Tribunal: TJMT
Processo: 1026445-80.2022.8.11.0003
Relator(a): HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão julgador: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2023-09-22
Data de publicação: 2023-09-27

Ementa:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. COBERTURA EXCLUÍDA CONTRATUALMENTE. ATO ILÍCITO NÃO CONFIGURADO.
ANÁLISE DOS DEMAIS PRESSUPOSTOS DA RESPONSABILIDADE CIVIL PREJUDICADA.
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Os planos de saúde podem limitar a cobertura de seus serviços, desde que haja previsão contratual nesse sentido de fácil e imediata compreensão pelo consumidor. A exclusão do fornecimento de medicamento para uso domiciliar pelos planos de saúde, com exceção dos antineoplásicos orais, medicação assistida (home
care
) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim, mostra
-se
lícita. Precedentes do STJ.

2.
Não havendo ato ilícito, encontra-se prejudicado o exame dos demais pressupostos caracterizadores da responsabilidade civil, bem como a discussão em relação ao
quantum
indenizatório.

3. Recurso conhecido e provido.

4. Sem custas e honorários.

R E L A T Ó R I O

Recurso Inominado:
1026445-80.2022.8.11.0003

Origem:
2º JUIZADO ESPECIAL DE RONDONÓPOLIS

Recorrente:
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MÉDICO LTDA.

Recorrido:
LARISSA DA SILVA GONCALVES PONTES

Sessão de julgamento:
22/9/23

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1026445-80.2022.8.11.0003
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Abatimento proporcional do preço]
Relator:
Des(a).
HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES

Turma Julgadora:

[DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (RECORRENTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (REPRESENTANTE), LARISSA DA SILVA GONCALVES PONTES - CPF: 066.127.569-85 (RECORRIDO), FABIANO LOPES SOARES - CPF: 017.178.539-86 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

EMENTA:

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. COBERTURA EXCLUÍDA CONTRATUALMENTE. ATO ILÍCITO NÃO CONFIGURADO.
ANÁLISE DOS DEMAIS PRESSUPOSTOS DA RESPONSABILIDADE CIVIL PREJUDICADA.
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Os planos de saúde podem limitar a cobertura de seus serviços, desde que haja previsão contratual nesse sentido de fácil e imediata compreensão pelo consumidor. A exclusão do fornecimento de medicamento para uso domiciliar pelos planos de saúde, com exceção dos antineoplásicos orais, medicação assistida (home
care
) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim, mostra
-se
lícita. Precedentes do STJ.

2.
Não havendo ato ilícito, encontra-se prejudicado o exame dos demais pressupostos caracterizadores da responsabilidade civil, bem como a discussão em relação ao
quantum
indenizatório.

3. Recurso conhecido e provido.

4. Sem custas e honorários.

R E L A T Ó R I O

Recurso Inominado:
1026445-80.2022.8.11.0003

Origem:
2º JUIZADO ESPECIAL DE RONDONÓPOLIS

Recorrente:
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MÉDICO LTDA.

Recorrido:
LARISSA DA SILVA GONCALVES PONTES

Sessão de julgamento:
22/9/23

RELATÓRIO:

Egrégia turma.

LARISSA DA SILVA GONCALVES PONTES ajuizou reclamação indenizatória em face UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MÉDICO LTDA.

Sentença proferida no ID 171062667/PJe2. Julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial, para reconhecer o ato ilícito praticado pela parte reclamada ao não fornecer o medicamento imprescindível ao tratamento da parte reclamante. Condenou a parte reclamada ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$6.616,31, danos morais no valor de R$4.000,00 e na obrigação de fazer consistente no fornecimento do medicamento ENOXOPARINA 40 mg durante toda a gestação da parte rec
lamante e mais 45 dias após o parto.

A parte reclamada interpôs recurso inominado no ID 171062668/PJe2. Sustentou que não praticou ato ilícito, pois o medicamento requerido pela parte reclamante não possui cobertura contratual, por ser de uso domiciliar. Argumentou que não há abusividade nas cláusulas do contrato firmado entre as partes, eis que tudo foi efetuado com a máxima boa-fé, clareza, transparência e publicidade. Asseverou que ante a ausência de ato ilícito, não há se falar em indenização por danos morais, bem como que não restou demon
strado o dano material alegado. Postulou a reforma da sentença, a fim de que sejam julgados improcedentes os pedidos formulados na petição inicial.

A parte reclamante apresentou contrarrazões no ID 171062674/PJe2.Argumentou que a parte reclamada praticou ato ilícito, pois negou-se a fornecer medicamento para tratamento urgente e necessário, com risco de óbito da parte reclamante e do nascituro, não sendo prerrogativa do plano de saúde excluir por meio de cláusulas o tipo de tratamento terapêutico indicado por profissional da medicina, o que configura conduta abusiva. Sustentou que a parte reclamada lhe causou danos que são passíveis de indenização. Re
quereu seja negado provimento ao recurso interposto.

É a síntese.

V O T O R E L A T O R

VOTO DO RELATOR:

Colendos Pares.

Passo a análise das teses recursais devolvidas à apreciação do Poder Judiciário
.

Cobertura excluída pelo contrato.

As
prestadoras de assistência à saúde podem limitar a cobertura do plano, desde que escritas com clareza e destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, conforme preconizam os artigos 16, inciso VI
,
da Lei nº 9.656/98
,
e 54,§ 4º
,
do CDC.

Neste sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. AUTOR QUE OPTOU POR TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR QUE SERIA PAGO PELO TRATAMENTO EM HOSPITAL E POR MÉDICOS CONVENIADOS. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência consolidada neste Sodalício é no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde con
ter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. (...) (STJ
AgInt
no
AREsp
1439322/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/
05/2019,
DJe
23/05/2019).

No presente caso, nota-se que, por meio da cláusula XI, item 11.1
,
do contrato celebrado entre as partes (ID 171062662), está contratualmente excluído da cobertura o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar.

Referida limitação não se mostra abusiva, pois consta de maneira a permitir a fácil e imediata compreensão pelo consumidor.

O Superior Tribunal de Justiça, em recente decisão monocrática prolatada em caso análogo (RECURSO ESPECIAL Nº 2001090 – MT), entendeu pela necessidade de se cumprir o contrato que prevê a exclusão acima mencionada:

“Ocorre que a decisão se afastou da jurisprudência desta Corte, que se firmou no sentido de que "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos
arts
. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI,
da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021,
DJe
4/5/2021). (...) Observa-se, assim, a ocorrência na hipótese, negativa de cobertura do medicamento "
Enoxparina
", da circunstância de que trata a jurisprudência desta Corte Superior acima mencionada, eis que o referido fármaco não se enquadra como antineoplástico oral, nem como medicação assistida (home
care
)." (RECURSO ESPECI
AL Nº 2001090 – MT. Relator Ministro Raul Araújo. Data do julgamento: 29/3/2023).

Na mesma linha:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA COMO NEOPLÁSICO. DEVER DE COBERTURA AFASTADO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte: É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domic
iliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos
arts
. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021) (REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021,
DJe
4/5/2021)
. (...) 4. Agravo interno não provido. (
AgInt
no REsp n. 2.031.280/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023,
DJe
de 9/3/2023.)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 211 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. COBERTURA EXCEPCIONAL. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MITIGAÇÃO. POSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. (...) 3. De acordo com a jurisprudência desta Corte, "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles presc
ritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos
arts
. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021,
DJe
4/5/2021). 4. Agravo interno a que s
e nega provimento." (
AgInt
no
AREsp
n. 2.027.277/SC, relator Ministro
Antonio
Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022,
DJe
de 15/12/2022.)

Assim, considerando que o medicamento postulado pela parte reclamante é de uso domiciliar e que não se trata de antineoplásico oral (e correlacionados),
de
medicação assistida (home
care
) e
d
os incluídos no Rol da ANS para esse fim, não há como reconhecer a prática de conduta ilícita pela parte reclamada.

Tópicos prejudicados.

Não havendo ato ilícito, encontra-se prejudicado o exame dos demais pressupostos caracterizadores da responsabilidade civil, bem como a discussão em relação ao
quantum
indenizatório.

Dispositivo.

Posto isso,
conheço
do recurso e
dou-lhe
provimento para
reformar
a sentença objurgada e
julgar improcedentes

os pedidos formulados na reclamação, nos termos do art. 487, I
,
do Código de Processo Civil.

Revogo
os efeitos da tutela de urgência concedida nos autos (ID 171060546/PJe2).

Nos termos do artigo 55 da Lei nº 9.099/95 e diante do provimento parcial do recurso,
deixo
de condenar a parte recorrente em custas e honorários advocatícios.

É como voto.

Cuiabá/MT, data registrada no sistema.

Hildebrando da Costa Marques

Juiz de Direito - Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/09/2023