Tribunal: TJMT
Processo: 1001951-29.2023.8.11.0000
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-05-10
Data de publicação: 2023-05-14

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001951-29.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), CILENE LEITE DA SILVA - CPF: 007.346.371-01 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ALESSANDRA LEITE DA SILVA - CPF: 040.775.861-51 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), L. E. S. D. S. - CPF: 095.165.941-31 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
nº

1001951-29.2023.8.11.0000 – Rondonópolis.

Agravante
:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravada
:
L.E.S.D.S., representada pela genitora.

E M E N T A

AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO
POR INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO – USUÁRIO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO –
PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA – RECURSO DESPROVIDO.

A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Porém, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida, ainda mais no caso em apreço, em que o tratamento contínuo é uma necessidade premente da parte.

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restrito severo ao acesso aos serviços.
” (REsp n. 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 21.06.2016 – grifei e negritei)
.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
nº

1001951-29.2023.8.11.0000 – Rondonópolis.

Agravante
:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravada
:
L.E.S.D.S., representada pela genitora.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico em face da
decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, que nos autos da
ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação
que lhe move L.E.S.D.S., representado pela genitora Alessandra Leite da Silva e também por Cilene Leite da Silva, deferiu parcialmente a tutela de urgência pretendida, para
“
determinar que a ré suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura com vencimento em 30/08/2022, no valor de R$3.395,53 (três mil, trezentos e noventa e cinco reais e cinquenta e três centavos), bem como, que a ré se abstenha de lançar nas faturas futuras a cobrança da coparticipação, referente aos tratamentos realizados pelo autor, até o deslinde desta ação (...)
.” – Id. 157073187 – Pág. 166.

Aduz a agravante, em suma, que a parte agravada optou por contratar um dos planos mais simples e econômicos, denominado
Unimed Super Class Individual
, onde a mensalidade é no valor de R$ 212,39. Sustenta a legalidade da cobrança da coparticipação, cuja finalidade é manter o equilíbrio econômico financeiro da operadora, de modo a proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forma perene, equânime e sustentável, evitando a onerosidade excessiva para ambas as partes. Alega que o valor cobrado é devido, se tratando de gastos efetivamente custeados pela operadora. Segue sustentando que a decisão afeta uma coletividade de pessoas, tendo em vista que a determinação poderá ocasionar o aumento dos custos de seus planos operacionais, para que seja viável a manutenção do atendimento. Ao final, pugna pela reforma do
decisium.

A tutela antecipada recursal foi indeferida (id. 157697165).

O d. magistrado prestou as informações (id. 159197198).

O agravado não apresentou contraminuta (id. 161915155).

A Procuradoria-Geral de Justiça, através de parecer da lavra do Dr. Paulo Ferreira Rocha (id. 162125692), opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 10 de maio de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
nº

1001951-29.2023.8.11.0000 – Rondonópolis.

Agravante
:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravada
:
L.E.S.D.S., representada pela genitora.

VOTO

Cinge-se dos autos que
Lucas Edson Silva dos Santos, representado pela genitora Alessandra Leite da Silva,
ajuizou ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação c/c pedido de tutela de urgência,
contra a
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, aduzindo que o menor sofre de transtorno do espectro autista (CID10:F84), sendo indicado para o seu tratamento médico, terapia comportamental com método ABA, Fonoaudiologia com método ABA, Terapia Ocupacional com ABA e integração sensorial, Terapia com psicomotricidade com método DENVER e musicoterapia.

Sustenta que procurou socorro do Poder Judiciário para conseguir os tratamentos médicos negados pelo plano de saúde, movendo a ação n. 1012492-49.2022.8.11.0003, que teve a tutela antecipada deferida.

Após a decisão, o plano de saúde passou a cumprir a liminar e o agravado iniciou os tratamentos multidisciplinares custeados pela Unimed, contudo, recebeu no mês de agosto de 2022, fatura de pagamento, sem nenhum tipo de aviso prévio, no valor de R$ 3.395,53 (três mil trezentos e noventa e cinco reais e cinquenta e três centavos), a título de coparticipação pelo uso do plano de saúde.

Cita que procurou a empresa para buscar esclarecimentos e recebeu a informação de que se tratava da diferença de valores, devido ao início da cobrança de coparticipação do tratamento do menor.

Destaca que pagava a título de mensalidade o valor de R$ 212,39 (duzentos e doze reais e trinta e nove centavos), todavia, de modo repentino, sobreveio cobrança de coparticipação (antes nunca cobrada), no importe de R$ 3.395,53.

Diante disso, não restando alternativa, propôs a ação postulando a concessão da tutela de urgência a fim de suspender a cobrança da coparticipação sobre a fatura com vencimento em 30.08.2022, no valor de R$ 3.395,53, bem como se abstenha a ré de lançar nas faturas passadas e futuras, a coparticipação até o deslinde da lide, possibilitando a cobrança desmembrada das faturas mensais.

O douto magistrado
a quo
deferiu parcialmente a tutela de urgência pretendida, para
“
determinar que a ré suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura com vencimento em 30/08/2022, no valor de R$3.395,53 (três mil, trezentos e noventa e cinco reais e cinquenta e três centavos), bem como, que a ré se abstenha de lançar nas faturas futuras a cobrança da coparticipação, referente aos tratamentos realizados pelo autor, até o deslinde desta ação (...)
.” – Id. 157073187 – Pág. 166.

Contra essa decisão se insurge a agravante, defendendo, em apertada síntese,
a legalidade da cobrança da coparticipação, cuja finalidade é manter o equilíbrio econômico financeiro da operadora, de modo a proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forma perene, equânime e sustentável, evitando a onerosidade excessiva para ambas as partes.

Segue sustentando que a decisão afeta uma coletividade de pessoas, tendo em vista que a determinação poderá ocasionar o aumento dos custos de seus planos operacionais, para que seja viável a manutenção do atendimento.
Pugna pela reforma da decisão.

Pois bem.
Mister se faz constar que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC.

In casu
, em que pese as alegações da agravante, não há como negar, ao menos em análise perfunctória, a existência dos requisitos mencionados.

Digo isso porque, a princípio, a cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, como bem salientou a agravante, pois, está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98,
verbis
:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

Neste caminho, dispõe o art. 3º, inc. II, da Resolução n. 8/1998 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar):

Art. 3º Para efeitos desta regulamentação, entende-se como:

(...)

II – "co-participação", a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento.

Dessa forma, o dispositivo previsto na lei de planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei n. 9.656/98), autoriza a inserção de fatores de moderação, como a coparticipação e a franquia, ao lado das mensalidades, a fim de custear os planos de saúde.

Tais fatores moderadores, contudo, devem estar indicados com clareza e não podem acarretar a deturpação da escolha do consumidor, de forma que, quando extrapolam o limite da proporcionalidade, devem ser ponderados.

Nesse passo, a 3ª Turma, do C. STJ, possui entendimento no sentido de que
“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restrito severo ao acesso aos serviços
.
” (REsp n. 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 21.06.2016 – grifei e negritei)
.

In casu
, pelo que se extrai da fatura apresentada pela autora na inicial (id. 157073187 - Pág. 91), o valor cobrado a título de coparticipação ultrapassa em muito o valor da mensalidade do plano contratado, perfazendo a quantia de R$ 3.395,53 (três mil trezentos e noventa e cinco reais e cinquenta e três centavos), onerando demasiadamente o contratante.

De outro norte, a agravante não demonstra com clareza os percentuais de coparticipação do consumidor nos tratamentos realizados, violando o disposto no art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Nesse sentido é o entendimento deste e. Tribunal, confira:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE - MALFORMAÇÃO DE CHIARI II E HIDROCEFALIA DERIVADA – HOME CARE - INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA NO CONTRATO – FATOR RESTRITOR VERIFICADO EM ANÁLISE SUMÁRIA – DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
”
(STJ. 3ª Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586).”
(RAI n. 1001500-38.2022.8.11.0000, 4ª Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 30.03.2022 – grifei e negritei)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – USUÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CLÁUSULA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM – NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO REFORMADA PARA SUSPENDER A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ATÉ O DESFECHO DA LIDE EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o artigo 16, VIII, da Lei nº 9.656/98. Entretanto, quando extrapolam os limites da proporcionalidade devem ser ponderadas, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida.

Em tutela de urgência, é mais prudente que se interprete favoravelmente ao consumidor a cláusula de coparticipação, sob pena de se tornar fator restritor severo ao acesso aos serviços.”
(RAI n. 1019587-76.2021.8.11.0000, 3ª Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 23.03.2022 - negritei)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C.C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 469 ANS DE 09/07/2021 – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – TUTELA DE URGÊNCIA SUSPENDENDO A COBRANÇA – AUSÊNCIA DE RISCO IRREPARÁVEL – ANÁLISE NO FINAL DO FEITO – POSSIBILIDADE DE COBRANÇA POSTERIOR – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Da análise dos autos, verifica-se inexistir urgência no caso, vez que suspensa a cobrança, ao final do processo poderá a agravante tomar as providências para efetivar a cobrança e o pagamento se for o caso, por parte da agravada. Ademais, a cobrança não pode colocar em desvantagem o consumidor ou superar em muito o pagamento da mensalidade, embora prevista em contrato, inviável a cobrança em percentual que possa inviabilizar a utilização do plano de saúde.

Portanto, não há prejuízo na suspensão da cobrança da coparticipação, pois poderá a agravante efetuar tal cobrança ao final da lide originária, acaso tenha direito.”
(RAI n. 1020238-11.2021.8.11.0000, 1ª Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Nilza Maria Possas de Carvalho, j. 22.03.2022)

Desse modo, tenho que andou bem o juízo
a quo
ao deferir a tutela de urgência pretendida, tendo em vista que a manutenção da cobrança
pode causar prejuízos irreparáveis ao agravado, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu quadro clínico e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

Além disso, é de bom alvitre destacar que a Lei n. 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, confira:

“Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

(...)

III -
a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce,
o atendimento multiprofissional
e o acesso a medicamentos e nutrientes
;

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

(...)

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b)
o atendimento multiprofissional
;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
”

Ademais, recentemente a ANS alterou a Resolução Normativa de nº. 469/2021, que dispõe sobre o rol de procedimentos e eventos em saúde no âmbito da saúde suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), constando no Anexo I,
verbis
:

“
104
.
SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

(...)

4.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo
(CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

106.
SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

(...)

2.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento
(CID F84)."
(grifei e negritei)

Sem embargos, oportuna a consideração apontada no parecer da Procuradoria de Justiça,
verbis
:

“In casu, ressai dos autos que a parte agravada foi surpreendida no mês de agosto de 2022 com mensalidade do plano de saúde no valor de R$ 3.395,53 (três mil, trezentos e noventa e cinco reais e cinquenta e três centavos) referente à coparticipação dos meses anteriores.

Ora, não se mostra razoável impor ao consumidor, parte vulnerável na relação consumerista e que vinha pagando uma mensalidade em torno de R$ 212,39 (duzentos e doze reais e trinta e nove centavos) para o plano de saúde, o pagamento de parcelas de coparticipação com valores superiores a R$ 3.000,00 (três mil reais), cujo tratamento se prolongará por anos e se constituirá em uma dívida incalculável.

O que se vê de forma bastante clara é que a cobrança de coparticipação, no presente caso, acaba por inviabilizar a continuidade dos tratamentos dos quais o infante necessita, impedindo a própria utilização da cobertura contratual, sendo patente sua desproporcionalidade e não razoabilidade.”
(id. 162125692).

À vista disso, vislumbra-se no caso dos autos, ao menos nesta seara de cognição não exauriente, que o tratamento contínuo é uma necessidade premente do agravado, consoante se infere dos documentos acostados.

Além disso,
saliento que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o juízo de origem, quanto ao mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual.

Nestes termos,
caso advenha comprovação das teses do plano de saúde, nada impede a posterior procedência dos pedidos.

Destarte, neste estágio inicial, deve-se atentar para a relevância do bem maior envolvido, qual seja o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos artigos 5º e 6º da Constituição Federal.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. decisão não merece reforma, devendo permanecer pelos seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO
PROVIMENTO.

Cuiabá, 10 de maio de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/05/2023