Tribunal: TJMT
Processo: 1007740-63.2021.8.11.0037
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-01
Data de publicação: 2023-03-04

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007740-63.2021.8.11.0037

Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)

Assunto:

[Reajuste contratual, Planos de saúde]

Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[D. A. B. B. - CPF: 082.387.941-02 (APELANTE), ADRIANO VOIGT - CPF: 329.188.521-04 (ADVOGADO), TATIANE SOARES MATARAN - CPF: 036.483.391-25 (ADVOGADO), ELAINE DE LIMA BARBOSA BASTOS DE OLIVEIRA - CPF: 520.873.282-34 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), ELAINE DE LIMA BARBOSA BASTOS DE OLIVEIRA - CPF: 520.873.282-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR REJEITADA. PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA -
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.

2.
Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento.

3.
Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.
4.
Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

5.
Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

6.
Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por
D. A. B. B., menor impúbere, representado por sua genitora ELAINE DE LIMA BARBOSA BASTOS DE OLIVEIRA
, com o fito de reformar a sentença proferida pelo Juízo da Sétima Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito cumulada com Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação de n.º 1007740-63.2021.8.11.0037, ajuizada em face de
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial e extinguiu a ação, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Por consequência, condenou o requerente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, este último fixado em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos moldes do artigo 85, §2º, do mesmo diploma processual. Contudo, como o requerente é beneficiário da gratuidade da justiça, sua exigibilidade está suspensa, conforme o disposto no artigo 98, §3º, do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais (id. 150857841 – págs. 1 a 19), o requerente, ora apelante, narra que contratou, junto à requerida, ora apelada, um plano de saúde, e que, no ano de 2019, diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista – TEA, iniciou o tratamento multidisciplinar.

Diz que, no mês de setembro de 2021, sem nenhuma comunicação prévia, foi surpreendido com a cobrança indevida do valor de R$ 2.754,57 (dois mil setecentos e cinquenta e quatro reais e cinquenta e sete centavos), referente a taxas de coparticipação nas sessões com fonoaudióloga, psicóloga e fisioterapeuta.

Discorre sobre o Transtorno do Espectro Autista – TEA.

Narrados esses fatos, sustenta que a cobrança da coparticipação sobre o tratamento que realiza é indevida, uma vez que não existe qualquer descrição detalhada acerca dos valores cobrados nas sessões.

Ainda, pondera que, como as sessões para seu tratamento são ilimitadas, não há que se falar em pagamento de coparticipação.

Ao final, pleiteia o provimento do recurso e a reforma da sentença recorrida.

Em suas contrarrazões (id. 150857849 – págs. 1 a 20), a requerida, ora apelada, preliminarmente, aponta a intempestividade do apelo.

No mérito, refuta os argumentos recursais e requer o desprovimento do recurso.

Em seu parecer (id. 156714182), a Procuradoria-Geral de Justiça manifestou-se pelo provimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

II) VOTO (PRELIMINAR DE INTEMPESTIVIDADE DO RECURSO).

Eminentes pares:

Preliminarmente, a requerida, ora apelada, aponta a intempestividade do apelo.

Não assiste razão à requerida, ora apelada.

Isso porque, como a sentença recorrida foi disponibilizada no DJE em 14.09.2022 e publicada em 15.09.2022, a contagem do prazo recursal de 15 (quinze) dias úteis para o requerente, ora apelante, teve início no dia 16.09.2022 (sexta-feira), de modo que o término do seu prazo somente ocorreria no dia 06.10.2022.

Assim, como o requerente, ora apelante, protocolizou seu apelo em 06.10.2022 (id. 150857841 – págs. 1 a 19), não há que se falar em intempestividade.

Por oportuno, insta consignar que o recurso de apelação (id. 150857845 – págs. 1 a 13), protocolado em 24.10.2022, trata-se somente de uma cópia do apelo protocolado em 06.10.2022, cuja reprodução somente ocorreu em observância a intimação efetuada pela secretaria do Juízo singular para que o requerente, ora apelante, promovesse uma nova juntada em razão de uma falha no sistema do PJe.

Ante o exposto,
REJEITO
a preliminar.

É como voto.

III) VOTO (MÉRITO).

Eminentes pares:

O cerne da questão é saber se a Juíza sentenciante, ao julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial desta Ação Declaratória de Inexistência de Débito cumulada com Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação de n.º 1007740-63.2021.8.11.0037, ajuizada por D. A. B. B., menor impúbere, representado por sua genitora ELAINE DE LIMA BARBOSA BASTOS DE OLIVEIRA em face de UNIMED CUIABÁ
-
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Em suas razões recursais, o requerente, ora apelante, sustenta que a cobrança da coparticipação sobre o tratamento que realiza é indevida, uma vez que não existe qualquer descrição detalhada acerca dos valores cobrados nas sessões.

Pois bem.

Inicialmente, insta consignar que o plano com coparticipação é uma modalidade de assistência médica em que o beneficiário, além de uma mensalidade (que, em comparação à modalidade convencional, possui um valor menor), assume a obrigação de pagar parte dos custos das consultas e procedimentos que vier a utilizar.

E a quitação desses custos pelo beneficiário é efetivada através do pagamento de um valor fixo ou um percentual destinado à operadora do plano de saúde, previamente contratado.

A modalidade de coparticipação está inserida no artigo 16, inciso VIII, da Lei de n.º 9.656/1998:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...);

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

(...).”

Já na modalidade de plano convencional, o usuário paga somente uma mensalidade para usar todos os procedimentos cobertos pela operadora.

Ainda, de acordo com o pacífico entendimento jurisprudencial, nenhuma ilegalidade ocorre com a contratação da coparticipação desde que as operadoras não repassem mais de 50% (cinquenta por cento) do valor do serviço para os usuários.

Acerca da matéria, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE.

1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.

2.
É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei
(AgInt no REsp nº 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017).

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp n. 1.938.146/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/9/2021, DJe de 22/9/2021.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DO REQUERENTE.

1.
Segundo a jurisprudência desta Corte, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. Incidência da Súmula 83/STJ.

2. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 1.328.093/DF, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 24/5/2021, DJe de 28/5/2021.)

Feito esse introito, extrai-se que a cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.

E, na hipótese, da análise do Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares firmado entre as partes (id. 150857781 – págs. 2 a 25), restou demonstrado, conforme o item 18.2. da Cláusula XVIII, que a cobrança na modalidade coparticipação está clara e expressamente contratada e que o percentual, fixado por consultas e procedimentos, é de 30% (trinta por cento), de modo que, como defendido pela requerida, ora apelante, não pode ser declarada abusiva.

E para que dúvidas não remanesçam, vejamos o disposto no item 18.2. da Cláusula XVIII do contrato firmado entre as partes (id. 150857781 – págs. 21 a 22):

“CLÁUSULA XVIII – PREÇOS

18.2.-
Sendo este contrato na modalidade co-participação nos valores pagos pela realização de consultas ou quaisquer procedimentos, fica a CONTRATADA autorizada a efetuar a cobrança da co-participação no prazo prescricional legalmente previsto, qual seja, de 5 (cinco) anos, a contar da data do pedido de autorização do procedimento pelo prestador do serviço.”

Contudo, apesar da legalidade da cobrança da coparticipação, o que me chama a atenção no caso é que o valor de
R
$ 2.754,57 (dois mil setecentos e cinquenta e quatro reais e cinquenta e sete centavos) cobrados pela requerida, ora apelada, ultrapassa mais de 10 (dez) vezes o valor da mensalidade do plano que é de R$ 252,85 (duzentos e cinquenta e dois reais e oitenta e cinco centavos), caracterizando, à toda evidência, uma desvantagem exagerada ao requerente, ora apelante, o que não se pode admitir.

Além da desvantagem exagerada, o alto valor cobrado pela requerida, ora apelada, também acarreta o denominado “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, impossibilitando ao requerente, ora apelante, a continuação do seu tratamento de saúde, situação que não é permitida, conforme pacífica orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. ABUSIVIDADE. INOCORRÊNCIA. PRECEDENTES. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO, COM IMPOSIÇÃO DE MULTA.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)

serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A questão concernente à legalidade da cláusula de coparticipação é unicamente de direito e configura hipótese de violação direta ao dispositivo legal que disciplina o instituto (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98), razão pela qual é cabível o recurso especial. 3.
Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
(REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1º/7/2016).

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a aplicabilidade do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4º, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5º daquele artigo de lei.

6. Agravo interno não provido, com imposição de multa.

(AgInt no REsp n. 1.812.435/RS, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/11/2019, DJe de 27/11/2019.) (grifo nosso).

Ainda, nesse mesmo sentido, o precedente desta Quarta Câmara Cível, de relatoria do Desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA – INDICAÇÃO DE TERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT– SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA NO CONTRATO – FATOR RESTRITOR SEVERO – DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços”
(STJ. 3ª Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586).

(N.U 1011615-21.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/09/2022, Publicado no DJE 12/09/2022)” (grifo nosso).

Nesse passo, observados esses dois pontos fundamentais ao desate das divergências entre os litigantes, como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento.

A meu ver, os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Explico.

Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso do requerente, ora apelante, reformando a sentença recorrida, para:

i) julgar parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial para determinar a retificação da fatura do mês de setembro/2021 (id. 150857783 – pág. 1), com vencimento em 25/09/2021, para que o valor cobrado, a título de coparticipação, não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado;

ii) que a cobrança da coparticipação, durante o período em que for necessário o tratamento do requerente, ora apelado, seja efetuada até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade contratada;

iii) em razão da sucumbência recíproca, condenar as partes, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada uma, ao pagamento das custas processuais; e

iv) condenar as partes ao pagamento de honorários sucumbenciais, este que, em razão do baixo valor da causa, fixo, para cada um dos advogados das partes, o valor de R$ 2.500,00 (mil e quinhentos reais), a teor do artigo 85, §§ 2º e 8º, do Código de Processo Civil, com a ressalva de que o requerente, ora apelante, é beneficiário da gratuidade da justiça.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/03/2023