Tribunal: TJMT
Processo: 1006644-23.2018.8.11.0003
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-08-15
Data de publicação: 2023-08-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006644-23.2018.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[HELEN MARCIA CARDOSO DE SOUSA FIEDLER - CPF: 842.788.111-87 (APELADO), RONALDO BATISTA ALVES PINTO - CPF: 406.633.291-91 (ADVOGADO), KARINE FAGUNDES GARCIA DUARTE ALVES PINTO - CPF: 773.181.371-15 (ADVOGADO), MIE NINOMIYA - CPF: 777.463.091-00 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELADO), HELEN MARCIA CARDOSO DE SOUSA FIEDLER - CPF: 842.788.111-87 (APELANTE), KARINE FAGUNDES GARCIA DUARTE ALVES PINTO - CPF: 773.181.371-15 (ADVOGADO), MIE NINOMIYA - CPF: 777.463.091-00 (ADVOGADO), RONALDO BATISTA ALVES PINTO - CPF: 406.633.291-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU OS RECURSOS.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEL

– AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAL E MORAL – PLANO DE SAÚDE -
PRELIMINAR DE NULIDADE DE SENTENÇA POR AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO - REJEITADA – MÉRITO
- APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – HOSPITAL DE ALTO CUSTO – RESSARCIMENTO DE DESPESAS – SOMENTE EM CASO DE EMERGENCIA - PREVISÃO CONTRATUAL – LIMITES DA CLÁUSULA CONTRATUAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.

A despeito de genéricos, os fundamentos da sentença recorrida apreciaram os argumentos das partes, podendo a incidência da Súmula n° 246 do STJ ser reconhecida na seara do presente apelo sem problema algum. Preliminar de nulidade da sentença rejeitada.

Somente quando demonstrada a urgência no tratamento, o consumidor pode buscar tratamento em hospital de alto custo não conveniado e obter o ressarcimento das despesas, no limite previsto em contrato.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL (198) 1006644-23.2018.8.11.0003

APELANTE: HELEN MARCIA CARDOSO DE SOUSA FIEDLER e UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA

APELADO: UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA e HELEN MARCIA CARDOSO DE SOUSA FIEDLER

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Recurso de apelação interposto por
HELEN MÁRCIA CARDOSO DE SOUZA FIEDLER e UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
, de sentença proferia pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis-MT, proferida nos autos da AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS (Processo nº de 1006644-23.2018.8.11.0003), que julgou: “
PARCIALMENTE PROCEDENTE
a ação, para
CONDENAR
a requerida ao reembolso das despesas efetuadas pelo autor, no que tange às despesas com o procedimento cirúrgico, a ser apurado em liquidação de sentença, observando-se o limite contratado (tabela do plano de saúde), e
CONDENAR
a requerida a pagar ao autor indenização por danos morais, no valor de R$ 8.000,00, fixando, desde já, juros de mora em 1% (um por cento) ao mês, nos termos do art. 406 do CC/2002, c/c o § 1º do art. 161 do CTN, cuja incidência deverá ser feita a partir da citação, bem como a correção monetária pelo INPC a partir da prolação da sentença. (ID 167977518)

A apelante
HELEN MÁRCIA CARDOSO DE SOUZA FIEDLER
sustenta preliminarmente que o Juiz a quo, em sua fundamentação, deixa de seguir o posicionamento majoritário da jurisprudência acerca da matéria objeto da lide, não fazendo demonstração da distinção do caso em julgamento com o entendimento uníssono dos Tribunais Pátrios e da Corte Superior; ou que houve superação de sua compreensão que justifique a decisão contrária, acarretando sua nulidade.

No mérito afirma que “tanto a demora para um diagnóstico mais preciso quanto a demora excessiva na resposta ao pedido de autorização para cirurgia, com profissional não conveniado em razão da inexistência de médico apto credenciado, de urgência, equivale à negativa de cobertura, ocasionando sofrimento injusto imposto à Apelante que foi obrigada a enfrentar um verdadeiro calvário para ter sua saúde restabelecida”.

Assevera que “a Apelante ao ser diagnosticada com a gravíssima lesão no quadril, necessitando passar por procedimento cirúrgico complexo, operação esta que nenhum dos médicos credenciados indicados pela Apelada realizava e, diante da urgência de sua situação, pois, as dores já estavam insuportáveis, a Recorrente se viu obrigada a buscar atendimento fora da rede credenciada, tendo que arcar sozinha com a maior parte das despesas ante as negativas do plano de saúde.”

Alega que “a escolha do médico não credenciado, como apontado anteriormente, não foi por simples opção da Apelante, mas, sim, decorreu pela ausência de outro profissional apto conveniado no momento em que houve o diagnóstico e a necessidade da cirurgia que tinha caráter de urgência, situação reconhecida pelo Juiz a quo, mas que, lamentavelmente ignorou a questão ao final de seu veredicto”.

Ao final, requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar totalmente procedentes os pedidos iniciais. (Id. 167977527)

A apelante UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, alega que “Os recibos apontados para pedido de reembolso estão relacionados a atendimentos particulares efetuados pela Apelada sem o conhecimento prévio da Apelante, e nestes casos o reembolso consoante regras da RN 259/11, segue regras de valores praticados pelo plano de saúde, conforme bem fundamentado na Sentença proferida pelo r. Juízo “a quo”.

E ainda que “sobre o reembolso relacionado aos atos privados do médico Giancarlo Polesello, se vê que a Apelada protocolou pedido administrativo, contudo, não apresentou os documentos originais, tendo solicitado uma prévia de quanto seria o valor (fato confesso na inicial) e não retornando, restando claro em face do ajuizamento da demanda judicial, razão pela qual não há que se falar em prática de ilícito por parte da Apelante, já que apenas exigiu o cumprimento de cláusula contratual estabelecida, para fins de reembolso. Ato contínuo, em não havendo prática de ilicitude por parte da Apelante ao exigir a apresentação de recibos e notas fiscais originais, para fins de análise e efetivação de reembolso, de acordo com a Tabela prevista contratualmente, não há razões para a condenação da Apelante a título de danos morais e honorários de sucumbência no importe de 15% em desfavor da Apelante”.

Afirma que “a Apelante ofereceu todo o serviço pela rede assistencial Unimed, Hospital e profissionais para realização do ato cirúrgico. Ocorre que a Apelada optou por realizar o ato cirúrgico pagando de forma particular outro profissional médico não vinculado à rede assistencial Unimed. Desta forma, resta evidente que não houve nenhuma prática de ato ilícito ou danoso da Apelante em face da Apelada, razão pela qual deve ser reformada a decisão que condenou a Apelante a título de danos morais e honorários advocatícios”.

A parte apelada apresentou a respectiva contrarrazões.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

Recurso de apelação interposto por HELEN MÁRCIA CARDOSO DE SOUZA FIEDLER, de sentença proferia pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis-MT, proferida nos autos da AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS (Processo nº de 1006644-23.2018.8.11.0003), que julgou: “
PARCIALMENTE PROCEDENTE
a ação, para
CONDENAR
a requerida ao reembolso das despesas efetuadas pelo autor, no que tange às despesas com o procedimento cirúrgico, a ser apurado em liquidação de sentença, observando-se o limite contratado (tabela do plano de saúde), e
CONDENAR
a requerida a pagar ao autor indenização por danos morais, no valor de R$ 8.000,00, fixando, desde já, juros de mora em 1% (um por cento) ao mês, nos termos do art. 406 do CC/2002, c/c o § 1º do art. 161 do CTN, cuja incidência deverá ser feita a partir da citação, bem como a correção monetária pelo INPC a partir da prolação da sentença. (ID 167977518)

Analisando a preliminar suscitada pela apelante, se conclui que

não deve prosperar, pois, os fundamentos da sentença recorrida apreciaram os argumentos das partes, podendo a incidência da Súmula n° 246 do STJ ser reconhecida na seara do presente apelo sem problema algum.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PRELIMINAR DE NULIDADE DE SENTENÇA POR AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO REJEITADA – MÉRITO – ACIDENTE DE TRÂNSITO – PEDIDO DE EXCLUSÃO DOS DANOS MATERIAIS, REDUÇÃO DO VALOR DOS DANOS MORAIS E INCIDÊNCIA DA SÚMULA 246 DO STJ – DANOS MATERIAIS – IMPUGNAÇÃO DO ORÇAMENTO – ÔNUS DA PROVA (ART. 373, II DO CPC) – POSSIBILIDADE DE CONTRAPROVA – CONDENAÇÃO MANTIDA – DANOS MORAIS REDUZIDOS – PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE – CONDIÇÃO PESSOAL E ECONÔMICA DO RÉU – SÚMULA 246 DO STJ – POSSÍVEL DECOTE NA INDENIZAÇÃO DE EVENTUAL VALOR RECEBIDO À TÍTULO DE SEGURO OBRIGATÓRIO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO – HONORÁRIOS MAJORADOS.
A despeito de genéricos, os fundamentos da sentença recorrida apreciaram os argumentos das partes, podendo a incidência da Súmula n° 246 do STJ ser reconhecida na seara do presente apelo sem problema algum. Preliminar de nulidade da sentença rejeitada. (...) Recurso parcialmente provido. Honorários majorados.

(N.U 1001862-02.2020.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/07/2023, Publicado no DJE 31/07/2023)

Destarte,
REJEITO
a preliminar de nulidade da sentença.

No mérito como bem asseverou o MM. Juiz:

“Pois bem, do cotejo das cláusulas inseridas no contrato celebrado entre as partes (id. 17894481), ao qual a parte autora aderiu, voluntariamente, extrai-se que é possível o atendimento médico-hospitalar a nível nacional, da mesma forma, em que se pode subtrair que, mesmo nessa hipótese, o ressarcimento das despesas tem limitação, pois, é devido de acordo com a tabela especificada pela requerida, bem como para os casos de urgência e emergência (item 10.1 do contrato).

Nesse passo, da simples leitura do contrato celebrado entre as partes, pode se constatar que o mesmo traz em seu bojo, de forma clara e precisa, sem nenhuma dificuldade de interpretação, que as despesas médicas despendidas pelo segurado serão reembolsadas, mas em conformidade com a tabela da empresa e ainda comprovada a emergência (id. 17894481).

Assim, não há duvidas de que o reembolso das despesas médicas adiantadas pelo usuário deve respeitar o limite contratual, sob pena de haver um desequilíbrio nas finanças do Plano de Saúde, uma vez que o contrato possui cláusulas claras nesse sentido.

Tal cláusula, a meu ver, não constitui nenhum abuso ou ofensa aos usuários do plano, de modo que não vejo nenhuma ilegalidade na previsão contratual de reembolso de despesas médicas feitas com base na tabela do plano de saúde.

Com efeito, a Lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu artigo 12, inciso II, alínea “e”, a possibilidade de limitação da cobertura assistencial, prevendo, mesmo nos casos de urgência e emergência, que o reembolso das despesas seja efetuado dentro dos limites contratuais, e segundo a relação de preços e serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo plano.

Destarte, a conclusão que se pode chegar não é outra senão a procedência do pedido formulado, com a condenação da requerida ao reembolso das despesas efetuadas pelo autor, com honorários médicos, no limite do contratado, no que tange às despesas atinentes ao procedimento cirúrgico, haja vista o teor do pactuado entre as partes e a legislação que regulamenta o plano de saúde.

Ressalto que, em casos como o dos autos, não é somente o risco de morte que leva a um cenário de emergência, o prejuízo a uma vida saudável também exige agilidade e os relatórios médicos de id. 14776572, de id. 14776597 e de id. 14776703 não deixam dúvidas sobre a progressão da patologia, bem como as dores e limitação funcional a qual a parte autora fora acometida, cenário esse de notória emergência.

Ademais, os documentos juntados aos autos, indicam expressamente que o requerimento da autora de médico em rede credenciada para a realização da cirurgia fora realizado em 10/07/2017 (id. 14776632), ao passo que, em 01/08/2017 (id. 14776679), a parte demandada ainda não havia atendido o requerimento da parte autora, além do que os médicos indicados pela aludida parte demandada não realizavam o procedimento cirúrgico em questão.

Nesse sentido é a orientação do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE COBRANÇA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - ÁREA DE COBERTURA - PREVISÃO EXPRESSA DE EXCLUSÃO DA COBERTURA EM HOSPITAIS COM TABELA PRÓPRIA/ALTO CUSTO - RESTRIÇÃO DE USO - REEMBOLSO NOS TERMOS CONTRATADOS - LIMITAÇÃO AO DIREITO DO CONSUMIDOR - POSSIBILIDADE - INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 12, VI DA LEI 9656/98 - INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL - RECURSO IMPROVIDO - SENTENÇA REFORMADA. A limitação da área de cobertura do plano de saúde é possível quando atendidos os pressupostos legais e haja previsão clara, precisa e destacada no contrato, conforme autoriza o artigo 12, VI da Lei n.º 9656/98.
Nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei dos Planos de Saúde, é determinado o reembolso de todos os tipos de produtos e serviços médicos, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência.
Em havendo hospitais credenciados para atendimento e tendo o contratante optado por local fora da área de cobertura do plano convencionado, o ressarcimento se dará de acordo com a tabela da contratada, sob pena de haver desequilíbrio contratual”. (Ap, 45041/2011, DESA.MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data do Julgamento 29/02/2012, Data da publicação no DJE 14/03/2012)

No entanto, entendo não serem devidas as despesas com passagens, locomoção e afins, por ausência de previsão contratual de reembolso de tais despesas.

Em caso análogo, já se decidiu que:

“APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. CIRURGIA DE RETIRADA DE TUMOR E RECONSTRUÇÃO DA LÍNGUA. URGÊNCIA. CIRURGIA E TRATAMENTO. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO DEVIDO. LIMITAÇÃO. LEI 9.656/98. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. DESPESAS COM HOSPEDAGEM E TRATAMENTO ODONTOLÓGICO. IMPOSSIBILIDADE. 1. A dilação probatória se destina ao convencimento do julgador que possui ampla liberdade na sua apreciação, razão pela qual o magistrado pode indeferir as diligências que reputar inúteis ou meramente protelatórias quando verificado que os documentos existentes nos autos já são suficientes para realizar o julgamento da demanda. 2. Os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza consumeirista, aplicando-se, assim, as normas do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em de modo mais favorável ao consumidor, já que é a parte vulnerável da relação contratual.Dessa forma, ao analisar as cláusulas excludentes de cobertura do plano de saúde, deve-se realizar a interpretação mais favorável ao consumidor, revelando-se conduta abusiva a vedação contratual do direito ao reembolso. 3. Nas hipóteses de emergência em que há concreto risco de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente bem como de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, é obrigatória a cobertura do atendimento pela operadora de plano de saúde, devendo o reembolso ocorrer nas bases e pelos preços fixados no respectivo plano do plano para a realização de reembolso do segurado, nos termos do art. 12, VI, Lei 9.656/98. 4. Em relação à pretensão indenizatória a título de dano moral, a situação vivenciada pela Apelante, sobretudo porque decorrente de descumprimento contratual, não configura ofensa aos predicados morais de forma a legitimar a sua caracterização como dano moral. O descumprimento contratual, por si só, pode acarretar danos materiais e indenização por perdas e danos, mas, em regra, não dá margem ao dano moral, por ser autônomo em relação aos contratos e deles não depende. 5. Somente é cabível o reembolso pelo plano de saúde das despesas comprovadamente realizadas pelo segurado.
6. Não é devido reembolso das despesas com hospedagem e tratamentos odontológicos ao segurado de plano de saúde, quando ausente qualquer previsão contratual ou legal a respeito.
7. Recursos conhecidos e não providos.” (TJ-DF 20161610037923 0002108-14.2016.8.07.0020, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, Data de Julgamento: 26/04/2017, 7ª TURMA CÍVEL, Data de Publicação: Publicado no DJE : 18/05/2017 . Pág.: 356/363) (negrito nosso)

No que diz respeito aos demais procedimentos de saúde, antes e após o procedimento cirúrgico, entendo, da mesma forma, não ser devido o respectivo reembolso. Isso porque não restou comprovado nos autos que as consultas e exames realizados antes e após o procedimento cirúrgico teriam caráter de urgência e/ou emergência.

Por fim, com relação aos danos morais, embora o entendimento jurisprudencial seja no sentido de que o mero descumprimento contratual, regra geral, não propicia indenização por danos morais, em se tratando de seguro de saúde a reparação é possível.

Impende consignar que o autor, embora tivesse direito ao reembolso (ainda que pelos valores da tabela), o qual não concordou à época, amargou a demora nos procedimentos internos realizados pela parte demandada, sustentando fortes dores intratáveis, de caráter progressivo e que, inclusive, dificultou a realização dos afazeres diários, como revela o laudo médico de id. 14776703, confeccionado pelo médico especialista após quase 30 dias do primeiro requerimento administrativo (id. 14776613) para disponibilização de médico especialista para realizar o procedimento cirúrgico em discussão”.

No caso, como já mencionado, as despesas devem ser reembolsadas no limite contratual e ainda comprovada a urgência no tratamento conforme cláusula 9.1 “
Em caso de necessidade de utilização deste plano de saúde, em cidades fora da área de atuação da respectiva singular que estiver sub-rogado ou contratado o cliente, ou onde esta não mantiver convênios com os médicos, laboratórios e hospitais – via outra singular Unimed – fica acordado que a CONTRATADA somente estará obrigada a arcar com os custos semelhantes aos previstos nas tabelas abaixo, desde que, observadas as cláusulas contratuais e normas administrativas locais. 9.2 Caso existam diferenças nos valores cobrados, estes serão de inteira responsabilidade da CONTRANTANTE. 9.3. Nas localidades onde a CONTRATADA não mantiver convenio com os médicos, laboratórios e hospitais, somente serão assegurados internações clínicas e cirúrgicas de urgência e emergência. 9.4 Esses atendimentos ficam condicionados a aceitação destas condições por parte dos médicos, laboratórios e hospitais não conveniados. 9.5 Este contrato não prevê a autorização de internações e/ou cirurgias em Hospitais que utilizem Tabela Própria / Alto Custo – inclusive os relacionados abaixo
”.

E ainda a clausula 10.1 “
Em caso de urgência ou emergência quando se demonstrar que o cliente não teve condições de utilizar serviços próprios ou contratados da CONTRATADA, o mesmo terá direito ao reembolso das despesas havidas, limitadas a cobertura contratual e aos valores de referência previstos no item 9.1 da Clausula IX, valores esses igualmente atribuídos aos seus serviços próprios ou contratados.”
(ID 167974945)

Sendo assim não prosperam os argumentos da apelante, uma vez que há expressa previsão do reembolso das despesas, limitadas aos valores de referência contratualmente previstos e desde que comprovado o caráter de urgência, o que não aconteceu nos autos.

Nesse sentido:

“
APELANTE: JOSÉ ALECIO MICHELON E MARCIA MARIA PEREIRA MICHELON
APELADA: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM COVID-19 - NEGATIVA DE COBERTURA DE UTI AÉREA – AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE – ATO ILÍCITO NÃO CONFIGURADO – DANOS MORAIS – NÃO CARACTERIZAÇÃO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual deve ser favorável ao beneficiário do plano de saúde.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula nº 469 do STJ).
Se a parte autora deixou de comprovar a urgência/emergencia para a transferência, por meio de UTI aérea, para hospital não credenciado pelo plano de saúde, bem como a indicação do médico que acompanha a paciente, demonstra que a transferência ocorreu por solicitação da família para obter tratamento médico numa estrutura hospitalar melhor, motivo pelo qual não há falar em reembolso. O dissabor decorrente da negativa do plano em cobrir procedimentos em hospital de alto custo fora da área de abrangência não conduz ao dano moral, porque não implica lesão à honra nem ferimento ao princípio da dignidade humana, ainda que tenha sido necessário o ajuizamento de ação para a obtenção da cobertura.- (N.U 1001189-33.2022.8.11.0037, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/02/2023, Publicado no DJE 13/02/2023)

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS.PLANO DE SAÚDE. REGIME FAMILIAR COM COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. ATENDIMENTO EMERGENCIAL. HOSPITAL DE REFERÊNCIA E DE ALTO CUSTO EM OUTRA CAPITAL. PRINCÍPIO DA INFORMAÇÃO. CONTRATO DE ADESÃO. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REVISÃO DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO. 1. Ação ajuizada em 14/01/2014. Recurso especial interposto em 02/06/2016 e concluso ao gabinete em 08/09/2016. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal é definir se é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece tabela de limite de reembolso de despesas médico-hospitalares, bem como se sua previsão na hipótese atende ao princípio da informação de acordo com o Código de Defesa do Consumidor. 3. Entre as exigências mínimas de qualquer plano de saúde, o art. 12, VI, da Lei 9.656/98 estabelece que deve ser realizado pela operadora o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada. 4. Ante a aplicação subsidiária do CDC nos contratos dos planos de saúde (art. 35-G, da LPS), toda cláusula que impõe limitação ao beneficiário deve ser redigida com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão (art. 54, §4º, do CDC). 5. O beneficiário de plano de saúde familiar com coparticipação, que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. 6. Na hipótese, primeiro e segundo graus de jurisdição foram uníssonos ao registrar que a cláusula que prevê o limite de reembolso de despesas médico-hospitalares é clara, precisa e de fácil compreensão. Rever essas conclusões, acerca da informação adequada do produto, demandaria o reexame de fatos e provas e a interpretação de cláusulas contratuais, circunstâncias vedadas em recurso especial ante o óbice das Súmulas 5 e 7, do STJ, aplicável às alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional. 7. Recurso especial conhecido e não provido.”
(REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018)

Quanto ao dano moral, evidente que a indevida negativa de autorização de realização do procedimento configura ato ilícito passível de indenização.

De acordo com o caráter punitivo-pedagógico do dano moral, cabe o pagamento de indenização por parte da apelante, pois o autor viu-se obrigado a recorrer ao Poder Judiciário para compensar seu sofrimento. Isso, por certo, não pode ser considerado como mero dissabor ou simples aborrecimento.

Nesse sentido:

PROCESSO CIVIL E CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO. VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 211/STJ. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. CIRURGIA DE URGÊNCIA. REEMBOLSO DAS DESPESAS. DANOS MORAIS.1. Afasta-se a alegada violação do art. 535 do CPC quando o acórdão recorrido, integrado pelo julgado proferido nos embargos de declaração, dirime, de forma expressa, congruente e motivada, as questões suscitadas nas razões recursais. 2. Incide o óbice previsto na Súmula n. 211/STJ quando a questão suscitada no recurso especial, não obstante a oposição de embargos declaratórios, não tenha sido apreciada pela Corte de origem. 3. É deficiente a argumentação da parte que não guarda correlação com o decidido nos autos, deixando de impugnar a fundamentação do julgado. Súmulas n. 283 e 284 do STF
4. A recusa a cobertura de tratamento de urgência é causa de fixação de indenização por danos morais.
5. Agravo regimental desprovido.”
(AgRg no AREsp 415.024/ES, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/06/2014, DJe 20/06/2014).

Quanto ao dano moral, evidente que a demora de autorização de realização do procedimento configura ato ilícito passível de indenização.

De acordo com o caráter punitivo-pedagógico do dano moral, cabe o pagamento de indenização por parte da apelante, pois o autor aguardou mais de 30 dias suportando dores sendo presumido seu sofrimento. Isso, por certo, não pode ser considerado como mero dissabor ou simples aborrecimento.

No que tange ao valor da indenização por dano moral, deve ser arbitrado com a devida observância dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como das peculiaridades do caso.

É cediço que a indenização por danos morais, além de servir para compensar a parte autora pelos danos causados em decorrência da recusa da parte ré em autorizar o tratamento, deve possuir um aspecto pedagógico, porquanto funciona como advertência para que o causador do dano não repita a conduta ilícita.

Assim, o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) se mostra justo, não necessitando ser revisto posto que em consonância com os parâmetros dos tribunais superiores.

Ante o exposto, DESPROVEJO O RECURSO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/08/2023