Tribunal: TJMT
Processo: 1023092-07.2023.8.11.0000
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-12-12
Data de publicação: 2023-12-13

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023092-07.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), D. M. M. - CPF: 096.983.781-03 (AGRAVADO), BRUNA CARLA GUARIM DA SILVA - CPF: 026.898.211-25 (ADVOGADO), IZABELE MONFORTE - CPF: 731.110.231-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS
– APLICAÇÃO DAS NORMAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – DEFERIMENTO DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE
AUTORIZE E CUSTEIE INTEGRALMENTE OS TRATAMENTOS DE EQUOTERAPIA SOLICITADOS PELO AUTOR
A SEREM OFERTADOS UMA VEZ POR SEMANA -
RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/22
DA ANS
-
DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – CUSTEIO DEVIDO – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO PELO AUTOR – DESNECESSIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO
.

Nos termos da
Súmula 608 do STJ:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

“(...) Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha entendido pela taxatividade do rol da ANS, a discussão restou superada em relação aos portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA), em razão da superveniência da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que, alterando a normativa nº 469/2021 (ANS), estabeleceu a autonomia do médico assistente na escolha, e inclusive, no número de sessões das terapias indicadas aos pacientes do grupo CID F84, impondo-se, nestes casos, a mitigação da taxatividade do rol e a manutenção da decisão que impôs à Operadora de Saúde o custeio do tratamento indicado ao beneficiário diagnosticado com TEA, nos termos definidos pela sua médica assistente, tanto em relação à natureza da terapia escolhida, bem como ao número de sessões elegidas como necessárias”
(N.U 1012770-59.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOÃO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/09/2022, Publicado no DJE 05/10/2022).

“(...) Não merece guarida o requerimento da Agravante para que o Agravado preste caução, sob pena de impossibilitar o cumprimento da obrigação. (...)”
(N.U 1001247-50.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/03/2022, Publicado no DJE 04/04/2022).

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 1023092-07.2023.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: D. M. M.

REPRESENTADO POR
IZABELE MONFORTE

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, de deferimento da tutela provisória de urgência, para determinar que a ré/agravante
autorize e custeie integralmente, no prazo de 48h (quarenta e oito horas), os tratamentos de Equoterapia solicitados pelo autor,

segurado

registrado sob o número 056.0154.365000.01-0, a serem ofertados uma vez por semana,

sob pena de multa diária, que fixo em R$ 500,00 (quinhentos reais), em caso de descumprimento da decisão, sem prejuízo das sanções cíveis e criminais.

A agravante menciona que não detém obrigação contratual e/ou legal de fornecer tratamentos que não constam no rol estabelecido pela ANS e sem qualquer comprovação científica de resultados; afirma que deve ser aplicado o princípio da especialidade ou especificidade da matéria, prevalecendo no caso em apreço, a aplicação da Lei 9.656/98; aduz que a Equoterapia deve ser tratada como um método terapêutico que não preenche os critérios de cobertura estabelecidos pela ANS, razão pela qual não há que se falar em cobertura pelo plano de saúde.

Assevera que a tutela antecipada deferida em favor do agravado deve ser revogada, pois há claras evidências de que a medida não será reversível em caso de improcedência da demanda.

Requereu a concessão do efeito suspensivo. No mérito, postula pelo provimento do recurso, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida; alternativamente, que seja modificada a decisão agravada, determinando o custeio dos tratamentos conforme valor de tabela (tratamento no método convencional), ou, ainda, que o agravado preste caução idônea condizente com o valor do tratamento requestado.

A liminar recursal foi indeferida.

Decorreu o prazo sem contrarrazões pelo agravado.

O Dr. Flávio Cezar Fachione, Procurador de Justiça,
opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Inicialmente,
aplicável à espécie o disposto na Súmula 608 do STJ:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

A negativa da Unimed está fundamentada na alegação que a Equoterapia não consta no rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, tampouco consta no contrato vigente.

O autor propôs a demanda e apresentou relatório de avaliação psiquiátrica indicando que “
o tratamento é complexo, envolvendo uma abordagem multissistêmica e contínua
” e prescreveu:

“
1-Está indicado acompanhamento psicoterápico regular através da abordagem da Terapia Cognitiva Comportamental (TCC)/Análise do Comportamento Aplicada (ABA). Importante trabalhar psicoeducação, fortalecer habilidades sociais e auto regulação emocional.

2-Acompanhamento fonoaudiológico: otimizar comunicação efetiva.

3-Avaliação com terapia ocupacional: observar perfil sensorial.

4-Equoterapia.

5-Atividade física regular é fundamental.
”

Percebe-se, neste momento, que os tratamentos convencionais não surtirão o resultado esperado, revelando a urgência no início dos métodos indicados nos laudos e na decisão agravada, a fim de minimizar os prejuízos.

A
negativa não se reveste de conduta adequada, visto que a avaliação psiquiátrica indica a indispensabilidade e urgência do tratamento
.
Em relação ao Método ABA, consta que algumas questões de comunicação e socialização demonstram a urgência de estimulação, em razão do atraso no desenvolvimento esperado para essa idade.

Ademais, o STJ já enfrentou a questão e definiu que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

É o médico especialista quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, não sendo prudente o provimento judicial contrário a essa prescrição, sem suporte científico.

Não há dúvida que, uma vez contratada a assistência médica, recai o ônus de custear todos dos procedimentos técnicos existentes que forem necessários ao restabelecimento da saúde do paciente que sofre de Autismo, afastando-se qualquer limitação contratual que impeça o amplo atendimento.

Isto porque, com a edição da RN-ANS nº 539/2022, art. 6º, §4º, da RN-ANS nº 465/2021, passou-se a estabelecer que, “"
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento,
incluindo o transtorno do espectro autista
, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
".

Assim, firmou-se o entendimento de que “
A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde,
de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento
,
entre os quais o Transtorno do Espectro Autista,
Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).
”
(AgInt no AREsp n. 2.042.114/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 17/2/2023).

Percebe-se que a Normativa ajustou que as sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia serão fornecidas de forma ilimitada.

Sobre a Equoterapia, o STJ manteve o tratamento, conforme julgamento monocrático do Agravo em Recurso Especial 2391804. E, ainda:

“
RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL.
PRESCRIÇÃO DE SESSÕES DE EQUOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA
. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 14/12/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 31/05/2022 e concluso ao gabinete em 20/01/2023. 2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e sobre a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde cobrir as sessões de equoterapia prescritas pelo médico assistente para o beneficiário portador de paralisia cerebral. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, e 489, § 1°, IV, do CPC/15. 4. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 5. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento.
6. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. 7. Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde
para os beneficiários portadores de paralisia cerebral. 8. Hipótese em que o beneficiário, portador de paralisia cerebral, faz jus à cobertura das sessões de equoterapia prescritas pelo médico assistente para seu tratamento. 9. Recurso especial conhecido e desprovido
.” (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.)

Quanto ao pedido para que o agravado preste caução idônea também não deve ser acolhido, pois inexiste perigo de irreversibilidade da medida, já que em caso de improcedência dos pedidos, deverá o autor indenizar a agravante pelos prejuízos decorrentes da execução da medida. Além disso, imposição de caução pode impedir o tratamento do agravado.

AGRAVO DE INSTRUMENTO – CUMPRIMENTO PROVISÓRIO DE SENTENÇA EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER

– BLOQUEIO DE VALORES PARA GARANTIR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR (AUTISMO) – EXIGÊNCIA DE CAUÇÃO PARA LEVANTAMENTO – DESCABIMENTO – EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
“Nos casos que envolvem custeio/autorização de tratamento indicado pelo médico assistente do beneficiário de Plano de Saúde, descabe a exigência de caução, sob pena de obstaculizar e/ou constituir desnecessário risco de inviabilizar o próprio tratamento.” (TJMT, 1009762-74.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOÃO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/11/2022, Publicado no DJE 05/12/2022)
”
(N.U 1006504-22.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/07/2023, Publicado no DJE 20/07/2023).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS TRATAMENTOS – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO QUE NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA CUSTEAR O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO PELO AUTOR – DESNECESSIDADE - PRETENDIDO CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO VALOR DE TABELA E COPARTICIPAÇÃO – MATÉRIA NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA. O Agravado foi diagnosticado com transtorno de espectro autista. Diante disso, foram indicados tratamentos com equipe multidisciplinar negado pela Operadora do plano de saúde, em virtude da não haver previsão no contrato e no rol de procedimentos elencados pela ANS.
De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde.
O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020). Diante disso, presentes os requisitos do artigo 300, do CPC, a manutenção da decisão objurgada é medida que se impõe.
Não merece guarida o requerimento da Agravante para que o Agravado preste caução, sob pena de impossibilitar o cumprimento da obrigação.
Não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela e aos descontos da coparticipação, eis que estes temas não foram abordados na decisão recorrida e, portanto, não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição”
(N.U 1001247-50.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/03/2022, Publicado no DJE 04/04/2022)

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, DESPROVEJO o recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/12/2023