Tribunal: TJMT
Processo: 1024476-39.2022.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-15
Data de publicação: 2023-03-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1024476-39.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVANTE), JOAQUIM PIRES DE OLIVEIRA - CPF: 616.691.481-49 (AGRAVADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE ARTROPLASTIA DE REVISÃO E RECONSTRUÇÃO DO QUADRIL - DIVERGÊNCIAS ENTRE A JUNTA MÉDICA E O PROFISSIONAL QUE ATENDE O REQUERENTE - EMERGÊNCIA CONFIGURADA - ART. 35-C DA LEI 9.656/98 - PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO ESPECIALISTA - MULTA PRESERVADA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

A despeito da divergência estabelecida entre a Junta Médica e o especialista que acompanha o paciente quanto à melhor terapêutica, tratando-se de caso de urgência ou emergência, a própria normativa da ANS cuidou de afastar sua incidência nas referidas situações, assim, deve prevalecer a indicação cirúrgica entendida como a mais adequada feita pelo profissional que acompanha o agravado.

De ser mantida a multa estipulada para o caso de descumprimento da ordem judicial, se arbitrada dentro dos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
em face da decisão proferida n
a
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais
nº 1039526-79.2022.811.0041,

ajuizada por
JOAQUIM PIRES DE OLIVEIRA
que deferiu a tutela de urgência para determinar-lhe o imediato custeio do procedimento cirúrgico de revisão e reconstrução do quadril e posterior internação hospitalar, conforme solicitação médica,
arcando ainda com as demais despesas referentes ao fornecimento do material cirúrgico necessário e, inclusive as despesas que não estiverem expressamente contempladas nos documentos que subsidiaram o ingresso da inicial, mas que se fizerem necessárias para salvaguardar a saúde do autor até seu total restabelecimento, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de desobediência
(ID nº 101656716).

Sustenta a agravante o desacerto da decisão, porquanto ausentes os requisitos que evidenciem a probabilidade do direito do agravado, bem como o perigo de dano, especialmente em razão de que não se vê urgência/emergência no caso dos autos.

Alega que ao receber o pedido do agravado para autorização do procedimento, abriu uma Junta Médica, medida adotada sempre que existe divergências de indicações terapêuticas e a referida Junta foi conclusiva no sentido de ser afastado
o procedimento pleiteado, com a indicação da Junta para tratamento de ARTOPLASTIA DE QUADRIL INFECTADA PARA RETIRADA DE PRÓTESE + ARTROPLASTIA DE QUADRIL e OPMEs: CIMENTO COM ANTIBIÓTICO - código 30724104.

Afirma que a Junta Médica respeitou todos os requisitos do art. 10 da RN 424/2017, sendo válida a indicação feita, salientando que a auditagem de solicitações médicas é procedimento legítimo também segundo o Conselho Federal de Medicina, inclusive, para a própria segurança do usuário, de modo que sua indicação deve ser considerada no caso dos autos.

No que se refere à aplicação de multa, assegura que o valor arbitrado é desprovido de razoabilidade e manifestamente ilegal, em total desacordo com os art. 412 e 413 do CC, devendo ser minorada, sob pena de desvirtuamento do instituto, contribuindo para o enriquecimento sem causa do agravado.

Por fim, reafirma que restaram preenchidos os requisitos para a concessão do efeito suspensivo ao recurso, de modo que o recurso deve ser provido para afastar a obrigação de custeio do procedimento solicitado pelo agravado.

A liminar recursal foi indeferida (ID nº 152519685).

A agravante recorre da decisão liminar interpondo
Agravo Interno,
acostado no ID nº 154246661.

Contraminutas ao
Agravo Interno e ao Agravo Instrumento
, ambas pelo desprovimento do recurso (ID nº 157089653 e ID nº 157089663).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

Extrai-se dos autos que
JOAQUIM PIRES DE OLIVEIRA
ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais
nº 1039526-79.2022.811.0041,
em face de
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
objetivando, em síntese, o custeio do procedimento cirúrgico de ARTROPLASTIA DE REVISÃO E RECONSTRUÇÃO DO QUADRIL indicado pelo especialista que o acompanha.

Desse modo, solicitou a autorização para a cirurgia, contudo, a requerida se negou a custear o procedimento sob a justificativa de divergências entre a indicação do especialista e a da Junta Médica do plano de saúde.

Assim, com receio de agravamento do seu estado clínico, o autor/agravado ajuizou a ação e requereu a antecipação de tutela, a qual fora deferida pela magistrada
a quo
nos termos relatados.

Descontente com a tutela concedida, recorre a operadora de plano de saúde, pretendendo a reforma do
decisum
.

Pois bem.

Dos autos se extrai a existência de relação jurídica entre as partes em contrato firmado em 20/02/2020 entre a pessoa jurídica ADRIANA MARIA DE CAMPOS OLIVEIRA e SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA - PLANO AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA + ODONTOLÓGICO (ID nº 151987168).

De igual modo, dos autos ressai que, conforme laudo médico constante do ID nº 101648129 (autos na origem) o especialista em ortopedia, Dr. Alfredo Miserendino Jordan CRM/MT 3243-MT, atesta que o autor/agravado é portador de “
prótese total de quadril de revisão no quadril esquerdo com soltura com componente acetabular e perda óssea periprotetica no acetábulo e fêmur, com limitação dolorosa e que dificulta para atividades diárias, fazendo uso de muletas para auxílio na deambulação. Apresenta lesão do nervo ciático esquerdo com atrofia de musculatura e perda de movimentação em perna e pé esquerdo, devendo ficar afastado de atividade física e laboral de forma definitiva - CID T-84.0, G-83.1 e G-54.1
” (ID nº 101648129 autos na origem).

E ainda, no atestado médico juntado ao ID nº 101648130, o
expert
complementa o diagnóstico, acrescentando que
“

deve realizar cirurgia de revisão e reconstrução do quadril com urgência
pois a cada dia que passa a perda óssea aumenta com
risco de infecção o qual impossibilitaria o aproveitamento do componente femoral da prótese

aumentando o risco de amputação do membro inferior esquerdo
”. g.n.

Do que se constata, há iminente perigo de lesão irreparável - amputação de membro inferior esquerdo -, se não realizado o procedimento cirúrgico imediatamente, restando evidenciado o perigo da demora caso a tutela pretendida seja deferida ao autor somente ao final da demanda.

Logo, resta caracterizada a emergência médica prevista no art. 35-C da Lei 9.656/98, que determina o imediato custeio pelo plano de saúde do tratamento vindicado pelo paciente/autor,
verbis
:

Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
(Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

I -
de emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

A propósito:

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – PACIENTE COM ANEURISMA CEREBRAL DE COLO LARGO – TRATAMENTO COM PROCEDIMENTO DE EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL COM USO DE STENT INTRACRANIANO REDIRECIONADOR DE FLUXO – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA –
URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência. O procedimento cirúrgico debatido nos autos não está inserido no art. 10, da Lei n. 9.656/98, cuja norma legal enumera aqueles que poderão ter a cobertura excluída, de modo que, se o médico responsável optou pelo procedimento de embolização de aneurisma cerebral com uso de stent intracraniano redirecionador de fluxo, este é o que deve ser custeado pelo plano de saúde, precipuamente ante o fato de que a avaliação médica alhures deve prevalecer sobre outras opiniões, mormente por se tratar de quadro clínico é reconhecidamente grave. Precedentes do STJ.
(N.U 1019630-76.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. CIRURGIA PÓS BARIÁTRICA.
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMONSTRADA. DECISÃO MANTIDA
. RECURSO DESPROVIDO. Os tratamentos indicados pelo médico ao paciente indicam que há urgência para o caso, como continuidade a cirurgia bariátrica por este realizada, e que estão trazendo consequências a sua saúde, portanto, a cirurgia é necessária para a restauração e retirada de excesso de pele, superveniente ao procedimento bariátrico, como continuidade desta e tem caráter reparador e funcional, razão pela qual é injustificável a recusa de cobertura pelo plano de saúde.
(N.U 1019121-48.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/12/2022, Publicado no DJE 09/12/2022)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INDICAÇÃO EXPRESSA DO MÉDICO
. RELAÇÃO DE CONSUMO CARACTERIZADA. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL E REEXAME DE PROVAS. DESCABIMENTO. SÚMULAS STJ/5 E 7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO
. (AgInt no AREsp 1663957/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020)

No tocante à discussão acerca da divergência estabelecida entre a Junta Médica e o Especialista que assiste o agravado quanto à melhor terapêutica a ser adotada para o caso, embora seja lícita a formação da Junta Médica, de se observar que a Resolução nº 424/2017 da ANS que disciplina a matéria não admite a composição de Junta Médica nos casos de urgência ou emergência, como acontece
in casu
.

Desta feita, em razão da emergência atestada nos autos, de se prevalecer a indicação do profissional que acompanha o paciente, sem prejuízo, por óbvio, de análise mais aprofundada da matéria na ação principal.

Em recente julgado, assim me posicionei:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA – DIGNÓSTICO DE OSTEOARTROSE NO QUADRIL DIREITO – INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E SOLICITAÇÃO DE MATERIAIS – NEGATIVA DE PARTE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DE PARECER DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA – ABUSIVIDADE – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – INDICAÇÃO PARA AMENIZAR DOR INTENSA E INFLAMATÓRIA – RECURSO DESPROVIDO. É pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento cirúrgico com implantação de prótese americana indicada pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano. A despeito do parecer desfavorável da junta médica da agravante, sendo prescrito pelo médico que acompanha o caso a necessidade do procedimento cirúrgico para implantação de prótese americana, afigura-se abusiva, ao menos nesta fase de cognição sumária, a negativa da requerida em autorizar o procedimento cirúrgico, objetivando amenizar dor intensa e inflamatória de paciente idosa (80 anos de idade
).-(N.U 1021548-18.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/12/2022, Publicado no DJE 15/12/2022)

Desta Corte:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE REVISÃO ALIF - NEGATIVA DE COBERTURA PAUTADA EM JUNTA MÉDICA – PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE QUE ACOMPANHA O PACIENTE - RECURSO NÃO PROVIDO. Embora a instauração de junta médica seja respaldada pela legislação infra legal, o entendimento é de que é mais prudente que prevaleça a opinião do profissional responsável pelo paciente. Não demonstrada a existência de outros meios tão eficazes quanto o recomendado pelo médico que acompanha o caso, deve ser propiciado todos os recursos disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.
(N.U 1002963-09.2021.8.11.0078, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/11/2022, Publicado no DJE 24/11/2022)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO – CIRURGIA E MATERIAIS – NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMETO MÉDICO ADEQUADO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. II - É evidente a necessidade do procedimento prescrito, tendo em conta os riscos de efeitos colaterais do tratamento medicamentoso, sendo imprescindível a realização do procedimento pretendido, tal e qual prescrito pelo profissional médico, não podendo a operadora do plano de saúde decidir qual o tratamento mais adequado, já que a prescrição é atribuição do médico que assiste o paciente, mormente quando o procedimento cirúrgico solicitado está incluído no rol de procedimentos da ANS. III - Não obstante a junta médica instalada pela operadora ter sido contrária à indicação médica, havendo divergência entre a seguradora de saúde e o profissional médico quanto à técnica a ser adotada e o material a ser empregado, a escolha cabe ao profissional médico incumbido da realização do procedimento.
(N.U 1008975-79.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/07/2021, Publicado no DJE 19/07/2021)

Assim, há que ser mantida a decisão que determinou à requerida o custeio do procedimento cirúrgico vindicado pelo autor, nos termos fixados pelo especialista que o acompanha.

Quanto ao pedido de redução do valor da multa por descumprimento da ordem judicial, constata-se que foi fixada em patamar que atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

Assim, com essas considerações, ao menos por ora, nesta via estreita, tem-se por preenchidos os requisitos para a concessão da tutela, devendo ser mantida a determinação de custeio do procedimento cirúrgico de ARTROPLASTIA DE REVISÃO E RECONSTRUÇÃO DO QUADRIL, nos termos da indicação do profissional constante dos autos.

Por fim, com o julgamento do mérito do recurso de agravo de instrumento, resta prejudicada a análise do Agravo Interno interposto pelo plano de saúde junto a estes autos.

Desta feita, ante ao exposto,
nego provimento ao recurso
.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/03/2023