Tribunal: TJMT
Processo: 1013685-74.2023.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-30
Data de publicação: 2023-09-02

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013685-74.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0262-08 (AGRAVANTE), ANNE CAROLINE CAMICIA PEREIRA - CPF: 004.770.691-00 (AGRAVADO), M. C. P. - CPF: 100.149.061-47 (AGRAVADO), ANNE CAROLINE CAMICIA PEREIRA - CPF: 004.770.691-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVANTE(S): BRADESCO SAUDE S/A

AGRAVADO(S): M.C.P., representado pela genitora ANNE CAROLINE CAMICIA PEREIRA

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (
CID 10 - F84.0) -
INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS COM
PSICOTERAPIA COMPORTAMENTAL (MÉTODO DENVER), TREINO PARENTAL, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOMOTRICIDADE E FISIOTERAPIA MOTORA - JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - ERESP. nº 1.886.929 e ERESP. nº 1.889.704 - MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – ASTREINTES FIXADAS POR DESCUMPRIMENTO DE DETERMINAÇÃO JUDICIAL – POSSIBILIDADE – RECURSO DESPROVIDO
.

Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber:
“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Deve ser mantida a liminar que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, que a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
BRADESCO SAÚDE S/A

contr
a a decisão proferida na
Ação de Obrigação de Fazer nº 1014949-03.2023.8.11.0041
ajuizada por
M.C.P., representado pela genitora ANNE CAROLINE CAMICIA PEREIRA,
que deferiu
parcialmente a tutela provisória de urgência para determinar a requerida autorize e custeie o tratamento multifuncional, consistente em
Psicoterapia comportamental (método Denver), Treino Parental, Fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicomotricidade e fisioterapia motora, em sua rede credenciada, conforme indicado pelo médico assistente,
em prazo máximo de 5 (cinco) dias, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões).

Ressalvou que na hipótese de indisponibilidade do aludido tratamento na rede credenciada da requerida, o tratamento deverá ser disponibilizado e custeado pela requerida na rede particular, de preferência com os médicos já contratados, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento injustificado da medida, fixando em R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de eventual majoração e/ou adoção de sanções complementares.

A agravante sustenta que a decisão recorrida lhe causa lesão grave e de difícil reparação, pois não tem obrigação legal e nem contratual de arcar com o custo de tratamento, nos termos da Resolução Normativa n° 557/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), pois possui limites de cobertura.

Alega que os procedimentos pleiteados são abordagens fisioterápica, psicoterápico e fonoaudiólogas para ensino de aprendizagem ou reaprendizagem comportamental, ou seja, as técnicas utilizadas não são métodos de tratamento para melhora em sua saúde, mas técnicas de modificação comportamental e terapia ocupacional com intuito de aprendizagem, ou seja, não há previsão no Rol de Procedimentos da ANS sobre abordagens diferentes.

Ressalta que as sessões de Fonoaudiologia, Psicoterapia e Terapia Ocupacional terão cobertura pela operadora, quando realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios, não havendo previsão de cobertura quando realizadas em escolas, domicílio, academias.

Aduz que a RN nº 465/2021, em seu art. 6º, estabelece que os procedimentos e eventos listados nela e em seus anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

Salienta que possui profissionais credenciados e altamente capacitados para fornecer os serviços de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, desde que pelo método convencional, logo não há o que se falar em
periculum in mora
, pois nunca houve negativa dos tratamentos solicitados, mas tão somente dos métodos pleiteados.

Assevera que a multa

fixada em R$ 1.000,00 por dia até o limite de R$ 30.000,00, se configura como desproporcional e desarrazoado, ainda mais diante do prazo exíguo para o cumprimento da obrigação (5 dias), já que a localização de clínica com profissionais especializados nos tratamentos pleiteados demandará lapso superior ao estipulado, motivo pelo qual deve ser reformado o prazo para o cumprimento, bem como a multa seja consideravelmente reduzida, tendo vista o risco eminente da aplicação de multa por descumprimento.

Destaca que não restou demonstrada a existência dos requisitos ensejadores da tutela de urgência, quais sejam a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso.

A liminar postulada foi indeferida (ID 172202699).

Sem contraminuta (ID 175013154).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra da
Dra. Eunice H. R. de Barros
, opina

pelo desprovimento do agravo de instrumento (ID
178761174).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor/agravado
M.C.P., representado pela genitora ANNE CAROLINE CAMICIA PEREIRA
ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer nº 1014949-03.2023.8.11.0041
em face da requerida/agravante
BRADESCO SAÚDE S.A
., aduzindo que é beneficiário do plano de saúde TOP NACIONAL, conforme cartão nº 889 123 400027 23 (ID 116048060 – autos de origem).

Narrou que o menor, nascido em 26/03/2019, foi diagnosticado com
Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID 10 - F84.0),
conforme laudo médico (ID 116048051), sendo solicitado pela médica Dra. Débora Kerches, neuropediatra, CRM-SP 102717, os seguintes tratamentos para o menor:

“Psicoterapia comportamental (método Denver), 15 horas semanais; Treino Parental, 1 hora por semana; Fonoaudiologia, 1 hora por semana; terapia ocupacional, 2 horas por semana; psicomotricidade, 3 horas por semana e fisioterapia motora, 1 hora por semana”.

Assim, considerando a limitação da quantidade de sessões, a inabilitação das profissionais indicadas pelo plano de saúde para o atendimento específico do caso, bem como a urgência atestada em prescrição médica, ajuizou a presente ação postulando pelo custeio dos tratamentos indicados pela médica que acompanha o autor.

Em razão do deferimento parcial do pedido pelo magistrado,
Dr. Luiz O. O. Saboia Ribeiro
, a requerida interpôs o presente recurso de agravo de instrumento.

Pois bem.

No tocante à decisão recorrida em si, cinge-se este recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis
:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
”

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei nº 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor
:

Artigo 47.
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
.

Na hipótese, resta evidenciada a relação jurídica existente entre as partes, conforme se verifica do cartão de ID
116048060
, em pleno vigor.

Observa-se que o
autor comprovou ser portador de
Transtorno do Espectro Autista (CID 10 - F.84-0)
, conforme relatório médico de ID
116048051,
indicando a necessidade de o agravado submeter-se a tratamento multidisciplinar de forma imediata
.

De se ressaltar que a cobertura para
fonoaudiólogo, psicólogo, psicoterapia e terapeuta ocupacional,
encontra-se ventilada na Resolução Normativa nº 469/2021 que alterou a RN nº 465/2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).

Acerca da matéria, em recentíssimo julgado pela forma dos recursos repetitivos, a colenda Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o qual,
em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente.

Contudo, naqueles autos salientou o relator, Ministro Salomão,
que,
em diversas situações, é possível ao Judiciário determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento
.

Isso quer dizer que, não havendo substituto terapêutico, a título excepcional, os planos de saúde deverão custear o tratamento indicado pelo especialista, desde que demonstrado pelo requerente que:

“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

https://www.migalhas.com.br/quentes/367646/stj-define-que-rol-da-ans-e-taxativo-para-planos-de-saude

Além disso,
a ANS editou a Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022, que altera a Resolução Normativa - RN nº 465/2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do
desenvolvimento,
verbis:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.” (g.n.)

Observa-se que o art. 6º, § 4º, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo
o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Assim, não há dúvida de que a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar do autor/agravado com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico que trata o paciente, que no caso importam nos métodos DENVER.

Por outro lado, no que diz respeito à multa arbitrada, verifica-se que esta constitui o instrumento processual adequado à busca de maior efetividade da tutela jurisdicional, servindo para induzir o devedor ao cumprimento da obrigação e da própria ordem judicial.

No tocante ao valor arbitrado em R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento da liminar, perfeitamente viável, haja vista a finalidade da multa e a capacidade econômica do agravante, aliado ao fato de que poderá ser revisto a qualquer tempo, por não se operar a coisa julgada material.

Nestes termos, entendo razoável a fixação da multa em R$ 1.000,00 (mil reais), a qual já foi limitada a R$30.000,00, o que se mostra razoável e proporcional ao caso em tela.

Com essas considerações,
nego provimento ao recurso.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/08/2023