Tribunal: TJMT
Processo: 1024441-10.2021.8.11.0002
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-09-27
Data de publicação: 2023-09-27

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1024441-10.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Consulta]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[K. P. F. - CPF: 096.846.771-70 (APELANTE), CAROLINA MENDES MANSOR - CPF: 981.930.401-63 (ADVOGADO), FATIMA JUSSARA RODRIGUES - CPF: 295.817.701-78 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), K. P. F. - CPF: 096.846.771-70 (APELADO), CAROLINA MENDES MANSOR - CPF: 981.930.401-63 (ADVOGADO), FATIMA JUSSARA RODRIGUES - CPF: 295.817.701-78 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANA KAROLINE CAMARGO DE PEREIRA - CPF: 052.284.001-92 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JULIANO BANEGAS BRUSTOLIN - CPF: 032.895.941-30 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO E RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO.

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER C. C DANO MATERIAL E MORAL – PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA – NECESSIDADE DE PERÍCIA MÉDICA – AFASTADO – MÉRITO - TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE - DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA TÉCNICA PELA RESOLUÇÃO DA ANS – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – DANO MORAL – AFASTADO – RECURSO DA RÉ, PARCIALMENTE PROVIDO - RECURSO DO AUTOR, DESPROVIDO.

Não se afigura necessária a produção de prova pericial para aferição da necessidade, adequação e eficácia do tratamento para criança diagnosticada com transtorno do espectro autista (TEA), não havendo que se falar em cerceamento de defesa, se os documentos médicos comprobatórios apontam a necessidade do tratamento.

Na esteira da atual jurisprudência da Segunda Sessão do Superior Tribunal de Justiça, constante do ERESp n. 1.886.926/SP: “
reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA.
"
(AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, 4ª Turma, Rel. Ministro Antônio Carlos Ferreira, J. 29.08.22)

Considerando que quando da negativa de cobertura não havia entendimento pacifico sobre os limites do custeio do tratamento, cuja obrigatoriedade apenas foi reconhecida em 01.07.22 a partir da Resolução
Normativa n. 539/2022, a ANS que ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, nos quais se inclui o autismo, deve ser afastado o dano moral.

Recursos

da ré, parcialmente provido. Recurso do autor desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação e apelo adesivo interposto sucessivamente por Unimed Cuiabá -
Cooperativa de Trabalho Médico
e
K.P.F
, representado pela genitora, em face da r. sentença proferida pela MM Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande,

nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c.c

Indenização por Danos Material e

Moral n.
1024441-10.2021.8.11.0002
, que julgou parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial, confirmando a antecipação de tutela que autorizou a cobertura e custeio do tratamento

médico indicado para autor,
diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID-10 F.84; F90.0 ),
bem como ao ressarcimento dos danos materiais no valor de R$ 1.650,00 (um mil seiscentos e cinquenta reais) e dos danos morais, fixados em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescidos de juros e correção monetária, condenando a operadora, ainda, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em 15% sobre o valor da condenação.

Inconformados, recorrem ambos os litigantes.

A Unimed Cuiabá, sustenta, preliminarmente, o cerceamento de defesa, por não ter sido intimada para especificar provas. Diz que o julgamento antecipado da lide

cerceou-lhe o direito de defesa.

Defende a necessidade de pericia médica para demonstrar que o tratamento é necessário, e que não há laudo de um perito judicial atestando o tratamento adequado.

No mérito, segue defendendo a legalidade do ato, sob o argumento da exclusão de cobertura contratual de procedimentos não contemplados no rol da ANS.

Assevera que a terapia ocupacional com integração sensorial de não fazem parte da cobertura mínimo do plano de saúde, e não possui cobertura em caráter obrigatório, além do mais, eventual reembolso das despesas médicas somente é admitido em casos excepcionais e nos limites da tabela do plano.

Destaca a inexistência de ato ilícito apto a ensejar a condenação por dano moral, e, alternativamente, questiona a excessividade do valor fixado. Forte em tais argumentos, pede pela reforma da sentença.

Contrarrazões no id n. 168766625, pelo desprovimento da apelação.

Por sua vez, o autor no apelo adesivo, insurge-se apenas contra o
quantum
a título de danos morais. No ponto, entende que o valor fixado para ressarcimento do dano extrapatrimonial, esta aquém da possibilidade econômica da apelada, ressaltando que será utilizado para subsistência do autor. Requer, assim, a majoração da condenação.

Contrarrazões pela Unimed no Id n. 168766274.

É o relatório.

Cuiabá, 20 de setembro de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que
Kauã Pereira Filó
, representado pelos genitores, Ana Karoline de Pereira e Karlos Eduardo Filó,
ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos material e moral contra Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que o menor foi diagnosticado com
“transtorno do espectro autista - TEA”
,

apresentando comportamento repetitivo, sem interação social, irritação, sendo-lhe prescrito o inicio imediato das terapias cognitivas comportamental, por equipe multidisciplinar, com a utilização do método Denver ou método ABA, o que foi negado pela operadora do plano de saúde.

Diante disso, propôs a demanda originaria, tendo a MM Juiz deferido a antecipação de tutela, determinando que a ré autorize, garanta a cobertura e o custeio do tratamento indicado para a doença, conforme a prescrição médica.

Decorrida a marcha processual, apresentada defesa, réplica, o douto magistrado
a quo
julgou procedente o pedido inicial, confirmando a antecipação de tutela que autorizou a cobertura e custeio do tratamento médico indicado para o autor
,
bem como determinou o ressarcimento dos danos materiais no valor de R$ 1.650,00 (um mil seiscentos e cinquenta reais) e dos danos morais, fixados em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescidos de juros e correção monetária, condenando, também, a operadora, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em 15% sobre o valor da condenação.

Não concordando com o decreto sentencial, recorrem ambos os litigantes. A operadora de saúde sustenta, inicialmente, o cerceamento de defesa. No mérito, defende a impossibilidade de cobertura do tratamento
sustentando a inexistência de previsão legal e contratual no rol de procedimentos da ANS.
Segue argumentando a inexistência de ato ilícito apto a ensejar a condenação por dano moral, e postula,

alternativamente, pela redução do
quantum
. Já o autor, insurge-se com relação ao valor arbitrado pelos danos morais, objetivando a sua majoração.

Preliminar
– cerceamento de defesa.

Defende a operadora de saúde, que o julgamento antecipado da lide, cerceou-lhe o direito de defesa, diante da necessidade de pericia médica para demonstrar que o tratamento é necessário, discorrendo que não há laudo de um perito judicial atestando o tratamento adequado.

A irresignação não prospera, vez que a analise quanto à necessidade de tratamento médico da criança portadora de transtorno de espectro autista (TEA) dispensa prova pericial para aferição da adequação e eficácia do tratamento pretendido, diante de documentos médicos comprobatórios.

Nesse sentido:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
– FONAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL PELOS MÉTODOS ABA, BOBATH E INTEGRAÇÃO SENSORIAL, MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA (CID 10 F.84-0) – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS – DANO MORAL – INEXISTÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa pela ausência de produção de prova pericial, eis que o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua realização, podendo determiná-las inclusive de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15, mormente no caso em que os documentos juntados aos autos são suficientes para embasar o seu convencimento
.

Deve ser mantida a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP)”.-
(RAC n.

1018457-16.2019.8.11.0002, 2ª Câmara de Direito Privado, Rel.

Desa.

Marilsen Andrade Addario. j. 24.05.23)

Seguindo na resolução da celeuma, n
o
mérito,
a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços. Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5º, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

A fim de resguardar o direito fundamental do cidadão, seguindo este entendimento, este Tribunal tem decidido.

“
APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAL E MORAL.

PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUTISMO. COBERTURA NEGADA. NÃO EXCLUSÃO CONTRATUAL – ROL DA ANS.

PREVISÃO. DANO MORAL.

INDEFERIDO.

DANO MATERIAL.

RESSARCIMENTO. DEFERIDO. OBSRVÂNCIA TABELA DO CONTRATO. SENTENÇA REFORMADA.

RECURSO PROVIDO EM PARTE.

O contrato firmado entre as partes não existe cláusula de exclusão para os tratamentos solicitados pelo usuário, além disso, na Resolução n. 469/2021,

consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.

Não havendo na rede credenciada profissionais capacitados para o tratamento indicado, ele será realizado fora da rede e a operadora arcará com as despesas, observando-se a tabela do contrato.

[...]”
(RAC n.

1000849-73.2021.8.11.0086, 1ª Câm. Dir. Privado, Rel. Desa. Nilza Maria Possas de Carvalho, J. 02.08.22 - negritei).

O STJ firmou posicionamento reconhecendo a ilegalidade na negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar para o autismo, vejamos
:

“PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. P
LANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE
. DANO MORAL. REVISÃO. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. FALTA DE INDICAÇÃO DOS ARTIGOS DE LEI VIOLADOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO MANTIDA.

1. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

2.
Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos:

"a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA
."

3. Constata-se que o entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ.

4. Por outro lado, o recurso especial, ao propor que o rol da ANS tem natureza taxativa, sem nenhuma flexibilização, e suscitar que as sessões de terapia para tratamento de autismo estariam fora do mencionado rol, diverge do atual entendimento da Segunda Seção desta Corte Superior.

5. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).

6. O Tribunal de origem entendeu que a negativa de cobertura indevida causou dano moral, ao colocar em risco a possibilidade de efetivo desenvolvimento da capacidade do beneficiário, causando abalo emocional, frustração, desamparo e angústia. Alterar esse entendimento, no presente caso, demandaria o reexame das provas produzidas nos autos, o que é vedado em recurso especial.

7. Nos termos da jurisprudência do STJ, é imprescindível que, no recurso especial, sejam particularizados, de forma inequívoca, os normativos federais supostamente contrariados pelo Tribunal de origem, sob pena de incidência da Súmula n. 284 do STF (AgInt no AREsp 1.621.098/MG, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 14/3/2022, DJe 18/3/2022).

8. Agravo interno a que se nega provimento” .
(AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, 4ª Turma, Rel. Ministro Antônio Carlos Ferreira, J. 29.08.22 - negritei.)

Desse modo, antes que se alegue em eventual discussão futura, não há afronta aos arts. 5º, II e 196, ambos da CF, pois, conforme analisado alhures, é com respaldo na lei que a recorrente deve cobrir a realização do tratamento do autor/apelado.

De mais a mais, a partir de 01.07.22, com a edição da Resolução Normativa n. 539 de 23.06.22 – ANS, que alterou a RN n. 465 de 24.11.21, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos – sessões com fonoaudiólogo, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional – para o tratamento de beneficiários portadores de TEA, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo medico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados no CID-F84, como é o caso do autor, Vejamos:

“ [...]
Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
[...]”

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PERDA DO OBJETO – AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL – RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO PELA APELANTE -

PRELIMINAR REJEITADA – PACIENTE MENOR DE IDADE - SÍNDROME DE DOWN E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA INTEGRADA COM USO DO PROTOCOLO PEDIASUIT – RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 539/2022 DA ANS – COBERTURA OBRIGATÓRIA A TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO - CUSTEIO DEVIDO -

ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – RECURSO NÃO PROVIDO.

É “abusiva a rescisão do contrato de plano de saúde, seja coletivo ou individual, do usuário que se encontra em tratamento médico garantidor da sobrevivência e/ou incolumidade física” (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 2225337-MG - Recurso Especial 2022/0320907-0).

A Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, para dispor que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão nessa lista terão cobertura obrigatória se comprovada sua eficácia científica e forem recomendados pela Conitec ou por órgão de renome internacional.

Na Resolução Normativa n.

539/2022, a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, nos quais se inclui o autismo. Assim, desde 1º-7-2022 é obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico classificado na CID F84” .

(RAC n
.
1000649-69.2022.8.11.0009, 4ª Câmara de Direito Privado,

Rel. Des.

Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.08.23 - negritei)

Por conseguinte, deve ser mantida a sentença no tocante, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a operadora do pagamento das despesas referentes ao tratamento indicado ao autor, inclusive, os danos materiais.

Nesse sentido:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE –
CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO INFANTIL - TRATAMENTO PELO MÉTODO “APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS” - ABA - PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – DESPESAS EFETUADAS EM CLÍNICA PARTICULAR – REEMBOLSO INTEGRAL
- SENTENÇA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para o tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento que não conste no rol de procedimentos da ANS.

3. Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

4.

No caso específico do método ABA, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar recentemente decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada a patologia do requerente, ora apelado, qual seja: Autismo Infantil, CID10 F84.

5. Ainda, a decisão em questão, também incorporou o tratamento indicado para o requerente, ora apelado, qual seja, o modelo “Applied Behavior Analysis” – ABA, de modo que, não há qualquer dúvida quanto à obrigação imposta à requerida, ora apelante.

6.
Também não assiste razão à requerida, ora apelante, para que sua condenação ao reembolso da despesa efetuada pelo requerente, ora apelado, seja por meio da tabela do plano de saúde, haja vista que não demonstrou a existência, em sua rede credenciada, de profissionais cooperados a ministrar o tratamento prescrito”.
(
RAC 1028592-67.2019.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel. Desa. Serly Marcondes Alves, J.

24.05.23 – negritei.)

Quanto ao dano moral, entendo que deve ser afastado, isto porque quando da negativa de cobertura não havia entendimento pacifico sobre os limites do custeio do tratamento, cuja obrigatoriedade apenas foi reconhecida em 01.07.22 a partir da Resolução
Normativa n. 539/2022, a ANS que ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, nos quais se inclui o autismo.

A propósito.

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
– LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS COM BASE NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE
–
I
NDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – VERBA INDEVIDA – R
ECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1- A jurisprudência do STJ se firmou no sentido da abusividade de cláusula contratual ou de ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

2-
A recusa de cobertura de determinado procedimento, por si só, não gera o dever de indenizar, salvo quando o caso é de tratamento médico emergencial ou de urgência, ou está demonstrado que a recusa trouxe agravamento ao seu estado de saúde.

No caso, como na época da negativa não existia entendimento pacífico quanto ao tema, afasta-se o dever de indeniza
r
” (RAC N.

1006204-54.2019.8.11.0015, 2ª Câm. Dir. Privado.

Rel. Desa.

Clarice Claudino da Silva, J. 31.08.22 - negritei)

Ante o exposto, conheço dos recursos interpostos e DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso da operadora de saúde, para afastar o dano moral. Lado outro, NEGO PROVIMENTO ao recurso do autor.

Cuiabá, 20 de setembro de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/09/2023