Tribunal: TJMT
Processo: 1002714-30.2023.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-04-05
Data de publicação: 2023-04-05

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002714-30.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[KAROLINE CRISTINA LOPES - CPF: 026.068.201-26 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), J. R. L. G. - CPF: 106.718.761-80 (AGRAVADO), KAROLINE CRISTINA LOPES - CPF: 026.068.201-26 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS DA ANS – ROL DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – NÃO DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS NA REDE CREDENCIADA – RECUSA INDEVIDA – MANTIDO - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O rol das coberturas mínimas da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que se considera abusiva a recusa da operadora em custear o tratamento multidisciplinar para paciente diagnosticado com
transtorno do espectro autista (TEA)
, ao argumento de não faz parte da lista de coberturas obrigatórias da ANS.

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do tratamento prescrito para sua sobrevivência, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 1002714-30.2023.8.11.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED CUIABÁ -

COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO:

J. R. L. G., representada por seu genitora KAROLINE CRISTINA LOPES.

Processo na origem: 1032807-04.2022.8.11.0002

Comarca de Várzea Grande.

RELATÓRIO

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ -

COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais (Proc. n° 1032807-04.2022.8.11.0002) que
J. R. L. G., representada por seu genitora KAROLINE CRISTINA LOPES,
move contra
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA

(ID

157937192 - Pág. 5
)
: deferiu parcialmente a tutela antecipada, para determinar que a requerida autorize o tratamento multidisciplinar do menor em 15 dias, conforme orientação médica de Id. nº 100185583 - Pág. 1-2.

AGRAVO
:
UNIMED CUIABÁ -

COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega que não estão presentes os requisitos que autorizam a tutela de urgência. Aduz que não houve a efetiva negativa de cobertura. Sustenta que possui profissionais capacidades em sua rede credenciada e que oferecem o tratamento pelo método tradicional. Argumenta que não tem obrigação legal ou contratual de fornecer o tratamento e que não houve negativa de cobertura. Defende a taxatividade do rol da ANS. Aduz que não se trata de tratamento urgente, mas sim eletivo. Argumenta que em caso de reembolso deve ser adotado o valor praticado na tabela do plano contratado. Pugna pelo provimento do recurso para revogar a tutela de urgência.

Liminar indeferida (ID 158677174).

Sem contraminuta (Certidão – ID 161720673).

Em parecer a d. Procuradoria-Geral de Justiça manifesta-se pelo desprovimento do recurso (ID 161907683).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ -

COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu tutela de urgência, para determinar que a requerida autorize o tratamento multidisciplinar do menor em 15 dias, conforme orientação médica de Id. nº 100185583 - Pág. 1-2.

O agravado, atualmente com 2 anos de idade (18/03/2020), contratou com a requerida o plano de saúde, UNIMED CUIABÁ SUPER CLASS EMPRESARIAL - COLETIVO, registrado sob o número 00564586000086106, e diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista, (TEA-CID10: F84), sendo recomendado pela sua médica tratamento por meio de equipe multidisciplinar com Psicologia infantil pelo método ABA e Terapeuta ocupacional com integração sensorial (ID 157937193 - Pág. 17).

Requereu o tratamento junto à operadora do plano, que o recusou.

Diante demora no retorno e da necessidade do tratamento, promoveu a ação de obrigação de fazer contra a UNIMED CUIABÁ, na qual requereu a concessão da tutela de urgência para que a agravante fosse compelida a autorizar e custear, no prazo de 15 dias, o tratamento, de acordo com as prescrições médicas e avaliações acostadas à inicial.

A decisão de primeiro grau concedeu a medida requerida pelo agravado, razão do inconformismo da agravante.

A controvérsia reside em verificar se comporta reforma a decisão que deferiu a tutela de urgência.

A concessão da tutela pressupõe a concomitância dos requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo que resulta, se reservado seu exame apenas para o final.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que o tratamento não tem previsão contratual ou porque não faz parte do rol de procedimentos básicos da ANS.

Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, dispõe que o rol será apenas a “
referência básica
”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela Conitec ou por órgão internacional.

Destaque-se, ainda, que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 CDC) e, portanto, os planos de saúde podem estabelecer quais doenças terão cobertura, porém não lhes é dado limitar ou estabelecer o tipo de tratamento, cuja atribuição é do profissional da medicina que assiste o paciente.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA INDICADO PELO ESPECIALISTA – FISIOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH, THERASUIT, BANDAGEM, LASER, EQUOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
”. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG). (N.U 1008449-49.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/09/2020, Publicado no DJE 29/09/2020)

Em razão da gravidade do quadro de saúde do paciente, qual seja Transtorno do Espectro Autista

(CID F 84.0), a parte autora necessita dos tratamentos prescritos pelos profissionais assistentes para ser viabilizada a melhora de seu desenvolvimento motor, cognitivo e social.

Do mesmo modo, verifica-se que o contrato celebrado entre as partes não exclui a patologia que acomete a parte autora, logo
deve prevalecer a proteção da vida, saúde e da dignidade do autor, principalmente por ser evidente no caso o caráter de urgência do tratamento prescrito, em virtude do diagnóstico do agravado.

No mesmo passo,
a Terceira Turma do STJ se manifestou sobre a natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, de modo a garantir ao beneficiário do plano o tratamento das doenças para as quais há cobertura contratual.

Nesse sentido:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. ROL DA ANS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DOENÇA COBERTA. RECUSA INDEVIDA. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.

1. Ação cominatória.

2.
A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde
.

3. Consoante jurisprudência desta Corte "é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta" (REsp 1.679.190/SP, 3ª Turma, DJe de 02/10/2017).

4. Agravo interno desprovido”. (AgInt no REsp 1905033/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/05/2021, DJe 12/05/2021)

Portanto, não cabe à ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da cobertura obrigatória pelo plano, além daquelas expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998, do mesmo modo que não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo procedimentos ou eventos necessários ao tratamento das doenças listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações impostas pela segmentação contratada.

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC).

No caso, a parte autora, ora agravada, logrou demonstrar que é beneficiária do plano de saúde e a necessidade e urgência do tratamento. Comprovação essa feita pelos documentos que atestam o diagnóstico e o grau de comprometimento das suas funções de
linguagem, interação social e comportamento global
, bem como o laudo do profissional de saúde que o acompanha, que destaca a necessidade do tratamento multidisciplinar precoce.

O perigo de dano também restou evidente, porque a demora em iniciar a terapia precoce ou sua interrupção compromete o quadro clínico do paciente e seu desenvolvimento futuro.

Mostra-se, assim,
acertada a decisão que impôs à agravante a obrigação de autorizar e custear os tratamentos prescritos pelos médicos em favor do agravado, porque presentes os requisitos autorizadores da medida requerida
.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso para manter a decisão agravada que
deferiu parcialmente a tutela antecipada, para determinar que a requerida autorize o tratamento multidisciplinar do menor em 15 dias, conforme orientação médica de ID 100185583 - Pág. 1-2
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/04/2023