Tribunal: TJMT
Processo: 1026553-18.2022.8.11.0001
Relator(a): JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA
Órgão julgador: JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2023-03-28
Data de publicação: 2023-03-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Turma Julgadora:

[DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[MARCIA ALVES DE OLIVEIRA LOPES - CPF: 572.597.806-06 (RECORRENTE), LAURA FRANCO LIRA LIMA - CPF: 036.716.101-07 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ALTON LARSEN HAUSEN DE OLIVEIRA E ANTONIO DA COSTA - CPF: 153.793.738-36 (ADVOGADO), JOSE ALEXANDRE RUBIO DE SOUZA - CPF: 000.036.491-64 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

Recurso Inominado:

1026553-18.2022.8.11.0001

Data do Julgamento:

28/03/2023

Origem:

Terceiro Juizado Especial Cível de Cuiabá

Recorrente:

MARCIA ALVES DE OLIVEIRA LOPES

Recorrente/Recorrida:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Juiz Relator:

JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA

EMENTA

RECURSO INOMINADO. RELAÇÃO DE CONSUMO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE EXTINÇÃO POR COMPLEXIDADE DE CAUSA (PROVA PERICIAL). DESNECESSIDADE. SENTENÇA ANULADA. APLICAÇÃO DA CAUSA MADURA (ART. 1.013, §3º, I DO CPC). NEGATIVA DE ATENDIMENTO. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. ATO ILÍCITO. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. RESSARCIMENTO DEVIDO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1.

Trata-se de ação indenizatória em que a Recorrente postula pela indenização por danos materiais e morais decorrentes da negativa, pela Recorrida, do procedimento cirúrgico de “mamoplastia redutora”, o qual foi custeado pela Recorrente de forma particular.

2.

Sentença de extinção, sem resolução do mérito, por complexidade da causa (necessidade de perícia técnica).

3.

O direito controvertido consiste em analisar se negativa, pela Recorrida, do tratamento prescrito à Recorrente por médico especialista foi indevida.

4.

Não há se falar em extinção ou necessidade de perícia quando os documentos juntados com a inicial e o direito aplicável ao caso são suficientes para delimitar competência do juízo e julgar o mérito da lide.

5.

Aplicação da causa madura, nos termos do artigo 1013, § 3º, I do CPC.

6.

In casu,
restou demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para o procedimento cirúrgico prescrito à Recorrente, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita à paciente.

7.

Mesmo que o tratamento não conste no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, é assegurada a cobertura ao paciente para tratamento da sua doença, razão pela qual a negativa de cobertura do respectivo tratamento é ilícita.

8.

Considerando que em razão da negativa indevida a Recorrente teve que arcar com os custos da realização do procedimento cirúrgico de modo particular, e uma vez tendo sido estes devidamente comprovados, o ressarcimento dos danos materiais se mostra devido, devendo o reembolso, todavia, ocorrer dentro dos limites contratuais e de acordo com as tabelas de ressarcimento do plano de saúde contratado.

9.

No que tange aos danos morais, tem-se que a cobrança indevida configura mero descumprimento contratual, o que, por si só, não tem o condão de afetar a esfera extrapatrimonial do indivíduo. Ademais, necessário se faz que o pleiteante demonstre, de forma inequívoca, que a cobrança causou
lesão concreta aos direitos da sua personalidade
, o que não é o caso dos autos.

10.

Sentença anulada, para julgar parcialmente procedentes os pedidos exordiais.

11.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

RELATÓRIO

Trata-se de ação indenizatória em que a Recorrente postula pela indenização por danos materiais e morais decorrentes da negativa, pela Recorrida, do procedimento cirúrgico de “mamoplastia redutora”, o qual foi custeado pela Recorrente de forma particular.

Foi prolatada sentença de extinção, sem resolução do mérito, por complexidade da causa (necessidade de perícia técnica).

Inconformada, a Recorrente interpôs Recurso Inominado, alegando, preliminarmente, a desnecessidade de realização de prova pericial, devendo ser afastando o entendimento de complexidade da causa e, no mérito, requereu a reforma da sentença com a procedência dos pedidos exordiais.

Em contrarrazões, a recorrida refuta os fundamentos lançados nas razões recursais, pugnando pela manutenção da sentença singular.

É o relatório.

VOTO

Colendos Pares,

Conheço do recurso inominado, pois preenchidos os requisitos de admissibilidade.

Analisando detidamente os autos, verifica-se que a sentença deve ser anulada.

Isso porque, o direito controvertido consiste em analisar se negativa de cobertura, pela Recorrida, do tratamento prescrito à Recorrente por médico especialista foi indevida.

Com a devida
venia
, a causa que não ostenta complexidade, sendo que apreciação é circunscrita às provas produzidas e ao entendimento jurisprudencial aplicável ao caso, sendo desnecessária a realização de perícia técnica.

Ora, não pode o magistrado, diante de um assunto trabalhoso e longo, considerar complexa a matéria, sem necessidade alguma de perícia e sim de mera aplicação legal e vasta análise documental, de onde, o assunto delicado e mais trabalhoso não pode ser considerado complexo.

Portanto, inexiste motivo para afastar a competência do juízo.

Destarte, observada a ausência de complexidade da causa, deve a sentença ser anulada, e, considerando que a causa já está madura para julgamento, de imediato, proceder-se-á ao julgamento do mérito em 2º Grau, nos moldes delineados pelo artigo 1013, § 3º, I do CPC.

Assim, compulsando os autos, conclui-se que os pedidos autorais merecem parcial procedência.

Destaca-se, que o argumento da Recorrida para recusar custear o tratamento prescrito à Recorrente, de que este não estaria previsto no Rol de Procedimentos da ANS, não merece acolhimento, pois uma Resolução não poderá limitar ou reduzir direitos contratuais do consumidor usuário do Plano de Saúde.

Com efeito, cabe ao médico responsável pela paciente avaliar a necessidade do tratamento indicado mesmo que o procedimento não conste do rol da ANS, sendo abusiva exclusão do tratamento médico, que acaba por frustrar a finalidade precípua do contrato de plano de saúde.

Saliente-se, que o profissional de saúde aquele legalmente competente para prescrever o tratamento adequado ao seu paciente. É de sua responsabilidade a orientação terapêutica, não cabendo à operadora a análise técnica da prescrição médica.

Nesse sentido, o entendimento jurisprudencial:

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Pretensão de cobertura de cirurgia ortognática, tendo em vista a omissão da operadora de saúde em liberar autorização para o procedimento. Alegação da apelante de que não houve negativa de cobertura para a realização do procedimento, mas apenas submeteu a solicitação da paciente à junta médica para avaliar a pertinência do pedido. Não cabimento. Desídia injustificável da apelante.
Não cabe à operadora de saúde interferir na conduta adotada pelo profissional especializado que acompanha o seu paciente, seja para sugerir tratamento distinto, seja para julgar necessário ou não o procedimento expressamente indicado. Indicação expressa do cirurgião bucomaxilofacial. Sentença mantida.
RECURSO NÃO PROVIDO. (Processo APL 10580917220148260100 SP 1058091-72.2014.8.26.0100 Órgão Julgador 2ª Câmara de Direito Privado Publicação 26/08/2015. Data do Julgamento 26 de Agosto de 2015 Relator Rosangela Telles).

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. LIMITAÇÃO AO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL NÃO TAXATIVO. RESTRIÇÃO ABUSIVA. CLÁUSULA NULA DE PLENO DIREITO. INTELIGÊNCIA DO ART. 47 E DO ART. 51 DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DO ART. 196 DA CONSTITUIÇÃO DA REPÚBLICA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA.

1 - O Rol de Procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde não é taxativo, mas mínimo, pois, o Estado, por força da ordem constitucional, não restringe procedimentos e tratamentos médicos, que reduziriam o 'risco da doença e de outros agravos'. Assim, é nula a cláusula que delimita a cobertura do plano de saúde ao 'Rol de Procedimentos' da ANS... (...) (TJMG. 16ª Câmara Cível. Apelação nº 1.0223.10.005096-0/001. Rel. Des. José Marcos Vieira, DJe: 11/02/2011).

Considerando que o médico que acompanha a Recorrente possui maior conhecimento de seu real quadro clínico e, por consequência, do tratamento a que deve ser submetida, não pode a operadora de plano de saúde interferir no ato médico.

Ademais, cabia a Recorrida o ônus da prova de demonstrar que a indicação seria inadequada ou contrária à ciência médica, nos termos do art. 373, inciso II, do CPC.

Assim não tendo feito, deve prevalecer o tratamento indicado pelo médico da Recorrente, que possui maior conhecimento de seu quadro clínico para indicar-lhe o melhor tratamento objetivando a cura de sua paciente.

Com efeito, considerando que em razão da negativa indevida a Recorrente teve que arcar com os custos da realização do procedimento cirúrgico de modo particular, e uma vez tendo sido estes devidamente comprovados, o ressarcimento dos danos materiais no valor de R$ 14.550,00 (quatorze mil, quinhentos e cinquenta reais) se mostra devido.

Cumpre, todavia, evidenciar que o reembolso de tais valores deve ocorrer dentro dos limites contratuais e de acordo com as tabelas de ressarcimento do plano de saúde contratado pela Recorrente.

Lado outro, no que tange aos danos morais, tem-se que a cobrança indevida configura mero descumprimento contratual, o que, por si só, não tem o condão de afetar a esfera extrapatrimonial do indivíduo. Ademais, necessário se faz que o pleiteante demonstre, de forma inequívoca, que a cobrança causou
lesão concreta aos direitos da sua personalidade
, o que não é o caso dos autos.

Outrossim, não há como haver condenação em danos morais com pura finalidade punitiva, haja vista que os danos morais têm cunho compensatório, não havendo lei que ampare punição patrimonial por danos morais.

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso interposto, ante a sua tempestividade, e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para
ANULAR A SENTENÇA RECORRIDA
, e
JULGAR PARCIALMENTE PROCEDENTE A AÇÃO
, condenando a Recorrida a pagar à parte autora o valor de R$ 14.550,00 (quatorze mil, quinhentos e cinquenta reais) a título de danos materiais, devendo o reembolso ocorrer dentro dos limites contratuais e de acordo com as tabelas de ressarcimento do plano de saúde contratado, acrescido de juros e correção monetária a contar da data do efetivo desembolso da quantia, na forma do art. 398 do Código Civil e Súmulas 43 e 54 do STJ.

Sem custas e sem honorários advocatícios, em razão do resultado do julgamento, nos termos do que dispõe o artigo 55, caput, da Lei n.º 9.099/95.

É como voto.

JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA

Juiz de Direito Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/03/2023