Tribunal: TJMT
Processo: 1016335-44.2018.8.11.0041
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-11-14
Data de publicação: 2023-11-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016335-44.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MARIELY BIFF - CPF: 004.054.641-18 (APELADO), RODRIGO PALOMARES MAIOLINO DE MENDONCA - CPF: 013.946.171-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO – AÇÃO DECLARATÓRIA C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS EXTRAPATRIMONIAIS – PLANO DE SAÚDE – CONTESTAÇÃO APRESENTADA POR EMPRESA DO MESMO GRUPO – TEORIA DA APARÊNCIA – ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA – DANO MATERIAL CONFIGURADO – HONORÁRIOS – TEMA 1076 DO STJ – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO PROVIDO EM PARTE.

1- “
Consoante jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, deve-se reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à Unimed, por aplicação da teoria da aparência”
(N.U 1000965-45.2018.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/09/2021, Publicado no DJE 29/09/2021).

2- Comprovado o dano material decorrente da recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento indicado por médio especialista, a autora deve ser ressarcida.

3- A fixação dos honorários por apreciação equitativa não é permitida quando os valores da condenação, da causa ou o proveito econômico da demanda forem elevados, conforme diz o Tema nº 1.076 do STJ.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) 1016335-44.2018.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MARIELY BIFF

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra sentença proferida em Ação Declaratória c/c Indenizatória por Danos Extrapatrimoniais (Moral e Temporal) e Danos Materiais n. 1016335-44.2018.8.11.0041, da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, ajuizada por
MARIELY BIFF,
em
que se julgou
“PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial oficializado na Ação Declaratória De Obrigação De Fazer C/C Reparação De Danos Morais Com Pedido De Liminar/Tutela Provisória De Urgência ajuizada por Mariely Biff, em desfavor Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, para confirmar a tutela de urgência proferida ao id. 14712857 e determinar que a ré fornece/custeie o tratamento multidisciplinar da requerente, pelo método Aba ou outro indicado pelo médico assistente, dentro das horas/sessões indicadas pelo profissional de saúde ao id. 13624011. Bem como condeno a requerida ao pagamento para a parte autora de R$ 33.269,00

(trinta e três mil duzentos e sessenta e nove reais) a título de dano material, devendo ser corrigido pelo INPC e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, ambos a partir do desembolso. Condeno a parte requerida ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da causa devidamente atualizada, com fundamento no artigo 85, § 2º, do CPC.”
(id. 183681338).

A apelante aduz que
“a relação jurídica de direito material consolidada na presente demanda, diz respeito tão somente entre a parte Apelada e a UNIMED NORTE, que possui a obrigação contratual de lhe fornece serviços médicos tal como contratado, não cabendo, desse modo à UNIMED CUIABÁ proceder com qualquer autorização ou negativa de pedido médico, já que, por óbvio, não possui qualquer vínculo com a Apelada.”.

Sustentando que
“a UNIMED CUIABÁ e a UNIMED NORTE, não se confundem, não constituindo um grupo empresarial; pelo contrário, tratam-se de pessoas jurídicas totalmente distintas, com constituição societária totalmente diversa, controladas inclusive de forma e por grupos diferentes. Tanto isso é verdade que não há instrumento formalizado entre as empresas.”.

Alude que
“a ausência de qualquer configuração de descumprimento contratual ou ato ilícito pela UNIMED CUIABÁ que consubstancie pratica de ato ilícito, inexiste o dever de indenizar, razão pela qual o pedido de indenização por danos materiais se reputa absolutamente descabido. Repita-se, no caso em comento, a Apelante não autoriza ou nega pedido médico da Apelada, possuindo essa premissa apenas a UNIEMD NORTE.”.

Declara que
“a verba honorária deve ser fixada entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, quando não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa atualizado. No caso dos autos, há valor de condenação na sentença, motivo pelo qual não há razões para fixar a verba honorária sobre o valor atualizado da causa.”.

Requer o provimento do recurso e a improcedência dos pedidos (id. 183681339).

Em contrarrazões, pede-se o desprovimento do recurso (id. 183681343).

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra sentença proferida em Ação Declaratória c/c Indenizatória por Danos Extrapatrimoniais (Moral e Temporal) e Danos Materiais n. 1016335-44.2018.8.11.0041, da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, ajuizada por
MARIELY BIFF,
em
que se julgou
“PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial oficializado na Ação Declaratória De Obrigação De Fazer C/C Reparação De Danos Morais Com Pedido De Liminar/Tutela Provisória De Urgência ajuizada por Mariely Biff, em desfavor Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, para confirmar a tutela de urgência proferida ao id. 14712857 e determinar que a ré fornece/custeie o tratamento multidisciplinar da requerente, pelo método Aba ou outro indicado pelo médico assistente, dentro das horas/sessões indicadas pelo profissional de saúde ao id. 13624011. Bem como condeno a requerida ao pagamento para a parte autora de R$ 33.269,00

(trinta e três mil duzentos e sessenta e nove reais) a título de dano material, devendo ser corrigido pelo INPC e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, ambos a partir do desembolso. Condeno a parte requerida ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da causa devidamente atualizada, com fundamento no artigo 85, § 2º, do CPC.”
(id. 183681338).

No recurso, o recorrente não impugna o propriamente dito mérito da sentença, relacionado ao direito em si de submeter à autora ao procedimento e tratamento que necessita, mas foca em fundamentar a sua ilegitimidade passiva frente ao caso.

Assim, análise focará estritamente nesse conceito a cerca da ilegitimidade passiva e se está configurada ou não, a presente demanda.

Defende a apelante que
“inexiste qualquer relação jurídica entre a Apelante e a parte Apelada, inexistindo assim, Contrato de Prestação de Serviço de Plano de Saúde entabulado entre as partes. A UNIMED CUIABÁ e a UNIMED NORTE são pessoas jurídicas distintas, com autonomia e atividades peculiares ao ato constitutivo, sem qualquer vínculo.”.

Pois bem.

A Unimed do Brasil é constituída por um sistema de cooperativa de saúde independente, mas que se comunica através de regime de intercâmbio, de modo que o usuário de uma localidade pode se utilizar do atendimento em outras localidades, de modo que a Unimed de origem procede ao ressarcimento dos serviços prestados pela Unimed que os executou.

No site da Unimed Brasil está consignado:

"(...) Somos 340 cooperativas 118 mil médicos cooperados +20 milhões de clientes + de 29 mil hospitais, clínicas e serviços credenciados 157 hospitais próprios Além de prontos atendimentos, laboratórios e centros de diagnósticos para garantir a qualidade da assistência prestada aos nossos beneficiários. *Dados atualizados semestralmente”
(Disponível em:
. Acesso em: 30/10/2023).

A Unimed é uma rede de assistência médica nacional e diversas cooperativas de trabalho locais e regionais estão interligadas na mesma marca. Por mais que estejam atuando de maneira autônoma e independente, apresentam-se ao consumidor como integrantes do mesmo sistema.

Diante disso, transmite-se ao consumidor a imagem de que o sistema Unimed garante atendimento à saúde em todo o território, ante a integração entre as cooperativas, de modo que deve haver responsabilidade solidária, ainda que possuam personalidades jurídicas distintas e bases geográficas distintas, em aplicação à teoria da aparência.

E neste sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, expressado no julgamento do REsp 1665698/CE, do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 23/05/2017, em que estava em discussão a legitimidade passiva da
UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA em contrato firmado com o consumidor e a UNIMED BELÉM, conforme ementa que transcrevo:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA UNIMED. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. USUÁRIO EM INTERCÂMBIO. UNIMED EXECUTORA. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. UNIMED DE

ORIGEM. COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO. REDE INTERLIGADA. MARCA ÚNICA. ABRANGÊNCIA NACIONAL. TEORIA DA

APARÊNCIA.

CADEIA DE FORNECEDORES. CDC. INCIDÊNCIA. 1. Cinge-se

a

controvérsia

a

saber se a cooperativa de trabalho médico

que

atendeu, por meio do sistema de intercâmbio, usuário de plano

de

saúde

de

cooperativa

de

outra

localidade

possui legitimidade

passiva

ad causam na hipótese de negativa indevida de cobertura. 2.

Apesar

de

os

planos e seguros privados de assistência à saúde serem

regidos

pela

Lei

nº

9.656/1998, as operadoras da área que prestarem

serviços remunerados à população enquadram-se no conceito de

fornecedor,

existindo,

pois,

relação

de consumo, devendo ser aplicadas

também,

nesses tipos contratuais, as regras do Código de Defesa

do

Consumidor

(art.

35-G da Lei nº 9.656/1998 e Súmula nº 469/STJ).

3.

O

Complexo

Unimed

do

Brasil

é constituído sob um sistema

de

cooperativas

de saúde, independentes entre si e que se comunicam

através

de um regime de intercâmbio, o que possibilita o atendimento

de

usuários

de

um

plano de saúde de dada unidade em outras

localidades,

ficando

a

Unimed

de origem responsável pelo ressarcimento

dos

serviços

prestados

pela Unimed executora. Cada ente

é

autônomo,

mas

todos

são

interligados e se apresentam ao consumidor

sob

a

mesma

marca, com abrangência em todo território nacional,

o que constitui um fator de atração de novos usuários. 4. Há

responsabilidade

solidária

entre

as

cooperativas de trabalho médico

que

integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades

jurídicas

e

bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram

mal

prestados

(teoria

da

aparência). Precedente da Quarta Turma. 5.

É

transmitido

ao

consumidor

a imagem de que o Sistema Unimed garante

o

atendimento

à saúde em todo o território nacional, haja vista

a

integração

existente

entre

as

cooperativas de trabalho médico,

a gerar forte confusão no momento da utilização do plano de saúde, não podendo ser exigido dele que conheça pormenorizadamente a organização interna de tal complexo e de suas unidades. 6.

Tanto

a

Unimed

de

origem

quanto

a Unimed executora possuem legitimidade

passiva

ad

causam

na

demanda

oriunda

de

recusa injustificada de cobertura de plano de saúde. 7. Recurso especial não provido.”
(REsp 1665698/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/05/2017, DJe 31/05/2017).

Esta Câmara Cível assim já decidiu:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO LIMINAR - ILEGITIMIDADE PASSIVA - NÃO CONFIGURADA - PLANO DE SAÚDE COM COBERTURA NACIONAL - APLICAÇÃO DA TEORIA DA APARÊNCIA - EMPRESA INTEGRANTE DO SISTEMA NACIONAL UNIMED - PRESCRIÇÃO DE EXAME MÉDICO - RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DANO MORAL CONFIGURADO - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO DO AUTOR PROVIDO - RECURSO DA RÉ DESPROVIDO.
Consoante jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, deve-se reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à Unimed, por aplicação da teoria da aparência.
É indevida a negativa de cobertura de exame ao argumento de ausência de previsão contratual e que não encontra previsão no rol da ANS, se o procedimento se pautou em recomendação médica, a quem cabe diagnosticar a necessidade e o modo mais apropriado de investigar os sintomas do promovente. A negativa de liberação e cobertura de consulta médica e exames configuram falha na prestação do serviço e, esta falha, nos termos do caput do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor, enseja a responsabilização objetiva pelos danos morais causados.”
(N.U 1000965-45.2018.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/09/2021, Publicado no DJE 29/09/2021).

Portanto, não se pode acolher pleito de extinção do feito em relação à apelante, em aplicação da teoria da aparência.

Para reforçar o entendimento, colaciono julgados deste Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – ALEGAÇÃO DE ILEGITIMIDADE PASSIVA – INADMISSIBILIDADE – SOCIEDADE INTEGRANTE DA FEDERAÇÃO DAS UNIMED'S – APLICAÇÃO DA TEORIA DA APARÊNCIA – DECISÃO QUE DETERMINOU O FORNECIMENTO DE ENFERMEIRO – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – ART. 300 DO CPC – REQUISITOS PRESENTES – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Por força da teoria da aparência, não há exigir que o consumidor diferencie duas cooperativas médicas pertencentes ao sistema cooperativo Unimed, pois perante o público apresentam-se como uma única empresa que disponibiliza serviços de assistência médica e hospitalar, e fazem uso inclusive da mesma logomarca. Presentes os requisitos do art. 300 do CPC, é cabível o deferimento da tutela de urgência para que seja disponibilizado o tratamento pelo sistema home care, diante da prevalência do direito à saúde do paciente.
(N.U 1009996-56.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/08/2022, Publicado no DJE 29/08/2022)

RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL C/C LUCROS CESSANTES – DEMORA DE 2 ANOS PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DETERMINADA POR DECISÃO JUDICIAL - PARALISIA NO BRAÇO – LEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED CUIABÁ – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – VALOR MANTIDO – JUROS - DATA DA CITAÇÃO – LUCROS CESSANTES – DEMISSÃO DO EMPREGO – VALOR CORRESPONDENTE AO SALÁRIO QUE O AUTOR RECEBIA, CALCULADO A PARTIR DA DATA DA DEMISSÃO ATÉ A DATA DA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA –INDENIZAÇÃO MANTIDA – JUROS – DATA DA CITAÇÃO – CORREÇÃO MONETÁRIA – EFETIVO PREJUÍZO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA, NO QUE DIZ RESPEITO AOS JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA – RECURSO DA UNIMED DESPROVIDO E RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O STJ entende que "há responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência)" (REsp 1.665.698/CE, minha relatoria, Terceira Turma, DJe 31/05/2017). 2. A fixação do valor da indenização por danos morais deve se prender à análise crítica e cuidadosa do conjunto de circunstâncias que envolvem o problema, com a devida mensuração da extensão dos danos, inclusive pela repercussão social dos fatos, além do comportamento das partes, sobretudo, com consideração do perfil social e financeiro tanto da pessoa lesada quanto da ofensora e, ainda, para ter caráter disciplinar, o valor indenizatório deve ser arbitrado em montante suficiente para desencorajar a reincidência de ofensas semelhantes, ou seja, para que potenciais ofensores se abstenham de adotar idênticas condutas causadoras de danos assemelhados. 3. A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento (Súmula 362 do STJ). 4. O termo inicial da correção monetária aplicável nos casos de indenização por danos materiais conta-se da data do efetivo prejuízo, nos termos da Súmula n. 43/STJ. 5. Os juros de mora, no caso de responsabilidade contratual, fluem a partir da citação (art. 405 do CC).
(N.U 0008591-83.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/05/2022, Publicado no DJE 05/05/2022)

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS, REPETIÇÃO DE INDÉBITO E PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE PROCEDIMENTO – PARCIAL PROCEDÊNCIA – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – AVC DA ARTÉRIA BASILAR COM TETRAPARECIA GRAU I/II – INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO DE FISIOTERAPIA ESPECIALIZADA – NEGATIVA POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – MULTA COMINATÓRIA – DESCABIMENTO - RECURSO DA REQUERIDA PARCIALMENTE PROVIDO E APELO DA PARTE AUTORA DESPROVIDO. A Unimed Cuiabá/MT é parte legítima para figurar no polo passivo de ação que objetiva a obrigação de fazer, ainda que o contrato tenha sido celebrado com a cooperativa de outra região, considerando sua atuação como intermediadora e a Teoria da Aparência. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Constitui entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo indevida a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano. Prescrito pelo médico responsável a necessidade de fisioterapia, mostra-se indevida a negativa da operadora do plano de saúde em autorizar o tratamento, o qual objetiva amenizar as fortes dores sofridas com o AVC. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP). Demonstrado nos autos que a operadora do plano de saúde contatou de imediato a advogada da autora após a intimação da decisão que deferiu a liminar para o início do fornecimento do tratamento deferido judicialmente, ou seja, houve o cumprimento da liminar, portanto, não há falar em pagamento de multa por descumprimento da decisão liminar.
(N.U 1022504-81.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/02/2022, Publicado no DJE 15/02/2022)

Logo, correta a fundamentação do juízo
a quo
no bojo da sentença combatida.

E, devidamente demonstrado o dano material decorrente da recusa da apelante no fornecimento do tratamento, comporta ressarcimento.

Cito precedente:

“APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “ENOXAPARINA 40mg” - PRESCRIÇÃO MÉDICA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE DA PACIENTE – DANOS MATERIAIS – RESSARCIMENTO – DANOS MORAIS – DEVIDOS – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. A recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde não configura apenas mero aborrecimento por inadimplemento contratual, mas sim dano moral. Comporta ressarcimento danos materiais devidamente comprovados”
(N.U 1004114-27.2021.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/12/2022, Publicado no DJE 12/12/2022).

A respeito dos honorários, deve ser aplicado ao caso o Tema nº 1.076 do STJ, razão pela qual reformo a sentença neste ponto, para fixar as custas processuais e sucumbência sobre o valor da condenação, e não ao valor da causa.

Ante o exposto, PROVEJO EM PARTE o recurso, para condenar o apelante ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da condenação.

Diante do provimento mínimo, majoro os honorários recursai para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/11/2023