Tribunal: TJMT
Processo: 1002090-91.2019.8.11.0041
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-07-19
Data de publicação: 2023-07-24

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002090-91.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[ROSALINA CAVALCANTE FIGUEIREDO - CPF: 304.515.901-04 (APELADO), FABIANA CAVALCANTE FIGUEIREDO LIMA - CPF: 870.005.801-78 (ADVOGADO), CASF-CAIXA DE ASSIST DOS FUNCIONARIOS DO BANCO AMAZONIA - CNPJ: 04.204.285/0001-33 (APELANTE), ERICA CRISTINA DE CARVALHO CARDOSO DE ARAUJO - CPF: 788.119.292-53 (ADVOGADO), CASF-CAIXA DE ASSIST DOS FUNCIONARIOS DO BANCO AMAZONIA - CNPJ: 04.204.285/0001-33 (APELADO), ERICA CRISTINA DE CARVALHO CARDOSO DE ARAUJO - CPF: 788.119.292-53 (ADVOGADO), FABIANA CAVALCANTE FIGUEIREDO LIMA - CPF: 870.005.801-78 (ADVOGADO), ROSALINA CAVALCANTE FIGUEIREDO - CPF: 304.515.901-04 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

E M E N T A:

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE REAJUSTE DE PLANO DE SAÚDE C/C CONSIGNAÇÃO EM PAGAMENTO C/C
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE OPERADO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO – PARCIAL PROCEDÊNCIA – RECONHECIMENTO DA ABUSIVIDADE DO REAJUSTE DE 91,62% -

ORDEM DE REALIZAÇÃO DE ESTUDO TÉCNICO ATUARIAL NA FASE DE LIQUIDAÇÃO
(
TEMA 942 DO STJ) – SENTENÇA ARRIMADA NA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA INAPLICÁVEL ÀS ENTIDADES DE AUTOGESTÃO - PLANO DE SAÚDE ORDINÁRIO ANALISADO COMO SEGURO SAÚDE – ERRO DE PREMISSA – CONCLUSÃO SENTENCIAL PREMATURA A RESPEITO DA NATUREZA DO REAJUSTE (SE LINEAR OU POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA) – INDISPENSABILIDADE DA DILAÇÃO INSTRUTÓRIA – SENTENÇA ANULADA

– RESTITUIÇÃO DOS AUTOS À ORIGEM PARA A REALIZAÇÃO DE ESTUDO ATUARIAL NA FASE DE CONHECIMENTO
– RECURSO DA RÉ PROVIDO EM PARTE - APELO DA AUTORA PREJUDICADO.

Se além de arrimar na legislação consumerista, inaplicável às entidades de autogestão de plano de saúde (Súmula 608 do STJ), a sentença não só incorre em erro de premissa – julgando a causa como se o negócio objeto da demanda fosse um seguro saúde quando, na verdade, o pacto havido entre as partes é um plano de saúde ordinário – mas também parte da presunção precipitada de que o reajuste reclamado tenha se dado
por mudança de faixa etária
, quando há indícios de que tal reajuste teria sido
linear
, há que ser anulada a sentença, com a devolução dos autos à origem a fim de que seja retomada a fase instrutória, especialmente para a realização de
estudo técnico atuarial
ainda na fase de conhecimento.

Afinal, de acordo com a jurisprudência do STJ, nos planos de saúde coletivos operados por entidades de autogestão e sem fins lucrativos, não é ilegal ou abusivo o reajuste anual com amparo em estudo técnico atuarial visando assegurar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato (AgInt no AREsp n. 1.769.165/DF).-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O:

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recursos de Apelação interpostos contra a sentença proferida na
Ação Declaratória de Nulidade de reajuste de plano de saúde c/c Consignação em pagamento c/c pedido de tutela antecipada e Indenização por danos morais
n. 6839-76.2016.8.11.0041 ajuizada por
ROSALINA CAVALCANTE FIGUEIREDO
contra
CASF – CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DA AMAZÔNIA
, a qual julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para (i)
confirmar os efeitos da tutela de urgência – que havia autorizado do depósito judicial das mensalidades com vencimento em
novembro
e
dezembro de 2018
, e
janeiro de 2019
, acrescida do reajuste de 10% (dez por cento) para manter provisoriamente a vigência do contrato – bem como (ii)

reconhecer como abusivo o percentual de 91,62% aplicado em decorrência da mudança da faixa etária, e determinou que a apuração do percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença, até a realização da liquidação, devendo nesse interregno, ser considerado como valor da mensalidade a importância de R$2.128,63, acrescida de eventual coparticipação.

Inconformada, sustenta a operadora ré que que além de o plano de saúde da agravada não ser regulamentado, sua natureza é de plano coletivo por adesão, de modo que os seus reajustes não estão limitados aos índices apurados e divulgados pela ANS como afirmado na inicial, já que tal limitação é exclusiva para os beneficiários de planos individuais e familiares.

Alega tratar-se de uma associação sem fins lucrativos, operadora de plano de saúde na modalidade autogestão, criada para atender unicamente ao grupo de associados ligados ao
Banco da Amazônia
, CAPAF, Unicrévea e aos seus próprios empregados, tendo sido, desde sua constituição, patrocinada pelo mencionado banco. Porém, há mais de 15 (quinze) anos referida instituição financeira se afastou e, com isso, passou a se sustentar unicamente com as mensalidades dos beneficiários.

Afirma que embora tente atender todos os seus beneficiários de maneira humana e igualitária, mercado de saúde vem sofrendo forte abalo causado pelos altos custos em saúde, novos tratamentos, envelhecimento da população e a forte regulação pelo Estado, sendo que nesse cenário várias operadoras, especialmente as de pequeno porte, tem enfrentado graves crises financeiras.

Aduz que, conforme prevê a legislação e o regulamento de seus planos – todos coletivos por adesão –, anualmente a operadora ré solicita uma avaliação atuarial para determinar qual o reajuste a ser aplicado, o que posteriormente é aprovado pelo seu Conselho Deliberativo, instância decisória interna, levando em consideração uma série de fatores, que não somente a sinistralidade, e sim a partir de cálculos atuariais.

Propala que a beneficiária autora provoca confusão em sua narrativa, quando alega que os reajustes de seu plano foram baseados em mudança de faixa etária, o que não condiz com a realidade, já que os únicos reajustes implementados foram os anuais, baseados em estudo atuarial que considera toda a realidade da operadora, a fim de que esta consiga continuar operando, tomando-se por base os artigos 13 a 16 da RN n. 171, que substituiu a RN n.128.

Sustenta que o índice anual de reajuste apurado pela ANS refere-se unicamente aos planos de saúde com contratação individual ou familiar, sendo que para os casos dos planos coletivos por adesão pactuados antes de 02/01/1999, e não tenha sido adaptado à Lei n. 9.656/98, os reajustes se darão na forma prevista no contrato, sendo apenas comunicado a deliberação à ANS em até 30 (trinta) dias.

Argumenta que o contrato ao qual a requerida aderiu se trata de plano hospitalar + ambulatorial + obstetrícia, com atendimento com abrangência nacional e com acomodação em apartamento, está em valor bastante inferior ao aplicado pelas demais operadoras.

Registra que, na verdade, em outubro de 2017 foi aprovado um reajuste de 100%, sendo que 99% seria aplicado posteriormente, o qual, todavia, jamais foi implementado, sendo essa a razão pela qual teve de ser implementado o reajuste impugnado na presente ação.

Com tais argumentos, pugna pela reforma da sentença a fim de que sejam julgados improcedentes os pedidos

iniciais.

Por sua vez, recorre a parte autora em razões de ID. n. 166568366 pugnando pela reforma parcial da sentença a fim que seja também acolhido o pleito reparatório, a fim de que a operadora ré seja condenada a lhe pagar indenização a título de danos morais, sugerido, para tanto, o valor de R$10.000,00.

Contrarrazões da parte autora no ID. n. 166568365 pelo não conhecimento do apelo da operadora ré pela ausência de dialeticidade de recurso e, no mérito, por seu desprovimento.

Sem contrarrazões da parte requerida.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O:

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Consoante ressai da inicial, a beneficiária autora foi funcionária do
Banco da Amazônia
durante 23 (vinte e três)

anos, sendo que nessa condição aderiu, em 01/06/1982, ao plano de saúde coletivo por adesão gerido pela com a requerida
CASF – CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DA AMAZÔNIA
, que possui convênio com a Unimed de maneira que a autora e dependente – ou seja, o seu marido que, ao tempo do ajuizamento da demanda, tinha 72 (setenta e dois) anos de idade – possuíam tanto o Plano de Saúde CASF, quanto o Plano Unimed Rondonópolis, haja vista a parceria firmada entre tais operadoras, sendo que durante todo esse interregno as mensalidades foram pagas rigorosamente em dia.

Segundo consta, até
setembro de 2018
, a autora (titular do plano) e o seu esposo (dependente) pagavam juntos uma mensalidade de
R$1.935,12
, dos quais
R$1.005,76
referentes ao plano da demandante e, os outros
R$929,36
restantes, relativos ao seu consorte.

No entanto, em meados de
outubro de 2018
, a autora teria sido foi surpreendida quando, ao receber o boleto da mensalidade daquele mês, com vencimento previsto para
05/11/2018
, tomou conhecimento de que o valor da mensalidade havia sofrido um reajuste implementado pela operadora, na ordem de 91,62%, de modo que fatura passou para
R$3.708,06
, dos quais
R$1.892,23

relativos benefício da titular e os R$1.815,83 referentes ao do dependente.

Inconformada, e invocando a aplicabilidade do CDC, ajuizou a presente demanda postulando
initio litis
pela possibilidade de

manter-se integrada ao contrato celebrado, mediante a consignação judicial, todo dia 05 (cinco) de cada mês, do valor de R$2.128,63 mensais – correspondentes ao valor pago pela mensalidade do último mês anterior ao reajuste, acrescido de 10% – sempre acrescidos de eventuais custos com coparticipação nos valores informados pela requerido, o que foi deferido pelo julgador singular.

Citada, a operadora ré ofertou contestação alegando a inexistência de cobrança indevida e a regularidade do reajuste ante a previsão contratual, pugnado, no mais, pela inexistência de ato ilícito e de dano moral indenizável, pelo que requereu a improcedência da ação.

Após impugnação à defesa, adveio a sentença de parcial procedência.

Pois bem.

Da alegada inadmissibilidade do apelo do requerido.

Em sua contraminuta, sustenta a autora a inadmissibilidade do apelo do réu, por violação ao inciso III do art.1.010 do CPC/15, ante a suposta ausência de exposição das razões do pedido de reforma.

Todavia, referida preliminar deve ser rejeitada.

Isso porque, se da narrativa das razões recursais é possível depreender logicamente o raciocínio, a conclusão e seus reflexos no mundo jurídico em relação à sentença que se visa desconstituir, a pretensão recursal há de ser analisada em seu mérito.

Nesta senda, seria excesso de formalismo inadmitir o recurso pelo suposto descumprimento dos predicados do art.1.010, incisos II e III, do CPC/15 se, das razões, plenamente compreensível o que se busca com apelo.

Com isso,
rejeito
a preliminar suscitada.-

Do mérito.

No mérito recursal, em análise da documentação carreada aos autos e argumentos contrapostos, verifica-se que há que ser anulada a sentença,

com a necessidade de devolução dos autos à origem ante os sucessivos erros de premissa e a prematuridade da causa para a supressão de tais desajustes.

E o primeiro ponto dessa nulidade se assenta no fato de o juízo de origem ter julgado a causa à luz da legislação consumerista, olvidando-se de que, por força da
Súmula 608 do STJ
, Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão.

O segundo pilar desconstitutivo da sentença recai no fato de que o veredicto julgou a causa como se o contrato havido entre as partes fosse um pacto de seguro saúde, quando, a despeito da ausência de uma cópia do instrumento contratual ao qual a autora aderiu, ambas as partes tratam o ajuste como sendo um contrato de plano de saúde ordinário.

E essa diferenciação torna-se relevante, haja vista que tanto a legislação de regência quanto a agência reguladora são diversas para uma e outra espécie contratual.

Mas não é só. Há um terceiro ponto a desestabilizar por completo a sentença de parcial procedência, qual seja, a prematuridade com que se concluiu que o ajuste implementado no caso dos autos se deu em função da mudança da faixa etária dos beneficiários. E isso também tem o potencial de alterar a solução da demanda.

Com efeito, o
item 10
do Glossário do Anexo I da Instrução Normativa n. 29/2022 da ANS explica mais detalhadamente a diferença entre os “reajustes lineares” e “reajustes não lineares”.

Vejamos:

“
10. Linearidade do reajuste

10.1. Reajuste Linear - é aquele aplicado igualmente a todos os beneficiários de um mesmo contrato de um determinado produto.

10.2. Reajuste Não Linear - é aquele em que se aplicam percentuais de reajuste diferenciados para grupos de beneficiários dentro de um mesmo contrato de um determinado produto.”

No primeiro caso o reajuste atingirá a todos os beneficiários do grupo indistintamente, sendo que a verificação do possível abuso passará, necessariamente, pelo cotejo entre o percentual implementado e o cálculo atuarial que o embasa.

E em relação ao segundo caso, a jurisprudência já estabeleceu um roteiro completo a depender da cronologia da contratação e do tipo do contrato firmado.

Com efeito, ao julgar o REsp n. 1.568.244/RJ sob o rito dos recursos repetitivos, cuja questão submetida a julgamento era a
“validade da cláusula contratual de plano de saúde que prevê o aumento da mensalidade conforme a mudança de faixa etária do usuário”
, a Segunda Seção do STJ firmou a seguinte tese paradigma:

“O reajuste de mensalidade de plano de saúde
individual
ou
familiar fundado na mudança de faixa etári
a do beneficiário
é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.
”
(
Tema 952
do STJ)

No entanto, com o fito de orientar corretamente a aplicabilidade do referido paradigma, nas chamadas
Informações Complementares
, o citado órgão fracionário da Corte Superior fez uma diferenciação expressa entre três tipos de contratos de planos de saúde individuais e familiares, assim como as soluções a serem aplicadas a cada um deles no pertinente ao reajuste etário das mensalidades dos planos de saúde.

(
a
)
os planos antigos e não adaptados – ou seja, aqueles firmados anteriormente à entrada em vigor da Lei n. 9.656/1998, que não sofreram a devida adaptação
;

(
b
)

os firmados ou adaptados à Lei n. 9.656/1998 entre 02/01/1999 e 31/12/2003; e,

(
c
) os contratos (“novos”) firmados a partir de 01.04.2004.

Senão vejamos:

“
a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS
.

b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU nº 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos.

c
) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004, incidem as regras da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância:

(i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos;

(ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e

(iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.” (gr. n.)

Mas não foi só.

Considerando que essas diretrizes jurisprudenciais do paradigma estavam restritas aos
planos individuais
e
familiares
, a Segunda Seção do STJ vislumbrou a necessidade de se fixar uma orientação acerca da aplicabilidade ou não de tais teses aos contratos de
planos de saúde coletivos.

Diante disso, ao receber os Recursos Especiais n. 1.716.113/DF, n. 1.715.798/RS e n. 1.873.377/SP a mesma Seção do Tribunal afetou tal questão como representativa de controversa repetitiva a ser dirimida como
Tema 1.016 do STJ
.

E recentemente, ao julgar tais paradigmas, o órgão fracionário competente firmou as seguintes teses:

“(a) Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC;

(b) A melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3°, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão 'variação acumulada', referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias.”
(
Tema 1.016
do STJ)

Ocorre que, pelo que dos autos consta, o juízo singular se adiantou concluindo que o reajuste objeto da presente ação seria, de fato, aquele fundado em mudança de faixa etária, como afirmado na inicial.

O fato, porém, é que a natureza desse reajuste – se linear ou não linear – não está tão evidente na hipótese dos autos como se supôs.

À uma, porque a titular do plano (autora) e seu dependente (esposo) aniversariam em meses bastante diversos, sendo ela no dia
18 de março
(RG de ID. n. 166570807) e, o marido, no dia
24 de dezembro
(ID. n. 166570809), de maneira que se os reajustes dos referidos beneficiários fossem puramente etários não teriam ocorrido de forma concomitante.

E, à duas, porquanto (
i
) a ATA DA REUNIÃO EXTRAORDINÁRIA DO CONSELHO DELIBERATIVO DA CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO AMAZÔNIA - CASF, REALIZADA NO DIA 27 DE AGOSTO DE 2018 (ID. n. 166568251); (
ii
) a Resolução Operacional – RO nº 2.268/2018 da ANS (ID. n. 166568253); (
iii
) a Conferência de Comunicados de Reajustes de Planos Coletivos (ID. n. 166568254); (
iv
) o Relatório da Análise Conclusiva n. 2136/2018/NÚCLEO -DF/ANS (ID. n. 166568261); e (
v
) Relatório Conclusivo NIP da ANS (ID.n. 166568262), dão a entender que o reajuste ora reclamado não se deu por conta de uma mudança de faixa etária.

Nesse particular, o que deveras sobreleva é que
“Nos planos de saúde coletivos operados por entidades de autogestão e sem fins lucrativos,
não é ilegal ou abusivo o reajuste anual
com amparo em estudo técnico atuarial
visando assegurar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato
. Precedentes.”
(AgInt no AREsp n. 1.769.165/DF, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/8/2021, DJe de 26/8/2021.)

Nada mais óbvio. Afinal, se a Caixa de Assistência estipulante não visa lucro, os reajustes do plano devem se dar em percentual que evite a inviabilização do grupo de beneficiários aderentes. Afinal, não se pode privilegiar alguns beneficiários em detrimento de outros da mesma classe.

Sendo assim, e lançando mão da regra do
caput
do art.370 do CPC/15, torna-se necessário que os autos retornem à origem para uma melhor instrução, a fim de que, a partir do mesmo
estudo técnico atuarial
que o magistrado singular havia relegado apenas para a fase de liquidação de sentença, seja efetivamente realizado na fase de conhecimento, a fim de se aferir se, no caso, o reajuste reclamado se deu em função da
faixa etária
dos beneficiários ou se de forma
linear
e, neste último caso, se possa delimitar o percentual de reajuste necessário a evitar que o grupo coletivo chegue à inviabilidade.

Forte nessas razões,
dou parcial provimento
ao recurso da requerida para anular a sentença diante da prematuridade da conclusão, dos erros de premissa e da necessidade de melhor aclaramento acerca da natureza do reajuste reclamado, restituindo-se os autos à origem a fim de se dilatar a fase instrutória.

No mais, resta
prejudicado
o apelo da autora.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/07/2023