Tribunal: TJMT
Processo: 1011236-59.2019.8.11.0041
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-10-11
Data de publicação: 2023-10-13

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011236-59.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[J. A. D. C. - CPF: 704.289.121-09 (APELADO), ANA LIGIA LEITE DOS REIS - CPF: 041.589.261-90 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), ABECI CLARA DUETI VILALBA SOUZA DE ABREU - CPF: 240.786.971-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 1011236-59.2019.8.11.0041

APELAÇÃO CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL QUADRIPLÉGICA ESPÁSTICA – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO COM TERAPIA THERASUIT - DEMAIS TERAPIAS ABUSIVIDADE DA RECUSA – REEMBOLSO DE VALORES PAGOS A TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS NA REDE – DEVOLUÇÃO INTEGRAL DOS VALORES PAGOS E COMPROVADOS – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

“A Terceira e a Quarta Turmas do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem considerados experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico (artigo 10, I e VII, da Lei nº 9.656/1998)”. (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.978.395/SP, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/6/2023, DJe de 23/6/2023).

Considera-se abusiva a negativa da operadora de custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, mormente quando a resolução normativa
RN n° 541/2022 da ANS
regulamenta a cobertura obrigatória e ilimitada de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno, sem limite de número de sessões.

“Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de paralisia cerebral”.
(REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023)

Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Nº

APELAÇÃO CÍVEL nº 1011236-59.2019.8.11.0041

APELANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
J. A. D. C., representado por ABECI CLARA DUETI VILALBA SOUZA DE ABREU.

Processo na origem 1011236-59.2019.8.11.0041

Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

AÇÃO
:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Materiais e Morais (Proc. n.º 1011236-59.2019.8.11.0041) ajuizada por
J. A. D. C., representado por ABECI CLARA DUETI VILALBA SOUZA DE ABREU
, em desfavor de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA
(ID 146191227 - Pág. 1/12)
:
julgou parcialmente procedente a ação, para determinar que a requerida autorize e custeie todo o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor (fisioterapia motora pelo método BOBATH e THERASUIT, fonoaudiologia com conceito Neuroevolutivo, terapia ocupacional e equoterapia), abrangendo as horas indicadas pelo profissional de saúde, bem como ao reembolso do valor de R$ 5.540,00, pago diretamente pelo requerente pelas sessões particulares de terapia. Condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e os honorários de sucumbência fixados em 10% do valor da condenação.

APELO
(ID 146191228):
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega, preliminarmente, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa. Aduz não se aplica ao caso as normas do CDC, mas sim as normas especializadas. Argumenta que disponibilizou profissionais aptos para a realização do tratamento na rede credenciada e defende a legalidade da recusa de cobertura porquanto não há previsão contratual e não estão listadas no rol de procedimentos da ANS. Sustenta que a atual jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de considerar o rol da ANS como taxativo. Argumenta que o autor não logrou comprovar a ineficácia, ineficiência ou insegurança dos tratamentos oferecidos pelo plano e nem a superioridade dos tratamentos alternativos requeridos. Insiste que não há razão para o reembolso dos valores pagos porque as terapias não têm previsão no rol da ANS. Pugna pela reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos.

CONTRAMINUTA

(146191232): pelo desprovimento.

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
(ID 146387664): pelo provimento parcial do recurso.

Em 16/11/2022, esta Câmara negou provimento ao recurso (ID 151125664).

Por sua vez, a apelante UNIMED interpôs Recurso Especial que foi parcialmente provido para determinar o retorno dos autos a este Tribunal para reexame acerca do preenchimento dos requisitos para o deferimento especial da cobertura reivindicada pela segurada, de acordo com os termos delineados pela Segunda Seção do STJ, tendo afastado de plano a terapia fisioterápica pelo método TheraSuit, porque demanda órtese não ligada ao ato cirúrgico, além de ser classificada como método experimental (ID 169760189).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 1011236-59.2019.8.11.0041

VOTO – PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega, preliminarmente, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, porquanto não lhe foi oportunizada a produção de prova pericial.

Não procede o inconformismo da apelante.

Se a prova pericial pleiteada tinha por objeto verificar as condições em que o autor convive com a patologia que o acomete, ou de que forma tem sido o seu desenvolvimento perante as terapias prescritas, merece destaque o fato de que a parte autora já havia juntado aos autos os relatórios médicos e dos demais profissionais envolvidos no seu tratamento, que fazer uma descrição pormenorizada de ambas as questões.

Ressalte-se, ainda, o fato de que após verificar todas as provas produzidas, o Juízo entendeu que a prova que melhor descreveu o ocorrido foram mesmo os laudos médicos.

De modo que se afigura despicienda a prova pericial almejada, quando se faz possível verificar as condições de saúde e de desenvolvimento do autor com a participação nas sessões de terapia, a partir dos relatórios médicos, exames, ou seja, da documentação produzida pelas partes.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – FONAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL PELOS MÉTODOS ABA E INTEGRAÇÃO SENSORIAL, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E PSICOMOTRICIDADE (CID 10 F.84-0) – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS – RECURSO DESPROVIDO.

Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa pela ausência de produção de prova pericial, eis que o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua realização, podendo determiná-las inclusive de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15, mormente no caso em que os documentos juntados aos autos são suficientes para embasar o seu convencimento.

Deve ser mantida a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (N.U 1014725-36.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/11/2022, Publicado no DJE 17/11/2022)

Assim, como destinatário final da prova, incumbe ao magistrado determinar as provas necessárias à instrução do feito, com o indeferimento das diligências inúteis ou meramente protelatórias, nos termos do art. 370, § único, do CPC.

No caso, afigura-se desnecessária a diligência requerida, máxime porque presentes elementos suficientes e aptos à solução da controvérsia.

Desse modo, inexiste nulidade quando o julgamento da lide decorre, justamente, do entendimento do Juízo a quo de que o feito se encontra devidamente instruído com os documentos trazidos pelas partes.

Portanto,
REJEITA-SE A PRELIMINAR de nulidade da sentença por cerceamento de defesa
.

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelação interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Materiais e Morais (Proc. n.º 1029163-09.2017.8.11.0041) ajuizada por
J. A. D. C., representado por ABECI CLARA DUETI VILALBA SOUZA DE ABREU
, em desfavor de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
julgou parcialmente procedente a ação, para determinar que a requerida autorize e custeie todo o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor (fisioterapia motora pelo método BOBATH e THERASUIT, fonoaudiologia com conceito Neuroevolutivo, terapia ocupacional e equoterapia), abrangendo as horas indicadas pelo profissional de saúde, bem como ao reembolso do valor de R$ 5.540,00, pago diretamente pelo requerente pelas sessões particulares de terapia. Condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e os honorários de sucumbência fixados em 10% do valor da condenação.

O autor, menor atualmente com 11 anos de idade, é beneficiário do plano de saúde da requerida e relata que foi diagnosticado com ‘Paralisia cerebral quadriplégica espástica, com grau 05 dentro da classificação motora grossa, associado a alterações fenotípicas, um tipo de Paralisia Cerebral, em que os indivíduos afetados geralmente apresentam problemas no sistema motor ou outros atrasos de desenvolvimento’.
Diz que se trata de criança órfã e adotada após cinco anos de vida institucionalizada.

Após a adoção, o requerente recebe tratamento dos mais variados e com qualidade a fim de buscar qualidade de vida e melhoras em seu quadro, pelo que a médica que o acompanha solicitou o tratamento com equipe multidisciplinar, cuja cobertura foi negada pela requerida, ao argumento de que os procedimentos não constam no rol de cobertura obrigatória da ANS, bem como que não está obrigada a disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método.

Aduz que dada a urgência do tratamento, buscou o referido tratamento pela via particular, solicitando o reembolso integral das despesas junto à requerida.

Propôs então a presente ação que foi julgada parcialmente procedente para determinar que a requerida autorize e custeie todo o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, e também o reembolso do valor pago diretamente pelo requerente pelas sessões particulares de terapia.

A requerida recorre e busca a improcedência dos pedidos para afastar a obrigação de custear o tratamento e o reembolso.

Como visto anteriormente, a decisão proferida no
REsp nº 2054284 – MT (2023/0042227-0)
interposto pela apelante foi de parcial procedência e afastou de plano o tratamento fisioterápico pelo método TheraSuit, porquanto demanda órtese não ligada ao ato cirúrgico, além de ser classificada como método experimental.

Observa-se que a questão relativa ao reembolso das despesas comprovadas não foi objeto da decisão, portanto resta mantida como no acórdão recorrido.

Portanto, a controvérsia está em saber se é o caso de reformar a r. sentença, para afastar a obrigação de custear o tratamento do autor com fonoaudiologia com conceito Neuroevolutivo, terapia ocupacional e equoterapia.

Pois bem.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) decidiu que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada e fixou parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol. Vejamos:

“
Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da
superação das limitações contidas no Rol
:

1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista;

3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol;

4 -
não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS
" (EREsp n. 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

Por outro lado, na pendência do julgamento do presente recurso, sobreveio a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que restaurou a tese do rol exemplificativo da ANS, estabelecendo, todavia, condicionantes para a cobertura pelas operadoras de planos de saúde dos tratamentos não listados no referido rol. Vejamos:

“Lei 9659/98 – Art 10 (...)

§ 12. O
rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar
, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

§ 13. Em caso de
tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo,
a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde
, desde que
: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022).

No caso das terapias prescritas ao autor, a saber, fonoaudiologia com conceito Neuroevolutivo, terapia ocupacional e equoterapia, já há com relação à fonoaudiologia e à terapia ocupacional a garantia de cobertura obrigatória ilimitada, após a entrada em vigor da RN n° 541/2022 da ANS, para usuários de planos de saúde com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

No que diz respeito à equoterapia, desde a edição da Lei 13.830/2019, que reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (artigo 1º, parágrafo 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica", esta modalidade terapêutica é considerada eficaz no tratamento das crianças com paralisia cerebral, no sentido de melhorar os déficits motores e neurológicos, além da espasticidade muscular.

Desse modo, observa-se que este tratamento preenche os requisitos da superação das limitações contidas no Rol, porque o Conselho Federal de Medicina e o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional já se manifestaram pelo reconhecimento do tratamento como método a ser incorporado ao arsenal de métodos e técnicas direcionados aos programas de reabilitação de pessoas com necessidades especiais.

Nesse sentido:

“RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL. PRESCRIÇÃO DE SESSÕES DE EQUOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA.

1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 14/12/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 31/05/2022 e concluso ao gabinete em 20/01/2023.

2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e sobre a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde cobrir as sessões de equoterapia prescritas pelo médico assistente para o beneficiário portador de paralisia cerebral.

3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, e 489, § 1°, IV, do CPC/15.

4. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

5. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento.

6. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.

7.
Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e
sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de paralisia cerebral
.

8.
Hipótese em que o beneficiário, portador de paralisia cerebral, faz jus à cobertura das sessões de equoterapia prescritas pelo médico assistente para seu tratamento
.

9. Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.)

Em seu voto,
concluiu a relatora:
"
Constata-se que as instâncias de origem condenaram a Unimed ao cumprimento de obrigação de fazer autorizando e custeando o tratamento pleiteado, porém,
em não havendo profissionais capacitados em sua rede credenciada (como para a equoterapia e a fonoaudiologia pelo método Prompt), deverá custear os profissionais particulares diretamente ou por meio de reembolso
"
.

Portanto,
não comporta reforma a sentença na parte em que determinou que a operadora-requerida autorize e custeie o tratamento do autor, na forma prescrita pelo médico assistente, com exceção da terapia conhecida como TheraSuit, excluída pela decisão proferida no REsp nº 2054284 – MT (2023/0042227-0)
.

No que diz respeito ao pedido de reembolso de valores, o autor que teve que pagar pelo tratamento particular com profissionais qualificados, porque não encontrou na rede credenciada alguém que pudesse fornecer tal atendimento.

Desse modo, se não houver na rede de profissionais credenciados do plano de saúde um médico/psicólogo/fonoaudiólogo ou terapeuta apto a atender a necessidade do paciente e este tiver que se socorrer de profissionais não credenciados, o plano de saúde terá que reembolsar integralmente o valor gasto pelo consumidor.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. SÚMULA 608/STJ. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LAUDO MÉDICO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO CONTINUADA COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL PELO MÉTODO AYRES. INEXISTÊNCIA DE ESPECIALISTA CONVENIADO.
REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO.
ASTREINTES. AFASTAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO INEQUÍVOCA DO CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO JUDICIAL A TEMPO E MODO. VALOR. RAZOABILIDADE. REDUÇÃO. NÃO CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão (súmula 608/STJ). 2. A função social da prestação de serviço médico é dar pronto e adequado atendimento em situação de risco à saúde, de modo a preservar a integridade física e psicológica do segurado. 3.
Inexistindo estabelecimento na rede credenciada com qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde
arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado
. 4. A multa processual, prevista no artigo 497, § 1º, do Código de Processo Civil, constitui um tipo de condenação acessória, cujo objetivo é dar mais efetividade e celeridade ao processo, pressionando o devedor a adimplir sua obrigação, de forma que cabe à parte condenada demonstrar, de forma inconteste, o cumprimento a tempo e modo da obrigação judicialmente fixada. Descumprido tal múnus, a aplicação das astreintes é medida impositiva. 5. Não cumprida, espontaneamente, a obrigação, é possível a fixação de multa por descumprimento de determinação judicial, de modo que, ausente qualquer traço de exorbitância, não há razão para a reforma da r. decisão que a fixou em patamar razoável e sob limitação temporal. 6. Apelação conhecida e não provida. (TJ-DF 07271617120208070001 DF 0727161-71.2020.8.07.0001, Relator: SIMONE LUCINDO, Data de Julgamento: 21/07/2021, 1ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 04/08/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

No caso, verifica-se que a requerida não demonstrou que tivesse disponibilizado profissionais credenciados a quem o apelante poderia recorrer para todos os tratamentos indicados, de modo que deverá custear os tratamentos.

Não merece ser acolhida a tese da requerida de que o tratamento convencional por ela oferecido teria o mesmo resultado porque, como se observa dos relatórios médicos, o caso do autor é grave e seu tratamento requer profissionais com as especificações e experiências específicas para o tratamento necessário.

Portanto,
não comporta reforma a sentença na parte em que determinou o reembolso integral das despesas comprovadamente feitas pelo autor com terapias que não encontrou na rede credenciada
.

Apesar de reformada em parte a sentença, o autor decaiu de parte mínima, de modo que mantem-se a sucumbência tal como anteriormente arbitrada.

Posto isso, nega-se
dá-se parcial

provimento ao recurso para afastar a obrigação de custear o tratamento com a
terapia com TheraSuit e para
manter a sentença na parte em que determinou que a requerida custeie o tratamento prescrito ao autor pela médica assistente com fonoaudiologia com conceito Neuro-evolutivo, terapia ocupacional e equoterapia, e também na parte em que condenou a requerida ao reembolso dos valores comprovadamente pagos diretamente pelo autor para referidos tratamentos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/10/2023