Tribunal: TJMT
Processo: 1017688-72.2023.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-09-27
Data de publicação: 2023-09-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017688-72.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Cirurgia, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (AGRAVANTE), JORDANIO MARTINS AROUCHA - CPF: 602.450.093-96 (AGRAVADO), FABIANO MORAES PIMPINATI - CPF: 251.118.908-90 (ADVOGADO), VALDIR ARIONES PIMPINATI JUNIOR - CPF: 206.425.998-82 (ADVOGADO), VALDIR ARIONES PIMPINATI NETO - CPF: 027.601.531-26 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, RECURSO DESPROVIDO E INTERNO PREJUDICADO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO PORTADOR DE PROBLEMA NA COLUNA LOMBAR (HÉRNIA DE DISCO) – INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA ENDOSCÓPICA – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO E AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha o paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente
, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
1017688-72.2023.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A

AGRAVADO: JORDANIO MARTINS AROUCHA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A
,
contra decisão proferida pela MMª Juíza da 2ª Cível da Comarca de Campo Verde/MT,
Dra. Maria Lúcia Prati
, que nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Tutela de Urgência nº 1002363-98.2023.8.11.0051 ajuizada por
JORDANIO MARTINS AROUCHA
, deferiu o pedido de antecipação de tutela, a fim de determinar que a parte requerida, no prazo de 15 (quinze) dias, promova e/ou custeie a cirurgia de coluna lombar pela via endoscópica prescrita em favor da parte requerente, sob pena de incidir em multa diária em caso descumprimento.

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300, do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Discorre que “
para se averiguar a obrigação assumida pela Agravante, é inócua a discussão sobre a taxatividade ou não do Rol editado pela ANS, uma vez que o contrato de seguro firmado entre as partes, taxativo por natureza, é claro ao estabelecer que tão somente os eventos e procedimentos discriminados naquela “lista” é que possuem cobertura, pelo que, estando fora deste rol, não há que se falar em obrigação assumida pela Agravante
” (sic).

Informa que “
a solicitação foi realizada perante a ré que, ao recepcionar o pedido da parte autora, procedeu com a análise, entretanto, houve divergência de entendimento em relação à prescrição cirúrgica, suscitada pelo seu médico auditor
” (sic).

Ressalta que “
tendo em vista a divergência de opiniões entre a solicitação do médico assistente da parte autora e do médico da Ré, em cumprimento à Resolução CONSU nº 8 e Resolução Normativa 424/2017 da ANS, houve a instauração de Junta Médica para dirimir o caso
” (sic), cujo o parecer foi desfavorável a parte autora, ora agravada.

Defende que “
resta detidamente demonstrada a regularidade da negativa, eis que não restou evidenciada a pertinência da cirurgia nos termos solicitados, por via endoscópica, sendo certo que não houve contraindicação para realização dos procedimentos de descompressão e o tratamento de hérnia disca
” (sic).

Assevera que “
cabe ao médico assistente apenas determinar as características, tais como matéria-prima e dimensões das próteses/órtese a serem fornecidas, bem como os materiais, cabendo tão somente à Operadora de Saúde a escolha dos fornecedores e das marcas a serem custeadas, observando às especificações médicas
” (sic).

Por fim, alega ausência de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo, defendendo que “
a referida solicitação é de caráter ELETIVO, haja vista que não se enquadra nas definições de Urgência/Emergência previstas no Artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 e do que dispõe o CFM em sua Resolução nº 1451/95
” (sic).

Diante desse cenário, requer, inicialmente, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e no mérito, postula pelo provimento deste instrumento (Id. 177311159).

O efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 14/08/2023, conforme Id. 178589196, sendo seus efeitos questionados por meio do agravo interno interposto pelo agravante (Id. 181197692), ainda pendentes de análise.

O agravado manifestou em Id. 182868664, alegando possível perda do objeto, em razão da realização da cirurgia no dia 16 de setembro de 2023.

Preparo devidamente recolhido no Id. 177361658.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como visto, com o presente instrumento a
UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A
pretende infirmar a decisão de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência vindicada por
JORDANIO MARTINS AROUCHA
, determinando-se que a parte requerida, no prazo de 15 (quinze) dias, promova e/ou custeie a cirurgia de coluna lombar pela via endoscópica prescrita em favor da parte requerente, sob pena de incidir em multa diária em caso descumprimento.

Para tanto, a agravante, dentre outros pontos, defende que “
para se averiguar a obrigação assumida pela Agravante, é inócua a discussão sobre a taxatividade ou não do Rol editado pela ANS, uma vez que o contrato de seguro firmado entre as partes, taxativo por natureza, é claro ao estabelecer que tão somente os eventos e procedimentos discriminados naquela “lista” é que possuem cobertura, pelo que, estando fora deste rol, não há que se falar em obrigação assumida pela Agravante
” (sic).

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular nº. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

No caso
sub judice
, não se desconhece o entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp nº. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

Compulsando detidamente os autos, verifica-se que no laudo médico subscrito pelo especialista que assiste o paciente/agravado,
Dr. Marcel Yamada – CRM 8470
, justificou o procedimento cirúrgico:

“
Com base na história clínica, exame físico e dados dos exames complementares, o paciente apresenta uma indicação" clara para o tratamento cirúrgico da hérnia de disco lombar através de procedimento denominado endoscópico. A presença de sintomas graves e incapacitantes, a falha do tratamento conservador e as estruturas neurais demonstradas na ressonância magnética reforçam a necessidade desse procedimento. O procedimento solicitado é uma cirurgia de coluna por via endoscópica, que é uma técnica minimamente invasiva e segura para o tratamento da hérnia de disco lombar, sendo que no caso específico do paciente é o tratamento necessário
” (sic).

No mesmo documento, foi atestado a necessidade do procedimento cirúrgico, de modo que pelo relato médico se infere que o caso é de urgência e emergência, vejamos:

“(...)
Embora o procedimento seja considerado eletivo, é importante ressaltar a
necessidade de URGÊNCIA e EMERGÊNCIA no caso específico desse paciente
, já que a demora pode resultar em avanço rápido e progressivo da patologia, com iminente risco de agravamento da incapacidade. A dor lombar intensa, a dor irradiada para a perna e a fraqueza muscular indicam uma dor neural significativa, o que pode levar a complicações neurológicas progressivas, como déficits motores e sensoriais permanentes. Além disso, a limitação funcional severa do paciente impacta a capacidade de sua qualidade de vida e sua capacidade de realizar atividades básicas, razão pela qual o tratamento prescrito da cirurgia
endoscópica necessita ser realizado de forma IMEDIATA
(...)” Id. 121463919 dos autos de origem) – grifei.

Não obstante se reconheça que as cláusulas contratuais devem ser cumpridas, o caso dos autos demonstra que a situação é de urgência/emergência, pois a saúde e a vida do agravado dependem do procedimento pleiteado.

Sobre o tema, pertinente trazer à baila o previsto na Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde:

“Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

V- quando fixar períodos de carência:

(...)

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

"Art. 35-C - É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida
ou de lesões irreparáveis para o paciente
, caracterizado em declaração do médico assistente;”

Assim, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da parte autora, de modo que deve ser fornecido todos procedimentos solicitados pelo médico assistente, sendo evidente aqui o caráter de urgência, especialmente levando em conta que
o procedimento cirúrgico e os materiais prescritos pelo médico visam restabelecer a saúde do agravado, sendo indevida a negativa do plano de saúde.

Assim, a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o procedimento terapêutico é suficiente a balizar o fornecimento do tratamento médico buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo do procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade descoberta, decorrendo daí a probabilidade do direito.

Logo, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela parte autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável,
haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste o paciente.

Sobre a matéria, este egrégio Sodalício assim se pronunciou,
in verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO –
PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM O AUXÍLIO DO SISTEMA DE NEURONAVEGAÇÃO – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS – SITUAÇÃO EXCEPCIONAL VERIFICADA
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico com o auxílio do sistema de neuronavegação, ao fundamento de ausência de cobertura do tratamento por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o procedimento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do médico que assiste o paciente”.
(N.U 1006407-56.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/07/2022, Publicado no DJE 02/08/2022)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – TRATAMENTO CIRÚRGICO – NEGATIVA DE COBERTURA – INDICAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR
– RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.
Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário solicitado pelo médico, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela.
No caso, como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 51, inc. IV, do CDC, motivo pelo qual não há qualquer ofensa ao quanto disposto nos arts. 421 e 422, ambos do C. Civil”.
(N.U 1008617-80.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/07/2022, Publicado no DJE 02/08/2022)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL NECESSÁRIO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – PERIGO DE DANO E PROBABILIDADE DO DIREITO CONSTATADOS – ART. 300 DO CPC – RECUSA INDEVIDA
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças. Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde do usuário de plano, independentemente da prestação de caução.”
(TJ-MT 10070406720228110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 27/07/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/08/2022)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

Por consequência, diante do julgamento do mérito do presente do agravo de instrumento, resta
prejudicada
a análise do agravo interno de Id. 181197692.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/09/2023