Tribunal: TJMT
Processo: 1004449-98.2023.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-03
Data de publicação: 2023-05-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004449-98.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0262-08 (AGRAVANTE), DANIELLY DIAS DOS SANTOS - CPF: 043.716.591-44 (AGRAVADO), DANIELLY DIAS DOS SANTOS - CPF: 043.716.591-44 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), I. D. D. V. - CPF: 111.816.141-63 (AGRAVADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVANTE(S): BRADESCO SAÚDE S.A.

AGRAVADO(S): I.D.D.V., representado pela genitora DANIELLY DIAS DOS SANTOS

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA MENOR DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO MÉDICA DE PSICOLOGIA E FONOAUDIOLOGIA PELA CIÊNCIA ABA, TERAPIA OCUPACIONAL EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICOPEDAGOGA, EQUOTERAPIA, PSICOMOTRICIDADE
(CID10 F.84-0)
– NEGATIVA DE COBERTURA
– DESCABIMENTO – JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO – EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704 - MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO QUE ATENDE A PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO DA MENOR EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR - DESCABIMENTO - INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES CONTRATUAIS – CLÁUSULA DE REEMBOLSO - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe a requerente/agravada o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber:
“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Deve ser mantida parcialmente a decisão que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º,

a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente,
ressalvando-se que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados à empresa agravante devem lim
itar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso.

Por outro lado, ao menos por ora, até que a questão esteja de fato esclarecida, de ser afastada a determinação para que a seguradora de saúde custeie profissionais em ambiente escolar e doméstico.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
BRADESCO SAÚDE S.A.
contra a decisão proferida na
Ação de Obrigação e Fazer c/c pedido de Tutela Antecipada de Urgência sem Oitiva da Parte Contrária nº 1004531-06.2023.8.11.0041
ajuizada por
I.D.D.V., representado pela genitora DANIELLY DIAS DOS SANTOS,
que
deferiu em parte a tutela provisória de urgência e determinou que a requerida proceda à autorização/custeio, no prazo de 05 (cinco) dias, do tratamento multidisciplinar destinado a parte autora, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica (
psicólogo pelo método ABA, em ambiente de clínica, escola e domicilio: 20 a 30 horas semanais; fonoaudióloga pelo método ABA: 5 horas semanais; terapeuta ocupacional com ênfase em integração sensorial: 2 horas semanais; equoterapia: 1 hora por semana; psicopedagoga: 2 horas por semana; psicomotricidade: 2 horas por semana – CID-10: F84.0 e CID-11: 6A02
), e na ausência de profissionais no quadro de serviços, que a requerida custeie os profissionais que atendam o menor, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297 do CPC/15.

A agravante sustenta que a decisão recorrida lhe causa lesão grave e de difícil reparação, pois não tem obrigação legal e nem contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS, bem como na Lei nº 9.656/98.

Alega que o contrato celebrado entre as partes estabelece que sejam cobertos e autorizados os exames de diagnóstico e tratamentos desde que expressos no rol de procedimentos do CONSU - Resolução de Conselho de Saúde Suplementar.

Destaca que quanto ao método ABA, os tratamentos terapêuticos de fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional passaram a ter cobertura contratual, de forma ilimitada das sessões, após o advento da RN 539 da ANS e da Lei 14.454/22, contudo, a equoterapia e o psicopedagogo (para acompanhamento domiciliar e escolar) não possuem cobertura contratual, sendo importante esclarecer que se trata de terapia alternativa, experimental, sem comprovação de eficácia e de profissional fora do âmbito de abrangência do plano (clínica/ambulatorial), portanto, não passível de cobertura pelos planos de saúde, conforme PARECER nº 25 emitido pela ANS.

Aduz que os quadros clínicos dos agravados não configuram como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98.

Assevera que os tratamentos solicitados (método ABA e intervenção sensorial) não possuem evidência científica que corroborem sua efetividade em detrimento das terapias previstas no Rol da ANS e que o tratamento pretendido não é indispensável à manutenção da vida do paciente, além de não estar contemplado pelo rol de coberturas obrigatórias descritos na Resolução Normativa 428/2017 da ANS, atualmente em vigor, portanto, não conta com cobertura contratual.

Defende a agravante que apenas cumpriu o disposto nas cláusulas contratuais, observando a legislação vigente (artigo 10 da Lei Federal nº 9.656/98), não havendo qualquer descumprimento de lei, uma vez que os tratamentos pelo método tradicional jamais foram negados pela operadora do plano de saúde.

Salienta que os fatos e documentos já trazidos à lide resultam na ausência dos requisitos e ante a evidente irreversibilidade da medida, a revogação da decisão que concedeu a liminar é medida que se impõe.

Ressalta que se o agravado optar por realizar os tratamentos com profissionais não credenciados, em estabelecimentos fora da área de abrangência do contrato, deve realizar o pagamento e posteriormente solicitar o reembolso, que obedecerá aos valores pelos quais a agravante estaria obrigada, se fosse pagar a um prestador conveniado, conforme consta na cláusula contratual 2.8.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso.

A liminar foi indeferida (ID 160929665).

Sem contraminuta (ID 164270657).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do
Dr. Marcelo Ferra de Carvalho,
opina pelo desprovimento do agravo (ID
164542184
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora/agravada
I.D.D.V., representado pela genitora DANIELLY DIAS DOS SANTOS
ajuizou
Ação de Obrigação e Fazer c/c pedido de Tutela Antecipada de Urgência sem Oitiva da Parte Contrária nº 1004531-06.2023.8.11.0041

em face da requerida/agravante
BRADESCO SAÚDE S.A.,
aduzindo que é beneficiário do plano de saúde oferecido pela requerida, conforme careteira de ID 109172004.

Narrou que a menor foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista
(CID-10: F84)
e foi orientada pelo médico a manter as estimulações com equipe multidisciplinar continua e regular, com acompanhamento por psiquiatra da infância e adolescência mensalmente, psicóloga ABA 20-30 horas semanais, fonoaudióloga 5 horas semanais (profissional deve ser especializado em fala e linguagem habilitado na análise do comportamento aplicada e seletividade alimentar), terapia ocupacional sensorial 2 horas semanais, equoterapia 1 hora por semana, psicopedagoga 2 horas por semana, psicomotricidade 2 horas por semana, conforme laudo médico de ID 109172007, assinado pela médica neurologista infantil, Dra. Viviane Cabral Quixabeira – CRM-MT 6491.

Alegou que a menor, nascida em 21/05/2021, necessita fazer as terapias e após diversos chamados abertos na requerida, através do telefone 0800, nunca houve retorno, motivo pelo qual ajuizou a presente ação.

Ao decidir, a magistrada singular,
Dra. Olinda Quadros Altomare,
deferiu parcialmente a tutela de urgência, conforme relatado, ressalvando que
n
o tocante ao pedido de vedação da cobrança de coparticipação, o requerimento não merece acolhimento, pois nesse momento processual não restou demonstrada ilegalidade na conduta da requerida.

Dessa decisão, recorre a parte requerida
BRADESCO SAÚDE S.A.

Pois bem.

No tocante à decisão recorrida em si, cinge-se este recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis
:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
”

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei nº 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor
:

Artigo 47.
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
.

De se ressaltar que os tratamentos pleiteados estão em em consonância com a Resolução Normativa nº 469/2021 que alterou a RN nº 465/2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).

Acerca da matéria, em recentíssimo julgado pela forma dos recursos repetitivos, a colenda Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o qual,
em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente.

Contudo, naqueles autos salientou o relator, Ministro Salomão,
que,
em diversas situações, é possível ao Judiciário determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento
.

Isso quer dizer que, não havendo substituto terapêutico, a título excepcional, os planos de saúde deverão custear o tratamento indicado pelo especialista, desde que demonstrado pelo requerente que:

“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

https://www.migalhas.com.br/quentes/367646/stj-define-que-rol-da-ans-e-taxativo-para-planos-de-saude.

Além disso,
a ANS editou a Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022, que altera a Resolução Normativa - RN nº 465/2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do
desenvolvimento,
verbis:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.” (g.n.)

Observa-se que o art. 6º, § 4º, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo
o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Assim, a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar do autor/agravado com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico que trata o paciente, que no caso importam nos métodos ABA, INTEGRAÇÃO SENSORIAL, equoterapia e psicomotricidade,
tendo em vista que a demora no fornecimento dos serviços poderá comprometer o desenvolvimento futuro da menor.

Por outro lado, no que diz respeito ao tratamento com especialistas em ambiente domiciliar e escolar, salienta-se que o fornecimento de profissionais para atuação em ambiente escolar e domiciliar extrapola as coberturas contratuais do seguro saúde, razão pela qual deve ser acolhida a irresignação da agravante neste ponto.

Nesse sentido:

Agravo de instrumento – Ação cominatória visando ao fornecimento de tratamento multidisciplinar pelo método ABA, cumulada com pedido de indenização por danos morais – Transtorno do Espectro Autista – Deferimento da tutela de urgência – Indicação médica de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar – Ausência de correlação entre a natureza do contrato celebrado entre as partes e a obrigação da agravante de custear referido serviço de natureza educativa – Afastamento do dever de cobertura. Psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional com integração sensorial – Expressa recomendação médica – Probabilidade do direito e perigo de dano devidamente demonstrados – Preenchimento dos requisitos exigidos pelo art. 300 do Código de Processo Civil – Súmula n. 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo – Dever de custeio – Descabimento da limitação do número de sessões – Precedentes do Superior Tribunal de Justiça – Recurso provido, em parte.
(TJSP; Agravo de Instrumento 2121530-05.2021.8.26.0000; Rel: César Peixoto; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 30/09/2021; Data de Registro: 30/09/2021)

No que diz respeito ao reembolso previsto na
cláusula 2.8,
ressalta-se que se a parte agravada pretende realizar os
procedimentos com profissionais não credenciados ao plano de saúde, a cobertura tem que se limitar ao contratado, conforme
cláusula 2.8 (REEMBOLSO)
, a qual está em consonância com o art. 12, inc. VI, da Lei nº 9656/98, alterada pela Lei nº 14307/2022,
in verbis
:

“
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;
(Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001).

Ante o exposto,
dou parcial provimento
ao recurso
para excluir o fornecimento de profissionais para atuação em ambiente escolar e domiciliar, porquanto extrapola as coberturas contratuais do plano de saúde.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/05/2023