Tribunal: TJMT
Processo: 1019352-66.2022.8.11.0003
Relator(a): VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão julgador: VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2023-12-04
Data de publicação: 2023-12-07

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1019352-66.2022.8.11.0003
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[ELLEN CRISTIANE DOS SANTOS PORTELA SILVA - CPF: 768.090.051-53 (RECORRENTE), ADONIAS BATISTA DA SILVA - CPF: 944.789.021-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Vide a Súmula do Julgamento.

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório nos termos do artigo 46, da Lei nº 9.099/95.

V O T O R E L A T O R

Recurso Inominado nº
1019352-66.2022.8.11.0003.

Origem:

Primeiro

Juizado Especial Cível de Rondonópolis.

Recorrente: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Recorrida: ELLEN CRISTIANE DOS SANTOS PORTELA SILVA.

Data do Julgamento virtual:
04 a 07/12
/2023.

SÚMULA DO JULGAMENTO

RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO COM PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS – NEGATIVA DE REEMBOLSO - FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO VERIFICADA - RESPONSABILIDADE OBJETIVA - DANO MORAL CONFIGURADO - DEVER DE INDENIZAR -
QUANTUM
INDENIZATÓRIO MANTIDO – DANO MATERIAL - MANTIDO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1.

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais, na qual a reclamante sustenta que possui plano de saúde da reclamada, e que no mês de agosto de 2020, com a necessidade de tratamento psicológico, procurou clínicas conveniadas, porém, teve sua solicitação negada devido à falta de profissional disponível.

2.

Aduz, ainda, que foi devidamente ressarcida, no entanto, por volta de abril de 2022 ao pedir o reembolso das datas de 18/05/2021 até a data de 12/05/2022, das sessões pagas à psicóloga Mariana Roberta da Silva Lobo, teve a negativa de ressarcimento (id – 92219994).

3.

A reclamante comprova que solicitou profissionais credenciados para o atendimento e a reclamada informou que não seria possível, pois não possuía agentes credenciados, e que em virtude disso procurou psicóloga não credenciada, tendo os gastos reembolsados até abril de 2022.

4.

Com relação ao valor indenizatório a título de danos morais, tenho que a quantia de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
arbitrada na sentença deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar a recorrida pelos transtornos sofridos, sem lhe causar enriquecimento ilícito.

5.

Por fim, a reclamante faz jus à restituição do valor pago pelas sessões não reembolsadas pela reclamada, conforme determinado na sentença.

6.

Nesse sentido,
verbis:

“RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM MÉDICO PSIQUIATRA. AUSÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO NA CIDADE DA BENEFICIÁRIA. RECLAMAÇÃO ADMINISTRATIVA. CONSULTA MARCADA PELO PRÓPRIO PLANO DE SAÚDE. VALOR DA CONSULTA NÃO REPASSADA AO PROFISSIONAL ARCADO PELA BENEFICIÁRIA. RESSARCIMENTO ADMINISTRATIVO NÃO REALIZADO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MATERIAL COMPROVADO. DANO MORAL OCORRÊNCIA. INDENIZAÇÃO FIXADA NOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.

1. O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços a responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor, em decorrência de falha na prestação do serviço, fundada na teoria do risco da atividade, não se exigindo dolo ou culpa para emergir o dever de indenizar.

2. No presente caso, restou comprovado que a Reclamante é beneficiaria do plano de saúde ofertado pela Ré e que necessitou realizar tratamento com médico psiquiatra, contudo, diante da ausência de médico psiquiatra conveniado ao Plano de Saúde Reclamado na cidade da autora, realizou reclamação administrativa, obtendo como resposta que a operadora teria realizado negociação direita com a Médica Dra. Viviane Novaes, a qual atende na cidade da autora, para garantir o seu atendimento, conforme Ofício n. 3119/2021 de 25/10/2021. No entanto, como a autora não obteve êxito em marcar consulta com a citada médica, realizou nova reclamação administrativa, sendo respondida que foi realizado o agendamento da consulta para o dia 18/01/2022 às 09h00min. Também restou comprovado que a beneficiária teve que arcar com o valor da consulta médica retromencionada, no valor de R$ 300,00, agendada pelo próprio plano de saúde, tendo em vista que o valor não foi repassado ao profissional, conforme cobrança recebida via aplicativo de conversa WhatsApp e

Nota Fiscal juntada na inicial.

3. Em suas razões recursais, o plano de saúde Recorrente sustenta que inexiste dano material a ser ressarcido, tendo em vista que ressarciu o valor de R$ 257,00, em 03/08/2021, referente ao translado para a realização de consulta em outro município. Argumenta também que não há dano moral a ser reparado, haja vista que houve a prestação de serviço relacionada a cobertura de exames, pagamento do deslocamento do trajeto, por isso, não há ato ilícito ensejador do dano moral.

4. Em que pese as alegações do Recorrente, tem-se que o dano material ressarcido em 03/08/2021, referente a deslocamento para cidade diversa, não é objeto destes autos, posto que a beneficiária questiona a ausência de ressarcimento da consulta médica realizada na própria cidade – Barra do Bugres/MT – em 18/01/2022, no valor de R$ 300,00, sendo que tal ressarcimento não foi comprovado pelo plano de saúde e nem o motivo para a recusa.

5. Nos termos do disposto nas Resoluções ANS n.º 259/2011 e 566/2022, no caso de inexistência ou insuficiência dos serviços credenciados no município de residência da consumidora, como ocorreu no presente caso, as operadoras de planos de saúde e seguro-saúde devem providenciar o atendimento primeiramente em estabelecimentos não credenciados no mesmo município, em seguida em municípios limítrofes e na mesma região de saúde.

6. Desta forma, se não há médico com especialidade em psiquiatria credenciado ao plano de saúde na cidade da beneficiária, a operadora de plano de saúde deve providenciar o atendimento primeiramente em estabelecimentos não credenciados, no caso, a própria Reclamada agendou consulta com médica psiquiátrica na cidade da autora, no entanto, após a consulta, não arcou com os honorários médicos da profissional, sendo o pagamento realizado posteriormente pela própria beneficiária e, mesmo após reclamação administrativa, não realizou o ressarcimento da quantia, situação que configura falha na prestação do serviço, gera o dever de indenizar a título de dano moral, diante dos transtornos, angustia e aborrecimentos suportados pela usuária, que já se encontrava em situação psicológica agravada, e dá ensejo ao ressarcimento da quantia desembolsada na consulta médica.

7. Conforme consta na fundamentação da sentença: “No presente caso, verifica-se que a parte reclamante é beneficiária dos serviços da Reclamada, e quando do atendimento solicitado não existiam débitos ou qualquer outro óbice à devida prestação dos serviços contratados.

Deste modo, deveria a reclamada fornecer rede credenciada para atendimento da parte reclamante, o que não restou comprovado nos autos, vez que a reclamada não junta qualquer comprovação de existência de profissionais credenciados em seu plano de saúde até a data da realização do atendimento. De outro lado, a reclamante comprovou o pedido de reembolso de forma satisfatória. Assim, pelo teor das provas dos autos, é de fácil dicção que a parte consumidora buscou atendimento médico na rede credenciada, não encontrando qualquer profissional disponível, tendo que buscar atendimento médico na rede particular, para ver reembolsado os valores futuramente, o que não ocorreu. Outrossim, caberia à reclamada encaminhar aos consumidores informação quanto a rede credenciada disponível.

No caso em tela, verifica-se que essa inobservância do dever de informação, impôs à parte consumidora prejuízos na relação de consumo, fazendo com que esta tivesse de arcar com os gastos do atendimento médico solicitado. Igualmente se faz ilícita a negativa de reembolso integral dos valores suportados pelo consumidor, incorrendo em falha na prestação dos serviços, nos moldes do art. 14 do CDC, maculado pela recusa injustificada da Reclamada (...)Quanto aos danos morais, resta evidente que a situação vivenciada pela parte consumidora extrapola, em muito, as situações tidas como mero dissabor, eis que foi submetida a transtornos e dissabores em razão do serviço deficiente prestado pela parte demandada, devendo a parte reclamante ser reparada moralmente pelos prejuízos suportados. No que tange aos danos morais, tenho que restaram caracterizados, ressalte-se ser desnecessária a comprovação específica do prejuízo, pois o dano se extrai pela só verificação da conduta, ocorrendo o chamado dano in re ipsa. Ainda mais que a parte consumidora buscou por diversas vezes a solução do deslinde pela via administrativa, sem êxito”.

8. A sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva: “Posto isso, com fulcro no art. 487, I, do CPC, opino pela PROCEDÊNCIA dos pedidos formulados na inicial para: CONDENAR a reclamada ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de danos morais, corrigido monetariamente pelo INCP a partir da presente data, mais juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, contados da data da citação; e

CONDENAR a Reclamada ao pagamento de danos materiais, no valor de R$ 300,00 (trezentos reais), acrescido de juros de 1% ao mês contados da citação e correção monetária (INPC) contados a partir da data do efetivo desembolso”, não merece reparos e deve ser mantida por seus próprios fundamentos. A súmula do julgamento serve de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei nº 9.099/95.

9. Recurso improvido. A Recorrente arcará com as custas e honorários advocatícios arbitradas em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.”
(N.U 1000984-91.2022.8.11.0008, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Terceira Turma Recursal, Julgado em 06/10/2023, Publicado no DJE 09/10/2023).

7.

Por fim, a manutenção do tratamento psicológico com a profissional que já o desempenha é medida a assegurar a saúde da reclamante, conforme determinado na sentença.

8.

Sentença mantida por seus próprios fundamentos, consoante previsão do art. 46 da Lei nº 9.099/95, devendo a súmula do julgamento servir de acórdão.

9.

Arcará a recorrente com as custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação nos termos do artigo 55 da Lei 9.099/95.

10.

É como voto.

Valdeci Moraes Siqueira

Juíza Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/12/2023