Tribunal: TJMT
Processo: 1020339-77.2023.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-01
Data de publicação: 2023-11-07

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020339-77.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[WILZA APARECIDA LOPES SILVA - CPF: 255.685.028-03 (ADVOGADO), C. T. E. - CPF: 115.926.371-08 (AGRAVADO), GUILHERME IYDA EGASHIRA - CPF: 368.188.708-05 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0004-85 (TERCEIRO INTERESSADO), JOAO BARONI NETO - CPF: 228.112.728-10 (ADVOGADO), TAIS TALLONE RAMALHO DA SILVA - CPF: 455.414.788-63 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS - CNPJ: 43.643.139/0001-66 (AGRAVANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA
- DEFERIMENTO DA
LIMINAR PARA
FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA – ASSIMETRIA CRANIANA DO TIPO PLAGIOCEFALIA - URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – PRECEDENTES DO STJ - INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS EM BENEFÍCIO DO CONSUMIDOR - DECISÃO MANTIDA – AGRAVO DESPROVIDO.

Nos termos do art. 300, do CPC,
a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

O caso concreto demonstra a urgência da parte agravada, portadora de
Plagiocefalia Posicional (CID Q67.3),
cujo tratamento consiste em uso integral de órtese confeccionada sob medida e ajustada periodicamente para moldar o crescimento craniano, indicado pelo profissional que acompanha a parte autora, é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde dos pacientes.

Restou demonstrado que se tal condição não for corrigida a tempo pode trazer consequências funcionais definitivas decorrentes da alteração da conformação óssea do crânio e da face (ID 125034890 dos autos de origem).

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é uníssona no sentido de que se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia, deve ser custeada pelo plano de saúde. (STJ, REsp 1731762/GO, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018)

No entendimento recente firmado pelas TERCEIRA e QUARTA TURMAS do STJ, o fato de eventual procedimento não constar no rol da ANS não significa que a sua prestação não possa ser exigida pelo beneficiário do plano, já que o citado rol indica a cobertura mínima a ser observada pela operadora de saúde, tratando-se de rol exemplificativo.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto por UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS em face de decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara da Comarca de Campo Novo dos Parecis/MT, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR nº 1002326-74.2023.8.11.0050, ajuizada em seu desfavor por C. T. E., representado por GUILHERME IYDA EGASHIRA, que deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida (UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO) providencie, no prazo impostergável de 72 (setenta e duas) horas, a autorização de cobertura do tratamento médico necessário para o autor, mediante o imediato pagamento total do valor orçado de R$ 18.100,00 (dezoito mil e cem reais), sob pena de multa diária ou bloqueio de valores.

Em suas razões, a agravante sustenta a ausência dos requisitos do art. 300, do CPC, autorizadores da concessão da tutela de urgência, bem como a irreversibilidade da medida.

Anota a ausência da probabilidade do direito, uma vez que o tratamento com órtese craniana pleiteada pelo Agravado teve parecer desfavorável pela auditoria médica, por não estar ligada ao ato cirúrgico, sendo excluída a sua cobertura por disposição contratual. Além disso, a órtese não consta no Rol da ANS.

Afirma que a não concessão do efeito suspensivo ao presente Agravo causará grandes danos a Agravante que poderá nunca mais reaver o valor exorbitante despendido para cumprimento da decisão.

Assim, requer a concessão de liminar de efeito suspensivo sobre a decisão e, no mérito, o provimento do recurso, reformando-se a decisão a quo, revogando a decisão liminar agravada.

O pedido de liminar recursal foi indeferido (ID 182083699).

Contraminuta da parte agravada (ID 185878155).

Em seu parecer, a d. Procuradoria Geral da Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (ID 186149179).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer proposta por
C. T. E., representado por GUILHERME IYDA EGASHIRA
, em desfavor de UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, aduzindo que nasceu com a enfermidade denominada Plagiocefalia Posicional, durante a consulta médica especializada realizada por indicação de sua pediatra após a verificação de desconformidades no desenvolvimento de seu crânio.

Aduz que o tratamento da Plagiocefalia Posicional deve iniciar até os 18 meses de vida com órtese craniana e que, após esse período, a correção somente poderá ser alcançada por meio de tratamento neurocirúrgico que, caso não seja identificada e tratada rapidamente, pode vir a trazer consequências funcionais definitivas ao paciente, todas diretamente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial, podendo ocorrer atraso no desenvolvimento neurológico como assimetria craniana não controlada precocemente, bem como outras diversas complicações funcionais.

Alega que foi solicitada a autorização prévia de cobertura para o tratamento com órtese craniana à requerida, contudo, foi negado sob argumento de que não estaria ligado ao ato cirúrgico.

Assim, ajuizou a demanda, requerendo tutela de urgência para determinar à requerida a autorização para a cobertura do tratamento médico necessário, mediante o imediato pagamento total do valor orçado de R$ 18.100,00 (dezoito mil e cem reais), sob pena de multa diária.

Ao analisar o pleito, o Magistrado de piso entendeu pela presença dos requisitos do art. 300, do CPC, e
deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida providencie, no prazo impostergável de 72 (setenta e duas) horas, a autorização de cobertura do tratamento médico necessário para o autor, mediante o imediato pagamento total do valor orçado de R$ 18.100,00 (dezoito mil e cem reais), sob pena de multa diária ou bloqueio de valores.

Irresignada, a operadora de saúde interpôs o presente agravo de instrumento, pugnando pela reforma do decisum.

Pois bem.

A concessão da tutela de urgência subordina-se à presença dos requisitos previstos no artigo 300 do CPC, quais sejam os elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

A meu sentir, esses pressupostos estão presentes no caso em tela, visto que a operadora de saúde está negando ao beneficiário do plano a cobertura do tratamento prescrito pelo médico que o assiste, colocando em risco a integridade física do paciente.

O autor é portador de Plagiocefalia Posicional (CID Q67.3), condição médica não excluída do contrato.

Restou demonstrado que se tal condição não for corrigida a tempo pode trazer consequências funcionais definitivas decorrentes da alteração da conformação óssea do crânio e da face (ID 125034890 dos autos de origem).

Lado outro, não se ignora o disposto no artigo 10 da Lei nº. 9.656/98, que permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis), conforme asseverado nas razões recursais.

Contudo, a jurisprudência deste Tribunal e do Superior Tribunal de Justiça é uníssona no sentido de que a órtese que substitui a cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia, deve ser custeada pelo plano de saúde, confira-se:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - REQUISITOS - PRESENÇA - TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL - ÓRTESE CRANIANA - COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DEVIDO - NEGATIVA – IMPOSSIBILIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A tutela de urgência será concedida quando demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, art. 300).
O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar o tratamento, a utilização de órtese, prótese ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente (STJ, AgInt no AREsp 855.688/GO)
. O rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, haja vista que prevê apenas os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. É devida a cobertura do procedimento indicado pelo médico como sendo o mais adequado ao desenvolvimento do paciente.” (TJ-MT, RAI nº. 1011521-44.2020.8.11.0000, DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 28/07/2020) Destaquei

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. VIOLAÇÃO DE SÚMULA. IMPOSSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE. URGÊNCIA. PAGAMENTO PARTICULAR PELO BENEFICIÁRIO. REEMBOLSO. CONSUMIDOR. DESVANTAGEM EXAGERADA. DANO MORAL. MERO ABORRECIMENTO. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. 1. Ação ajuizada em 16/05/14. Recurso especial interposto em 21/10/16 e concluso ao gabinete da Relatora em 20/02/18. Julgamento: CPC/15. 2. Ação de cobrança c/c compensação por danos morais, cuja causa de pedir diz respeito a negativa de operadora de plano de saúde em reembolsar o valor de órtese craniana, para tratamento de recém-nascida portadora de plagiocefalia posicional, sem a qual deveria ser submetida a grave e delicada neurocirurgia de quebra e modulação do crânio.

3. O propósito recursal consiste em definir: i) se a operadora de plano de saúde deve fornecer órtese substitutiva de procedimento cirúrgico; e ii) se a negativa em seu fornecimento no particular constitui hipótese de compensação por danos morais. 4. A interposição de recurso especial não é cabível quando ocorre violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88.

5. Confrontar o beneficiário com a hipótese de o plano de saúde cobrir apenas e tão somente a cirurgia de sua filha - e não a órtese que lhe é alternativa - representa situação de desvantagem exagerada, prática vedada pelo Código de Defesa do Consumidor. 6. A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas.
Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.
7. Aborrecimentos decorrentes de relações contratuais, na forma como ocorrido na hipótese dos autos, estão ligados a vivência em sociedade, cujas expectativas são desatendidas de modo corriqueiro e nem por isso surgem abalos psicológicos com contornos sensíveis de violação à dignidade da pessoa humana. 8. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, parcialmente provido.” (STJ, REsp 1731762/GO, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/05/2018) Destaquei.

No caso concreto, a parte autora afirma na inicial dos autos originários que o tratamento requerido evita que o diagnóstico macule a sua saúde e substitui possíveis e prováveis neurocirurgias correcionais.

O relatório médico de ID 125034890 atesta que “o tratamento ortótico é fundamentado e indiscutivelmente indicado no paciente acima, portador de assimetria craniana relevante, ressaltando-se ainda a necessidade de se iniciar o tratamento COM URGÊNCIA, ou seja, o mais breve possivel, sob pena de perder-se injustificadamente a fase em que ainda é possível corrigir a assimetria a contento”.

Não o bastante, é preciso notar que a avença aqui discutida é regida pelo Código de Defesa do Consumidor e, por conseguinte, deve obedecer aos princípios que o norteiam, notadamente, o da boa-fé objetiva e o da confiança.

Nessa linha, e considerando a própria a finalidade do contrato de seguro de assistência à saúde, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça há muito se firmou no sentido de que “é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato” (AgInt no AREsp 484.391/RJ, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2016, DJe 13/10/2016).

No entendimento recente firmado pelas TERCEIRA e QUARTA TURMAS do STJ, o fato de eventual procedimento não constar no rol da ANS não significa que a sua prestação não possa ser exigida pelo beneficiário do plano, já que o citado rol indica a cobertura mínima a ser observada pela operadora de saúde. Trata-se de rol exemplificativo, confira-se:

“DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. MEDICAMENTO QUE NÃO CONSTAVA DO ROL DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL APTA A AUTORIZAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO. AGRAVO DESPROVIDO. RECURSO QUE DEIXA DE IMPUGNAR ESPECIFICAMENTE OS FUNDAMENTOS DA DECISÃO ORA AGRAVADA. INCIDÊNCIA DOS ARTS. 932, III, E 1.021, § 1º, DO CPC/2015. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, eis que o tratamento de saúde não era experimental, tendo sido apurado tecnicamente à luz de evidências científicas constantes do Laudo Médico Pericial que o tratamento era imprescindível e urgente. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 2. Conforme entendimento desta Quarta Turma, firmado no julgamento do REsp 1.733.013/PR, o rol de procedimentos mínimos da ANS não pode ser visto como meramente exemplificativo, tampouco a cobertura do plano de saúde como ilimitada, não sendo correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente que não estejam no rol da ANS ou no conteúdo contratual. 3. No presente caso, a necessidade de se custear medicamento não previsto, à época, no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o beneficiário apresentar esclerose múltipla cujo tratamento com o medicamento Ocrelizumabe era adequado à garantia de sua sobrevivência, conforme apontado pelo Laudo Médico Pericial, devendo ser mantida a determinação das instâncias ordinárias de custeio do procedimento pelo plano de saúde. 4. Inexistindo impugnação específica, como seria de rigor, aos fundamentos da decisão ora agravada, essa circunstância obsta, por si só, a pretensão recursal, pois, à falta de contrariedade, permanecem incólumes os motivos expendidos pela decisão recorrida. Incide na espécie o disposto no arts. 932, III e 1.021, § 1º, do Código de Processo Civil de 2015. 5. Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp 1919402/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 28/06/2021, DJe 01/07/2021)

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA. REEMBOLSO DE ACORDO COM A TABELA DO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS NºS 282 E 356 DO STF. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. MODIFICAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. APLICAÇÃO DA MULTA PREVISTA NO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. IMPOSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Não há falar em omissão, falta de fundamentação ou negativa de prestação jurisdicional, na medida em que o Tribunal estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas, apreciando a controvérsia posta nos autos. 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma. 5. Inviável a interposição de recurso especial questionando tema que não foi objeto de deliberação pelo acórdão recorrido, e nem mesmo de embargos de declaração opostos a fim de suscitar sua discussão. Inexistente, no ponto, o indispensável prequestionamento, incide, à espécie, o óbice das Súmulas nºs 282 e 356, ambas do STF. 6. É assente a jurisprudência desta Casa no sentido de que, em regra, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais. Precedentes. 7. Os valores fixados a título de danos morais, porque arbitrados com fundamento no arcabouço fático-probatório carreado aos autos, só podem ser alterados em hipóteses excepcionais, quando constatada nítida ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, mostrando-se irrisória ou exorbitante, o que não ocorreu no caso. 8. A aplicação da multa prevista no § 4º do art. 1.021 do NCPC não é automática, não se tratando de mera decorrência lógica do desprovimento do agravo interno em votação unânime. A condenação ao pagamento da aludida multa, a ser analisada em cada caso concreto, em decisão fundamentada, pressupõe que o agravo interno mostre-se manifestamente inadmissível ou que sua improcedência seja de tal forma evidente que a simples interposição do recurso possa ser tida, de plano, como abusiva ou protelatória (AgInt no AREsp 1.658.454/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 31/8/2020, DJe 8/9/2020). 9. Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp 1930050/DF, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/08/2021)

Não se vislumbra, portanto, qualquer desacerto na decisão agravada, ao compelir o réu a custear o tratamento requerido.

Por outro lado, inexiste demonstração do perigo de irreversibilidade da medida, vez que não há provas de que, caso seja julgado improcedente o pedido inicial, não tenha a parte autora condições de restituir os valores desembolsados pela agravante no custeio do tratamento solicitado.

Diante dessas considerações, conheço do recurso, mas, no mérito, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/11/2023