Tribunal: TJMT
Processo: 1006281-48.2020.8.11.0041
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-21
Data de publicação: 2023-06-23

Ementa:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – AUTISMO – NEGATIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE – DESCABIMENTO – NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO – AUSÊNCIA DE NOVOS ELEMENTOS CAPAZES DE MODIFICAR A

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1006281-48.2020.8.11.0041
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]
Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), S. D. A. A. - CPF: 059.938.751-35 (AGRAVADO), TARCISIO LUIZ BRUN - CPF: 014.396.921-81 (ADVOGADO), MARCIA REGINA DE ARAUJO - CPF: 651.980.691-91 (AGRAVADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JESSIKA ORACIO SILVA - CPF: 026.283.081-77 (ADVOGADO), MARCIA REGINA DE ARAUJO - CPF: 651.980.691-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), DIANDRA APARECIDA FERNANDES FIGUEIREDO - CPF: 012.496.401-05 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

EMENTA

AGRAVO INTERNO NO RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – AUTISMO – NEGATIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE – DESCABIMENTO – NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO – AUSÊNCIA DE NOVOS ELEMENTOS CAPAZES DE MODIFICAR A DECISÃO ATACADA –
RECURSO DESPROVIDO

Consoante jurisprudência do STJ é abusiva a recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Estando devidamente fundamentada a decisão e não havendo novos elementos capazes de modificar o entendimento, a manutenção da decisão proferida monocraticamente é a medida justa para o caso concreto.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO INTERNO NO RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N.
1006281-48.2020.8.11.0041

AGRAVANTE:
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO UNIMED

AGRAVADO:

SAMIR DE ARAUJO ALMEIDA, representado por sua genitora, MÁRCIA REGINA DE ARAÚJO

Vistos, etc.

Trata-se de Agravo Interno proposto por
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO UNIMED
contra decisão monocrática de id. 156960181, que negou provimento ao Recurso de Apelação Cível interposto para manter, na íntegra, a sentença proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer C/C Indenização por Danos Morais
proposta por S. A. A., menor impúbere, representado por sua genitora MÁRCIA REGINA DE ARAÚJO, em desfavor da Recorrente, julgou parcialmente procedente o pedido da exordial para,
confirmando a liminar deferida
, (i) condenar a cooperativa ao custeio/fornecimento dos tratamentos prescritos pelo médico que acompanha o paciente, portador de transtorno do espectro autista, e (ii) condenar as partes ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, rateados em 50% (cinquenta por cento) para cada.

Em suas razões recursais, a Unimed Cuiabá aduz que o Recorrido é portador de Transtorno do Espectro de Autismo, tendo sido recomendado pelo seu médico assistente tratamento com um psicólogo comportamental especialista em ABA, fonoaudiólogo especialista em BOBATH, terapeuta ocupacional especialista em reintegração sensorial e atividades complementares, tais como equoterapia, hidroterapia, psiquiatria, musicoterapia, além de outros que necessitasse no decorrer do tratamento.

As referidas terapias foram negadas pela operadora, a qual sustenta que estes não são métodos obrigatórios e, consequentemente, não possuem cobertura.

A cooperativa médica ampara a negativa em decisão do Superior Tribunal de Justiça, que teria estabelecido a taxatividade do rol da ANS. Alega, ainda, que o contrato prevê que somente serão cobertos os procedimentos constantes no Rol da ANS, além de excluir, expressamente, procedimentos ligados a Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, consulta ou tratamento em psicologia, Nutricionista (exceto quando internado).

Com esses argumentos, pugna pelo provimento do recurso para que seja reformada a sentença e julgada improcedente a demanda.

Nas contrarrazões de id. 160296175, o Recorrido pugna pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Cuiabá, 02 de junho de 2023.

Desa.
Maria Helena G. Póvoas,

Relatora.

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V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/06/2023