Tribunal: TJMT
Processo: 1001234-74.2020.8.11.0015
Relator(a): MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-29
Data de publicação: 2023-12-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001234-74.2020.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Interpretação / Revisão de Contrato, Cláusulas Abusivas]

RELATOR: EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO

REDATORA DESIGNADA: EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):
[A. S. V. - CPF: 079.160.091-29 (APELANTE), JOSILENE MORAES - CPF: 039.337.579-08 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), DILEIA KELLE DA SILVA - CPF: 024.145.001-23 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), GABRIELLA DE SOUZA MACHIAVELLI - CPF: 017.838.531-07 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DA 1ª VOGAL - DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS –
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto, há de ser limitada a coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano
(TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023).

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (RELATOR):

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por A. S. V. representado por sua mãe Dileia Kelle da Silva (ID nº 155993456) contra a sentença de ID nº 148047685 proferida pela MMª. Juíza de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Sinop, na AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO c/c NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL, DANOS MORAIS e RESTITUIÇÃO nº 1001234-74.2020.8.11.0015 ajuizada em desfavor de UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, que julgou improcedente o pedido contido em inicial, de seguinte dispositivo:

“Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na inicial e, por conseguinte, julgo extinto o processo com resolução do mérito, com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Condeno a parte autora ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, com fulcro no artigo 85, § 2º, incisos I a IV, do Código de Processo Civil. No entanto, tendo em vista que a parte é beneficiária da gratuidade, a cobrança de tais verbas fica sobrestada, na forma do art. 98, § 3º, do Código de Processo Civil.”

Nas razões recursais o apelante argumentou que o ato de cobrança em coparticipação sob terapias do protocolo Pediasuit é ilícito, ante os altos custos que a empresa apelada está imputando a título de coparticipação, extrapolando o limite da proporcionalidade e onerando demasiadamente o consumidor.

Alegou que a apelada não comprovou em qual modalidade o protocolo pediasuit se enquadra no contexto do contrato pactuado entre as partes. E que a sentença recorrida limitou-se a dispor sobre a legalidade ou não de coparticipação do protocolo pediasuit e omitiu sobre a questão crucial de que o referido tratamento não se enquadra em nenhuma das cláusulas do contrato que permite a cobrança de coparticipação.

Afirmou que incorre em erro “in judicando” a afirmação do nobre magistrado, que sequer aparece no contrato o procedimento de terapia pelo protocolo pediasuit, quanto mais a possibilidade de coparticipação sobre o procedimento, haja vista que o mesmo não se encaixa na modalidade ambulatorial, tão pouco na modalidade de internação.

Sustentou que o procedimento pediasuit, imprescindível para a vida da recorrente menor, prescrito por profissionais habilitados da saúde e autorizados pela apelada, não está expresso no referido anexo I da ANS, dessa forma não é possível determinar o enquadramento do tratamento, e concluiu que não é possível a cobrança de coparticipação, sendo que não está enquadrada como algum dos tratamentos passíveis de cobranças previstas no contrato.

Que os valores cobrados do recorrente a título de coparticipação ultrapassam em muito o valor da mensalidade, se mostrando exacerbados. E que a discussão sub judice decorre do enquadramento do tratamento na forma de coparticipação inviável a manutenção do tratamento em decorrência dos elevados valores.

Requer seja conhecido e dado total provimento ao presente recurso, reformando a r. sentença para julgar procedente o pleito ordinário –para que seja mantida as terapias do menor “autista” e excluída a cobrança de coparticipação das referidas terapias sob protocolo pediasuit, bem como seja condenada a requerida em danos morais e reembolso.

Contrarrazões sob o ID nº 155993461.

A Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo provimento do recurso (ID 165997659).

É o relatório.

PARECER ORAL

EXMA. SRA. DRA. ELIANA CÍCERO DE SÁ MARANHÃO AYRES CAMPOS (PROCURADORA DE JUSTIÇA):

Ratifico o parecer escrito.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (RELATOR):

Colenda Câmara,

Em sua origem, trata-se de AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO c/c NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL, DANOS MORAIS e RESTITUIÇÃO de nº 1001234-74.2020.8.11.0015, ajuizada por A.S.V., representado por sua genitora Dileia Kelle da Silva, em face de UNIMED NORTE DE MATO GROSSO.

Alegou em síntese, que é beneficiário de plano de assistência à saúde Unimed Norte do Mato Grosso sob o número de benefício 279002701095900, cuja mensalidade fixa é no valor de R$ 147,00 (cento e quarenta e sete reais), e que possui vínculo contratual de assistência de saúde com a requerida, desde 18.11.2021,

Ao ser diagnosticado com transtorno do espectro autista, portador de atraso de desenvolvimento neuropsicomotor, déficit cognitivo e atraso no desenvolvimento de fala e linguagem, transtorno de processamento sensorial, com necessidade de terapia de integração sensorial, fisioterapia, psicologia, psicopedagoga, equoterapia, hidroterapia e fonoaudiologia associados ao protocolo Pediasuit. Por esta razão foi lhe receitado o tratamento com equipe multidisciplinar por tempo indeterminado.

Que ao participar do tratamento multidisciplinar, começou a receber faturas de cobrança da requerida, correspondente à mensalidade e coparticipação, argumentando que o valor supera o cobrado pelos procedimentos necessários para que possa se desenvolver e levar uma vida digna, bem como que “as operadoras de plano de saúde não explicam de forma adequada aos consumidores o alcance da regra, pois qualquer porcentual aplicado sobre o custo de sessões pode significar uma verdadeira fortuna aos beneficiários.”

Reclamou que os valores cobrados a título de coparticipação ultrapassam o valor da mensalidade do plano contratado, causando onerosidade excessiva e que as exigências de coparticipação dos beneficiários no plano de saúde em percentual sobre o preço das consultas e procedimentos prescritos ao beneficiário viola o artigo 51, IV CDC e, consequentemente, são nulas de pleno direito.

O juízo de primeiro grau julgou improcedente os pedidos formulados.

Conheço do recurso, pois presente os pressupostos de admissibilidade.

Ao analisar o pedido, o Magistrado a quo indeferiu os pedidos de exclusão de cláusula contratual, por entender que a coparticipação, expressamente previsto em contrato, não configura qualquer ilicitude e/ou abusividade.

Irresignada, a parte autora interpôs o presente recurso de apelação cível, pugnando pela reforma do decisum.

Pois bem.

Inicialmente, insta consignar que a questão a ser decidida no mérito do presente recurso, envolve precipuamente acerca da legalidade de cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento, bem como se o tratamento médico denominado protocolo Padiasuit, se encaixa aos procedimento ambulatoriais, a consubstanciar na permissiva contratual da cobrança por coparticipação.

Extrai-se da petição inicial que a requerida, não recusou o atendimento à parte autora, mas apenas efetuou a cobrança de valores a título de coparticipação como pactuado em contrato.

Os planos de assistência à saúde privados são contratos onerosos, em que os próprios usuários custeiam a assistência médica que lhes é prestada através dos planos privados, que são administrados por operadoras ou seguradoras com finalidade lucrativa. Seja através do pagamento de mensalidades, seja através do pagamento de franquias e coparticipações, os usuários arcam de forma indireta com suas próprias despesas.

A coparticipação de que trata o artigo 16, VIII, da Lei nº. 9.656/98, é, portanto, válida para todo tipo de despesa médica, hospitalar e odontológica:

“Artigo 16 - Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Para tanto, o caput do dispositivo da lei dos planos de saúde exige, como requisito indispensável, a clareza no enunciado da respectiva cláusula, refletindo o disposto no art. 54, § § 3º e 4º do CDC.

Sobre o tema, Nelson Nery e Rosa Nery lecionam: “Para ser exigível o cumprimento de cláusula contratual, deve ter sido redigido de modo claro e compreensível, de sorte que o consumidor possa, desde logo, perceber o seu conteúdo e alcance. Não basta que a redação dos termos seja clara no contrato de consumo. É necessário, também que o sentido da cláusula seja claro e de fácil compreensão. A avaliação da clareza e da facilidade de compreensão da cláusula contratual depende do exame em cada caso concreto?. É certo que as normas que compõem microssistema de proteção ao consumidor devem ser interpretadas de maneira sistemática e, vale ressaltar, favoravelmente à parte vulnerável, o consumidor -, observando-se e se preservando a sua ratio essendi, e procedendo a sua aplicação no caso concreto.” (in: Lei Civis Comentadas, 2 ed, RT, 2010, p. 305)

Portanto, não há qualquer impedimento para contratação de cláusula que estipule a coparticipação do beneficiário, de modo que, quando da celebração do negócio jurídico, a cláusula deve estar clara para conhecimento do consumidor.

Neste sentido, os ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça definiram que não é ilegal cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, desde que expressamente previsto no contrato:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. TRATAMENTO SEM INTERNAÇÃO. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO. 1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento. 2. Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos. 3. O art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente. 4. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento. 5. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário, visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento. 6. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei. Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora. 7. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados (arts. 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998). 8. O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento. 9. Recurso especial provido. (REsp 1.566.062/RS, Relator: Ministro Ricardo Villas Bôas Cuevas, TERCEIRA TURMA, Julgado em: 21/06/2016).

Neste termos a jurisprudência do c. STJ seguiu o entendimento que admite como normal e não abusiva a coparticipação de até 50% do valor do procedimento, vejamos:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONTRA PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE COPARTICIPAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. QUADRO DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM UNIDADE CLÍNICA APÓS O 30º DIA DE INTERNAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL (LEI 9.656/98, ART. 16, VIII). POSSIBILIDADE. PERCENTUAL DE PARTICIPAÇÃO ELEVADO, FIXADO NO CONTRATO, INVIABILIZANDO A CONCRETIZAÇÃO DO SEU OBJETO. REDUÇÃO DO PERCENTUAL AO PATAMAR DE 50%. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1 - A Lei 9.656/98, principal diploma legal regulador dos planos de assistência à saúde, admite a existência de cláusula de coparticipação pelos beneficiários no custeio de internação hospitalar em unidade clínica, para todos os procedimentos utilizados. 2 - In casu, o percentual de coparticipação do segurado, fixado originalmente no contrato, atinge o elevado montante de 90% (noventa por cento) dos custos de internação, o que cria limitação excessiva que quase subtrai os efeitos práticos da cobertura, inviabilizando o próprio tratamento. 3 - Cabe, então, reduzir-se a coparticipação para o montante máximo de 50% (cinquenta por cento), percentual esse admitido em Resolução Normativa editada pela Agência Nacional de Saúde. 4 - Recurso especial parcialmente provido.” (REsp. 1.551.031/DF, Relator Ministro Marco Buzzi, Relator p/ acórdão Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 28.6.2016)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA LIMITATIVA DE TEMPO PARA INTERNAÇÃO EM INSTITUIÇÃO PSIQUIÁTRICA. PERCENTUAL DE 50%. LEGALIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência do STJ possui entendimento no sentido de não se considerar abusiva a cláusula de coparticipação, desde que em percentual que não torne inócuo o próprio objeto da contratação, entendendo razoável o percentual de 50% (cinquenta por cento), como no caso dos autos. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp nº 1.158.023/RJ, Relator Ministro Lázaro Guimarães, Julgado em 20/03/2018).

Nesta toada, aplicando o entendimento ao caso em espécie, tem-se que o CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES (ID nº 155993397) a previsão para cobrança da coparticipação, consoante Cláusula 31ª do contrato pactuado entre as partes o seguinte:

“CLÁUSULA 31ª – a co-participação é a participação financeira na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário à CONTRATADA, após a realização dos procedimentos e nas condições abaixo.

PARÁGRAFO PRIMEIRO- Os atendimentos serão realizados mediante co-participação segundo o seguinte critério:

I – Os atendimentos serão realizados mediante co-participação de 50% do custo das consultas em consultório e pronto socorro, dos exames e de todos os demais serviços/procedimentos realizados em regime ambulatorial, incluindo os eventuais gastos com materiais, medicamentos, diárias e taxas, limitados a um valor máximo de R$ 100,00 por serviço realizado.

II – Nos atendimentos realizados em regime de internação incidirá co-participação no valor de R$ 130,00 a cada internação.

PARÁGRAFO SEGUNDO – Os valores a título de co-participação serão cobrados juntamente com a mensalidade e serão estipulados no ato da contratação entre a Contratada e Contratante, de acordo com o normativo da ANS vigente à época, e serão de responsabilidades da CONTRATANTE."

Por esta expressa previsão contratual, entendo não configurar abusivo o percentual, mormente porque a jurisprudência Superior admite como normal e não abusiva a coparticipação de até 50% do valor do procedimento, e eis que além de prevista expressamente no contrato, é permitida por lei.

"APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – COPARTICIPAÇÃO – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS – PREVISÃO EXPRESSA – CLÁUSULA CONTRATUAL – ABUSIVIDADE – AUSÊNCIA. Considerando que o contrato firmado entre as partes prevê expressamente a coparticipação do consumidor no custeio dos medicamentos fornecidos e que o percentual estabelecido se mostra razoável não tornando, pois, inócuo o objeto do contrato tem-se que inexiste a alegada abusividade e ilicitude na conduta da parte ré, devendo, por conseguinte, ser mantida incólume a cobrança a título de coparticipação" (TJ-MG – AI: 10000200265205001, Relator: Cabral da Silva, Data de Julgamento: 14/06/2020, Data de Publicação: 22/06/2020).

Neste norte alinho ao entendimento que conquanto o contrato firmado entre as parte preveja expressamente a coparticipação de 50% (cinquenta por cento) para os serviços ambulatoriais, logo, não se mostra ilegal ou abusiva a cláusula contratual.

De bate pronto, em via de se entender e estabelecer se o tratamento com equipe multidisciplinar, denominado protocolo Pediasuit, possibilidade a cobrança da coparticipação, necessário esclarecer se é tratamento ambulatorial ou não.

Nesse sentido a fim de pacificar a discussão, o c. STJ por decisão de Agravo em recurso Especial nº 1896355 - MT (2021/0143872-0), manifestou a respeito do caso:

"(...)

Inicialmente, cumpre destacar que não se discute nos autos a previsão da terapia pelo protocolo/método Pediasuit no Rol de Procedimentos Mínimos da ANS ou a natureza taxativa/exemplificativa desse rol, mas tão somente o seu enquadramento ou não como atendimento ambulatorial, para fins de cobrança de coparticipação prevista no contrato firmado entre as partes.

Como destacado no acórdão estadual, é incontroverso nos autos que o contrato de plano de saúde firmado entre as partes possui previsão expressa de coparticipação de 20% nos atendimentos ambulatoriais, nos termos do disposto pelo artigo 16, VIII, da Lei n° 9.656/98.

Com efeito, ao contrário do afirmado pelo Tribunal de origem, saliento que a definição e o alcance do tratamento/atendimento ambulatorial não podem ser retirados de mero trecho do sítio eletrônico da recorrente, por se tratar de mero canal de consulta do cliente, em que são descritos, em linguagem simplificada, termos técnicos jurídicos e da área da saúde para fins de facilitar a compreensão do consumidor sobre determinados assuntos.

Outrossim, conforme exposto no trecho adotado no acórdão recorrido, foram mencionados apenas alguns exemplos, a título de elucidação, de atendimento ambulatorial, não havendo razão lógica ou médica para o Tribunal entender que pequenas cirurgias, atendimento em pronto socorro, hemodiálise etc. se enquadram no conceito de atendimento ambulatorial, mas sessões de terapia ocupacional não.

Ademais, a descrição contida no sítio eletrônico selecionado ("TK4"), ao se referir ao tratamento como "intensivo", o qual também possui a modalidade "convencional", conforme excerto transcrito, refere-se tão somente ao número de horas semanais em que o paciente é submetido ao tratamento, de modo que indevida a presunção de que o vocábulo "intensivo" seria algo mais complexo, à semelhança de Unidade de Terapia Intensiva - UTI.

Por fim e mais importante, a definição do que seria atendimento ambulatorial está a cargo da Agência Nacional de Saúde, agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde e que é responsável, tecnicamente, pela regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades relacionadas ao setor de planos de saúde no Brasil.

Assim, conforme previsão expressa na Resolução Normativa n° 465/21, que atualiza "o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde", atendimento ambulatorial, previsto no plano ambulatorial, apenas se contrapõe ao atendimento em plano hospitalar, o qual "compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação".

Nesse sentido, o plano ambulatorial compreende os atendimentos em consultório ou em ambulatório, de urgência e emergência, "não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para":

Art. 18. (...)

(...)

III - consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, enfermeiro obstétrico e obstetriz, de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN;

(...)

V - procedimentos de reeducação e reabilitação física listados nos Anexos desta Resolução Normativa, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões por ano;

Nesse contexto, sendo a terapia pelo protocolo Pediasuit terapia ocupacional ou até mesmo fisioterapia, imperioso concluir que essa se enquadra na categoria de atendimento ambulatorial e, portanto, submete-se à cláusula de coparticipação. (Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, AREsp 1896355 MT (2021/0143872-0)." (Destaquei)

Destarte, não há outra melhor via a seguir senão a de percorrer ao caminho do entendimento esposado em decisão de Agravo em Recurso Especial, que fundamentado em resolução da Agência Nacional de Saúde, responsável, tecnicamente, pela regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades relacionadas ao setor de planos de saúde no Brasil, consubstanciou pela legalidade da cobrança de coparticipação, uma vez que prevista expressamente no contrato, pelos serviços ambulatoriais ora fornecidos.

Deste modo, não merece acolhimento o recurso da apelante, uma vez que não há ilegalidade na cobrança da coparticipação, pois além da expressa previsão contratual, as normas que regulam a matéria subsidiam a cobrança nos termos contratuais.

Diante dessas considerações, conheço do recurso, mas, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO.

Por fim, nos termos do art. 85, § 11, majoro os honorários de sucumbência, fixados anteriormente para 11% sobre valor da causa. Lembrando que a exigibilidade fica suspensa, por ser o autor beneficiário da gratuidade da justiça (art. 99 §§ 2º e 3º do CPC).

É como voto.

V O T O (VENCEDOR)

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (1ª VOGAL):

Colenda câmara.

Trata-se de Recurso de Apelação

interposto por
A. S. V. representado por sua genitora Dileia Kelle da Silva
contra a r. sentença que, nos autos da
Ação de Revisão de Contrato c/c Nulidade de Cláusula Contratual Abusiva c/c Danos Morais,
a qual tramitou perante a 2ª Vara Cível da Comarca de Sinop, proposta pelo recorrente contra a
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – Cooperativa de Trabalho Médico
julgou improcedente a pretensão autoral ao concluir que não há ilegalidade ou abusividade na cláusula que prevê a cobrança de coparticipação em razão de 50% (cinquenta por cento) do valor da sessão, inclusive para o tratamento pelo protocolo Pediasuit.

Em suas razões (Id. 155993456), aduz o recorrente que a empresa de saúde comete ilícito os altos custos que a apelada está imputando a titulo de coparticipação sob as terapias Pedisuit, extrapolando o limite da proporcionalidade e onerando demasiadamente o tratamento.

Verbera que o tratamento Pedisuit não se enquadra em nenhuma das cláusulas do contrato, ante a ausência da coparticipação ao tratamento em especifico, observado o mesmo encontrar-se como ambulatorial.

Pontua que “
não há solidez na afirmação da Empresa Recorrida de que o tratamento seria ambulatorial a demonstrar que a cobrança seria devida, já que a previsão contratual é de cobrança na hipótese de ser ambulatorial, o que não ficou demonstrado”.

O parecer da Douta Procuradora de Justiça Dr. Dalva Maria de Jesus fora pelo provimento do recurso – Id. 165997659.

Na sessão pretérita, o eminente
Relator
–
Des. Sebastião de Moraes Filho
proferiu seu voto, entendendo ao final pelo desprovimento do recurso de apelação, entrementes divergi do relator dando provimento ao recurso, acompanhando o novo entendimento da Desa. Marilsen Andrade.

Pois bem.

Depreende-se dos autos que o menor é portador de atraso de desenvolvimento neuropsicomotor, déficit cognitivo e atraso no desenvolvimento de fala e linguagem, transtorno de processamento sensorial e necessita de terapia de integração sensorial, fisioterapia, psicologia, psicopedagoga, equoterapia, hidroterapia e fonoaudiologia associados ao protocolo Pediasuit.

Salienta-se que a coparticipação cobrada pelos planos de saúde se mostra lícita e também necessária, pois além de impedir a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento de tratamentos, também restabelece o equilíbrio contratual entre as partes.

Com efeito, verifica-se que a contratação do plano de saúde com cobrança por coparticipação está expressamente disposta no art. 16 da Lei nº 9.656/98, a qual estabelece que a operadora de plano de saúde cobrirá parte do procedimento, ficando o segurado responsável por um percentual previamente fixado no contrato:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...] VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

No caso dos autos, se constata do contrato firmado entre as partes (cláusula 31° - Co-participação) a expressa previsão de cobrança de coparticipação, bem como os percentuais de acordo com os procedimentos realizados, ou seja, o percentual de 50% (cinquenta por cento) para consultas, exames de rotina e especializados, atendimentos ambulatoriais e transtornos psiquiátricos, conforme contestação Id. 155993413.

Dessa forma, havendo previsão contratual de coparticipação, como no caso, não há falar em abusividade.

Nesse sentido, o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos (TEMA 1.032), a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor,
verbis:

“
RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS.
1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015: 1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto: 2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF. 2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido. (STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020)
– Grifei.

Todavia, nota-se que o percentual de 50% cobrado sobre cada sessão das terapias realizadas pela parte autora dificulta muito a continuidade do tratamento, pois restringe o acesso às terapias indicadas.

Ressalta-se que este Tribunal de Justiça, quando do julgamento do recurso de apelação nº 10000147-03.2022.8.11.0019, decidiu pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de transtorno de espectro autista – TEA, ou qualquer outro de atraso global de desenvolvimento, porém, impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “
um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado”
, a fim de não prejudicar o tratamento da parte consumidora, bem como manter o equilíbrio contratual entre as partes.

Nesse diapasão, a
nálogo ao caso em concreto, a Eminente Desembargadora Marilsen Andrade Addario, em Julgamento da Apelação n°. 1010420-72.2022.8.11.0041, entendeu
que em casos onde o tratamento tende a perdurar-se por um longo lapso temporal, há de ter um fator limitador a fim de não prejudicar o tratamento da parte consumidora, bem como manter o equilíbrio contratual entre as partes, havendo como paradigma que a
coparticipação não devendo ultrapassar 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, a qual atualmente me filio ao entendimento.

Colaciono a ementa:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2º, VII DA RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 – PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR FALTA DE FUNDAMENTAÇÃO – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE –
HOME CARE - COPARTICIPAÇÃO - POSSIBILIDADE - COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
(N.U 1010420-72.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO
, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/07/2023, Publicado no DJE 03/08/2023) – Grifei.

Nesse mesmo sentido o entendimento originário da Quarta Câmara desta Eg. Corte, no voto do Eminente Des. Carlos Alberto Alves da Rocha,
in verbis:

“Nessa ótica, a coparticipação é devida, mas apesar de em regra não ser considerada abusiva, a importância cobrada não pode inviabilizar o tratamento.

No caso em pauta, o percentual de 30%, por si, não configura abusividade, porque dentro do parâmetro jurisprudencial, todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para tratamento do autismo, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

Assim é que, à luz dessas peculiaridades, este e. Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC), decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial.

No voto condutor, a e. Desa. Serly Marcondes esclareceu o fator limitador que determinou a cobrança da coparticipação fixada em 02 (duas) vezes o valor do plano contratado, transcrevo:

“(...) Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.(...).” – negritei.

Eis a ementa do julgado, verbis:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃOPELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALORDA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. (...) 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel. Desa Serly Marcondes, j. 14.12.22)

Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Nesse sentido, colaciono precedente, verbis:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO.
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (RAI n. 1032072-82.2021.8.11.0041, 4ª Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23).
(TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023) – Grifei.

Logo, ao menos por ora, a cobrança da coparticipação deve limitar-se em relação ao tratamento em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade.

Ante o exposto
, DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso para julgar parcialmente procedente a ação revisional de contrato para determinar que sejam mantidas as cobranças a título de coparticipação relativas aos tratamentos do apelante, sendo que a cobrança deve ser dar em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade.

Julgada parcialmente procedente a demanda, os honorários advocatícios devem ser divididos na proporção de 50% para cada parte, observando-se que a autora é beneficiária da justiça gratuita (art. 98, § 3º, do CPC/15).

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (2ª VOGAL):

Acompanho o voto da 1ª vogal – Desembargadora Maria Helena Gargaglione Póvoas.

Desembargador Sebastião de Moraes, pense bem a respeito da matéria, evitaríamos a técnica de julgamento.

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (RELATOR):

Desembargadora Marilsen, onde está escrito esse entendimento? Qual é o dispositivo legal?

Criaremos uma questão que inviabilizará os trabalhos da UNIMED, o apelante paga duas mensalidades de R$ 2.000,00 (dois mil reais) ou R$ 3.000,00 (três mil reais), e o tratamento prolongado gastará R$ 60.000,00 (sessenta mil reais).

O bônus tem que ser igual ao ônus, paga-se determinado valor, tem-se direito a determinados tratamento. Contrato é contrato, em tese, faz lei entre as partes. E mesmo o Código de Defesa do consumidor não autoriza precedermos dessa maneira.

Prometo pensar sobre o assunto, mas há o risco de julgarmos, e quando chegar na vice-presidência, teremos que votar novamente aplicando o Tema, ou seja, corremos, mas depois retrocedemos, porque sobe ao Superior Tribunal de Justiça.

Respeito o voto de Vossas Excelências, mas não posso concordar com esse entendimento.

Posso até repensar essa situação, não pela ótica jurídica, talvez por submissão ao que a Turma de Câmara Cíveis Reunidas decidiu, apenas por este aspecto posso mudar de posição, porque não vejo como alterar um contrato para acomodar as situações dessa maneira, em profundo prejuízo para UNIMED.

Já pensou, Desembargadora? Uma prestação de R$ 2.000,00 (dois mil reais), paga-se de coparticipação de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), mas se gasta R$40.000,00 (quarenta mil reais), porque o tratamento é prolongado. Não há isonomia de tratamento entre o bônus e o ônus.

É uma questão bastante complicada.

EM 1º DE NOVEMBRO DE 2023:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO PARA APLICAÇÃO DA TÉCNICA DO ART. 942 DO CPC. O RELATOR NEGOU PROVIMENTO, A 1ª VOGAL (DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS) PROVEU PARCIALMENTE E FOI ACOMPANHADA PELA 2ª VOGAL (DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO).

SESSÃO DE 29 DE NOVEMBRO DE 2023 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (3º VOGAL - CONVOCADO):

Acompanho o voto da Desembargadora Maria Helena Gargaglione Póvoas.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (4ª VOGAL - CONVOCADO):

Acompanho o voto do relator.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/11/2023