Tribunal: TJMT
Processo: 1025671-67.2021.8.11.0041
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-07-05
Data de publicação: 2023-07-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025671-67.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Inexequibilidade do Título / Inexigibilidade da Obrigação, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), J. F. S. - CPF: 076.371.741-07 (APELADO), EDUARDA DOS SANTOS PIRAJA - CPF: 034.160.871-86 (ADVOGADO), JULIANA SILVERIO DE SOUZA - CPF: 012.626.231-46 (APELADO), HOSPITAL SANTA ROSA S.A. - CNPJ: 07.434.456/0001-09 (APELADO), TERENCE ZVEITER - CPF: 556.041.291-00 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), JULIANA SILVERIO DE SOUZA - CPF: 012.626.231-46 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), HOSPITAL SANTA ROSA S.A. - CNPJ: 07.434.456/0001-09 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1025671-67.2021.8.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ - MT

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: J. F. S., representado pela genitora JULIANA SILVERIO DE SOUZA

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INEXIGIBILIDADE DE COBRANÇA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDÊNCIA - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – PACIENTE MENOR DIAGNOSTICADA COM CARCINOMA DE PLEXO COROIDE GASTROTOMIZADA (CID G80.0), QUADRO MOTOR DE HIPOTONIA GLOBAL COM HEMIPARESIA DO LADO ESQUERDO, REAÇÃO DE PROTEÇÃO, ENDIREITAMENTO E EQUILÍBRIO RUIM, REFLEXO PRIMITIVO MORO E GALANT RETIDO, SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DA FUNÇÃO MOTORA GROSSA (GMFCS) GRAU 5 – UTILIZAÇÃO DE HOME CARE – INTERNAÇÃO HOSPITALAR – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – ENCAMINHAMENTO PARA HOSPITAL QUE NÃO FAZ PARTE DA REDE CREDENCIADA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – DANO MATERIAL – COMPROVAÇÃO - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Demonstrado nos autos que o encaminhamento da autora para tratamento em hospital fora da rede
credenciada foi causado pela conduta dos prepostos do plano de saúde, consistente em conduzir a autora para atendimento de urgência/emergência, não pode a requerida/apelante se eximir da obrigação de custear as despesas médicas cobradas pelo Hospital Santa Rosa.

O dissabor decorrente da negativa do plano em cobrir procedimentos em hospital de alto custo fora da área de abrangência não conduz ao dano moral, porque não implica lesão à honra nem ferimento ao princípio da dignidade humana, ainda que tenha sido necessário o ajuizamento de ação para a obtenção da cobertura.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
na
Ação de inexigibilidade de cobrança c/c danos morais c/c pedido de antecipação de tutela nº 1025671-67.2021.8.11.0041
ajuizada por

J. F. S., representado pela genitora JULIANA SILVERIO DE SOUZA
, contra a sentença que,
nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil:

1) JULGOU IMPROCEDENTES os pedidos iniciais em relação ao corréu HOSPITAL SANTA ROSA e condenou a autora ao pagamento de honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §2º, do CPC/15, devendo ser observadas as disposições do artigo 98, §3º, do CPC, por ser a autora beneficiária da justiça gratuita; e

2) JULGOU PROCEDENTE a pretensão inicial em relação ao plano de saúde requerido, para (a) retificar a decisão liminar, a fim de determinar que a UNIMED CUIABÁ arque com as despesas médicas cobradas pelo Hospital Santa Rosa, em virtude do atendimento de urgência prestado à autora no dia 04/12/2019; (b) condená-la ao pagamento de R$6.000,00 (seis mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescida de juros legais de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção monetária pelo índice INPC desde a data da sentença; e (c) condená-la ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, § 2º, do CPC/2015.

A recorrente
alega
que deve
ser aplicado o princípio da especialidade ou especificidade da matéria, prevalecendo no caso em apreço a aplicação da Lei 9.656/98, uma vez que o CDC deve ser aplicado subsidiariamente nas relações de consumo entre as mantenedoras dos planos de saúde e seus usuários, nos termos do art. 35-G da Lei 9.656/98, afastando-se a sua incidência no momento da aplicação da norma ao caso concreto.

Sustenta que o plano de saúde da parte apelada é UNIMED FÁCIL e possui uma rede de hospitais específicos para o referido plano, sendo que a apelante não teve qualquer culpa quando da sua transferência para hospital fora da rede credenciada.

Alega que a genitora da apelada, mesmo tendo consciência de que o plano de saúde não cobre atendimento no Hospital Santa Rosa, se manteve em silêncio quando a ambulância do home care se dirigia para aquele nosocômio, optando pela realização do tratamento fora da rede credenciada.

Salienta que a negativa de autorização de cobertura de procedimento em hospital estranho à rede de atendimento da operadora contratada, encontra-se em consonância com o contrato e com a legislação de regência, não havendo que falar na obrigação da apelante arcar com as despesas cobradas.

Assevera que o Hospital Santa Rosa não faz parte da rede credenciada quanto ao plano de saúde da parte apelada, não contando com cobertura contratual, nos termos das cláusulas contratuais, portanto, a apelada realizou tratamento com médico e hospital não credenciados por livre e espontânea vontade.

Aduz que se mantida a sentença, a apelante deve arcar com os gastos em valor de tabela, conforme determinado em contrato, restando o valor remanescente a ser custeado pela apelada, conforme cláusula XIV – REEMBOLSO, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9656/98.

Defende a inexistência de ato ilícito, uma vez que
não praticou nenhum ato abusivo, em razão da negativa de cobertura da operadora em relação ao tratamento vindicado em hospital não credenciado e de alto custo, portanto, deve ser afastada a condenação em danos morais, nos termos dos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, ou alternativamente, reduzir o
quantum
arbitrado, bem como os honorários de sucumbência, observando-se os critérios previstos no artigo 85, § 2º, do CPC/15.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

Sem contrarrazões (ID
161670180
).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da Dra. Eunice H. R. de Barros, manifestou-se pelo desprovimento do recurso (ID
168849191)
.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que
J. F. S., representado pela genitora JULIANA SILVERIO DE SOUZA

ajuizou a
Ação de Inexigibilidade de Cobrança c/c Danos Morais c/c pedido de Antecipação de Tutela nº 1025671-67.2021.8.11.0041
em face da

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
aduzindo que

é beneficiária do plano de saúde “Unimed Fácil” (ID 152874192), e a menor foi diagnosticada com carcinoma de plexo coroide gastrotomizada (CID G80.0), e apresenta quadro motor de hipotonia global com hemiparesia do lado esquerdo, reação de proteção, endireitamento e equilíbrio ruim, reflexo primitivo Moro e Galant retido, sistema de classificação da função motora grossa (GMFCS) grau 5, tendo necessitado, inclusive, de cirurgia neurológica, motivo pelo qual utiliza o serviço de home care do plano de saúde da empresa requerida.

Segundo a demandante,
no dia 04/12/2019, a autora necessitou de internação hospitalar e imediatamente foi acionada a base da home care, mas, por um erro da equipe, a criança foi encaminhada para o Hospital Santa Rosa – que não é conveniado –, onde recebeu os primeiros socorros, gerando um custo hospitalar de R$5.000,00.

Alegou que não tem culpa pelo erro da equipe, e por isso, recebeu cobranças indevidas de valores, os quais devem ser custeados pelo plano de saúde requerido.

Assim, ajuizou a presente ação e postulou pela concessão de tutela de urgência para determinar que o hospital requerido cesse imediatamente qualquer tipo de cobrança em relação à internação da requerente, ocorrida no dia 04/12/2019. Ao final, requereu a procedência dos pedidos para (i) confirmar a decisão liminar; (ii) condenar os requeridos, solidariamente, ao pagamento de danos morais no valor de R$40.000,00; e (iii) “reconhecer a responsabilidade objetiva da segunda Requerida, Unimed, quanto ao erro de levar a Requerente à um hospital sem cobertura do seu plano de saúde, e que, se há algum valor a ser devido à primeira Requerida, Santa Rosa, que seja de sua responsabilidade o pagamento, e não da Requerente”.

O hospital requerido apresentou contestação, alegando que: (i) “o atendimento realizado no hospital foi na modalidade urgência/emergência, ou seja, não poderia o mesmo, antes de proceder ao tratamento da paciente, verificar a autorização de seu plano de saúde e informar sobre possível negativa e sobre valores, para então iniciar o atendimento”; (ii) que a autora celebrou contrato de prestação de serviços com o hospital requerido, se obrigando espontaneamente a arcar com todas as despesas não cobertas e/ou não autorizadas pelo seu plano de saúde, pelo que a obrigação da requerente é subsidiária ao plano de saúde requerido, o qual não quitou a dívida referente aos serviços prestados, autorizando, assim, o hospital requerido a cobrar da autora, isto é, de quem realmente se obrigou a custeá-los; (iii) que “não há qualquer prática abusiva do Hospital em realizar o atendimento da paciente sem consulta prévia ao plano de saúde, pois o dever de informação no caso de prestação de serviços hospitalares de urgência/emergência deve ser mitigado em favor do bem-estar da paciente”; (iv) que a cobrança pelos serviços médicos prestados decorre do exercício regular de um direito legalmente garantido; (v) que não há falar-se em danos morais. Ao final, requereu a improcedência dos pedidos iniciais.

A UNIMED CUIABÁ contestou a ação, arguindo, em preliminar, a impugnação do valor atribuído à causa. No mérito, defendeu (i) que, de fato, o hospital requerido não é conveniado ao plano de saúde; (ii) que “a autora ficou internada em outro momento no Hospital Santa Rosa, contudo foi por uma deliberação realizada à época pela diretoria do plano, ou seja, uma exceção, e não uma alteração nas cláusulas contratuais”; (iii) que o plano de saúde requerido não teve qualquer culpa em relação à transferência da autora para hospital fora da rede credenciada; (iv) que “a genitora da autora, mesmo tendo plena consciência de que o plano de saúde não cobre atendimento no Hospital Santa Rosa, se manteve em silencio quando a ambulância do home care se dirigia para aquele nosocômio, optando assim pela realização do tratamento fora da rede credenciada”; (v) que o plano contratado pela autora é denominado UNIMED FÁCIL, o qual pode ser classificado como plano básico, ou seja, que possui atendimento somente na área delimitada pelo contrato; (vi) que, “se mesmo diante da vedação expressa, a Requerente preferiu submeter-se ao tratamento no Hospital não credenciado ao seu plano de saúde, poderia fazê-lo, para posteriormente pleitear o ressarcimento”, todavia, a autora não preenche os requisitos necessários para ter direito ao reembolso em questão, o qual ocorre apenas em caso de situação de urgência e emergência que impossibilite, comprovadamente, o uso da rede credenciada; e (vii) que não há danos morais a serem indenizados. Pleiteia a improcedência dos pedidos iniciais e, alternativamente, que se limitem a cobrar da Unimed Cuiabá os preços de tabela dos Hospitais credenciados, conforme cláusula do contrato firmado entre as partes.

Ao apreciar o feito, a juíza
Dra. Vandymara G. R. Paiva Zanolo,
julg
ou procedente demanda, conforme relatado.

Dessa decisão, recorre a UNIMED CUIABÁ.

Pois bem.

De início, vale destacar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei nº 9.656/1998.

Nesse sentido:

"
Afigura-se desinfluente a discussão acerca da aplicação das disposições contidas na Lei n. 9.656/1998 na hipótese de as cláusulas contratuais serem analisadas em conformidade com as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor
." (
STJ - AgRg no AREsp 273.368/SC, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/02/2013, DJe de 22/03/2013
).

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei nº 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

Da análise dos autos, observa-se que
a apelante alega a inexistência de ato ilícito em razão da negativa de cobertura de atendimento hospitalar no dia 04/12/2019, considerando que o Hospital Santa Rosa não consta de sua na rede credenciada, uma vez que a parte autora foi atendida pelo plano de saúde contratado (Unimed Fácil).

Observa-se que, no caso, houve a falha na prestação dos serviços da apelante, pois ao encaminhar a apelada ao Hospital Santa Rosa – que não faz parte da rede credenciada – por preposto da própria apelante, eis que a prestadora de serviços “Qualyfic”, foi a responsável pela remoção e presta serviços para a Unimed, ora apelante.

Salienta-se que se a parte autora tivesse preferência pelo Hospital Santa Rosa, caberia à apelante, no momento da urgência/emergência, orientar e levar a beneficiária para o local credenciado para o atendimento.

Ademais, verifica-se do documento de ID 152874196 que a operadora de plano de saúde ao prestar esclarecimentos à parte apelada afirmou que:
“diante do ocorrido, a equipe foi orientada quanto aos procedimentos que devem ser seguidos para efetivar o serviço de transporte/remoção, a fim de evitar que situações como esta sejam vivenciadas. Ressaltamos que as medidas cabíveis estão sendo tomadas junto a prestadora de serviços quanto ao ocorrido. Pedimos desculpas pelos transtornos
”.

Desse modo, nota-se que a conduta da apelada para Hospital fora da rede credenciada (Hospital Santa Rosa) por parte de prestadora terceirizada, demonstra a sua responsabilidade, da qual não pode se eximir, portanto, deve arcar com as despesas médicas cobradas pelo Hospital Santa Rosa.

Logo, verifica-se que houve a falha na prestação de serviço por parte da requerida, sendo incontroverso nos autos o resultado dessa postura, motivo pelo qual deve ser mantida a sentença neste ponto.

No que tange ao pedido de reparação por danos morais, sabe-se que o dano moral indenizável é aquele que afeta os direitos da personalidade, assim considerados aqueles relacionados com a esfera íntima da pessoa, cuja violação causa humilhações, constrangimentos, frustrações, dor e outros sentimentos negativos.

No presente caso, embora reconheça que a situação tenha trazido aborrecimentos à recorrente, tal fato não foi suficiente para ofender sua dignidade ou sua honra.

Assim, na hipótese, não há falar em situação que caracterize a ocorrência do dano moral indenizável.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO DOMICILIAR “HOME CARE” – NEGATIVA DE COBERTURA - ATO ILÍCITO – DANO MORAL – AFASTADO - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I – Havendo prescrição do médico responsável pelo tratamento do paciente, como no caso dos autos, recomendando, expressamente, o atendimento em regime domiciliar (home care) como o meio mais adequado para as condições de saúde apresentadas pelo paciente, a sua cobertura pelo plano de saúde, independentemente de não constar no rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, se mostra devida. II - Também, melhor sorte não socorre à ré, ora apelante, quanto sua alegação de que a autora, ora apelada, não necessita de um técnico em enfermagem pelo período de 24 horas, haja vista que, como reiteradamente é decidido por esta Câmara, cabe ao médico assistente do paciente, e não à operadora de plano de saúde, direcionar e escolher o melhor tratamento médico. III - Logo, havendo prescrição do médico assistente da autora, ora apelada, consignando expressamente a necessidade de um técnico de enfermagem para cuidados pelo período de 24 horas, não compete à ré, ora apelante, discutir a pertinência da sua prescrição. IV - Já no que tange ser indevida a indenização por danos morais , assiste razão à ré, ora apelante, eis que, em que pese o dissabor sofrido pela autora, ora apelada, e seus familiares em razão do impasse quanto à cobertura de seu tratamento nos moldes pretendidos, o que se extrai dos autos é que o comportamento da ré, ora apelante, neste ponto se pautou pela crença de que o contrato firmado amparava tal conduta. V - Assim, tendo em conta que a recusa na autorização do tratamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, o que, não caracteriza o dano moral, e, observado que a autora, ora apelada, não demonstrou a violação à sua imagem, à sua intimidade ou à sua honra (art. 5º, V e X, da CF/88), a condenação imposta pela Juíza sentenciante deve ser afastada.

(N.U 1045357-79.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/06/2021, publicado no DJE 23/06/2021)

Ante o exposto,
dou parcial provimento ao recurso
para reformar a sentença singular apenas para afastar a condenação em danos morais.

Por fim, em razão da sucumbência reciproca, os respectivos ônus devem ser distribuídos de forma proporcional, todavia, suspendo a cobrança da parte autora, em razão de ser beneficiário da justiça gratuita (art. 98, § 3º, do CPC/15).

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/07/2023