Tribunal: TJMT
Processo: 1023540-77.2023.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-29
Data de publicação: 2023-12-02

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023540-77.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), SHEILA PIMENTEL SANDERS - CPF: 024.695.852-95 (AGRAVADO), CARLOS VINICIUS GALDINO - CPF: 061.674.221-50 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, DESPROVIDO

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE INTERNAÇÃO – BENEFICIÁRIA GESTANTE –
PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA INTERNAÇÃO DA PACIENTE – CARÊNCIA CONTRATUAL – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA COMPROVADAS – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INDEVIDA
– TESE RECURSAL – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – QUESTÃO NÃO SUBMETIDA À APRECIAÇÃO DO JUÍZO
A QUO
– IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE NESTA VIA RECURSAL – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, DESPROVIDO.

A probabilidade do direito da beneficiária, reside na necessidade e urgência de ser-lhe autorizada pelo plano de saúde a internação prescrita pela sua médica, independentemente do tempo de carência, restando, assim, presentes os requisitos necessários à manutenção da decisão agravada.

Quanto a alegada tese de prestação de caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento postulado, em virtude da devolutividade restrita do recurso e em respeito aos princípios constitucionais do devido processo legal e duplo grau de jurisdição, a matéria sequer pode ser admissível por meio do presente agravo de instrumento, tendo em vista que a questão não fora apreciada na decisão objurgada.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
1023540-77.2023.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:

SHEILA PIMENTEL SANDERS

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED

CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão interlocutória proferida pela MMª Juíza plantonista Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Patrícia Ceni dos Santos
, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e pedido de Tutela Urgência nº 1035244-61.2023.8.11.0041, ajuizada por
SHEILA PIMENTEL SANDERS
, que deferiu o pedido de antecipação da tutela para determinar que a requerida autorize/custeie integralmente a internação da agravada e o tratamento médico indicado pela equipe médica, de forma imediata, ou no prazo máximo de 12 horas, sob pena de multa diária no valor de R$500,00 (quinhentos reais).

A parte agravante, em suas razões recursais, diz que “
a r. decisão objurgada, tem enorme potencial lesivo ao direito da Agravante, sendo inequivocamente suscetível de causar danos de grave e de difícil reparação à UNIMED CUIABÁ, já que obriga a operadora ao custeio de atendimento médico e hospitalar quando não implementado o prazo de carência, em contrariedade à Legislação especial aplicável, e ainda, sob pena de pagamento de multa em caso de descumprimento
” (sic).

Afirma que “
a Agravante não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo da internação hospitalar, uma vez que o contrato da Agravada está com prazo de carência não implementado
”(sic) .

Relata que “
tendo em vista que o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência, consequentemente, resta afastada também a necessidade imediata de impor o custeio do tratamento solicitado pela Agravada, ao arrepio da lei e do contrato
”(sic).

Ressalta que “
a parte Agravada é beneficiária do plano de saúde, iniciando vigência em 17.04.2023, com prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para internação de sorte que, por meio desse pacto, as partes se obrigaram ao cumprimento de todos os termos celebrados
”(sic).

Enfatiza que “
de acordo com os termos contratuais, para que fossem implementados os serviços contratados e fornecidos pela UNIMED CUIABÁ, mostrava-se imprescindível o cumprimento de determinados prazos de carência previsto para cada procedimento expressamente indicado na cláusula contratual supra, que sempre foi de conhecimento da parte Agravada
” (sic).

Sustenta que “
para a cobertura de casos de emergência e urgência a cobertura é limitada às primeiras 12 (doze) horas do atendimento, não havendo que se falar em qualquer ilicitude na conduta adotada pela Unimed Cuiabá
” (sic).

A par desses argumentos, requer inicialmente a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção, subsidiariamente requer a prestação de caução idôneo condizente com o valor do tratamento (Id. 184423155).

O efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 11/10/2023, conforme Id. 185902679.

A agravada ofertou as contrarrazões no Id. 188535659, pugnando pelo desprovimento do recurso manejado.

Preparo devidamente recolhido no Id. 184506727.

É o relatório.

V O T O

Egrégia Câmara:

A controvérsia a ser apreciada por esta Corte de Justiça consiste em perquirir a obrigatoriedade ou não do plano de saúde em providenciar a internação da parte autora para avaliação de cirurgia geral, sob pena de multa, em decorrência da negativa da cobertura por não ter esgotado o prazo de carência contratual.

A magistrada de origem, deferiu a tutela de urgência, cujo teor, na parte que interessa ao deslinde do feito, restou consignado nos seguintes termos,
ipsis litteris
:

“[...]
Em relação ao pedido de tutela de urgência, de acordo com o disposto no artigo 300 do Novo Código de Processo Civil, para a sua concessão se faz necessária a demonstração de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, vejamos:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A despeito dos argumentos trazidos pela parte autora em sua súplica inicial, vislumbro, em perfunctória análise de suas razões e da documentação acostada ao pedido, a plausibilidade mínima necessária, bem como os pressupostos legais autorizativos de concessão da medida pleiteada initio litis.

No caso em tela, restam preenchidos os requisitos exigidos, vejamos:

Quanto à probabilidade do direito a autora demonstra através de carteirinha carreada junto ao Id. 129213444, que é beneficiária de plano de saúde oferecido pela requerida.

Além disso,
resta demonstrado nos autos conforme atestado por médico junto ao Id. 129213445, a necessidade de internação
, vejamos:

(...)

Além disso,
no Id. 129213446, é possível verificar a negativa formal do plano de saúde para a internação da autora, sob a justificativa de que a beneficiária estaria em período de carência
, vejamos:

(...)

Por sua vez, quanto ao perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo é certo que a não realização da internação, poderá causar à autora sérios riscos ao agravamento de seu quadro de saúde.

Destarte, a negativa de cobertura, não deve prevalecer no caso sub judice, ao menos nesta visão inicial, mormente quando nos deparamos com situação extraordinária, onde se pretende a proteção ao bem maior do tutelado: a vida!

Assim, demonstrado pelas provas dos autos que a autora necessita de internação, sob pena de ameaça à sua vida, faz-se imperiosa a concessão da medida de urgência pretendida.

De mais a mais, ainda que se discuta a questão do período de carência, é imperioso destacar que a internação de urgência ou emergência deve ter cobertura após 24 horas da contratação do plano de saúde. Assim, ainda que o beneficiário esteja dentro do período de carência ou possua doença preexistente, o plano de saúde deve garantir a cobertura emergencial no prazo de 24 horas.

No mesmo sentido, vejamos alguns julgados:

(...)

Destarte, é certo ainda que, futuramente, na hipótese de haver julgamento improcedente da demanda, e a consequente reversibilidade da medida, a autora poderá ser condenada ao ressarcimento do valor do tratamento, e poderá ser cobrado inclusive judicialmente pela ré.

Assim, preenchidos os requisitos necessários para a concessão da medida liminar pretendida, se mostra acertada o deferimento.

Desta forma, ante o preenchimento dos requisitos legais para sua concessão e com fulcro no artigo 300 do Código de Processo Civil,
DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA PLEITEADA
, determinando que a requerida autorize/custeie integralmente a internação e o tratamento médico indicado pela equipe médica, de forma imediata, ou no prazo máximo de 12 horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (Quinhentos reais) (...)”
[Id. 129213476 dos autos de origem].

Ab initio
, necessário realçar que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, daquele diploma normativo.

O Superior Tribunal de Justiça inclusive já pacificou a questão sumulando o entendimento de que “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde
” (Súmula 469).

Evidencia-se que a parte autora/agravada, aderiu ao plano de saúde em
17/04/2023
e a solicitação médica está datada de
15/09/2023
, ou seja, dentro do prazo de carência, fixado em 180 (cento e oitenta) dias, circunstância que, a princípio, legitimaria a conduta da empresa requerida/agravante em negar a cobertura pretendida, por se encontrar respaldada na lei (artigo 12, V, “b”, da Lei nº. 9.656/98, a dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde).

Todavia, da detida análise dos autos de origem, percebe-se que o quadro de saúde da autora/agravada é grave e demanda de intervenção célere, a fim de autorizar a cobertura do procedimento, com espeque na alínea “c” do precitado artigo 12, inciso V da Lei nº. 9.656/98, bem assim com esteio no inciso II, do artigo 35-C dessa mesma espécie normativa, a estabelecer, respectivamente, o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para os casos de urgência e a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de
urgência e emergência
,
in verbis
:

"
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

(...)

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

(...)

Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura
do atendimento nos casos:

I -
de emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II -
de urgência
, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar
."

E digo isso porque, no caso concreto, infere-se que a parte autora/agravada está grávida, apresentando um quadro de colecistite calculosa com alterações de enzimas hepáticas e pancreáticas com indicação de internação hospitalar para avaliação de cirurgia geral, necessitando assim, urgentemente, ser submetida ao tratamento indicado e internação clínica,
sob risco de complicações graves à gravidez e a parte Autora
, conforme laudo médico da
Dra. Adriana Delise Chinhama - CRM/MT – 9095,
Id. 184423166 – pág. 18/19.

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da Cooperativa Médica, uma vez que o direito ao bem-estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da requerida/agravante, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º,
“caput”
e 6º,
“caput”
.

Além disso, a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
”.

A propósito, guardadas as particularidades dos casos, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça,
in verbis:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA -
PARTO CESARIANA - NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA - AFASTAMENTO DA CLÁUSULA CONTRATUAL - EMERGÊNCIA CONFIGURADA - ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98
- PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO - MEDIDA QUE INVIABILIZA O CUMPRIMENTO DA DETERMINAÇÃO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. A despeito do não cumprimento do prazo de carência de 300 dias para a autorização de parto a termo, se a situação da agravada se revela em urgência/emergência calcada em declaração do médico assistente, a teor do art. 35-C da Lei 9.656/98, deve ser afastada a cláusula contratual, privilegiando-se o direito à saúde e à vida da paciente/usuária do plano de saúde. Descabe o pedido de prestação de caução, porquanto seu deferimento poderia inviabilizar o cumprimento da tutela deferida à agravada.-“
(TJ-MT - AI: 10090617920238110000, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 12/07/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/07/2023)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA –
INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI – PERÍODO DE CARÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – DIREITO FUNDAMENTAL – DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

“O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado.
(STJ. AgInt no AREsp n. 1326316/DF, 3.ª Turma, Rel.ª Ministra Nancy Andrighi, j. 22.10.2018)”.

Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela. Recurso desprovido.”
(TJ-MT - AI: 10009630820238110000, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 22/03/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/03/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS –
DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DE TRATAMENTO EMERGENCIAL PRESCRITO POR MÉDICO – PLANO DE SAÚDE – ASSISTÊNCIA MÉDICA DE URGÊNCIA – RECUSA DE ATENDIMENTO – CLÁUSULA DE CARÊNCIA – DEVER DE COBERTURA CARACTERIZADO – RISCO À VIDA DO PACIENTE
– INCIDÊNCIA DO CDC – CUSTEIO DEVIDO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.

Em contrato de plano de saúde, torna-se inoperante a cláusula de carência que exclui da cobertura gastos inerentes ao procedimento médico indicado à parte em razão de grave e urgente problema
.

Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão”.
(N.U 1008352-78.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/07/2022, Publicado no DJE 20/07/2022)

Lado outro, quanto a tese alegada pelo requerido/agravante referente a prestação de caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento postulado, tenho que, em virtude da devolutividade restrita do recurso e em respeito aos princípios constitucionais do devido processo legal e duplo grau de jurisdição, a matéria sequer pode ser admissível por meio do presente agravo de instrumento, tendo em vista que a questão não fora apreciada na decisão objurgada.

Desse modo, ante há expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve providenciar a internação da parte autora, bem como, se necessário, fornecer os demais procedimentos indicados pela médica.

Diante do exposto,
CONHEÇO EM PARTE DO RECURSO
e no ponto
NEGO-LHE PROVIMENTO
, a fim de manter integralmente a decisão de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/11/2023