Tribunal: TJMT
Processo: 1015007-74.2021.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-01
Data de publicação: 2023-11-07

Ementa:
AGRAVO INTERNO -

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015007-74.2021.8.11.0041
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Urgência, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), ALEXANDRE LUIS BRESSANIN - CPF: 248.655.708-37 (AGRAVADO), ADRIANO CATANOCE GANDUR - CPF: 121.910.028-54 (ADVOGADO), SILVANA BORGHI GANDUR PIGARI - CPF: 088.614.348-94 (ADVOGADO), ESPÓLIO DE ALEXANDRE LUIS BRESSANIN (AGRAVADO), ALEXANDRE LUIS BRESSANIN - CPF: 248.655.708-37 (TERCEIRO INTERESSADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

EMENTA:

AGRAVO INTERNO - DECISÃO MONOCRÁTICA – RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL - AUTOR DIAGNOSTICADO TUMOR MALIGNO – PEDIDO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO WHIPPLE – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – RECURSO DO PLANO DE SAÚDE – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA – DEVER DE REALIZAR O TRATAMENTO - ROL DE PROCEDIMENTOS E NAS DIRETRIZES DA ANS - MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO - LEI 14.454 /2022 - NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO CONTRATUAL – PRECEDENTES – DANOS MORAIS EXTIRPADOS – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE - AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I – É cediço que o plano de saúde pode eleger a doença a ser tratada, contudo, não lhe compete escolher os meios para atacar e solucionar o mal que assola o seu cliente. Tal discricionariedade compete ao médico competente e habilitado apontar.

II - Em relação aos danos morais, de acordo com o entendimento jurisprudencial, inclusive do STJ, aplicável ao caso sub examine, o recurso merece acolhimento para que seja extirpada a referida condenação, eis que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara.

Trata-se de recurso agravo interno interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra decisão monocrática em sede de recurso de apelação de n. 1015007-74.2021.8.11.0041 aviado na “AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL” onde litiga com ESPÓLIO DE ALEXANDRE LUIS BRESSANIN; e tramita perante a 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá - MT.

Prolatada a decisão monocrática sob ID. 179862655 o relator conheceu do recurso e deu-lhe provimento parcial para extirpar a indenização de cunho moral arbitrada.

Em apertada síntese, alega o agravante sob ID. 183026169 que a mera existência de prescrição médica (se é que houve) não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento. Afinal, como bem asseverou o I. Ministro Villas Boas Cueva, em evento sobre a Judicialização da Saúde Suplementar realizado no Superior Tribunal de Justiça4 , a prescrição médica não é título executivo extrajudicial.;

Aduz que qualquer decisão contrária, importa no desrespeito à lei que, por comando constitucional, determinou a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, atribuindo-lhe poderes para regulamentar e fiscalizar o segmento de saúde, o que, de resto, implicaria na violação de dispositivo constitucional, razão pela qual requer reforma da sentença para julgar improcedente a demanda.

Sem contrarrazões.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Mesmo após reler os argumentos recursais, mantem-se o entendimento exarado em decisão monocrática por este relator.

Trata-se em origem de recurso de apelação cível interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra sentença proferida na “AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL” onde litiga com ESPÓLIO DE ALEXANDRE LUIS BRESSANIN nos autos de nº 1015007-74.2021.8.11.0041 que tramita perante a 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá - MT.

Prolatada a sentença que consta sob ID. 165548424 o magistrado a quo julgou procedentes os pedidos iniciais formulados na presente Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por Alexandre Luis Bressanin em desfavor de UNIMED Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico para: a. Tornar definitiva a tutela de urgência concedida; b. Condenar a parte requerida ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) à parte autora, a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo índice INPC, a partir da data desta sentença; c. Condenar a parte requerida ao pagamento de custas e honorários advocatícios, que fixou em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º do Código de Processo Civil.

Em suma, aduz o apelante em seus argumentos colacionados sob ID. 165548425 que a presente lide reza sobre a controversa entre a legalidade da negativa de tratamento não incluído no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar. É necessária a produção de prova pericial médica direta e indireta, para atestar que os tratamentos convencionais incorporados no Rol da ANS são substitutos terapêutico eficazes, efetivos e seguros em relação aos tratamentos solicitados pela parte autora, que os tratamentos solicitados pela autora não há eficácia comprovada à luz da medicina baseada em evidências, bem como, que não há recomendações dos tratamentos solicitados pela parte autora pela CONITEC, NATJUS e órgãos estrangeiros;

Alega que a antecipação do julgamento provocou cerceamento de sua defesa, motivo pelo qual se suscita a nulidade da sentença, já que a questão ora abordada não é meramente de direito, sendo necessária análise de prova pericial, como já demonstrado. Exterioriza-se que o douto juízo não poderia de certa forma proferir o julgamento antecipado lide, posto que se trata de um litígio totalmente controverso, salientando que o conjunto probatório acostados nos autos não individualizou de certa forma a conduta do recorrente ou das recorridas;

Afirma que solicitou procedimento cirúrgico por via minimamente invasiva, com auxílio de plataforma robótica. Entretanto, a técnica solicitada não consta no rol de cobertura obrigatória dos planos de saúde. Nesta toada, o contrato possui cláusulas expressas que obriga o plano de saúde custear somente procedimentos incluídos no Rol da ANS;

Sustenta que no ato da assinatura contratual, a autora tinha plena ciência das cláusulas contratuais, bem como que alguns serviços prestados dependeriam de preenchimento de critérios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, não cabendo qualquer exigência além do estipulado em contrato, sob pena de prejuízos para a requerida;

Argumenta que o contrato celebrado entre as partes é claro ao afirmar que somente serão cobertos e autorizados os exames de diagnóstico e tratamentos desde que expressos no rol de procedimentos do CONSU (Resolução de Conselho de Saúde Suplementar), é o que se infere do ANEXO I e II, que fazem parte da Resolução Normativa nº 428/2017, da Agência Nacional de Saúde – ANS, que atualizou o rol de procedimentos e eventos em saúde, relacionando taxativamente todos os procedimentos de referência básica de cobertura obrigatória, nos planos privados de assistência à saúde, respeitando-se à segmentação contratada e as exclusões previstas pelo artigo 10 da Lei n.º 9.656/98;

Registra que a jurisprudência da Corte Superior também já posicionou que “o mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral”. tendo em vista que não houve ato ilícito, inexistindo um dos requisitos previstos no art. 186 do código civil, o pedido de condenação da requerida ao pagamento de indenização pelos danos morais alegados, deve ser afastado;

Requer seja acolhida a preliminar de cerceamento de defesa, determinando a anulação da sentença para a realização da perícia médica direta e indireta. b) No mérito, requer que seja dado total provimento ao presente recurso, reformando a r. sentença para julgar improcedente o pleito ordinário – com a consequente inversão do ônus sucumbencial, e condenação da Apelada ao pagamento de honorários advocatícios. c) Caso não seja entendimento deste Tribunal, requer o afastamento dos danos morais arbitrados ou a sua minoração.

Pois bem.

Cuida-se a demanda de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por Alexandre Luis Bressanin, em desfavor de UNIMED Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico.

O juiz a quo julgou a ação procedente para tornar definitiva a tutela de urgência concedida; condenar a parte requerida ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) à parte autora, a título de indenização por danos morais.

A tese recursal funda-se no cerceamento de defesa e legalidade da negativa de tratamento não incluído no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como inocorrência de danos morais, ou, em pedido sucessivo, sua minoração.

Narra a parte autora/recorrida ser usuária dos serviços prestados pela parte requerida, tendo sido diagnosticada neoplasia neuroendócrina bem diferenciada no pâncreas região cefálica, que em decorrência do diagnóstico, houve prescrição médica para a realização do procedimento cirúrgico denominado “whipple”.

Relata que ao solicitar o fornecimento dos medicamentos para o plano de saúde, obteve resposta negativa, sob o argumento de que o medicamento não estava incluído no rol da ANS, não sendo passível de cobertura. Em razão dos fatos, pugna pela concessão da tutela de urgência, para o custeio do fornecimento da medicação prescrita. No mérito, requer o julgamento procedente da ação, com a confirmação do pedido de tutela de urgência e a condenação da parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor correspondente a 10 (dez) salários mínimos.

Em suma, o contrato de prestação de serviços de saúde, viabiliza a obtenção de serviços médicos, hospitalares, laboratoriais, cirúrgicos e clínicos necessários de forma mais corriqueira, facilitado e barateando esse segmento, em contrapartida, a prestadora recebe valores mensais pela prestação de serviços avençada. A partir da avença, firma-se o convênio entre os contratantes; as referidas prestações destes serviços são extensíveis a todos os aderentes. É o que se denomina sistema de convênio.

A doutrina ensina:

“o sistema de convênio colocará à disposição do conveniado a prestação de serviços para a preservação de sua saúde física e mental, extensível a familiares e beneficiários por ele indicados de modo expresso, mediante pagamento de taxa mensal e sucessiva, fixada no plano correspondente e inserida em carnês, saldáveis em banco”. (DINIZ, 1999, p. 565).

O Superior Tribunal de Justiça preleciona:

“Sumula nº 469 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”.

Consignou o magistrado a quo em sentença:

“Importante mencionar que quem decide a forma de tratamento é o médico responsável pela paciente, que, in casu, procedeu à necessidade do procedimento indicado na inicial.

Assim, demonstrada a urgência e/ou emergência no procedimento, mostra-se totalmente abusiva e ilegal a negativa ou demora na autorização de cobertura por parte do plano de saúde.

Com efeito, incumbe ao médico assistente estabelecer o melhor tratamento a ser prescrito, de acordo com as peculiaridades da patologia de cada paciente, não sendo dado à operadora do plano de saúde negar a cobertura.

No caso, restou comprovado que o procedimento cirúrgico postulado se mostrava imprescindível para o tratamento da doença que acomete a parte autora, conforme atestado médico e documentos acostados à inicial.

Resta extreme de dúvidas que a doença se afigurava grave e a não realização do tratamento adequado acarreta riscos à saúde do autor e, em se tratando de negativa de cobertura abusiva que coloca a consumidora em desvantagem exagerada, afigura-se indevida a recusa da operadora.”

É cediço que o plano de saúde pode eleger a doença a ser tratada, contudo, não lhe compete escolher os meios para atacar e solucionar o mal que assola o seu cliente. Tal discricionariedade compete ao médico competente e habilitado apontar.

A pretensão de reforma da sentença para julgar a demanda improcedente, sustentando ser experimental a modalidade cirúrgica pleiteada, certamente, não deve prevalecer. Um dia remédios atualmente amplamente utilizados foram experimentais; as cirurgias de mesmo modo o foram; e vários outros procedimentos. A ciência avança justamente pelos experimentos. Assim, igualmente, desenvolve-se a medicina.

É a jurisprudência:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTOR DIAGNOSTICADO COM NEOPLASIA MALIGNA DE PRÓSTATA. INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO PELO MÉTODO HIFU – ULTRASSONOGRAFIA FOCADA DE ALTA INTENSIDADE. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. ALEGADO CARÁTEREXPERIMENTAL DO TRATAMENTO E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. MÉTODO DEVIDAMENTE REGISTRADO NA ANVISA. NECESSIDADE, EFICÁCIA EURGÊNCIA DO TRATAMENTO JUSTIFICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE EM DETRIMENTO DAS TÉCNICAS CONVENCIONAIS, CONSIDERANDO O ESTADO CLÍNICO DO PACIENTE QUE APRESENTA OUTRAS COMORBIDADES. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL PRESENTES. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONSTATADOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO”(TJPR - 9ª C.Cível - 0010927-72.2021.8.16.0000 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR ARQUELAU ARAUJO RIBAS - J. 22.05.2021).

A exclusão da cobertura para o fornecimento de medicamento ou procedimento cirúrgico específico, em princípio, vulnera a finalidade básica do contrato, se, como no caso concreto, este for justamente essencial para garantir a saúde, qualidade de vida, e, algumas vezes até a vida em si da pessoa segurada.

A prestadora de serviços de plano de saúde está obrigada ao fornecimento de tratamento de saúde a que se comprometeu por contrato, pelo que deve fornecer os materiais e meios exigidos pelo médico especialista, necessários à recuperação da saúde da contratante.

Desta feita, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura, sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol da ANS.

Ora, é cediço que uma das grandes contribuições do CDC está em que, por meio dele, positivou-se a ideia da boa-fé objetiva no ordenamento jurídico pátrio, merecendo destaque, no particular, o art. 4º, III, de valor interpretativo, e o art. 51, IV, que dispõe sobre a nulidade de cláusulas contratuais que “estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade”.

Em relação aos danos morais, de acordo com o entendimento jurisprudencial, inclusive do STJ, aplicável ao caso sub examine, o recurso merece acolhimento para que seja extirpada da condenação pelos aludidos danos.

Veja-se que a jurisprudência do STJ pacificou o entendimento no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral.

Confira-se:

“PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ERRO MATERIAL. EFEITOS INFRINGENTES. INTEMPESTIVIDADE DO RECURSO. AFASTADA. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PRAZO. CARÊNCIA. URGÊNCIA. EMERGÊNCIA. SÚMULA 7/STJ. RECUSA. COBERTURA. DANOS MORAIS. NÃO CABIMENTO. 1. Nos termos do art. 1.003, § 4º, do Código de Processo Civil, a tempestividade do recurso interposto por via postal é aferida pela data da postagem nos correios. 2. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597/STJ). 3. Hipótese em que o acórdão recorrido, soberano no exame das provas dos autos, concluiu que a cirurgia bariátrica foi prescrita em caráter de urgência. 4. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. 5. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ). 6. Omissis.”( STJ - EDcl no AgInt no AREsp 1239100/MG, Rel. Min. MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 02/10/2019).

Postas essas considerações, a confirmação da sentença no que concerne à obrigação de cobertura do tratamento regularmente prescrito e necessário é a medida que se impõe, extirpando, contudo, a condenação por danos morais.

Destrate, a manutenção do provimento parcial para extirpar os danos morais é medida que se impõe.

Com tais fundamentos, NEGO PROVIMENTO ao agravo interno.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/11/2023