Tribunal: TJMT
Processo: 1018660-76.2022.8.11.0000
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-02-01
Data de publicação: 2023-02-01

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018660-76.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[S. N. P. A. (AGRAVANTE), SUELLEM SILVA DO NASCIMENTO ALVES - CPF: 024.756.041-31 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), SUELLEM SILVA DO NASCIMENTO ALVES - CPF: 024.756.041-31 (AGRAVANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0262-08 (AGRAVADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA –
PSICÓLOGA ESPECIALISTA NO MÉTODO ABA, FONOAUDIÓLOGA E TERAPEUTA OCUPACIONAL

– NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300,
CAPUT
, CPC
– DECISÃO REFORMADA
– RECURSO PROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

In casu, a parte autora foi diagnosticada com
Transtorno do Espectro Autista
, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, por isso, foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à criança, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

A partir da aprovação da Resolução Normativa

nº 539/2022,

pela

Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ampliando “ as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista” ̧ passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, como o caso. A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Samuel Nascimento Pinheiro Alves, representado pela genitora – Suellem Silva do Nascimento Alves, em face da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer que move contra Bradesco Saúde S.A., indeferiu a tutela de urgência pretendida, que visa compelir a operadora do plano de saúde a custear o tratamento multidisciplinar recomendado pelo médico especialista.

Aduz o agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pelo douto magistrado, pois, conforme demonstrado,
foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, sendo importante a realização do tratamento na maneira solicitada. Defende a presença do perigo de dano, tendo em vista que a falta do tratamento poderá causar prejuízo ao desenvolvimento do menor. Alega a ausência de irreversibilidade da medida, pois em caso de improcedência do pedido, a agravada poderá buscar o ressarcimento dos seus gastos.
Pugna pela reforma da decisão.

O pleito de antecipação recursal foi indeferido (id. 144003676).

As informações foram prestadas (id. 144833603).

A agravada apresentou contraminuta, pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 147779789).

A Procuradoria-Geral de Justiça, através de parecer da lavra da Drª Eunice Helena Rodrigues de Barros (id. 149534153), opinou pelo provimento do agravo.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 25 de janeiro de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que
Samuel Nascimento Pinheiro Alves, representado pela genitora – Suellem Silva do Nascimento Alves
,
ajuizou
ação de obrigação de fazer contra Bradesco Saúde S.A.
, aduzindo que o menor, acometido de
“Transtorno do Espectro Autista”
, necessita com urgência de tratamento terapêutico multidisciplinar com
psicóloga especialista no método ABA, fonoaudióloga e terapeuta ocupacional
.

Firme em seu propósito, sustentou que o procedimento na forma indicada pela médica especialista foi negado pela ré, o que motivou o ajuizamento da presente demanda, visando compelir o plano de saúde a custear a realização do tratamento prescrito.

O douto magistrado
a quo

indeferiu a tutela de urgência pretendida,
sob o fundamento de que ausentes os requisitos ensejadores.

Contra essa decisão insurge-se o agravante, aduzindo que foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, sendo importante a realização do tratamento na maneira solicitada. Alega que a intervenção precoce, ainda na primeira infância, possibilita melhores resultados, proporcionando à criança uma atividade cerebral mais próxima da normalidade.

Segue sustentando a abusividade das cláusulas contratuais que limitam o tratamento, mormente considerando que o caso em apreço deve ser analisado à luz do CDC. Defende a presença do perigo de dano, tendo em vista que a falta do tratamento poderá causar prejuízo ao desenvolvimento do menor. Alega a ausência de irreversibilidade da medida, pois em caso de improcedência do pedido, a agravada poderá buscar o ressarcimento dos seus gastos.
Pugna pela reforma da decisão.

Pois bem.
Mister
se faz constar que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC.

In casu
, analisando as alegações do agravante, não há como negar, ao menos em análise perfunctória, a existência dos requisitos mencionados.

Digo isso porque o agravante demonstrou cabalmente a probabilidade do direito invocado, mediante os documentos apresentados, que evidenciam a utilização dos serviços de assistência médica, além do perigo de dano, visto que o paciente apresenta quadro de saúde severamente debilitado, necessitando da realização do tratamento indicado para a reabilitação.

Veja que foi acostado na inicial o relatório médico asseverando a necessidade do tratamento (id. 91871731 – autos de origem) e, além disso, na contraminuta recursal a agravada assevera a ausência dos requisitos para a concessão da tutela, demonstrando a negativa em fornecer o tratamento prescrito, com
psicóloga especialista no método ABA, fonoaudióloga e terapeuta ocupacional
.

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Destarte, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Na espécie, não se pode negar a necessidade e urgência do citado procedimento, visto que tal conduta, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde do agravante.

Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde”
(RAI n. 97.380/2013, 5ª Câm. Cív., Rel. Des. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

Logo, é indevida a negativa do tratamento prescrito quando alicerçada na ausência de cobertura contratual obrigatória, na forma do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar definido pela ANS, ou pela não comprovação de maior eficácia dos métodos frente às terapias convencionais.

Afinal, é decorrência lógica da previsão contratual de cobertura das doenças do CID 10 – Código Internacional de Doenças que se resguardem os meios e recursos necessários à superação da enfermidade. Desse modo, a insistente recusa de atendimento à prescrição médica motivada, justamente, na contestação da eficácia do método indicado, além de descumprir a cobertura contratual do tratamento em função da patologia e não da técnica utilizada, infirma a autonomia médica e evidencia que o seja pela só conveniência da limitação financeira, em franca contrariedade ao art. 1º, inciso I da Lei nº 9.656/98.

Além disso, é de bom alvitre destacar que a Lei n. 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, confira:

“Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

(...)

III -
a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce,
o atendimento multiprofissional
e o acesso a medicamentos e nutrientes
;

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

(...)

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b)
o atendimento multiprofissional
;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
”

Outrossim, em que pese o entendimento da 2ª Seção do STJ, pela taxatividade moderada do rol da ANS, oportuno destacar que a citada agência reguladora, em Nota Técnica (nº1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO) menciona várias técnicas que são utilizadas para tratamento do autismo, sendo que, dentre elas, está o método ABA, consignando que tem sido uma proposta para o tratamento dos pacientes, além de consignar a variedade de formas de abordagem, a depender do caso.

Ressalta-se que a Resolução Normativa n. º 465/ANS, de 09/07/2021, que atualizou o rol de procedimentos e eventos de saúde, alterou as diretrizes de utilização dos procedimentos – sessões com fonoaudiólogo, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional – para o tratamento de beneficiários portadores de TEA, estabelecendo, no Anexo, cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para tratamento/manejo dos portadores de TEA (104, item 4 e 106, item 2),
verbis
:

“
104.
SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

(...)

4.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo
(CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

106.
SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

(...)

2.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento
(CID F84)."
(grifei e negritei)

Por fim, destaca-se a recente aprovação da Resolução Normativa nº 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), “
que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista” ̧
onde restou consignado que a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).

Assim, não prosperam as alegações da agravada quanto à ausência de previsão do tratamento no rol da ANS, vez que
própria agência reguladora permitiu a ampliação de cobertura dos pacientes autistas.

Nesse sentido, bem fundamentou a douta representante da Procuradoria Geral de Justiça,
verbis
:

“In casu, o direito vindicado pelo infante, cuja condição de consumidor e criança em frágil estado de saúde atrai, para si, a especial proteção do Estado assegurada pela gama de dispositivos da CF/88, do CDC e do ECA, exalada da abusiva restrição imposta pela Ré.

Ademais, as hipóteses de exclusão de cobertura são limitadas pela razoabilidade, exatamente para que os tratamentos previstos e a própria finalidade do contrato não sejam obstados; devendo-se prestigiar, o quanto possível, a proximidade do profissional que tratou o consumidor, que conhece as nuances de seu estado de saúde e possui conhecimentos técnicos, ao que se presume, para opinar quanto ao melhor instrumento e/ou equipamento a ser empregado em sua técnica terapêutica.

Outrossim, entendimento divergente, limitando o fornecimento de todos os meios necessários à recuperação/manutenção da saúde, fere o direito fundamental à vida previsto na Constituição, e que deve prevalecer sobre qualquer outro.

(...)

Em que pese o entendimento da 2ª Seção do STJ, pela taxatividade moderada do rol da ANS
1
, oportuno destacar que a ANS, em Nota Técnica (nº1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO) menciona várias técnicas que são utilizadas para tratamento do autismo, sendo que, dentre elas, está o método ABA, consignando que tem sido uma proposta para o tratamento dos pacientes, além de consignar a variedade de formas de abordagem, a depender do caso. Ainda, a agência reguladora destaca que “o referido rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nos procedimentos listados nos anexos da RN 465/2021, permitindo a indicação, em cada caso, a conduta mais adequada à prática clínica”.

A ANS conclui, pois, que “a cobertura do procedimento poderá se dar por qualquer profissional de saúde habilitado para sua realização conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação dos respectivos Conselhos de Classe, desde que solicitados pelo profissional assistente, nos termos do art. 6º da RN nº465/2021”.Vale considerar, ainda, que, na Exposição de Motivos (nº3/2022/DIPRO)
2
, a Agência evidencia a necessidade da saúde suplementar se adequar a realidade fática, permitindo que os pacientes tenham o tratamento coberto mediante diversas abordagens. O que resultou na aprovação da RN nº 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), “que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. Dessa forma, a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças. A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).”
3

Por fim, além da própria permissiva da agência reguladora, com a publicação da Lei 14.454, “está definitivamente derrubado o chamado “rol taxatixo” para a cobertura de planos de saúde. Assim, as operadoras de assistência à saúde poderão ser obrigadas a oferecer cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.”
4
”
(id. 149534153)

Assim, não prosperam as alegações da agravada quanto à ausência de previsão do tratamento prescrito no rol da ANS. Nesse sentido já tive a oportunidade de me manifestar,
verbis
:

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO REFORMADA– RECURSO PROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, por isso, foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à criança, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

A partir da aprovação da Resolução Normativa

nº 539/2022,

pela

Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ampliando “ as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista” ̧ passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, como o caso. A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).

Recurso provido.”
(RAI n. 1009783-50.2022.8.11.0000, 3ª Câm. de Direito Privado, minha relatoria, j. 27.07.2022)

Nesse passo, a meu ver, não agiu com o costumeiro acerto o juiz
a quo
,
na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a agravada de arcar com as despesas referentes ao tratamento solicitado pelo paciente, fato que implicaria em submetê-lo a situação de risco e sofrimento desnecessários, verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

S
aliento, por oportuno, que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o juízo de origem, quanto ao mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual.

Portanto, por esses termos, em consonância com o parecer ministerial, tenho que o
decisum
objurgado deve ser reformado a fim de determinar à agravada que
assegure ao menor o tratamento multidisciplinar indicado pela médica assistente
, observado o direito de cobrança da coparticipação em caso de contratação, no prazo de 48h, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais).

Posto isso, conheço do recurso e lhe
DOU PROVIMENTO
.

Cuiabá, 25 de janeiro de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/02/2023