Tribunal: TJMT
Processo: 1007905-98.2021.8.11.0041
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-12-13
Data de publicação: 2023-12-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007905-98.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[SILMA MARIA DA SILVA OLIVEIRA - CPF: 697.594.131-91 (APELADO), MONICA HELENA GIRALDELLI DERZE - CPF: 933.714.701-72 (ADVOGADO), L. W. O. B. - CPF: 073.083.831-56 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), SILMA MARIA DA SILVA OLIVEIRA - CPF: 697.594.131-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), L. W. O. B. - CPF: 073.083.831-56 (APELANTE), MONICA HELENA GIRALDELLI DERZE - CPF: 933.714.701-72 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNANIME

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE EQUOTERAPIA – RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS N.º 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – VERBA HONORÁRIA – MAJORAÇÃO VIÁVEL –
RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO E DO AUTOR PROVIDO
.

A ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.

Para definir os honorários deve-se considerar a dedicação do advogado, a complexidade da causa, a persecução dos interesses do cliente e o tempo despendido. O montante a ser estipulado deve recompensar com dignidade e equilíbrio o desempenho do profissional, mas sem lhe gerar enriquecimento ilícito.

RELATÓRIO

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer julgada procedente para compelir a ré a custear as sessões semanais de equoterapia, no Haras Twin Brothers, enquanto for necessário ao desenvolvimento psicossocial do paciente, além de arcar com o pagamento das custas e dos honorários advocatícios de 15% sobre o valor da causa.

A apelante aponta violação ao princípio da ampla defesa em razão do julgamento antecipado da lide, uma vez que não foi propiciada a realização de perícia técnica que seria essencial para o deslinde da controvérsia.

Aduz que
no caso dos planos e seguros privados de assistência à saúde, existe norma específica, a Lei 9.656/98, e que o Código de Defesa do Consumidor deve ser utilizado de forma subsidiária.

A apelante alega que não tinha obrigação legal nem contratual de custear procedimento que não estava previsto nas diretrizes da ANS, sobretudo ante a ausência de “
avaliação, em bases científicas, de sua segurança e efetividade
”.

Assevera que “
o que a parte Apelada pretende é realizar tratamento com profissionais de sua escolha, obrigando a operadora a arcar com custos particulares, que não lhe cabem, já que possuem profissionais altamente capacitados para o tratamento da parte Recorrida
”.

Subsidiariamente pleiteia que o pagamento de terapias realizadas fora do convênio seja realizado por meio de reembolso e limitado à tabela de valores praticada pela Operadora.

Argui que, ainda que seja compelida a custear a terapia, o contrato do autor prevê a coparticipação.

O autor se insurge quanto ao valor arbitrado para a verba honorária, pois considera ínfima. Sustenta que 15% sobre o valor da causa, no caso

R$ 1.000,00, está aquém do razoável e defende a majoração.

Contrarrazões nos Ids. 188474219 e 188474219.

A douta Procuradoria-Geral de Justiça se manifestou pela rejeição da preliminar e não provimento do Recurso da Operadora. Quanto ao Recurso do autor, opinou pelo provimento para arbitrar a verba honorária em R$2.000,00 (Id. 192503664).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Translator

O autor, hoje com 14 anos de idade (data de nascimento em 18-03-2009) é beneficiário do plano de saúde UNIMED SUPER CLASS ENFERMARIA, incluído em 01-10-2019.

Ajuizou a Ação sob a alegação de que tem Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84), sendo-lhe prescrita terapia multidisciplinar incluindo equoterapia (ID. 188474153), porém negada pela ré sob a justificativa de que não integram o rol da ANS (ID. 188474155).

Os experts que o acompanham destacaram a importância de intervenção imediata, intensiva e ininterrupta, com equipe multiprofissional especializada, sob pena de prejudicar seu crescimento.

Não há nenhuma dúvida quanto a esta lide se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

O STJ, no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos.

À despeito disso, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022,

que altera a Lei nº 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a nova legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a
“referência básica”
para a cobertura dos planos de saúde e as operadoras
estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições
. Confira-se:

“Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar
, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I - exista
comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec)
, ou
exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
.”

Como visto, o guia da Agência Reguladora passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa.

Além disso, a ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento.

Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser
obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84
.

Segue o trecho da Resolução:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
."

Conclui-se, portanto, que os métodos terapêuticos em questão, quando indicados para o tratamento da pessoa portadora de transtornos globais do desenvolvimento, é de cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde.

Por conseguinte, é dever da ré propiciar o procedimento recomendado pelo médico.

E a

RN n. 566/2022 da ANS
preceitua que, em
caso de
ausência ou inexistência de prestador credenciado, a operadora deverá garantir o atendimento
, preferencialmente, no âmbito do mesmo município,
cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador)
. É justamente esse o cenário da presente lide.

Desse modo, é incabível que o custeio se dê por meio de reembolso e limitado à tabela de preços da rede conveniada, pois a o plano de saúde deverá garantir o serviço por meio de tratativa direta com o prestador.

Quanto ao 2º Recurso, o autor se insurge quanto ao valor arbitrado para a verba honorária, pois considera ínfima. Defende a majoração.

Conforme o artigo 85, §8º, do CPC/15, para esse arbitramento devem ser utilizados os critérios elencados nos incisos do §2º do mesmo dispositivo. Leva-se em conta o grau de zelo do profissional, o lugar da prestação do serviço, a natureza, a complexidade da causa e o tempo exigido.

É evidente que a sua fixação em R$ 150,00 está aquém do razoável, uma vez que não remunera de forma adequada o trabalho desenvolvido, ainda que conciso.

E conforme o entendimento já pacificado na Corte Superior, o julgador deve decidir o montante por apreciação equitativa, porém não restrita aos limites de 10% e 20% (EDcl no REsp 1527728/SP).

A quantia a ser estabelecida deve recompensar com dignidade e equilíbrio a atuação do profissional, no entanto não pode gerar enriquecimento ilícito. Em vista disso, concluo que R$ 2.000,00 são apropriados ao caso e ao reconhecimento da importância do advogado para o funcionamento da Justiça.

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso da ré
e
dou

provimento ao Recurso

do autor
para arbitrar os honorários para R$ 2.000,00.

Tendo em vista o resultado do julgamento, majoro os honorários advocatícios recursais para R$ 2.500,00.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/12/2023