Tribunal: TJMT
Processo: 1014550-97.2023.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-09-06
Data de publicação: 2023-09-08

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014550-97.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ADRIANA VALENTIN DE SOUZA - CPF: 954.704.251-34 (ADVOGADO), W. D. S. C. - CPF: 074.362.521-86 (AGRAVANTE), ROSIMARE APARECIDA DE SOUZA - CPF: 013.991.801-93 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ROSIMARE APARECIDA DE SOUZA - CPF: 013.991.801-93 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA - PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – NÃO DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS NA REDE CREDENCIADA – RECUSA INDEVIDA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

Após o advento da Lei 14.454/2022, o rol da ANS será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; forem recomendados pela Conitec ou por órgão internacional.

Do mesmo modo, a partir da aprovação da Resolução Normativa nº 539/2022, da ANS, foram ampliadas “as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista”, de modo que passou a ser obrigatório que a operadora ofereça atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença do paciente.

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do tratamento prescrito para sua sobrevivência, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 1014550-97.2023.8.11.0000

AGRAVANTE
:
W. D. S. C., representado por sua genitora ROSIMARE APARECIDA DE SOUZA.

AGRAVADO:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Processo na origem: 1018016-73.2023.8.11.0041

Comarca de Cuiabá.

RELATÓRIO

Agravo de instrumento interposto por
W. D. S. C., representado por sua genitora ROSIMARE APARECIDA DE SOUZA
de decisão que deferiu parcialmente pedido de tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória por Danos Morais (Proc. n°1018016-73.2023.8.11.0041,) que
W. D. S. C., representado por sua genitora ROSIMARE APARECIDA DE SOUZA
move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA

(ID
172981695 - Pág. 2/10
)
:
deferiu

parcialmente
a tutela antecipada de urgência, e determinou à ré que autorize/custeie todo o tratamento: Psicologia ABA/Análise Aplicada de Comportamento, mínimo 25 horas semanais, Fonoaudiologia, ABA/Análise Aplicada de Comportamento, mínimo 2 horas semanais, Terapia Ocupacional, mínimo 2 horas semanais, Psicomotricidade, de forma integral, individual e contínua, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00 (três mil reais) em caso de descumprimento da decisão.

AGRAVO
:
W. D. S. C., representado por sua genitora ROSIMARE APARECIDA DE SOUZA
alega após o advento da Resolução Normativa 539 passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica prescrita pelo médico assistente. Sustenta que o atraso no tratamento poderá gerar sequelas irreversíveis ao desenvolvimento do autor. Aduz que os tratamentos solicitados, quais sejam a equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e consultas de psiquiatria, constituem métodos reconhecidos e eficientes para a reabilitação do paciente. Insiste que a recusa é abusiva. Pugna pelo provimento do recurso.

Liminar deferida (ID 173284695).

Contraminuta pelo desprovimento (ID 175744691).

Em parecer a i. Procuradoria-Geral de Justiça se manifesta pelo desprovimento do recurso (ID 177528699).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

O agravante, atualmente com onze anos de idade, contratou com a requerida o plano de saúde, representado pela carteirinha nº 0056.015596800001-0, em 03/01/2023, e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID: F84), com comprometimento da linguagem, interação social e comportamento global e necessita
"de intervenção imediata e intensiva por tempo indeterminado com equipe multiprofissional capacitada em Transtornos do Neurodesenvolvimento, especificamente em Transtorno do Espectro Autista — ABA (Applied Behavior Analysis)”
(ID 172981696 - Pág. 1).

Encaminhou a solicitação do tratamento à operadora do plano de saúde, mas esta a recusou, sem declinar o motivo.

Diante da urgência na continuidade do tratamento, propôs a ação e postulou o deferimento da tutela de urgência para determinar que a ré autorize e custeie o tratamento multidisciplinar do autor.

A tutela antecipada foi
parcialmente
deferida para determinar o custeio das terapias intensivas, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00 (três mil reais) em caso de descumprimento da decisão, porém excluiu o custeio da equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e consultas de psiquiatria.

Esta a razão do inconformismo do agravante, que pugna pela concessão da tutela de urgência para incluir na decisão as terapias que não foram contempladas.

Pois bem. No caso, o autor, ora agravante, logrou demonstrar a probabilidade do direito porque, desde a RN nº 539 de 2022 da ANS, que alterou a RN nº 465 de 2021, ampliando as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluído o Transtorno do Espectro Autista, de modo a assegurar a obrigatoriedade do plano de saúde de custear qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84.

É certo que a partir da aprovação da Resolução Normativa nº 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), foram ampliadas “
as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista
”, de modo que passou a ser obrigatório que a operadora ofereça atendimento por prestador apto a executar o
método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
, como o caso.

A referida RN também alterou o anexo II do Rol para determinar que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas tenham cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).

Destaque-se, ainda, que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 CDC) e, portanto, os planos de saúde podem estabelecer quais doenças terão cobertura, porém não lhes é dado limitar ou estabelecer o tipo de tratamento, cuja atribuição é do profissional da medicina que assiste o paciente.

Verifica-se que o contrato celebrado entre as partes não exclui a patologia que acomete o agravante, logo
deve prevalecer a proteção da vida, saúde e da dignidade do autor, principalmente por ser evidente no caso o caráter de urgência do tratamento prescrito, em virtude do seu diagnóstico.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR MÉTODO ABA – DECISÃO QUE ATUALIZA CARGA HORÁRIA DE TERAPIAS - MATÉRIA JÁ DECIDIDA EM AGRAVO DE INSTRUMENTO ANTERIOR – VEDADA REDISCUSSÃO – RECURSO NÃO CONHECIDO.

A ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim,
a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84
.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

É vedada a apreciação de questões já decididas relativas à mesma lide (art. 505 do CPC). (N.U 1018257-10.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 16/12/2022)

Demonstrada assim a probabilidade do direito
.

Em razão da gravidade do quadro de saúde do paciente, qual seja Transtorno do Espectro Autista

(CID F 84.0), o autor necessita dos tratamentos prescritos pelos profissionais assistentes para ser viabilizada a melhora de seu desenvolvimento motor, cognitivo e social.

Também é certo que o atraso no início do tratamento ou a interrupção do tratamento em progresso compromete a mobilidade e o desenvolvimento futuro do agravante, o que
caracteriza o perigo de dano em caso de demora no cumprimento da decisão
.

Esse é também o entendimento atual no STJ:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL DO JUIZ. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. POSSIBILIDADE.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional, tampouco em fundamentação deficiente, se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.

3. A legislação processual civil vigente manteve o princípio da persuasão racional do juiz, em seus artigos 370 e 371, os quais preceituam que cabe ao magistrado dirigir a instrução probatória por meio da livre análise das provas e da rejeição da produção daquelas que se mostrarem protelatórias.

4. Na hipótese, rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, para afastar a ocorrência de cerceamento de defesa, demandaria a análise de fatos e provas dos autos, procedimento inadmissível em recurso especial diante da incidência da Súmula nº 7/STJ.

5.
O julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022) pela Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios
.

6.
É obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.

7.
A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022)
.

8. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.987.794/SC, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.)

Portanto, não cabe à ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da cobertura obrigatória pelo plano, além daquelas expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998, do mesmo modo que não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo procedimentos ou eventos necessários ao tratamento das doenças listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações impostas pela segmentação contratada.

Assim, observada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC) porque o agravante
logrou demonstrar que é beneficiário do plano de saúde e a necessidade e urgência do tratamento. Comprovação essa feita pelos documentos que atestam o diagnóstico e o grau de comprometimento das suas funções de
linguagem, interação social e comportamento global
, bem como o laudo do profissional de saúde que o acompanha, que destaca a necessidade do tratamento multidisciplinar precoce.

O perigo de dano também restou evidente, porque a demora em iniciar a terapia precoce ou sua interrupção compromete o quadro clínico do paciente e seu desenvolvimento futuro.

Mostra-se, assim, necessária a reforma da decisão para impor à agravada a obrigação de autorizar e custear os tratamentos prescritos pelos médicos em favor do agravante, porque presentes os requisitos autorizadores da medida requerida.

Posto isso,
DÁ-SE PROVIMENTO AO RECURSO para, ratificando a liminar, reformar a decisão agravada e
conceder a tutela de urgência, para determinar que a requerida custeie os tratamentos prescritos a parte autora.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/09/2023