Tribunal: TJMT
Processo: 1003137-87.2023.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-14
Data de publicação: 2023-11-16

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003137-87.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), CAMILO MACHADO DE MIRANDA PORTO - CPF: 060.421.356-51 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ANTONIO CARLOS COSTA LIMA - CPF: 239.655.416-68 (AGRAVADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA
DE AUTORIZAÇÃO PARA TRANSPLANTE DE IMPLANTE TRANSCATÉTER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA. RESOLUÇÃO ANS 465/2021. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ATUALIZADO. IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI).
– NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA –

– SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O procedimento buscado pelo Agravado, está inserido em Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, Anexo II, da Resolução 465/21 da ANS, em vigor desde 1/4/2021, com a revogação da RN 428/2017.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças. Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar procedimento cirúrgico indicado por médico especialista (cardiologista) que visa o implante de “transcateter de prótese valvar aórtica (tavi) ”, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde. Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei nº 9.656/98.

Indevida a negativa de validação quando evidenciam os elementos de prova reunidos aos autos que o tratamento justificadamente indicado por médico especialista não pode ser excluído da cobertura por conta de avaliação de pertinência a tratamento coberto pelo plano de saúde.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Sexta Vara Cível da comarca de Cuiabá, que nos autos n.º 1003515-17.2023.8.11.0041 – Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Tutela de Urgência – proposta por ANTONIO CARLOS DA COSTA LIMA –
deferiu o pedido de tutela provisória de urgência,
para determinar à parte ré que libere/custeie, no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas, a realização do Implante de Prótese Aórtica Transcateter (TAVI), no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, onde o autor está internado, incluindo toda a mão de obra e materiais necessários, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a 60 (sessenta) dias.

Inconformada, em suas razões a Agravante alega em síntese, que o Agravado ingressou com a ação de origem afirmando ser idoso, portador de doença pulmonar obstrutiva crônica
(enfisema), (ii) insuficiência cardíaca congestiva, (iii) doença arterial coronária com implante de stent prévio, (iv) dilatação da aorta ascendente, (v) diabetes mellitus, (vi) hipertensão arterial sistêmica, (vii) insuficiência renal crônica não dialítica e (viii) obesidade grau I (IMC 31).

Ainda, que faz uso de uma série de medicamentos para

tratar suas doenças, e que é usuário do plano de saúde comercializado pela Agravante

desde 01.08.2000, com abrangência nacional, segmentação ambulatorial, hospitalar e

obstetrícia.

Consignou que no dia 12.01.2023 se dirigiu ao Pronto Atendimento do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo/SP, com quadro de dispneia ao repouso e edema em membros inferiores.

Alega que foi imediatamente internado e após realizações de exames, foram identificadas dupla lesão aórtica, quais sejam insuficiência aórtica grave e estenose aórtica moderada gradiente de pico 30 mmHg e médio de 18 mmHg; sendo recomendado pelo seu médico assistente a substituição da válvula aorta, e, diante das condições anatômicas e morfológicas do Agravado, foi indicado o Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), com prótese Sapien Ultra. Alega que solicitou à Agravante a realização do procedimento IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI), sendo o pedido negado, sob o argumento de que perquirido em desacordo com as diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS.

Quanto a negativa, em suas razões a Agravante defende a ausência do requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, a irreversibilidade da medida e consequente necessidade de revogação da tutela concedida.

Ainda, a inexistência do perigo de dando ou risco ao resultado útil do processo, ante ausência de urgência/emergência.

Sustenta a ausência de probabilidade do direito ante a ausência de cobertura contratual – implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI) – ainda, que prescrito em descordo com o rol de procedimentos e eventos da ANS.

Aduz que contrato do Agravado não lhe confere cobertura ampla e irrestrita, devendo ser observadas as cláusulas pactuadas e a exata disciplina da lei reguladora.

Afirma que o procedimento foi negado pelo não preenchimento das Diretrizes de Utilização impostos pela ANS, mais precisamente DUT 143 - IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI).

Assevera que o procedimento solicitado pelo médico assistente do usuário do plano de saúde terá cobertura obrigatória do plano de saúde somente se estiver inserido no rol da ANS.

Portanto que a decisão liminar imposta à Agravante se mostra excessiva, onerosa e sem fundamento legal ou contratual, eis que o contrato do qual a
parte Agravada é beneficiária possui cláusula expressa de exclusão de
cobertura de procedimentos/tratamentos que não estejam de acordo com o
Rol da ANS.

Discorre sobre as normas técnicas reguladas pela ANS acerca de implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI) – sob o argumento de que depende de diretrizes de utilização impostas pela ANS, conforme disposto na Resolução
Normativa – RN 465/2021, que estabelece e atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos
planos privados de assistência à saúde, bem como, fixa as diretrizes de atenção à
saúde.

Que relativamente ao implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI), que a ANS estabeleceu diretrizes.

Assim, que não cumpridas as diretrizes de utilização da ANS
para a realização do IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR
AÓRTICA (TAVI), o procedimento carece de cobertura contratual, estando a
conduta da Requerida amparada em normas advindas da agência
reguladora do setor – ANS.

Conclui-se, que não há cobertura para a hipótese da parte
Agravada, consoante as Diretrizes de Utilização impostas a UNIMED CUIABÁ
pela Agência Nacional de Saúde.

Discorre sobre a necessidade de se atribuir efeito suspensivo ao presente recurso.

Requer em sede liminar, seja conferido efeito
suspensivo ao presente agravo para que se decrete a imediata suspensão dos
efeitos da r. decisão que deferiu a antecipação da tutela requerida, até o julgamento
final do agravo e, ao final, requer seja lhe dado integral PROVIMENTO para cassar a
r. decisão agravada, revogando-se assim in totum a r. decisão recorrida, nos termos
da fundamentação supra, liberando a Agravante do ônus de custear/autorizar o
procedimento IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) solicitado pela parte Agravada, com fundamento art. 10 da Lei 9.656/98, e Anexo II, da Resolução Normativa n. 465/2021.

Ainda, que não sendo esse o entendimento, requer seja determinado ao Agravado que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado
.

A liminar indeferida (id.n.º160741667).

Contrarrazões (id.n.º 172067167).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Sexta Vara Cível da comarca de Cuiabá, que nos autos n.º 1003515-17.2023.8.11.0041 – Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Tutela de Urgência – proposta por ANTONIO CARLOS DA COSTA LIMA –
deferiu o pedido de tutela provisória de urgência,
para determinar à parte ré que libere/custeie, no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas, a realização do Implante de Prótese Aórtica Transcateter (TAVI), no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, onde o autor está internado, incluindo toda a mão de obra e materiais necessários, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a 60 (sessenta) dias.

Postulou o autor/apelante fosse a ré/apelada compelida a realizar implante transcatéter de prótese de valva aórtica. Afirma ser titular do plano de saúde e, que possui doença possui (i) doença pulmonar obstrutiva crônica (enfisema), (ii) insuficiência cardíaca congestiva, (iii) doença arterial coronária com implante de stent prévio, (iv) dilatação da aorta ascendente, (v) diabetes mellitus, (vi) hipertensão arterial sistêmica, (vii) insuficiência renal crônica não dialítica e (viii) obesidade grau I (IMC 31), conforme laudo anexo.

Que em 12 de janeiro de 2023, compareceu ao pronto atendimento do Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo/SP, com quadro de dispneia ao repouso e edema em membros inferiores.

Assim, que foi internado em caráter de urgência, realizou diversos exames, evidenciando dupla lesão aórtica, insuficiência aórtica grave e estenose aórtica moderada gradiente de pico 30 mmHg e médio de 18 mmHg, como se depreende do laudo médico anexo.

Que o médico que assiste o Autor determinou a substituição da válvula aorta, em caráter de urgência e, desde então, ele se encontra internado, sem condições de sair do hospital enquanto não ocorrer o emergencial procedimento cirúrgico.

Sustentou que o caso foi discutido por equipe multidisciplinar, em razão do alto risco cirúrgico para troca valvar aórtica, do esgotamento de todas as tentativas

terapêuticas contempladas e do risco e agravamento dos sintomas que podem gerar mal súbito de morte.

Pois bem.

Incialmente, mister ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, vejamos:

“Art. 2º Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3º Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”.

Destaque-se, ainda, que o verbete sumular nº 469 do STJ, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”.

É incontroverso ter o apelado aderido ao plano de saúde administrado pela Agravante.

Induvidoso, ainda, seu estado de saúde, recebeu prescrição médica de implante de prótese aórtica – TAVI, principalmente em decorrência do risco cirúrgico de morte calculado para cirurgia valvar convencional elevado por conta das comorbidades que o Apelante possui.

Destacando, que o procedimento convencional torna-se inviável,

(id.n.158581672-pág.48).

Quanto à eficácia do tratamento sua adequação e necessidade, os relatórios médicos de Id 158581672-pág.46 e 48, subscritos pelo Dr. José Armando Mangione – Cardiologista Intervencionista, e Dr. Alexandre de Matos Soeiro, Cardiologista, CRM-SP 120.214, atestam ser este tratamento a opção terapêutica mais eficiente e a mais indicada, uma vez que a cirurgia convencional acarreta maior risco de óbito e complicações.

É fato que Lei n. 9.656/98, atribui à ANS competência para elaborar lista de procedimentos e eventos em saúde, adotada como referência básica pelas pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde.

Ainda, que é licita a limitação para cobertura de alguns procedimentos pelas operadoras de planos de saúde.

Porém, no caso ora em análise, o procedimento em questão encontra-se listado no Rol da ANS, Anexo II, da Resolução 465/21 da ANS, em vigor desde 1/4/2021, com a revogação da RN 428/2017, porém estabelece que a cobertura obrigatória do implante transcatéter de prótese valvar aórtica (TAVI), pretendido pelo Agravado, seria apenas para:

“1. (...)

a. Pacientes com idade igual ou maior que 75 anos, sintomáticos, com expectativa de vida > 1 ano, inoperáveis ou com alto risco cirúrgico, definido como escore Society of Thoracic Surgeons – STS > 8% ou EuroSCORE logístico > 20%;

b. Avaliação por grupo de profissionais, com habilitação e experiência na realização do TAVI, incluindo, no mínimo, cirurgião cardíaco, cardiologista intervencionista, cardiologista clínico e anestesista, contemplando risco cirúrgico, grau de fragilidade, condições anatômicas e comorbidades. O grupo de profissionais deve confirmar à adequação da indicação do TAVI, em oposição a troca valvar cirúrgica.”

No caso ora em análise, em que pese o Agravante não ter a idade indicada, o mesmo cumpre a exigência está demonstrada concretamente pelos laudos médicos apresentados pelo agravante, Id 158581672-pág.46 e 48.

Mister destacar, que o laudo médico, esclareceu o alto risco de óbito para submeter-se a tratamento cirúrgico convencional, conforme se observa das considerações feitas pelos especialistas, literalmente:

“(...)

Sintomatologia: dispneia aso pequenos esforços (CF III da NYHA) + episódios de síncope.

-Expectativa de vida: > 1 ano por não

apresentar doenças consumptivas, porém com risco de morte súbita se mantido apenas em tratamento clinico pela dupla lesão aórtica.

Ecocardiograma revelando: Dupla lesão aórtica – insuficiência aórtica grave + estenose aórtica moderada gradiente de pico 30mmHg e médio de 18mmHG.

-Risco cirúrgico: STS Score: mortalidade 8,02%, EuroScore II: 20,32%, caracterizando

risco cirúrgico elevado com as seguintes comorbidades: doença pulmonar obstrutiva crônica (enfisema), insuficiência cardíaca congestiva + doença arterial coronária com implante de stent prévio + dilatação da aorta ascendente, + diabetes mellitus + hipertensão arterial sistêmica + insuficiência renal crônica não dialítica + obesidade grau I (IMC 31).

Foi avaliado pelo “HeartTeam”; que optou pelo tratamento transcateter (TAVI) devido as comorbidades apresntadas e por apresentar condições anatômicas favoráveis a TAVI, somada a evidências demonstradas nos estudos randomizados com os resultados semelhantes

aos cirúrgicos

e melhores no quesito segurança (menor sangramento e menor taxa de AVC periopertório.

(...) “

Desse modo, indevida a recusa apresentada a procedimento de urgência adequado e necessário a tratamento justificadamente indicado por médicos especialistas para o atual quadro clínico do beneficiário do plano de saúde agravado, o qual foi recentemente incorporado em lista de procedimentos da ANS após processo de revisão da resolução normativa anteriormente vigente (RN 428/2017).

Assim, demonstrada a situação de urgência e emergência com risco de danos irreversíveis ao paciente; deve prevalecer a decisão recorrida.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso interposto, para manter a r. sentença ora atacada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/11/2023