Tribunal: TJMT
Processo: 1025215-75.2023.8.11.0000
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-22
Data de publicação: 2023-11-23

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025215-75.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[LEIDINEIA KATIA BOSI - CPF: 964.046.209-87 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0026-19 (AGRAVANTE), CRISTIANO IMADA - CPF: 734.793.731-00 (AGRAVADO), FLORIANO IMADA - CPF: 171.259.281-53 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DETERMINOU O PAGAMENTO INTEGRAÇÃO DA INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA – MEDIDA ADEQUADA – INEXISTÊNCIA DE CONTRATO QUE COMPROVE A POSSIBILIDADE DE EXIGIR COPARTICIPAÇÃO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO

I - Resta inquestionável a possibilidade de cobrança de coparticipação, inclusive no percentual máximo de 50%, após o 30º dia de internação, todavia, apenas quando tais obrigações estiverem claramente dispostas no contrato firmado entre as partes.

II – Até que sobrevenha alguma prova documental, capaz de comprovar a anuência do agravado com as condições exigidas pela operadora de saúde, nenhuma obrigação pode ser exigida a título de coparticipação.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela BRADESCO SAÚDE S/A, com o fito de reformar a decisão que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória por Danos Morais n. 1013716-68.2023.8.11.0041, ajuizada por CRISTIANO IMADA deferiu o pedido para determinar o bloqueio via SISBAJUD, nas contas da ré, ora agravante, no valor de R$ 271.925,46, a fim de custear o tratamento do autor.

Para tanto, aduz a agravante que não houve o descumprimento do comando judicial, o qual determinou o custeio/autorização da internação do agravado CRISTIANO IMADA, haja vista que o contrato entabulado entre as partes tem natureza de reembolso, exigindo o pedido por meio administrativo, o que não foi solicitado pelo agravado.

Ademais, sustenta, ainda, que inexiste cláusula contratual ou norma legal que assegure o reembolso de 100% do valor despendido em tratamento fora da rede credenciada, além de ser lícita a cobrança de coparticipação, em casos de internação psiquiátrica por mais de 30 (trinta) dias.

O pedido liminar de efeito suspensivo foi deferido.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Na hipótese dos autos, a parte agravante se insurge contra a decisão que impôs-lhe o pagamento de R$ 271.925,46 (duzentos e setenta e um mil novecentos e vinte e cinco reais e quarenta e seis centavos), a fim de custear o tratamento do autor, ora agravado.

Na espécie, depreende-se dos autos que agravado manejou ação de obrigação de fazer, com o fito de obrigar a operadora de plano de saúde a custear o pagamento de internação psiquiátrica, tendo sido atendido por meio da decisão que deferiu a tutela de urgência antecipada no id nº
115257371.

Com base na referida decisão, a parte autora apresentou nos autos as notas físicas emitidas pela Clínica em que tem sido mantido internado, tendo sido apurado o valor agora exigido por força da decisão recorrida, que, como forma de dar efetividade ao pagamento, determinou a penhora da quantia via SISBAJUD.

A agravante alega que a obrigação é indevida, pois o pagamento deveria se dar por reembolso, nos limites do contrato entabulado entre as partes, o qual prevê a cobrança de coparticipação no percentual de 50%, após 30 (trinta) dias da internação.

A respeito da questão, a agravante defende que o fundamento legal para que a forma de pagamento ocorra mediante reembolso diretamente ao estabelecimento clínico e com a incidência de cobrança de coparticipação decorre de resolução da ANS, mais precisamente da Resolução Normativa – RN nº 165/2021, que dispõe o seguinte:

RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 465 DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021

Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para:

(...)

II -
quando houver previsão contratual de mecanismos financeiros de regulação para internação hospitalar, o referido aplica-se a todas as especialidades médicas,
contudo, a coparticipação, nas hipóteses de internações psiquiátricas, somente poderá ser exigida considerando os seguintes termos, que deverão ser previstos em contrato
:

a)
somente haverá fator moderador quando ultrapassados trinta dias de internação contínuos ou não, a cada ano de contrato
; e

b)
a coparticipação poderá ser crescente ou não, estando limitada ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde
.

A questão também foi enfrentada no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, que ao julgar o tema repetitivo 1032, fixou a seguinte tese jurídica:

"Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro".

Com efeito, com o advento da tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça, a possibilidade de cobrança de coparticipação tornou-se inquestionável, inclusive no percentual máximo de 50% após o 30º dia de internação, todavia, apenas quando tais obrigações estiverem claramente dispostas no contrato firmado entre as partes.

Neste particular, o autor, já na sua peça de ingresso, aduziu que a operadora de plano de saúde em momento algum disponibilizou a via do contrato, o que, por sua vez, nem mesmo a agravante cuidou de apresentar nos autos, na origem ou nesta instância recursal.

No id nº 117544711, o demandado, ora agravante apresentou concomitantemente à sua contestação, apenas uma mera minuta de contrato com condições gerais, sem qualquer informação do contratante, nome, número de apólice ou mesmo assinaturas.

Neste caso, até que sobrevenha alguma prova documental, capaz de comprovar a anuência do agravado com as condições exigidas pela operadora de saúde, nenhuma obrigação pode ser exigida a título de coparticipação.

Nesse sentido:

CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC.
TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO. PERÍODO SUPERIOR A TRINTA DIAS. COPARTICIPAÇÃO. PACTUAÇÃO CLARA E EXPRESSA. NÃO VERIFICADA
. HONORÁRIOS RECURSAIS. 1. Nos termos do Enunciado nº 608 da Súmula do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
2.
A cobrança de coparticipação decorrente de internação por período superior a trinta dias em clínica psiquiátrica somente é possível havendo contratação prévia, expressa e clara de participação no custeio do tratamento, o que não se verificou na presente hipótese.
3. Negou-se provimento ao apelo. Honorários recursais fixados. (TJ-DF 07407578820218070001 1427459, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, Data de Julgamento: 31/05/2022, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: 10/06/2022)

Ademais, no que tange a necessidade de o pagamento ocorrer via reembolso direto à clínica conveniada, cabe esclarecer que tal modalidade não se mostrou possível em razão de a operadora de saúde agravante não ter disponibilizado nenhuma clínica conveniada no Estado de Mato Grosso, razão pela qual, revela-se descabida qualquer exigência formal nesse sentido, mormente em razão do delicado estado de saúde enfrentado pelo agravado.

Assim, não há qualquer incorreção ou desacerto na decisão recorrida, a qual, portanto, deve ser mantida na íntegra.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É o relatório.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/11/2023