Tribunal: TJMT
Processo: 1044483-60.2021.8.11.0041
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-10-18
Data de publicação: 2023-10-20

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1044483-60.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[CAMILA DELAZARI PIRES - CPF: 012.997.831-04 (APELADO), SAMEK DIAS DE SOUSA - CPF: 048.639.121-37 (ADVOGADO), DIANA GYSELE RODRIGUES FRANCO - CPF: 023.389.741-07 (ADVOGADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), V. D. P. M. - CPF: 524.082.528-90 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), CAMILA DELAZARI PIRES - CPF: 012.997.831-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO MÉDICA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR –PARTICIPAÇÃO FINANCEIRA DE 30% EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA POR SI SÓ NÃO ABUSIVA – NECESSIDADE DE LIMITAÇÃO PARA VIABILIZAR O TRATAMENTO – OBSERVÂNCIA AO EQUILÍBRIO NA RELAÇÃO –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde na modalidade coparticipação por si só não é abusiva se redigida de forma clara e em percentual razoável. Contudo, deve ser limitada essa cobrança quando necessário para manter o equilíbrio da relação e viabilizar a continuação do tratamento.

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação julgada procedente para declarar a “
inaplicabilidade da coparticipação às sessões de terapias prescritas pelo médico do autor, determinando que o requerido Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, proceda com o refaturamento da fatura de mês setembro/21, com vencimento em 20/12/2021, que faz relação às terapias feitas em novembro/2021, inaplicando a cobrança de coparticipação
”, além de condená-la ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de 20% sobre o montante atribuído à causa.

A apelante sustenta a legalidade da incidência da coparticipação por procedimento e ressalta que está prevista no Contrato celebrado com o apelado em 30% por cada serviço médico utilizado.

Alega também ausência de fator restritor severo, e que não houve o financiamento integral pelo usuário.

Acrescenta que, caso a Câmara julgadora entenda que a coparticipação é abusiva, deve indicar valor mensal ou percentual a ser cobrado por sessão.

Em contrarrazões o apelado, menor de idade (8 anos) representado nos autos pela genitora, argui a obrigatoriedade da cobertura das terapias necessárias independentemente de constar no rol da ANS, bem como a viabilidade de declaração de nulidade de cláusula contratual em decorrência da limitação excessiva das sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogo (ID. 176109680).

A douta Procuradoria-Geral de Justiça se manifestou pelo provimento parcial do Recurso (ID. 182069162).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

O apelado,
titular do plano de saúde Unimed Super Class individual/familiar, enfermaria, com abrangência nacional, alega na inicial da Ação
que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84), sendo-lhe indicada a Terapia Comportamental Especializada pelo método ABA (ID. 176108816), porém negado o custeio pela ré.

Aduz que, diante disso, ingressou com a Ação n. 1020376-49.2021.8.11.0041, em que obteve a tutela de urgência, quando então iniciou o tratamento.

Diz que posteriormente, em dezembro de 2021, foi surpreendido com a cobrança de R$3.539,42 de coparticipação.

Argumenta que manter a obrigatoriedade desse pagamento inviabilizará a realização dos procedimentos recomendados, por isso pleiteia que a ré seja obrigada a custear as terapias sem aplicação da participação financeira nas faturas vencidas e vincendas.

O documento juntado pela apelante no ID. 176109650 atesta a previsão contratual expressa da taxa de coparticipação de 30% para todos os serviços. Por conseguinte, a cobrança por si só não é abusiva.

Todavia, apesar de entender que é devida, adoto a conclusão obtida na técnica de julgamento ampliado (artigo 942 do CPC) realizada na Apelação n. 1033144-07.2021.8.11.0041, cuja ementa segue transcrita:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
- SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal. 2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento. 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.
4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos
”. (TJMT 10331440720218110041, relatora Desa. Serly Marcondes Alves, julgamento em 14-12-2022, Quarta Câmara de Direito Privado, publicação em 23-1-2023).

Assim, nos tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades.

Ao fixar fator de moderação para a participação financeira busca-se evitar o comprometimento da essência do próprio negócio jurídico, ou seja, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Posto isso,
dou parcial provimento
ao Recurso para limitar a cobrança da coparticipação em até 2 vezes o valor da mensalidade do plano de saúde do apelado.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/10/2023