Tribunal: TJMT
Processo: 1017415-93.2023.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-01
Data de publicação: 2023-11-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017415-93.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ADRIANA VALENTIN DE SOUZA - CPF: 954.704.251-34 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), EIDE APARECIDA DORNELAS - CPF: 007.569.241-46 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), L. E. D. R. D. A. - CPF: 069.482.091-14 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES MÉTODO ABA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO

Constatada a contratação do plano de saúde ainda que com carência a ser cumprida, a recusa ou mesmo a demora injustificada em autorizar o tratamento da parte autora com terapias multidisciplinares prescritas pelo profissional que a acompanha afigura-se abusiva.

Preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência há que ser mantida a decisão.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento nº 1017415-93.2023.8.11.0000

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravado:
L.E.D.R.D.A.

Processo origem: 1024024-66.2023.8.11.0041

7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Agravo
de instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO de decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência.

AÇÃO:
Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n° 1024024-66.2023.8.11.0041) que L. E. D. R. D. A., representado por sua genitora EIDE APARECIDA DORNELAS, move contra UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

DECISÃO AGRAVADA
: deferiu parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência e determinou que a requerida autorize e custeie o tratamento multifuncional, no prazo de 24 horas, seja com a equipe médica que já acompanha o autor, no mínimo com a seguinte proporção inicial: a) Psicologia ABA/Análise Aplicada do Comportamento - (mínimo de 25 horas semanais) - atendimento individualizado com abordagem em Análise Aplicada do Comportamento; b) Fonoaudiologia - ABA/Análise Aplicada do Comportamento - (mínimo de 2 horas semanais) - abordagem para o desenvolvimento da linguagem e comunicação; c) Terapia Ocupacional (TO) - Integração Sensorial (mínimo de 2 horas semanais) – para desenvolver e aprimorar as funções do sistema nervoso central nos aspectos físicos, cognitivos e sensoriais; d) acompanhamento mensal com médico psiquiatra.

AGRAVO:
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO alega que não estão presentes os requisitos que autorizam a tutela de urgência. Sustenta que a negativa de cobertura se deu porque o contrato do autor encontra-se em período de carência para tratamento de doenças preexistentes, portanto inexistente a probabilidade do direito. Argumenta que não se trata de tratamento de urgência ou emergência, logo não há perigo de dano. Aduz que, diante da irreversibilidade da medida, o agravado deve prestar caução idônea. Insiste que o agravado deve ser condenado por litigância de má-fé, porque omitiu a doença preexistente no momento da contratação.

Sustenta que é necessária a concessão de efeito suspensivo à decisão. Pugna pelo provimento do recurso para cassar a tutela de urgência ou para determinar que o custeio se faça pelo valor da tabela.

Liminar
indeferida (Id. 177181170).

Contraminuta
pelo desprovimento (Id. 179376660).

Parecer
da d. Procuradoria-Geral de Justiça, da lavra da i. Procurador Dr.
José Zuqueti
, pelo desprovimento do recurso (Id. 181218670).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Agravo
de instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO de decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência.

AÇÃO:
Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n° 1024024-66.2023.8.11.0041) que L. E. D. R. D. A., representado por sua genitora EIDE APARECIDA DORNELAS, move contra UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

DECISÃO AGRAVADA
: deferiu parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência e determinou que a requerida autorize e custeie o tratamento multifuncional, no prazo de 24 horas, seja com a equipe médica que já acompanha o autor, no mínimo com a seguinte proporção inicial: a) Psicologia ABA/Análise Aplicada do Comportamento - (mínimo de 25 horas semanais) - atendimento individualizado com abordagem em Análise Aplicada do Comportamento; b) Fonoaudiologia - ABA/Análise Aplicada do Comportamento - (mínimo de 2 horas semanais) - abordagem para o desenvolvimento da linguagem e comunicação; c) Terapia Ocupacional (TO) - Integração Sensorial (mínimo de 2 horas semanais) – para desenvolver e aprimorar as funções do sistema nervoso central nos aspectos físicos, cognitivos e sensoriais; d) acompanhamento mensal com médico psiquiatra.

Insurge-se a agravante contra a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para compelir a operadora do plano de saúde a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar, nos moldes da prescrição do médico assistente do paciente.

O agravado, atualmente com 14 anos de idade (15/11/2008), é beneficiário do plano de assistência contratado com o plano de saúde
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO sob o número 056.0011.653016.89-2
, que se comprometeu a prestar serviços de assistência à saúde. Foi diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista – CID 10 F 84 (TEA), sendo recomendado acompanhamento multidisciplinar, especializado no tratamento de crianças com TEA, com psicologia ABA, acompanhante terapêutica ABA e musicoterapia, segundo relatórios e declaração da médica assistente (Id. 119601476 e 119601480 - origem).

O pedido de cobertura dos tratamentos recebeu a negativa da requerida, sob o argumento de que não há cobertura contratual, porque o contrato se encontra em período de carência para o tratamento de doenças preexistentes, que durará até 26/09/2023.

O autor promoveu a ação de obrigação de fazer contra a requerida, na qual requereu a concessão da tutela de urgência para que a agravante fosse compelida a autorizar e custear, imediatamente, o tratamento, de acordo com as prescrições médicas e avaliações acostadas à inicial.

A decisão de primeiro grau concedeu a medida requerida pelo agravado, razão do inconformismo da agravante.

A controvérsia está em saber se é possível a suspensão da decisão que deferiu a tutela de urgência postulada pelo autor, ora agravado, para determinar que a requerida deixe de custear o tratamento solicitado em razão do prazo de carência estabelecido previamente entre as partes.

Pois bem.

A parte autora demonstrou a probabilidade do direito, porquanto contratou os serviços de assistência à saúde e, em que pese, o argumento da agravante de que há carência a ser cumprida esta deve ser afastada quando comprometer a essência do negócio jurídico, vale dizer, a manutenção da saúde.

Demonstrou também o perigo de dano consubstanciado no fato de que o atraso no início do tratamento ou a interrupção deste implica em sério comprometimento das habilidades físicas e mentais da parte agravada.

Assinala que o quadro da parte autora não se enquadra em casos de urgência e emergência, ocorre que o atraso, a demora ou interrupção no tratamento prescrito compromete em demasia a parte autora.

É o que se depreende da análise do laudo do médico especialista ((Id. 119601476 e 119601480 - origem):

Assim, é o caso de interpretar as cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor, máxime por se tratar de relação de consumo.

Nessa linha:

Agravo de instrumento.
Plano de saúde. Decisão que deferiu tutela de urgência para que a agravante disponibilize tratamento multidisciplinar ao agravado
em sua rede credenciada ou, em caso de impossibilidade, que tal se dê no domicílio do autor, ou próximo deste, mediante reembolso integral do valor custeado.
Agravado que é portador de autismo, com prescrição médica. Inconformismo da ré. Não cabimento. 1.
Tratamento solicitado no período de carência do plano de saúde
.
Relatório médico que demonstra o caráter emergencial do tratamento. Impossibilidade de negativa de cobertura com base em alegada carência contratual
. Autorização em caráter de urgência. Súmula 103 desta Corte. 2. Multa fixada que se afigura razoável para se compelir a agravante a cumprir a determinação judicial e não levará ao enriquecimento sem causa porque fixado limite para a sua incidência. Decisão mantida. Recurso a que se nega provimento.
(TJSP; Agravo de Instrumento 2301503-80.2022.8.26.0000; Relator (a): Maurício Campos da Silva Velho; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/08/2023; Data de Registro: 30/08/2023)

PLANO DE SAÚDE –
Paciente menor impúbere, portador de transtorno do espectro autista – Decisão que deferiu tutela de urgência para determinar à requerida que custeasse tratamento pelo método MIG
– Irresignação da ré –
Alegação de que não foi cumprida a carência prevista no contrato
-
Não acolhimento
- Carência para as hipóteses de urgência/emergência que se reduz a 24 horas, nos termos da súmula 103 deste E. Tribunal -
Existência ou não de urgência que depende de regular instrução devendo, por ora, prevalecer o laudo médico, que concluiu pela existência de risco sério ao desenvolvimento do menor
, e até mesmo eventual risco de vida
- Hipótese em que houve ampliação do Rol da ANS ante a edição da Resolução Normativa nº 539/2022, passando a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças, que inclui o TEA – Aplicação do disposto no artigo 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/98, com redação alterada pela recente Lei nº 14.454/2022 - Recurso desprovido
. (TJSP; Agravo de Instrumento 2213597-18.2023.8.26.0000; Relator (a): Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 28ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2023; Data de Registro: 29/08/2023)

Logo, demonstrada a existência da contratação e, consequentemente, da relação de consumo existente entre as partes,
não pode a operadora do plano se recusar a custear o tratamento prescrito ao beneficiário
.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO ABA - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO - DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS DA REDE CREDENCIADA – LIBERALIDADE DA OPERADORA – NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE – RISCO DE PREJUÍZO EM VIRTUDE DO VÍNCULO JÁ FORMADO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.

O Rol da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que deve ser garantido ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

E se a recomendação desse profissional é pela manutenção da mesma equipe sob risco de haver prejuízo em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada
.” (N.U 1003809-66.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/05/2021, Publicado no DJE 24/05/2021).

Ademais, em suas razões recursais, o agravante suscita apontamentos e questionamentos acerca do tratamento recomendado e da legitimidade dos documentos apresentados pela parte autora na inicial. Em que pese a fundamentação apresentada, verifica-se que o tema demanda a realização de instrução probatória e não foi objeto de análise pela decisão agravada, logo, seu exame nesse momento configuraria supressão de instância.

Ainda, alega o agravante que a medida concedida será irreversível em caso de improcedência da demanda, já que são grandes chances de não obter o ressarcimento dos valores despendidos. No entanto, pelos mesmos motivos expostos na decisão agravada, não assiste razão ao pleito, vez que questões meramente financeiras não podem ser sopesadas em detrimento da vida e da saúde, bens jurídicos mais relevantes e que demandam maior proteção. O ordenamento jurídico dispõe dos meios adequados para a cobrança e ressarcimento de valores, logo, não se justifica a irreversibilidade alegada.

No que tange a necessidade de caução real ou fidejussória do valor do tratamento, verifica-se que também não foi objeto de análise pela decisão agravada e sua análise nesse momento configuraria supressão de instância.

Conclui-se, portanto, que preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência, não comporta reforma a decisão agravada.

Com essas considerações,
nega-se provimento ao recurso, para manter integralmente a decisão que determinou que a requerida custeie o tratamento multidisciplinar da parte autora, sob pena de multa em caso de descumprimento
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/11/2023