Tribunal: TJMT
Processo: 0002323-85.2020.8.11.0004
Relator(a): JOAO FERREIRA FILHO
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-02
Data de publicação: 2023-05-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0002323-85.2020.8.11.0004
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[LUCIANO DE OLIVEIRA BARBOSA - CPF: 035.233.911-05 (APELANTE), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (REPRESENTANTE), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO INDENIZATÓRIA
– PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL – CIRURGIA REFRATIVA – PROCEDIMENTO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DESDE QUE PREENCHIDOS OS REQUISITOS DISCIPLINADOS EM RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS – NEGATIVA LEGITIMA EM RELAÇÃO AO OLHO ESQUERDO – GRAU DE MIOPIA SUPERIOR AO LIMITE MÁXIMO DE SEGURANÇA PREVISTO NA RN/ANS Nº 428/2017 – NEGATIVA INDEVIDA EM RELAÇÃO AO OLHO DIREITO – ATENDIMENTO AOS REQUISITOS MÍNIMOS NECESSÁRIOS À COBERTURA DO PROCEDIMENTO – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – DEVER DE INDENIZAR – RESSARCIMENTO DO VALOR DESEMBOLSADO À REALIZAÇÃO DA CIRURGIA DO OLHO DIREITO – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – INADIMPLEMENTO CONTRATUAL INCAPAZ DE VIOLAR, POR SI SÓ, OS DIREITOS PERSONALÍSSIMOS DO AUTOR – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Não há abusividade na disposição contratual que delimita a abrangência da cobertura do plano de saúde aos procedimentos listados pela ANS no rol de coberturas mínimas e obrigatórias, já que “é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas” (STJ - Quarta Turma - REsp 1733013/PR, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, julgado em 10/12/2019). 2. A Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS prevê a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias refrativas (PPK e LASIK) para casos graves e medianos de miopia, hipermetropia e astigmatismo, desde que preenchidos determinados critérios técnicos, sendo lícita e legitima a negativa de cobertura quando
não preenchidos os requisitos mínimos exigidos pela ANS para a realização do procedimento cirúrgico. 3. A negativa de cobertura contratual, ainda que indevida, não é causa suficiente para, por si só, ensejar o dano moral indenizável, sobretudo ao se considerar que o litigio decorreu de uma divergência sobre a correta interpretação das disposições contratuais e legislação aplicável à espécie, constituindo, portanto, em mero descumprimento do contrato, não sendo demonstrado que os seus efeitos foram graves a ponto de exorbitar o aborrecimento e frustação ordinários, atingindo a dignidade do contratante.

R E L A T Ó R I O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por LUCIANO DE OLIVEIRA BARBOSA contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Barra do Garças/MT, que nos autos da ação de “
Indenização Por Danos Materiais e Extrapatrimoniais
” (Proc. nº 0002323-85.2020.8.11.0004), ajuizada pelo apelante contra UNIMED RONDONÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, julgou improcedente o pedido indenizatório por considerar lícita a negativa de cobertura contratual por parte da Operadora/ré, já que respaldada em expressa disposição do contrato, não sendo possível “
verificar qualquer abusividade na conduta da demandada, pois agiu dentro dos permissivos normativos aplicáveis à temática
”, inclusive porque

“
não há menção no relatório médico sobre a gravidade da miopia/astigmatismo, tampouco sobre a existência de consequências clínicas caso não realizada a correção cirúrgica
” (cf. Id. nº 155017202).

O apelante suscita a nulidade da sentença por cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide, porque, segundo argumenta, “
manifestou expressamente a necessidade da produção de prova testemunhal
(...)
, sobretudo com o objetivo de comprovar a condição de saúde, anterior e posterior à realização do procedimento cirúrgico
”, já que, “
entre as testemunhas arroladas, consta o nome da especialista médica responsável (Oftalmologista – Cirurgia), podendo esta fornecer e complementar todas as informações necessárias à elucidação das dúvidas eventualmente existentes
”, logo, “
s
e ainda existiam dúvidas ou informações necessárias que poderiam ser fornecidas pelo especialista médico em questão, estas a influírem diretamente sobre o mérito do julgado, certo é que o feito não se encontrava suficientemente instruído para julgamento do mérito
”.

Sustenta que

“
o quadro clínico enfrentado é de ‘miopia e astigmatismo’ (CID 10 – H52.1 e H52.2),
(...)
sendo indicada a realização de procedimento cirúrgico de PPK personalizado em ambos os olhos (Cirurgia Refrativa)
”, tendo em vista que “
possuía, quanto ao olho direito (O.D), miopia de -9.50 e astigmatismo de -2.50 (175), e, quanto ao olho esquerdo (O.E), miopia de -12.00 e astigmatismo de -4.50 (175), nesse sentido, consoante entendimento médico, o quadro clínico era grave, visto que a visão do paciente se encontrava severamente comprometida, com risco de irreversibilidade
”.

Alega que a “
DUT fixada na Resolução Normativa 428/2017 (anexo II - item 13) do Rol de Procedimentos da ANS
(...)
é cristalina ao prever que, mesmo quando apenas um dos olhos possuir grau de miopia dentro dos limites estabelecidos na DUT, será obrigatória a cobertura da cirurgia refrativa em ambos os olhos
”, assim, “
se a referida norma prevê em seu texto legal a obrigatoriedade de realização do procedimento no exato caso do assistido, significa que o tratamento de saúde é coberto pelo plano
”.

Afirmam que faz jus à

“
restituição dos valores despendidos relativas às despesas do tratamento, tendo em vista que a ré se negou a prestar tais serviços, não restam dúvidas que devem ser ressarcidos (art. 186 e 927 do CC)
”, e que “
é lídima a existência de nexo casual entre os atos ilícitos da requerida e o dano suportado pelo autor, inclusive na seara extrapatrimonial, manifesto pelo imenso temor, angústia, desespero, a ponto de abandonar sua única fonte de renda para custear a realização do procedimento em tela, mediante os valores obtidos em sua rescisão contratual
”, frisando que, “
se não fosse ter pedido de demissão e utilizado suas verbas rescisórias para custear o procedimento, muito provavelmente os danos à integridade física e saúde do autor seriam muito maiores, visto as sequelas permanentes à sua visão, que já o incapacitavam severamente para o desempenho de suas funções diárias e profissionais
”.

Pede, pois, o provimento do recurso, para que, reformada a sentença, seja dada procedência ao seu pedido para condenar a apelada Unimed a reembolsá-lo pelas despesas com o procedimento cirúrgico e ao pagamento de 10 mil reais a título de indenização por danos morais (cf. Id. nº 155017203).

A ré ofertou contrarrazões no Id. nº
103919501
, enquanto a autora contrarrazoou junto ao Id. nº
10759470
, ambas com postulações recíprocas de desprovimento do apelo adversário.

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá, 18 de abril de 2023.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O (Mérito)

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

O mérito da lide envolve discussão em torno da legitimidade da negativa de cobertura contratual do procedimento de “
cirurgia refrativa (PPK)
” indicada para ambos os olhos do autor/apelante, sob o fundamento de que o quadro clínico deste “
não se enquadra nos parâmetros que definem a cobertura obrigatória do procedimento
”, de acordo com a RN n° 395/2016 da ANS.

Na sentença, ao enfrentar o mérito da questão, o MM. Juiz entendeu que a ré Unimed agiu conforme as previsões contratuais e com respaldo nas normas aplicáveis à espécie, concluindo pela improcedência do pedido ressarcitório sob os seguintes fundamentos:

“Trata-se de ‘ação de indenização por danos materiais e extrapatrimoniais’ ajuizada por LUCIANO DE OLIVEIRA BARBOSA em face de UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA., ambos devidamente qualificados nos autos, asseverando que não obstante se encontrar, à época, filiado ao plano de saúde da demandada, teve indeferido de forma abusiva a realização da cirurgia indicada e prescrita pelo médico que lhe acompanhava, sob o argumento de que a cirurgia indicada não encontrava-se nas resoluções normativas da ANS.

Diante do exposto, requer que a demandada seja condenada em danos materiais, condizentes à restituição do montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), gastos com a cirurgia, bem como indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

(...)

Nesse viés, colhe-se dos autos que a parte autora havia aderido ao plano de saúde coletivo (UNIPLUS EMPRESARIAL NACIONAL) por meio de contrato empresarial com a empresa Girassol Agrícola Ltdaa cancelado em 30/06/2019, conforme informação prestada pela demandada no id. 58972970 - Pág. 93 e Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares de id. 58972967 - Pág. 36/40 juntado pela autora.

Cumpre observar que o autor foi diagnosticado com astigmatismo e miopia, havendo relatório médico nos autos (id. 58972967 - Pág. 16) que indica cirurgia refrativa.

De acordo com a previsão no Anexo II da Resolução Normativa n. 428 da ANS, a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias refrativas (PPK e LASIK) vincula-se aos casos graves e medianos de miopia, hipermetropia e astigmatismo, desde que preenchidos os seguintes critérios técnicos:

‘
1. Cobertura obrigatória para pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1 ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a. miopia moderada e grave, de graus entre -5,0 a -10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0 DC com a refração medida através de cilindro negativo;

b. hipermetropia até grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0 DC, com a refração medida através de cilindro negativo’
.

Ainda na resposta da demandada: ‘a cirurgia foi negada porque, embora estivesse com mais de 18 anos e o grau de refração estável há 1 ano, o paciente tinha no olho esquerdo miopia de 12 graus, sendo que o grau máximo de segurança para fazer a cirurgia é de 10 graus (conforme DUT)’ (id. 58972970 - Pág. 13).

No caso dos autos, o autor possuía o grau de miopia no olho direito de -9,50 e seu astigmatismo de -2,50, já no olho esquerdo a miopia é de -12,0 e astigmatismo é de 4,5, conforme se extrai do relatório médico de id. 58972967 - Pág. 16.

Dessa forma, não se verifica qualquer abusividade na conduta da demandada, pois agiu dentro dos permissivos normativos aplicáveis à temática. Ademais, consigna-se que não há menção no relatório médico sobre a gravidade da miopia/astigmatismo, tampouco sobre a existência de consequências clínicas caso não realizada a correção cirúrgica.”

Anoto que não há
abusividade na disposição que delimita a abrangência da cobertura do plano de saúde aos procedimentos listados pela ANS no rol de coberturas mínimas e obrigatórias, seja porque realmente “
é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
”
(STJ - 4ª Turma - REsp 1733013/PR, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, julgado em 10/12/2019), seja porque, mais tarde, uniformizando o entendimento a respeito da matéria, a
Corte Superior bateu o martelo a respeito da taxatividade do rol da ANS (STJ - 2ª Seção - EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022).

O contrato firmado entre as partes expressamente estabelece que “
e
stão excluídos de cobertura deste contrato, não se responsabilizando a contratada pela prestação de serviços
(de)
cirurgia refrativa (PRK ou LASIK), para pacientes menores de 18 (dezoito) anos, para aqueles com grau estável em período inferior a 1 (um) ano e para aqueles pacientes que não apresentem os requisitos mínimos estabelecidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e neste contrato
” (Cláusula 9ª, XIV), o
u seja, de forma clara e específica, prevê a cobertura do procedimento cirúrgico desde que presentes os requisitos prescritos na Resolução Normativa editada pela ANS, que, à época da solicitação do autor, era a
RN n° 428/2017, a qual disciplinava o seguinte:

13. CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK

1. Cobertura obrigatória para pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1 ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a. miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a - 10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até - 4,0 DC com a refração medida através de cilindro negativo;

b. hipermetropia até grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0 DC, com a refração medida através de cilindro negativo.

OBS: É obrigatória a cobertura da cirurgia refrativa em ambos os olhos, nos casos em que apenas um olho possui o grau de miopia ou hipermetropia dentro dos limites estabelecidos na DUT, desde que o limite de segurança superior seja respeitado para ambos os olhos.

No caso, o relatório médico apresentado nos autos não deixa dúvida de que, em relação ao olho esquerdo, o autor/apelante não preenchia os requisitos necessários à cobertura contratual obrigatória, eis que possuía grau de miopia (-12) superior ao limite máximo de segurança estabelecido à realização da cirurgia (-10), mas, quanto ao olho direito, atendeu perfeitamente aos requisitos exigidos pela norma de referência, já que diagnosticado com
miopia de -9,50 e astigmatismo de -2,50, logo,
considerando a ressalva final contida no dispositivo acima transcrito, isto é, de que “
é obrigatória a cobertura da cirurgia refrativa em ambos os olhos,
(...)

desde que o limite de segurança superior seja respeitado
”, tem-se que a negativa de cobertura em relação ao olho esquerdo não se mostrou ilegal ou abusiva, porque respaldada por expressa exclusão contratual,

tendo em vista que
não preenchendo os requisitos mínimos exigidos pela ANS para a realização do procedimento em questão, contudo, em contrapartida, é claro o indevido descumprimento contratual no que concerne ao olho direito, de modo que o autor/apelante faz jus ao reembolso das despesas havidas para o custeio da cirurgia em relação a um dos olhos.

Quanto aos danos morais, ainda que tenha sido considerada injusta a recusa da Operadora/ré, esse fato, por si só, não é causa suficiente a ensejar dano moral indenizável, sobretudo ao se considerar que o litigio decorreu de uma divergência sobre a correta interpretação das disposições contratuais e legislação aplicável à espécie, constituindo, portanto, em mero descumprimento do contrato, não sendo demonstrado que os seus e
feitos foram graves a ponto de exorbitar o aborrecimento e frustação ordinários, atingindo a dignidade do contratante, devendo ser observado na hipótese dos autos a orientação de que “
o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais
” (STJ - Quarta Turma - AgInt no AREsp 1496713/PE, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 10/03/2020, DJe 17/03/2020).

É a posição que vem sendo adotada por esta eg. Corte:

“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DE DEFESA – PROVA PERICIAL – DESNECESSIDADE – CÂNCER – TAGRISSO (OSIMERTINIBE) –PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – CARÁTER TAXATIVO, E NÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS – PRECEDENTE DO STJ – NÃO CABIMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – MEDICAMENTO INCLUÍDO NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA APÓS O AJUIZAMENTO DA AÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O eg. STJ decidiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (REsp nº 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. No caso em que o medicamento pleiteado foi incluído no Rol taxativo da ANS após o ajuizamento da ação, não há falar em ilegalidade da negativa anterior à inclusão, embora não seja mais cabível discussão quanto a obrigatoriedade do custeio.”
(TJMT - Primeira Câmara de Direito Privado - RAC nº
1046397-96.2020.8.11.0041, Rel. Des. Joao Ferreira Filho, julgado em 28/02/2023)

Pelo exposto, dou parcial provimento ao recurso
, a fim de condenar a UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA a ressarcir a despesa suportada pelo autor/apelante à realização da cirurgia refrativa no seu olho direito, no valor de R$ 2.500,00, a ser corrigido monetariamente (INPC) desde a data do desembolso e com a incidência de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. Frente a modificação do desfecho decisório, redistribuo o ônus de sucumbência, inclusive honorários advocatícios, os quais fixo em 15% sobre o valor da condenação, na proporção de 70% ao autor e 30% à ré, permanecendo suspensa a sua
exigibilidade em relação àquele diante da concessão do benefício da gratuidade da justiça.

Custas recursais
pro rata
,
observado o disposto no art. 98, §3º, do CPC em relação ao autor/apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/05/2023