Tribunal: TJMT
Processo: 1022886-90.2023.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-12-06
Data de publicação: 2023-12-08

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022886-90.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ARAMITAN FARIA CASSIANO JORGE DE CARVALHO - CPF: 039.176.341-55 (ADVOGADO), MILENE KLESSE AGUIAR - CPF: 040.445.051-28 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), FRANCISCO DE CARVALHO - CPF: 709.716.928-15 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE ANTECIPADA
- PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TROMBOFILIA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO
ENOXAPARINA
-

PRESCRIÇÃO MÉDICA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE DA PACIENTE - DECISÃO REFORMADA
–
RECURSO PROVIDO
.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento nº 1022886-90.2023.8.11.0000

Agravante:
Milene Klesse Aguiar

Agravado:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Medico

Processo origem: 1003292-60.2023.8.11.0010

1ª Vara da Comarca de Jaciara

RELATÓRIO

Agravo interposto por Milene Klesse Aguiar contra decisão que, na Ação de Obrigação de Fazer, movida em face de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Medico (Proc. nº 1003292-60.2023.8.11.0010), indeferiu a tutela provisória postulada pela autora, ora agravante, para fornecimento do medicamento Enoxaparina Sódica 40Mg à autora, pela operadora do plano de saúde.

Narra a autora que está no segundo mês de gestação e que, nos exames iniciais da gravidez, foi diagnosticada com mutação sanguínea (C667T – heterozigoto), causada possivelmente pela Covid-19, doença denominada trombofilia.

Afirma que essa mutação detectada na autora pode ocasionar trombose e perda gestacional, motivo pelo qual a médica que a acompanha prescreveu tratamento com o medicamento Enoxaparina Sódica 40 mg, popularmente conhecido como Clexane ou Versa até o final da gestação, o que alega estar comprovado por meio de exames, receituário, atestado e prescrição médica.

Informa, ainda, que o tratamento é realizado por meio da aplicação de injeções na barriga da autora e que o medicamento possui 6 ampolas e é aplicada 1 por dia, o que gera o custo semanal do medicamento de R$ 334,20.

Assevera que, mesmo tendo sido regularmente solicitado o fornecimento do medicamento pelo plano de saúde, a operadora se negou a custear o tratamento, sob o argumento de que seria de uso domiciliar e excluído da cobertura pelo rol da ANS.

Pugna pela concessão de efeito ativo ao agravo e, no mérito, pelo provimento do recurso, para conceder a antecipação de tutela postulada de maneira integral, com a determinação de que a empresa requerida forneça à autora o medicamento Enoxaparina Sódica 40Mg.

Liminar deferida
(Id. 184100678)

C
ontraminuta
pelo desprovimento (Id. 186809670).

Em parecer a d. Procuradoria-Geral de Justiça manifestou pelo provimento do recurso (Id. 192003168).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Agravo interposto por Milene Klesse Aguiar contra decisão que, na Ação de Obrigação de Fazer, movida em face de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Medico (Proc. nº 1003292-60.2023.8.11.0010), indeferiu a tutela provisória postulada pela autora, ora agravante, para fornecimento do medicamento Enoxaparina Sódica 40Mg à autora, pela operadora do plano de saúde.

A autora, ora agravante, ingressou com a presente demanda com o objetivo de compelir a operadora de saúde a autorizar e custear o tratamento de trombofilia. Em razão da patologia, foi recomendado pelo médico o uso da solução injetável denominada ENOXOPARINA,
contudo ao solicitar a referida medicação à requerida, teve seu pedido negado sob o argumento de que não há previsão contratual.

O juízo de origem, ao apreciar o pedido de tutela de urgência, indeferiu o pedido da autora em razão da expressa exclusão contratual de cobertura de medicamento de uso domiciliar, razão do inconformismo da agravante.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a decisão agravada, para deferir a tutela de urgência pleiteada.

Pois bem.

Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No presente caso, a
autora demonstrou a probabilidade do direito porquanto contratou os serviços de assistência à saúde sob o nº 0 056 776000167500 3 (Id. 183683197 - Pág. 23).

O perigo de dano foi demonstrado pelos laudos médicos de Id. 183683197 - Pág. 24 e Id. 129781169 - Pág. 25
, que atestaram a
mutação do gene MTHFR (c.677T), com presença da variante genética em heterozigose associada a risco aumentado de trombose e de perda gestacional (trombofilia) e recomendaram o uso
do
medicamento Enoxaparina Sódica 40Mg, para evitar comprometimento à gestação da autora.

Desse modo, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete a agravada no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos a paciente deve, ou não, ser submetida.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019)

CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO

ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR

DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM

RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care).
2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. 4. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que a quantia arbitrada pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela. 5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula nº 83 do STJ. 6. Agravo regimental não provido”. (AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 16/03/2015)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1
. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017).
2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu que seria indevida a recusa ao procedimento a que a agravada deveria ser submetida. Alterar esse entendimento demandaria reexame das provas produzidas nos autos, vedado em recurso especial. 4. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 5. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do óbice da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1338481/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2018, DJe 18/12/2018)

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. COMINATÓRIA. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. AFRONTA AOS ARTS. 2º E 12 DA LEI 6.360/76. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356/STF. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NATUREZA ABUSIVA. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do NCPC, na medida em que a eg. Corte de origem dirimiu, fundamentadamente, a questão que lhe foi submetida, não sendo possível confundir julgamento desfavorável, como no caso, com negativa de prestação jurisdicional ou ausência de fundamentação. 2. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido no recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, tampouco alvo dos embargos de declaração opostos, para sanar eventual omissão, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação, por analogia, das Súmulas 282 e 356 do STF. 3
. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma
, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp 1302405/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 29/05/2019)

Ressalta-se que o Rol de Procedimentos do CONSU e de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

Nessa linha:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. 2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. 3. Verificado pela Corte de origem, com suporte nos elementos probatórios dos autos, que a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer em estado avançado ocasionou danos morais. 4. O acolhimento do recurso, quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento do substrato fático-probatório constante dos autos, a teor da Súmula 7/STJ. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020)

Na mesma perspectiva:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM DEPRESSÃO GRAVE E REFRATÁRIA – PRESCRIÇÃO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) –NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE –ALEGAÇÃO DE QUE NÃO CONSTA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – LISTA NÃO TAXATIVA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 CONSTATADOS -

DECISUM MANTIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.
A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico.
(TJMT - N.U 1001460-27.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/03/2020, Publicado no DJE 13/03/2020)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA -

PACIENTE ACOMETIDA DE TROMBOFILIA – REQUISITOS DA TUTELA DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO I -

A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. II -
Não se vislumbra desacerto algum na decisão combatida, pois presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, tanto do ponto de vista da probabilidade do direito invocado quanto da urgência da medida, uma vez que patente a necessidade da agravada, consubstanciada na patologia diagnosticada (Trombofilia Hereditária -

Fato V LEIDEN), e a necessidade de imediato tratamento, com a medicação indicada, conforme prescrição médica

(TJMT - N.U 1013912-06.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/11/2019, Publicado no DJE 12/11/2019)

TUTELA DE URGÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DO FÁRMACO "ENOXAPARINA 40 MG", PRESCRITO À AUTORA. COBERTURA PROVISÓRIA DEFERIDA PELO MM. JUÍZO. INCONFORMISMO DA RÉ. INADMISSIBILIDADE. PROBABILIDADE DO DIREITO BEM DEMONSTRADA. IRRELEVÂNCIA DE O MEDICAMENTO NÃO CONSTAR DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. SÚMULA 102 DESTA CORTE. PERIGO DE DANO DECORRENTE DA PRÓPRIA GRAVIDADE DO QUADRO DA REQUERENTE, QUE, POR CONTA DE SUA DOENÇA, TEM SOFRIDO ABORTOS DE REPETIÇÃO. AUTORA, ADEMAIS, QUE ESTÁ GRÁVIDA, SENDO URGENTE A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO, PARA PREVENIR COMPLICAÇÕES GESTACIONAIS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.
(TJSP; Agravo de Instrumento 2135839-65.2020.8.26.0000; Relator (a): Vito Guglielmi; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Presidente Prudente - 4ª. Vara Cível; Data do Julgamento: 22/06/2020; Data de Registro: 22/06/2020)

Ademais,
as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Assim, comporta reparos a decisão que negou a antecipação dos efeitos da tutela
.

Posto isso,
dá-se provimento ao recurso para determinar que a operadora de saúde autorize e forneça o medicamento recomendado a autora.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/12/2023