Tribunal: TJMT
Processo: 1032149-91.2021.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-04-11
Data de publicação: 2023-04-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1032149-91.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[LYGIA MARINHO FONTES XAVIER - CPF: 020.110.961-11 (APELADO), BARBARA NASCIMENTO MOLINA - CPF: 019.557.931-31 (ADVOGADO), CARLOS RAFAEL DEMIAN GOMES DE CARVALHO - CPF: 956.505.041-72 (ADVOGADO), M. C. F. X. - CPF: 104.507.631-70 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), LYGIA MARINHO FONTES XAVIER - CPF: 020.110.961-11 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO - PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO - ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO - IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021 - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

“Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...]” (STJ – 3ª Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020),” a Resolução Normativa nº 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo. Assim, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada.

Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, contra a r. sentença proferida pelo juízo de Direito da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito n. 1032149-91.2021.8.11.0041 movida por M. C. F. X., representada por sua genitora LYGIA MARINHO FONTES XAVIER, com fulcro no artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para confirmar a tutela de ID. 65573805, determinando que o Requerido, abstenha de lançar nas futuras a coparticipação, possibilitando ainda que a cobrança da coparticipação seja desmembrada das faturas mensais, de modo que possa ser adimplido somente o valor habitual da mensalidade sem a coparticipação e ainda se abstenha em suspender o atendimento pelo plano de saúde. Por fim, condenou o Requerido ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios que fixo em 20% sobre o valor da condenação, de acordo com a orientação traçada no §2º do art. 85 do CPC.

Sustenta a apelante, em suas razões, que conforme entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, a coparticipação em porcentagem sobre o custo do tratamento é legal desde que não ultrapasse 50% do procedimento, eis que qualificaria financiamento integral do plano por parte do usuário ou fator restritor severo ao acesso aos serviços vedados pela norma infra legal.

Salienta que, ao analisarmos os documentos acostados em sua defesa, a apelante frisa o ID n. 72712382, o qual anexou o contrato de prestação de serviços de assistência á saúde, que expressa de forma clara, junto a sua cláusula XIX – preços, os percentuais aplicados sobre cada procedimento realizado pelo beneficiário; assim, não se demonstra financiamento integral do procedimento por se tratar de cobrança sobre o montante de 30% do valor do procedimento realizado (correção de estrabismo), bem como, não é fator restritor severo ao acesso aos serviços, haja vista que, trata-se de valor razoável que poderia ser parcelado e diluído nas demais mensalidades, o que certamente não impediria o acesso aos demais serviços.

Afirma que o afastamento da cláusula de coparticipação causará desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e onerar de forma desproporcional a operadora por ter que custear a integralidade do procedimento.

Pugna a apelante para que os honorários sucumbenciais sejam arbitrados de forma equitativa, ou atendendo os parâmetros da Tabela de Honorários da OAB/MT. Entretanto, caso não seja este o entendimento de Vossas Excelências, pugna a recorrente pela manutenção do percentual aplicado, de 20 para 10% (dez por cento).

Requer o recebimento do presente recurso bem como seu provimento, para que seja reformada a sentença para julgar improcedente o pleito ordinário, com a consequente inversão do ônus sucumbencial, e condenação da Recorrida ao pagamento das custas e despesas processuais; em caso de não provimento do presente recurso, o que se menciona em homenagem ao principio da eventualidade, fica desde logo, nos termos das súmulas 282 e 356 do STF, expressamente prequestionada a matéria posta à apreciação deste E. Tribunal, sobretudo a violação aos art. 5º, incisos II, e art. 196 da CF/88.

Contrarrazões. (id. 146503458)

A Douta Procuradoria Geral de justiça opina pelo desprovimento do presente recurso. (id. 153859196)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de recurso de apelação interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, contra a r. sentença proferida pelo juízo de Direito da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito n. 1032149-91.2021.8.11.0041 movida por M. C. F. X., representada por sua genitora LYGIA MARINHO FONTES XAVIER, com fulcro no artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para confirmar a tutela de ID. 65573805, determinando que o Requerido, abstenha de lançar nas futuras a coparticipação, possibilitando ainda que a cobrança da coparticipação seja desmembrada das faturas mensais, de modo que possa ser adimplido somente o valor habitual da mensalidade sem a coparticipação e ainda se abstenha em suspender o atendimento pelo plano de saúde. Por fim, condenou o Requerido ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios que fixo em 20% sobre o valor da condenação, de acordo com a orientação traçada no §2º do art. 85 do CPC.

Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso ora interposto.

Passo a analisá-lo.

Pois bem.
Após a devida análise, posiciono-me pela manutenção da r. sentença ora atacada, primeiro porque, frise-se, independentemente da possibilidade da cobrança da coparticipação, em se tratando de demanda em que incide o Código Consumerista, como é o caso, é possível também que exista declaração de exorbitâncias e abusividades que podem acarretar cobranças excessivas, dificultando sobremaneira a continuidade do tratamento necessário, ou seja, o próprio acesso ao serviço de que necessita o beneficiário (paciente com 04 anos de idade – diagnosticada com autismo e doenças de melas ou mutação mitocondrial, sendo indicado para o seu caso pelo médico tratamento multidisciplinar com psicólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, dentre outras.

Nessa linha de raciocínio, tem-se que prevalece a continuidade de trabalho, o qual ficaria impossibilitado caso a parte autora tivesse que arcar com os custos da coparticipação, eis que o valor, relativo a valores de coparticipação, perfaz a quantia de R$ 2.211,08, julho e agosto de 2021 (Id. 146503351 – Pág. 01); também cobrança retroativa por outros serviços em junho e julho do mesmo ano na quantia de R$ 5.067,00.

Referido faturamento, dada a expressividade do montante e a inevitável reincidência mensal, por certo inviabiliza o tratamento da criança, sugerindo constituir um fator restritivo severo de acesso aos serviços de saúde, que é vedado na Resolução CONSU nº 08/1998 e também passível de gerar a nulidade, ao menos parcialmente, da própria cláusula contratual, na forma do art. 51, IV da Lei nº 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor.

Da análise dos autos entendo que, no caso concreto não é possível realizar a cobrança de participação. Explico.

Registro, por oportuno, que tenho entendimento de que, a depender do caso concreto, é possível a cobrança de coparticipação consoante julgamento de minha relatoria no RAI 1007337-11.2021.8.11.0000; todavia, após detida análise da Resolução Normativa da ANS Nº 469, revejo meu posicionamento no que se refere a casos do transtorno de espectro autista, pois não há mais limitação do número de sessões de terapia, psicologia e fonoaudiologia, o que afasta a possibilidade de cobrança de coparticipação. Explico:

É cediço que o Superior Tribunal de Justiça entende em tese ser possível a cobrança de coparticipação do segurado para as sessões que excedam o limite contratado.

Confira-se:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. (...) LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4. Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5. Agravo interno não provido” (STJ – 3ª Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020).

Do mesmo modo o art. 16, inciso VIII, da Lei n. 9.656/1998 permite a cobrança da coparticipação, entretanto, há limitação para a cobrança previstos no art. 2º da Resolução n. 8/1998 do CONSU:

Art. 2°. Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados:

[...]

VII - estabelecer co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços.

E, no caso dos autos, tenho que, a cobrança de coparticipação para o tratamento prescrito para a parte agravada se mostra abusiva e caracteriza fator restritor severo ao tratamento.

Consoante se extrai dos autos a apelada possui diagnóstico do Transtorno de Espectro Autista.

Como é de conhecimento a Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS foi revogada pela Resolução Normativa nº 465/2021, que por sua vez foi alterada pela Resolução Normativa nº 469/2021 a qual estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo (parágrafo 4 do item 104 e parágrafo 2 do item 106):

“[...] Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Art. 2º Os itens SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO e SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL, do Anexo II da RN nº 465, de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

[...]

ANEXO I

DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR

"104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

[...]

4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

[...]

"106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)." (NR) (Resolução Normativa nº 469/2021; Destaquei)

Ora, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento prescrito para a parte apelada, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada.

Friso que o entendimento aqui colocado não diverge do que preceitua o STJ no sentido de que a cobrança de coparticipação é admitida para as sessões que excedam o limite contratado. Confira-se:

“[...] Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5. Agravo interno não provido” (STJ – 3ª Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020)

Todavia, como visto, a partir da edição da Resolução Normativa nº 469/2021, não se pode mais limitar a quantidade de sessões para o tratamento do autismo.

Ademais, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento.

Esse é o entendimento desta E. Primeira Câmara Cível:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO. DECISÃO QUE SUSPENDEU A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA. DECISÃO ESCORREITA.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADAVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021. ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃOPARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...]” (STJ – 3ª Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020). 2.

A Resolução Normativa nº 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo. 3. Se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada. 4. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento, de forma que se insere no limite imposto pelo art. 2º, VII da Resolução nº 8/1998 do CONSU. 5. Decisão agravada mantida. 6. Recurso desprovido. (TJ-MT 1022355-72.2021.8.11.0000 MT, Relator Designado: SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 31/05/2022, Primeira Câmara de Direito Privado).

Deste Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE REVISÃO CONTRATUAL C/C DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – USUÁRIOS COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CLÁUSULA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM – NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO VERIFICADO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO” (TJ-MT 1016536-57.2021.8.11.0000 MT, Relatora: Des(a). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 09/02/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/02/2022).

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Reconhecida a impossibilidade de coparticipação, resta prejudicada a apreciação do pedido subsidiário de fixação de um percentual.

Quanto aos honorários, tendo em vista o valor atribuído a causa, qual seja, R$ 7.719,00 (Id. 146503924 - Pág. 26), afasta o critério equitativo do § 8.º do art. 85; aplicando-se assim a regra geral do (art. 85, § 2.º, CPC).

Portanto, não há que se falar na redução do percentual fixado a título de honorários sucumbenciais, uma vez que fixado dentro do limite estabelecido no artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil.

Ante todo exposto, em dissonância com o parecer,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

Deixo de majorar os honorários nos termos do §11º., do artigo 85, do CPC, eis que arbitradas na quantia máxima prevista no artigo 85, §2º, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/04/2023