Tribunal: TJMT
Processo: 1008531-75.2023.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-07-19
Data de publicação: 2023-07-25

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008531-75.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), B. M. D. Z. - CPF: 102.675.889-09 (AGRAVADO), ANDREA CAROLINA MELO DE OLIVEIRA DUCHINI ZAYEDE - CPF: 039.545.409-32 (REPRESENTANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), UNIMED GRANDE FLORIANOPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 77.858.611/0001-08 (TERCEIRO INTERESSADO), ANDREA CAROLINA MELO DE OLIVEIRA DUCHINI ZAYEDE - CPF: 039.545.409-32 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO(S): B. M. D. Z., representado pela genitora ANDREA CAROLINA MELO DE OLIVEIRA DUCHINI ZAYEDE

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO
– TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO MÉDICA DE SESSÕES COM PSICOLOGIA PELO MÉTODO ABA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM ÊNFASE EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICOPMOTRICIDADE, MUSICOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA
–
COPARTICPAÇÃO - POSSIBILIDADE -
COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO -
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A Unimed Cuiabá/MT é parte legítima para figurar no polo passivo de ação que objetiva a obrigação de fazer, ainda que o contrato tenha sido celebrado com a cooperativa de outra região, considerando sua atuação como intermediadora e a Teoria da Aparência.

A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém,

os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida na
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade da Coparticipação nº 1003694- 48.2023.8.11.0041
ajuizada por
B. M. D. Z., representado pela genitora ANDREA CAROLINA MELO DE OLIVEIRA DUCHINI ZAYEDE,
que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência e determinou seja intimada a requerida para que suspenda a cobrança da taxa de coparticipação sobre a fatura do mês de janeiro/2023, bem como se abstenha de lançar a referida taxa nas futuras faturas e de suspender o plano de saúde, até o julgamento do mérito desta ação, sob pena de multa diária fixada em R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a 60 (sessenta) dias.

A recorrente
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
suscita a preliminar de ilegitimidade para figurar no polo passivo, uma vez que
não possui qualquer responsabilidade com o suposto dano suportado pelo agravado, eis que a relação jurídica de direito material objeto da demanda envolve a requerida a UNIMED GRANDE FLORIANOPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ 77.858.611/0001-08
, conforme contrato firmado pelas partes.

No mérito, alega que a manutenção da relação contratual, contraria a Constituição Federal e o contrato em vigor, pois representa mais prejuízos financeiros indevidos a UNIMED CUIABÁ, prejuízos estes que podem acabar por impactar na prestação de serviços a outros clientes e consumidores.

Sustenta que decisão que concedeu a liminar obrigando a UNIMED CUIABÁ a custear as terapias indicadas pela médica assistente deve ser imediatamente reformada.

Salienta que os fatos e documentos já trazidos à lide resultam na ausência dos requisitos e ante a evidente irreversibilidade da medida, a revogação da decisão que concedeu a liminar é medida que se impõe.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso a fim de ser reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pelo agravado, permitindo o indeferimento dos tratamentos objeto da demanda.

A liminar postulada foi indeferida (ID 165260209).

Sem contraminuta (ID 168234186).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra da
Dra. Eunice H. R. de Barros,
opina pelo desprovimento do agravo (ID
171928167
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

A apelante Unimed Cuiabá suscita a preliminar de ilegitimidade passiva, ao argumento de que o contrato de plano de saúde firmado se deu com a UNIMED FLORIANÓPOLIS.

Todavia, tal arguição não merece prosperar.

Salienta-se que o plano de saúde contratado pelo autor, ora agravado, é de abrangência nacional, o que, à toda evidência, configura o elo entre todas as cooperativas médicas da UNIMED.

A propósito, vejamos o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PORTABILIDADE. ALTERAÇÃO DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO HOSPITALAR EQUIVALENTE. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO EM REDE CREDENCIADA À UNIDADE INTEGRANTE DO SISTEMA UNIMED. SOLIDARIEDADE EXISTENTE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência vigente no Superior Tribunal de Justiça, é possível às seguradoras de planos de saúde a alteração da rede credenciada, desde que ofereça ao consumidor/segurado opções de estabelecimentos médicos/hospitalares equivalentes.

2. Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes.

3. No caso em exame, além do tratamento médico a que está submetido o usuário não ser realizado por outro estabelecimento hospitalar equivalente, a Unimed Paulistana e a Central Unimed, por integrarem o mesmo grupo UNIMED, assumem, perante os beneficiários, a responsabilidade solidária pelo fornecimento de serviços médico-hospitalares.

4. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020)

Ademais, embora o contrato de plano de saúde tenha sido celebrado entre a autora e a UNIMED FLORIANÓPOLIS, esta pertence ao mesmo grupo econômico da requerida/primeira apelante, denominado “UNIMED”, pois as carteiras de identificação do usuário pertencem a um único conglomerado.

Salienta-se que é habitual que o usuário vinculado a uma cooperativa utilize de certa unidade regional para solicitar autorização de exames e demais procedimentos. Sem contar o fato de anunciarem como uma rede nacional de prestação de serviços médicos.

Logo, aplica-se ao caso a teoria da aparência porque o consumidor tem a sensação de que todas as cooperativas regionais pertencem a um único conglomerado. Logo, há que observar a solidariedade existente entre as unidades cooperativas.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AÇÃO MONITÓRIA. AUSÊNCIA DE INTIMAÇÃO. TRIBUNAL DE ORIGEM ENTENDEU QUE NÃO HOUVE PREJUÍZO. ALTERAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. SÚMULA 7/STJ. LEGITIMIDADE PASSIVA. SISTEMA UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. SOLIDARIEDADE ENTRE AS COOPERATIVAS. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.

1. O Tribunal de Justiça, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que a ausência de intimação não acarretou prejuízo à recorrente, uma vez que os demais advogados constituídos pela parte atenderam todas as intimações que lhes foram dirigidas. A pretensão de alterar tal entendimento demandaria o reexame do acervo fático-probatório, inviável em recurso especial, ante a incidência da Súmula 7/STJ.

2. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 06/11/2018, DJe de 13/11/2018).

3. Estando o acórdão estadual de acordo com a jurisprudência desta Corte, o apelo especial encontra óbice na Súmula 83/STJ.

4. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp 1492299/RS, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 05/12/2019, DJe 19/12/2019)

“APELO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – ILEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - REJEITADA - EMPRESA INTEGRANTE DO SISTEMA NACIONAL UNIMED - PLANO DE SAÚDE COM COBERTURA NACIONAL - QUALQUER DAS COOPERATIVAS PODE PRESTAR O SERVIÇO - RECUSA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS NECESSÁRIOS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO – RECUSA ABUSIVA - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A responsabilidade existente entre as Cooperativas de Trabalho Médico é solidária, ainda que atuem em locais distintos e tenham personalidade jurídica própria, porquanto todas integram o mesmo grupo econômico. (...)
(Ap 30810/2017, DES. GUIOMAR TEODORO BORGES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 12/04/2017, Publicado no DJE 19/04/2017)”

“APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO CAUTELAR INOMINADA - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA AUTORIZADA SEM O KIT BARIÁTRICO - CAUTELAR DE NATUREZA SATISFATIVA - DESNECESSIDADE DE PROPOSITURA DE AÇÃO PRINCIPAL - ALEGAÇÃO DE ILEGITIMIDADE PASSIVA - EMPRESAS INTEGRANTES DO MESMO GRUPO - ARGUIÇÃO REJEITADA - RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA - RECUSA NO FORNECIMENTO DE MATERIAL ESSENCIAL AO PROCEDIMENTO - PINÇA LIGASURE - PRESCRIÇÃO MÉDICA - ABUSO CONSTATADO - COBERTURA DEVIDA - SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS.

Deve ser observada a solidariedade existente entre as Cooperativas Médicas, ainda que atuem em locais distintos e com personalidades jurídicas próprias, considerando que todas integram o mesmo grupo econômico, sendo ao consumidor cabível eleger de quem buscará a prestação de assistência à saúde. (...)

(Ap 155677/2016, DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 23/11/2016, Publicado no DJE 25/11/2016)”

Posto isso,
rejeito
a preliminar de ilegitimidade passiva.-

V O T O - MÉRITO

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor/agravado
B. M. D. Z., representado pela genitora ANDREA CAROLINA MELO DE OLIVEIRA DUCHINI ZAYEDE

ajuizou
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade da Coparticipação nº 1003694-48.2023.8.11.0041
em face da requerida/agravante
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, aduzindo que é beneficiário do plano de saúde Unimed Plus nº 22884, conforme ID 110889523.

Narrou que o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista
(CID10: F84)
e a médica que o acompanha, Dra. Ana Viviane Cabral Quixabeira, solicitou as seguintes terapias:
PSICOLOGIA INFANTIL PARA APLICAÇÃO DE INTERVENÇÃO COMPORTAMENTAL INTENSIVA - ABA (30 horas semanais); FONOAUDIOLOGA (4 horas por semana); TERAPIA OCUPACIONAL COM ENFASE EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL (3 horas por semana); PSICOPEDAGOGIA (4 horas por semana); MUSICOTERAPIA (1 hora por semana); PSICMOTRICIDADE (3 horas por semana).

Esclareceu que o plano de saúde forneceu o tratamento, mas logo no início, passou a cobrar valores de coparticipação.

Salientou que pagava mensalmente em torno de R$ 200,00 a R$ 300,00, porém, afirmou que os boletos passaram a apresentar valores elevados, em média R$ 2.500,00.

Diante disso, ajuizou a presente ação requerendo, a título de tutela de urgência, a suspensão da cobrança da taxa de coparticipação sobre a fatura do mês de janeiro/2023, bem como que o plano de saúde se abstenha de lançar a referida taxa nas futuras faturas, até o julgamento do mérito da ação, assim como suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação.

Ao decidir, o magistrado
Dr. Jones Gattass Dias
, deferiu o pedido de tutela provisória de urgência, conforme relatado.

Dessa decisão, recorre a requerida.

Pois bem.

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei nº 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor
:

Artigo 47.
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
.

Na hipótese, n
o que diz respeito à cobrança de coparticipação, observa-se que a contratação do plano de saúde com cobrança por coparticipação está expressamente disposta no art. 16 da Lei nº 9.656/98, a qual estabelece que a operadora de plano de saúde cobrirá parte do procedimento, ficando o segurado responsável por um percentual previamente fixado no contrato. Vejamos:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Com efeito, verifica-se que o entendimento jurisprudencial é no sentido de que a as operadoras de plano de saúde não repassem mais de 50% (cinquenta por cento) do valor do serviço para seus usuários, pois o valor da mensalidade é reduzido, tendo em vista que os beneficiários arcam com valor adicional de consultas e exames.

Dessa forma, havendo previsão contratual de coparticipação, como no caso (Cláusula 10ª, I, – MECANISMOS DE REGULAÇÃO - COPARTICIPAÇÃO – ID 110889523), não há falar em abusividade.

In casu
, observa-se que o contrato entabulado pelas partes prevê a cobrança de 50% sobre os exames, consultas, exames, terapias e procedimentos ambulatoriais.

Assim, no caso, não há como afastar a cláusula de coparticipação, uma vez que implicaria em desvirtuar a natureza do contrato firmado, onde o usuário arcaria com os valores reduzidos da mensalidade sem a contrapartida, o que acarreta grande desiquilíbrio contratual em prejuízo da operadora de plano de saúde, a qual teria de suportar integralmente os custos das terapias realizadas.

Nesse sentido, o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos
(TEMA 1.032)
, a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor,
verbis:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS.

1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015:

1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.

2. Caso concreto:

2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF.

2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial.

3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.
(STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020)

Assim, não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor.

Todavia, nota-se que o percentual de 50% cobrado sobre cada sessão das terapias realizadas pela parte autora dificulta muito a continuidade do tratamento, pois, restringe o acesso as terapias indicadas para desenvolvimento social do menor.

Ressalta-se que este Tribunal de Justiça, quando do julgamento do recurso de apelação nº 10000147-03.2022.8.11.0019, decidiu pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de transtorno de espectro autista - TEA, porém, impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “
um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado
”, a fim de não prejudicar o tratamento da parte consumidora, bem como manter o equilíbrio contratual entre as partes.

Nesse sentido, transcrevo trecho do voto do Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, deste e. Tribunal de Justiça:

“Nessa ótica, a coparticipação é devida, mas apesar de em regra não ser considerada abusiva, a importância cobrada não pode inviabilizar o tratamento.

No caso em pauta, o percentual de 30%, por si, não configura abusividade, porque dentro do parâmetro jurisprudencial, todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para tratamento do autismo, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

Assim é que, à luz dessas peculiaridades, este e.

Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC), decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial.

No voto condutor, a e. Desa. Serly Marcondes esclareceu o fator limitador que determinou a cobrança da coparticipação fixada em 02 (duas) vezes o valor do plano contratado, transcrevo:

“(...) Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.(...).” – negritei.

Eis a ementa do julgado, verbis:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃOPELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALORDA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. (...) 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel. Desa Serly Marcondes, j. 14.12.22)

Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Nesse sentido, colaciono precedente, verbis:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (RAI n. 1032072-82.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23).
[...].
(TJ/MT, Rac
1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023)
”

Logo, ao menos por ora, a cobrança da coparticipação deve limitar-se em relação às terapias realizadas para tratamento do TEA, em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade.

Ante o exposto,
dou parcial provimento
ao recurso apenas para que
sejam mantidas as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias prescritas ao autor/agravado, em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade
.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/07/2023