Tribunal: TJMT
Processo: 1002363-57.2023.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-20
Data de publicação: 2023-06-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002363-57.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MARIA DAS GRACAS RODRIGUES - CPF: 062.169.861-04 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), RENYL FERREIRA BRITO CANDIDO - CPF: 012.481.671-12 (ADVOGADO), LAURO LUCIANO RODRIGUES DA SILVA - CPF: 947.708.911-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO -
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência c/c Dano Moral – PLANO DE SAÚDE – ELETROCONVULSOTERAPIA – negativa – terapia não prevista no rol da ans – tutela de urgencia e requistos preenchidos art. 300 cpc - recurso DESprovido.

Eletroconvulsoterapia é procedimento regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina através da Resolução n. 1.640/2002 que, em seu art. 1º, reconhece a "eletroconvulsoterapia (ECT), como método terapêutico eficaz, seguro, internacionalmente reconhecido e aceito.

Diante da
recente alteração legislativa provocada pela edição da Lei nº 14.454/2022, que adicionou os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/1998, é possível a cobertura de procedimentos ou tratamentos que não estejam previstos no Rol da ANS quando existir comprovação da eficácia,
à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, sendo este o caso dos autos.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Décima Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos n.º 1001863-62.2023.8.11.0041 – Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência c/c Dano Moral – deferiu em parte a medida pleiteada, para determinar a parte ré a autorizar/custear imediatamente as 12 (doze) sessões eletroconvulsoterapia (ECT), conforme prescrição médica, devendo o tratamento ser iniciado no prazo 48 (quarenta e oito) horas em rede credenciada, ressalvado que na hipótese de indisponibilidade do mesmo pela rede credenciada, deverá ser realizado fora da rede credenciada, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado. Fixo o patamar da penalidade em R$ 20.000,00.

Inconformada, em suas razões alega em síntese, que a parte Agravada ajuizou demanda originária em desfavor da UNIMED CUIABÁ com intuito de compelir a Agravada à autorizar e custear tratamento de eletroconvulsoterapia, conforme prescrição médica.

Sustenta a ausência de dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência e irreversibilidade da medida, bem como a revogação da tutela concedia.

Defende a inexistência do perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo – ausência de urgência/emergência, ainda, que se trata de tratamento de caráter eletivo.

Ainda, a inexistência da probabilidade do direito, ausência de cobertura contratual, ainda, que o tratamento não elencado no rol de procedimentos e eventos da ANS.

Defende que a Agravada, utiliza-se do Poder Judiciário para exigir cumprimento de obrigação diversa daquela imposta pela ANS, através do Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa 465/2021, que estabelecem a cobertura obrigatória que todas as operadoras de planos de saúde existentes no Brasil devem disponibilizar aos seus beneficiários, inclusive recente decisão do STJ aponta pela taxatividade dos tratamentos elencados no rol da ANS, contrário ao fundamento da decisão agravada.

Aduz que o tratamento eletroconvulsoterapia não foi, até o momento, submetido à avaliação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias.

Que a Agravada é beneficiária do plano de saúde junto a Agravante e possui amplo conhecimento das coberturas pactuadas no ato da contratação.

Alega que o juízo a quo, justifica a Probabilidade do Direito simplesmente na existência de relação jurídica entre as partes e na existência de prescrição médica, todavia, o contrato de prestação de serviços de saúde não confere ao usuário cobertura ampla e irrestrita, devendo ser observadas as cláusulas pactuadas e a exata disciplina da lei reguladora do setor.

Destaca que a penalidade imposta à Agravante se mostra excessiva, onerosa e sem fundamento legal ou contratual, eis que o contrato do qual a parte Agravada é beneficiária possui cláusula expressa de exclusão de cobertura de procedimentos/tratamentos que não estejam de acordo com rol da ANS, como é o caso da ELETROCONVULSOTERAPIA.

Consigna que somente serão cobertos e autorizados os exames de diagnóstico e tratamentos desde que EXPRESSOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. É o que se infere do ANEXO I, que faz parte da Resolução Normativa nº 465/2021, da Agência Nacional de Saúde – ANS3 , em vigor, relacionando taxativamente todos os procedimentos de referência básica de cobertura obrigatória, nos planos privados de assistência à saúde, respeitando-se à segmentação contratada e as exclusões previstas pelo artigo 10 da Lei n.º 9.656/98.

No que tange ao tratamento buscado, que trata-se de método alternativo aos modelos tradicionais, sem qualquer comprovação cientifica de seus resultados.

Destaca, que recentemente houve reforma da Lei 9.656/98, inserindo os §§ 11º, 12º e 13º em seu art. 10, determinando que o Rol da ANS constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde.

Ainda, que a fim de regulamentar a questão, a ANS, através das Nota Técnica nº 196/20175, explicitamente exclui a cobertura da ELETROCONVULSOTERAPIA.

Assevera, que na remota hipótese de manutenção, ressalta que os critérios para reembolso de despesas médicas relativas a tratamentos realizados fora da área de abrangência, se a parte Agravada optar por realizar o tratamento pelo método alternativo, com profissionais não credenciados, deve realizar o pagamento e posteriormente solicitar o reembolso, que obedecerá aos valores pelos quais a Unimed Cuiabá estaria obrigada, se fosse pagar a um prestador conveniado por procedimento equivalente constante do rol.

Defende a irreversibilidade da medida, bem como a necessidade caução real ou fidejussória do valor do tratamento; ainda, a necessidade de atribuição do efeito suspensivo ao presente recurso.

Requer seja o presente recurso recebido e processado, na forma delimitada acima, sendo liminarmente concedido efeito suspensivo, nos termos do Artigo 1.019, I do CPC, determinando-se o sobrestamento da decisão recorrida até pronunciamento final.

Ao final, requer seja dado integral provimento a este recurso, a fim de que seja reformada a decisão agravada para indeferir o pleito da liminar da ação face a ausência de obrigatoriedade na cobertura do tratamento perquirido pelas operadoras de planos de saúde em geral.

Não sendo acolhido o pedido acima, que esse Egrégio Tribunal determine a limitação do pagamento dos valores cobrados pelos profissionais escolhidos pela parte Agravada aos valores de tabela praticados pelo Unimed Cuiabá em relação aos tratamentos pelos métodos convencionais, igualmente eficaz, ficando o excedente a cargo da família da menor; Contudo, ainda não sendo esse o entendimento de Vossas Excelências, requer seja determinado à Agravada que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado, tendo em vista que em caso de julgamento desfavorável, restará à Agravante prejuízo de difícil reparação.

A liminar foi indeferida (id.n.º 158041667).

Contrarrazões (id.n.º 159575161).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Décima Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos n.º 1001863-62.2023.8.11.0041 – Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência c/c Dano Moral – deferiu em parte a medida pleiteada, para determinar a parte ré a autorizar/custear imediatamente as 12 (doze) sessões eletroconvulsoterapia (ECT), conforme prescrição médica, devendo o tratamento ser iniciado no prazo 48 (quarenta e oito) horas em rede credenciada, ressalvado que na hipótese de indisponibilidade do mesmo pela rede credenciada, deverá ser realizado fora da rede credenciada, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado. Fixo o patamar da penalidade em R$ 20.000,00.

A decisão agravada se deu nos seguintes termos:

“No caso vertente, observa-se a existência da relação jurídica entre as partes, pelo documento de id. 107522993 (carteira do plano de saúde), bem como a necessidade e urgência do tratamento de eletroconvulsoterapia conforme o relatório médico que atesta que houve “
[...] Diversas tentativas de suicídio nos últimos meses, anedonia, diminuição de 8Kg (está com 45kg), humor depressivo, ideação suicida constante e delírios niilistas [...]”
todos sintomas relacionados a episódio de depressivo grave (id. 107521437).

O caso da parte autora é de urgência, é a negativa, neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, já que impede o pleno restabelecimento da saúde da parte autora.

Sabe-se que cabe ao profissional da saúde, competente para aferir os problemas da parte autora, a escolha do tratamento, situação que deve se sobrepor a quaisquer outras considerações. Ademais, é necessário registrar que é irrelevante a justificativa da negativa da requerida de que o tratamento não possui diretrizes de utilização perante ao rol ANS (id. 107521438), já que este tratar-se de lista meramente exemplificativa, não esgotando as possibilidades de tratamento disponibilizadas aos pacientes, sendo abusiva a negativa de cobertura sob esse fundamento, já que recentemente houve a publicação da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022
[1]
[2], que estabelecendo critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar editados pela ANS, portanto não é mais aplicável a tese fixada pelo Superior Tribunal de Justiça que o rol seria taxativo.

Nesse sentido:

(...)

Para maior clareza, recorro, mais uma vez, a precisa lição da jurista acima mencionada, confira-se:

“O fundado receio de dano, por sua vez, é requisito que se relaciona com o elemento tempo. O receio de dano nasce quando exista a possibilidade de deterioração ou perdimento do direito, que poderá ser prejudicado em decorrência do retardamento da prestação jurisdicional. Em uma definição mais precisa, seria a potencialidade de lesão (ou perigo de lesão) ao direito (material ou processual) frente à demora. Tal situação justifica a necessidade de pronta intervenção jurisdicional, seja adiantando o próprio provimento, seja protegendo o futuro resultado útil da demanda”.
[2]
[3]

Além disso, o direito à saúde encontra-se umbilicalmente relacionado com o princípio da dignidade da pessoa humana, sendo esta garantia fundamental uma das vigas mestras da Constituição da República de 1988.

Por outro lado, o tratamento somente poderá ser realizado fora da rede credenciada no caso de ausência de disponibilização de profissionais na rede cooperada.

Nesse sentido:

(...)

Tem-se, ainda, que os efeitos da decisão não são irreversíveis, já que o provimento em si é apenas provisório e, mesmo em caso da autora perder a demanda, não causará danos à parte Ré, já que poderá obter ressarcimento financeiro. Logo, a concessão da medida não afronta o § 3º do artigo 300 do Novo Código de Processo Civil.

Diante do exposto, com amparo no art. 300, do Novo Código de Processo Civil,
DEFIRO EM PARTE
a medida pleiteada, para determinar a parte ré a autorizar/custear imediatamente as 12 (doze) sessões eletroconvulsoterapia (ECT), conforme prescrição médica (id. 107521437),
devendo o tratamento ser iniciado no prazo 48 (quarenta e oito) horas em rede credenciada
,
ressalvado que na hipótese de indisponibilidade do mesmo pela rede credenciada
, deverá ser
realizado fora da rede credenciada,
sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado. Fixo o patamar da penalidade em R$ 20.000,00.”

Pois bem.

O relatório médico, subscrito pelo médico psiquiatra
André Fetter Torraca (CRM/MT nº 3723)
, informa:

“
Encaminho a paciente Maria das Graças Rodrigues para Eletroconvulsoterapia (12 sessões) com urgência.

Apresenta sintomas depressivos graves com sintomas psicóticos de difícil remissão medicamentosa. Já fez uso de quetiapina 100mg ao dia, olanzapina, 10mg ao dia, mirtazapina 30mg ao dia escitalopran 20mg ao dia sem melhoras. Atualmente, em uso de desvenlafaxina 100mg ao dia, olanzapina 5mg ao dia e alprazolan 1mg ao dia, com melhoras nos delírios corporais e insônia.

Na data de hoje, troca por fluoxetina 20mg dia, olanzapina 5mg ao dia, prometazina 25mg ao dia e alprozolan 0,5mg ao dia.

Diversas

tentativas de suicídio

nos últimos meses, anedonía, diminuição de 8kgs (está com 45kgs), humor depressivo, ideação suicida constante e delírio niilistas.

Motivo da solicitação – ideação suicida e refratariedade

medicamentosa.

HD-CIDX 32.3”

Pois bem.

No caso, não se ignora a recente decisão do C. Superior Tribunal de Justiça acerca da natureza taxativa do rol de procedimentos da ANS (EREsp. 1.886.929 e EREsp. 1.889.704), porém, se considera a possibilidade se mitigar referida regra frente as necessidades da Agravada.

Ademais, cumpre registrar que a Eletroconvulsoterapia é procedimento regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina através da Resolução n. 1.640/2002 que, em seu art. 1º, reconhece a "eletroconvulsoterapia (ECT), como método terapêutico eficaz, seguro, internacionalmente reconhecido e aceito, deve ser realizada em ambiente hospitalar" e, de acordo com seu art. 9, § 1º, é especialmente indicada para "depressão maior unipolar e bipolar; mania (em especial, episódios mistos e psicóticos); certas formas de esquizofrenia (em particular, a forma catatônica), certas formas agudas e produtivas resistentes aos neurolépticos atuais; transtorno esquizoafetivo; certas condições mentais secundárias às condições clínicas (estados confusionais e catatônicos secundários a doenças tóxicas e metabólicas); certas formas de doença de Parkinson; pacientes que apresentam impossibilidade do uso de terapêutica psicofarmacológica" sendo o caso da autora, ao que tudo indica, esta última hipótese.

Ademais diante da
recente alteração legislativa provocada pela edição da Lei nº 14.454/2022, que adicionou os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/1998,

é possível a cobertura de procedimentos ou tratamentos que não estejam previstos no Rol da ANS quando existir comprovação da eficácia,
à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, sendo este o caso dos autos.

Além do mais, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bens maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º,
caput
e 6º,
caput
.

Importante destacar, que o procedimento em questão não está previsto nas hipóteses de exclusão do art. 10, da Lei n° 9.656/98, a qual dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência a saúde.

Assim, se houve indicação médica para o procedimento postulado, descabe, pelo menos neste momento, eventual negativa de cobertura, o que pode comprometer a saúde e a vida da beneficiária do plano.

Sobre o tema:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA – PACIENTE COM DEPRESSÃO SEVERA, SEM RESPOSTA A MEDICAMENTO/PROCEDIMENTOS ANTERIORES – SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO URGENTE COM ELETROCONVULSOTERAPIA - ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS – NEGATIVA INDEVIDA – DANO MORAL – AFASTADO – RECURSO PROVIDO EM PARTE. Não ocorrerá cerceamento de defesa quando a questão de mérito for unicamente de direito, ou, sendo de direito e de fato, não houver necessidade de produzir prova em audiência. Deste modo, é facultado ao Magistrado dispensar a produção de provas e julgar antecipadamente a lide quando os elementos existentes nos autos bastaram para formar o seu livre convencimento, nos termos do que estabelece o artigo 355, I do CPC. “(...) Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, foram estabelecidas algumas diretrizes a serem observadas. No caso, restou preenchidas as diretrizes, portanto, deve ser mantida a decisão que reconheceu como abusiva a negativa de realização do procedimento de eletroconvulsoterapia, em paciente com depressão severa, com múltiplas tentativas de medicamentos, sem resposta, acompanhado de intensas dores musculares” (N.U 1002499-87.2019.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/01/2023, Publicado no DJE 30/01/2023). Este Egrégio Tribunal de Justiça já se pronunciou no sentido de que a recusa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora do plano de saúde somente enseja indenização na hipótese de comprovado agravamento da condição de saúde do paciente. Como não demonstrado o efetivo agravamento, não há falar em dano moral indenizável.(TJ-MT - AC: 10107763820208110041, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 07/03/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/03/2023)

AGRAVO INTERNO – AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) COM URGÊNCIA - RELAÇÃO DA ANS – TRATAMENTO CONVENCIONAL INEFICAZ - PRÉVIA RECOMENDAÇÃO MÉDICA – EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO – CUSTEIO DEVIDO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, foram estabelecidas algumas diretrizes, dentre elas a ausência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados pela ANS. Assim, evidenciada a ineficácia do tratamento convencional, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente. (TJ-MT 10070432220228110000 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 06/07/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/07/2022)

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantenho incólume a decisão agravada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/06/2023