliação dos elementos probatórios carreados, pode julgar antecipadamente a lide, nos termos do art. 355, I do CPC.

Ressalta-se, que a finalidade das provas é a formação da convicção do julgador em torno dos fatos, razão pela qual o juiz é o destinatário das provas, visto que é ele que deverá se convencer das verdades dos fatos para dar a solução jurídica à demanda, portanto,

o magistrado pode dispensar a produção das provas que achar desnecessária à solução do feito, conforme lhe é facultado pela lei processual, sem que isso configure supressão do direito de defesa das partes, sendo este o caso dos autos, pois, há elementos suficientes para a formação da convicção jurídica, razão pela qual inexiste o cerceamento defesa.

A propósito cumpre transcrever recente julgado do Superior Tribunal de Justiça que confirma o entendimento acima (grifos nossos):

PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PROVA PERICIAL. INDEFERIMENTO. VIOLAÇÃO AO ARTIGO 535 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. INEXISTÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. [...] 2.
Se os elementos constantes dos autos são suficientes à formação da sua convicção, é lícito ao juiz conhecer diretamente do pedido, proferindo julgamento antecipado da lide, sem que isso implique cerceamento de defesa
. [...] (AgRg no AREsp 608.600/RS, Rel. Ministro OLINDO MENEZES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 1ª REGIÃO), PRIMEIRA TURMA, julgado em 17/11/2015, DJe 01/12/2015)

A esse propósito importante destacarmos o entendimento jurisprudencial externado por este Tribunal de Justiça, a seguir transcrita (grifos nossos):

MEDIDA CAUTELAR INOMINADA - CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS - PLANO DE SAÚDE DE ABRANGÊNCIA NACIONAL - CERCEAMENTO DE DEFESA - JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE - REJEIÇÃO - NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO RECOMENDADO POR ESPECIALISTA EM HOSPITAL CONSIDERADO DE ALTO CUSTO - DESCABIMENTO - AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA PARA A UNIDADE HOSPITALAR - NOSOCÔMIO DE REFERÊNCIA ÚNICA PARA PATOLOGIA DA ESPÉCIE - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA - DESPROVIMENTO.
Não configura o cerceamento de defesa quando o magistrado entende que as provas coligidas são suficientes a formação de seu convencimento e julga antecipadamente a lide, de modo que torna-se desnecessária a dilação probatória, não cerceando direito a não realização de perícia, uma vez que trata-se de matéria eminentemente afeta à prova produzida
. (...)”. (Ap 67043/2015, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 16/09/2015, Publicado no DJE 23/09/2015)

Destarte, tal conduta tecnicamente não possui nenhum vício, ao contrário, encontra ressonância no inciso LXXVIII do artigo 5.º da Constituição Federal, que prestigia o princípio da razoável duração do processo bem como no inciso II do artigo 139 do Código de Processo Civil.

Dessa forma, entendo ser desnecessária a produção da prova pericial, uma vez que os documentos acostados nos autos, são suficientes para o deslinde da lide, consoante bem observado pelo magistrado
a quo
.

Com essas considerações,
REJEITO
a preliminar de cerceamento de defesa.

VOTO

Conforme anteriormente relatado, trata-se de recurso de apelação interposto por UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença prolatada pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais n. 1031757-25.2019.8.11.0041, movida em seu desfavor por G. R. R. D. M., representado por PEDRO ROGERIO DE MOURA, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil, JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial oficializado na ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais e pedido de tutela antecipada ajuizada por Giovanna Rojas Rosa de Moura, representada por seu genitor Pedro Rogério de Moura, em desfavor de Cooperativa de Trabalho Médico Unimed Cuiabá, para confirmar a tutela de urgência proferida e determinar que a ré fornece/custeie o tratamento multidisciplinar da requerente, pelo método Aba ou outro indicado pelo médico assistente, dentro das horas/sessões indicadas pelo profissional de saúde, cabendo ao requerente o pagamento do valor de coparticipação, com base na tabela dos honorários médicos praticados. Por fim, condenou a ré ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da causa devidamente atualizada, com fundamento no artigo 85, § 2º, do CPC.

Pois bem.

Narra a autora ser segurada do plano de saúde ré e ter sido diagnosticada com TEA (Transtorno Espectro Autista), CID10 F84, sendo-lhe recomendado a manutenção das terapias desenvolvidas por equipe multidisciplinar, nas áreas de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional sensorial e terapia comportamental com o uso da metodologia ABA e que sejam realizadas com profissionais com experiência na área.

Menciona que a ré negou o tratamento de psicomotricidade sob o argumento que tais terapias não constar no rol de procedimentos da ANS, e por isso, não restaria obrigada a oferecer a técnica recomendada pelo médico assistente.

Ainda, aduz que “
Inobstante aos tratamentos de fonoaudiologia e Psicologia/ABA terem sido autorizados, a Requerida limitou o tratamento em quantidade inferior àquela recomendada pelos médicos assistentes do Requerente [...]fundamentando na restrição de utilização definida pelas Diretrizes n. 92 e 95 da ANS
” (id. 169444244).

Desse modo, diante da recusa na prestação dos serviços pela ré conforme solicitados pelo médico que o acompanha, sem alternativa, ingressou a autora com a presente demanda, tendo sido a demanda julgada parcialmente procedente pelo Juízo
a quo
.

Prefacialmente, registro que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.º 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

Ainda, as interpretações das cláusulas contratuais devem ser de forma mais favorável ao consumidor, haja vista tratar-se de contrato de adesão, onde as cláusulas são expostas de forma unilaterais.

Não obstante a irresignação do plano de saúde, sobre o tema, convém destacarmos o entendimento jurisprudencial externados por este Tribunal de Justiça, de que é obrigação do plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico, garantindo todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR (MÉTODO ABA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO - CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÕES NORMATIVAS Nº 469/2021 E nº 539/22 DA ANS - NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – DECLARAÇÃO DE NULIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE PREVÊ A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO REFERENTE A TODAS AS TERAPIAS PRESCRITAS AO AUTOR – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Recentes normas regulamentares da ANS tornaram obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças e ajustou o anexo II do Rol da ANS para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). “(...) Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno global do desenvolvimento. 4. Agravo conhecido. Recurso especial desprovido” (STJ – Decisão Monocrática – AREsp nº 2130806/GO (2022/0147498-2) – Rel. Min. NANCY ANDRIGUI – Julgado em 08/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022).(N.U 1035040-85.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/02/2023, Publicado no DJE 15/02/2023)

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE -
RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO
- TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) -
INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA
- DANO MORAL RECONHECIDO - VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - QUANTUM MANTIDO - SENTENÇA ESCORREITA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS
. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame. (TJMT - N.U 1020640-37.2019.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/07/2021, Publicado no DJE 21/07/2021)

APELAÇÕES CÍVEIS - PLANO DE SAÚDE - MENOR DE IDADE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MÉTODOS INDIVIDUALIZADOS E ESPECIALIZADOS - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR- SOLICITAÇÕES DA MÉDIA PSIQUIATRA DO AUTOR - ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE COBERTURA E NÃO PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS -

RECUSA INDEVIDA - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO - DANO MORAL CONFIGURADO - “QUANTUM” INDENIZATÓRIO REDUZIDO - OBSERVÂNCIA A RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - MÉTODO “BOBATH” - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA RECUSA DO PLANO - RECURSO INTERPOSTO PELA RÉ, PARCIALMENTE PROVIDO - RECURSO DO AUTOR, DESPROVIDO.
O entendimento jurisprudencial assente no STJ é no sentido de que, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura do procedimento eleito pelo médico assistente
.
Ademais, “o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta
.” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021) Verificado que o valor fixado a título de danos morais se mostra exacerbado na análise do caso concreto, este deve ser minorado. (TJMT - N.U 1030530-97.2019.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/07/2021, Publicado no DJE 23/07/2021)

Ainda, é de se registrar que no caso concreto não se discute a validade do contrato entabulado entre as partes, mas sim a conduta da apelante ao negar o tratamento prescrito pelos médicos.

No caso dos autos, a autora demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

Efetivamente, podem as limitações contratuais até abrangerem rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente quando devidamente indicado por médico especialista.

Corroborando o quanto exposto, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça comunga do mesmo entendimento ora mencionado, é o que se conclui das ementas abaixo (grifos nossos):

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DOMICILIAR. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC/15. NÃO OCORRÊNCIA (HOME CARE). EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PROTELATÓRIOS. APLICAÇÃO DA MULTA PREVISTA NO ART. 1.026 DO NCPC. REFORMA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. ABUSIVIDADE. DECISÃO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. ROL ANS. TAXATIVO. ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DESTA CORTE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. [...] 4.
Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, em recentíssimos julgados, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos
. 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1924587/DF, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/08/2021, DJe 18/08/2021)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. JUSTIÇA GRATUITA. PESSOA JURÍDICA. HIPOSSUFICIÊNCIA. NÃO COMPROVAÇÃO. HOME CARE. CLÁUSULA EXCLUDENTE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1[...] 4.
O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, considerando-se abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente
. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1698913/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/05/2021, DJe 24/05/2021)

Dessa forma, o rol de coberturas obrigatórias trazido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS se refere às coberturas mínimas e funciona apenas como orientação para as prestadoras de serviços (artigo 2.º da RN 262 de 2011 combinada com o artigo 1.º da RN 211 de 2010, ambas da ANS), que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual, sob pena de se caracterizar a abusividade prevista no inciso IV do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, bem com atrair a incidência da regra prevista no artigo 424 do Código Civil, que disciplina a nulidade cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio entabulado no contrato de adesão.

Ademais, importa relatar que a Resolução Normativa ANS n.º 539, de 23 de junho de 2022 alterou a Resolução Normativa - RN n.º 465, incluindo no artigo 6.º desta o § 4.º, com a seguinte redação,
in verbis
(grifos nossos):

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo:

I - médico assistente; ou

[...]

§ 4º
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento
,
incluindo o transtorno do espectro autista
,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.

Desse modo, em consonância com o § 4.º do artigo 6.º da Resolução Normativa - RN n.º 465, tem-se que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, quando se tratar de beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

Ainda, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde. Este é o entendimento exarado pelo Superior Tribunal de Justiça, consoante se verifica das ementas abaixo colacionadas (grifos nossos):

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL INTERPOSTO POR MURILO. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.
Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição
. 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.981.786/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/4/2022, DJe de 28/4/2022)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EM REDE NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA CONFIGURADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo em recurso especial, em razão da falta de impugnação específica de fundamento decisório. Reconsideração. 2.
Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso
. 3.
O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de assistência à saúde, sendo lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição
.
Precedentes
. 4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.019.410/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/4/2022, DJe de 26/5/2022)

Outro não é o entendimento jurisprudencial deste Tribunal de Justiça, conforme ementas abaixo transcritas (grifos nossos):

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - MENOR PORTADOR DE PERDA AUDITIVA - IMPLANTE COCLEAR - NECESSIDADE DE REABILITAÇÃO AUDITIVA - TRATAMENTO DE FONOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL - LIMITAÇÃO DE SESSÕES - INDEVIDA - INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL COM HABILITAÇÃO ESPECÍFICA - CUSTEIO DO TRATAMENTO COM PROFISSIONAIS NÃO COOPERADOS - REEMBOLSO - VALOR DA TABELA DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não pode o plano de saúde limitar o tipo de tratamento ou a quantidade de sessões necessárias, pois cabe ao profissional que assiste o paciente prescrever a terapia mais adequada para a patologia, incluindo-se o método a ser utilizado e a quantidade de sessões, sendo indevida a restrição dos procedimentos.

Inexistindo profissionais habilitados cooperados no quadro da operadora do plano de saúde, com expertise em audiologia e implante cocleares, deve ela proceder ao custeio das despesas realizadas com profissionais indicados pelo médico, ainda que não cooperados, ficando o ressarcimento limitado ao valor de tabela do plano contratado
. Recurso parcialmente provido. (TJMT - N.U 1003544-30.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/05/2022, Publicado no DJE 13/05/2022)

APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E TRANSPORTE EM UTI AÉREA - PEDIDO ADMINISTRATIVO COMPROVADO - URGÊNCIA DEMONSTRADA - PAGAMENTO DEVIDO - MONTANTE A SER AFERIDO EM FASE DE LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA - SOLIDARIEDADE DE REPARAÇÃO DOS DANOS - ART. 7º, PARÁGRAFO ÚNICO DO CDC - HONORÁRIOS - VALOR ADEQUADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula nº. 608 do STJ). Torna-se desnecessária a prévia solicitação ou a negativa do plano de saúde nos casos em que há previsão expressa sobre o reembolso das despesas médicas efetuadas ou na hipótese de impossibilidade de utilização de serviços próprios ou contratados pela operadora do plano de saúde.
O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se provada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados, desde que efetivamente comprovados, contudo com limitação à tabela contratada
. O parágrafo único do art. 7º do CDC dispõe que todos os autores da ofensa responderão solidariamente pela reparação dos danos previstos nas normas de consumo. Os honorários fixados em valor adequado devem ser mantidos a fim de resguardar a remuneração do desempenho do profissional da advocacia com dignidade. (TJMT - N.U 1037185-56.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/09/2021, Publicado no DJE 08/09/2021)

Sendo assim, ainda que a operadora ré ostente aparente saúde financeira e as terapêuticas requeridas pela autora exijam conhecimentos especializados, prevalecem os limites de reembolso nos termos em que avençados entre as partes, em consonância com o entendimento consagrado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

Diante do exposto, inexistindo profissionais habilitados cooperados no quadro da operadora do plano de saúde, com expertise que o caso necessita, deve a ré proceder ao custeio das despesas realizadas com profissionais indicados pelo médico, ainda que não cooperados, ficando o ressarcimento limitado ao valor de tabela do plano contratado.

Quanto ao pedido de afastamento da condenação de indenização por danos morais, deixo de analisar, tendo em vista a ausência de interesse recursal, eis que o juízo de piso entendeu ausente os requisitos ensejadores de eventual indenização.

Posto isso,
NEGO PROVIMENTO
ao presente recurso, para manter a r. sentença atacada.

Majoro os honorários recursais nos termos do artigo 85, § 11º, do CPC para 12% (doze por cento) sobre o valor da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/09/2023