Tribunal: TJMT
Processo: 1012845-31.2018.8.11.0003
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-03-14
Data de publicação: 2023-03-15

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012845-31.2018.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[LAFAIETE GOMES PINTO FILHO - CPF: 214.163.706-68 (APELANTE), ALESSANDRA CARDOSO DE OLIVEIRA - CPF: 630.570.851-72 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (REPRESENTANTE), LUIS FILIPE OLIVEIRA DE OLIVEIRA - CPF: 614.651.001-72 (ADVOGADO), LUCAS CARDOSO DE OLIVEIRA - CPF: 062.757.471-88 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE PRÓTESE NÃO UTILIZADA NO ATO CIRÚRGICO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL. PRECEDENTES DO STJ. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

O art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 estabelece que as operadoras de planos de saúde e as seguradoras não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. Portanto, o que define a cobertura legal mínima obrigatória é colocação extremamente sutil: o fornecimento do dispositivo é vinculado (entenda-se necessário) para que o ato cirúrgico atinja sua finalidade, o que não ocorre na situação contrária quando, sendo desnecessário ato cirúrgico, precisa-se de órtese ou de prótese.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL 1012845-31.2018.8.11.0003 – CLASSE CNJ 198 – COMARCA DE RONDONÓPOLIS

APELANTE: LAFAIETE GOMES PINTO FILHO

APELADO: UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA.

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por LAFAIETE GOMES PINTO FILHO

contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis nos autos de Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais ajuizada em face de UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA., que julgou improcedente o pedido,

condenando

a autora no pagamento de custas judiciais e honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, §2º, Código de Processo Civil, devendo ser observado o disposto no artigo 98, §3º, do mesmo
Códex.

O apelante sustenta que a prótese pleiteada está diretamente ligada ao procedimento cirúrgico anterior de amputação, ao qual se submeteu, tendo em vista que o fornecimento da prótese será medida necessária para o prosseguimento do tratamento do segurado e, segundo, que a colocação da mesma foi indicada como necessária para o pleno restabelecimento da saúde da parte segurada (Apelante), não podendo delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura; qualquer cláusula que limite o tratamento indicado por médico credenciado deve ser considerada abusiva, o que não foi observado pelo juízo de primeiro grau. Ou seja, mesmo que a recusa tenha sido respaldada em clausula contratual, esta é abusiva, devendo ser considerada nula pelo sistema judiciário, conforme dispõem o ordenamento jurídico e o entendimento majoritário; os fatos, direitos elencados e documentos carreados na exordial demonstram de forma nítida que a recusa do tratamento do Apelante, qual seja, o fornecimento de prótese do pé esquerdo requerido por médico credenciado, por si só, configura como descumprimento do referido dispositivo; em meados dezembro de 2017, precisou passar por uma cirurgia da qual visava a amputação de seu pé esquerdo, devido à sua doença (diabetes). Após a cirurgia, por recomendações médicas, o Apelante precisava que houvesse a cicatrização correta para colocar a prótese indicada. Solicitada a prótese à Apelada, a mesma, de maneira arbitraria, recusou o fornecimento, com o respaldo de que estaria cumprindo o contrato firmado entre as partes; o Apelante precisou adquirir a prótese através de seu filho, desembolsando um valor de R$30.000,00 (trinta mil reais) (dano). Se a fornecedora de serviços tivesse custeado a prótese, que foi requerida exclusivamente para o tratamento do Apelante, o mesmo não teria sofrido o dano; fundamenta dano moral e material pela recusa no fornecimento da prótese; por fim, requer o provimento do recurso para reforma da sentença e seja julgado procedente o pedido para condenar a apelada a reparar os danos materiais sofridos pelo Autor, no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) acrescido de juros de 1% ao mês e correção monetária contados da data da compra da prótese, qual seja, 07.08.2018; reparar os danos morais sofridos pelo Autor, no valor sugerido de R$ 10.000,00 (dez mil reais), ou outro valor que compense a dor e o sofrimento a ele impingidos, acrescido de juros de 1% ao mês e correção monetária contados da data doevento danoso - recusa da autorização -, em 14/02/2012, consoante o art. 406 do CC/2002 e Súmula 54 do STJ, condenando-se a Ré nos ônus sucumbenciais cabíveis a espécie, e, ainda, a condenação em verba honorária a ser fixada por Vossa Excelência, com fulcro no artigo 85, § 2º do CPC.

Nas contrarrazões, a apelada requer o desprovimento do recurso.

O Ministério Público não tem interesse.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
LAFAIETE GOMES PINTO FILHO
contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis nos autos de Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais ajuizada em face de UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA., que julgou improcedente o pedido,

condenando

a autora no pagamento de custas judiciais e honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, §2º, Código de Processo Civil, devendo ser observado o disposto no artigo 98, §3º, do mesmo
Códex.

A insurgência recursal do apelante consiste em que há o dever de indenizar dano material e moral por parte da apelada, em razão da recusa na cobertura e fornecimento de prótese, posterior a ato cirúrgico de amputação de membro inferior, alegando se tratar de continuidade do tratamento.

Dos autos, consta que
“o Requerente foi diagnosticado com Diabetes Mellitus e, devido a complicações da sua condição patológica, em dezembro/2017 o Requerente teve que amputar seu pé esquerdo; o procedimento de amputação necessitou de um período de cicatrização para que em seguida fosse instalada prótese. Extrai-se do parecer médico em anexo, que a “ferida pós-operatória está plenamente cicatrizada, e apta para instalação da referida prótese. ” Logo, é de fácil interpretação que a prótese não poderia ter sido instalada no ato cirúrgico, pois após a amputação de um membro o paciente passa por uma fase de recuperação que inclui tratamentos ao coto, sessões de fisioterapia e acompanhamento psicológico, para adaptar-se o melhor possível à nova condição, tratamentos aos quais o Requerente foi submetido. Assim, o médico responsável pela cirurgia do Requerente, solicitou, após ter decorrido o prazo devido para recuperação total da perna amputada, a implantação de prótese do pé esquerdo.

Na data de 26 de março de 2018, a Ré emitiu parecer negativo (doc. anexo) sob a alegação de: “esclarece que a Prótese solicitada é material não ligado ao ato cirúrgico, portanto, sem cobertura obrigatória pelo plano de saúde contratado.” O Autor não teve outra opção a não ser comprar a prótese do pé esquerdo, para que pudesse ter seus movimentos básicos restabelecidos. Tal material foi comprado pelos filhos do Autor, vez que esse não possui meios de bancar material de preço tão elevado. Vê-se da nota fiscal em anexo que a referida prótese teve o custo de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) ”.

Pretende a indenização por dano material e moral.

Acerca do assunto, tem-se que o autor realizou a cirurgia da amputação. Posteriormente, o médico responsável solicitou
“USO DE PROTESE PERNA ESQ- POS AMPUTAÇÃO DA MESMA DEVIDO A COMPLICAÇÕES DO DIABETES MELLITUS; PACIENTE NÃO TEM CONDIÇÕES DE DEAMBULAR SEM PROTESE ADEQUADA,
A MESMA NÃO REQUER NENHUM PROCEDIMENTO CIRURGICO PARA INSTALAÇÃO, APENAS DEVE SER ADEQUADA AO BIOTIPO DO PACIENTE
”.

A Lei n. 9.656/98, em seu artigo 10, inciso II dispõe que:

“É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: [...] VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”.

Do mesmo modo, a exclusão da cobertura está prevista na cláusula nona do contrato, e de fato, o procedimento realizado não exigia no ato cirúrgico a colocação da prótese, o que impõe a exceção da lei.

Assim, o entendimento do apelante acerca da necessidade de continuidade do tratamento com a colocação da prótese não se sustenta a ensejar a obrigação da apelada, no fornecimento desta.

Nesse sentido, a jurisprudência:

“AGRAVO INTERNO. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. PRÓTESE OU ÓRTESE NÃO LIGADA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTES DAS DUAS TURMAS DE DIREITO PRIVADO. SEGURANÇA DAS RELAÇÕES JURÍDICAS. DEPENDÊNCIA DA EQUIVALÊNCIA DAS CONTRAPRESTAÇÕES E DA CLARIVIDÊNCIA DOS DIREITOS E OBRIGAÇÕES. 1. O art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 estabelece que as operadoras de planos de saúde e as seguradoras não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. Portanto, o que define a cobertura legal mínima obrigatória é colocação extremamente sutil: o fornecimento do dispositivo é vinculado (entenda-se necessário) para que o ato cirúrgico atinja sua finalidade, o que não ocorre na situação contrária quando, sendo desnecessário ato cirúrgico, precisa-se de órtese ou de prótese (REsp 1915528/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 28/09/2021, DJe 17/11/2021). 2. "Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico" (REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018).
3
. Como segundo fundamento autônomo, o Tribunal de origem apurou que nem mesmo seria factível a imposição da órtese vindicada às operadoras de plano de saúde, pois é de "alto custo, fornecido por uma única clínica neste País, sem sequer haver concorrência capaz de provocar a comparação entre o preço por ela cobrado com o de outras empresas atuantes no mesmo ramo". Com efeito, e como fundamento autônomo, ainda que o material tivesse ligação com ato cirúrgico, incidiria o óbice intransponível da Súmula 7/STJ, a impedir o conhecimento do recurso especial.4. Agravo interno não provido
.(AgInt no REsp n. 1.974.486/DF, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 25/4/2022, DJe de 27/4/2022.).

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. SAÚDE SUPLEMENTAR. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NECROSE DE EXTREMIDADE DE MEMBRO INFERIOR. AMPUTAÇÃO. PRÓTESE ORTOPÉDICA. CUSTEIO. VINCULAÇÃO A ATO CIRÚRGICO. NECESSIDADE. DISPOSITIVO MÉDICO NÃO IMPLANTÁVEL. EXCLUSÃO ASSISTENCIAL. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA. NORMA ESPECÍFICA. PREVALÊNCIA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Cinge-se a controvérsia a definir se a prótese ortopédica indicada para a usuária estava ligada ou não ao ato cirúrgico, o que influirá no dever de custeio pela operadora de plano de saúde. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei nº 9.656/1998). 4. As normas do Código de Defesa do Consumidor incidem apenas de maneira subsidiária nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, prevalece a lei especial nova. 5. Nos planos de saúde, é obrigatória apenas a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) sem a finalidade estética e que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados, ou seja, que se qualifiquem como dispositivos médicos implantáveis, independentemente de se tratar de produto de alto custo ou não. 6. Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico. 7. As próteses de substituição de membros, a exemplo das endo ou exoesqueléticas para desarticulação de joelho, transfemural ou transtibial, são não implantáveis, o que as tornam objeto de exclusão de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, pois não estão ligadas a ato cirúrgico. 8. Recurso especial provido”.
(REsp n. 1.673.822/RJ, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 15/3/2018, DJe de 11/5/2018.).

“RECURSO DE AGRAVO INTERNO – INTERPOSIÇÃO CONTRA DECISÃO QUE DEU PROVIMENTO AO APELO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA FINANCEIRA DE MATERIAL SOLICITADO PELO MÉDICO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - ÓRTESE E PRÓTESE – RECUSA DEVIDA – PRÓTESE EXTERNA – DESNECESSIDADE DE CIRÚRGIA PARA UTILIZAÇÃO – CLÁUSULA LIMITATIVA EXPRESSA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Nos termos da jurisprudência do STJ, ainda que se admita a possibilidade do contrato de plano de saúde conter cláusulas que limitem direitos do consumidor, desde que estas estejam redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do CDC, mostra-se abusiva a cláusula restritiva de direito que prevê o não custeio de prótese, imprescindível para o êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano, sendo indiferente, para tanto, se referido material é ou não importado. Na hipótese, trata-se de prótese externa ou não implantada, ou seja, independe de ato cirúrgico para sua utilização, bem como há, no contrato de prestação de serviço firmado entre as partes, cláusula limitativa de fácil compreensão.(N.U 1003122-56.2016.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/05/2018, Publicado no DJE 28/05/2018).

Com esse entendimento não há a responsabilidade de indenizar o dano material e moral pretendido, já que a apelada agiu nos termos contratuais, não havendo que se falar em cláusula abusiva.

Majoro os honorários para 15% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 11 do CPC.

Ante o exposto, desprovejo o recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/03/2023