Tribunal: TJMT
Processo: 1022745-39.2021.8.11.0001
Relator(a): SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2023-10-10
Data de publicação: 2023-10-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1022745-39.2021.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR]

Parte(s):

[ANTONIO JOAO DOS SANTOS JUNIOR - CPF: 028.780.071-74 (RECORRENTE), ANTONIO JOAO DOS SANTOS JUNIOR - CPF: 028.780.071-74 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), NATALIA CHRYSTINA PIVA - CPF: 009.149.381-18 (ADVOGADO), CERES BILATE BARACAT - CPF: 998.627.271-87 (ADVOGADO), DIEGO MONTEIRO DE ARRUDA FORTES - CPF: 023.635.941-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

COMARCA DE CUIABÁ

Turma Recursal Única

Dr. Sebastião de Arruda Almeida – Juiz de Direito-Relator

RECURSO CÍVEL INOMINADO nº 1022745-39.2021.8.11.0001 – Quinto Juizado Especial Cível de Cuiabá - MT.

RECORRENTE:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO:
ANTONIO JOAO DOS SANTOS JUNIOR

RELATOR: Dr. Sebastião de Arruda Almeida.

EMENTA:

PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE COBRANÇA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA PARA CIRURGIA REFRATIVA OCULAR – BAIXO GRAU DE MIOPIA – AUSÊNCIA DE CUMPRIMENTO DOS REQUISITOS MÍNIMOS DO ROL DA ANS 428/2017 – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA –
RESPONSABILIDADE CIVIL AFASTADA
– DANO MORAL – INOCORRÊNCIA –
SENTENÇA REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

Não havendo provas suficientes nos autos acerca da irregularidade da conduta adotada pelo plano de saúde, impõe-se a improcedência do pedido inicial, de acordo com o estabelecido no inciso I do art. 373 do Código de Processo Civil.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EGRÉGIA TURMA RECURSAL:

Trata-se de Recurso Cível Inominado tirado contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação indenizatória por danos materiais e morais, condenando a recorrente ao pagamento de indenização, a título de danos morais, no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais), bem como ao ressarcimento de danos materiais suportados, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em decorrência da negativa do pano de saúde, na concessão de cirurgia refrativa ocular.

Em suas razões recursais a parte recorrente invoca os seguintes argumentos fático-jurídicos:

1. Da ausência de conduta ilícita.

2. Da inexistência dos danos morais.

3. Alternativamente, postula a redução dos valores dos danos morais.

4. Dos supostos danos materiais suportados.

A parte recorrida apresentou contrarrazões, rebatendo as alegações da parte recorrida e pugnando pela manutenção da sentença recorrida.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EGRÉGIA TURMA RECURSAL:

1. Da ausência de conduta ilícita.

Pois bem. Entendo que, merece acolhida tal pretensão recursal da recorrente. Isto, pois, tendo em vista, que para que seja determinado a cirurgia corretiva de miopia, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, estabeleceu critérios para determinação de tal cobertura, não preenchidos pela parte recorrida.

In casu, apesar de ser pacificado na jurisprudência hodierna, que o rol da ANS, é meramente exemplificativo, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

Desta forma, a empresa de planos de saúde não pode se recusar a custeá-lo sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

Contudo, entendo que a Resolução Normativa 428/2017 da ANS em seu artigo 3º estabelece que alguns procedimentos devem obedecer às diretrizes, para disciplinar a CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK, do Anexo II, da Resolução Normativa acima mencionada, e o Parecer 08/2018 da ANS, indicando expressamente que deverá ser autorizado o procedimento somente quando presentes alguns critérios, que no presente caso, não restaram preenchidos, quais sejam:

“(...)Ter mais de 18 anos e possuir grau estável há um ano; ter miopia moderada e grave: entre 5,0 a 10,0 graus. Em caso de astigmatismo associado, deve ter até 4,0 graus de astigmatismo. Ter Hipermetropia com até 6,0 graus. Em caso de astigmatismo associado, deve ter até 4,0 graus de astigmatismo.(...)”.

Anoto ainda, que no laudo médico juntado a exordial, restou demonstrado que o grau de miopia da recorrida, no lado direito e esquerdo, encontrava-se abaixo dos requisitos mínimos previstos no rol da ANS, o qual disciplina o presente caso.

Destarte, segue entendimento da Turma Recursal do Tribunal de Justiça de Mato Grosso
,
in verbis:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO LIMINAR – NEGATIVA DE COBERTURA PARA CIRURGIA REFRATIVA – LASIK – BAIXO GRAU DE MIOPIA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA – RECURSO DESPROVIDO.

A falta de demonstração, de plano, da urgência de realização de cirurgia corretiva de miopia, mormente diante do baixo grau do paciente, impede a antecipação dos efeitos da tutela pretendida.

(N.U 0090357-24.2015.8.11.0000, MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 02/12/2015, Publicado no DJE 09/12/2015)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL – CIRURGIA REFRATIVA – PROCEDIMENTO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DESDE QUE PREENCHIDOS OS REQUISITOS DISCIPLINADOS EM RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS – NEGATIVA LEGITIMA EM RELAÇÃO AO OLHO ESQUERDO – GRAU DE MIOPIA SUPERIOR AO LIMITE MÁXIMO DE SEGURANÇA PREVISTO NA RN/ANS Nº 428/2017 – NEGATIVA INDEVIDA EM RELAÇÃO AO OLHO DIREITO – ATENDIMENTO AOS REQUISITOS MÍNIMOS NECESSÁRIOS À COBERTURA DO PROCEDIMENTO – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – DEVER DE INDENIZAR – RESSARCIMENTO DO VALOR DESEMBOLSADO À REALIZAÇÃO DA CIRURGIA DO OLHO DIREITO – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – INADIMPLEMENTO CONTRATUAL INCAPAZ DE VIOLAR, POR SI SÓ, OS DIREITOS PERSONALÍSSIMOS DO AUTOR – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Não há abusividade na disposição contratual que delimita a abrangência da cobertura do plano de saúde aos procedimentos listados pela ANS no rol de coberturas mínimas e obrigatórias, já que “é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas” (STJ - Quarta Turma - REsp 1733013/PR, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, julgado em 10/12/2019). 2. A Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS prevê a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias refrativas (PPK e LASIK) para casos graves e medianos de miopia, hipermetropia e astigmatismo, desde que preenchidos determinados critérios técnicos, sendo lícita e legitima a negativa de cobertura quando não preenchidos os requisitos mínimos exigidos pela ANS para a realização do procedimento cirúrgico. 3. A negativa de cobertura contratual, ainda que indevida, não é causa suficiente para, por si só, ensejar o dano moral indenizável, sobretudo ao se considerar que o litigio decorreu de uma divergência sobre a correta interpretação das disposições contratuais e legislação aplicável à espécie, constituindo, portanto, em mero descumprimento do contrato, não sendo demonstrado que os seus efeitos foram graves a ponto de exorbitar o aborrecimento e frustação ordinários, atingindo a dignidade do contratante.

(N.U 0002323-85.2020.8.11.0004, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/05/2023, Publicado no DJE 11/05/2023)

Por isso, sem qualquer embargo pessoal ao respeitável entendimento exposto pelo Ilustre prolator da sentença fustigada, todavia, entendo que a parte recorrente comprovou a inexistência de falha na prestação de serviços, a teor do art. 373, I, do CPC, não havendo o que se falar, portanto, em indenização por danos morais e materiais.

1.2.
Combate o valor indenizatório a título de danos morais e materiais
.

Quanto a esta particularidade fático-jurídica, anoto que já propus o afastamento da responsabilidade civil atribuída à parte recorrente.

Conclusão

Por essas razões, conheço do recurso e
DOU-LHE PROVIMENTO
, para o fim de reformar a sentença fustigada e julgar improcedentes os pedidos formulados na petição inicial da parte recorrida, em virtude dos fatos registrados nos autos
.

Em face do que dispõe o art. 55, da Lei dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais, deixando de condenar a parte recorrente, em face ao êxito recursal.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juizado de origem.

É como voto.

Dr. Sebastião de Arruda Almeida

Juiz de Direito – Relator.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/10/2023