Tribunal: TJMT
Processo: 1004931-66.2022.8.11.0037
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-10-04
Data de publicação: 2023-10-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004931-66.2022.8.11.0037
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[G. M. B. - CPF: 098.961.581-26 (APELADO), JOSE MAURO DE RIBAMAR E SILVA - CPF: 775.521.051-00 (ADVOGADO), DOUGLAS GERALDO BRAVIN - CPF: 018.888.121-25 (APELADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), DOUGLAS GERALDO BRAVIN - CPF: 018.888.121-25 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
– PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – INDICAÇÃO MÉDICA DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR
–
RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 539/2022 DA ANS –
CUSTEIO NEGADO PELA OPERADORA – RECUSA IMOTIVADA
–
DANO MORAL EVIDENTE – INDENIZAÇÃO NECESSÁRIA – VALOR ARBITRADO COM RAZOABILIDADE NA ORIGEM – MANUTENÇÃO – PREJUÍZOS MATERIAIS COMPROVADOS – RESSARCIMENTO INTEGRAL DEVIDO –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei 9.656/1998, que trata dos planos de saúde privados, dispõe que o rol será apenas a “referência básica”.

Na Resolução Normativa n. 539/2022, a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento. Assim, a partir de 1º-7-2022, passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do autismo - CID F84.

A recusa indevida do pagamento gera dano moral, visto que agrava a situação de aflição psicológica do paciente, que já se encontra com a saúde debilitada e deve ter propiciados todos os recursos disponíveis para resguardar a sua vida e bem-estar. O prejuízo material comprovado tem de ser ressarcido na íntegra.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer julgada procedente para condenar a ré “
i)
ao custeio do tratamento multidisciplinar da autora, na forma prescrita pelo médico assistente, dentro das horas/sessões indicadas pelo profissional de saúde;
ii)
ao reembolso de forma integral das despesas devidamente comprovadas pela autora fora da rede credenciada, no valor de R$808,72 (oitocentos e oito reais e setenta e dois centavos), acrescidos de correção monetária pelo INPC desde a data do desembolso e juros moratórios legais (CC, art.406) desde a data da citação;
iii)

e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$7.000,00 (sete mil reais). O valor relativo aos danos morais deve ser corrigido monetariamente a partir da data da sentença pelo INPC e juros moratórios legais (CC, art.406), a contar da data da citação, haja vista se tratar de responsabilidade contratual (REsp 1479864 - 2014/0204154-0 de 11/05/2018)
”.

A apelante alega que os procedimentos pleiteados consistem em abordagens para modificação comportamental e terapia ocupacional com intuito exclusivo de aprendizagem, e não constam no rol da ANS, por isso não teria obrigação legal nem contratual de arcar com os custos.

Em contrarrazões a apelada informa a necessidade dos tratamentos recomendados pelo médico e as despesas realizadas fora da rede credenciada. Aduz que tem direito ao reembolso e à indenização por danos morais.

Pugna pelo não provimento do Recurso (ID.17044675).

A douta Procuradoria-Geral de Justiça se manifestou pelo não provimento (ID.180125661).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A ré se insurge contra a sentença que determinou o custeio do tratamento multidisciplinar na forma prescrita pelo médico assistente, ao reembolso de R$808,72 e ao pagamento de R$7.000,00 de dano moral, além das custas e dos honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação.

A apelada, hoje com 4 anos de idade (nascimento em 8-2-2019), representada nos autos pelo genitor, alega na inicial da Ação que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84), sendo-lhe prescrita reabilitação multidisciplinar (ID. 170443661), cujo custeio foi negado pela ré sob a justificativa de que não integra o rol da ANS (ID. 170443695).

Aduz que reiterou o pedido diversas vezes, mas sem sucesso, por isso teve de arcar com
R$808,72 (ID
.170443662).

Afirma que os médicos ressaltam a importância da intervenção imediata, intensiva e ininterrupta, com equipe multidisciplinar especializada, sob pena de prejuízo para o seu desenvolvimento.

A presente lide é regida pelo CDC, cujos artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

O STJ, no recente julgamento do EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, da relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de planos de saúde não têm o dever de financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos.

Em 21-9-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022,

que altera a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados.

Segundo a nova legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “
referência básica
”
para a cobertura, e as operadoras
são obrigadas a custear tratamentos que não estão nela previstos, sob algumas condições
. Confira-se:

“Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...)
§ 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar
, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I - exista
comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec)
, ou
exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
.”

Como visto, o guia da Agência Reguladora passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa.

Na Resolução Normativa n. 539/2022, a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento.

Assim, a partir de 1º-7-2022 passou a ser
obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o paciente com diagnóstico dentro da CID F84
.

Segue o trecho da Resolução:

"
Art. 6º
(...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
."

E o STJ já firmou o posicionamento de que “
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
” (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31-3-2011).

Sobre a matéria:

“
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL QUADRIPLÉGICA ESPÁSTICA – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – ABUSIVIDADE DA RECUSA
– REEMBOLSO DE VALORES PAGOS A TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS NA REDE – DEVOLUÇÃO INTEGRAL DOS VALORES PAGOS E COMPROVADOS – SENTENÇA MANTIDA – DESPROVIMENTO DO RECURSO.
Considera-se abusiva a negativa da operadora de custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, mormente quando a RN Nº 469, DE 09 DE JULHO DE 2021, da ANS, regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno, sem limite de número de sessões
. Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado.”
(TJMT, n. 10112365920198110041 MT, relator Des. Guiomar Teodoro Borges, julgamento em 16-11-2022, Quarta Câmara de Direito Privado, DJe de 21-11-2022).

“
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –
NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE - PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA/DENVER – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO
– NEGATIVA INDEVIDA – REEMBOLSO – PEDIDO DE LIMITAÇÃO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO –COPARTICIPAÇÃO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA – PEDIDO INDEFERIDO NA ORIGEM – AUSÊNCIA DE INTERESSE –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC - HONORÁRIOS – VALOR JUSTO E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS.
Na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022 passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.
O beneficiário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se comprovada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados. Se a recusa tem base em dúvida razoável, a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC). Os honorários fixados na primeira instância em valor adequado devem ser mantidos”.
(TJMT, n. 10039011020208110055, julgamento em 24-8-2022, Quarta Câmara de Direito Privado, DJe de 25-8-2022).

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL –
PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO INFANTIL - TRATAMENTO PELO MÉTODO “APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS” - ABA PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO
–SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PROVIDO – AÇÃO PROCEDENTE.
Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para o tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento que não conste no rol de procedimentos da ANS.
2. Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente. 3. No caso específico do método ABA, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar recentemente decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada a patologia do requerente, ora apelado, qual seja: Autismo Infantil, CID 10 – F84.0. 4. Ainda, a decisão em questão, também incorporou o tratamento indicado para o requerente, ora apelado, qual seja, o modelo “Applied Behavior Analysis” – ABA, de modo que, não há qualquer dúvida quanto à obrigação imposta à requerida, ora apelante. 5. Por fim, assiste razão ao requerente, ora apelante, para que os valores por ele despendidos em clínica particular sejam reembolsados pela requerida, ora apelada, haja vista que, no município de Nova Mutum, onde possui residência, não há qualquer comprovação nos autos acerca da existência de estabelecimento ou profissional cooperado do plano de saúde, para a prestação do tratamento médico prescrito, caracterizando hipótese excepcional”.
(TJMT, n. 10001290920218110086, relatora Desa. Serly Marcondes Alves, julgamento em 9-11-2022, Quarta Câmara de Direito Privado, DJe de 9-11-2022).

Por conseguinte, é dever da ré propiciar os procedimentos recomendados pelo médico.

É evidente os danos morais suportados pela apelada, já que a recusa imotivada ocorreu quando mais precisava ter retribuída a expectativa e boa-fé depositada na apelante.

Os R$7.000,00 estipulados pelo juízo de origem para a reparação estão em sintonia com o artigo 944 do Código Civil e com o montante comumente arbitrado por esta Câmara em casos semelhantes; por consequência, não comportam redução.

Quanto aos prejuízos materiais, estão comprovados pelos recibos juntados na inicial e têm de ser ressarcidos na íntegra (ID.
170443662).

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso
e majoro os honorários advocatícios para 15% do valor da condenação
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/10/2023