Tribunal: TJMT
Processo: 1020571-17.2022.8.11.0003
Relator(a): EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI
Órgão julgador: EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2023-09-25
Data de publicação: 2023-09-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

Número Único
:

1020571-17.2022.8.11.0003
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Consórcio, Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas]
Relator:
Des(a). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI

Turma Julgadora:

[DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (RECORRENTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), DJALMA APARECIDO DA COSTA - CPF: 314.619.278-03 (RECORRIDO), EDUARDO AUGUSTO DE ALMEIDA - CPF: 570.252.741-00 (ADVOGADO), FEMINA PRESTADORA DE SERVICOS MEDICO HOSPITALAR LTDA - CNPJ: 14.920.631/0001-33 (ASSISTENTE), GUILHERME BUSANELLO - CPF: 054.293.471-08 (ADVOGADO), FERNANDA GUSMAO PINHEIRO - CPF: 018.384.061-58 (ADVOGADO), ADRIANO MAIKEL SANTOS PEREIRA - CPF: 040.171.241-94 (ADVOGADO), ADRIANO MAIKEL SANTOS PEREIRA - CPF: 040.171.241-94 (ASSISTENTE), FERNANDA GUSMAO PINHEIRO - CPF: 018.384.061-58 (ASSISTENTE), GUILHERME BUSANELLO - CPF: 054.293.471-08 (ASSISTENTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Recurso Inominado n.°

1020571-17.2022.8.11.0003

Recorrente:

Hapvida Assistência Médica Ltda.

Recorrido:

Djalma Aparecido da Costa

EMENTA

RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE - ENDOSCOPIA COM PUNÇÃO DE AGULHA - URGÊNCIA E GRAVIDADE
EVIDÊNCIADA NOS AUTOS –
NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDICADO POR ESPECIALISTA - APLICAÇÃO DO CDC -
DANO MORAL – CONFIGURADO –
QUANTUM
INDENIZATÓRIO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura securitária, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. A negativa em fornecer o procedimento médico adequado para o tratamento é causa suficiente para configurar a ofensa aos direitos da personalidade, especificamente em relação à integridade física e também à integridade psíquica, pois se aumentam as frustrações no paciente, cujo estado de saúde e psicológico já estão abalados pela própria doença.

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO Nº 1020571-17.2022.8.11.0003

Recurso Inominado n.°

1020571-17.2022.8.11.0003

Recorrente:

Hapvida Assistência Médica Ltda.

Recorrido:

Djalma Aparecido da Costa

RELATÓRIO

Recurso Cível Inominado
de
Hapvida Assistência Médica Ltda.

Ação:
Obrigação de Fazer com reparação por danos morais.

Sentença
(Id.

169841333
)

: julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, confirmou a tutela de urgência e condenou o recorrente em danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Recurso Cível Inominado
(Id.
169841334
): o recorrente pugna pela reforma da sentença para ser julgado improcedente o pedido autoral. Defende que o procedimento pleiteado não consta no rol de procedimentos e coberturas obrigatórias estabelecido pela ANS, razão pela qual seu fornecimento não é devido.

Contrarrazões
(ID.
169841339
): o recorrido pugna pela improcedência do recurso interposto e a manutenção da sentença de origem.

É o relatório.

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO Nº 1020571-17.2022.8.11.0003

Recurso Inominado n.°
1020571-17.2022.8.11.0003

Recorrente:

Hapvida Assistência Médica Ltda.

Recorrido:

Djalma Aparecido da Costa

VOTO

EMINENTES PARES
:

A sentença recorrida deve ser mantida por seus fundamentos, razão pela qual nos termos do artigo 46 da Lei n.º 9.099/95 e do artigo 24 do Regimento Interno das Turmas Recursais Cíveis e Criminais dos Juizados Especiais do Estado de Mato Grosso (Resolução n.º 003/96/TJMT), os integro a este voto.

Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória de urgência, proposta por
Djalma Aparecido da Costa
em face de
Hapvida Assistência Médica Ltda.
, na qual pretendia a realização do procedimento Ecoendoscopia com Punção de Agulha, em razão do diagnóstico de Pancreatite Necro Hemorragia Grave.

Constata-se que a recorrente pretende se eximir da responsabilidade no fornecimento/ressarcimento do exame pleiteado pelo recorrido sob o fundamento de que aquele não consta no rol de procedimentos e coberturas obrigatórias estabelecidos pela ANS.

Ocorre que o procedimento
Ecoendoscopia com Punção de Agulha solicitado pelo médico assistente se encontra no Rol da ANS, conforme Resolução Normativa atualizada NR 541/2022.

Ademais, o inciso I do artigo 35-C, da lei 9.956/98, a qual dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece que é obrigatória a cobertura do atendimento no caso de emergência, os que implicarem a risco imediato de vida ou lesão irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
“In verbis
”:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
(Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e
(Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
(Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
[...]”

Ainda assim, mesmo diante da urgência, o recorrente não realizou o procedimento pleiteado.

Com efeito, a própria empresa recorrente admite que negou a realização do tratamento médico buscado pelo recorrido, sendo que, conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde “pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

Por conseguinte,
verifica-se que o recorrido em ID 106512092 informou não ser mais necessário a realização do procedimento pleiteado na inaugural, razão pela qual, o juízo de origem observou que o pedido quanto ao procedimento perdeu o objeto, mas que
o pedido de indenização por danos morais persiste, portanto, condenou o recorrente ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura securitária, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada, senão vejamos:

“RECURSO ESPECIAL Nº 1925317 - MG (2021/0060961-0) EMENTA RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS
. APLICAÇÃO DE PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE RETORNO DOS AUTOS AO JUÍZO DE ORIGEM. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. DECISÃO Trata-se de recurso especial apresentado por UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, desafiando acórdão do Tribunal estadual assim ementado (e-STJ, fl. 630): APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PRELIMINAR DE INÉPCIA DA INICIAL REJEITADA - HEMANGIOMA - TRATAMENTO COM LASER - NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE - ILEGALIDADE DA EXCLUSÃO DA COBERTURA SECURITÁRIA - TRATAMENTO NÃO DISPONÍVEL NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA CONTRATADA - REALIZAÇÃO EM LOCALIDADE DIVERSA - POSSIBILIDADE - DANOS MORAIS CONFIGURADOS. Não há que se falar em pedido genérico, quando o pleito apresentado leva em consideração a continuidade do tratamento até alta médica. Pedido certo, de acordo com a prescrição médica. O plano de saúde não pode estabelecer o tipo de tratamento para a respectiva cura. Precedentes do STJ. Se o tratamento foi realizado em São Paulo porque a Ré não o disponibiliza dentro de sua área de abrangência contratual, incabível a invocação dos limites geográficos previstos na avença para a negativa de cobertura. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura securitária, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao solicitar o tratamento indicado pelo médico, já se encontrava em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. Nas razões do recurso especial (e-STJ, fls. 648-657), a recorrente alega violação aos arts. 10, § 4º, e 12 da Lei 9.656/1998 e 54, § 4º, do CDC, além de afirmar a existência de dissídio jurisprudencial. Sustenta que o tratamento prescrito pelo médico não está previsto no Rol da ANS, não havendo, desse modo, qualquer obrigação legal ou contratual para o seu custeio. Defende a taxatividade do rol de procedimentos elaborado pela ANS, conforme recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça. Contrarrazões não apresentadas, conforme certificado à fl. 670 (e-STJ). O Tribunal de origem admitiu o processamento do recurso especial, ascendendo os autos a esta Corte Superior (e-STJ, fls. 671-674). Brevemente relatado, decido. A controvérsia do presente recurso refere-se à obrigatoriedade ou não de custeio de tratamento/material indicado pelo médico assistente da parte autora, diante da natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, se taxativo ou exemplificativo. No caso em análise, o Tribunal de Justiça, ao julgar a apelação, assim concluiu (e-STJ, fls. 633-634):
A mera ausência do procedimento terapêutico nas tabelas ou listas oficiais não constitui escusa hábil para afastar o direito subjetivo à sua dispensação ou dever contratual a ele associado
. O contrato de plano de saúde não pode permanecer estático, ignorando as novas terapias que surgem. Se a doença é coberta pelo plano, tudo que a ela diga respeito também deverá sê-lo, inclusive o procedimento indicado pela médica que assiste o Autor/2ºApelante. Assim, deve ser considerada abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura o tratamento com Laserterapia indicado pela médica que assiste o Autor/2ºApelante, devendo-se ressaltar que a urgência da realização do procedimento está evidenciada nos próprios laudos elaborados pelos médicos responsáveis e, acima de qualquer outra consideração, não se pode perder de vista que a vida e a saúde das pessoas são bens jurídicos de valor inestimável e, por isso mesmo, tutelados pela Constituição da Republica, em seus artigos 196 e seguintes. Da análise do acórdão recorrido, constata-se que a conclusão a que chegou o Tribunal local foi no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, sendo descabida a negativa da operadora de cobertura a tratamento indicado pelo médico pelo simples fato de não estar inserido no rol da ANS. Entretanto, de acordo com o recente entendimento firmado na Segunda Seção do STJ, o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022, sem grifo no original). Por ocasião do julgamento dos mencionados embargos de divergência, o Órgão Colegiado estabeleceu os seguintes parâmetros, os quais devem ser observados no julgamento do caso concreto: 1- o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Todavia, constata-se que, no caso em análise, o julgamento das instâncias ordinárias não avançou para aferir o preenchimento dos requisitos acima elencados, limitando-se a reputar abusiva a limitação por entender que a escolha do tratamento do paciente é prerrogativa do profissional médico, concluindo pelo caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da autarquia reguladora. Desse modo, considerando a impossibilidade do reexame das cláusulas contratuais e dos demais elementos fático-probatórios, em virtude dos óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ, necessário que os autos retornem à instância originária de modo a possibilitar o reexame dos elementos dos autos e da necessidade de produção de outras provas, a fim de que se realize novo julgamento à luz da tese firmada pela Segunda Seção desta Corte Superior. Por fim, importa consignar que na pendência do julgamento do presente recurso, sobreveio a Lei 14.454/2022, alterando o art. 10 da Lei 9.656/1998 quanto à natureza do Rol da ANS, nos seguintes termos: "Art. 10 (...) (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR) Assim, tendo em vista a retroatividade mínima da lei, havendo discussão nos autos acerca de tratamento de caráter continuado, caberá ao Juízo de origem observar os critérios estipulados na mencionada norma. Ante o exposto, dou parcial provimento ao recurso especial para, cassando o acórdão recorrido e a sentença, determinar o retorno dos autos à instância originária a fim de que, em novo exame dos autos, avalie o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela parte segurada, tal como delineados pela Segunda Seção do STJ, julgando o pedido inicial como entender de direito. Caso exista liminar concedida, ficam mantidos os seus efeitos até nova apreciação dos autos pelo magistrado de primeiro grau. Fiquem as partes cientificadas de que a apresentação de recursos manifestamente inadmissíveis ou protelatórios contra esta decisão, ensejará a imposição, conforme o caso, das multas previstas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC/2015. Publique-se. Brasília, 06 de outubro de 2022. MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Relator(STJ - REsp: 1925317 MG 2021/0060961-0, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Publicação: DJ 07/10/2022)”

A negativa em fornecer o procedimento médico adequado para o tratamento é causa suficiente para configurar a ofensa aos direitos da personalidade, especificamente em relação à integridade física e também à integridade psíquica, pois aumentam-se as frustrações no paciente, cujo estado de saúde e psicológico já estão abalados pela própria doença.

É nesse sentido o entendimento do Tribunal de Justiça de Mato Grosso:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE - CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES – PREVISÃO CONTRATUAL DE REEMBOLSO – URGÊNCIA EVIDENCIADA NOS AUTOS - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - DANO MORAL – CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Incidência dos arts. 47 e 51, IV, § 1º, II, do CDC. Possibilidade do reembolso das despesas quando previsto em contrato, sendo o presente caso de urgência e emergência.
Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente
. Precedentes do STJ.
Nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento e/ou consultas emergenciais, a orientação do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero inadimplemento contratual
. No que diz respeito ao quantum indenizatório, o valor da indenização por danos morais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida.(TJ-MT - AC: 10037197420178110040, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 19/09/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/09/2023)

Desse modo, patente a existência de dano moral indenizável no caso em comento, uma vez que o procedimento foi solicitado pelo médico do paciente, diante do quadro de saúde por ele apresentado, inexistindo qualquer justificativa plausível para a negativa, conforme restou comprovado ao longo do feito.

Sopesando tais critérios e considerando as peculiaridades do caso concreto, bem como os precedentes desta Turma Recursal e dos Tribunais Superiores, entendo como necessário e suficiente à reparação pelo dano moral a condenação arbitrada pelo juízo de origem,
o qual se mostra adequado à reparação dos danos, sem que importe em enriquecimento ilícito da recorrente e com suficiente carga punitiva pedagógica para evitar nova ocorrência de atos desta natureza.

Por estas razões, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença em sua integralidade.

Em face do que dispõe o artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais, condeno a parte vencida ao pagamento de honorários advocatícios na base de 15% (quinze por cento) sobre o valor corrigido da causa. Por outro lado, deixo de condená-lo ao pagamento das custas e despesas processuais, por ser isento, conforme artigo 3º, inciso I, da Lei nº 7.603/2001 e artigo 460 da CNGC.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juizado de origem.

É como voto.

Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli

Juíza de Direito/Relatora

D
ata da sessão:
Cuiabá-MT, 25/09/2023