Tribunal: TJMT
Processo: 1000129-09.2021.8.11.0086
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-10-11
Data de publicação: 2023-10-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000129-09.2021.8.11.0086

Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)

Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]

Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[CLAUDINA CAINETE ECKERT - CPF: 003.953.051-52 (EMBARGADO), ROBERSON SIQUEIRA DE MELO - CPF: 992.247.200-72 (ADVOGADO), IVONIR ALVES DIAS - CPF: 771.633.541-34 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (EMBARGANTE), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), CLAUDINA CAINETE ECKERT - CPF: 003.953.051-52 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CLAUDINA DE OLIVEIRA CAINETE (TERCEIRO INTERESSADO), M. C. E. - CPF: 095.075.511-74 (EMBARGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO AUTOR – OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DAS DESPESAS REALIZADAS COM O ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – MANUTENÇÃO – LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO À TABELA DA OPERADORA – NÃO CABIMENTO – RESSALVA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO

1. Não é cabível compelir o beneficiário de plano de saúde a realizar, diariamente, longas viagens no interior mato-grossense, a fim de obter os serviços médicos necessários, apenas porque a rede credenciada do plano de saúde não dispõe de profissionais capacitados para o tratamento multidisciplinar na cidade de sua residência. Dever de reembolso das despesas realizadas com o tratamento fora da rede credenciada.

2. Se o tratamento particular é realizado não por liberalidade, mas por necessidade, imposta pela insuficiência da rede credenciada, deve a operadora arcar com os custos reais do tratamento, não sendo cabível a limitação do reembolso aos preços indicados nas tabelas internas do plano de saúde.

3. Para coibir o abuso de direito, é consignada a possibilidade de afastamento da obrigação, mediante aviso prévio, caso a operadora passe a disponibilizar, na cidade onde reside o beneficiário, profissionais capacitados e com disponibilidade para o tratamento multidisciplinar, na forma e na periodicidade necessárias, conforme prescrição médica.

R E L A T Ó R I O

Em sede de recurso especial, o Superior Tribunal de Justiça determinou que esta Corte realize novo julgamento do recurso de embargos de declaração, especificamente em relação à existência, ou não, de profissionais habilitados na rede credenciada local, bem como ao pedido de limitação do reembolso à tabela contratada.

O recurso de embargos de declaração foi interposto pela
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,

contra o acórdão que deu provimento ao recurso de apelação interposto por
MATHEUS CAINETE ECKERT
, de modo a reformar a sentença e julgar procedentes os pedidos iniciais para determinar que a ré autorize e custeie o tratamento médico almejado, na clínica indicada na inicial ou em outra, desde que localizada no município de residência do autor, além de condená-la ao reembolso do valor de R$ 1.720,00 e ao pagamento das custas e honorários de sucumbência.

Intimado, o embargado não apresentou contrarrazões.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Ante a determinação exarada no julgamento do recurso especial, passa-se ao exame das teses recursais para repelir qualquer obstáculo ao enfrentamento direto da matéria nas instâncias superiores.

A lide envolve beneficiário e operadora de plano de saúde. O beneficiário, autor da demanda, alega que, necessitando de tratamento multidisciplinar em decorrência de autismo infantil, solicitou o fornecimento à operadora ré. Esta afirmou que a rede credenciada não possuía profissionais especializados no Município do solicitante (Nova Mutum – MT), mas apenas na cidade de Lucas do Rio Verde, recusando o reembolso dos valores gastos pela família do autor com sessões realizadas na rede particular.

A ré insiste na tese de que a indicação de profissional em Município diverso daquele onde reside o autor afastaria o dever de reembolso, sugerindo que a contratação de profissional fora da rede credenciada caracterizaria uma mera liberalidade. Defende, ainda, que eventual reembolso deveria ser limitado aos valores previstos nas tabelas do plano.

Esses são os pontos objeto da reanálise determinada pelo e. STJ.

A primeira proposição é absolutamente descabida.

A distância entre os Municípios de Nova Mutum e Lucas do Rio Verde é de cerca de cem quilômetros (100 km). Ainda que habitantes de metrópoles pudessem considerá-la uma distância razoável, é evidente que o interior mato-grossense não oferece as mesmas condições viárias e de transporte coletivo que os grandes centros urbanos.

O tratamento multidisciplinar indicado ao autor inclui sessões com periodicidade diária. Não se pode exigir que os pais do beneficiário se desloquem diariamente a uma cidade situada a cerca de cem quilômetros de distância, no interior mato-grossense, para obter o tratamento necessário, apenas para suprir a omissão da operadora do plano de saúde, que reputa inconveniente oferecer profissionais no município de residência do consumidor.

O ônus da atividade deve ser suportado pelo fornecedor, e não transferido ao consumidor. A rede credenciada é parte da oferta do serviço, e o desinteresse em fornecer profissionais capacitados no local de residência do beneficiário é uma falha que deve ser atribuída exclusivamente à ré.

Assim, a exigência que se pretende impor ao autor é incompatível com os princípios da equidade e da boa-fé objetiva, além de representar uma desvantagem exagerada, em flagrante desrespeito ao artigo 51, IV, do CDC.

Nessa ordem de ideias, a contratação realizada fora da rede credenciada não pode ser considerada uma mera liberalidade, mas sim uma necessidade, imposta pela insuficiência do serviço ofertado pelo plano de saúde. Consequentemente, o plano deve arcar com os
custos reais
do adequado tratamento do autor,
não sendo cabível a limitação do reembolso
aos preços indicados nas tabelas internas da operadora.

Contudo, com o escopo de coibir o abuso de direito, entendo necessário consignar a possibilidade de afastamento da obrigação, mediante aviso prévio, caso a operadora passe a disponibilizar, na cidade onde reside o autor, profissionais capacitados e com disponibilidade para o tratamento multidisciplinar, na forma e na periodicidade necessárias, conforme prescrição médica.

Ante o exposto,
dou parcial provimento
ao recurso apenas para integrar a fundamentação e consignar a possibilidade de afastamento da obrigação, mediante aviso prévio, caso a operadora passe a disponibilizar, na cidade onde reside o autor, profissionais capacitados e com disponibilidade para o tratamento multidisciplinar, na forma e na periodicidade necessárias, conforme prescrição médica.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/10/2023