Tribunal: TJMT
Processo: 1031358-93.2019.8.11.0041
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-09-20
Data de publicação: 2023-09-20

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1031358-93.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Espécies de Contratos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES]

Parte(s):

[BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), C M MINAMI PLANOS DE SAUDE - CNPJ: 26.249.252/0001-42 (APELANTE), AUSEC AUTOMACAO E SEGURANCA LTDA - CNPJ: 05.775.314/0001-80 (APELADO), RICARDO GOMES DE ALMEIDA - CPF: 774.553.201-91 (ADVOGADO), AUSEC AUTOMACAO E SEGURANCA LTDA - CNPJ: 05.775.314/0001-80 (REPRESENTANTE), C M MINAMI PLANOS DE SAUDE - CNPJ: 26.249.252/0001-42 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCILAMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – SEGURO SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL – RESCISÃO UNILATERAL PELA OPERADORA – RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA COM A CORRETORA – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA CONDIÇÃO DE ELEGIBILIDADE DE ALGUNS BENEFICIÁRIOS – INEXISTÊNCIA DE MÁ-FÉ DA CONTRATANTE – MANUTENÇÃO DO PLANO DE SAÚDE COM EXCLUSÃO DOS SEGURADOS IRREGULARES – RAZOABILIDADE – RESSARCIMENTO DE VALORES INDEVIDO –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

O Código de Defesa do Consumidor (arts. 7º e 34) estabelece a responsabilidade solidária de todos aqueles que integram a cadeia de negócios do produto fornecido ou serviço contratado.

Embora seja possível a resilição contratual unilateral nos contratos da modalidade coletivo empresarial, revela-se abusiva o cancelamento total quando ausente a demonstração de má-fé da contratante na inclusão de terceirizados sem vínculo empregatício como beneficiários.

É indevido o ressarcimento de valores despendidos pelos beneficiários que não se encaixam nos requisitos do grupo segurável.

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer julgada procedente para determinar ao réu que promova o integral restabelecimento do contrato de seguro saúde empresarial de apólice n. 632830, bem como ressarcir à autora o valor de R$ 1.230,00, com correção monetária pelo INPC desde o desembolso e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, além de arcar com as custas processuais e honorários advocatícios de 15% sobre o valor da causa.

A apelante alega que a sentença é
extra petita
pois, no mérito, o apelado requereu tão somente a manutenção da tutela provisória que não englobou a restituição dos R$ 1.230,00.

Aduz que a empresa autora requereu a alteração desse pedido após a citação, hipótese em que é obrigatório o consentimento do réu, o que não ocorreu.

Defende que o Código de Defesa do Consumidor é inaplicável ao caso pois a apelada não se enquadra no conceito de “consumidor”.

Argumenta que é da Corretora de Seguros o dever de fornecer ao segurado ampla e prévia informação a respeito de eventuais cláusulas limitativas.

Argui que, conforme as cláusulas contratuais, somente as pessoas que detêm vínculo empregatício ou estatutário podem ser incluídos no grupo segurável, observando-se as regras presentes no mencionado dispositivo.

Aduz que no caso, como afirma a própria apelada, foram inseridas pessoas jurídicas prestadoras de serviço, portanto sem a relação de emprego.

Subsidiariamente, defende que, caso não acolhida a preliminar de sentença
extrapetita
, o pedido de reembolso deve ser julgado improcedente vez que “
os citados Manoel Ortiz Júnior, Alex Queiroz Rosa e Fábio Antonio de Mesquita Batista, os quais teriam despendidos o “valores reembolsáveis”, são simplesmente, estranhos à demanda, e a Apelada não possui qualquer procuração ou outra forma que a legitime a pleitear estes ressarcimentos
”.

Ainda se insurge quanto aos honorários advocatícios e pleiteia a redução para 10% do valor da condenação.

Contrarrazões no Id. 177049857.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Conforme se extrai dos autos, a apelada em 21-03-2019 celebrou com a apelante contrato de seguro saúde empresarial (apólice nº. 632830) por intermédio da corretora C M MINAMI. Contudo, foi surpreendida com notificação extrajudicial informando a rescisão do contrato sob o argumento de que não havia comprovação de vínculo empregatício dos beneficiários do seguro, fato que lhe causou estranheza, uma vez que a apelante foi escolhida justamente porque ofertou os serviços tanto para os seus funcionários quanto para os terceirizados, os quais prestam serviço através de emissão de nota fiscal.

Diante disso, ingressou em juízo para que a ré seja compelida a restabelecer o plano de saúde.

De início, a aplicação do CDC nesta lide está em sintonia com o entendimento do STJ de que as pessoas jurídicas serão equiparadas a destinatário final quando demonstrarem vulnerabilidade jurídica, técnica ou fática, hipótese dos autos haja vista que a empresa autora busca a cobertura do seguro saúde para cerca de 41 pessoas enquanto a ré atua em todo o âmbito nacional.

Cabe ressaltar ainda a responsabilidade solidária da Operadora do Seguro Saúde em conjunto com a Corretora vez que participam da mesma cadeia de negócios e também porque ambas as partes atuam na negociação e inegavelmente dela obtêm alguma vantagem econômica.

Sobre a matéria:

RECURSO ESPECIAL. VIOLAÇÃO DE RESOLUÇÃO DA ANS. NÃO CABIMENTO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. RESILIÇÃO UNILATERAL. ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. CONDENAÇÃO À MANUTENÇÃO DO CONTRATO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA COM A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE
. JULGAMENTO: CPC/15. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 03/02/2017, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 10/07/2018 e 12/07/2018 e atribuídos ao gabinete em 11/06/2019. 2. O propósito dos recursos especiais consiste em decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a responsabilidade da administradora do plano de saúde coletivo empresarial decorrente da resilição unilateral do contrato; (iii) a obrigação de a operadora oferecer plano de saúde individual em favor dos beneficiários. 3. Conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88, não é cabível recurso especial fundado em violação de ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal. 4. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 5. A administradora de benefícios está subordinada à Lei 9.656/1998, nos termos do § 2º do art. 1º, e, segundo a Resolução 196/2009 da ANS, é definida como a pessoa jurídica que propõe a contratação de plano coletivo na condição de estipulante ou que presta serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos privados de assistência à saúde coletivos, desenvolvendo ao menos uma das atividades elencadas em seu art. 2º. 6. A despeito de condenada a manter o plano de saúde coletivo empresarial estipulado em favor dos recorridos, a administradora do benefício, por expressa vedação regulamentar (art. 8º da Resolução 196/2009 da ANS), não pode ter rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos, para oferecer aos beneficiários da pessoa jurídica contratante. 7.
Nos contratos de plano de saúde revela-se, diante do beneficiário, uma verdadeira rede de contratos, na medida em que vários fornecedores conjugam esforços para atender a um interesse sistemático, consubstanciado na prestação do serviço de assistência à saúde, rede essa, no entanto, que, na visão do consumidor, se lhe apresenta como um só negócio jurídico
. 8.
Por compor essa rede de contratos voltada à prestação do serviço privado de assistência à saúde oferecido aos recorridos, sujeita à incidência do CDC, não pode a administradora do benefício ser eximida da responsabilidade solidária que se lhe imputa em decorrência da resilição unilateral, sobretudo diante do seu destacado papel de intermediar a contratação do plano de saúde junto à operadora.
9. O cumprimento da ordem judicial exige a manifestação simultânea das duas vontades para a preservação do contrato entabulado em favor dos beneficiários: a da administradora, de estipular, em favor dos recorridos, a contratação do plano de saúde, e a da operadora, de oferecer aos recorridos a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais à saúde, nos limites daquele plano contratado. 10.
O reconhecimento, à luz do CDC, de que a obrigação devida pelos recorrentes - de manter, em favor dos recorridos, o plano de saúde coletivo empresarial contratado - é solidária, a despeito dos diferentes papeis que exercem no contexto da citada rede contratual, implica também reconhecer que, na impossibilidade da prestação, subsistirá para os recorridos o direito de exigir de qualquer dos recorrentes o pagamento integral do equivalente, respondendo pelas perdas e danos somente o culpado; assim como, havendo a mora, poderão os recorridos exigir de qualquer dos recorrentes o valor integral dos respectivos juros, respondendo o culpado, pelo valor acrescido, perante o outro devedor.
11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, desprovidos, com majoração de honorários.

(STJ - REsp: 1836912 SP 2019/0136427-3, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/10/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/11/2020)

Quanto ao mérito, a discussão limita-se à análise da licitude do cancelamento unilateral do seguro saúde coletivo empresarial do qual a autora é contratante.

A Lei n. 10.185/2001, que regulamenta a especialização das sociedades seguradoras em planos privados de assistência à saúde, assim dispõe no art. 2º:

“
Para efeito da Lei no 9.656, de 1998, e da Lei no 9.961, de 2000,
enquadra-se o seguro saúde como plano privado de assistência à saúde e a sociedade seguradora especializada em saúde como operadora de plano de assistência à saúde
”.

Como visto, apesar das especificidades do Contrato de Seguro Saúde, esta modalidade está sujeita às normas relativas à saúde complementar, pois se enquadra como plano privado.

Segundo a RN ANS 195/09, vigente à época, o plano privado coletivo empresarial é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à
população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária e o vínculo à pessoa jurídica contratante poderá abranger ainda, desde que previsto contratualmente
:

“I - os sócios da pessoa jurídica contratante;

II - os administradores da pessoa jurídica contratante;

III - os demitidos ou aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à pessoa jurídica contratante, ressalvada a aplicação do disposto no caput dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998;

IV – os agentes políticos;

V – os trabalhadores temporários;

VI – os estagiários e menores aprendizes; e

VII - o grupo familiar até o terceiro grau de parentesco consangüíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, cônjuge ou companheiro dos empregados e servidores públicos, bem como dos demais vínculos dos incisos anteriores” (art. 5)

No presente caso, no momento da contratação a empresa autora expressamente noticiou que buscava cobertura tanto para os seus funcionários com vínculo empregatício quanto para os quatro colaboradores que lhe prestavam serviços na qualidade de microempresa, inclusive delimitando-os separadamente dos seus empregados nas tratativas realizadas por e-mail com a corretora de seguros, a qual é revel (Id. 177049774).

Porém, consta dos documentos apresentados pela ré, em especial as declarações de saúde que, além desses colaboradores, outras três pessoas foram declaradas como estagiários, de modo que, em consulta aos sistemas RAIS, Receita Federal e SIVVE, foram identificadas divergências nos supostos contratos de estágio já que não havia confirmação acerca dessa função.

Assim, em 17-04-2019 a Seguradora solicitou comprovação do vínculo dos beneficiários e em 06-2019 enviou notificação a respeito da rescisão do contrato pela não demonstração desse requisito (Id. 177049831).

Apesar disso, não há provas de que a autora tenha participação nas irregularidades das informações prestadas pois, como dito, desde o início da negociação esclareceu que o grupo segurável englobaria empregados celetistas e terceirizados, razão pela qual não se verifica qualquer má-fé.

Além do mais, desde a vigência do Seguro (03-2019) vinha pagando suas mensalidades mediante as faturas emitidas pela própria apelante e detinha a justa expectativa de manutenção do contrato, e o próprio negócio prevê a exclusão dos beneficiários sem vínculos com a pessoa jurídica, conduta mais apropriada à situação (Id. 177049830 – cláusula 13.1.d).

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. AMIL. RESOLUÇÃO 195/2009 ANS. RESCISÃO UNILATERAL PELA OPERADORA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE FRAUDE POR PARTE DO CONSUMIDOR. SOLIDARIEDADE ENTRE A ESTIPULANTE E A SECURITÁRIA. CANCELAMENTO INJUSTIFICADO DO PLANO DE SAÚDE
. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CARACTERIZADO. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. CEGUEIRA DECORRENTE DA DEMORA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO PELA OPERADORA. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E PROVIDO. 1. Recurso da ré: A administradora de benefícios e a seguradora de saúde respondem solidariamente por eventuais falhas na prestação do serviço ao consumidor, motivo pelo qual, em caso de falha na prestação do serviço qualquer uma delas pode ser acionada na ação, conjunta ou individualmente. 2.
As provas dos autos indicam que a consumidora não teve responsabilidade na execução da fraude, uma vez que, de boa-fé, celebrou contrato para recebimento de assistência à saúde, não tendo preenchido o cadastro e os dados informados no contrato, que ficaram sob responsabilidade da corretora de planos de saúde. Assim sendo, considerando a responsabilidade solidária dos fornecedores, bem como que a fraude foi perpetrada pela 1ª Requerida (corretora de planos de saúde), devem ambos os fornecedores responder pelos danos causados à consumidora
. 3. Deve ser mantida a sentença que determinou o imediato restabelecimento do plano de saúde firmado entre a autora e as rés, nos exatos termos contratados, inclusive no que diz respeito à cirurgia ocular indicada pelo médico da requerente, sem a exigência de taxas extras ou cumprimento de qualquer prazo de carência. 4. Recurso da autora: o cancelamento do plano de saúde causou danos severos à requerente, inclusive de cunho moral, uma vez que a autora foi submetida a situação de angústia demasiada, sobretudo porque sofria de doença grave (retinopatia proliferativa), com alto risco de perda da visão caso não fosse realizado tratamento. 5. A negativa de tratamento por parte do plano de saúde, caracteriza falha grave na prestação do serviço contratado, causando danos que extrapolam o mero dissabor cotidiano, uma vez que ao avençar essa modalidade de negócio jurídico, o contratante espera ter resguardado um direito que lhe é indisponível, qual seja, o direito à saúde. 6. No caso dos autos, a negativa de prestação do serviço pelo plano de saúde gerou demora não admissível para a autora, uma vez que corria sério risco de perder a visão de um dos olhos, o que de fato aconteceu, como demonstra laudo médico juntado aos autos, que dá conta de que o olho esquerdo da autora apresenta catarata total e deslocamento agravado da retina, sem qualquer percepção luminosa, sendo que não é mais possível abordagem cirúrgica, com o objetivo de melhora da visão. 7. Sopesados os critérios necessários para o estabelecimento do "quantum" indenizatório pelo dano moral, tenho que o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) se mostra mais proporcional e razoável com dano sofrido, sobretudo porque a falha na prestação do serviço causou a cegueira de um dos olhos da autora. 8. O valor da indenização por danos morais deve ser capaz deatender os efeitos compensatórios e preventivos que a condenação em dano moral possui, bem como atender ao seu caráter punitivo (punitive damage), servindo de advertência e fator inibitório da prática de condutas similares pela operadora de plano de saúde. 9. Recurso do réu conhecido e desprovido. Recurso da autora conhecido e provido.

(TJ-DF 20170310037137 DF 0003617-94.2017.8.07.0003, Relator: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, Data de Julgamento: 13/12/2017, 5ª TURMA CÍVEL, Data de Publicação: Publicado no DJE : 26/01/2018 . Pág.: 358/362)

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. ILEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA DO PLANO. PRELIMINAR REJEITADA. FRAUDE PELA ADMINISTRADORA E PELA ESTIPULANTE. CANCELAMENTO DO CONTRATO. BENEFICIÁRIO DE BOA-FÉ. RESILIÇÃO UNILATERAL. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. MÁ PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MATERIAL E MORAL INDENIZÁVEIS. GRATUIDADE DE JUSTIÇA INDEFERIDA. SENTENÇA REFORMADA. 1. Conquanto não transacione diretamente com os beneficiários de plano de saúde coletivo (RN 196 da ANS), a Operadora não se exime da responsabilidade pelo regular e adequado funcionamento do serviço disponibilizado no mercado (artigo 14, caput, do CDC), revestindo-se de legitimidade passiva para responder por eventual falha e/ou abusividade praticada na prestação do serviço, como ocorre no caso de ausência da prévia comunicação ao beneficiário quanto à rescisão unilateral do contrato. Preliminar de ilegitimidade passiva da AMIL rejeitada. 2.
O cancelamento de contrato firmado entre a empresa Administradora do benefício e a Operadora de Plano de Saúde Coletivo Empresarial, em razão de fraude por aquela perpetrada, não alcança os terceiros beneficiários de boa-fé que aderiram ao Plano de Saúde. 3. A negligência em aferir a condição de elegibilidade dos beneficiários, nos termos preconizados pelo artigo 9º, §§ 3º e 4º, da RN nº 195/09 da Agência Nacional de Saúde - ANS, não pode resultar no desabrigo repentino de beneficiário do Plano de Saúde Coletivo que vinha pagando suas mensalidades sob a chancela da Operadora, sobretudo no caso como o dos autos em que não se vislumbra qualquer má-fé por parte dos consumidores que aderiram ao plano.
4. O parágrafo único (vigente à época) do artigo 17 da Resolução nº 195/09 da ANS, e o artigo 13, parágrafo único, II, da Lei 9.656/98, estabelecem que a rescisão unilateral deve ser precedida de notificação ao beneficiário. É irregular a rescisão unilateral do contrato de Plano de Saúde Coletivo quando não precedida de notificação ao beneficiário consumidor de boa-fé. 5. O artigo 3º da Resolução 107/2004 do Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP, que estabelece à empresa Estipulante o dever de notificar os beneficiários sobre o cancelamento do Plano Coletivo de Saúde, não exime a Operadora do dever legal, exigível à luz do artigo 6º, III, do CDC, de promover a notificação prévia individualizada dos beneficiários. 6. Caracterizada a falha na prestação de serviço, deve-se reparar o dano material referente a mensalidades pagas depois de já cancelado unilateralmente o plano de saúde, vez que apenas cessado o pagamento quando da recusa da cobertura pelo plano. 7. O cancelamento do plano de saúde, com a inesperada negativa de cobertura, acarreta abalo excedente à angústia ordinária aos dissabores do cotidiano, pois trata-se de contrato cujo propósito rigoroso é justamente o de resguardar o beneficiário aderente do plano contra intempéries no seu estado de saúde. Há dano moral a ser compensado. 8. Não trazido documento para elidir a capacidade econômica denotada na instância de origem, e não alegada mudança fática que justifique eventual hipossuficiência financeira superveniente, resta inviabilizada a concessão do pedido de gratuidade reiterado em sede recursal. 9. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(TJ-DF 07142319520198070020 DF 0714231-95.2019.8.07.0020, Relator: HUMBERTO ULHÔA, Data de Julgamento: 26/08/2020, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 08/09/2020 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Portanto, o contrato deve ser mantido em relação aos funcionários com vínculo empregatício com a autora
.

No tocante ao pedido de ressarcimento, verifica-se que os valores foram despendidos pelos representantes das microempresas citadas acima (Manoel Ortiz Junior, Alex Queiroz Rosa e Fábio Antônio de Mesquita) e que, portanto, não se encaixam nos requisitos contratuais (Id. 177049807 e 177049796).

Pelo exposto,
dou parcial provimento ao Recurso
para determinar a manutenção do contrato, exceto quanto aos beneficiários que não detêm vínculo com a pessoa jurídica contratante, bem como afastar a condenação ao ressarcimento do montante de R$ 1.230,00.

Tendo em vista o resultado do julgamento, redistribuo o ônus sucumbencial em 60% para a ré e 40% para a autora.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/09/2023