Tribunal: TJMT
Processo: 1003583-90.2023.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-10
Data de publicação: 2023-05-15

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003583-90.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), GABRIEL EVANDRO LOPES NERY - CPF: 029.591.461-07 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ELENE CRISTINA MARTINS DE ALMEIDA - CPF: 029.749.741-39 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PACIENTE PORTADOR DE ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA DO TIPO DIPLEGIA ESPÁSTICA - INDICAÇÃO DE NEUROLISE COM TOXINA BOTULÍNICA - DIVERGÊNCIAS ENTRE A JUNTA MÉDICA E O PROFISSIONAL QUE ATENDE O REQUERENTE - PROBABILIDADE DO DIREITO DO AUTOR/AGRAVADO E RISCO DE DANO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO EVIDENCIADOS - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

A despeito da divergência estabelecida entre a Junta Médica da operadora de plano de saúde e o especialista que acompanha o paciente quanto à melhor terapêutica, tratando-se de caso de urgência ou emergência, a própria normativa da ANS cuidou de afastar sua incidência nas referidas situações.

Assim, diante de evidências de ineficácia do provimento se concedido apenas ao final, deve prevalecer a indicação do procedimento entendido como o mais adequado feito pelo profissional que acompanha o agravado, mormente quando há indícios nos autos de que o tratamento já vinha sendo disponibilizado pela agravante ao requerente em anos anteriores.-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão proferida nos autos d
a
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c Indenização por Danos Morais
nº

1004151-80.2023.811.0041,

ajuizada em seu desfavor por
GABRIEL EVANDRO LOPES NERY
,
assistido por sua genitora ROSANGELA LOPES ANDRADE NERY
, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar-lhe o fornecimento/custeio, no prazo de 15 dias, do procedimento de “NEUROLISE COM TOXINA BOTULÍNICA”, nos termos da prescrição médica constante dos autos.

Para o caso de descumprimento da medida, a magistrada impôs multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitando-a ao valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Em suas razões recursais no ID nº 159304667, sustenta a operadora de plano de saúde, em suma, o equívoco da decisão, ao argumento de que o procedimento fora negado com base em parecer da junta médica, em razão da divergência instaurada entre o profissional do plano de saúde e o médico que atende ao agravado.

Assegura que o Enunciado nº 24 do CNJ dispõe acerca da necessidade de instaurar junta médica quando há divergência entre o plano de saúde e o prescritor do procedimento solicitado, de sorte que a recusa no custeio do procedimento não se revela infundada, pois amparada em decisão de especialista desempatador.

Defende que a permanecer a decisão agravada determinando-lhe o fornecimento do procedimento ao agravado estará sujeita a prejuízos financeiros que produzirão reflexos a toda sua carteira de 200.000 usuários, de modo que a decisão deve ser reformada, sob pena de todo o seu sistema de atendimento ser diretamente afetado.

No mais, pugna pela concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento e, no mérito, pelo provimento do recurso.

A liminar recursal foi indeferida - ID nº 159858170.

Contraminuta no ID nº 163026161, pelo desprovimento do recurso.

A Procuradoria Geral de Justiça em parecer do douto Procurador Flávio Cezar Fachone
, opina pelo desprovimento do recurso da agravante - ID nº 165417693.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

Extrai-se dos autos que
GABRIEL EVANDRO LOPES NERY assistido por sua genitora ROSANGELA LOPES ANDRADE NERY
ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c Indenização por Danos Morais
nº 1004151-80.2023.811.0041, em face de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, objetivando, em síntese, o custeio/fornecimento do procedimento de “NEUROLISE COM TOXINA BOTULÍNICA”.

Narra o autor na inicial que nasceu em 03 de junho de 2004, de 27 semanas, sendo caracterizado como prematuro extremo, e mais tarde diagnosticado portador ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA DO TIPO DIPLEGIA ESPÁSTICA - CID G-8.24, grau IV, sendo que não consegue realizar nenhuma atividade diária de forma independente: não anda, usa cadeira de rodas, tem dificuldades para se sentar, levantar, pegar objetos, etc.

Relata que em 26/11/2022 esteve em consulta médica com o ortopedista, Dr. Miguel Aprelino Alito, com queixa de dores e, após exames, o especialista concluiu pelo tratamento com toxina botulínica.

Diz o autor que após o recebimento do seu pedido, o plano de saúde negou a realização do procedimento, e a UNIMED CUIABÁ instaurou junta médica com especialista de sua própria escolha para desempatar a controvérsia, resultando em parecer desfavorável ao tratamento prescrito pelo médico que o acompanha.

Desta feita, propôs a presente Ação de Obrigação de Fazer e pugnou pela concessão do procedimento em liminar, sendo o pleito deferido pela magistrada singular, nos termos relatados, conforme decisão de ID n° 159304670.

Descontente, recorre a operadora de plano de saúde, pretendendo a reforma do
decisum
.

Pois bem.

É cediço que para o deferimento da tutela de urgência deve ser analisada a presença, concomitante, da probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC/15.

Dos autos se extrai a existência de relação jurídica entre as partes em contrato firmado em 02/12/2002 entre a genitora do agravado ROSANGELA LOPES ANDRADE NERY e a UNIMED CUIABÁ - CONTRATO UNIMED PLUS INDIVIDUAL/FAMILIAR NACIONAL/APARTAMENTO - AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA nº 0.056.552500046610-7 - ID nº 108870287.

De igual modo, dos autos ressai que, conforme laudo médico constante do ID nº 159304670, o especialista em ortopedia, Dr. Miguel Aprelino Alito - CRM/MT 3730, atesta a necessidade de o agravado, portador de ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA DO TIPO DIPLEGIA ESPÁSTICA - CID G-8.24, grau IV, se submeter ao procedimento de NEUROLISE COM TOXINA BOTULÍNICA, em razão de que o mesmo vem apresentando dores neurológicas, as quais comprometem não apenas sua qualidade de vida, mas também a prática das demais terapias necessárias para a evolução de seu quadro clínico. Nesse sentido, segue solicitação do procedimento:

Do que se observa, em que pese a divergência estabelecida entre a Junta Médica e o Especialista que assiste o agravado quanto à melhor terapêutica a ser adotada para o caso e, embora seja lícita a formação da Junta Médica, de se esclarecer que a Resolução nº 424/2017 da ANS que disciplina a matéria não admite a composição de Junta Médica nos casos de urgência ou emergência, como tudo indica seja o caso dos autos, havendo fundado

receio de ineficácia do provimento caso sobrevenha apenas ao final da demanda.

Ademais, dos autos há registros que demonstram que a agravante já vinha autorizando o procedimento em anos anteriores, revelando, assim, indícios da probabilidade do direito do agravado ao procedimento solicitado nestes autos.

Desta feita
, in casu
, deve prevalecer a indicação do profissional que acompanha o paciente, sem prejuízo, por óbvio, da análise mais aprofundada da matéria na ação principal.

Em recente julgado, assim me posicionei:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA – DIGNÓSTICO DE OSTEOARTROSE NO QUADRIL DIREITO – INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E SOLICITAÇÃO DE MATERIAIS – NEGATIVA DE PARTE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DE PARECER DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA – ABUSIVIDADE – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – INDICAÇÃO PARA AMENIZAR DOR INTENSA E INFLAMATÓRIA – RECURSO DESPROVIDO. É pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento cirúrgico com implantação de prótese americana indicada pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano. A despeito do parecer desfavorável da junta médica da agravante, sendo prescrito pelo médico que acompanha o caso a necessidade do procedimento cirúrgico para implantação de prótese americana, afigura-se abusiva, ao menos nesta fase de cognição sumária, a negativa da requerida em autorizar o procedimento cirúrgico, objetivando amenizar dor intensa e inflamatória de paciente idosa (80 anos de idade
).-(N.U 1021548-18.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/12/2022, Publicado no DJE 15/12/2022)

Desta Corte:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE REVISÃO ALIF - NEGATIVA DE COBERTURA PAUTADA EM JUNTA MÉDICA – PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE QUE ACOMPANHA O PACIENTE - RECURSO NÃO PROVIDO. Embora a instauração de junta médica seja respaldada pela legislação infra legal, o entendimento é de que é mais prudente que prevaleça a opinião do profissional responsável pelo paciente. Não demonstrada a existência de outros meios tão eficazes quanto o recomendado pelo médico que acompanha o caso, deve ser propiciado todos os recursos disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.
(N.U 1002963-09.2021.8.11.0078, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/11/2022, Publicado no DJE 24/11/2022)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO – CIRURGIA E MATERIAIS – NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMETO MÉDICO ADEQUADO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. II - É evidente a necessidade do procedimento prescrito, tendo em conta os riscos de efeitos colaterais do tratamento medicamentoso, sendo imprescindível a realização do procedimento pretendido, tal e qual prescrito pelo profissional médico, não podendo a operadora do plano de saúde decidir qual o tratamento mais adequado, já que a prescrição é atribuição do médico que assiste o paciente, mormente quando o procedimento cirúrgico solicitado está incluído no rol de procedimentos da ANS. III - Não obstante a junta médica instalada pela operadora ter sido contrária à indicação médica, havendo divergência entre a seguradora de saúde e o profissional médico quanto à técnica a ser adotada e o material a ser empregado, a escolha cabe ao profissional médico incumbido da realização do procedimento.
(N.U 1008975-79.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/07/2021, Publicado no DJE 19/07/2021)

Julgado desta Corte em que fora deferido ao paciente o mesmo procedimento vindicado nestes autos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA CONTRATUAL – SOLIDARIEDADE DAS COOPERATIVAS UNIMED – INTERCÂMBIO PRESTACIONAL E TEORIA DA APARÊNCIA – PRECEDENTES DO C. STJ – AUTORIZAÇÃO PARA INGRESSO NO FEITO – TRATAMENTO PARA COLUNA COM TOXINA BOTULÍNICA – TRATAMENTO DE SAÚDE E NÃO ESTÉTICO – TUTELA DE URGÊNCIA – CONVENCIMENTO QUANTO À PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO – PRESENÇA – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO – MULTA COMINATÓRIA – DISCUSSÃO DO VALOR FIXADO – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – OBRIGAÇÃO AINDA NÃO DESCUMPRIDA – PREJUÍZO EM TESE – AUSÊNCIA DE RELEVÂNCIA JURÍDICA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. A jurisprudência do STJ "é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência" (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 13/11/2018), sendo irrelevante para o reconhecimento da obrigação solidária e, consequentemente da legitimidade passiva, o fato das cooperativas médicas apresentaram personalidade jurídica distinta, ou mesmo, obviamente, distintos registros na ANS. Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças. No caso em exame, verifica-se que a negativa de custeio do medicamento mostra-se ilegítima, tendo em vista que o indicado é o único capaz de assegurar a saúde e a qualidade de vida do beneficiário do plano de saúde, evitando lesões irreversíveis e a progressão da doença que lhe acomete, conforme parecer médico. Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98. O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde. Não há que se falar em discussão da multa ou o seu valor por via recursal, sem que antes a matéria, referente ao excesso ou irrisoriedade de seu valor, tenha sido questionada, perante o Juiz que a fixou, principalmente se a obrigação ainda, sequer, foi descumprida.
(N.U 1001306-43.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/06/2019, Publicado no DJE 14/06/2019)

Logo, com essas considerações, ao menos por ora, nesta via estreita própria do recurso de agravo de instrumento, entendo que restaram preenchidos os requisitos para a concessão da tutela ao autor, devendo ser mantida a determinação de custeio do procedimento cirúrgico de NEUROLISE COM TOXINA BOTULÍNICA, nos termos da indicação do profissional constante dos autos.

De todo o exposto, em consonância com o parecer ministerial,
nego provimento ao recurso.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/05/2023