Tribunal: TJMT
Processo: 1014211-75.2022.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-01-31
Data de publicação: 2023-02-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014211-75.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), I. D. C. - CPF: 108.422.721-51 (AGRAVADO), DOUGLAS FERNANDO CERQUEIRA - CPF: 028.855.671-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA EXECUÇÃO DO TRATAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. MÉTODO COM PREVISÃO NO ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. §§12 E 13 DO ART. 10 DA LEI 9.656/98. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PREVALÊNCIA. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. MANUTENÇÃO DOS EFEITOS DA DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU. RECURSO DE DESPROVIDO.

Nos termos do §12 do art. 10 da Lei 9.656/98 “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999”, portanto, o rol da ANS possui natureza exemplificativa, por expressa disposição legal.

Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

“O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)

Decisão mantida.

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência Sem Oitiva da Parte Contrária nº 1019527-63.2022.8.11.0002 – 3ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, ajuizada por
I. D. C.,
representado por
DOUGLAS FERNANDO CERQUEIRA
, que deferiu parcialmente a antecipação da tutela de urgência e determinou que a parte agravante proceda com autorização/custeio no prazo de 05 (cinco) dias, do tratamento multidisciplinar destinado ao autor, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica e, na ausência de profissionais no quadro de serviços, que a parte agravante custeie os profissionais que atendem o menor, sob pena de aplicação das medidas previstas no artigo 297 do CPC.

Inicialmente explica a agravante que resta evidente que inexiste ilegalidade quando a operadora já oferece procedimento inserido no rol da ANS e a parte contrária não comprova a ineficácia dos procedimentos fornecidos, que é a situação do presente caso.

Assevera que a lei 9.656/98, em seu artigo 10, §1ª, autoriza e legaliza a exclusão de tratamentos fora do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Sustenta que ‘todos os procedimentos pleiteados são abordagens fisioterápica, psicoterápico e fonoaudiólogas para ensino de aprendizagem ou reaprendizagem comportamental, ou seja, as técnicas utilizadas não são métodos de tratamento para melhora em sua saúde, mas sim, técnicas de modificação comportamental e terapia ocupacional com intuito exclusivo de aprendizagem. Sendo assim, não há previsão no Rol de Procedimentos da ANS, impossível incluir todos os tratamentos novos e alterativos que frequentemente criam abordagens diferentes.’.

Afirma
a agravante que: ‘não tem obrigação de custear tratamentos não convencional, não incluídos no Rol de Procedimentos da ANS, eis que há exclusão expressa no contrato o custeio de métodos requeridos pelo autor (terapias, fonoaudiologia, etc), entretanto, caso Vossa Excelência entenda pelo custeio ou reembolso, requer que seja realizada nos termos da tabela médica por equiparação aos procedimentos oferecidos pela operadora para tratamento de terapias convencionais, descontados ainda a cooparticipação estipulada no contrato, sob pena de causar grande desequilíbrio contratual.’.

Requer a concessão do efeito suspensivo de forma liminar, até o julgamento do mérito do presente recurso; seja reformada a decisão recorrida para que seja dado total provimento ao presente recurso de agravo de instrumento, reformando-se a decisão a quo, nos termos da fundamentação supra, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pelo Agravado, permitindo o indeferimento das terapias objeto da demanda. Subsidiariamente, caso Vossa Excelência entenda pelo custeio ou reembolso, requer que seja realizado o custeio/reembolso nos termos da tabela médica por equiparação aos procedimentos oferecidos pela operadora para tratamento de terapias convencionais, descontados ainda a cooparticipação estipulada no contrato, sob pena de causar grande desequilíbrio contratual.

A liminar foi indeferida. (id. 136168187)

Informações. (id. 136273040)

Sem contrarrazões. (id. 140272154)

A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do presente recurso. (id. 144204164)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência Sem Oitiva da Parte Contrária nº 1019527-63.2022.8.11.0002 – 3ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, ajuizada por I. D. C., representado por DOUGLAS FERNANDO CERQUEIRA, que deferiu parcialmente a antecipação da tutela de urgência e determinou que a parte agravante proceda com autorização/custeio no prazo de 05 (cinco) dias, do tratamento multidisciplinar destinado ao autor, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica e, na ausência de profissionais no quadro de serviços, que a parte agravante custeie os profissionais que atendem o menor, sob pena de aplicação das medidas previstas no artigo 297 do CPC.

Em sede deste recurso, cumpre apenas verificar se os requisitos exigidos para a concessão da tutela foram preenchidos. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Pois bem.

Malgrado os argumentos da Agravante, o recurso não comporta provimento, uma vez que os argumentos do juízo a quo são consistentes.

Ainda, vale ressaltar que a partir do dia 1º de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.

Vejamos:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (
www.gov.br/ans
).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022. ”. Destaquei.

A resolução ainda engloba todos os “CID’s”. (
in
https://www.canalautismo.com.br/artigos/ans-determina-o-fim-do-limite-de-sessoes-para-todos-os-cids/
)

Portanto, a operadora é obrigada a fornecer o tratamento indicado pelo médico assistente para pacientes que possuem transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista (caso dos autos).

Como senão bastasse, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/98 incluindo os §§12 e 13 no art. 10 da Lei 9.656/98 de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol da ANS, ou seja, expressamente definiu que o rol da ANS possui natureza exemplificativa. Confira-se:

Art. 10. [...]

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

(Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

(Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) (Destaquei)

Assim, não sendo o rol da ANS taxativo e existindo a indicação do tratamento, a operadora não pode se furtar a fornecê-lo. E, no caso dos autos, a indicação se encontra materializada nos relatórios médicos de avaliação fisioterapêutica (id. 87360228), psicológicos (id. 87360230, 87360229) e de terapia ocupacional (id. 87360231); bem como o relatório constante do (id. 87360235) – da neurologista infantil, Dra. Paula Diniz dos Santos Moreira (CRM/MT 7661), o autor está em seguimento regular com Neurologista Infantil pelo diagnóstico atual de Transtorno do Espectro Autista.

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da recorrente, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar à conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º, “caput” e 6º, “caput”.

Ressalte-se ainda, que o direito à saúde, materializado nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal, prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade.

§1º O sistema único de saúde será financiado, nos termos do artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes."

Desse modo, comprovada a necessidade do procedimento indicado pela documentação acostada nos autos, bem como a desnecessidade de previsão para o tratamento no rol dos procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, não se sustenta o argumento da empresa recorrente de negar a cobertura por inexistência de previsão no rol da ANS.

Destarte, com as considerações postas neste voto, entendo pelo desprovimento do recurso.

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Ante o exposto, em consonância com o parecer, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/01/2023