Tribunal: TJMT
Processo: 1019392-82.2021.8.11.0003
Relator(a): HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão julgador: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2023-12-12
Data de publicação: 2023-12-14

Ementa:
RECURSO INOMINADO.
REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS.
REDE NÃO CREDENCIADA.
URGÊNCIA NO ATENDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR.
INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI.
COVID-19.

RESTITUIÇÃO INTEGRAL DEVIDA.

COPARTICIPAÇÃO NOS LIMITES CONTRATUAIS.

RECURSO
CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1.
Os

usuários
de
plano
de
saúde

têm

direito

ao

reembolso

nos

limites
das
obrigações

contratuais

estipuladas

nos

casos
de
urgência
,
emergência

ou

quando

não
for
possível
a
utilização
dos
serviços

prestados

pelos

médicos
e
estabelec
imentos

credenciados
,
assim

como

na

hipótese
de
recusa

injustificada

pelo

plano
.
Em

caso
de
urgência
para
tratamentos

decorrentes
de Covid-19,
deve

a

operadora

reembolsar

integralmente

o
valor das
despesas

médicas

mesmo

quando

referidos

tratamentos

ocorrer
em

em

rede

hospitalar

não

credenciada
,
podendo

descontar
o
percentual
de
coparticipação
, se o
contrato

possuir

tal

previsão
.

2.
Recurso

conhecido
e
não

prov
ido
.

3.
Custas

processuais
e
honorários

advocatícios
,
estes

fixados

em
10%
sobre
o valor da
condena
ção
, pela
parte

recorrente
.

R E L A T Ó R I O

Recurso

Inominado
:
1019392-82.2021.8.11.0003

Origem
:
2º JUIZADO ESPECIAL DE RONDONÓPOLIS

Recorrente
:
SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE
EMPRESARIA
LIMITADA

Recorrido
:
AIRTON FROEDER

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1019392-82.2021.8.11.0003
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES

Turma Julgadora:

[DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (RECORRENTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), AIRTON FROEDER - CPF: 225.537.200-25 (RECORRIDO), ANA LUIZA FROEDER BERNARDO - CPF: 706.481.901-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

EMENTA:

RECURSO INOMINADO.
REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS.
REDE NÃO CREDENCIADA.
URGÊNCIA NO ATENDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR.
INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI.
COVID-19.

RESTITUIÇÃO INTEGRAL DEVIDA.

COPARTICIPAÇÃO NOS LIMITES CONTRATUAIS.

RECURSO
CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1.
Os

usuários
de
plano
de
saúde

têm

direito

ao

reembolso

nos

limites
das
obrigações

contratuais

estipuladas

nos

casos
de
urgência
,
emergência

ou

quando

não
for
possível
a
utilização
dos
serviços

prestados

pelos

médicos
e
estabelec
imentos

credenciados
,
assim

como

na

hipótese
de
recusa

injustificada

pelo

plano
.
Em

caso
de
urgência
para
tratamentos

decorrentes
de Covid-19,
deve

a

operadora

reembolsar

integralmente

o
valor das
despesas

médicas

mesmo

quando

referidos

tratamentos

ocorrer
em

em

rede

hospitalar

não

credenciada
,
podendo

descontar
o
percentual
de
coparticipação
, se o
contrato

possuir

tal

previsão
.

2.
Recurso

conhecido
e
não

prov
ido
.

3.
Custas

processuais
e
honorários

advocatícios
,
estes

fixados

em
10%
sobre
o valor da
condena
ção
, pela
parte

recorrente
.

R E L A T Ó R I O

Recurso

Inominado
:
1019392-82.2021.8.11.0003

Origem
:
2º JUIZADO ESPECIAL DE RONDONÓPOLIS

Recorrente
:
SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE
EMPRESARIA
LIMITADA

Recorrido
:
AIRTON FROEDER

RELATÓRIO:

Egrégia

Turma
.

AIRTON
FROEDER
ajuizou

reclamação

indenizatória

em

face
SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE
EMPRESARIA
LIMITADA.

Sentença

proferida
no ID140260216/PJe2.
Concluiu

como

devido
o
reembolso
de
despesas

médicas
à parte
reclamante
, no
limite
de 40
salários-mínimos
,
em

razão
da
urgência
para
os

tratamentos
que
necessitava
,
bem

como

em

razão
da
inexistência
de
vaga

em

rede

credenciada
da parte
reclamada
.

A
parte

reclamada

interpôs

Recurso

Inominado
no ID140260219/PJe2.
Em

suma
,
asseverou
que
havia

leito

disponív
el

em

rede

credenciada
,
razão
pela
qual

não
é
devida
a
restituição
de
valores
.

Pugnou
pela
reforma
da
sentença
para
julgar

improcedente

a

ação
.

A
parte

reclamante

apresentou

contrarrazões
no ID140260223/PJe2.

É a
síntese
.

V O T O R E L A T O R

VOTO DO RELATOR:

Colendos
Pare
s.

Passo
a
análise
das
teses

recursais

devolvidas
à
apreciação
do
Poder

Judiciário
.

Reembolso
de
despesas

médicas
.

É
garantido

aos

beneficiários
de
plano
de
saúde
o
reembolso
de
despesas

efetuadas
,
nos

limites
das
obrigações

contratuais
,
em

caso
de
urgência
,
emergência

ou

quando

não
for
possível
a
utilização
dos
serviços

prestados

pelos

médicos
e
estabelecimentos

crede
nciados
.

Nestes

termos
é o que
preconiza
o
artigo
12, VI, da Lei nº 9.656/98:

VI-
reembolso
,
em

todos

os

tipos
de
produtos
de que
tratam
o
inciso
I e o §1
o
do art. 1
o

desta
Lei,
nos

limites
das
obrigações

contratuais
, das
despesas

efetuadas

pelo

beneficiário

com
assistência
à
saúde
,
em

casos
de
urgência

ou

emergência
,
quando

não
for
possível
a
utilização
dos
serviços

próprios
,
contratados
,
credenciados

ou

referenciados

pelas

operadoras
, de
acordo
com a
relação
de
preços
de
serviços

médicos
e
hospi
talares

praticados

pelo

respectivo

produto
,
pagáveis
no
prazo

máximo
de
trinta

dias

após
a
entrega
da
documentação

adequada
;

Não

destoa
o
entendimento

jurisprudencial
:

PROCESSO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
(...) FALTA DOS REQUISITO
S PARA CABIMENTO DO CUSTEIO.
EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO ADEQUADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DA OPERADORA CONTRATADA.
ART.
12, VI, DA LEI Nº 9.656/98.

REEMBOLSO.
NÃO CABIMENTO. RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA MULTA
DO
ART. 1.021, § 4º, DO
NCPC. AGRAVO NÃO PROVIDO. (...)
3. Nos
termos
do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98,
somente

em

casos

excepcionais
,
como

inexistência
de
estabelecimento

credenciado
no local,
situação
de
urgência

ou

emergência
,
ou

mesmo

impossibilidade
de
utilização
dos
servi
ços

próprios
da
operadora

em

razão
de
recusa

injustificada
, é
admitido
o
reembolso
de
despesas

efetuadas
com
profissional
de
saúde

não

credenciado
. (...)
9.
Agravo

interno

não

provido
, com
imposição
de
multa
. (STJ
AgInt
no
AREsp
1170106/SP, Rel.
Ministro
M
OURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA,
julgado

em
24/04/2018,
DJe
30/04/2018)

Importante

também

destacar
que,
nos

termos
do
artigo
4º da
Resolução

Normativa
259/2011 da ANS,
na

hipótese
de
indisponibilidade
do
atendimento

na

área
de
abrangência
territorial do
contr
ato
, o
operador
do
plano
de
saúde

garantirá
o
atendimento
fora
destes

limites
, inclusive, com
cobertura
das
despesas
de
transporte
.

No
caso
de
descumprimento
,
a

operadora

deverá

reembolsar

integralmente

o
valor das
despesas
,
podendo
,
entretanto
,
ser

desco
ntado
o
percentual
de
coparticipação
, se o
contrato

estiver

celebrado

nestas

condições
(art. 9 da
Resolução

Normativa
259/2011 da ANS).

Em

análise
do
caso

concreto
e com base no
conjunto

fático

probatório

disponível
, nota-se que a
parte

reclamant
e
é
beneficiária
do
plano
de
saúde

oferecido
pela
parte

reclamada
(
ID62690195/PJe2
)e,
em

razão
da
urgência
de
seu

caso
(ID 140260182/PJe2
,
fl. 02),
decorrente
da Covid-19,
precisou

custear

despesas

médicas
/
hospitalares
no valor de R$ 51.729,69 (ID 140260
182/PJe2
,

fls
. 05/06 e

12), do
qual
o
recorrido

renunciou

expressamente

em

sua

inicial
a
quantia

excedente
a 40
salários-mínimos
.

Na sentença recorrida, o juízo a quo bem elucidou a questão fática, assim como a jurídica, conforme se infere do trecho
abaixo
:

Inexiste vício a obstar o regular prosseguimento do feito, bem como, as provas dos autos são suficientes para a solução da lide, sendo, portanto, dispensável dilação probatória e pronta a reclamação para julgamento antecipado.

No presente caso, em face da verossimilhança das alegações da parte Autora e de sua hipossuficiência, foi deferida a inversão do ônus da prova no evento 64301327, cabendo à parte Reclamada a comprovação de inexistência de falha na prestação do serviço nos termos do art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor.

O que se tem de relevante para o deslinde da controvérsia é que a parte autora sustenta que não recebeu os cuidados devidos pelos médicos plantonista, o que levou os familiares a
insistir
pelo atendimento do Dr. Juliano Munaretto Bevilacqua, infectologista (não credenciado), sendo que este em razão do grave estado de saúde do autor, solicitou exames e transferência para UTI do hospital UNIMED, visto que não havia leito na rede
credenciada (
hospital Santa Casa).

Com efeito, somente é exigível que os
planos
de
saúde
custeiem tratamento médico realizado por profissional ou hospital não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado.

No caso, restou demonstrado a urgência conforme documentos médicos em anexo (ID 62696957 Pág. 2), bem como a inexistência de vaga no estabelecimento credenciado, já que a parte reclamada não comprovou a disponibilidade de leitos de UTI na unidade credenciada, não desincumbindo do ônus probatório nos termos do art. 373, inciso II, do CPC.

A contratação de empresa de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, já que, para isso, o consumidor paga a contraprestação.

O inadimplemento é evidente se a parte ré não providenciou o profissional especializado para o acompanhamento do paciente, bem como não disponibilizou a vaga UTI na rede credenciada, cumpre ao fornecedor arcar com o pagamento do atendimento médico particular.

Por

estas

razões
,

entendo
que a
parte

reclamante

tem

direito

ao

reembolso
das
despesas

médicas

decorrentes
dos
tratamentos

e
internação

por

conta
da Covid-19,
até
o
limite
de 40
salários-mínimos
,
como

bem

fixado

na

sentença
,
devendo

ser

observad
a
, no
presente

caso
,
a

incidência
de eventual
cobrança
de
coparticipação

sobre
a
quantia
a
ser

reembolsada
,
caso

haja

previsão

contrat
ual
.

Dispositivo
.

Posto

isso
,
conheço

do
recurso
,
mas

nego-lhe

provimento
.

Nos
termos
do
artigo
55 da Lei
nº
9.099/95 e
diante
do
não

provimento
do
recurso
,
condeno
a
parte

recorrente

ao

pagamento
das
custas

processuais
e
honorários

advocatícios
,
estes

f
ixados

em
10%
sobre
o valor da
condenação
.

É
como

voto
.

Cuiabá/MT, data
registrada
no
sistema
.

Hildebrando
da Costa Marques

Juiz de
Direito
- Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/12/2023