Tribunal: TJMT
Processo: 1003720-73.2022.8.11.0011
Relator(a): JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE
Órgão julgador: JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2023-10-23
Data de publicação: 2023-10-31

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1003720-73.2022.8.11.0011
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, DES(A). ANTONIO HORACIO DA SILVA NETO, DES(A). JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE]

Parte(s):

[NOTRE DAME INTERMEDICA MINAS GERAIS LTDA. - CNPJ: 18.344.914/0001-35 (RECORRENTE), JULIANA CAUDURO ABREU - CPF: 424.687.478-79 (ADVOGADO), FERNANDA ALVES SANTOS - CPF: 046.468.555-93 (ADVOGADO), FERNANDO MACHADO BIANCHI - CPF: 190.749.718-81 (ADVOGADO), GABRIELLE COSTA FERREIRA PRATES - CPF: 096.196.986-57 (RECORRIDO), HUGO HENRIQUE LANNES ARAUJO - CPF: 089.258.536-63 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

VIDE SÚMULA DE JULGAMENTO.

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto do artigo 46, da Lei 9.099/95.

V O T O R E L A T O R

SÚMULA DE JULGAMENTO – ART. 46 DA LEI Nº 9.099/95

RECURSO INOMINADO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO – PLANO ANTERIOR À LEI 9.656/98 – CONTRATO NÃO REGULAMENTADO – AUSÊNCIA DE PROVA DE OFERTA DE MIGRAÇÃO – INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL DE EXCLUSÃO DO PROCEDIMENTO – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DE “PEQUENAS CIRURGIAS” – PROCEDIMENTO INCLUSO NO ROL DA ANS – DEVER DE COBERTURA – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO - DANO MORAL CONFIGURADO - DEVER DE INDENIZAR – REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO PARA ADEQUAR AOS CRITÉRIOS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A demanda versa sobre negativa de cobertura para realização do procedimento de ooforoplastia laparoscópica sob a justificativa de ausência de cobertura em razão de se tratar de plano de saúde não adaptado.

Pretende a reclamada a reforma da sentença para reconhecer a ausência de obrigação quanto à cobertura e afastar a condenação de indenização por danos morais; subsidiariamente pede a redução do valor fixado.

Parcial razão assiste à parte recorrente.

O plano de saúde da reclamante foi contratado antes da vigência da Lei 9.656/98 e, sob a alegação da recorrente de que não foi adaptado à referida Lei.

Contudo, não houve comprovação por parte da recorrente, a quem incumbia o ônus, de que a reclamante foi notificada para realizar a migração e/ou tenha se negado a fazê-la, portanto não há prova de oferta de adaptação do plano.

Com efeito, como bem fundamentado na decisão recorrida, do contrato entre as partes não há exclusão expressa de cobertura do procedimento prescrito pelo médico, há previsão contratual para cobertura de “pequenas cirurgias” e o procedimento está inserido no rol de cobertura da ANS.

Portanto, não há que se falar em negativa de cobertura do procedimento necessário para a preservação e manutenção da saúde da recorrida.

Ademais, se
o médico requisitou o procedimento mais adequado para preservar a vida e saúde da paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana
), salvo se justificada a sua negativa. No caso dos autos, não há o que justifique a negativa de cobertura.

Neste sentido:

“
Ementa:

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA BARIÁTRICA. CONTRATO NÃO REGULAMENTADO. INAPLICABILIDADE DA LEI 9.656/98. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. AUSÊNCIA DE PROVA DA OFERTA DE MIGRAÇÃO.
DEVER DE COBERTURA. CASO CONCRETO. 1. AINDA QUE INAPLICÁVEL A
LEI 9.656/98
AOS CONTRATOS DE
PLANO DE SAÚDE
FIRMADOS EM DATA ANTERIOR, A QUESTÃO DEVE SER APRECIADA À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (SÚMULA 608 DO STJ), COM INTERPRETAÇÃO MAIS BENÉFICA AOS ADERENTES CONFORME (ART. 47 DO CDC). 2. HIPÓTESE EM QUE A NEGATIVA DE COBERTURA SE DEU POR SE TRATAR DE
PLANO
NÃO REGULAMENTADO, PORÉM A OPERADORA NÃO LOGROU COMPROVAR A OFERTA DE MIGRAÇÃO. 3. O
PLANO DE SAÚDE
NÃO PODE SE RECUSAR A CUSTEAR TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO, POIS CABE A ESTE DEFINIR QUAL É O MAIS INDICADO PARA O SEGURADO. ALÉM DISSO, O QUE IMPORTA É A EXISTÊNCIA DE COBERTURA DO CONTRATO PARA A DOENÇA APRESENTADA PELA PARTE AUTORA, NÃO IMPORTANDO A FORMA COMO O TRATAMENTO SERÁ MINISTRADO. RECURSO DESPROVIDO.” (Apelação Cível, Nº 50015304420198210028, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em: 01-03-2023)

Portanto, escorreita a sentença, ante a falha na prestação do serviço e reconhecimento da lesão aos direitos da personalidade da recorrida, com condenação ao ressarcimento dos danos morais causados.

Entretanto, merece retificação a sentença, e, por conseguinte, provimento parcial ao recurso, no tocante ao valor arbitrado a título de indenização por danos morais, os quais fixados no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra elevado.

Para fixação do valor do dano moral devem ser levadas em consideração as peculiaridades do caso, a proporcionalidade, a razoabilidade e moderação, a gravidade da lesão, o caráter punitivo da medida, a condição socioeconômica do lesado, a repercussão do dano, especialmente o necessário efeito pedagógico além de evitar o enriquecimento ilícito da vítima.

Entendo que o valor fixado a título de danos morais deve ser minorado para R$ 2.000,00 (dois mil reais), a fim de guardar correlação com a proporcionalidade e a razoabilidade dos fatos levados a julgamento.

Presentes os pressupostos recursais, conheço do recurso interposto e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
para minorar o
quantum
indenizatório para o valor de
R$ 2.000,00 (dois mil reais)
, a título de danos morais, mantida a sentença nos demais termos, nos moldes do art. 46 da Lei nº 9.099/1995.

Sem custas e honorários sucumbenciais, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/1995.

É como voto.

JOÃO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/10/2023