Tribunal: TJMT
Processo: 1022752-88.2022.8.11.0003
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-22
Data de publicação: 2023-11-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022752-88.2022.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO]

Parte(s):

[FRANCISCA GOMES TEIXEIRA KLAIN - CPF: 818.264.271-04 (APELADO), KLEBER PAULINO DE ALMEIDA - CPF: 632.636.451-53 (ADVOGADO), EDSON ANTONIO DE OLIVEIRA BASTOS - CPF: 035.303.731-17 (ADVOGADO), RAFAEL RODRIGUES SOARES - CPF: 995.432.901-30 (ADVOGADO), EDIMARA LEANDRO DE SOUSA - CPF: 040.104.711-31 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELANTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELANTE), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Apelação Cível
nº

1022752-88.2022.8.11.0003 – Rondonópolis

Apelantes:
Hapvida Assistência Médica Ltda. e

São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Ltda.

Apelada:
Francisca Gomes Teixeira Klain.

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER

C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE –
APLICAÇÃO DA LEI 9.656/1998 AOS CONTRATOS PACTUADOS ANTES DA SUA ENTRADA EM VIGOR
–
IRRETROATIVIDADE
–
ABUSIVIDADE VERIFICADA À LUZ DO CDC
–
INDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA E EXAME DE MAMOGRAFIA DIGITAL
–
NEGATIVA DE COBERTURA
– RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – RESPALDO JURISPRUDENCIAL -
CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE -
DANO MORAL –
DEVER DE INDENIZAR –

SENTENÇA MANTIDA
– RECURSO
DESPROVIDO.

Conforme a jurisprudência do c. STJ, embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor
e não adaptados ao novo regime
,
as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras e beneficiários são solucionadas à luz do CDC, que alcança, inclusive, contratos que lhe sejam anteriores, por refletirem obrigações de trato sucessivo.

Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar a realização de exames e cirurgia (no caso a bariátrica), necessária para evitar a evolução de demais doenças, quando preenche os requisitos necessários para a realização do procedimento, em face ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar.

Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível
nº

1022752-88.2022.8.11.0003 – Rondonópolis

Apelantes:
Hapvida Assistência Médica Ltda. e

São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Ltda.

Apelada:
Francisca Gomes Teixeira Klain.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda. e
São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Ltda.
em face da r. sentença proferida pela MMª. Juíza de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral que lhe move
Francisca Gomes Teixeira Klain
, julgou procedente os pedidos da inicial, determinando a realização da cirurgia “Gastroplastia Parta Obesidade Mórbida por Videolaparoscopia”, bem como o procedimento para realização do exame de “Mamografia Digital”, no prazo de 30 (trinta) dias, condenando a ré ao pagamento de dano moral de R$ 7.000,00 (sete mil reais), além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em R$ 3.000,00 (três mil reais).

Inconformadas,
as apelantes recorrem
alegando, em suma,
a inaplicabilidade da Lei n. 9.656/98 ao caso em apreço, tendo em vista que o contrato do qual a autora é beneficiária foi firmado em data anterior à sua edição. Alegam que os contratos celebrados antes da entrada em vigor da aludida norma e que não tenham sido adaptados, a ela não se submetem, não havendo qualquer obrigação de observância do rol de cobertura mínima obrigatória editado pela ANS.
Aduzem que o pacto entabulado entre as partes não cobre o procedimento cirúrgico, tampouco o exame pleiteado na exordial, devendo prevalecer o quanto pactuado.

Defendem a irretroatividade da Lei n. 9.656/98 e ausência de ato ilícito apto a ensejar o dever de indenizar. Requerem a reforma da sentença, para que a ação seja julgada improcedente.

A parte apelada apresentou contrarrazões (id. 177260484), pugnando pelo desprovimento do apelo.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 22 de novembro de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível
nº

1022752-88.2022.8.11.0003 – Rondonópolis

Apelantes:
Hapvida Assistência Médica Ltda. e

São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Ltda.

Apelada:
Francisca Gomes Teixeira Klain.

V O T O

Cinge-se dos autos que
Francisca Gomes Teixeira Klain
ajuizou ação de obrigação de fazer c/c dano moral contra Hapvida Assistência Médica Ltda. e
São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Ltda.,
aduzindo que contratou os serviços de assistência médica das demandadas desde 01.09.1999, e que foi diagnosticada com obesidade mórbida, geradora de comorbidades, necessitando da urgente realização da cirurgia de gastroplastia por videolaparoscopia (id. 177259494).

Asseverou que em consulta de rotina também foi solicitada a realização do exame de mamografia digital, entretanto, os procedimentos foram negados pela ré, ao argumento de que o contrato firmado entre as partes foi comercializado antes da vigência da Lei n. 9.656/98 e que os procedimentos solicitados não possuem cobertura contratual, dando ensejo ao ajuizamento da presente demanda.

O pedido de tutela de urgência foi deferido e
determinado que as rés forneçam integralmente e em caráter imediato a cirurgia de gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia, bem como o procedimento de mamografia digital, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) (id. 177263862).

Dessa decisão, houve a interposição de agravo de instrumento, que foi julgado improcedente.

Após a instrução processual, a douta magistrada
a quo
julgou procedente os pedidos da inicial, ratificando a liminar outrora concedida que determinou a realização da cirurgia “Gastroplastia Parta Obesidade Mórbida por Videolaparoscopia”, bem como o exame “Mamografia Digital”, condenando as rés ao pagamento de dano moral de R$ 7.000,00 (sete mil reais), além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em R$ 3.000,00 (três mil reais).

Por sua vez, a operadora do plano de saúde recorre sustentando a inaplicabilidade da Lei n. 9.656/98 ao caso em apreço, tendo em vista que o contrato do qual a autora é beneficiária foi firmado em data anterior à sua edição, 04.09.1998. Alega que para os contratos celebrados antes da entrada em vigor da aludida norma e que não tenham sido adaptados, a ela não se submete, não havendo qualquer obrigação de observância do rol de cobertura mínima obrigatória editado pela ANS, valendo exclusivamente o quanto pactuado. Defende a irretroatividade da Lei n. 9.656/98.

Segue sustentando a ausência de ato ilícito apto a ensejar o dever de indenizar. Requer a reforma da sentença, para que a ação seja julgada improcedente.

Pois bem.
Inicialmente,
mister
se faz constar que o Supremo Tribunal Federal, no julgamento do Recurso Extraordinário n. 948634/RS, firmou a seguinte tese, sob o regime da repercussão geral,
verbis
:

“
As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados
.” (Tema 123, Rel. Min. Ricardo Lewandowski, j. 19.10.2020)

Assim, não é admitida a retroatividade da
Lei n. 9.656/98 para alcançar os contratos de plano de saúde firmados antes da sua entrada em vigor, caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novo regime, nos termos do art. 35, da aludida norma, que dispõe:

“
Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1
o
de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei
.”

Não obstante, ainda que se tratando de plano de saúde firmado antes da vigência da
Lei n. 9.656/98 e não adaptados ao novo regime, conforme a jurisprudência do c. STJ, as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras e beneficiários são solucionadas à luz do CDC, que alcança, inclusive, contratos que lhe sejam anteriores, por refletirem obrigações de trato sucessivo, confira:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. APLICAÇÃO DA LEI 9.656/1998 AOS CONTRATOS PACTUADOS ANTES DA ENTRADA EM VIGOR DESSA LEI. IRRETROATIVIDADE. ABUSIVIDADE VERIFICADA À LUZ DO CDC. INDICAÇÃO DE CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL NECESSÁRIO. CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1.
Segundo orientação jurisprudencial desta Corte, embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor, caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novel regime (art. 35 da Lei n. 9.656/1998), a abusividade porventura evidenciada sujeita-se à ótica do Código de Defesa do Consumidor
.

2. Agravo interno desprovido.”
(AgInt no REsp n. 1.968.094/SP, 3ª Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 16.05.2022 - negritei)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI 9656/98. RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO. LEI 9.656/1998. IRRETROATIVIDADE. APLICAÇÃO DO CDC. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA.

1. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano de saúde.

2.
A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que embora não se aplique as disposições da Lei 9.656/98 aos contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados, a análise de eventual abusividade pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor
. Precedentes.

3. Agravo interno não provido.”
(AgInt no REsp n. 1.977.914/RS, 3ª Turma, Rela. Mina. Nancy Andrighi, j. 02.05.2022 - negritei)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO MONOCRÁTICA DA PRESIDÊNCIA DESTA CORTE QUE NÃO CONHECEU DO AGRAVO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. PLANO DE SAÚDE. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. LEI Nº 9.656/1998. IRRETROATIVIDADE. RECUSA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECONHECIMENTO. POSSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

1. A parte agravante demonstrou, nas razões do agravo interno, ter impugnado especificamente os fundamentos da decisão de inadmissibilidade proferida na origem, não sendo caso de aplicação da Súmula 182/STJ. Agravo (art. 1.042 do CPC) conhecido em juízo de retratação.

2.
Esta Corte Superior possui pacífica jurisprudência, no sentido de que, mesmo em se tratando de planos e seguros privados de assistência à saúde celebrados antes da vigência da Lei 9.656/98 (e não adaptados ao novel regime), as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras e usuários são solucionadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, o qual alcança, inclusive, contratos que lhe sejam anteriores, por refletirem obrigações de trato sucessivo.
Precedentes.

3. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo em recurso especial.”
(AgInt no AREsp n. 1.925.946/SP, 4ª Turma, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 29.11.2021 - negritei)

À vista disso, a irretroatividade da Lei n. 9.656/1998 não significa, por si só, que a recursa de cobertura esteja legitimada, diante da incidência do CDC.

Nesse passo, a cláusula de exclusão do exame de mamografia e cirurgia bariátrica bate de frente com
os documentos apresentados que comprovam que a paciente apresenta quadro de saúde severamente debilitado, com IMC no patamar de 40.3, agravada por esteatose hepática, hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia, necessitando da realização da gastroplastia (id. 177259494 e id. 177259495).

Veja que foi acostada aos autos solicitação do exame de mamografia, além do relatório médico informando que a paciente, com 47 (quarenta e sete) anos de idade, apresenta quadro de obesidade desde os 26 (vinte e seis), com piora nos últimos quatro anos, e vem tentando tratamento clínico nos últimos anos, sem sucesso, necessitando da cirurgia bariátrica, bem como a negativa de ambos os procedimentos por parte da apelante (id. 177259496 e seguintes), sendo que
há décadas, é beneficiária do plano de saúde oferecido pela Hapvida Assistência Médica Ltda.

Desse modo, ainda que não sejam aplicáveis as disposições da Lei n. 9.656/1998 ao caso em apreço, incidem as regras preconizadas pela legislação consumerista, havendo clara abusividade à luz do art. 51, do CDC.

Visto isso, resta incontroverso nos autos
a existência da relação contratual entre as partes, a necessidade do procedimento e a urgência da situação, mormente diante da ausência de qualquer insurgência das apelantes nesse sentido.

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5º, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Ressalto
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde”
(RAI n. 97.380/2013, 5ª Câm. Cív., Rel. Des. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

Nesse sentido, bem fundamentou a douta magistrada
a quo
, em seu
decisum
,
verbis
:

“
Conforme consta dos autos, a autora teve indicação e prescrição médica de procedimento cirúrgico, bem como do exame da mamografia digital, consoante se verifica dos documentos (Id. 95226091 – pág. 01/06).

Ainda, consta nos documentos apresentados que a autora apresenta quadro de saúde severamente debilitado, com IMC no patamar de 40.3, agravada por esteatose hepática, hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia, necessitando da realização da gastroplastia.

Foram acostados aos autos a solicitação do exame de mamografia, além do relatório médico informando que a paciente, com 47 (quarenta e sete) anos de idade, apresenta quadro de obesidade desde os 26 (vinte e seis), com piora nos últimos quatro anos, e vem tentando tratamento clínico nos últimos anos, sem sucesso, necessitando da cirurgia, bem como a negativa de ambos os procedimentos por parte da requerida (Id. 95225085 e seguintes). Assim, nítida e inaceitável a desídia da requerida, frente à questão de extrema relevância e urgência, conforme atestado pelo profissional médico.

Conclui-se, portanto, que a negativa da demandada, pode causar prejuízos irreparáveis à autora, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu quadro clínico e a natureza do pacto que é a proteção à saúde. (...)”
(id. 177260476)

Destarte, a empresa de plano de saúde não pode recusar a fornecer o tratamento prescrito por médico, confira:

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO ESPECÍFICO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC/15 – CIRURGIA BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL - RESPALDO JURISPRUDENCIAL – RECURSO DESPROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC/15, deve ser deferida a tutela de urgência. Nos termos do enunciado da súmula n. 469 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar a realização de cirurgia (no caso a bariátrica) necessária para evitar a evolução de demais doenças, quando preenche os requisitos necessários para a realização do procedimento, em face ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela.”
(RAI n. 1000375-74.2018.8.11.0000, 3ª Câm. de Direito Privado, minha relatoria, j. 04.04.2018 - negritei)

Vale citar que a jurisprudência do STJ considera abusiva a cláusula que restringe o tratamento,
verbis
:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 182. NÃO INCIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FRATURA DO COLO DO FÊMUR.
NECESSIDADE DE COLOCAÇÃO DE PRÓTESE LIGADA AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
.
RECUSA INDEVIDA. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA
. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1.
Nos termos da jurisprudência do STJ, as regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se aos contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência, mas a abusividade de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferida com base no Código de Defesa do Consumidor
.

2. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial.”
(AgInt no AREsp n. 2.060.146/SP, 4ª Turma, Rel. Min. Raul Araújo, j. 27.06.2022 - negritei)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE TRATAMENTO.
TRANSPLANTE DE FÍGADO
. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. PRECEDENTES. SÚMULA 83. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE PROVAS DE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1.
A jurisprudência do STJ possui entendimento no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar
. Precedentes. (...)”
(AgInt no AREsp 1289418/SP, 4ª Turma, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 14.08.2018- negritei)

Desse modo, à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, afetando direitos consolidados.

Portanto, resta evidente que as apelantes estão obrigadas a proceder à cobertura financeira da cirurgia e exame vindicados, em razão de ser abusiva a cláusula contratual excludente do referido tratamento considerado indispensável para a saúde da beneficiária, razão pela qual mantenho a r. sentença neste ponto.

Avançando na resolução da celeuma, quanto ao dano moral, a douta magistrada também laborou com o costumeiro acerto, vez que se impõe o dever de indenizar em face da presença dos requisitos ensejadores.

No caso em tela
,
há nexo de causalidade entre a conduta das apelantes em recusarem a realizar a cirurgia bariátrica e o exame de mamografia digital e o resultado suportado pela beneficiária, consistente no transtorno, angústia e abalo psicológico, sobretudo por se tratar de tema afeto à saúde.

Assim, não é mero dissabor a angústia e sofrimento suportados, em face da recusa injustificada que no mínimo pôs em risco a integridade física da paciente. Nesse sentido já se manifestou esta Câmara,
verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA –RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento
. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).”
(TJMT, RAC n. 0036753-88.2016.8.11.0041, 3ª Câm. de Direito Privado, j. 03.02.2021 - negritei)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER – CAMPTOSAR E AVASTIN – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA TÉCNICA PELA RESOLUÇÃO DA ANS – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM MANTIDO – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO.

(...)

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar.

Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde
. (...)”
(TJMT, RAC n. 0024168-38.2015.8.11.0041,
3ª Câm. de Direito Privado,
minha relatoria, j. 16.05.2018 - negritei)

Portanto, a r. sentença merece ser mantida também neste particular,
na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir as apelantes de arcar com as despesas referentes a cirurgia e exame solicitados pela paciente, fato que implicaria em submetê-la a situação de risco e sofrimento desnecessários, verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido
por seus próprios fundamentos
.

De outra banda, estando desprovido o recurso da apelante, majoro a condenação em honorários advocatícios para R$ 4.000,00 (quatro mil reais), atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC.

Posto isso, conheço do recurso e

lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 22 de novembro de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/11/2023