Tribunal: TJMT
Processo: 1017316-39.2019.8.11.0041
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-21
Data de publicação: 2023-06-27

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017316-39.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[ELIANA PUZIOL - CPF: 707.148.511-91 (APELANTE), KARLA DA SILVA MIRANDA - CPF: 006.786.961-01 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), ELIANA PUZIOL - CPF: 707.148.511-91 (APELADO), KARLA DA SILVA MIRANDA - CPF: 006.786.961-01 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU OS RECURSOS.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INJUSTIFICADA DO CUSTEAMENTO DO PARTO – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO AO BEM MAIOR (SAÚDE) – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE –
QUANTUM
MANTIDO – DANOS MATERIAIS NÃO COMPROVADOS –
RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

Conforme o entendimento do c. STJ, sedimentado na Súmula 597,
“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Demonstrada a situação de emergência, configurando-se abusiva a indevida recusa de cobertura do procedimento indicado pelo médico, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
(STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).

É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado
(TJMT. AI 65686/2015).

A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.

O dano material é o prejuízo financeiro que a vítima sofreu, causando-lhe diminuição em seu patrimônio e, portanto, exige, prova da efetiva perda.

R E L A T Ó R I O

Tratam-se de apelações cíveis interpostas por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e ELIANA PUZIOL, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação de Indenização por Danos Morais c.c Restituição de Valores n. 1017316- 39.2019.8.11.0041, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a requerida ao pagamento de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização moral, acrescidos dos consectários legais da dívida, além da condenação da requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Em suas razões de Id.147136988, a requerida, ora 1ª apelante aduz a legalidade da recusa e a ausência de danos morais indenizáveis. Requer, assim, a improcedência dos pedidos iniciais. Sucessivamente, requer a minoração do
quantum
arbitrado.

Por outro lado, em suas razões de Id. 147136993, a autora aduz que restou comprovado os danos materiais.

As contrarrazões foram apresentadas, no id. 147137004 e id. 147137007, por meio das quais cada parte pugna pelo desprovimento do recurso interposto.

É o relatório.

Peço dia.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

Extrai-se dos que a parte autora é cliente da empresa requerida há mais de 15 (quinze) anos, utilizando seis serviços desde o ano de 2001 e em face do desligamento de seu emprego no ano de 2016 teve que cancelar o Contrato Empresarial Unimed Coparticipação de n. 056.4204.000225-00-5 que possuía, aderindo a outro plano com aproveitamento de carência, porém em razão de dificuldades financeiras cancelou.

Afirma que no ano de 2018 aderiu a um novo contrato, plano particular, contrato de n 056.0100.193000.01, o qual tem previsão de cobertura hospitalar com obstetrícia, com a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais de acordo com o Rol de Procedimentos Previstos na Resolução da ANS.

Alega que, no ano de 2018, descobriu aos 40 (quarenta) anos de idade que estava gestante, procurando a requerida para atendimento, realizando várias consultas e exames coberto por esta, sendo que após os primeiros exames foi constatado estado delicado do feto, o qual apresentava má formação do coração, rosto e mãos, apresentando quadro de cardiopatia grave, com diagnóstico provável de ventrículo único.

Assevera que em razão do estado de risco ao feto, o médico responsável indicou a necessidade de o procedimento cesariana a ser realizado em um hospital adaptado para atender o bebê após o parto, de maneira a ser realizada de forma imediata cirurgia de cardiopatia complexa.

Informa que a requerida negou a cobertura do procedimento, uma vez que a Autora não observou o prazo de carência contratual para ter, então, a cobertura para cirurgia obstétrica.

Aduz que, em razão da negativa da requerida, recorreu a tutela jurisdicional do Estado para que pudesse ter o atendimento coberto pelo SUS, sendo realizado o procedimento no Hospital da Criança, na cidade de Goiânia- GO, na qual o bebê nasceu com vida, no entanto, não resistiu indo a óbito no dia seguinte.

Em razão dos fatos narrados, ajuizou a presente ação de indenização por danos morais e materiais.

Após a devida instrução processual, o Juiz
a quo
julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais.

Pois bem.

Inicialmente, mister se faz constar que o art. 12, inc. V, alínea ‘c’, da Lei n. 9.656/98 é suficientemente claro ao dispor que a situação que se enquadre como urgência/emergência deve ter reduzido o prazo de carência para 24 horas, confira,
verbis:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - Quando fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

In casu
, após detida análise dos autos, verifico que foi expedido laudo médico recomendando o parto cesárea no hospital Pequeno Príncipe, na Cidade de Curitiba/PR, haja vista a necessidade da realização de cirurgia cardíaca no feto, a qual, por ser complexa, não era realizada nesse Estado.

Assim, verifica-se no presente caso que havia urgência e emergência na realização procedimento ante o risco de vida que corria o feto, o que se comprovou, visto que foi a óbito logo após o nascimento.

Portanto, apesar da apelante não tecer argumentos desconstitutvos da situação emergencial do apelado, tampouco demonstrar que a situação apresentada estava relacionada à doença preexistente, menciona que a cobertura está limitada tão somente após o prazo de carência de 300 dias a ser cumprido.

Entretanto, a Lei n. 9.656/98, em seu art. 35-C dispõe que caracterizada a emergência , o plano é obrigado a proceder a cobertura, senão vejamos:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente caracterizada em declaração do médico assistente; e

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.

Portanto, o caso em testilha está inserido nos denominados de urgência/emergência, que busca agasalho no art. 12, inc. V, letra “c”, da Lei n. 9.656/98, com a redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44, de 24.08.2001.

A matéria não é isolada e encontra amparo na jurisprudência, confira:

“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURADO. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional diante do enfrentamento das questões relevantes devolvidas à Corte de origem, não consubstanciando qualquer eiva presente no art. 1.022 do CPC a tomada deposição contrária à sustentada pela parte. 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência, sendo devida a reparação por danos morais. 3. Agravo Interno não provido”
(STJ, AgInt no AREsp 1573989/MG, 3ª Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 24.08.2020).

“INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL – PRELIMINAR DE DIALETICIDADE REJEITADA - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Não há violação ao princípio da dialeticidade, uma vez que as razões do recurso atacam os fundamentos da sentença. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura de procedimento de emergência, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência. A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto”
(RAC n. 0018935-94.2014.8.11.0041, 3ª Câm. de Direito Privado, Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 21.03.2018).

Desta forma, a recusa da requerida quanto à cobertura dos procedimentos da autora não se mostra justificada, tendo em vista a observação prevista na Lei n. 9.656/98, no sentido que em casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência não pode ultrapassar 24 horas.

Ademais, o C. STJ dirimiu a controvérsia ao editar a Súmula 597, assim redigida:

“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. ”

Portanto, resta evidenciado o nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a cobertura do tratamento médico especializado e o resultado suportado pela paciente, com transtorno, angústia e abalo psicológico de grande monta, inclusive pela urgência do tratamento.

E nesse particular, não há como deixar de reconhecer o sofrimento moral experimentado, que decorre da aflição e da angústia pela negativa indevida do tratamento médico necessário ao restabelecimento e/ou manutenção do quadro clínico de saúde.

O STJ tem posicionamento uníssono nesse sentido,
in verbis
:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. VALOR INDENIZATÓRIO. FIXAÇÃO COM RAZOABILIDADE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Conforme entendimento adotado pela jurisprudência deste Tribunal Superior,
a recusa injustificada de autorização para realização de cirurgia de urgência em período de carência ou feita por médico ou hospital não credenciados constitui falha na prestação do serviço, caracterizando o dano moral, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual.
2. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a redução do valor da indenização por danos morais somente é permitida quando a quantia estipulada for exorbitante, o que não se configura na presente hipótese. 3. Agravo interno a que se nega provimento.”
(STJ - AgInt no AREsp 891.445/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/09/2016, DJe 22/09/2016).

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO A PACIENTE COM ANEURISMA CEREBRAL. DANO MORAL. RECUSA INDEVIDA E INJUSTIFICADA. CARACTERIZAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. INVIABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
2. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque a indenização, arbitrada em R$ 20.000,00, não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pela recorrida, que teve negado indevidamente o fornecimento de material essencial à realização de procedimento cirúrgico e de medicamento para tratar enfermidade grave, qual seja, aneurisma cerebral. 3. Agravo interno não provido.”
(STJ - AgRg no REsp 1014906/MA, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2016, DJe 13/05/2016).

No que se refere à quantificação, sabe-se que o valor deve ser fixado de acordo com a extensão do dano, em consonância com o disposto no art. 944 do Código Civil. E, nesse aspecto, o Des. Carlos Alberto Alves da Rocha em julgamento de recurso submetido à apreciação desta c. Câmara, assim ressaltou:

“O dano moral por si só não requer prova, até porque sua exigência descaracterizaria seu propósito que é o de ressarcir aquilo que não é material e por isso também não pode ter valor categoricamente estipulado.

No que se refere ao quantum fixado, é de se ressaltar que não existe uma tabela precisa onde há valores pré-fixados para cada tipo de dano moral, mormente pelo fato de este ser imensurável.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador. (AC nº. 17843/2011, 3ª Câmara de Direito Privado, TJ/MT, publicado em 11/08/2011).
Outro precedente:
Ap, 157706/2014, DES.CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data do Julgamento 25/02/2015.

Justamente, em razão dessas observações é que o STJ firmou o entendimento no sentido de que o valor estabelecido para os danos morais só pode ser revisto quando se mostrar irrisório ou exorbitante a ponto de ferir os princípios da razoabilidade e proporcionalidade
(AgInt no AREsp nº. 1025364/SP, 4ª Turma/STJ, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe de 17/08/2017).

Nesse sentido, tenho que os fundamentos da sentença são contundentes e não há argumentos capazes de desconstituir as teses ali esposadas,
devendo ser mantida a condenação imposta no valor de R$10.000,00 (dez mil reais)
, já que razoável e proporcional às particularidades do caso, que além de não causar enriquecimento indevido da parte recompensada ou onerar demasiadamente o ofensor, se afigura condizente com os valores atualmente aplicados pelos Tribunais.

Por fim, quanto ao dano material, este

é regulamentado pelo artigo 402 do Código Civil,
in verbis:

“Art. 402. Salvo as exceções expressamente previstas em lei, as perdas e danos devidas ao credor abrangem, além do que ele efetivamente perdeu, o que razoavelmente deixou de lucrar.”

O dano material é o prejuízo financeiro que a vítima sofreu, causando-lhe diminuição em seu patrimônio e, portanto, exige, prova da efetiva perda.

In casu
, verifico que a pretensão da parte autora não restou devidamente comprovada, tendo em vista que ela realizou a cirurgia custeada pelo Estado de Mato Grosso em liminar deferida nos autos da Obrigação de Fazer, Código n. 114333, conforme bem pontuado pelo Juízo
a quo.

Dispositivo.

Com essas considerações, conheço dos recursos e
NEGO-LHES PROVIMENTO
.

Inaplicável o art.85,§ 11 do CPC à espécie.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/06/2023