Tribunal: TJMT
Processo: 1018223-98.2023.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-10-25
Data de publicação: 2023-10-31

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018223-98.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), L. Q. A. M. - CPF: 099.049.401-26 (AGRAVADO), TATYANE DA SILVA SOUZA FIGUEIREDO - CPF: 047.830.171-58 (AGRAVADO), TATYANE DA SILVA SOUZA FIGUEIREDO - CPF: 047.830.171-58 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS
– TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA MENOR DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO MÉDICA DE EQUOTERAPIA
(CID 10 F.84-0)
– POSSIBILIDADE
– JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - ERESP. nº 1.886.929 e ERESP. nº 1.889.704 - MÉTODO/TÉCNICA DA TERAPIA INDICADA PELA MÉDICA QUE ATENDE A PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – REEMBOLSO - PREVISÃO CONTRATUAL – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO IDÔNEA - DESNECESSIDADE -
RECURSO DESPROVIDO.

Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber:
“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Deve ser mantida a liminar que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º,

a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

No caso de o procedimento realizado com profissionais não credenciados à empresa agravante deve lim
itar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso.

Não há perigo de irreversibilidade da medida face à ausência de
caução,
pois em caso de improcedência dos pedidos, deverá o autor indenizar a parte contrária pelos prejuízos decorrentes da execução da medida.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida na
Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais com Pedido de Liminar/Tutela Provisória de Urgência n. 1023568-39.2023.8.11.0002
ajuizada por
L.Q.A.M., representado pela genitora TATYANE DA SILVA SOUZA FIGUEIREDO,
que
nos termos do artigo 300 do CPC/15, concedeu em parte a tutela de urgência antecipada pretendida, e, com base no Laudo Médico, determinou que a ré, no prazo de 05 (cinco) dias, autorizasse a cobertura do tratamento recomendado pela médica que assiste a menor (
tratamento multidisciplinar – ABA com profissionais/terapeutas certificados nos mesmos médicos que já atendem a menor, incluindo: Psicóloga com conceito ABA - 20 (vinte) horas semanais; Fonoaudiologia com especialização em NEUROMODULAÇÃO e NEUROREABILITAÇÃO - 05 (cinco) sessões semanais de 01 hora cada; Terapia Ocupacional método Integração Sensorial - 03 (três) sessões semanais de 01 (uma) hora cada; Psicopedagogia - 02 (duas) sessões semanais de 01 (uma) hora cada; Equoterapia – 01 sessão semanal
), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$15.000,00 (quinze mil reais).

A agravante assevera que como mencionado na inicial, autorizou e forneceu os tratamentos de FONOAUDIOLOGIA com NEURO-REABILITAÇÃO e NEURO-MODULAÇÃO; TERAPIA OCUPACIONAL com INTEGRAÇÃO SENSORIAL; PSICOPEDAGOGIA; e PSICOLOGIA com conceito ABA.

Alega que a r. decisão agravada tem enorme potencial lesivo ao direito da agravante, sendo suscetível de causar danos de grave e de difícil reparação à operadora de plano de saúde, uma vez que impõe o custeio de tratamento de EQUOTERAPIA, nos termos da prescrição médica.

Aduz que o quadro clínico da agravada não configura hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, nos termos do artigo 35-C da Lei nº 9.656/98.

Ressalta que a EQUOTERAPIA não possui cobertura contratual, trata-se de terapia experimental e alternativa, sem comprovação de eficácia, muito menos existe indicação por órgão técnico como a CONITEC/NATJUS, por consequência, não foram incorporadas ao rol de coberturas da ANS.

Ao fim, pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso para afastar sua obrigação de custear o tratamento de EQUOTERAPIA à parte agravada. Alternativamente, e caso seja mantida à obrigatoriedade de custeio do tratamento da parte agravada, que seja modificada a decisão agravada, determinando o custeio dos tratamentos conforme valor de tabela, ou seja, de tratamento no método convencional.

Contudo, ainda não sendo esse o entendimento, requer seja determinado à agravada que preste caução idônea condizente com o valor do exame requestado.

A liminar recursal foi indeferida (ID 178378658).

Sem contraminuta (ID 181282186).

A Procuradoria Geral de Justiça em parecer do douto Procurador Dr. Roosevelt Pereira Cursine, opin
a pelo desprovimento do recurso (ID
184675171)
.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora/agravada
L.Q.A.M., representado pela genitora TATYANE DA SILVA SOUZA FIGUEIREDO

ajuizou
Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais com Pedido de Liminar/Tutela Provisória de Urgência n. 1023568-39.2023.8.11.0002
em face da requerida/agravante
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, aduzindo que é beneficiária do plano de saúde Unimed Fácil, conforme ID 177984690.

Narrou que a autora, nascida em 11/02/2019, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista
(CID 10: F84)
e a médica que a acompanha, Dra. Karolyne F. Metello – CRM-MT 11644, solicitou as seguintes terapias:

i)
Fonoaudiologia com Neuro-Reabilitação e Neuromodulação: 05 sessões semanais, de 01 hora cada;
ii)
Terapia ocupacional com foco em Integração Sensorial: 03 sessões semanais, de 01 hora cada;
iii)
Psicopedagogia: 02 sessões semanal de 01 hora cada;
iv)
Equoterapia, 01 sessão semanal;
v)
Psicologia com conceito ABA (Análise do Comportamento Aplicada), 20 horas semanais.

A requerida manifestou-se no ID 122601253 – autos de

origem, aduzindo que não tem obrigação legal e contratual de arcar com os custos de EQUOTERAPIA, uma vez que não constam no rol de cobertura obrigatória dos planos de saúde.

Assim, a autora postulou pelo deferimento da tutela de urgência para determinar que a requerida custeasse e autorizasse todos os tratamentos indicados pela médica.

Em razão do deferimento parcial do pedido pelo magistrado singular,
Dr. André M. L. Prioli
, a requerida interpôs o presente recurso de agravo.

Pois bem.

No tocante à decisão recorrida em si, cinge-se este recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis
:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
”

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei nº 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor
:

Artigo 47.
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
.

Na hipótese, resta evidenciada a relação jurídica existente entre as partes, conforme se verifica do contrato de ID
122598980 – autos originários
, em pleno vigor, que a princípio, não exclui expressamente os tratamentos, conforme se denota da
CLAÚSULA IX
– Serviços não Cobertos pelo Contrato.

Observa-se que o
autor comprovou ser portador de
Transtorno do Espectro Autista

(CID10 F.84-0),
conforme laudo médico de ID
110431348

– autos originários
, indicando a necessidade de o autor submeter-se a tratamento multidisciplinar com fonoaudióloga, psicóloga pelo método ABA e terapeuta ocupacional com intervenção sensorial
.

De se ressaltar que o contrato entabulado entre os litigantes estipula na
CLÁUSULA VIII – COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
a cobertura para todas as doenças do CID-10 e p artigo 12 da Lei nº 9.656/98
,
em consonância com a Resolução Normativa nº 469/2021 que alterou a RN nº 465/2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).

Acerca da matéria, em recentíssimo julgado pela forma dos recursos repetitivos, a colenda Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o qual,
em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente.

Contudo, naqueles autos salientou o relator, Ministro Salomão,
que,
em diversas situações, é possível ao Judiciário determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento
.

Isso quer dizer que, não havendo substituto terapêutico, a título excepcional, os planos de saúde deverão custear o tratamento indicado pelo especialista, desde que demonstrado pelo requerente que:

“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

https://www.migalhas.com.br/quentes/367646/stj-define-que-rol-da-ans-e-taxativo-para-planos-de-saude

Além disso,
a ANS editou a Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022, que altera a Resolução Normativa - RN nº 465/2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do
desenvolvimento,
verbis:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.” (g.n.)

Observa-se que o art. 6º, § 4º, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo
o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Assim, a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar do autor/agravado com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico que trata o paciente, que no caso importa em EQUOTERAPIA.

No que diz respeito ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela, ou seja, de tratamento no método convencional, salienta-se que se a agravada pretende realizar os
procedimentos com profissionais não credenciados ao plano de saúde, a cobertura tem que se limitar ao contratado, conforme
cláusula XIII (reembolso)
, a qual está em consonância com o art. 12, inc. VI, da Lei 9656/98,
in verbis
:

“Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1 o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;”
(Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Por fim, inviável nesta fase o atendimento ao pleito secundário de exigência de caução, posto que, a princípio, o risco de “
irreversibilidade da medida não é óbice intransponível à concessão do adiantamento, pois, caso o autor seja vencido na demanda deve indenizar a parte contrária pelos prejuízos que ela sofreu com a execução da medida
.” (NERY, in CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL COMENTADO e Legislação Extravagante. 9ª ed. São Paulo: RT, 2006, p.458).

Ademais, o atendimento ao pedido inviabilizaria o cumprimento da tutela deferida ao agravado, desprotegendo o direito constitucional à vida e à saúde

Ante o exposto,
nego p
rovimento
ao recurso.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/10/2023