Tribunal: TJMT
Processo: 1010611-12.2023.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-07-19
Data de publicação: 2023-07-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010611-12.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), QUESIANE SANTOS MORAES - CPF: 701.683.691-68 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM OBESIDADE GRAU – INDICAÇÃO MÉDICA – CIRURGIA DE GASTROPLASTIA – NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – NÃO CABIMENTO – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste a paciente
, sobretudo por tratar de medida urgente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde da usuária de plano, independentemente da prestação de caução.

“Descabe o pedido de prestação de caução, porquanto seu deferimento poderia inviabilizar o cumprimento da tutela deferida à agravada.”
(N.U 1009061-79.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/07/2023, Publicado no DJE 16/07/2023).

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
1010611-12.2023.8.11.0000

AGRAVANTE:

BRADESCO SAÚDE S.A

AGRAVADO:

QUESIANE SANTOS MORAES

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pelo
BRADESCO SAÚDE S/A
contra decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT
, Dr. Luiz Octávio O. Saboia Ribeiro,
lançada nos autos da ação cominatória de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral nº 1012596-87.2023.8.11.0041, proposta por
QUESIANE SANTOS MORAES
, que deferiu a antecipação da tutela de urgência e determinou que a parte requerida/agravante “
forneça e disponibilize à requerente, no prazo máximo de 10 dias, a integralidade do tratamento indicado pelo médico especialista consistente em Gastroplastia para Obesidade Mórbida VIDEO, Enteroanastomosepor Vídeo, Gastroenteroanastomose, Enterotomia/Enteropexia, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$ 100.000,00
” (sic).

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma, posto que inexiste nos autos os requisitos exigidos pelo art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Defende que o contrato pactuado entre as partes
“tem por objetivo a cobertura das despesas médicas e hospitalares decorrentes dos riscos previstos no contrato de acordo com o ROL da ANS
” (sic).

Aduz que “
a situação clínica descrita pelo médico assistente da Agravada não atende aos requisitos descritos na DUT 27 da ANS, haja vista que a solicitação justifica o procedimento possui como objetivo o tratamento de obesidade grau II e que a paciente se encontra com Índice de Massa Corpórea (IMC) de 35,94 kg/m2, indicação que não consta na diretriz que regulamenta a cobertura pelo plano de saúde para o procedimento descrito
” (sic).

Alega que “
o referido procedimento consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definido pela Resolução Normativa-RN nº 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), todavia o caso em tela não está enquadrado nas normas da agência reguladora, portanto, a solicitação atual não apresenta cobertura
” (sic).

Anota que “
não há qualquer caução prestada nos autos, o que induz, notoriamente, à Agravante, dano grave irreparável ou de difícil reparação
” (sic).

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, posto que ausente todos os requisitos para sua manutenção (Id. 167812194).

O efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 22/05/2023, conforme Id. 169354152.

A agravada ofertou contraminuta no Id. 171902665, postulando pelo desprovimento do recurso manejado.

Preparo devidamente recolhido no Id. 167910195.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como visto, com o presente instrumento o
BRADESCO SAÚDE S.A
pretende infirmar a decisão de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência vindicada por
QUESIANE SANTOS MORAES
, determinando-se que o plano de saúde
”forneça e disponibilize à requerente, no prazo máximo de 10 dias, a integralidade do tratamento indicado pelo médico especialista consistente em Gastroplastia para Obesidade Mórbida VIDEO, Enteroanastomosepor Vídeo, Gastroenteroanastomose, Enterotomia/Enteropexia, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$ 100.000,00“
(sic).

Para tanto, a agravante, dentre outros pontos, defende que “
a situação clínica descrita pelo médico assistente da Agravada não atende aos requisitos descritos na DUT 27 da ANS, haja vista que a solicitação justifica o procedimento possui como objetivo o tratamento de obesidade grau II e que a paciente se encontra com Índice de Massa Corpórea (IMC) de 35,94 kg/m2, indicação que não consta na diretriz que regulamenta a cobertura pelo plano de saúde para o procedimento descrito
” (sic).

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular nº. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

No caso
sub judice
, não se desconhece o
recente
entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp nº. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

Compulsando detidamente os autos, verifica-se que a parte autora, ora agravada, foi diagnostica com Obesidade Grau II (Obesidade severa) - CID: E.66. Em vista disso, o laudo médico subscrito pelo especialista que assiste a paciente,
Dr. Marco Aurélio Fonseca – CRM 2917
, indicou expressamente a necessidade da realização do procedimento cirúrgico, com indicação de que “
diante da situação existente e ao insucesso do tratamento clínico, faz-se necessária cirurgia para obesidade como forma definitiva de melhora do estado de saúde da paciente
” (Id. 114545987 dos autos de origem).

Assim, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da parte autora, de modo que deve ser fornecido todos os procedimentos solicitados pelo médico assistente, sendo evidente aqui o caráter de urgência, especialmente levando em conta que esta é
portadora de comorbidades como, Esteatose Hapática e Hipercolesterolemia e lesões ortopédicas, comprometendo sua qualidade de vida, sendo indevida a negativa do plano de saúde.

Deste modo, a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o procedimento terapêutico é suficiente a balizar o fornecimento do tratamento médico buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo do procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade descoberta, decorrendo daí a probabilidade do direito.

Logo, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela parte autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável,
haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste a paciente.

Sobre a matéria, este egrégio Sodalício
assim se pronunciou,
in verbis
:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL NECESSÁRIO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – PERIGO DE DANO E PROBABILIDADE DO DIREITO CONSTATADOS – ART. 300 DO CPC – RECUSA INDEVIDA
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças. Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde do usuário de plano, independentemente da prestação de caução.”
(TJ-MT 10070406720228110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 27/07/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/08/2022)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA –
TRATAMENTO CIRÚRGICO – NEGATIVA DE COBERTURA – INDICAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência. Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário solicitado pelo médico, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela. No caso, como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 51, inc. IV, do CDC, motivo pelo qual não há qualquer ofensa ao quanto disposto nos arts. 421 e 422, ambos do C. Civil.”
(TJ-MT 10010300720228110000 MT, Relator: DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 13/04/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/04/2022)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – GASTROPLASTIA -

PACIENTE COM QUADRO CLÍNICO GRAVE – URGÊNCIA VERIFICADA – NECESSIDADE DE COBERTURA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II - Conforme analisado desde o exame sumário do recurso e agora exauriente destes Autos, o laudo médico multidisciplinar apresentado, demonstra que a beneficiária do plano de saúde, ora agravada, vem desenvolvendo comorbidades decorrentes do quadro de obesidade apresentado.
III - Os pressupostos da tutela de urgência foram atendidos, tanto do ponto de vista da probabilidade do direito, quanto do risco do resultado útil ao processo, tendo sido demonstrada a necessidade de intervenção cirúrgica em caráter de urgência, em favor da paciente, a qual deverá ser custeada pela operadora de saúde agravante.
”
(AI 1016744-41.2021.8.11.0000, DESA. SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/11/2021, Publicado no DJE 09/11/2021)
.

Por fim, quanto a determinação da recorrida prestar caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento postulado, é faculdade atribuída ao magistrado, não evidenciado sua necessidade no caso em apreço
, sob pena de impossibilitar o cumprimento da obrigação.

Nesse sentido:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PARTO CESARIANA - NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA - AFASTAMENTO DA CLÁUSULA CONTRATUAL - EMERGÊNCIA CONFIGURADA - ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98 -
PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO - MEDIDA QUE INVIABILIZA O CUMPRIMENTO DA DETERMINAÇÃO
- DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

A despeito do não cumprimento do prazo de carência de 300 dias para a autorização de parto a termo, se a situação da agravada se revela em urgência/emergência calcada em declaração do médico assistente, a teor do art. 35-C da Lei 9.656/98, deve ser afastada a cláusula contratual, privilegiando-se o direito à saúde e à vida da paciente/usuária do plano de saúde.

Descabe o pedido de prestação de caução, porquanto seu deferimento poderia inviabilizar o cumprimento da tutela deferida à agravada
.”
(N.U 1009061-79.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/07/2023, Publicado no DJE 16/07/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – REVISÃO DE CONTRATO - PLANO DE SAÚDE COLETIVO – REAJUSTE DAS MENSALIDADES – MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA – ABUSIVIDADE DO ÍNDICE DE REAJUSTE A SER APURADA EM COMPARAÇÃO COM A CLÁUSULA CONTRATUAL E A INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 63/03 DA ANS – NECESSIDADE DE VERIFICAÇÃO DO CÁLCULO AUTUARIAL - REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA PREENCHIDOS –
CAUÇÃO - DESNECESSÁRIA
– DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. Concede-se a tutela de urgência quando presentes os elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, a teor do disposto no art. 300 do CPC. Ainda que nos planos coletivos o reajuste anual se dê conforme as disposições contratuais definidas entre a operadora e a pessoa jurídica contratante, a circunstância autoriza a antecipação dos efeitos da tutela, a fim de suspender a cobrança se, em análise de cognição sumária, restar evidenciado que o índice de reajuste do plano de saúde não se harmoniza com os termos das cláusulas do contrato firmado entre as partes.
A exigência de caução contraria a finalidade da tutela antecipatória, que é impedir que o consumidor fique sem o atendimento médico, em face da alegada abusividade na cobrança
.”
(TJ-MT 10054728420208110000 MT, Relator: DES. GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 22/02/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/02/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS, INSUMOS DOMICILIARES, CAMA HOSPITALAR – NECESSIDADE DEMONSTRADA - DESDOBRAMENTO DE TRATAMENTO HOSPITALAR CONTRATUALMENTE PREVISTO – ITENS DE HIGIENE PESSOAL - DESCABIMENTO –
PRETENDIDA PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO PELA AUTORA – DESNECESSIDADE
- RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. De acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “a internação domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde” (REsp 1.662.103/SP, Relatora Ministra Nancy Andrighi, DJe de 13/12/2018). Na hipótese, nesta fase de cognição incompleta, a Agravada demonstrou situação de urgência, bem como a imprescindibilidade do tratamento domiciliar e o risco à saúde e à vida, de modo que a decisão que determinou que a Agravante fornecesse o tratamento domiciliar home care deve ser mantida. Os insumos domiciliares, como cama hospitalar e equipamentos, constituem desdobramento do tratamento médico, portanto, o plano de saúde deve fornecê-los. Apesar de a internação domiciliar corresponder a uma extensão do tratamento hospitalar, não há como incluir o custeio de fraldas e absorventes geriátricos pelo plano de saúde, eis que é ônus do paciente arcar com os itens de higiene pessoal.
Não merece guarida o requerimento da Agravante para que a Agravada preste caução, sob pena de impossibilitar o cumprimento da obrigação.
”
(TJ-MT 10116801620228110000 MT, Relator: DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Data de Julgamento: 10/08/2022, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/08/2022)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/07/2023