Tribunal: TJMT
Processo: 1001230-32.2019.8.11.0028
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-06-28
Data de publicação: 2023-07-01

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001230-32.2019.8.11.0028
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), DULCE ELAINE DA COSTA SOUZA - CPF: 362.486.301-00 (APELADO), FELIPE CAMPOS LEITE - CPF: 019.947.131-27 (ADVOGADO), MANOEL ODENIR DE SOUZA JUNIOR - CPF: 032.583.441-59 (APELADO), DULCE ELAINE DA COSTA SOUZA - CPF: 362.486.301-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO DENOMINADO “PEDIASUIT” – PACIENTE MENOR ACOMETIDO COM PARALISIA CEREBRAL – RECUSA INDEVIDA –TRATAMENTO INDICADO FORA DO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS – SENTENÇA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO DESPROVIDO.

Segundo a jurisprudência do STJ, “é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental”
(AgInt no AREsp: 2092427 SC 2022/0083001-0, Data de Julgamento : 15/08/2022, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/08/2022).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO visando reformar a sentença proferida pelo Juízo da Vara Única de Poconé que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 1001230-32.2019.8.11.0028, movida por M. O. DE S. J. representado por Dulce Elaine Da Costa Souza, julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré na obrigação de “submeter o paciente ao tratamento de terapia PediaSuit, por tempo indeterminado, enquanto subsistir a patologia e a necessidade do tratamento médico, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$50.000,00 (cinquenta mil reais), além do pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa.

Em suas razões, de Id. 150890069, a recorrente discorre sobre a legalidade da recusa de cobertura, aduzindo que o medicamento prescrito para o tratamento do apelado não possui cobertura contratual por ausência de previsão no rol de procedimentos estabelecido pela ANS, o qual não é exemplificativo, mas sim taxativo.

Destaca que a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento e que a manutenção da condenação da apelante ao custeio do aludido tratamento implicará em desequilíbrio financeiro, pois não está provisionado o valor pago pelo apelado para o tratamento que solicita.

Forte nestes argumentos, pede o provimento do recurso no sentido de julgar improcedentes os pedidos iniciais.

As contrarrazões foram apresentadas, no Id. 150890075, por meios das quais a parte adversa pugna pela manutenção da sentença.

O Ministério Público Estadual, por meio do parecer de lavra do Ilmo. Procurador de Justiça, Dr. JOSÉ ZUQUETI, opina pelo desprovimento do recurso (Id. 156783689).

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

Inicialmente, recordo que os contratos de seguro de saúde, além da Lei nº 9.656/98, também são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, Lei nº 8.078/90, à vista dos conceitos operacionais dispostos nos artigos 2º e 3º do referido código.

O Código de Defesa do Consumidor traz, já em seu art. 3º, o conceito de fornecedor de serviços,
verbis
:

“
Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Cláudia Lima Marques nos ensina:

"Apesar da Lei 9.656/98, na sua versão atual, nominar os antigos contratos de seguro-saúde como planos privados de assistência à saúde, indiscutível que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais planos de saúde, como os, também comuns, contratos de assistência médica possuem características e sobretudo uma finalidade em comum: o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. Mencione-se, assim, com o eminente Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que: 'dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina em grupo, de prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode revestir esta categoria de serviços ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código do Consumidor. O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6º do Código (...)'." (in Contrato no Código de Defesa do Consumidor - O novo regime das relações contratuais, 4º ed., Revista dos Tribunais, p. 399).

Sobre o tema, o c. STJ editou a Súmula nº 469, que assim dispõe:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”
.

Dessa forma, não há como afastar a aplicabilidade das normas de proteção ao consumidor na hipótese
sub judice
ou de se falar em aplicabilidade subsidiária do CDC.

Por tal razão, as cláusulas limitadoras das obrigações assumidas pela operadora do plano de saúde devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e à luz da boa-fé objetiva, especialmente por se tratar de contrato sobre o qual o consumidor não tem liberdade para redigir ou discutir suas cláusulas.

Nessa esteira, assim dispõem os artigos 47 do CDC e 423 do Código Civil:

“Art. 47. CDC: As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

“Art. 423. CC. Quando houver no contrato de adesão cláusulas que gerem dúvida quanto à sua interpretação, será adotada a mais favorável ao ader
ente.

Parágrafo único. Nos contratos não atingidos pelo disposto no caput, exceto se houver disposição específica em lei, a dúvida na interpretação beneficia a parte que não redigiu a cláusula controvertida.”

Por outro lado, não há dúvidas acerca da possibilidade de limitação, prevista na Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde, sendo que tais exceções serão objeto de regulamentação pela Agência Nacional de Saúde, do mesmo modo que a amplitude das coberturas será definida por normas editadas por tal órgão.

Ainda que as seguradoras possam dispor acerca das doenças, sujeitas à cobertura contratual, não podem ditar qual o tratamento mais apropriado à patologia apresentada pelo paciente. Este é um encargo do médico escolhido pelo doente ou por sua família, mas não da empresa seguradora. Assim, se a doença encontra cobertura no ajuste firmado, como ocorre neste caso, o tipo de tratamento a ser feito é aquele que for indicado pelo profissional da saúde eleito pelo paciente.

No caso, incontroversa a negativa do tratamento pela operadora do plano, sob o argumento de não estar em acordo com as diretrizes da ANS.

Por sua vez, o autor comprova pelos documentos trazidos com a exordial, a necessidade de ser submetido ao tratamento, visto que o infante é acometido por paralisia cerebral, tendo inclusive tetraplegia, lesionado crônico, liberação piramido extrapiramidal, coordenação motora comprometida, dentre outras sequelas que se deram em razão da paralisia.

Diante disso, na perspectiva do Código de Defesa do Consumidor, se configura abusiva as cláusulas contratuais que restrinjam produtos ou serviços indispensáveis à manutenção da saúde e/ou da vida do segurado, haja visto que os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, no entanto, incidem em ilicitude ao fixar o tipo de tratamento para as enfermidades, sendo prerrogativa do médico assistente de prescrever o melhor tratamento para o paciente.

Inclusive, nesse sentido, já decidiu o Tribunal de Justiça do Mato Grosso, vejamos:

“RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR - ENOXAPARINA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO - INDEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO - DEVER DE INDENIZAR – RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. No caso em apreço, a parte requerida não logrou êxito em comprovar a legitimidade da negativa de fornecimento do medicamento solicitado pelo médico da parte autora. 2. Em que pese o medicamento de uso domiciliar não estar previsto no rol de exigências mínimas estipulado no artigo 12 da Lei nº. 9.656/98 e exclusão da cobertura nas cláusulas gerais do contrato, a patologia, em si, possui cobertura contratual, razão pela qual deve prevalecer a cobertura contratual de modo genérico. 3. Se o médico prescreveu o tratamento mais adequado para preservar a vida e saúde da paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana), que se sobrepõe às Resoluções da ANS. 4. Os transtornos sofridos pela parte requerente ultrapassam o limite do razoável, de modo que a injusta recusa de cobertura pelo plano de saúde agrava a situação de aflição psicológica e de angústia, o que enseja indenização por dano moral. 5. Recurso conhecido e não provido”
(N.U 1012746- 62.2021.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, Turma Recursal Única, Julgado em 15/09/2022, Publicado no DJE 16/09/2022).

Ademais, mesmo que o tratamento requerido não esteja listado no rol de cobertura obrigatória da ANS, por ser de caráter exemplificativo, deve ser autorizado pelo plano de saúde. Importa registrar no ponto, no que concerne ao julgamento proferido no REsp nº 1.733.013/PR, não ter sido afetado pela sistemática dos recursos repetitivos e, portanto, não é de repetição obrigatória.

Em resumo, deve ser mantida a sentença que impõe o dever da operadora em custear/autorizar todas as sessões prescritas ao apelado nos moldes vindicado na inicial, tendo em vista que a não realização do tratamento especializado e condigno prescrito por profissional médico que lhe assiste colocaria em risco sua reabilitação, o que configuraria num verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Dispositivo.

Com estas considerações, em consonância com o parecer ministerial, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Inaplicável o § 11 do art. 85 do CPC à espécie.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/06/2023