Tribunal: TJMT
Processo: 1021916-27.2022.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-08
Data de publicação: 2023-02-13

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021916-27.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), FRANCIELLY RENATA DE AZEVEDO FERREIRA - CPF: 044.417.811-21 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), FRANCIELLY RENATA DE AZEVEDO FERREIRA - CPF: 044.417.811-21 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), B. D. A. F. (AGRAVADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO CIVEL

PJE – 1021916-27.2022.8.11.0000

AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO(S): B.D.A.F., representado pela genitora FRANCIELLY RENATA DE AZEVEDO FERREIRA

MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTUS LEGIS)

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA – REJEIÇÃO -
CONTRATO FIRMADO PELAS PARTES NÃO JUNTADO AOS AUTOS DO RECURSO – AUSÊNCIA DE COBERTURA DOS TRATAMENTOS NÃO COMPROVADA – PROBABILIDADE DO DIREITO NÃO CONFIGURADA -
BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS COM
PSICÓLOGA, FONOAUDIÓLOGA, TERAPEUTA OCUPACIONAL E EQUOTERAPIA – POSSIBILIDADE - COPARTICIPAÇÃO – AUSÊNCIA DE ILEGALIDADE NA COBRANÇA DESDE QUE EXPRESSAMENTE CONTRATADA PELAS PARTES –

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A Unimed Cuiabá/MT é parte legítima para figurar no polo passivo de ação que objetiva a obrigação de fazer, ainda que o contrato tenha sido celebrado com a cooperativa de outra região, considerando sua atuação como intermediadora e a Teoria da Aparência.

Tendo em vista a ausência do contrato de plano de saúde firmado pelas partes, não é possível analisar, com segurança, a irresignação trazida pela operadora de plano de saúde consistente na falta de cobertura para os procedimentos (e
quipe multidisciplinar contínua e regular com psicóloga, fonoaudióloga, terapia ocupacional com integração sensorial e equoterapia),
pleiteada pela parte autora.

E
m julgamento de recursos especiais repetitivos (
TEMA 1032)
, a Segunda Seção do STJ fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor.

Assim, se prevista contratualmente a cláusula de coparticipação nos planos de saúde firmados pelas partes (art. 16, inc. VIII, da Lei nº 9656/98) de forma clara, expressa e informada ao consumidor, não há falar em abusividade ou ilegalidade na sua cobrança, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.755.866/SP e REsp 1.809.486/SP).-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida na
Ação de Obrigação de Fazer nº 1037693-26.2022.8.11.0041

ajuizada por
B.D.A.F., representado pela genitora FRANCIELLY RENATA DE AZEVEDO FERREIRA,
que
deferiu parcialmente a tutela de urgência, determinando à requerida que autorize ou custeie o tratamento da parte autora, nos moldes prescritos nos relatórios médicos (tratamento com equipe multidisciplinar contínua e regular com psicóloga (2h/semanais), fonoaudióloga (2h/semanais), terapia ocupacional com integração sensorial (2vezes/semana) e equoterapia (1vez/semana), no prazo de 72h, sob pena de multa diária fixada em R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada ao valor do tratamento.

A recorrente
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
suscita a preliminar de ilegitimidade para figurar no polo passivo, uma vez que
não possui qualquer responsabilidade com o suposto dano suportado pelo agravado, eis que a relação jurídica de direito material objeto da demanda envolve a
Unimed Belo Horizonte, conforme contrato firmado pelas partes.

No mérito, alega que os procedimentos pleiteados são abordagens fisioterápica, psicoterápico e fonoaudiólogas para ensino de aprendizagem ou reaprendizagem comportamental, ou seja, as técnicas utilizadas não são métodos de tratamento para melhora em sua saúde, mas técnicas de modificação comportamental e terapia ocupacional com intuito de aprendizagem, ou seja, não há previsão no Rol de Procedimentos da ANS sobre abordagens diferentes.

Aduz que possui profissionais credenciados e altamente capacitados para fornecer os serviços de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, desde que pelo método convencional, logo não há o que se falar em
periculum in mora
, pois nunca houve negativa dos tratamentos solicitados.

Defende que
a cobrança de coparticipação é autorizada pela legislação (art. 14 da Lei 9.656/98) e pelos órgãos fiscalizadores (ANS e CONSU), bem como corroborada pela jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça e do Superior Tribunal de Justiça, motivo pelo qual a reforma da decisão agravada é medida que se impõe.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso e reforma da decisão recorrida.

A liminar postulada foi indeferida (ID 148956670).

Sem contraminuta (ID 152049654).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra da
Dra. Mara L. P. A. Barreto
manifestou-se

pelo desprovimento do agravo de instrumento (ID
154925652).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

A apelante Unimed Cuiabá suscita a preliminar de ilegitimidade passiva, ao argumento de que o contrato de plano de saúde firmado se deu com a UNIMED BELO HORIZONTE.

Todavia, tal arguição não merece prosperar.

Salienta-se que o plano de saúde contratado pela autora, ora apelada, é de abrangência nacional, o que, à toda evidência, configura o elo entre todas as cooperativas médicas da UNIMED.

A propósito, vejamos o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PORTABILIDADE. ALTERAÇÃO DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO HOSPITALAR EQUIVALENTE. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO EM REDE CREDENCIADA À UNIDADE INTEGRANTE DO SISTEMA UNIMED. SOLIDARIEDADE EXISTENTE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência vigente no Superior Tribunal de Justiça, é possível às seguradoras de planos de saúde a alteração da rede credenciada, desde que ofereça ao consumidor/segurado opções de estabelecimentos médicos/hospitalares equivalentes.

2. Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes.

3. No caso em exame, além do tratamento médico a que está submetido o usuário não ser realizado por outro estabelecimento hospitalar equivalente, a Unimed Paulistana e a Central Unimed, por integrarem o mesmo grupo UNIMED, assumem, perante os beneficiários, a responsabilidade solidária pelo fornecimento de serviços médico-hospitalares.

4. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020)

Ademais, embora o contrato de plano de saúde tenha sido celebrado entre a autora e a UNIMED BELO HORIZONTE, esta pertence ao mesmo grupo econômico da requerida/primeira apelante, denominado “UNIMED”, pois as carteiras de identificação do usuário pertencem a um único conglomerado.

Salienta-se que é habitual que o usuário vinculado a uma cooperativa utilize de certa unidade regional para solicitar autorização de exames e demais procedimentos. Sem contar o fato de anunciarem como uma rede nacional de prestação de serviços médicos.

Logo, aplica-se ao caso a teoria da aparência porque o consumidor tem a sensação de que todas as cooperativas regionais pertencem a um único conglomerado. Logo, há que observar a solidariedade existente entre as unidades cooperativas.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AÇÃO MONITÓRIA. AUSÊNCIA DE INTIMAÇÃO. TRIBUNAL DE ORIGEM ENTENDEU QUE NÃO HOUVE PREJUÍZO. ALTERAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. SÚMULA 7/STJ. LEGITIMIDADE PASSIVA. SISTEMA UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. SOLIDARIEDADE ENTRE AS COOPERATIVAS. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.

1. O Tribunal de Justiça, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que a ausência de intimação não acarretou prejuízo à recorrente, uma vez que os demais advogados constituídos pela parte atenderam todas as intimações que lhes foram dirigidas. A pretensão de alterar tal entendimento demandaria o reexame do acervo fático-probatório, inviável em recurso especial, ante a incidência da Súmula 7/STJ.

2. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 06/11/2018, DJe de 13/11/2018).

3. Estando o acórdão estadual de acordo com a jurisprudência desta Corte, o apelo especial encontra óbice na Súmula 83/STJ.

4. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp 1492299/RS, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 05/12/2019, DJe 19/12/2019)

“APELO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – ILEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - REJEITADA - EMPRESA INTEGRANTE DO SISTEMA NACIONAL UNIMED - PLANO DE SAÚDE COM COBERTURA NACIONAL - QUALQUER DAS COOPERATIVAS PODE PRESTAR O SERVIÇO - RECUSA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS NECESSÁRIOS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO – RECUSA ABUSIVA - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A responsabilidade existente entre as Cooperativas de Trabalho Médico é solidária, ainda que atuem em locais distintos e tenham personalidade jurídica própria, porquanto todas integram o mesmo grupo econômico. (...)
(Ap 30810/2017, DES. GUIOMAR TEODORO BORGES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 12/04/2017, Publicado no DJE 19/04/2017)”

“APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO CAUTELAR INOMINADA - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA AUTORIZADA SEM O KIT BARIÁTRICO - CAUTELAR DE NATUREZA SATISFATIVA - DESNECESSIDADE DE PROPOSITURA DE AÇÃO PRINCIPAL - ALEGAÇÃO DE ILEGITIMIDADE PASSIVA - EMPRESAS INTEGRANTES DO MESMO GRUPO - ARGUIÇÃO REJEITADA - RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA - RECUSA NO FORNECIMENTO DE MATERIAL ESSENCIAL AO PROCEDIMENTO - PINÇA LIGASURE - PRESCRIÇÃO MÉDICA - ABUSO CONSTATADO - COBERTURA DEVIDA - SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS.

Deve ser observada a solidariedade existente entre as Cooperativas Médicas, ainda que atuem em locais distintos e com personalidades jurídicas próprias, considerando que todas integram o mesmo grupo econômico, sendo ao consumidor cabível eleger de quem buscará a prestação de assistência à saúde. (...)

(Ap 155677/2016, DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 23/11/2016, Publicado no DJE 25/11/2016)”

Posto isso,
rejeito
a preliminar de ilegitimidade passiva.-

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor/agravado
B.D.A.F., representado pela genitora FRANCIELLY RENATA DE AZEVEDO FERREIRA
ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de Tutela Antecipada de Urgência sem Oitiva da Parte Contrária nº 1037693-26.2022.8.11.0041

em face da requerida/agravante
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e

UNIMED FLORIANÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
aduzindo que o menor é beneficiário do plano de saúde UNIMED CUIABÁ.

Narrou que o menor, nascido em 20/02/2020, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, conforme laudo médico em anexo (ID 96713965), sendo solicitado pela médica Dra. Paola Fadul Vianna da Cunha, os tratamentos com psicóloga (2h/semanais), fonoaudióloga (2h/semanais), terapia ocupacional com integração sensorial (2vezes/semana) e equoterapia (1vez/semana).

Assim, considerando a limitação da quantidade de sessões, a inabilitação das profissionais indicadas pelo plano de saúde para o atendimento específico do caso, bem como a urgência atestada em prescrição médica, ajuizou a presente ação postulando pelo custeio dos tratamentos indicados pela médica que acompanha o autor, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa das sessões, bem como a cobrança de coparticipação.

Em razão do deferimento parcial do pedido pelo magistrado
Dr. Jones Gattass Dias
, a requerida interpôs o presente recurso de agravo de instrumento.

Pois bem.

No tocante à decisão recorrida em si, cinge-se este recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis
:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
”

Em que pese os argumentos expostos no recurso, razão não assiste ao agravante.

Isto porque, apesar de a agravante defender que não houve a negativa dos tratamentos postulados pela parte autora, não trouxe aos autos a cópia do contrato ou outro documento apto a demonstrar que os procedimentos médicos pleiteado não tem cobertura prevista em plano de saúde.

Destarte, considerando a fase inicial do processo, não é possível inferir, mediante uma análise superficial dos documentos que instruíram o presente instrumento, a probabilidade do direito consistente na excludente de cobertura contratual dos tratamentos pretendidos.

Logo, deve ser mantida a decisão que determinou o custeio dos tratamentos a parte agravada.

Por outro lado, no que diz respeito à cobrança de coparticipação, observa-se que a contratação do plano de saúde com cobrança por coparticipação está expressamente disposta no art. 16 da Lei nº 9.656/98, a qual estabelece que a operadora de plano de saúde cobrirá parte do procedimento, ficando o segurado responsável por um percentual previamente fixado no contrato. Vejamos:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Logo, ao menos por ora, antes do exame mais detalhado da questão meritória, nota-se que é lícita a cobrança de coparticipação, desde que, devidamente contratada pelas partes.

Nesse sentido, o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos
(TEMA 1.032)
, a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor,
verbis:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS.

1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015:

1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.

2. Caso concreto:

2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF.

2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial.

3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.
(STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020)

Assim, não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo.

Ante o exposto,
dou parcial provimento ao recurso
apenas para que

sejam mantidas as cobranças relativas às terapias prescritas ao autor/agravado, conforme cláusula de coparticipação, desde que expressamente contratada pelas partes.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/02/2023