Tribunal: TJMT
Processo: 1006656-81.2022.8.11.0040
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-22
Data de publicação: 2023-11-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006656-81.2022.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), GABRIELLA DE SOUZA MACHIAVELLI - CPF: 017.838.531-07 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), JOSE AUGUSTO LEITE FERNANDES - CPF: 639.558.221-68 (APELADO), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Apelação Cível
nº

1006656-81.2022.8.11.0040 – Sorriso

Apelante:
Unimed Norte do Mato Grosso - Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado:
José Augusto Leite Fernandes

E M E N T A

AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANO MORAL E MATERIAL – PRELIMINAR DE REVOGAÇÃO DA JUSTIÇA GRATUITA – REJEITADA - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO – HOSPITAL NÃO CREDENCIADO – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A
revogação

da concessão dos benefícios da assistência judiciária exige a demonstração de prova em contrário, ou seja, se a apelante impugnou a assistência judiciaria concedida à apelada, deve comprovar que esta possui condições financeiras para arcar com o pagamento das custas processuais, o que, no caso, não restou comprovado.

Revelando-se
emergência
o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, deve a operadora do
plano
de
saúde
custear as despesas, mesmo que o nosocômio não seja na rede credenciada.

Para evitar enriquecimento sem causa e somente em hipóteses excepcionais, o reembolso do valor deve ser limitado à tabela praticada pela rede credenciada.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível
nº

1006656-81.2022.8.11.0040 – Sorriso

Apelante:
Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado:
José Augusto Leite Fernandes

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Sorriso, que nos autos da ação reparatória de dano moral e material movida por José Augusto Leite Fernandes, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para condenar a apelante ao reembolso das despesas médicas no valor de R$ 557.989,53 (quinhentos e cinquenta e sete mil novecentos e oitenta e nove reais e cinquenta e três centavos), além dos juros e correção monetária desde o efetivo pagamento efetuado pelo autor, bem como, honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Inconformada, a apelante recorre suscitando preliminarmente a revogação da gratuidade da justiça concedida ao autor. No mérito,
defende a ausência de urgência ou emergência de atendimento fora da rede de cobertura, ausência de cláusula com escolha de prestador para atendimento fora da área de abrangência estadual do plano contratado (hospital de alto custo), ainda, a ausência de ato ilícito para ensejar indenização material.

Ao final, requer a reforma da r. sentença para que seja afastada a condenação de reembolso das despesas do apelado e subsidiariamente o reembolso limitado aos valores praticados pela operadora de saúde.

O apelado ofereceu contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 178857192).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 08 de novembro de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível
nº

1006656-81.2022.8.11.0040 – Sorriso

Apelante:
Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado:
José Augusto Leite Fernandes

V O T O

Cinge-se dos autos que José Augusto Leite Fernandes, ajuizou ação de obrigação de reparação por dano material e moral contra Unimed Norte do Mato Grosso - Cooperativa de Trabalho Médico, afirmando que em meados de julho do ano de 2021, o autor começou a sentir, fortes dores de cabeça, falta de ar, fraqueza, hipertensão, entre outros sintomas e buscou por tratamento médico fornecido pela apelante sendo diagnosticado como portador de
“nódulo de FEL, uma espécie de tumor muito raro”
, devendo ser submetido a procedimento cirúrgico.

Aduz que após esse resultado consultou com um nefrologista que atende em Cuiabá que juntamente com outro colega faria a cirurgia, mas antes, era necessário realizar o exame de cintilografia de corpo inteiro, sendo agendado e autorizado pela Unimed em 15.03.2022 (Id. 178857174).

Narra que uma semana antes da data agendada, a operadora do plano de saúde contatou o autor e informou que não teria a medicação necessária para realizar o exame de cintilografia de corpo inteiro e que não tinham uma previsão de quando iria ter essa medicação.

Alega que ao informar o médico especialista que acompanhava clinicamente o paciente, este ressaltou que seria impossível realizar a cirurgia, sem o exame solicitado, e que por ser um caso grave qualquer espera poderia resultar em risco a sua saúde.

Firme em seu propósito, o autor contou com a ajuda de sua família que reside na cidade de São Paulo e conseguiram agendar o exame solicitado na semana seguinte naquela cidade, de modo que, o autor viajou para lá e o exame de cintilografia de corpo inteiro foi feito e ali mesmo entregue para análise de profissional médico com experiência em casos análogos ao do autor que lhe informou que o procedimento cirúrgico deveria ser realizado o quanto antes, a fim de evitar complicações como AVC, infarto, aneurisma arterial, e insuficiência renal e cardíaca.

Diante desse quadro, foi agendado o procedimento cirúrgico para próxima semana, respectivamente no dia 04.05.2022, no Hospital Vila Nova Star, localizado na cidade de São Paulo (Id. 178856240 – Pág. 1).

Segue narrando que no momento de administrar a medicação anestésica, houve uma grande liberação adrenérgica, pelo tumor de feocromocitoma, que causou uma parada cardiorrespiratória no autor, sendo necessário à sua entubação e internação em caráter de urgência na UTI, permanecendo 20 (vinte) dias entubado e respirando com ajuda de aparelhos e após ser extubado a gravidade do caso se manteve, com febre, confusão mental e espasmos musculares (Id. 178856240 – Pág. 2).

Assevera que devido à gravidade do quadro clínico e a todos os medicamentos, diárias na UTI, equipamentos, e profissionais necessários para que estabilizasse a saúde do autor, de acordo com os relatórios de evolução médica (doc.05, doc.09, doc.13, doc.14), foram desprendidos o montante de R$ 557.989,53 (quinhentos e cinquenta e sete mil novecentos e oitenta e nove reais e cinquenta e três centavos), conforme se comprova nas notas fiscais, e faturamentos hospitalares em anexo (Id. 178856237 e 178856238).

Logo, diante dos valores despendidos pela família para o tratamento do autor fora solicitado a apelante a transferência para um hospital credenciado pela operadora do seu plano de saúde que pudesse realizar todo o tratamento necessário para reestabelecer a saúde do apelado (Id. 178857151).

Todavia, a operadora apelante, solicitou no dia 07.06.2022, que fosse enviado pelo médico assistente, informação sobre o quadro clínico do paciente e atribuiu ao médico e o autor, a responsabilidade de buscar o hospital que pudesse tratá-lo.

Desta forma fora enviado novo e-mail a operadora, com laudo médico, especificando o quadro clínico do paciente, detalhadamente, bem como todos os cuidados de que necessita, bem como, a forma de transporte indicada para o paciente, no entanto, a operadora apelante se manteve inerte, não recebendo o autor qualquer resposta sobre a transferência hospitalar (Id. 88756204 e 88756202 – Pje 1º grau).

Em razão do exposto, o autor se manteve internado no Hospital Vila Nova Star, em São Paulo/SP, arcando com todo o tratamento que se submeteu, os custos clínicos e cirúrgico que foram necessários para a retirada do tumor, razão pela qual requer o ressarcimento das despesas despendidas.

Após o devido trâmite processual, o douto magistrado proferiu sentença, julgando parcialmente procedente o feito ao verificar o direito da parte autora em ser indenizada apenas quanto ao dano material experimentado, sob o fundamento de que, transcrevo trecho:

“(...) O que o autor vem a juízo cobrar, a teor da inicial e da documentação a ela acostada, não é o tratamento cirúrgico incialmente narrado em si, mas sim o tratamento que foi necessário, por conta de urgência, a partir do momento em que recebeu medicação e passou a ter risco iminente de morte.

Lê-se da inicial que o autor e família foram custear o tratamento de modo particular, mas a partir do momento em que ocorreu edema agudo de pulmão, quando o autor estava em São Paulo, viu-se ali urgência que demandou pronta intervenção médica.

No presente caso, é dizer: o autor estava em São Paulo, fora (e longe!) da área de cobertura. Lá teve complicações no estado de saúde que exigiram pronta intervenção, caracterizando a urgência.

Com isso, em que pese a parte ré dizer que havia rede credenciada para o atendimento dentro da área de cobertura, a urgência do caso impedia ao autor de acessar essa área de cobertura. Logo, verifico o direito da parte autora em ser indenizada quanto aos danos materiais experimentados. (...)”
(Id. 178857186)

Contra essa decisão recorre a apelante, arguindo, preliminarmente, a revogação do benefício da justiça gratuita concedida ao autor, face aos elementos coligidos nos autos que não demonstram a insuficiência de recursos da parte para o pagamento das despesas processuais.

No mérito, aduz que não havia urgência ou emergência médica, ausência de cláusula com escolha de prestador para atendimento fora da área de abrangência do planto de saúde contratado, ausência de ilícito para ensejar a indenização material, e subsidiariamente, que o reembolso seja limitado aos valores praticados pela operadora.

Pois bem. Inicialmente cumpre analisar a preliminar
de revogação da justiça gratuita
suscitada pela operadora do plano de saúde.

Defende a apelante que o autor custeou tratamento em hospital considerado de alto custo pagando a quantia de quase meio milhão, portanto, não lhe socorre o extrato de imposto de renda juntado aos autos, sendo incompatível beneficiar-se de instituto destinado aos economicamente desprovidos.

Dito isso,
verifico que a questão já foi decidida pelo juízo
a quo
no Id.
178857161
, que deferiu o benefício e ratificada na sentença.

Observa-se dos autos que além da justiça gratuita ter sido concedida pelo magistrado singular, a revogação da concessão dos benefícios da assistência judiciária exige a demonstração de prova em contrário, ou seja, a apelante deve comprovar que o apelado possui condições financeiras para arcar com o pagamento das custas processuais, o que, no caso, não restou comprovado.

Logo,
rejeito a preliminar.

Pois bem. Primeiramente, a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
: “
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação
.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Além disso, tratando-se de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5º, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n° 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Assim, em se tratando de plano de saúde privado, aplicam-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, sendo a recorrida considerada fornecedora de serviço, previsto no art. 3º do CDC e seus usuários consumidores, para todos os efeitos.

Nesse sentido, o enunciado da Súmula nº 608, do Superior Tribunal de Justiça, “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.”

Visto isso, a questão cinge-se em aquilatar a obrigação de reembolso do tratamento realizado em hospital não credenciado, diante da situação de urgência.

A lei n. 9.656/98 elenca a obrigatoriedade de reembolso das despesas realizadas pelos beneficiários em razão de atendimento médico de urgência ou emergência. Nesse sentido, assim dispões os artigos 12 e 35-C do referido diploma,
in verbis
:

"
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

[...]

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;”

Por sua vez, é possível observar que a cláusula 10.1 do contrato firmado entre as partes garante ao beneficiário o reembolso das despesas efetuadas com assistência à saúde, em situações de urgência ou emergência (id. 178857188).

Visto isso, no caso em apreço, têm-se que conforme a parte autora específica e demonstra através dos prontuários médicos, o seu pleito não preambula no procedimento cirúrgico para retirada de nódulo de FEL, Feocromocitoma, mas sim no atendimento de emergência que lhe fora prestado no Hospital Vila Nova Star quando previamente a realização do procedimento cirúrgico, o paciente sofreu um pico de hipertensão arterial, associado a um edema agudo de pulmão, por tais motivos foi transferido para o UTI, onde recebeu o tratamento necessário sem o qual lhe seria impossível a manutenção de sua vida (Id. 178856240 – Pág.2).

Desta forma, a internação e tratamento do paciente, devido ao pico hipertensivo, se caracteriza como atendimento de Emergência, sem o qual o autor certamente iria a óbito.

Diante da situação grave apresentada, devidamente comprovada pelos relatórios médicos, resta comprovada a situação de emergência da internação em UTI. Isso porque, em casos tais, onde há risco de vida do paciente, o sucesso do tratamento depende da rapidez com que a internação é feita.

Com efeito, não pode a Unimed se beneficiar da própria torpeza alegando que a clínica escolhida não era conveniada com o plano contratado, quando existente cláusula contratual que prevê o reembolso nos casos de internação de urgência e emergência.

Trata-se de expressão processual do
venire contra factum proprium,
comportamento contraditório vedado pelo ordenamento jurídico.

Nesse contexto, o ressarcimento das despesas com o tratamento realizado deve ocorrer pela tabela de preços e serviços praticados em hospitais próprios e credenciados pelo plano de saúde, merecendo razão nesse ponto a apelante.

Isso porque, nos termos da jurisprudência sedimentada, as operadoras de plano de saúde possuem o dever de reembolsar os valores nos limites do que estabelecido contratualmente, a ser devidamente apurado em sede de liquidação de sentença.

Nesses termos, o C. Superior Tribunal de Justiça tem entendimento firme no sentido de que o reembolso tão somente ocorrerá em casos excepcionais, respeitados os limites da relação de preços de serviços médico/hospitalares praticados pelas redes credenciadas, senão vejamos:

“
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE.
DESPESAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. REEMBOLSO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE
.

1. Ação de cobrança visando o reembolso de despesas médicas efetuadas fora da rede credenciada.

2. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares estabelecidos contratualmente
.

3. Agravo interno não provido.
” (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.946.403/PR, Terceira Turma, Relatora Ministra Nancy Andrighi, j. 28.3.2022 – destaquei).

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
INTERNAÇÃO DE BENEFICIÁRIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DE VALORES. LIMITAÇÃO. OBSERVÂNCIA DOS LIMITES PREVISTOS NO CONTRATO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.
SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte Superior se consolidou no sentido de que o beneficiário deve ser reembolsado caso opte pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente
.

2. Agravo interno desprovido.
” (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.551.521/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/8/2020, DJe de 1/9/2020.)

No mesmo sentido, é o julgado deste Sodalício, vejamos:

“APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO.

TRATAMENTO MÉTODO ABA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO DAS DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

RECURSO PROVIDO EM PARTE.

O Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos estabelecido é meramente exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato.

O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, seja na rede credenciada ou não, deve ser limitado ao previsto na tabela do plano de saúde
.”

(RAC n. 1022115-91.2020.8.11.0041, Primeira Câmara de Direito Privado, Rela. Desa. Nilza Maria Possas de Carvalho, j.17.10.2023 - negritei)

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR - CERCEAMENTO DE DEFESA - REJEITADA – MÉRITO – TRATAMENTO MÉDICO REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – DIREITO AO RESSARCIMENTO DAS DESPESAS DE ACORDO COM A TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando houver no processo prova suficiente para formar o convencimento do magistrado.

Consoante orientação jurisprudencial desta Corte de Justiça, “Havendo hospitais e profissionais credenciados para atendimento e tendo o consumidor optado por tratamento em complexo hospitalar de alto custo com tabela própria e sem a comprovação do caráter de urgência ou emergência, o ressarcimento deverá ser realizado de acordo com a tabela contratada. A negativa de reembolso da integralidade despendida na internação e cirurgia realizados no Hospital Sírio Libanês não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral.” (TJ-MT 10323858220178110041 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 03/02/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/02/2021).

Havendo sucumbência recíproca, as custas processuais e os honorários advocatícios devem ser distribuídos proporcionalmente entre os litigantes.”
(RAC n.º 1005099-95.2018.8.11.0041, 3ª Câm. Direito Privado, Relatora Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 17.11.2021 – negritei).

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA – JULGAMENTO DA LIDE SEM REALIZAÇÃO DE PERÍCIA E OITIVA TESTEMUNHAL – DESNECESSIDADE – PRESENÇA DE ROBUSTO CONJUNTO PROBATÓRIO

–
NEGATIVA DE CUSTEIO DE ATENDIMENTO EM HOSPITAL FORA DA ÁREA DE COBERTURA E NÃO CONVENIADO À UNIMED NACIONAL – HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS, DE SÃO PAULO – EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL – EXISTÊNCIA DE HOSPITAL CONVENIADO NA REDE NACIONAL NA MESMA CIDADE – PAGAMENTO DAS DESPESAS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE NOS LIMITES DA TABELA INDICADA NO CONTRATO VIGENTE
–
EXCLUSÃO DO DANO MORAL CONCEDIDO EM PRIMEIRO GRAU
– RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

Age em exercício regular de direito a operadora de plano de saúde de Cuiabá que se nega a custear as despesas e tratamento de segurado em outro Estado da Federação, feito fora da área de cobertura do contrato e em hospital de alto custo, não conveniado ao Sistema de UNIMEDs, pelo contrário, com expressa exclusão contratual, sem que fosse oportunizada à administradora a oferta de tratamento em nosocômio conveniado, não sendo civilmente responsável por reembolsar a totalidade dos valores pagos nem a indenizar eventuais danos morais, especialmente se estes não se configuraram.

O reembolso dos gastos médicos do cliente pela administradora do seguro saúde se dará nos parâmetros fixados na tabela vinculada ao contrato firmado entre as partes
.
” (RAC n.º 1024283-37.2018.8.11.0041, 3ª Câm. Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 23.11.2022 - destaquei).

No mesmo sentido, é o julgado do Tribunal de Justiça de Minas Gerais,
verbis
:

“
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -
DEPENDENTE QUÍMICO - INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA - PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA - VERIFICAÇÃO - REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS - POSSIBILIDADE - LIMITAÇÃO À TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE
- NEGATIVA DE COBERTURA NA VIA ADMINISTRATIVA - NÃO COMPROVADA - DEVER DE INDENIZAR - AUSÊNCIA - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

Nos termos da legislação específica, os planos de saúde são obrigados a fornecer cobertura de atendimento em casos de emergência/urgência, ainda que em clínica não credenciada. O Col. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamentos de saúde em redes não credenciadas pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, observados os limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelas redes credenciadas
. Não restando comprovados quaisquer atos ilícitos da requerida que pudessem caracterizar sua responsabilidade civil na presente lide, tampouco a demonstração pelo requerente de sinais da suposta negativa de cobertura de seu tratamento, revela-se ausente o dever de indenizar.
” (TJMG - RAC n.º

1.0000.21.242042-6/003, 10ª Câm. Cível, Relatora: Desa Jaqueline Calábria Albuquerque, j. 28.02.2023 – destaquei).

Ainda, o reembolso ocorrerá respeitando-se os limites estabelecidos pela Tabela de Reembolso/Referência da Unimed Norte do Mato Grosso, deduzia a
coparticipação prevista para cada evento, uma vez que a cláusula 10.4.1.2 aponta nesse sentido (Id. 178857188 – Pág. 22).

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. sentença merece ser parcialmente reformada para condenar a apelante ao reembolso das despesas pagas pelo autor,
José Augusto Leite Fernandes, no
Hospital Vila Nova Star, observados os limites estabelecidos pela tabela de reembolso/referência praticados pela Unimed Norte do Mato Grosso, bem como do contrato firmado entre as partes.

Considerando a parcial procedência dos pedidos formulados pela apelante, condeno as partes ao pagamento das custas processuais, na proporção de 50% (cinquenta por cento), além de honorários advocatícios que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC, restando a exigibilidade suspensa em relação a parte autora (art. 98, §3º, do CPC).

Posto isso, conheço do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
.

Cuiabá, 08 de novembro de 2023.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/11/2023