Tribunal: TJMT
Processo: 1000228-05.2023.8.11.0087
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-22
Data de publicação: 2023-11-23

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000228-05.2023.8.11.0087
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[LUISA DIDOMENICO - CPF: 594.219.599-49 (EMBARGADO), ELTON EUCLIDES FERNANDES - CPF: 303.101.108-23 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (EMBARGANTE), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – EXAME DE
URGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DEVIDO – OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – ALEGADA OMISSÃO - NÃO VERIFICADA - MATÉRIA DEVIDAMENTE ENFRENTADA NO ACÓRDÃO - REDISCUSSÃO - IMPOSSIBILIDADE - AUSÊNCIA DE VÍCIOS - RECURSO DESPROVIDO.

O acórdão que analisou devidamente a matéria devolvida a julgamento, porquanto não se afigura omisso, contraditório, nem obscuro não comporta alteração pela via dos embargos de declaração, porque não se presta à rediscussão da matéria.

R E L A T Ó R I O

Embargos de Declaração nº
1000228-05.2023.8.11.0087

Embargante:
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico.

Embargado:
Luisa Didomenico

Vara Única da Comarca de Guarantã do Norte

RELATÓRIO

Embargos de Declaração opostos por
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico
,
de acórdão que, por unanimidade, negou provimento a apelação interposta por ele, assim ementado:

APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – EXAME DE URGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DEVIDO – OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA MANTIDA –RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

A negativa de cobertura do plano de saúde para realização de procedimento solicitado pelo médico que assiste o paciente, deve se dar de forma integral.

Considera-se abusiva e eivada de nulidade a disposição contratual que excepciona o dever de reembolsar, mesmo nos casos de urgência ou de emergência, as despesas médicas efetuadas.

Embargos
(Id. 189948172): Alega que o acórdão foi omisso quanto a existência de rede credenciada para atendimento das solicitações da parte autora.

Pugna pelo provimento do recurso para sanar a omissão relacionada ao
pronunciamento específico do artigo 1º, §1º, alínea “b”, da Lei 9.656/98 e da Lei 9.961/2000,
que preconiza a modalidade de prestação de serviço por meio de uma rede credenciada.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

Os embargos do Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico

foram opostos a fim de sanar omissão apontada no acórdão que negou provimento a apelação da operadora de saúde, ora embargante, com relação a necessidade de prestação de serviço por meio da rede credenciada.

No ponto, verifica-se que a matéria a que se refere os embargos, que alegadamente está omissa, fora devidamente tratada no acórdão embargado.

A lide versa sobre o reembolso dos exames de PET-CT padrão, de Ultrassonografia Endobrônquica (EBUS) e de Imuno-Hispoquimico, realizados pela parte autora para o diagnóstico e tratamento do câncer de mama metastático que a paciente enfrenta.

O acórdão embargado destacou os laudos médicos apresentados ao Id 184078970 e seguintes, que descrevia a imperiosa necessidade da realização dos exames. Diante da primeira negativa (referente ao exame PET-CT padrão) e diante da patologia enfrentada pela autora em caráter metastático, a urgência do procedimento é fato notório que justifica a realização do exame mediante o procedimento mais célere a satisfação da paciente.

Não se despreza a cláusula contratual e a disposição normativa prevista no artigo 1º, §1º, alínea “b”, da Lei 9.656/98 e da Lei 9.961/2000, que preconiza a prestação do serviço mediante a rede credenciada do plano de saúde, no entanto, a situação de urgência da demandante fez incidir a exceção de reembolso prevista no art. art. 12, VI, da Lei 9.656 /1998. Logo, devidamente apreciada a matéria não há que se falar em vícios a serem sanados.

Por oportuno, colaciona-se fragmento do acórdão que tratou da matéria:

“(...) Desta feita, diante da situação de urgência comprovada pelos documentos médicos que acompanham a inicial mostra-se acertada a decisão de origem que determinou o reembolso integral do exame PET-CT em razão da negativa de cobertura; e o reembolso dos exames de Ultrassonografia Endobrônquica (EBUS) e Imuno-Hispoquimico de acordo com a tabela do contrato.

Nesse sentido:

(...)

Nos termos do que preconiza o art. 12, VI da Lei n. 9.656/1998, esclarece-se que somente os exames de Ultrassonografia Endobrônquica (EBUS) e Imuno-Hispoquimico deverão ser reembolsados de acordo com os limites praticados pela operadora. Embora a negativa do plano de saúde não tenha sido comprovada neste caso, a realização destes exames se mostraram imprescindíveis para o tratamento da patologia enfrentada pela paciente, razão pela qual, devido o seu reembolso nos moldes fixados.

. (...)”.

Dessa forma, em que pese as alegações apresentadas pela embargante, não foi constada a presença de vícios, o que indica a intenção de rediscussão da matéria.

Salienta-se que a modalidade recursal de que lança mão o recorrente – embargos de declaração – não se revela adequada à sua vocação, aliás, limitada.

Nesse sentido:

“PROCESSO CIVIL. SEGUNDOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. AUSÊNCIA DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃO, OBSCURIDADE OU ERRO MATERIAL. IMPOSSIBILIDADE DE REDISCUSSÃO DA MATÉRIA DE FUNDO. INEXISTÊNCIA DE VÍCIOS NO JULGADO. INTUITO PROTELATÓRIO. 1. Nos termos do art. 1.022, caput e incs. I a III, do Código de Processo Civil de 2015, os embargos de declaração são cabíveis para esclarecer obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual se deveria pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento e/ou corrigir erro material. 2. O STJ, no julgamento de embargos de declaração, pode prescindir do prequestionamento de matéria constitucional para fins de interposição de recurso extraordinário, de modo a evitar a usurpação da competência do STF. 3. A parte embargante busca, com a oposição destes segundos embargos declaratórios, ver reexaminada e decidida a controvérsia de acordo com sua tese. Não é possível, contudo, dar efeitos infringentes aos aclaratórios sem a demonstração de eventual vício ou teratologia. 4. Diante do caráter manifestamente protelatório dos embargos de declaração, aplica-se multa à parte embargante de 1% (um por cento) sobre o valor atualizado da causa, com base no art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil de 2015” (STJ, Corte Especial, EDcl nos EDcl no AgInt nos EREsp 1522093/MS, Rel. Min. Humberto Martins, julgado em 07.06.2017).

Vale ressaltar, assim, que a via escolhida não se presta ao fim único e exclusivo de prequestionar ou reapreciar matéria já devidamente analisada e aclarada na decisão, sob o pretexto de admissibilidade para futura interposição dos recursos excepcionais.

Ademais, sabe-se que o julgador não precisa se manifestar expressamente sobre todas as teses ou dispositivos de lei suscitados pelas partes, pois a exigência de prequestionamento para a interposição de recurso especial e extraordinário deve ser cumprida pela parte e não pelo julgador.

Acerca da matéria:

“RECURSO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO MONITÓRIA – VÍCIOS INDEMONSTRADOS - ACORDÃO QUE TRATOU INTEGRALMENTE DA MATÉRIA - REDISCUSSÃO DA MATÉRIA E PREQUESTIONAMENTO - INCABÍVEL PELA ESTREITA VIA DOS ACLARATÓRIOS - ACÓRDÃO MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO. 1. O recurso de embargos de declaração não é instrumento apropriado para alterar decisão quando não encontrada omissão, contradição e/ou obscuridade. 2. Nos termos de jurisprudência pacífica do STJ, “o magistrado não é obrigado a responder todas as alegações das partes se já tiver encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem é obrigado a ater-se aos fundamentos por elas indicados” (REsp 684.311/RS, Rel. Min. Castro Meira, DJ 18.4.2006). 3. Ainda, o julgador não precisa apontar expressamente se houve ou não violação a dispositivos legais ou constitucionais apresentados, pois a exigência de prequestionamento para a interposição de recurso especial ou extraordinário deve ser cumprida pela parte e não pelo julgador” (TJMT, ED 0037381-48.2014.8.11.0041, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/03/2020, Publicado no DJE 16/03/2020).

Posto isso,
nega-se provimento aos declaratórios
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/11/2023