Tribunal: TJMT
Processo: 1017592-57.2023.8.11.0000
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-09-27
Data de publicação: 2023-10-01

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017592-57.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), RAFAELA HOLZ DIAS - CPF: 015.571.581-00 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOSIANE PEREIRA DE SOUZA - CPF: 030.088.741-85 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU OS RECURSOS.

E M E N T A

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – GRAVIDEZ – FETO PORTADOR DE HIDROCEFALIA/MACROCRANIA- INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRURGICO INTRAUTERINO – NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA PREVISÃO ANS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300,
CAPUT
, CPC
– DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

Se mostra indevida a recusa pela operadora de saúde em autorizar o custeio de procedimento cirúrgico intrauterino denominado “derivação ventrículo-amniótica, a feto portador de hidrocefalia, sob o fundamento de que o tratamento não consta no

Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar definido pela ANS,

pois, se o plano de saúde prevê cobertura para determinada doença, deve, por consequência, prover os meios para cumprir a cobertura contratual do tratamento em função da patologia e não da técnica utilizada, sob pena de infirmar a autonomia médica e evidencia que o seja pela só conveniência da limitação financeira, em franca contrariedade ao art. 1º, inciso I da Lei nº 9.656/98.

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, interposto por
Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico
,
em face da decisão interlocutória proferida pelo MM Juiz de Direito da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer e Não Fazer c/c Danos Morais n. 1024862-09.2023.8.11.0041, proposta por
Rafaela Holz Dias,
que deferiu a tutela de urgência requestada para o fim de determinar à operadora do plano de saúde que autorize/custeie o procedimento cirúrgico intrauterino denominado “derivação ventrículo-amniótica”, ao feto portador de hidrocefalia obstrutiva,

na forma prescrita e demais que se fizerem necessários à recuperação da menor, sob pena de multa diária fixada no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pelo douto magistrado, pois estão ausentes os requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, uma vez que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custeio do sobredito tratamento cirúrgico, que não está inserido no rol da ANS.

No ponto, diz que a Unimed, na qualidade de operadora de saúde somente está obrigada a fornecer aos seus usuários cobertura de procedimentos e eventos listados nos anexos da RN n. 465/01 da ANS e o procedimentos prescrito não esta presente na resolução normativa, de modo que é legítima a negativa da autorização.

Segue sustentando a inexistência de perigo de dano ou resultado útil ao processo, em razão da ausência de urgência e emergência, vez que o quadro clínico da agravada não se enquadra na definição legal de urgência e emergência inexistindo lastro legal para concessão liminar. Pontua a irreversibilidade da medida.

Firme em seus argumentos, requer a reforma da decisão agravada, a fim de cassar a tutela de urgência.

A antecipação da tutela recursal foi
indeferida
por meio da decisão de Id n. 177943756.

Informações coligidas no id n. 178628785, comunicando a manutenção da decisão agravada.

Contraminuta pela agravada no id n. 180840669, pelo desprovimento do agravo.

É o relatório.

Cuiabá, 27 de setembro de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cuida-se na origem, de ação de obrigação de fazer c.c danos morais proposta por Rafaela Holz Dias, visando compelir a operadora de plano de saúde – Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico -, a autorizar/custear a realização de procedimento cirúrgico fetal denominado “derivação ventrículo-amniótica”, que foi negado pelo plano de saúde fundamentado no fato de que o procedimento não consta na previsão de cobertura contratual do plano e por não estar inserido no rol estabelecido pela ANS.

Narrou a autora na inicial que encontra-se gestante de 28 semanas e cinco dias e que ao realizar exame com profissional médico obstetra, obteve o diagnóstico de que seu feto é portador de hidrocefalia fetal acentuada com evolução progressiva e tendência de macrocrania, motivo pelo qual foi encaminhada para especialista em neurocirurgia pediátrica, sendo ainda informada pelo especialista acerca da necessidade de procedimento cirúrgico consistente em cirurgia fetal de derivação ventrículo-amniótica em caráter de urgência o qual, inclusive, somente pode ser realizado até a 32ª (trigésima segunda) semana, e que, ao solicitar o custeio/cobertura dos procedimentos indicados, a parte requerida negou-lhe sob o argumento de que estes não se encontram no Rol da ANS.

Diante desse cenário, propôs a demanda inicial, objetivando em sede de tutela provisória de urgência para compelir a operadora a autorizar o procedimento.

O juiz
a quo
deferiu a tutela de urgência requestada para ao fim de determinar à operadora que autorize/custeio o procedimento cirúrgico.

Insurge-se a operadora do plano de saúde fundamentando as razões jurídicas recursais na ausência dos requisitos da tutela provisória requestada, uma vez que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custeio de tratamento cirúrgico, que não está inserido no rol da ANS e à mingua da existência de urgência e emergência.

Defende ainda, que os métodos pretendidos são classificados como de caráter eletivo, e não de urgência e emergência.

Pois bem.

É cediço que o agravo de instrumento constitui recurso
secundum eventum litis
, devendo limitar-se a atacar o que restou decidido pelo ato agravado, cabendo ao relator analisar, unicamente, o acerto ou desacerto da decisão agravada.

Mister se faz constar que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da probabilidade do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC.

In casu
, o contrato prevê a cobertura obstétrica e a doença possui cobertura legal, razão pela qual não se mostra devida a limitação do tratamento necessário ao restabelecimento da gestante e do desenvolvimento do feto.

A situação de urgência se dessume da própria natureza da doença que acomete o feto (portador de hidrocefalia não comunicante, aguda e progressiva) e a necessidade de intervenção cirúrgica intrauterina, sobretudo no período gestacional que se encontra a paciente, para minimização dos efeitos da patologia do feto.

Ademais, observo que conforme se verifica do documento constante no Id. 177185659 (pág. 28) emitido pelo médico Dr. Antônio Fernandes Moron CRM 37904 - SP
“A SRA. RAFAELA HOLZ secundigesta, primípara com 28 semanas de gestação foi diagnosticada por ultrassonografia obstétrica e ressonância magnética com hidrocefalia fetal acentuada com de evolução progressiva e tendência de macrocrania aparentemente causada por estenose de aqueduto de Sylvius, apresenta parâmetros para a realização de cirurgia fetal de derivação ventrículo-amniótica em caráter de urgência de acordo com os exames enviados
”.

Além disso, observa-se a negativa por parte da agravante, de

que o tratamento não consta no

Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar definido pela ANS, afigura ilegítimo, pois, se o plano de saúde prevê cobertura para determinada doença, deve, por consequência, prover os meios para cumprir a cobertura contratual do tratamento em função da patologia e não da técnica utilizada, sob pena de infirmar a autonomia médica e evidencia que o seja pela só conveniência da limitação financeira, em franca contrariedade ao art. 1º, inciso I da Lei nº 9.656/98.

Demais disso, com o advento
o advento da Lei nº 14.454/2022 a discussão quanto à taxatividade ou não do referido Rol da ANS restou dirimido, sendo expressamente inserido no ordenamento pátrio que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, é exemplificativo, nos termos do que prevê o

art. 1º da aludida Lei, o qual acrescentou o § 13, no art. 10, da Lei nº 9.656/98.

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Destarte, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Na espécie, não se pode negar a necessidade e urgência do citado procedimento, visto que tal conduta, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde do feto.

Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde”
(RAI n. 97.380/2013, 5ª Câm. Cív., Rel. Des. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

Destarte, o MM juiz agiu com o costumeiro acerto ao deferir a tutela de urgência pretendida pelo agravado, assim fundamentando:

“
(...)
Na sequência, no Id. 122616091 encontra-se o relatório médico para o procedimento cirúrgico que se impõe à parte Autora,
evidenciando a necessidade e urgência da intervenção fetal
, informando e justificando de forma cabal os motivos da cirurgia a ser realizada ainda em período pré-natal, inclusive, corroborando sua assertiva com diversos estudos quanto ao caso, bem ainda trazendo referências no tocante à hipótese da intervenção cirúrgica do feto
. Dessa forma, não sobejam dúvidas de que a ocorrência do procedimento indicado, ainda em período pré-natal, poderá culminar na qualidade de vida da Promovente, lhe oportunizando o crescimento com saúde e, aliás, com a minoração do risco de seu óbito.

Destarte,
não se afigura razoável a manutenção do risco à saúde e qualidade de vida da parte Requerente, expondo a possiblidade de piora, até o deslinde do feito
, mormente quando presentes em sede perfunctória os requisitos indispensáveis à concessão da tutela provisória
(...)
” –
id

122916042

Por conseguinte, considerando a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, resta evidenciada a proteção concedida pela norma, ao consumidor adquirente. Posto isso, vem a calhar o teor dos artigos 47 e 51, inciso IV,
ipsis litteris
:

“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

(...)

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(...)

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”.

Nesse sentido, é o entendimento dos Tribunais pátrios, em caso análogo,

confira:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO - Plano de Saúde – Tutela de urgência concedida para que a ré autorize e custeie tratamento da autora no prazo de 5 dias - Paciente diagnosticada com hidrocefalia de pressão normal de etiologia degenerativa, apresenta indicação

de tratamento cirúrgico (derivação ventrículo peritoneal
), havendo risco de agravamento do quadro clínico - A ausência de indicação de urgência/emergência no sentido técnico-legal conforme os incisos I e II do art. 35-C da Lei 9.656/98, não afasta o periculum in mora ensejador do deferimento da tutela de urgência, estando caracterizado, ainda, o fumus boni iuris diante da obrigatoriedade de cobertura Insurgência contra o prazo e multa fixados - As astreintes devem ser em valor necessário a induzir seu destinatário ao cumprimento da obrigação de fazer ou não fazer – Risco de grave dano inverso em razão da urgência de procedimento médico decorrente do risco de agravamento do quadro da agravada - Não demonstração da impossibilidade operacional de cumprimento da decisão no prazo fixado – Em caso de eventual aplicação de multa a questão poderá ser reapreciada nos termos do § 1º do art. 537 do CPC/2015 – Irreversibilidade que não obsta a concessão de medidas urgentes envolvendo questões médicas com risco à saúde e à vida - Recurso desprovido”
. (TJSP, RAI

n. 2172277-85.2023.8.26.0000, 4ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Alcides Leopoldo, J. 21.07.23 – negritei)

Nesse passo, a meu ver, não resta dúvida quanto ao acerto da decisão
, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a agravante de arcar com as despesas referentes ao tratamento solicitado pelo paciente, fato que implicaria em submetê-lo a situação de risco e sofrimento desnecessários, verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Verbera-se, por oportuno, que o procedimento foi realizado e corrigido a anomalia, seguido pelo nascimento da criança sem qualquer complicação, segundo noticiado na contraminuta pela agravada, a corroborar a necessidade da intervençao imediata.

Portanto, por esses termos e em consonância com o parecer ministerial, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 27 de setembro de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/09/2023