Tribunal: TJMT
Processo: 1000190-60.2023.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-04-05
Data de publicação: 2023-04-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000190-60.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Seguro, Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (AGRAVANTE), I. B. M. (AGRAVADO), VICTOR BASSO MONTORO - CPF: 351.358.208-09 (AGRAVADO), ALESSANDRO ORIZZO FRANCO DE SOUZA - CPF: 221.539.058-18 (ADVOGADO), FABIO MARGIELA DE FAVARI MARQUES - CPF: 304.015.418-43 (ADVOGADO), JOAO BARONI NETO - CPF: 228.112.728-10 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), VICTOR BASSO MONTORO - CPF: 351.358.208-09 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), RAFAELA RODRIGUES DE ABREU - CPF: 470.261.818-07 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVANTE:
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

AGRAVADA:
I.B.M., representada pelo genitor VICTOR BASSO MONTORO

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA –
DIGNÓSTICO DE

PLAGIOCEFALIA POSICIONAL (CID Q67.3) – TRATAMENTO – ÓRTESE CRANIANA – NEGATIVA INDEVIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PROCEDIMENTO P
RESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA –
COBERTURA DEVIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Demonstrado no caso concreto, que o menor agravado (um ano de idade), é portador de plagiocefalia posicional, condição que, segundo a médica, até os 18 meses de idade, pode ser tratada por meio da colocação de uma órtese craniana, mas após esse período, gerará severas consequências funcionais e somente poderá ser corrigida por meio de neurocirurgia, reputa-se presente a probabilidade do direito da criança.

O entendimento já adotado pelo c. STJ, no sentido de fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado pelas operadoras de planos de saúde, com muito mais razão deve ser garantido o tratamento com "órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1731762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018).-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

na
Ação de Obrigação de Fazer n.º 1014443-19.2022.8.11.0055

ajuizada por
I.B.M., representada pelo genitor VICTOR BASSO MONTORO
,
contra a decisão que deferiu
a tutela de urgência postulada, para determinar que a parte requerida autorize o tratamento médico completo à menor (portadora de plagiocefalia posicional - CID Q67.3), incluindo a órtese craniana, conforme relatório médico, no prazo de 48 horas, sob pena de bloqueio do valor correspondente via SISBAJUD.

Em síntese, sustenta a recorrente que
não tem obrigação legal, sequer contratual, de arcar com o custo da órtese, uma vez que a Agência Nacional de Saúde – ANS, emitiu Parecer Técnico n° 24/2021, o qual dispõe que somente é obrigatória a cobertura de órteses quando ligados ao ato cirúrgico, ou seja, aqueles cuja colocação ou remoção requeiram a realização de ato cirúrgico.

Alega que o quadro clínico da agravada não se configura como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98.

Assevera que o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, mas sim de tratamento de caráter eletivo, e que não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência, consequentemente, resta afastada também a necessidade imediata de impor o custeio do material solicitado pela agravada.

Aduz que a Lei 14.454/2022, em seu art. 10º, §13, estabeleceu critérios para a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não estejam previstos no rol, desde que: (i) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

A liminar recursal foi indeferida (ID
154855168
).

Contraminuta pelo desprovimento (ID
15769915
).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do
Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob
, opina pelo desprovimento do agravo (ID
160010670
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora, ora agravada, é beneficiária do plano de saúde SUL AMÉRICA COLETIVO POR ADESÃO (ID 107080753), fornecido pela requerida/agravante, sendo diagnosticada com
“
PLAGIOCEFALIA POSICIONAL” (CID Q67.3), condição médica que ocorre quando uma força ou pressão externa produz assimetria e achatamento do formato do crânio, causada devido a torcicolo congênito (CID Q68).

A médica responsável atestou que “
para o tratamento das assimetrias cranianas, diferentes intervenções como reposicionamento, fisioterapia ou órtese craniana são aplicadas dependendo das características, gravidade e idade do paciente. No entanto, independentemente da severidade, a deformidade posicional da cabeça pode ser significativamente melhorada quando o tratamento adequado é iniciado precocemente
.

Ainda acrescentou que “
a indicação da órtese no caso em questão segue diretrizes internacionais de tratamento das assimetrias cranianas posicionais, também disponíveis na literatura listada em anexo. Até os 18 meses de vida é possível iniciar o tratamento ortótico com evidente benefício de curto e longo prazo para o bebê, sendo que o período ideal para se iniciar o uso da órtese é entre 3 e 6 meses de vida. Após esse período de 18 meses, a correção somente poderá ser alcançada através de
tratamento neurocirúrgico”,
sendo que o tratamento deve ser iniciado com urgência, sob pena de perder-se injustificadamente a fase em que ainda é possível corrigir a assimetria a contento, conforme relatório médico de ID 102664373 – autos de origem.

A parte autora requereu o custeio do procedimento, mas a operadora de plano de saúde negou o pedido.

Assim, ajuizou a presente ação postulando pela concessão da tutela de urgência para determinar que a requerida autorize a cobertura do tratamento médico.

Ao decidir, o magistrado
Dr. Anderson Gomes Junqueira
deferiu a tutela de urgência postulada, conforme relatado.

Dessa decisão, recorre a empresa requerida.

Pois bem.

É cediço que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da probabilidade do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC/15.

A agravante alega a inexistência de obrigação contratual e legal de custeio dos
materiais (órtese craniana), para tratamento de
plagiocefalia posicional (CID 10 Q-67.3)
, condição médica que ocorre quando uma força ou pressão externa produz assimetria e achatamento do formato do crânio, causada devido a torcicolo congênito (CID 10 Q68), uma vez que o fornecimento de órtese craniana é risco excluído do contrato quando não for ligada a ato cirúrgico, bem como não consta no rol da ANS.

No entanto, da análise dos autos, observa-se que em havendo expressa indicação médica, afigura-se abusiva a negativa de custeio do tratamento indicado.

Observa-se que a parte autora alega que o tratamento requerido evita que o diagnóstico prejudique a sua saúde e substitui possíveis e prováveis neurocirurgias correcionais.

Ressalta-se que a Dra. Milena Ribeiro Macitelli, CRM-MT 9820, que a acompanha a parte autora, atesta
que “
independentemente da severidade, a deformidade posicional da cabeça pode ser significativamente melhorada quando o tratamento adequado é iniciado precocemente. Até os 18 meses de vida é possível iniciar o tratamento ortótico com evidente benefício de curto e longo prazo para o bebê, sendo que o período ideal para se iniciar o uso da órtese é entre 3 e 6 meses de vida. Após esse período de 18 meses, a correção somente poderá ser alcançada através de tratamento neurocirúrgico
”, conforme relatório médico de
ID
102664373.

Ademais, conforme relatório médico (ID 102664373), o produto tem registro na ANVISA e há estudos que demonstram sua efetividade para o tratamento da autora.

Com efeito, tendo em vista que a parte autora logrou êxito em demonstrar a existência da enfermidade que lhe acometeu, que é conveniada à empresa agravante e que solicitou a liberação do procedimento/materiais, aliada ao fato de que a negativa administrativa, fundada na alegação de que o procedimento solicitado não se encontra previsto no rol da ANS, ao menos nessa via de cognição sumária, mostra-se manifestamente indevida.

Nesse contexto, o quadro clínico da agravante, portadora de plagiocefalia posicional e necessitando de realização do tratamento antes de completar 18 (dezoito) meses vida, caracteriza, de plano, a probabilidade do direito e a urgência na realização do tratamento médico descrito pela médica.

Destarte, consigne-se que, conforme já decidido pelo c. STJ, se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado pelas operadoras de planos de saúde, com muito mais razão deve ser garantido o tratamento com "órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1731762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018).

A propósito:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. VIOLAÇÃO DE SÚMULA. IMPOSSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE. URGÊNCIA. PAGAMENTO PARTICULAR PELO BENEFICIÁRIO. REEMBOLSO. CONSUMIDOR. DESVANTAGEM EXAGERADA. DANO MORAL. MERO ABORRECIMENTO. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. 1. Ação ajuizada em 16/05/14. Recurso especial interposto em 21/10/16 e concluso ao gabinete da Relatora em 20/02/18. Julgamento: CPC/15. 2. Ação de cobrança c/c compensação por danos morais, cuja causa de pedir diz respeito a negativa de operadora de plano de saúde em reembolsar o valor de órtese craniana, para tratamento de recém-nascida portadora de plagiocefalia posicional, sem a qual deveria ser submetida a grave e delicada neurocirurgia de quebra e modulação do crânio. 3. O propósito recursal consiste em definir: i) se a operadora de plano de saúde deve fornecer órtese substitutiva de procedimento cirúrgico; e ii) se a negativa em seu fornecimento no particular constitui hipótese de compensação por danos morais. 4. A interposição de recurso especial não é cabível quando ocorre violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88. 5. Confrontar o beneficiário com a hipótese de o plano de saúde cobrir apenas e tão somente a cirurgia de sua filha - e não a órtese que lhe é alternativa - representa situação de desvantagem exagerada, prática vedada pelo Código de Defesa do Consumidor. 6. A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia. 7. Aborrecimentos decorrentes de relações contratuais, na forma como ocorrido na hipótese dos autos, estão ligados a vivência em sociedade, cujas expectativas são desatendidas de modo corriqueiro e nem por isso surgem abalos psicológicos com contornos sensíveis de violação à dignidade da pessoa humana. 8. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, parcialmente provido.”
(STJ, REsp 1731762/GO, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018)

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA.

1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo.

2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato.

3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito.

4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato.

5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS.

6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

(AgInt no REsp 1829583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020)

Privado, Julgado em 09/07/2019, Publicado no DJE 15/07/2019)

Assim, a agravante pode limitar, mediante contrato, as doenças que irá cobrir, mas não os tratamentos a serem realizados relativamente àquelas enfermidades cobertas, sob pena de abusividade.

Corrobora esse entendimento os seguintes julgados:

“
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. PRECEDENTES DO STJ. SÚMULA 83/STJ. (...) - O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no
sentido de que a operadora pode limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente
. [...]
.”
(STJ, Terceira Turma, AgRg no AREsp 734.699/MG, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe 9/10/2015).

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6º DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.

[...] 4.
Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual ‘é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento
’ (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1. Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, ‘
os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais’
(AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento
.”
(STJ, TERCEIRA TURMA, AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 17/10/2017, DJe 23/10/2017) (g.n.).

Por conseguinte, presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano da parte autora, a concessão da tutela de urgência vindicada é medida que se impõe e deve ser mantida.

Ante o exposto,
nego
provimento ao recurso.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/04/2023