Tribunal: TJMT
Processo: 1000770-90.2023.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-04-12
Data de publicação: 2023-04-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000770-90.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). RUBENS DE

OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), AMANDA SALMAZO - CPF: 063.794.921-86 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), LEIDINEIA KATIA BOSI - CPF: 964.046.209-87 (ADVOGADO), ANIBAL FELICIO GARCIA NETO - CPF: 003.116.461-74 (ADVOGADO), JILCELENE ANTUNES SALMAZO - CPF: 902.095.081-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU EM PARTE, E NESTA, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO PSIQUIÁTRICO – DEPENDENTE QUÍMICO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO EM REGIME DE INTERNAÇÃO – INÉRCIA DA OPERADORA DE SAÚDE – CONVENCIMENTO QUANTO À PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO MANTIDA – PRECEDENTES – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO E NECESSIDADE DE PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – QUESTÕES NÃO SUBMETIDAS À APRECIAÇÃO DO JUÍZO
A QUO
– IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE NESTA VIA RECURSAL – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA DESPROVIDO
.

Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, que conhece o histórico clínico do paciente e detém qualificação técnica necessária para indicar o melhor tratamento. Se há indicação de internação em clínica psiquiátrica, deve a seguradora cobrir os custos deste tratamento, visando resguardar a saúde e a vida do segurado.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENO Nº
1000770-90.2023.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADA:

AMANDA SALMAZO
, representada por sua genitora
JILCELENE ANTUNES SALMAZO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, contra decisão interlocutória proferida pela MMª. Juíza Plantonista da Comarca de Cuiabá,
Dra. Anglizey Solivan de Oliveira
, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência nº. 1046227-56.2022.8.11.0041, ajuizada por
AMANDA SALMAZO
, representada por sua genitora Jilcelene Antunes Salmazo, deferiu a antecipação da tutela de urgência requerida, para determinar que a requerida custeie a internação da requerente
“na clínica Rosa de Saron Centro de Tratamento Feminino, localizada na Rua das Hortênsias, quadra 4, s/nº., bairro Jardim Aclimação, Chapada dos Guimarães/MT”
, a contar da data da internação (03/12/2022), pelo período de tempo necessário indicado pelo profissional competente, sob pena aplicação de multa diária, fixada em R$5.000,00 (cinco mil reais).

A agravante, em suas razões recursais, inicialmente relata que a agravada alega ser beneficiária do plano de saúde comercializado por ela, e que foi diagnosticada com CID 10 F19.2 (
“Transtornos mentais e comportamentais”
) devidos ao uso de múltiplas drogas e ao uso de outras substâncias psicoativas – Síndrome de Dependência, e que está acometida por grave crise psicótica, motivo pelo qual requereu o tratamento por meio do plano de saúde, porém, não obteve êxito.

Diz que a agravada foi internada na Clínica Particular Rosa de Saron, na cidade de Chapada dos Guimarães/MT, e requer que a Cooperativa arque com os custos.

Afirma que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de tratamento realizado em clínica que não faz parte da rede credenciada da operadora.

Sustenta que ao contrário do que constou na decisão recorrida, falta à parte agravada o requisito da probabilidade do direito para fazer jus à concessão da tutela de urgência, isso porque, da mera leitura dos autos de origem, verifica-se que o quadro clínico da mesma não se configura como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei nº. 9.656/98.

Alega que o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, mas sim de tratamento de caráter eletivo, por isso, não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência, consequentemente, entente que resta afastada também a necessidade imediata de impor o custeio do tratamento no local escolhido pela parte agravada.

Assevera ser óbvia a licitude e legalidade da cláusula que prevê a exclusão de cobertura do tratamento em Hospital fora da rede credenciada, já que está amparada nas disposições ínsitas da Lei nº. 9.656/1998, de modo que não é crível compelir as operadoras de planos de saúde ao custeio desses tratamentos.

Destaca que caso seja mantida a decisão para a cobertura do tratamento da agravada em rede não credenciada, que seja, ao menos, determinada a cobertura nos limites contratuais da rede credenciada e com acréscimo do valor de cooparticipação, conforme estipulado em contrato e com amparo do Recurso Repetitivo (Tema 1032), bem como postula, na hipótese de manutenção da decisão guerreada, que seja determinado à recorrida que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado, tendo em vista que em caso de julgamento desfavorável, restará à agravante prejuízo de difícil reparação.

A par desses argumentos, requer o provimento do recurso para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, posto que ausente todos os requisitos para sua manutenção.

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por mim em 31/01/2023, conforme decisão de Id 156316657.

Contraminuta ofertada no Id 159429193, em que a parte agravada discorre que
“a Agravante NÃO OFERECEU, à época, clínica equivalente a que a Requerente já se encontra internada e com tratamento iniciado, e que, acima de tudo, atenda às suas necessidades (que se encontra distante da zona urbana central desta Capital, que é muito barulhenta e afeta no tratamento de dependentes químicos), razão pela qual a recusa em mantê-la no local é manifestamente ilegal, principalmente após a negativa de atendimento em rede credenciada E, AINDA, DE NÃO POSSUIR CLÍNICA CREDENCIADA PARA TRATAMENTO NO ESTADO DE MATO GROSSO, O QUE SE COMPROVA NA PÁGINA 14 D0 RECURSO DA AGRAVANTE QUE INDICA CLÍNICAS SOMENTE DE OUTRO ESTADO DA FEDERAÇÃO”
(sic). Pede, assim, pelo desprovimento deste recurso, com a manutenção da decisão agravada.

Preparo recursal devidamente recolhido no Id 155548171.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como visto, com o presente instrumento a
UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
pretende infirmar a decisão de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência requestada pela parte autora/agravada

Infere-se dos autos de origem que a togada singular, considerando a vulnerabilidade da parte autora em relação à requerida, bem como a grave lesão que a mesma poderá vir a sofrer, ao ver negado o custeio de sua internação, deferiu a tutela de urgência para que a requerida/agravante custeie o tratamento para sua dependência química, vez que se revela fundamental para contornar o quadro patológico portado pela agravada, nos termos seguintes,
in litteris
:

“(...) Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por AMANDA SALMAZO, representada por sua genitora JILCELENE ANTUNES SALMAZO, em face da UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com pedido de tutela de urgência para que a requerida custeie a internação da requerente na clínica especializada, na qual a autora foi internada, em caráter de urgência, até seu reestabelecimento, devido ao surto psicótico pelo “uso abusivo e descontrolado de MULTIPLAS DROGAS”[1] (CID 10: F19.2), sob pena de multa diária.

De acordo com as alegações contidas na inicial, a requerida não possui credenciamento com nenhuma clínica para o tratamento da doença da autora e seus atendentes se limitaram a indicar que a mesma fosse levada ao “PRONTO ATENDIMENTO DA UNIMED.”

[...]

Munido desses conceitos, cotejando-os com a situação jurídica apresentada na petição inicial e nos documentos que a instruem, tenho que o pedido deve ser deferido, pelos fundamentos que seguem.

Muito embora a requerente não tenha comprovado a negativa por parte da requerida a medida em que o contato foi realizado por telefone, tenho que a relevância do direito encontra-se presente no laudo elaborado por médico psiquiatra (Id. 105494545).

Extrai-se do referido laudo que a autora deu entrada na clínica “em eminente risco de morte” e que a mesma foi levada “por resgate, após ter a negativa do convênio para tratamento especializado em dependência química e involuntário”.

Consta ainda que a autora foi recepcionada pela equipe de socorristas da clínica, em caráter de urgência/emergência, “agitada, com olhos vermelhos, com higiene ruim, com boca ressecada, com batimentos cardíacos aumentados, com ideação suicida, com ideias deliróides, com pensamentos persecutórios, sem juízo crítico em relação à sua morbidez e as obrigações civis, com oscilações do humor”.

Além disso, a cópia da carteira do plano de saúde (Id. 105494546), demonstra a relação existente entre as partes, de sorte que o caso deve ser analisado sob os dispositivos do Código de Defesa do Consumidor, segundo o qual toda interpretação contratual deve ser feita de maneira mais favorável ao consumidor (CDC - art. 47) e as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços, caso abusivas ou coloquem o consumidor em desvantagem excessiva, são nulas de pleno direito (CDC - art. 51).

Pois bem. Negar o tratamento prescrito implica em violação à função social do contrato, além de quebra da legítima expectativa do beneficiário do plano de saúde quanto ao recebimento de toda a assistência que se fizer necessária à recuperação de sua saúde.

[...]

Não há dúvida de que a demora inerente ao trâmite processual pode resultar em ineficácia do provimento final da demanda, pois a autora, como certificado pelo médico psiquiatra, é imprescindível a permanência da requerente na clínica, “sem possibilidade de transferência, pois receberá, em tempo integral, atenção de equipe multidisciplinar composta por Médico Psiquiatra, Médico Clínico, Psicólogos, Enfermeiros e Terapeutas”. (Id. 105494545).

Diante do exposto, presentes os requisitos do artigo 303 do CPC,
DEFIRO
a antecipação da tutela de urgência, para determinar que a requerida custeie a internação da requerente “na clínica ROSA DE SARON CENTRO DE TRATAMENTO FEMININO, localizada n Rua das Hortênsias, quadra 4, s/nº., bairro Jardim Aclimação, Chapada dos Guimarães/MT”, a contar da data da internação (03/12/2022), pelo período de tempo necessário indicado pelo profissional competente, sob pena aplicação de multa diária, que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Deverá a requerida juntar nos autos, os comprovantes de pagamento”
(Id 105493259 – dos autos de origem; com destaques no original).

Não se conformando com os contornos do
decisum
, a recorrente, dentre outros pontos, defende não haver qualquer ilegalidade na recusa, sob o fundamento de que não pode ser impelida a autorizar a realização de internação, conforme indicação médica relatada, sem ao menos existir cobertura contratual para tanto. Subsidiariamente, postula seja garantida a cobrança de coparticipação, bem como seja exigida a prestação de caução idônea.

Inicialmente, quanto ao pedido subsidiário, infere-se dos autos de origem que a matéria ainda não foi objeto de análise pela togada singular, de modo que trata-se de ‘tema inédito’ aviado somente neste agravo de instrumento, que, como sabido, é um recurso

‘
secundum eventum litis
’, não podendo ultrapassar os limites de sua jurisdição conhecendo de matérias que ainda não foram levadas ao crivo do juízo de primeiro grau, para não implicar em supressão de instância, ainda que se trate de matéria cognoscível de ofício.

Diante disso, não conheço desta parte do recurso.

Adentrando ao cerne da questão, imperioso salientar, inicialmente, que a relação jurídica em tela está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, segundo entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, o qual está previsto na Súmula 608,
in verbis:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste o paciente, conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.

Sobre o ponto, o STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Em que pese a agravante alegar que o contrato celebrado entre as partes não acoberta o tratamento pleiteado, oportuno registrar que o caso
sub examine
representa típica relação jurídica de consumo e está sujeita à disciplina do Código de Defesa do Consumidor.

In casu
, embora a documentação apresentada pela parte autora/recorrida seja inexitosa quanto à negativa formal e por escrito do plano de saúde – e a própria magistrada plantonista fez esta referência na decisão recorrida –, tal circunstância –
recusa
– não é questionada pela parte recorrente, tanto que em suas razões recursais expressamente destaca a regularidade da não internação da assistida por expressa vedação contratual e/ou em decorrência da falta de emergência/urgência.

Ainda que assim não fosse, a inicial revela que parentes da assistida, em mais de uma oportunidade, entraram em contato telefônico, via Central de Atendimento, sendo a última delas o de Protocolo nº. 34208420221203975891, na ânsia de conseguir a sua internação, que, no entanto, não foi realizada até o ajuizamento da presente demanda (04/12/2022), a revelar, assim, que a recusa, de fato, ocorreu, mesmo que de forma tácita, de modo a suprir referido requisito formal.

Adentrando à celeuma, o plano de saúde recorrente defende a impossibilidade de custear o tratamento da autora/recorrida em rede não credenciada.

Quanto ao ponto, o colendo Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que o custeio pelo plano de saúde, com internação em
estabelecimento não conveniado
, somente é admitida em casos
excepcionais
, diante de comprovação de
situação de urgência ou emergência
,
inexistência de estabelecimento credenciado no local
e/ou
impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora
em razão de recusa injustificada.

Tenho que
todos
os requisitos restaram observados no caso concreto. Explico:

No caso concreto, a autora possui endereço de domicílio na cidade de Lucas do Rio Verde/MT e sua internação se deu na cidade de Chapada dos Guimarães/MT. Ao seu turno, apesar da recorrente mensurar em suas razões recursais a existência de rede credenciada, todas encontram-se em outras unidades federativas, conforme quadro acostado na pág. 14 do Id 155544660, comprovando-se, assim, os últimos requisitos acima mensurados.

Quanto à urgência/emergência, esta é de fácil elucidação e se constata através da própria internação junto à Clínica Rosa de Saron – Centro de Tratamento Feminino, em razão de problemas psiquiátricos que lhe acometem (CID 10: F19.2 – Transtornos Mentais e Comportamentais devidos ao Uso de Múltiplas Drogas e ao Uso de outras substâncias Psicoativas – Síndrome da Dependência), unidade esta que a recepcionou por força do laudo médico subscrito pelo
Dr. Miler Nunes Soares

– CRM-MT 4687
, que relatou, de modo objetivo, a necessidade da sua internação para o fim de
resguardar-lhe a vida
, bem como
restabelecer a sua saúde
, nos seguintes termos:

“Certifico que
AMANDA SALMAZO
, CPF 063.794.921-86, deu entrada nesta instituição na data de hoje, 03/12/2022, as 20 horas, em eminente risco de morte. Trazida por resgate, após ter a negativa do convênio para tratamento especializado em dependência química e involuntário. Foi recepcionada pela equipe de socorristas da Clínica, em caráter de urgência/emergência.

Encontrava-se agitada, com olhos avermelhados, com higiene ruim, com boca ressecada, com batimentos cardíacos aumentados, com ideação suicida, com ideias deliróides, com pensamentos persecutórios, sem juízo crítico em relação a sua morbidez e as obrigações civis, com oscilações do humor. A família, informa que o quadro da paciente vem se agravando rapidamente, devido ao uso abusivo e incontrolável de múltiplas drogas, sendo a bebida alcoólica e a maconha suas preferências; e que
não percebe o risco de óbito causado pelo uso insopitável destas substâncias
.

Diante do estado psicopatológico descrito, foi proposto
internação imediata
, com um esquema de tratamento por tempo indeterminado, para proporcionar a mesma, desintoxicação, estabilização do quadro psiquiátrico e assim, evitar recaídas ao receber alta. A fim da
preservação de sua vida
, é
imprescindível sua permanência na clínica, sem possibilidade de transferência
, pois receberá, em tempo integral, atenção de equipe multidisciplinar composta por Médico Psiquiatra, Médico Clinico, Psicólogos, Enfermeiros e Terapeutas”
(Id 105494545 do autos de origem – destaquei).

Diante desses contornos, tenho que o juízo primitivo deu a melhor solução para o caso em análise, ao menos nesta fase de cognição sumária, vez que a demora inerente ao trâmite processual pode resultar em ineficácia do provimento final da demanda, pois é imprescindível a permanência da requerente na clínica para receber o tratamento de saúde adequado para o seu restabelecimento.

Além disso, é firme o entendimento segundo o qual o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento pretendido na exordial, ao fundamento de ausência de previsão legal, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o procedimento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do médico que assiste a paciente.

A propósito, confira-se julgados deste Sodalício em casos absolutamente análogos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – INTERNAÇÃO PARA DEPENDENTE QUIMÍCO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA NO CUSTEIO – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA – RISCO À VIDA E Á SAÚDE DO PACIENTE
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

Ao médico que acompanha o caso incumbe decidir qual o procedimento mais adequado ao tratamento da patologia que acometa a autora, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

Cabia à operadora demonstrar que oferece clínica credenciada e especializada no tratamento eficaz da moléstia que acomete a beneficiária, dentro da área de abrangência do contrato firmado, porém não o fez.”
(N.U 1021187-98.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/02/2023, Publicado no DJE 15/02/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE
– PERÍODO DE CARÊNCIA –
RECUSA INJUSTIFICADA DE INTERNAÇÃO – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO AO BEM MAIOR (SAÚDE) – PRESENÇA DOS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA (ART. 300 DO CPC)
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar-se de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando, assim, presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela de urgência em primeiro grau.”
(N.U 1006658-74.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/07/2022, Publicado no DJE 31/07/2022)

Assim, considerando que a prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde da paciente é atribuição da médica que a acompanha, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado nos moldes determinados na decisão agravada.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/04/2023