Tribunal: TJMT
Processo: 1008562-95.2023.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-07-12
Data de publicação: 2023-07-16

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008562-95.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[HELOIZA RODRIGUES TIEPO - CPF: 041.565.861-62 (ADVOGADO), ANTENOR RAFAEL BURIOL - CPF: 325.989.800-00 (AGRAVANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA CONTROLE DO AVANÇO DA PATOLOGIA - NEOPLASIA DE BEXIGA - PRAZO DE CARÊNCIA - AFASTAMENTO - EMERGÊNCIA CONFIGURADA - ART. 35-C DA LEI 9.656/98 - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO.

A despeito do não cumprimento do prazo de carência, se a situação do agravante se revela em emergência calcada em declaração do médico assistente, a teor do art. 35-C da Lei 9.656/98, deve ser afastada a cláusula contratual, privilegiando-se o direito à saúde e à vida do paciente/consumidor.-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
ANTENOR RAFAEL BURIOL
em face da decisão proferida nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência
nº

1000823-93.2023.811.0025,

ajuizada em desfavor de
BRADESCO SAÚDE S/A
, que indeferiu a tutela de urgência que objetiva o custeio do medicamento endovenoso AVELUMABE 800MG, prescrito pelos especialistas que o assistem - ID nº 113782346 autos na origem.

Sustenta o agravante/autor o equívoco da decisão recorrida, pois encontra-se acometido por doença oncológica metastática em fígado e osso da bacia - neoplasia de bexiga, estágio clínico II, e, em razão da gravidade da patologia, a especialista que o acompanha prescreveu o tratamento com o referido fármaco em caráter de urgência.

Assegura que, à hipótese, encontram-se preenchidos os requisitos do artigo 300 do CPC/15 para a antecipação de tutela, pois acostados aos autos o laudo do PET-CT feito após a extração da bexiga (que ocorreu por diagnostico anterior de neoplasia maligna em remissão), bem como laudo médico, com a prescrição do quimioterápico de uso restrito a pacientes com câncer, em razão das metástases já formadas em fígado e ossos da pelve.

Assim, pugna pelo recebimento do recurso em seus efeitos ativo e suspensivo para conceder a tutela antecipada de urgência para o custeio de “
todos os fármacos, exames de alta e baixa complexidade, procedimentos e os demais que forem solicitados pela profissional que forem necessários, sob pena de multa diária
” - ID nº 164988672.

A liminar recursal foi deferida - ID nº 165336674.

Contraminuta pelo agravado no ID nº 168044657.

Instada a se manifestar, a Procuradoria Geral de Justiça em parecer da lavra do douto Procurador Luiz Eduardo Martins Jacob opina pelo provimento do recurso do autor/agravante -
ID nº 170164161.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

Extrai-se dos autos que
ANTENOR RAFAEL BURIOL
propôs a
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência
nº

1000823-93.2023.811.0025 em face de
BRADESCO SAÚDE S/A
, objetivando, em suma, dentre outras pretensões, o custeio/fornecimento do medicamento AVELUMABE 800MG, prescrito pela médica assistente para controle da patologia que se encontra acometido.

Relata na inicial que, em meados de 2021, foi diagnosticado com neoplasia de bexiga, estágio clínico II (CID 10-C:67), submetendo a tratamento neoadjuvante com quimioterapia conforme o padrão (Cisplatina + Gemcitabina), por 04 ciclos, no período de agosto/2021 a novembro/2021, seguindo com a realização de cistoprostatectomia + linfadenectomia, em fevereiro/2022.

Segue sua narrativa informando que após o referido tratamento, foi submetido ao exame de PET-CT em abril/2022, onde demostrou que não havia evidências de doença oncológica, conforme laudo constante dos autos.

Alguns meses após, objetivando o resguardo de sua saúde, firmou com o agravado, em 19/07/2022, contrato coletivo empresarial vinculado à apólice de seguro saúde nº 7775987 e, demostrando sua boa-fé, informou expressamente que já havia desenvolvido câncer de bexiga anteriormente.

Conclui alegando que, posteriormente, em novembro/2022, no cuidado periódico de sua saúde, se submeteu a exame RNM (Ressonância Nuclear Magnética) de abdômen, que resultou em um diagnóstico inesperado e frustrante, apontando para Doença Oncológica Metastática em Fígado e Osso da Bacia (Pelve).

Assim, sob a prescrição da oncologista, Dra. Laís Souza – CRM/MT nº 7087, com indicação de urgência, procurou o requerido para o fornecimento do fármaco endovenoso AVELUMABE 800MG, necessário para sua sobrevida, contudo, o tratamento fora negado sob o argumento maior de não cumprimento do prazo de carência e de doença preexistente.

Desta feita, ajuizou a demanda com pedido de tutela de urgência, a qual fora indeferida pelo magistrado
a quo
nos termos relatados.

Não se conformando com a não concessão da tutela de urgência, recorre o autor pretendendo a reforma do
decisum
.

Pois bem.

Inicialmente, de se destacar que a discussão neste agravo de instrumento refere-se apenas à obrigatoriedade ou não do custeio pelo seguro saúde do
fármaco AVELUMABE 800MG, notadamente em razão de que os demais pedidos da inicial do agravo não foram ainda analisados pelo magistrado singular e seu conhecimento diretamente nesta corte recursal se constitui em indevida supressa de instância.

Feito este esclarecimento inicial, passa-se ao julgamento do pedido do agravante.

Não se desconhece que as operadoras/seguradoras de planos de saúde não estão obrigadas contratualmente e com amparo na Lei nº 9.656/98, ao custeio de fármacos para uso domiciliar, exceção feita aos medicamentos antineoplásicos orais e para controle de efeitos adversos e adjuvantes relacionados ao tratamento do câncer, estes sim, de cobertura obrigatória.

Não é outra senão a redação do art. 12, alínea “c”, da Lei nº 9.656/98:

Art. 12.
São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

c)
cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes
. g.n.

E é exatamente o caso dos autos em que o autor, 66 anos, fora diagnosticado com Doença Oncológica Metastática em Fígado e Osso da Bacia (Pelve) - NEOPLASIA DE BEXIGA, estádio clínico II, conforme se extrai do laudo médico colacionado no ID nº 113105804, com prescrição para uso do medicamento AVELUMABE 800MG, em caráter de urgência, senão vejamos:

Com efeito, tratando-se de emergência configurada em declaração da médica que assiste ao paciente/autor, a própria legislação que disciplina os planos de saúde, Lei nº 9.656/98, estabelece a obrigatoriedade de cobertura de tratamento em tais casos, a teor do art. 35-C, afastando-se a cláusula contratual que prevê prazo de carência.

Art. 35-C
. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

Acerca da matéria, nos casos de urgência e emergência, a jurisprudência pátria é assente quanto à obrigatoriedade de cobertura de tratamento, senão vejamos:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADO COM TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA - DECISÃO AGRAVADA QUE COMPELIU O PLANO DE SAÚDE AO FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO VINDICADA, CONFORME ORIENTAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO - CANABIDIOL (CBD) - EPILEPSIA - RESPALDO EM LAUDO MÉDICO IDÔNEO - RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. 1. Não deve prevalecer negativa de fornecimento de medicamento de uso domiciliar se indispensável ao tratamento de doença coberta pelo contrato. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.22.105116-2/001, Relator(a): Des.(a) Cavalcante Motta , 10ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 08/11/2022, publicação da súmula em 09/11/2022). 2. Os elementos da tutela de urgência estão comprovados pelos documentos médicos existentes nos autos, demonstrando a necessidade de utilização do medicamento pleiteado em seu tratamento. 3. A medida se revela dotada de reversibilidade, porquanto, se por ocasião do julgamento de mérito do processo, se concluir que o agravante não tem razão, poderá a obrigação ser convertida em perdas e danos. 4. Decisão mantida. 5. Recurso desprovido.
(N.U 1002459-72.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/05/2023, Publicado no DJE 11/05/2023)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA -
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO ANTIANGIOGÊNICO - LUCENTIS® (RANIBIZUMABE)
- ALEGAÇÃO DE NÃO ENQUADRAMENTO DO PACIENTE NAS CONDIÇÕES DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DO TRATAMENTO - ROL DA ANS - IRRELEVÂNCIA - TRATAMENTO PRESCRITO POR ESPECIALISTA - EMERGÊNCIA CONFIGURADA - RISCO DE PERDA DA VISÃO DE AMBOS OS OLHOS - ART. 35-C DA LEI 9.656/98 - DANOS MORAIS – INEXISTÊNCIA DE PROVA - MERO DESCUMPRIMENTO DE CLÁUSULA CONTRATUAL - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1- O tratamento pretendido pelo Apelado consta do Rol de Eventos e Procedimentos da ANS e tem cobertura obrigatória para pacientes que apresentam a degeneração macular relacionada à idade – DRMI e, embora a Apelante sustente não é essa a patologia do Apelado, fato é que o tratamento em discussão fora prescrito pelo especialista que acompanha o Apelado, o que implica no reconhecimento de tratar-se de profissional apto a indicar o melhor e mais adequado tratamento para controle da patologia. 2- Existindo provas do iminente risco de comprometimento dos olhos do paciente/Apelado, configurada a emergência do art. 35-C da Lei 9.656/98. 3- “[...] A negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si, não acarreta dano moral, devendo-se verificar, pelas especificidades de cada caso, se a conduta ilícita transbordou o mero inadimplemento contratual ensejando significativo abalo a direitos da personalidade do segurado. Logo, não se trata de dano moral in re ipsa (presumido). [...]. (REsp 1800758/SP). No caso, afastada a condenação ao pagamento da verba indenizatória.
(N.U 0013595-24.2016.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/08/2022, Publicado no DJE 11/08/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM NEOPLASIA MALIGNA DE OVÁRIO (CID C56) – PRESCRIÇÃO DE ZELUJA (NIRAPARIBE) – NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA VERIFIADA – CONTRATO QUE CONTÉM ADITIVO INFORMANDO A PREEXISTÊNCIA DA PATOLOGIA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente que depende do medicamento prescrito, impõe-se a concessão da tutela de urgência, já que preenchidos os requisitos elencados no art. 300 do CPC. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico. “A cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência. [...]” (STJ, AgInt no AREsp 1153702/SP)
(N.U 1004050-06.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/04/2022, Publicado no DJE 26/04/2022)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO – AUTORA DIAGNOSTICADA COM ESCLEROSE MÚLTIPLA – PRESCRIÇÃO MÉDICA – TRATAMENTO COM MEDICAMENTO OCRELIZUMABE – OCREVUS – PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CPC - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, deve ser mantida a tutela de urgência concedida, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores, para manutenção do tratamento com o medicamento prescrito deferido na origem, indispensável à Agravada. “(...) Embora o medicamento "Nintedanib (Ofev)" tenha sido indicado para tratamento domiciliar de "Fibrose Pulmonar Idiopática", doença diversa de câncer, a prescrição médica é no sentido de que o uso do mesmo é o único recurso de sobrevida da paciente, o que, somado à gravidade do quadro de saúde apresentado, autoriza a cobertura do fármaco, em favor da consumidora; 3. Comprovada a probabilidade do direito invocado, na forma do laudo médico que atestou a necessidade e a indicação do medicamento, somado ao perigo de dano e ao risco ao resultado útil do processo advindo da gravidade da doença e dos riscos da não realização do tratamento, nos termos do art.300 do CPC/15, possível o deferimento da tutela provisória de urgência. 4. Recurso conhecido e não provido; (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.21.237710-5/001, Relator(a): Des.(a) Shirley Fenzi Bertão , 11ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 09/02/2022, publicação da súmula em 10/02/2022)
(N.U 1008636-86.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/09/2022, Publicado no DJE 30/09/2022)

Tais circunstâncias devem prevalecer nesse momento, considerada a gravidade do quadro clínico do idoso, caracterizando situação de urgência a impor a obrigatoriedade de cobertura do atendimento médico pretendido, afastando-se, por ora, as discussões com relação ao cumprimento de carência e doença preexistente, as quais serão melhor analisadas no decorrer da ação principal.

Desta feita, concluindo tratar-se de situação de urgência, portanto, merecedora da tutela do Judiciário, sob pena de o agravante suportar lesões irreversíveis com o avanço da grave patologia, ao menos por ora, nessa via estreita, própria do recurso de agravo de instrumento, deve ser concedida a tutela de urgência para garantir ao agravante o medicamento quimioterápico, conforme prescrição médica.

Assim, ante ao exposto, confirmando a liminar recursal e em consonância com o parecer ministerial,
dou provimento ao recurso
para determinar ao agravado o fornecimento, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas, do fármaco AVELUMABE 800MG endovenoso, nos termos da prescrição médica constante dos autos, sob pena de multa diária que ora arbitro em R$ 1.000,00 (hum mil reais), limitada ao valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/07/2023