Tribunal: TJMT
Processo: 1008275-35.2023.8.11.0000
Relator(a): JOAO FERREIRA FILHO
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-07-04
Data de publicação: 2023-07-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008275-35.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), WELTON GOMES DA SILVA - CPF: 699.291.731-53 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), FABIO YEGROS PEREIRA - CPF: 353.795.881-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – DECISÃO QUE ANTECIPA OS EFEITOS DA TUTELA PARA COMPELIR A UNIMED A CUSTEAR TRATAMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA A CIRURGIA DE “ARTRODESE DA COLUNA VIA ANTERIOR – ALIF” – ALEGAÇÃO DE LEGALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA EM DIVERGÊNCIA MÉDICA ENTRE O MÉDICO DO AUTOR E A JUNTA MÉDICA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOBRE A MELHOR CONDUTA A SER ADOTADA PARA O TRATAMENTO DO PACIENTE – IRRELEVÂNCIA – PROCEDIMENTO MÉDICO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA - NEGATIVA INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Não há justificativa para a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde se o procedimento médico, além de ter sido indicado pelo médico que acompanho o assegurado, também está previsto no rol de procedimentos da ANS.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação “Obrigação de Fazer c/c Danos Morais” (Proc. nº 1011068-18.2023.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por WELTON GOMES DA SILVA, deferiu pedido de tutela de urgência formulado pelo autor/agravado para compelir a Cooperativa/agravante ao custeio e cobertura de “todos os procedimentos médicos cuja autorização foi solicitada pelo médico que cuida do autor, a saber Artrodese da Coluna Via Anterior – ALIF”, bem como ao fornecimento de materiais descritos no respectivo Relatório Médico, no prazo de 48 horas, sob pena de multa de R$ 1 mil (cf. Id. nº 114278492 dos autos de origem).

A Cooperativa/ré/agravante afirma a legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico e do fornecimento dos materiais, eis que “baseada em divergência médica” entre os assistentes do autor e a operadora do plano de saúde “acerca da melhor conduta a ser adotada para o seu tratamento”, e fundada no “indeferimento pela Junta Médica” instituída nos termos do art. 2º da Resolução Normativa n° 424/2017 da ANS (sic – cf. Id. nº 164655651 - Pág. 7/15).

Pede, sob esses fundamentos, atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento para que, reformada a r. decisão agravada, seja indeferido o pedido de tutela de urgência, “permitindo o indeferimento do procedimento cirúrgico nos critérios utilizados pelo médico assistente do agravado” (sic – cf. Id. nº 164655651 - Pág. 17/18).

A decisão vinculada ao Id. nº 165974165 admitiu o agravo por instrumento, mas indeferiu o pedido de antecipação da pretensão recursal.

Nas contrarrazões, o agravado refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do recurso (cf. Id. nº
166335655
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A r. decisão agravada deferiu o pedido sob os seguintes fundamentos:

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c danos morais c/c pedido de tutela antecipada de urgência, proposta por Welton Gomes da Silva em desfavor da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico Ltda., sustentando, em breve síntese, que é beneficiário do plano de saúde Unimed Cuiabá – Coletivo Empresarial/ambulatório e Hospitalar, tendo como contratante a empresa Tecnoeste, sendo que não possui qualquer tipo de carência a cumprir.

O autor relata que, diante do seu quadro de lombalgia mecânica, iniciou tratamento junto ao médico Dr. Marcel Yamada Ushima, o qual, após a realização do exame de ressonância magnética da coluna lombossacra, concluiu que o autor deveria ser submetido ao procedimento cirúrgico de Artrodese da Coluna Via Anterior – ALIF.

Aduz que, no dia 14/02/2023, foi feita a solicitação para cobertura dos procedimentos “30715091- descompressão medular e/ou cauda equina; 30715024 artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral – tratamento cirúrgico”. No entanto, no dia 22/02/2023, a equipe médica da requerida negou o procedimento cirúrgico e os materiais solicitados.

Discorre que, além de manter a negativa do tratamento indicado pelo médico do autor, a equipe médica da Unimed indicou outro profissional para que o autor fizesse outra cirurgia, que a equipe entendia ser a correta, com outra abordagem, em total desrespeito à autonomia do médico que acompanha a enfermidade do autor.

Salienta que, com o relatório do seu médico concluindo que o melhor tratamento de saúde para o autor seria a cirurgia de Artrodese da Coluna Via Anterior, buscou junto à Ouvidoria da Unimed a reconsideração do plano de saúde, sem êxito, no entanto, tendo sido a decisão da junta médica mantida

Pontua que “a decisão da UNIMED CUIABÁ, não levou em conta a autonomia médica, o quadro clinico do autor e a sua atividade laboral, atualização do Rol da ANS e o dano moral sofrido pela parte autora.”

A par disso, requer a concessão da tutela de urgência para determinar que a ré “autorize a realização do procedimento cirúrgico de Artrodese da Coluna Via Anterior- ALIF, bem como o fornecimentos dos materiais descritos no relatório médico (Kit cirurgia de coluna; 01 gel antifibrótico; 1 espaçador independente 15 graus 11 mm; 03 parafusos ósseos ângulo variável 5,5 mm por 40 mm; 1 hemostático em pó; 2 enxerto ósseo em pasta 5 cc/ 01 kit monitorização neurofisiológica) de acordo com relatório médico.”

A inicial veio instruída com documentos.

É o relatório.

Decido.

Com fundamento no artigo 98 do Código de Processo Civil e, considerando os rendimentos comprovados nos autos, concedo os benefícios da justiça gratuita à parte autora.

Para a concessão da tutela de urgência pretendida, faz-se indispensável o preenchimento dos requisitos constantes no art. 300 e parágrafos do CPC, quais sejam: a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, não diferindo muito dos conhecidos requisitos fumus boni iuris e o periculum in mora.

No presente caso, verifica-se que a pretensão do autor apresenta características de um pedido de tutela de urgência antecipada em caráter incidental de cunho satisfativo, uma vez que o demandante pretende ver seu tratamento de saúde coberto em sua integralidade pela requerida, especialmente no que diz respeito ao procedimento cirúrgico de Artrodese da Coluna Via Anterior – ALIF e materiais descritos no relatório médico.

Pois bem. Os documentos juntados pela parte autora demonstram a probabilidade do direito, haja vista o vínculo contratual existente entre as partes (Id. 113618823), bem como demonstra a necessidade do autor de realizar o procedimento cirúrgico descrito com a máxima urgência, conforme consta no relatório subscrito pelo médico Dr. Marcel Yamada no dia 13/03/2023, o qual destaca:

“Paciente WELTON GOMES DA SILVA com quadro de lombalgia mecânica refratária ao tratamento conservador. Paciente com dor incapacitante com severa restrição para atividades cotidianas. Já realizou diversos tratamentos com fisioterapia e infiltração na coluna lombar sem melhora. RM com discopatia severa l4-l5 com MODIC 1. Houve piora do edema em RM lombar de controle. Neste paciente a melhor abordagem é a via anterior com cirurgia de ALIF. Em paciente jovens a via minimamente invasiva oferece maior rapidez na recuperação e menor riscos que a cirurgia por via posterior aberta.

Aguardo autorização dos seguintes materiais sendo todos necessários para sucesso da cirurgia:

1 kit cirurgia de coluna

1 gel antifibrotico

1 espaçador independence 15 graus 11 mm

3 parafusos osseo angulo variavel 5,5 mm por 40mm

1 hemostatico em pó

2 enxerto osseo em pasta 5 cc

1 kit monitorização neurofisiológica” (Id. 113621451) [Destaquei].

Já o documento constante no Id. 113618834 demonstra que Cooperativa demandada negou o procedimento cirúrgico à parte autora, conforme consta nas justificativas apresentadas.

No entanto, o tratamento fora proposto pelo médico da parte autora, conforme laudo de Id. 113621451. Depara-se, então, com caso em que médico especialista recomenda determinado tratamento e, bem por isso, é de assegurar ao beneficiário do plano de saúde o que lhe fora apresentado como essencial para debelar a sua enfermidade.

Verifica-se, portanto, que a ré está extrapolando em seus direitos e deveres, ao recusar proporcionar o tratamento de saúde para a qual foi contratada, uma vez que não cabe a ela interferir no tratamento indicado pelo médico da confiança do seu cliente.

Ora, não cabe à ré, enquanto operadora do plano de saúde, simplesmente negar autorização para procedimentos solicitados pelo médico. Nesse sentido já pacificou entendimento o Superior Tribunal de Justiça, conforme ementa proferida no TJMT, que a seguir colaciono:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR O MATERIAL CIRÚRGICO – PRELIMINAR – ILEGITIMIDADE PASSIVA – PREFACIAL AFASTADA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - ALEGAÇÃO DE PRESCINDIBILIDADE DO MATERIAL PARA O ATO CIRÚRGICO – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE - NEGATIVA INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA. Não se conhece de preliminar que não foi abordada na decisão recorrida e, portanto, não pode ser apreciada em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição. O Superior Tribunal de Justiça possui assente o entendimento de que é possível à operadora de plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, mas não o tipo de tratamento prescrito ao usuário, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para realização do ato proposto pelo médico. Diante disso, comprovado que o Kit de monitorização neurofisiológica é imprescindível para a realização do ato cirúrgico indicado pelo médico, a manutenção da decisão objurgada é medida que se impõe a fim de compelir a operadora a custear o material solicitado.” (TJMT, N.U 1007213-91.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/06/2022, Publicado no DJE 23/06/2022) [Destaquei].

Portanto, a negativa e/ou demora do plano de saúde em autorizar o tratamento do autor afronta as normas regulamentadoras dos planos de saúde, além de estar em confronto com o sistema de proteção ao consumidor, pois restringe a própria natureza do contrato.

Já o perigo de dano é ínsito a situações como a ora apreciada, mormente porque prejudica a qualidade de vida do autor, que sofre de grave enfermidade, que afeta diretamente sua atividade laboral. Esperar o tempo de tramitação normal do feito não se coaduna com a enfermidade descrita nos autos, pois não é somente o risco de morte que leva a um cenário de emergência, o prejuízo a uma vida saudável também exige agilidade na tutela jurisdicional.

Ante o exposto, CONCEDO a tutela de urgência para determinar que a ré autorize e custeie, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas:

a) a cobertura de todos os procedimentos médicos cuja autorização foi solicitada pelo médico que cuida do autor, a saber Artrodese da Coluna Via Anterior - ALIF;

b) forneça os seguintes materiais: Kit cirurgia de coluna; 01 gel antifibrótico; 1 espaçador independente 15 graus 11 mm; 03 parafusos ósseos ângulo variável 5,5 mm por 40 mm; 1 hemostático em pó; 2 enxerto ósseo em pasta 5 cc/ 01 kit monitorização neurofisiológica, conforme descrito no relatório médico de Id. 113621451.

Determino, ainda, que a ré proporcione cobertura do tratamento sempre que a critério médico for necessário, independentemente de novas e sucessivas ações judiciais ou determinações no mesmo sentido, sob pena da incidência de multa de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento desta decisão.

O autor/agravado necessita de procedimento cirúrgico para o tratamento de “Artrodese da Coluna Via Anterior – ALIF”, bem como que o plano de saúde forneça os materiais necessários a serem utilizados, a saber, “gel antifibrótico”, um “espaçador Independence” em 15°, de 11 mm, três parafusos ósseos de ângulo variável, de 5,5mm x 40 mm, um hemostático em pó, dois enxertos ósseos em pasta de cinco centímetro cúbicos, e um kit de monitorização neurofisiológica, mas o pedido foi negado pela Unimed, porque a Junta Médica instituída para dirimir a divergência entre os médicos assistentes do beneficiário e a operadora do plano de saúde, nos termos do art. 2º da Resolução Normativa n° 424/2017 da ANS, emitiu parecer contrário à cobertura do procedimento.

Diante da recusa, o autor ajuizou a presente ação para que a ré fosse compelida a autorizar o procedimento descrito pelo médico e o fornecimento dos materiais necessários para a realização do procedimento.

A Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/98, que regulamenta os planos privados de Assistência à Saúde dispõe que:

“§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

A agravante alega que “baseada em divergência médica” entre os assistentes do autor e a operadora do plano de saúde “acerca da melhor conduta a ser adotada para o seu tratamento”, e fundada no “indeferimento pela Junta Médica” instituída nos termos do art. 2º da Resolução Normativa n° 424/2017 da ANS (sic – cf. Id. nº 164655651 - Pág. 7/15), além de que
“não há critérios para indicação de artrodese neste caso”
, e que os materiais solicitados para a realização do procedimento “não apresenta comprovação da eficácia ou superioridade ao material/técnica (...)”, torna lícita a recusa ao procedimento indicado (Id. n. 164655659 - Pág. 1/4)

No caso,
conforme consta no relatório subscrito pelo médico Dr. Marcel Yamada no dia 13/03/2023, o agravado possui um
“quadro de lombalgia mecânica refratária ao tratamento conservador. Paciente com dor incapacitante com severa restrição para atividades cotidianas. Já realizou diversos tratamentos com fisioterapia e infiltração na coluna lombar sem melhora. RM com discopatia severa l4-l5 com MODIC 1. Houve piora do edema em RM lombar de controle. Neste paciente a melhor abordagem é a via anterior com cirurgia de ALIF. Em paciente jovens a via minimamente invasiva oferece maior rapidez na recuperação e menor riscos que a cirurgia por via posterior aberta”

Além da necessidade da cirurgia nos termos indicados, ocorre que o procedimento cirúrgico denominado “Artrodese da Coluna Via Anterior” encontra expressa previsão às fls. 41 do Anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que instituiu o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e, “data venia”, o fato de o médico auditor da operadora dissentir da opinião profissional do médico assistente do beneficiário sob alegação de que “seria pertinente” outro procedimento, denominado “Artrodese da Coluna com Instrumentação” não chancelaria a negativa de custeio do tratamento previsto no rol de cobertura obrigatória, e, consequentemente, não se pode negar o fornecimento do espaçador e dos parafusos ao argumento de que se referem a “técnica não validada”.,

Quanto aos materiais necessários para a realização do procedimento, quanto ao gel, aos enxertos ósseos, ao kit de monitorização e ao hemostático em pó, cujo fornecimento foi negado ao argumento de que não apresentam “comprovação da eficácia ou superioridade ao material/técnica padrão”, admito, que, em vista da obrigatoriedade da cobertura da “Artrodese da Coluna Via Anterior”, não se poderia invocar esse fundamento para negar o fornecimento dos materiais indicados pelo médico como imprescindíveis à realização da cirurgia.

É que, conforme já decidiu esta eg. Corte de Justiça, “embora a instauração de junta médica seja respaldada pela legislação infra legal, o entendimento é de que é mais prudente que prevaleça a opinião do profissional responsável pelo paciente” (RAC nº 1002963-09.2021.8.11.0078).

Nesse sentido, outros julgados deste Tribunal de Justiça:

“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – TRATAMENTO DE PUNÇÃO ARTICULAR DIAGNOSTICA OU TERAPEUTICA (INFILTRAÇÃO) E SYNVYSC ONE – PRESCRIÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE COBERTURA – DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA - DESCABIMENTO – (...) Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica” (TJMT – 4ª Câmara de Direito Privado – RAC 1031226- 02.2020.8.11.0041 – Rel. Des. GUIOMAR TEODORO BORGES – j. 07/12/2022, Publicado no DJE 12/12/2022 – grifei e destaquei).

Portanto, o bem-estar da paciente deve prevalecer à conveniência da Cooperativa médica/agravante à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e de seus consectários, merecendo proteção absoluta e preferencial o direito à vida e à saúde (CF, art. 1º, III, art. 5º, caput e art. 6º, caput.

Nesse sentido:

“EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ART. 544, DO CPC) - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO AGRAVO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. (...) 2. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de cobertura financeira a medicamento prescrito ao usuário. 2.1. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do código consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta. 2.2. Consoante assente pela Corte estadual: (i) 'se o contrato celebrado entre as partes não exclui a cobertura para transplante renal, fato incontroverso no caso concreto, não pode excluir o tratamento pré-operatório prescrito como adequado à realização da cirurgia necessária à sua cura'; e (ii) 'o medicamento em questão já se encontra registrado na ANVISA, conforme documento de fls.62'. 2.3. Consonância entre o acórdão estadual e a jurisprudência desta Corte (o que atrai a incidência da Súmula 83/STJ), revelando-se, outrossim, necessária a incursão no acervo fático-probatório dos autos a fim de suplantar a cognição acerca da natureza (experimental ou não) do medicamento em questão (aplicação do óbice da Súmula 7/STJ). 3. Agravo regimental desprovido.
(STJ – 4ª Turma – AgRg no AREsp nº 678.575/SP – Rel. Ministro MARCO BUZZI – DJe 2/9/2015).

Pelo exposto, nego provimento ao recurso mantendo a decisão agravada por seus próprios fundamentos.

Custas recursais pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/07/2023