Tribunal: TJMT
Processo: 1058552-86.2022.8.11.0001
Relator(a): VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2023-10-10
Data de publicação: 2023-10-11

Ementa:
. APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA – INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INDEVIDA – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR ADEQUADO – DESPROVIDOS AMBOS OS RECURSOS. É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, até mesmo no caso de doença preexistente. A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de urgência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde. A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar. O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstancias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva. (TJ-MT 10592065520198110041 MT, Relator: GUIMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 24/02/201, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/02/2021)
9. Quanto à quantificação do valor de compensação por danos morais, conclui-se que o montante de R$ 6.000,00 concedidos em sentença é razoável e atende às especificidades da presente lide, não restando razão que justifique sua diminuição, de modo a suavizar o dano.
10. A sentença que condenou a Recorrente ao pagamento da importância de R$ 6.000,00, a título de indenização por dano moral, e restituir a quantia de R$ 2.080,42, referente aos danos materiais, não merece reparos e deve se mantida por seus próprios fundamentos. A súmula do julgamento serve de

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1058552-86.2022.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[POLIANA MUNDIM DA SILVA - CPF: 034.321.791-03 (RECORRENTE), EDNALDO DE CARVALHO AGUIAR - CPF: 366.547.526-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), GABRIEL AUGUSTO CAMILO ANCHIETA - CPF: 026.899.461-73 (ADVOGADO), JOSE ALEXANDRE RUBIO DE SOUZA - CPF: 000.036.491-64 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Recurso Inominado:

1058552-86.2022.8.11.0001

Classe CNJ:

460

Origem:

Oitavo Juizado Especial Cível de Cuiabá/MT

Recorrente(s):

Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Medico

Recorrida(s):

Poliana Mundim da Silva

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

10 de outubro de 2023.

SÚMULA DO JULGAMENTO

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO E REEMBOLSO POR CONSULTA EM PRONTO ATENDIMENTO. PACIENTE COM DISURIA INTENSA E HEMATURIA MACROSCÓPICA. CLÁUSULA DE CARÊNCIA. EXCEPCIONALIDADE DA MEDIDA POR RISCO DE URGÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. OFENSA À DIGNIDADE DA PESSOA. DANO MORAL CONFIGURADO. IDENIZAÇÃO QUANTIFICADA RAZOAVELMENTE. DANO MATERIAL DEVIDO. RECURSO IMPROVIDO.

1.
O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços a responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor, fundada na teoria do risco da atividade.

2
. No presente caso, a autora contratou o plano de saúde no dia 04/09/2019 e no dia 28/09/2019, compareceu a um Pronto Atendimento do hospital Unimed na cidade de Rondonópolis em razão das fortes dores que estava sentindo. Apesar de estar dentro do prazo de carência para realização de consultas, a autora apresentou o quadro de Disuria Intensa e Hematuria Mascroscópica, ou seja, uma grave infecção urinária, por este motivo, necessitou de atendimento de urgência e emergência, situação que afasta o prazo de carência.

3. O artigo 12, V, da Lei 9.656/98, a qual regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece que o prazo máximo de carência para cobertura de casos de urgência é de 24 (vinte e quatro) horas, in verbis: “
Art. 12. V – quando fixar períodos de carência: ...) c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para cobertura dos casos de urgência e emergência”.

4. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. AgInt no AREsp 858.013/DF, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 09/08/2016, DJe 16/08/2016).

5. Conforme o receituário médico juntado pela autora é possível identificar que o atendimento foi realizado em Serviço de Emergência, conforma abaixo se vê:

.

6. Não cabe ao plano de saúde eleger o tratamento adequado ao beneficiário, em substituição ao médico, profissional de saúde habilitado e capacitado para indicar a melhor intervenção ou profilaxia recomendada ao paciente, segundo seu quadro clínico.

7. Constatada a ilegitimidade da negativa do plano quanto à realização do atendimento médico, tem-se por configurada hipótese de indenização por danos morais, em atenção ao abalo psicológico desencadeado pela frustração do tratamento médico devido, na esteira de pacífico posicionamento jurisprudencial do STJ.

8. A jurisprudência do TJMT também é neste sentido, conforme se segue:

EMENTA. APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA – INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INDEVIDA – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR ADEQUADO – DESPROVIDOS AMBOS OS RECURSOS. É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, até mesmo no caso de doença preexistente. A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de urgência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde. A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar. O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstancias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva. (TJ-MT 10592065520198110041 MT, Relator: GUIMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 24/02/201, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/02/2021)

9. Quanto à quantificação do valor de compensação por danos morais, conclui-se que o montante de R$ 6.000,00 concedidos em sentença é razoável e atende às especificidades da presente lide, não restando razão que justifique sua diminuição, de modo a suavizar o dano.

10. A sentença que condenou a Recorrente ao pagamento da importância de R$ 6.000,00, a título de indenização por dano moral, e restituir a quantia de R$ 2.080,42, referente aos danos materiais, não merece reparos e deve se mantida por seus próprios fundamentos. A súmula do julgamento serve de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei nº 9.099/95.

11. Recurso improvido. A Recorrente arcará com as custas e honorários advocatícios arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. nº 46 da Lei nº 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

Vide Súmula do Julgamento.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/10/2023