Tribunal: TJMT
Processo: 1003154-68.2021.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-07-11
Data de publicação: 2023-07-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003154-68.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), CAROLINE GAZZIERO DE OLIVEIRA - CPF: 024.815.211-45 (APELADO), JEAN KARLO DE ALMEIDA CASTRO - CPF: 025.947.121-67 (ADVOGADO), ROBERTO RAMOS DOS SANTOS - CPF: 792.126.201-59 (ADVOGADO), B. G. B. (APELADO), B. G. B. - CPF: 092.854.801-52 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), CAROLINE GAZZIERO DE OLIVEIRA - CPF: 024.815.211-45 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJIÇÃO -DIREITO DO CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL –
AUTORA DIGNOSTICADA COM TRANSTORNO INVASIVO DE DESENVOLVIMENTO – AUTISMO INFANTIL (CID F 84) -
NECESSIDADE DE TRATAMENTO E EXAMES INDICADOS PELO MÉDICO ESPECIALIZADO – RECOMENTDAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES (FONOAUDIOLOGIA, PSICOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL E COMPORTAMENTAL)- MÉTODO ABA - ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – EXISTÊNCIA DE NORMA (RESOLUÇÃO N. 539/2022) – OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, QUE INCLUI COBERTURA PARA BENEFICIÁRIOS DIGANOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – ATO ILÍCITO CARACTERIZADO PELA NEGATIVA – DANO MORAL EXISTENTE – APELAÇÃO DESPROVIDA.

Aplica-se a legislação consumerista aos feitos que envolvem planos de saúde e negativa de coberturas aos pacientes beneficiários do plano contratado.

Ainda que não constasse rol de procedimentos da ANS, havendo expressa indicação de tratamento por médico especializado, não compete à operadora do plano de saúde discutir sobre a pertinência ou não da prescrição propriamente dita.

Mostra-se ilícita a ausência de cobertura para beneficiária de plano de saúde diagnosticada com transtorno de espectro autista, com necessidade de terapias multidisciplinares devidamente prescritas por médicos especialistas, eis que há obrigatoriedade da prestação de tais serviços, em razão da Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS.

Em se tratando de ato ilícito praticado pela operadora de plano de saúde, que indevidamente negou fornecimento de tratamento de saúde a beneficiário do plano, impõe-se a indenização por dano moral, ante ao abalo sofrido pela família da paciente e também por ela – que já se encontra em estado de hipossuficiência.

A fixação do
quantum
indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando estabelecido com fundamento nesses critérios. Se o valor fixado a título de dano moral se mostra justo, moderado e razoável, atende aos escopos da condenação, especialmente aquele de não se constituir em fator de enriquecimento ilícito e servir de reprovação e prevenção à conduta lesiva, não há falar em modificação.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
em face de sentença prolatada pelo Juízo da Décima Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da “
Ação de Obrigação de Fazer c.c Indenização por Danos Morais e Tutela Antecipada de Urgência n. 1003154-68.2021.8.11.0041
,

proposta por B. G. B., representada por sua genitora
CAROLINE GAZZIERO DE OLIVEIRA
, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil,
JULGOU PROCEDENTES
os pedidos formulados nesta ação para
confirmar
a tutela de urgência que determinou a ré a arcar com o tratamento do autor, independentemente do número de sessões ou profissionais, conforme orientação médica (ID 48277827) e
CONDENOU
a ré ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ), acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação (art. 405 do CC). Por fim,
CONDENOU
a requerida ao pagamento integral das custas processuais, bem como honorários advocatícios, este que arbitro em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

A Apelante suscita preliminar de cerceamento de defesa, em razão do julgamento antecipado da lide, alegando que a sentença foi prolatada sem a necessária instrução processual.

Em síntese, a apelante defende o provimento do recurso de apelação e a consequente reforma da sentença aduzindo que “(...) a UNIMED CUIABÁ não cometeu qualquer ilícito apto a ensejar o edito condenatório que ora se hostiliza, porquanto seguiu os patamares estabelecidos em contrato e na legislação pátria para a negativa de autorização do tratamento denominado de tratamento PSICOTERAPIA COM ABORDAGEM EM ANÁLISE DO COMPORTAMENTO – ABA, não podendo ser compelida a custeá-los de forma particular”.

Diz que a sentença afronta o ordenamento jurídico, não observando a legislação acerca da matéria e ao princípio da especialidade.

Assevera que “(...) o CDC, deve ser aplicado subsidiariamente nas relações de consumo entre as mantenedoras dos planos de saúde e seus usuários, nos termos do Art. 35-G da Lei 9.656/98, afastando-se a sua incidência no momento da aplicação da norma ao caso concreto (...)”; que “(...) não há ilicitude no ato da Apelante ao negar tratamento por método não inserido no rol da ANS, negativa essa com base na lei 9.656/98 e cláusula contratual vigente entre as partes. É de salutar de introito, que a quizília não gira em torno do tratamento indicado à Apelada, até porque a cobertura do plano de saúde deve referir-se às doenças, e não ao tipo de tratamento, o qual, por sua vez, é aplicado pelo método mais moderno e, obviamente, pela prescrição do profissional habilitado, mas sim, no que diz respeito a autorização de procedimento que sequer encontra-se previsto no rol de procedimentos ditados pelo ANS”; que “(...) a realização dos tratamentos de PSICOTERAPIA COM ABORDAGEM EM ANÁLISE DO COMPORTAMENTO – ABA (...) não possuem cobertura contratual por ausência de previsão no rol de procedimentos estabelecido pela ANS, portanto a operadora Apelante não está legalmente obrigada a fornecê-lo na técnica solicitada”. E “(...) No que concerne aos tratamentos denominados de Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Fisioterapia e Psicologia, são fornecidos pela Operadora no método convencional, não podendo esta operadora arcar com tal custo de forma particular por mero capricho do Apelado”; que “(...) o Apelado requer disponibilização de profissionais não credenciados ao plano de saúde de sua livre escolha, ou seja, profissionais que não possuem cobertura contratual”.

Destaca que “(...) o plano de saúde Apelante possui profissionais credenciados com capacidade para o tratamento do Apelado, inclusive os tratamentos de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia pelos métodos convencionais possuem cobertura contratual, razão pela qual deve ser reformada da sentença que determina custeio de tratamento não constante no Rol da ANS”.

Acrescenta que “(...) a Lei 9.656/98 foi reformada, inserindo os §§ 11º, 12º e 13º em seu art. 10, determinando que o Rol da ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, apontando ainda as exceções, quais sejam: que referente ao tratamento i) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou ii) haja recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros. Isto é, o procedimento que não integra no rol de coberturas da ANS, não possui cobertura obrigatória dos planos de saúde, sendo exceção os tratamentos que cumprem dos incisos I e II do §13º do art. 10 da Lei 9.656/98”.

Afirma que “(...) o Rol da ANS não é exemplificativo, mas sim TAXATIVO, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde, ademais, a elaboração do rol visa justamente garantir aos consumidores de que todos os procedimentos médicos e/ou cirúrgicos considerados essenciais sejam obrigatoriamente cobertos pelos seguros e operadoras”; que “(...) o que não integra o referido rol de coberturas, não está abarcado pela referida norma, sendo facultativa a cobertura pelas operadoras de planos de saúde, ou seja, se não há previsão no referido rol inexiste a obrigação e sim a opção na concessão do tratamento”.

Argumenta que “(...) os estudos que compararam a abordagem de métodos científicos a outras propostas concluem que não há evidência suficiente para corroborar a preponderância desses métodos especiais/científicos sobre o método tradicional/convencional – estes últimos, que naturalmente seriam custeados pela ora peticionante, sem a necessidade de ajuizamento de demandas judiciais”; que “(...) o NAT-JUS do TJSP e do TJMG já elaboraram pareceres em casos análogos, cujas cópias seguem anexas, onde os núcleos esclarecem que o Rol de Procedimentos da Saúde prevê o custeio das sessões tradicionais de fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia e etc. não havendo cobertura para os métodos alternativos, inexistindo comprovação cientifica de que o método ABA tenha resultados superiores aos métodos tradicionais, cobertos pelas operadoras”.

Destaca que a operadora do plano de saúde não está obrigada a fornecer tratamento não previsto no contrato, por não estar ele previsto no rol de procedimentos da ANS, de modo que não há falar em responsabilidade pela negativa; que se houve a manutenção da condenação da Apelante ao custeio do tratamento pleiteado implicará em desequilíbrio financeiro, eis que não está provisionado o valor pago pela parte Apelada para o tratamento que solicita.

Esclarece que “(...) a Unimed Cuiabá disponibiliza aos seus usuários a psicoterapia pelo método tradicional, cuja previsão de cobertura se encontra normatizada no Anexo II, da RN nº 428 da Agência Nacional de Saúde – ANS” e ressalta que “(...)a utilização dos métodos aprovados pela comunidade médica e pela ANS, traz, inclusive, segurança aos próprios usuários, não havendo qualquer abusividade na atitude da Requerida”.

Salienta que “(...) ainda que no que se refere ao tratamento PSICOTERAPIA COM ABORDAGEM EM ANÁLISE DO COMPORTAMENTO – ABA para desenvolver e aprimorar as funções do sistema nervoso central nos aspectos físicos, cognitivos e sensoriais, embora a Unimed Cuiabá não seja obrigada a cumprir tal técnica por não estar inclusa no rol da ANS, justamente pelo fato de que não existem estudos baseados em evidência que comprovem a sua melhor eficácia em detrimento do método convencional, a Unimed Cuiabá possuem vários profissionais altamente capacitados e inclusive com especialização em ABA (...)”.

Diz que “(...) a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento. Afinal, como bem asseverou o I. Ministro Villas Boas Cueva, em evento sobre a Judicialização da Saúde Suplementar realizado no Superior Tribunal de Justiça, A PRESCRIÇÃO MÉDICA NÃO É TÍTULO EXECUTIVO EXTRAJUDICIAL”.

Requer o provimento do apelo, a fim de julgar improcedente o pleito autoral.

Alternativamente, requer que haja limitação aos valores da tabela praticados pela Operadora de Planos de Saúde, alegando impossibilidade de custeio integral.

Defende a ausência de obrigação indenizatória – diante da inocorrência de danos morais.

Pede “(...)

a) Seja acolhida a preliminar de cerceamento de defesa, face a ausência de instrução processual, bem como o julgamento do processo sem ao mesmo oportunizar à Apelante a possibilidade de produção de provas, devendo a r. sentença ser anulada de pleno direito, face a não observância da ampla defesa e do contraditório; b) Seja recebida, conhecida e provida a presente Apelação, julgando o presente apelo e ao final DANDO INTEGRAL PROVIMENTO PARA QUE SEJA REFORMADA EM SUA TOTALIDADE A R. SENTENÇA, condenando a Apelada nos efeitos de praxe, haja vista ter a UNIMED CUIABÁ agido em conformidade com as cláusulas contratuais pactuadas pelas partes, bem como de acordo com a legislação de regência, nada havendo conduta ilegal ou abusiva desta operadora na negativa de fornecimento de tratamento fora do rol da ANS, nos termos do que aventado nas razões recursais; c) Não sendo esse o entendimento de Vossas Excelências, requer que seja afastado condenação de indenização por danos morais; ou, ao menos, seja minorado o quantum indenizatório, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade”.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

A Procuradoria-Geral de Justiça, por meio de parecer da lavra da Dra. Naume Denise Nunes Rocha Müller – Procuradora de Justiça – opina pelo provimento parcial, a fim de que seja afastada a condenação por danos morais.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

P R E L I M I N A R

Malgrado as alegações da Apelante, tem-se que não há qualquer violação ao contraditório e à ampla defesa, e nem ao devido processo legal, pois o Magistrado “a quo” já detinha elementos de prova suficientes para decidir a lide (questão que envolve análise de cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, em favor de menor, representada por sua genitora), não havendo necessidade de qualquer instrução processual específica.

Diante disso,
REJEITO
a preliminar arguida.

V O T O

- M É R I T O

Inicialmente defiro o pedido para que todas
as publicações veiculadas no Diário Oficial, intimações e qualquer ato de comunicação no presente processo sejam feitas EXCLUSIVAMENTE em nome dos Advogados: FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO OAB/MT 7.627-A e ANA PAULA SIGARINI GARCIA OAB/MT 10.133, com endereço na Av. José Rodrigues do Prado, 221, Santa Rosa, CEP 78040-000, Cuiabá – MT, endereços eletrônicos fernandofigueiredo@fafadvogados.com.br e anapaula@fafadvogados.com.br, sob pena de nulidade.

Extrai-se dos autos que a Autora/Apelada, representada por sua mãe, requereu, por meio de ação de obrigação de fazer, que a Requerida/Apelante, operadora de plano de saúde, arcasse com o tratamento de saúde da menor – a fim de fornecer terapias multidisciplinares, inclusive com psicoterapia com abordagem em análise aplicada do comportamento – ABA, tendo em vista que a criança é beneficiária de plano de saúde da Requerida e foi diagnosticada com “Transtorno Invasivo de Desenvolvimento – Autismo Infantil – (CID. F 84)

A sentença acolheu o pedido, determinando que a Requerida/Apelante fornecesse o tratamento, independentemente do número de sessões ou profissionais, conforme prescrição médica; e, ainda, condenou-a ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais, o que deu azo a esta apelação.

Pois bem.

Oportuno registrar, inicialmente, que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência da consumidora em relação ao prestador dos serviços de saúde.

É incontroverso nos autos que a parte autora/apelada foi dignosticada com “Transtorno Invasivo de Desenvolvimento – Autismo Infantil”, e que, conforme prescrição médica, necessidade de tratamento não previsto no rol da ANS.

Consta dos autos requerimentos e relatórios médicos psiquiátricos

- avaliação de fonoaudiólogo e de psicólogos, atestando a necessidade do tratamento, bem como o documento que comprova a negativa, sendo também todos esses fatos incontroversos.

A questão a ser analisada diz respeito à plausibilidade ou não da negativa de tratamento, por ele não constar no rol de cobertura obrigatória pela Operadora do Plano de Saúde.

A recorrente defende que os procedimentos/exames requeridos pela apelada não consta no rol da ANS e que o rol da ANS é taxativo.

A propósito, é cediço há entendimento recente do STJ de que o rol da ANS não seja exemplificativo; todavia, para o caso de tratamento multidisciplinar para autismo infantil – incluindo o método ABA – prescrito por especialista – há obrigação de fornecimento pela operadora do plano de saúde.

A propósito:

“(...) Deve ser mantida a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6º, § 4º, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (...) (N.U 1018457-16.2019.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, Relatora: Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2023, Publicado no DJE 29/05/2023)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO INFANTIL - TRATAMENTO PELO MÉTODO “APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS” - ABA - PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – DESPESAS EFETUADAS EM CLÍNICA PARTICULAR – REEMBOLSO INTEGRAL - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para o tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento que não conste no rol de procedimentos da ANS.

3. Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

4.

No caso específico do método ABA, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar recentemente decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada a patologia do requerente, ora apelado, qual seja: Autismo Infantil, CID10 F84.

5. Ainda, a decisão em questão, também incorporou o tratamento indicado para o requerente, ora apelado, qual seja, o modelo “Applied Behavior Analysis” – ABA, de modo que, não há qualquer dúvida quanto à obrigação imposta à requerida, ora apelante.

6. Também não assiste razão à requerida, ora apelante, para que sua condenação ao reembolso da despesa efetuada pelo requerente, ora apelado, seja por meio da tabela do plano de saúde, haja vista que não demonstrou a existência, em sua rede credenciada, de profissionais cooperados a ministrar o tratamento prescrito. (N.U 1028592-67.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, Relatora: Desa. SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2023, Publicado no DJE 29/05/2023)”.

Feitas essas ponderações, entendo que a própria Resolução da ANS (n. 539/2022) fez incluir o transtorno do espectro autista como viável, devendo a operadora prestar o atendimento indicado pelo médico especialista.

Vejamos:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO – TRATAMENTO MULTIDICIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – ARGUMENTO IMPROCEDENTE – PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE – DANO MORAL – VERBA INDEVIDA – SENTENÇA PARCIALMENTE ALTERADA – APELO PARCIALMENTE PROVIDO.

Como é cediço, havendo prescrição médica, ao plano de saúde não é dado interferir ou restringir os procedimentos adotados pelo profissional, razão pela qual imperioso o reconhecimento da ilicitude da negativa apresentada pela Apelante.

A Agência Nacional de Saúde, por meio da Resolução Normativa n.º 539/2022, acrescentou o paragrafo 4.º no artigo 6.º da Resolução Normativa 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários diagnosticados com transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, e desde então a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicada pelo médico. (...) (N.U 1030478-67.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, Relatora: Desa.

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/02/2023, Publicado no DJE 23/02/2023)”.

Nesse viés,
não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da recorrente, uma vez que o direito ao bem estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º, “
caput”
e 6º, “
caput”
.

Destarte, tendo o médico especializado prescrito o tratamento do autor, revela-se indubitável a sua relevância para o mesmo, sendo imperioso observar que "é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

Ressalte-se ainda, que o direito à saúde, esculpido nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal, prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade.

§1º O sistema único de saúde será financiado, nos termos do artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes."

Desse modo, comprovada a necessidade do procedimento indicado pela documentação acostada nos autos, não
é plausível a negativa de cobertura tão só por não estar no rol dos procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Quanto ao dano moral, por certo que está configurado haja vista o constrangimento, humilhação e dor sofrido pela parte apelada que já é acometida por doença que abala o seu estado físico e psíquico e a negativa por certo contribui para seu agravamento.

Destarte, caracterizado o ato ilícito configurada na negativa de cobertura do procedimento indicado, passo a análise do quantum arbitrado a título de danos morais, porquanto a houve pedido de minoração pela apelante.

É cediço o entendimento na doutrina e jurisprudência pátria no sentido de que as indenizações por danos extrapatrimoniais devem ser arbitradas sopesando sempre os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos, capacidade econômica das partes, bem como a natureza penal e compensatória. A primeira com caráter de sanção imposta ao ofensor, por meio da diminuição de seu patrimônio, e a segunda com natureza de reparação pecuniária, a fim de ensejar satisfação mitigadora do dano sofrido.

Ademais, a fixação dos danos morais deve se pautar por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor, devendo observar a proporcionalidade e razoabilidade na apuração do valor, garantindo assim o disposto no art. 5º, V, da Constituição Federal.

Ao observar os fatores elencados, tenho que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixados pelo magistrado de primeira instância, a título de indenização por danos morais mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado comando disposto no art. 944 do Código Civil, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do quantum indenizatório.

É a jurisprudência:

“DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C DANO MORAL – INSCRIÇÃO INDEVIDA DO NOME NO CADASTRO RESTRITIVO AO CRÉDITO – TELEFONIA – DEVER DE INDENIZAR - VALOR JUSTO E ADEQUADO –RECURSO DESPROVIDO.

[...]

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto
.”(Ap 35386/2015, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 17/06/2015, Publicado no DJE 25/06/2015) (destaquei)

Portanto, escorreita a sentença, razão pela qual não há reparos a serem feitos.

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que,
tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida
(EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Ante o exposto, em consonância parcial com o parecer,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso interposto.

Deixo de aplicar a regra do art. 85, §11 do CPC, eis que o magistrado de origem fixou os honorários advocatício no máximo legal.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/07/2023