Tribunal: TJMT
Processo: 1005315-56.2021.8.11.0007
Relator(a): VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2023-10-06
Data de publicação: 2023-10-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1005315-56.2021.8.11.0007
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[CARENE KELLY DA SILVA MENDES - CPF: 020.946.541-76 (RECORRENTE), TATIANE DALLA COSTA SAVIO - CPF: 021.960.081-33 (ADVOGADO), MILTON DOS SANTOS SOUZA JUNIOR - CPF: 887.556.651-87 (ADVOGADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (RECORRIDO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), MPEMT - CUIABÁ - JUIZADO ESPECIAL (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE REDUÇÃO MAMÁRIA. RECOMENAÇÃO MÉDICA PACIENTE DIAGNOSTICADA COM DORES CRÔNICAS (GIGANTOMASTIA) LAUDO MÉDICO ELABORADO POR DOIS PROFISSIONAIS. RECUSA INDEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO FIXADA FORA DOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECRUSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Configurada a falha na prestação do serviço da prestadora de plano de saúde contratada pela consumidora, e o dano moral suportado em razão da negativa da cirurgia de redução mamária, com fundamento na clausula que exclui a cobertura nos casos de cirurgia estética, quando a cirurgia tem finalidade de reparação para não agravamento de problemas de saúde enfrentados pela Reclamante, motivo pelo qual é devida a reparação pelo dano suportado.

Reduz o valor da indenização a título de dano moral se foi fixado fora dos parâmetros da razoabilidade e da proporcionalidade.

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. nº 46 da Lei nº 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Recurso Inominado:

1005315-56.2021.8.11.0007

Classe CNJ:

460

Origem:

Juizado Especial Cível de Alta Floresta/MT

Recorrente(s):

Central Nacional Unimed - Cooperativa Central

Recorrida(s):

Carene Kelly da Silva Mendes

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

06 de outubro de 2023.

VOTO

Egrégia Turma:

Trata-se de RECURSOS INOMINADOS intentado contra a sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva, abaixo colacionada:

Ante o exposto, confirmar a tutela provisória outrora deferida e JULGO PROCEDENTE a pretensão autoral, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil para:

a) CONDENAR a ré a pagar à parte autora a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais, corrigida monetariamente pelo índice INPC a partir da data da sentença (súmula 362/STJ) e acrescida de juros de mora de 1% a.m., a partir da citação;

b) CONDENAR a ré ao cumprimento da obrigação de fazer, consistente em autorizar a realização do procedimento cirúrgico objeto desta ação na parte autora, consistente na “reconstrução de mama com prótese e/ou expansor”, sob código 30602262, no prazo de 05 (cinco) dias.

O caso dos autos trata de obrigação de fazer, cumulada com pedido de indenização por dano moral, em virtude do plano de saúde, ter negado a autorização do procedimento cirúrgico de redução mamária, com o fundamento de que se trata de cirurgia estética, que não há previsão contratual.

Em que pese à exclusão contratual acerca das cirurgias com finalidade estética, no caso dos autos, a Reclamante necessita da redução mamaria em virtude de apresentar
GIGANTOMASTIA
”
, desde sua adolescência com parcial melhora após a realização da cirurgia bariátrica que resultou na perda de 48 kg, mas devido as dores lombares e a gigantomastia apresenta distúrbio social com sentimento de inferioridade e utilização permanente de maçhas compressivas devido ao excesso de pele que agrava a condição da dermatite fúngica, além do laudo apresentado pela médica cirurgiã geral, também foram juntados laudos na exordial de indicação da cirurgia por psicóloga e ortopedista.

A respeito do tema a jurisprudência Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso é nesse sentido:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
CIRURGIA DE REDUÇÃO DA MAMA - TRATAMENTO DE SAÚDE E NÃO ESTÉTICO - POSSIBILIDADE
- PRESENÇA DOS REQUISITOS LEGAIS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Devidamente comprovada de maneira inequívoca a necessidade do tratamento para manutenção da saúde da autora e, consequentemente, a verossimilhança de suas alegações, resta irrelevante o fato do procedimento não constar no rol de cobertura obrigatória da ANS, haja vista o dever de garantir o direito a vida, a saúde e a dignidade da pessoa humana, preconizados na Constituição Federal, sob pena da ocorrência de dano irreparável ou de difícil reparação.

Considerando que o procedimento cirúrgico de redução de mamas não tem cunho estético, mas, sim, de manutenção da saúde da consumidora/agravada, resta evidente o dever da operadora de saúde em arcar com o procedimento.(N.U 1011735-69.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/10/2019, Publicado no DJE
05/11/2019)

RECURSO DE APELAÇÃO E RECURSO ADESIVO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO
MAMOPLASTIA REDUTORA EM DECORRÊNCIA DE HIPERTROFIA MAMÁRIA (GIGANTOMASTIA
) – ALEGAÇÃO DE COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA EM VIRTUDE DE NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS – ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – VERBA INDEVIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.

1- Ainda que haja precedente da Quarta Turma do STJ, no sentido de que a falta de previsão no rol da ANS afasta a obrigação do plano de saúde de custear o tratamento pelo método indicado pelo médico, a Terceira Turma daquela Corte Superior tem firme o entendimento do caráter exemplificativo daquele rol de procedimentos.

2-
No caso, o procedimento de mamoplastia redutora tem caráter funcional (terapêutico), pois a Apelada apresentava gigantismo mamário (hipertrofia mamária), que acarretou problemas ortopédicos e dermatológicos, razão pela qual se revela obrigatória a cobertura securitária pela operadora do plano de saúde.

3- A recusa de cobertura de determinado procedimento por parte da operadora de plano de saúde, por si só, não gera o dever de indenizar. Na hipótese, como não há entendimento pacífico quanto ao tema, e tendo em vista que a negativa de cobertura se fundou em cláusula contratual controvertida, é mantida a sentença que julgou improcedente o pedido indenizatório por dano moral.

(N.U 1002840-32.2020.8.11.0050, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/11/2021, Publicado no
DJE 22/11/2021
)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA – CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA
-

PACIENTE QUE SOFRE COM DORES CRÔNICAS – REQUISITOS DEMONSTRADOS
– PERIGO DE DANO E PROBABILIDADE DO DIREITO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO

I -

Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II - A probabilidade do direito em questão, consubstancia-se no s relatórios médicos colacionados nos autos, na origem, no id nº 64306350, os quais demonstram que a agravada possui gigantismo mamário (gigantomastia) e sofre com dores crônicas na coluna em decorrência disso.

III - É
possível concluir que a negativa do procedimento cirúrgico prescrito por profissional médico habilitado colocaria em risco a saúde da agravada, o que revela a adequação da decisão que compeliu a operadora de plano de saúde, ora agravante, a autorizar e custear o procedimento cirúrgico indicado, restando evidenciado, portanto, o perigo de dano
.

(N.U 1016946-18.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/10/2021, Publicado no DJE 21/10/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO PELO ESPECIALISTA –
MAMOPLASTIA REDUTORA – AUSÊNCIA DE FINALIDADE ESTÉTICA
– RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Demonstrada a verossimilhança do direito alegado e o fundado receio de dano irreparável à saúde do paciente, cabível a antecipação de tutela para impor ao plano de saúde o custeio da cirurgia pleiteada.

Evidenciado pelos relatórios médicos que a hipertrofia mamária apresenta repercussão sobre a saúde da paciente, como dores lombares e problemas vertebrais, além da afirmação da parte de que sofre restrição de suas atividades físicas e constrangimento social, resta caracterizado que a cirurgia de redução das mamas não apresenta caráter estético, sendo essencial para o restabelecimento da saúde da segurada.

(N.U 1007980-32.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/07/2022, Publicado no
DJE 18/07/2022
)

Eis jurisprudência da Turma Recursal do Estado de Mato Grosso:

EMENTA. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. PROCEDIMENTO DE MAMOPLASTIA REDUTORA. ALEGAÇÃO DE PREVISÃO NO ROL DA ANS APENAS PARA TRAUMAS OU TUMORES. SOLICITAÇÃO FUNDADA EM INDICAÇÃO MÉDICA. SEQUELA DE FRATURA DE COLUNA TORACO-LOMBAR. DOR AXIAL. TRANSCENDÊNCIA DO CARÁTER ESTÉTICO. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. FINS TERAPÊUTICOS EVIDENCIADOS. RESPONSABILIDADE CIVIL OBJETIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS. NECESSIDADE DE DISPONIBILIZAÇÃO MANTIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO DENTRO DO CRITÉRIO DA RAZOABILIDADE. TERMO INICIAL DOS JUROS MORATÓRIOS ESTABELECIDOS A CONTAR DO EVENTO DANOSO. REFORMA. A PARTIR DA CITAÇÃO. ILÍCITO CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1.

Recurso Inominado. Sentença de parcial procedência consubstanciada na negativa de cobertura do procedimento mamoplastia redutora, cujo dispositivo condenou na obrigação de fazer consistente disponibilidade do procedimento, estabeleceu multa fixa por eventual descumprimento (R$ 5.000,00) e condenou ao pagamento de danos morais no importe de R$ 7.000,00 (sete mil reais).

2.

Móvel recursal é a reforma para o julgamento de improcedência sob a defesa de que a negativa foi regular e que o procedimento consta no rol da ANS apenas para o diagnóstico ou probabilidade de câncer, traumas ou tumores. Alternativamente, a redução do quantum indenizatório e o termo inicial dos juros e correção monetária.

3.

Inadmitida a formulação de majoração dos danos morais em sede de contrarrazões, porquanto deveria ser manejado via recurso próprio, não sendo, inclusive, permitido recurso adesivo no âmbito dos Juizados Especiais, consoante Enunciado n° 88 do FONAJE.

4.

Relação disciplinada pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ).

5.

Escorreita a sentença que reconheceu o dever de custeio do procedimento e determinou a sua disponibilização, eis que há indicação médica em decorrência do quadro clínico de dor (sequela de fratura de coluna toraco-lombar), fato que transcende o caráter estético, devendo ser aplicada a interpretação mais favorável ao consumidor, com viés no art. 47, do CDC.

6.

O artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor estabelece a responsabilidade objetiva ao fornecedor, devendo reparar, independente de culpa, os danos ocasionados por defeitos relativos à prestação dos serviços.

7.

Falha na prestação dos serviços configurada. Negativa que se mostra abusiva ante o quadro fático-probatório.

8.

A circunstância possui grau relevante para atingir o campo dos danos morais devido ao bem jurídico envolvido.

9.

Quantum arbitrado em R$ 7.000,00 (sete mil reais), dentro do critério da razoabilidade em consonância com o posicionamento desta Turma Recursal.

10.

Juros moratórios a partir da citação por se tratar de ilícito contratual. Necessidade de reforma, uma vez que a sentença estabeleceu a partir do evento danoso.

11.

Correção monetária sem reparos (Súmula 362/STJ).

12.

Recurso conhecido e parcialmente provido.

(N.U 1013315-97.2020.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, Turma Recursal Única, Julgado em 29/09/2020, Publicado no DJE 30/09/2020)

Portanto, tendo em vista que as normas do Código de Defesa do Consumidos são aplicáveis aos planos de saúde, nos termos da Súmula 469, do Superior Tribunal de Justiça, entendo estar presente a falha na prestação do serviço.

Em relação ao dano moral, tenho que a negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3º, da Lei n.º 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados, uma vez que agrava a situação de aflição e angustia do consumidor, comprometendo a sua higidez físico-psicológica, razão pela qual mantenho a sentença também neste ponto.

Já quanto ao montante fixado a título de indenização, entendo que o valor deve ser reduzido, pois em desacordo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como dos demais julgados análogos proferidos por esta Turma Recursal.

Ante ao exposto
, conheço do recurso,
dou-lhe parcial provimento
e reduzo o valor da condenação a título de dano moral para
R$ 6.000,00 (seis mil reais).

É como voto.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/10/2023