Tribunal: TJMT
Processo: 1004957-77.2019.8.11.0002
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-01-25
Data de publicação: 2023-01-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004957-77.2019.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[RAPHAELA FERREIRA MORBECK - CPF: 030.160.011-28 (APELADO), JESSICA BRAGA DA SILVA - CPF: 020.694.251-69 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), LUCILMA FERREIRA DOS SANTOS - CPF: 620.900.891-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE QUANTIA PAGA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO – SOLICITAÇÃO MÉDICA – PRAZO DE CARÊNCIA QUE DEVE SER RESPEITADO, NÃO EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA -
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Excepcionando a regra da carência, o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de nº 9.656/98, impõe ao plano de saúde a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência.

2. Da análise dos documentos juntados aos autos, notadamente através da justificativa da médica assistente (id. 143976294 – pág. 3) e da guia de solicitação de internação (id. 143976293 – págs. 2), restou claramente demonstrada a urgência do procedimento a ser realizado e a necessária internação da requerente, ora apelada, de modo que, como dito em linhas acima, nenhuma razão assiste à requerida, ora apelante, quanto ser legítima sua recusa em autorizar a internação solicitada.

3.
Já no que tange ser indevida a indenização por danos morais, assiste razão à requerida, ora apelante, haja vista que a negativa da internação foi proveniente de dúvida razoável na interpretação das cláusulas do contrato firmado entre as partes, o que, não caracteriza o dano moral.

4.
Tendo em vista que não demonstrou a violação à sua imagem, à sua intimidade ou à sua honra (art. 5º, V e X, da CF/88), a requerente, ora apelada, não faz jus ao pedido de reparação por dano moral.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o fito de reformar a sentença proferida pelo Juízo da Quarta Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação de Restituição de Quantia Paga cumulada com Indenização por Danos Morais de n.º 1004957-77.2019.8.11.0002, ajuizada por
R. F. M., representada por sua genitora LUCILMA FERREIRA DOS SANTOS
, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para:

i) condenar a requerida ao pagamento e indenização por danos materiais, no importe de R$ 5.455,60 (cinco mil, quatrocentos cinquenta cinco reais e sessenta centavos), a ser corrigido monetariamente pelo INPC, a partir do efetivo desembolso e acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação;

ii) condenar a requerida ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais, atualizado nos termos da fundamentação supra; e

iii) condenar a requerida ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, este último fixado em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais (id. 143976694 – págs. 1 a 34), a requerida, ora apelante, narra que a requerente, ora apelada, em 22.01.2019, contratou o plano de saúde Unimed Fácil Individual/Familiar, cujo contrato prevê a necessidade de cumprimento do prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para internações.

Menciona que o médico assistente da requerente, ora apelada, em 20.04.2019, requereu internação ambulatorial, porém, em razão do prazo de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias, o pedido foi negado.

Narrados esses fatos, sustenta que, ao revés do que consignou a Juíza sentenciante, deve ser respeitada a cláusula contratual em que é estabelecida o prazo de carência dos procedimentos, razão pela qual, mesmo se tratando de internação em caráter de emergência, nenhuma ilegalidade praticou ao negar o procedimento solicitado pela requerente, ora apelada.

Também, aduz que, tanto pela ausência de ato ilícito quanto pela inexistência de comprovação de qualquer abalo psíquico sofrido pela requerente, ora apelada, a indenização por danos morais deve ser afastada.

Subsidiariamente, defende:

i. a redução da quantia fixada a título de indenização por danos morais, uma vez que não observado os princípios da proporcionalidade e razoabilidade; e

ii. a redução do percentual fixado na condenação ao pagamento de honorários sucumbenciais

Ao final, requer o provimento do apelo e a reforma da sentença.

Contrarrazões apresentadas (id. 143976697 – págs. 1 a 16).

Em seu parecer (id. 151937668 – págs. 1 a 3), a Procuradoria-Geral de Justiça entendeu que não é o caso de sua intervenção.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O cerne da questão é saber se o plano de saúde, ao negar a internação hospitalar à requerente, ora apelada, praticou ou não ato ilícito, e se praticou, se é devida ou não a indenização por danos morais.

Pois bem.

Em suas razões recursais, a requerida, ora apelante, sustenta que, ao revés do que consignou a Juíza sentenciante, deve ser respeitada a cláusula contratual em que é estabelecida o prazo de carência dos procedimentos, razão pela qual, mesmo se tratando de internação em caráter de emergência, nenhuma ilegalidade praticou ao negar o procedimento solicitado pela requerente, ora apelada.

Não assiste razão à requerida, ora apelante.

Isso porque, excepcionando a regra da carência, o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de nº 9.656/98, impõe ao plano de saúde a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência. Vejamos:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;”

E, no caso, da análise dos documentos juntados aos autos, notadamente através da justificativa da médica assistente (id. 143976294 – pág. 3) e da guia de solicitação de internação (id. 143976293 – págs. 2), restou claramente demonstrada a urgência do procedimento a ser realizado e a necessária internação da requerente, ora apelada, de modo que, como dito em linhas acima, nenhuma razão assiste à requerida, ora apelante, quanto ser legítima sua recusa em autorizar a internação solicitada.

Acerca do decidido e nessa mesma linha de pensamento, a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

“PLANO DE SAÚDE -
Recusa a custeio de procedimento cirúrgico - Carência - Abusividade - Artigo 35-C da Lei dos Planos de Saúde que excepciona a regra da possibilidade de negativa de atendimento decorrente de carência contratual em casos de urgência e emergência - Situação de emergência devidamente caracterizada Honorários advocatícios arbitrados com razoabilidade, não merecendo redução - Sentença de procedência mantida - Recurso não provido”
(AC n. 0489776-97.2010.8.26.0000 - 5ª Câmara de Direito Privado - Rel. Des. Moreira Viegas - j. 1.8.2012 - v.u.).”

“
PLANO DE SAÚDE. Cláusula contratual de carência. Não cabimento quando se trata de internação de urgência ou de emergência. Art. 35 C, I e II, da Lei 9.656/98. Seguradora que fica obrigada a pagar o hospital de acordo com a tabela por eles praticada. Recurso desprovido”
(AC n. 0166276- 75.2010.8.26.0000 - 4ª Câmara de Direito Privado - Rel. Des. Teixeira Leite - j. 10.2.2011 - v.u.).”

Já no que tange ser indevida a indenização por danos morais, assiste razão à requerida, ora apelante, haja vista que a negativa da internação foi proveniente de dúvida razoável na interpretação das cláusulas do contrato firmado entre as partes, o que, não caracteriza o dano moral.

A respeito, segue a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.

(...).

11.
Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais
.

12. Recurso especial parcialmente provido.

(REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017)

Ainda, nesse mesmo sentido, o precedente desta Quarta Câmara Cível, de relatoria do Desembargador Guiomar Teodoro Borges:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PACIENTE DIAGNOSTICADO COM DOENÇA GRAVE - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “ADALIMUMABE 40mg” - PRESCRIÇÃO MÉDICA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE DO PACIENTE - DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO - SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

O mero descumprimento contratual, não enseja indenização por danos morais.

(N.U 1001343-54.2021.8.11.0015, CÂMARAS CÍVEIS REUNIDAS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/04/2022, Publicado no DJE 07/04/2022)” (grifo nosso).

Assim, tendo em vista que não demonstrou a violação à sua imagem, à sua intimidade ou à sua honra (art. 5º, V e X, da CF/88), a requerente, ora apelada, não faz jus ao pedido de reparação por dano moral.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, reformando a sentença recorrida, para afastar a indenização por danos morais fixada, razão pela qual reconheço a sucumbência recíproca e condeno as partes, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada uma, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, este último que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/01/2023