Tribunal: TJMT
Processo: 1044485-19.2022.8.11.0001
Relator(a): JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA
Órgão julgador: JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2023-04-24
Data de publicação: 2023-04-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

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Número Único
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Classe:

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Assunto:

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Relator:
Des(a).
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Turma Julgadora:

[DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[DIEGO RAFAEL SILVA SANTANA - CPF: 006.480.101-20 (RECORRENTE), GIULLEVERSON SILVA QUINTEIRO DE ALMEIDA - CPF: 007.454.531-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), NATALIA CHRYSTINA PIVA - CPF: 009.149.381-18 (ADVOGADO), DIEGO MONTEIRO DE ARRUDA FORTES - CPF: 023.635.941-00 (ADVOGADO), JANEDARK SAMIR NAMMOURA - CPF: 888.637.001-68 (ADVOGADO), CERES BILATE BARACAT - CPF: 998.627.271-87 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

Vide acórdão.

R E L A T Ó R I O

Vide acórdão.

V O T O R E L A T O R

Recurso Inominado:

1044485-19.2022.8.11.0001

Data do Julgamento:

24.04.2023

Origem:

Quarto Juizado Especial Cível de Cuiabá

Recorrente:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrido:

DIEGO RAFAEL SILVA SANTANA

Juiz Relator:

JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA

E M E N T A

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO MÉDICO. EXAME. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA PELA ANS. CONTRATO QUE NÃO PREVÊ A EXCLUSÃO DO PROCEDIMENTO. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS QUE DEVE OBSERVAR O DISPOSTO NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS INOCORRENTES. AUSÊNCIA DE LESÃO AOS DIREITOS DA PERSONALIDADE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1.

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c danos morais em razão da negativa de atendimento por parte do plano de saúde que recusou a realização de exame em favor do paciente.

2.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. De outro lado, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito,
incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Incidência dos arts. 47 e 51, IV, § 1°, II, do CDC.

3.

O contrato entabulado entre as partes prevê a cobertura do exame em questão, não havendo qualquer justificativa razoável para negativa da realização do procedimento por parte da empresa demandada.

4.

E, ainda que fosse excluído dos procedimentos obrigatórios estabelecidos pela ANS, o consumidor comprovou a urgência na realização do exame e a prescrição por profissional médico habilitado.

5.

Em consequência, a requerida deve arcar com o procedimento indicado à parte autora, de modo que correta a sentença que confirmou a tutela de urgência inicialmente concedida para determinar que a requerida promova o exame pleiteado na inicial.

6.

Por outro lado, comporta reforma a sentença em relação aos danos morais fixados na origem, uma vez que embora a negativa de cobertura por plano de saúde possa caracterizá-los, a questão deve ser examinada caso a caso.

7.

Conforme entendimento do STJ, o dano moral, em casos de negativa de planos de saúde, ocorre “
quando houver agravamento de sua condição de dor, de abalo psicológico e com prejuízos à saúde já debilitada”
(REsp 1684257/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/08/2018, DJe 17/08/2018). Conforme julgado retro destacado, o dano moral, nos casos da espécie, não é presumido, ademais, mero descumprimento contratual, por si só, não justifica o acolhimento do pedido indenizatório.

8.

Sentença parcialmente reformada apenas para afastar a condenação em danos morais.

9.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

RELATÓRIO

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c danos morais em razão da negativa de atendimento por parte do plano de saúde que recusou a realização de exame em favor do paciente. Em síntese, o autor informa que é usuário do plano de saúde da demandada e em razão do diagnostico de anemia crônica por perda de sangue através do aparelho digestivo foi solicitado pelo médico especialista a realização do exame de
“enteroscopia do intestino delgado com capsula endoscópica”,
sendo o procedimento negado pelo plano de saúde. Busca a procedência dos pedidos para que seja realizado o exame e condenada a empresa ao pagamento de danos morais.

Contestado o feito, sobreveio sentença de parcial procedência nos seguintes termos:

1) CONDENAR a Reclamada UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE

TRABALHO MÉDICO a suportar o custo do exame prescrito, qual seja, ENTEROSCOPIA DO INTESTINO COM CÁPSULA ENDOSCÓPICA em benefício do Autor DIEGO RAFAEL SILVA SANTANA, ou, se já tiver sido realizado, restituir o valor pago (que deverá ser comprovado nestes autos);

2) CONDENAR a Reclamada UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE

TRABALHO MÉDICO pagar ao DIEGO RAFAEL SILVA SANTANA a

quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, corrigidos

monetariamente pelo IGP-M/FGV a partir da presente data acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, contados da data da citação.

Irresignada, a
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
, em suas razões recursais busca a reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais.

Aportaram aos autos as contrarrazões recursais.

É o que merece registro.

VOTO

Colendos Pares;

Conheço do recurso inominado interposto, pois preenchidos os requisitos de admissibilidade.

No que tange a manutenção da sentença que condenou o plano de saúde na obrigação de fazer consistente na realização do exame em favor do autor,
o Juízo de origem analisou com percuciência as provas contidas nos autos e aplicou o Direito corretamente, fazendo justiça no caso em apreço. Nestas circunstâncias, a sentença deve ser mantida pelos próprios fundamentos, incidindo o artigo 46 da Lei nº 9.099/95, com os acréscimos constantes na ementa:

“Art. 46. O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva.
Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão.”

Com efeito, apenas acrescento que os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Além do mais, vale dizer que deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual.

Importante lembrar, também, que, o procedimento em questão não está previsto nas hipóteses de exclusão do art. 10, da Lei nº 9.656/98, a qual dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Por outro lado, comporta reforma a sentença objurgada no que tange a condenação em danos morais, uma vez que embora a negativa de cobertura por plano de saúde possa caracterizá-los, a questão deve ser examinada caso a caso.

Na hipótese fática, cheguei à conclusão de que não há direito à reparação pretendida, uma vez que o autor não comprovou efetivamente a lesão aos direitos da personalidade, uma vez que o dano moral no caso concreto não é
in re ipsa.

Ademais, me perfilho ao entendimento de se a recusa da operadora não se revela infundada, notadamente quando amparada em razoável interpretação contratual, não incide o ato ilícito passível de indenização por dano moral.

Assim, a mera inobservância de cláusula contratual pode gerar frustração na parte, mas não se mostra suficiente para causar ofensa anormal à personalidade do agente.

Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INCLUSÃO DE RECÉM-NASCIDO. PRAZO. FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO. AUSENTE.
NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA QUE NÃO ULTRAPASSOU O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. AUSENTE
. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. 1. O Tribunal de origem, verificando as particularidades do caso concreto, concluiu que não houve falha no dever de informação a respeito do prazo para a inclusão dos recém-nascidos no plano de saúde,
bem como a negativa indevida de cobertura, por si só, não gerou o dano moral, uma vez que a conduta da operadora do plano de saúde não ultrapassou o mero inadimplemento contratual
. 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. Agravo Interno não provido.”
(AgInt no AREsp 1458693/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2020, DJe 12/06/2020)

Nesse entendimento, também são os julgados:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRA-INDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. (...) 10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.
11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.
12. Recurso especial parcialmente provido.”

(REsp 1.645.762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 18/12/2017 - sem destaque no original)

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CPC/2015).
PLANO DE SAÚDE. O TRIBUNAL DE ORIGEM ASSENTOU A PREMISSA DE QUE A SITUAÇÃO RETRATADA NOS AUTOS NÃO CONFIGUROU DANO MORAL, UMA VEZ QUE A RECUSA DE COBERTURA SE EMBASOU EM CLÁSULA CONTRATUAL CONTROVERTIDA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ
. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7 DO STJ. ADEQUAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
(AgInt no REsp 1761650/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020) .

“APELAÇÃO CIVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO COMPETENTE - ARGUIÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA - FORNECIMENTO DE TRATAMENTO – CABIMENTO – ROL ANS MERAMENTE EXEMPLICATIVO – PATOLOGIA NÃO EXCLUÍDA DA COBERTURA DO PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA COMPLEMENTAR -
DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – MERA RECUSA NA COBERTURA
- RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O eg. STJ já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019). 2. “A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde , haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo”. (STJ - Terceira Turma - REsp 1769557/CE - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - Julgado em 13/11/2018 - DJe 21/11/2018).
3.A negativa de cobertura ou reembolso em razão da interpretação de cláusula contratual pelo Plano de Saúde , por si só, não fere a dignidade pessoal do paciente.”

(N.U 0003705-84.2017.8.11.0080, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 12/11/2019, Publicado no DJE 10/02/2020)

Desta feita, há que ser reformada a sentença que julgou procedente a pretensão indenizatória apenas neste ponto, mantendo-se inalterada nos demais termos.

Ante o exposto, conheço do recurso apresentado por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA,
ante a tempestividade, e no mérito
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
apenas para extirpar a condenação em danos morais, m
antendo-se inalterados os demais termos da sentença, com fulcro no artigo 46, da Lei n.º 9.099/95.

Sem custas e sem honorários advocatícios, em razão do resultado do julgamento, nos termos do que dispõe o artigo 55, caput, da Lei n.º 9.099/95.

É como voto.

JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA

Juiz de Direito Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/04/2023