Tribunal: TJMT
Processo: 1015156-28.2023.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-09-20
Data de publicação: 2023-09-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015156-28.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), TAYLANNE DE OLIVEIRA ARAUJO - CPF: 939.347.502-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), MARCIO SILVA DA COSTA - CPF: 029.622.421-97 (ADVOGADO), AMARALINA RIBEIRO COSTA - CPF: 337.800.148-82 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), L. S. A. L. - CPF: 093.680.871-30 (AGRAVADO), TAYLANNE DE OLIVEIRA ARAUJO - CPF: 939.347.502-49 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DO EXAME – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E EPILEPSIA – CRISES CONVULSIVAS – PRESCRIÇÃO DE EXAMES PELA MÉDICA DA PACIENTE – CARÊNCIA CONTRATUAL – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA COMPROVADAS – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INDEVIDA
–
DECISÃO MANTIDA
, EM CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL
–
RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito da beneficiária, reside na necessidade e urgência de ser-lhe autorizado a realização dos exames/procedimentos pelo plano de saúde tratamento prescrito pela sua médica, independentemente do tempo de carência, restando, assim, presentes os requisitos necessários à manutenção da decisão agravada.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
1015156-28.2023.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:

L. S. A. L.
,

representada por sua genitora
TAYLANNE DE OLIVEIRA ARAÚJO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED

NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Sinop/MT,
Dr. Cleber Luis Zeferino de Paula
, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência nº 1015274-56.2023.8.11.0015, ajuizada por
L. S. A. L.
, representada por sua genitora
TAYLANNE DE OLIVEIRA ARAÚJO
, deferiu a tutela de urgência vindicada e determinou que a requerida, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize a realização dos exames/procedimentos indicados no Id. 119078260, sob pena de aplicação de multa diária em caso de descumprimento, fixado em R$5.000,00 (cinco mil reais).

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300, do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Discorre que “
a Agravada é beneficiária titular de plano de saúde junto à Agravante, tendo ajustado em data de 25.04.2023, o Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares – Norteplan Regional Familiar Co-Part Nova Franquia, com registro na ANS sob nº 413146991, conforme inclusos documentos
” (sic).

Destaca que “
o contrato de prestação de serviços da Agravada fora formulado de acordo com a legislação pertinente e possui um período de carência para cada procedimento a ser realizado, entre estes os exames de rotina, com carência de 90 dias (até 24.07.2023), exames especializados com carência de 120 dias (até 23.08.2023) e de alta complexidade com carência de 180 dias (22.10.2023), conforme o contrato anexo e em absoluta concordância com as disposições da Lei nº 9656/98
” (sic).

Informa que “
o instrumento contratual é cristalino ao explicitar e distinguir os procedimentos de urgência e emergência conforme cláusula X, item 10.1 e seguintes, os quais terão cobertura quando forem assim caracterizados, respeitados os limites contratuais e legais
” (sic).

Ressalta que “
a Agravada não preenche tal requisito, isso pois, o instrumento contratual que faz a lei entre as partes e o ordenamento federal, dispõem que o atendimento de urgência são aqueles entendidos como resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional e são limitados as primeiras 12 horas em ambulatório (cláusula X do contrato e artigo 35-C, inciso II da lei 9656/98), ao passo em que todo procedimento que não se enquadra nesses casos NÃO TEM COBERTURA até cumprido o prazo LEGAL de carência
” (sic).

Assevera que “
não há cobertura contratual para os exames demandados pela Agravada posto que solicitados em caráter eletivo, fato este clara e evidentemente cientificado a Agravada quando celebrou o contrato bem como pelo atendimento sob protocolo nº 35366320230512110764, no qual entrou em contato com a Agravante justamente para questionar quais os períodos de carência
” (sic).

Reforça que “
o cerne da questão se encontra justamente quanto ausência de caracterização de urgência nos termos da lei 9656/98 para que a obrigatoriedade da Agravante em fornecer os exames necessários se sobressaia a obrigatoriedade de a Agravada cumprir período de carência
” (sic).

A par desses argumentos, requer inicialmente a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida (Id. 173749678).

O efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 07/07/2023, conforme Id. 174577155.

Sem contrarrazões pela agravada, conforme certidão de Id. 177682679.

Preparo devidamente recolhido no Id. 173765684.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra. Maria Ligia Pires de Almeida Barreto
, opina pelo desprovimento do recurso (Id. 181141695).

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A controvérsia a ser apreciada por esta Corte de Justiça consiste em perquirir a obrigatoriedade ou não do plano de saúde em autorizar a realização dos exames/procedimentos indicados no Id. 119078260, em decorrência da negativa da cobertura por não ter esgotado o prazo de carência contratual.

O juízo “
a quo
” deferiu a tutela de urgência, cujo teor, na parte que interessa ao deslinde do feito, restou consignado nos seguintes termos,
ipsis litteris
:

“(...) Com efeito, em compulso aos autos, verifico que está demonstrada a probabilidade do direito, uma vez que os documentos que instruem a exordial evidenciam que a requerente é beneficiária do plano de saúde fornecido pela requerida (Id 119078259).

A probabilidade do direito também se verifica pelos documentos de Id 119078260, que evidenciam a solicitação dos exames em caráter de urgência
, bem como pela negativa da requerida, sob o argumento de que os procedimentos se encontram dentro do período de carência.

Por sua vez, o perigo de dano e/ou risco ao resultado útil do processo está consagrado através dos laudos apresentados em Id 119700354, indicando a urgência na realização dos exames vindicados, ante a situação em que se encontra a requerente.

Este conjunto harmônico, ainda que sumariamente, demonstra que o ato da requerida em negar a realização de exames urgentes, evidencia arbitrariedade passível de ingerência pelo Poder Judiciário, na melhor expressão da eficácia horizontal dos direitos fundamentais.

Em suma, diante da proteção da vida, as demais regras devem ser preteridas, já que a vida é o bem maior protegido pela Constituição Federal.

Outrossim, é de se consignar que na espécie, não há que se mencionar irreversibilidade da medida, porquanto o que se procura é a produção do seu efeito, o de tratamento médico, que, porventura, num eventual juízo de improcedência do pedido, terá a operadora de plano de saúde, ora requerida, a via judicial para ressarcimento das despesas que foi obrigada a suportar.

(...)

1. Desse modo, preenchidos os requisitos legais, nos termos do artigo 300, § 2º, do Código de Processo Civil,
DEFIRO
liminarmente a tutela urgência, determinando que a requerida, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize a realização dos exames/procedimentos indicados em Id 119078260, sob pena de aplicação de multa diária em caso de descumprimento, que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) (...)”
(Id. 119872211 dos autos de origem).

Ab initio
, necessário realçar que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, daquele diploma normativo.

O Superior Tribunal de Justiça inclusive já pacificou a questão sumulando o entendimento de que “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde
” (Súmula 469).

Evidencia-se que a representante da agravada aderiu ao plano de saúde em
25/04/2023
e a solicitação médica está datada de
22/05/2022
, ou seja, dentro do prazo de carência, fixado em 180 (cento e oitenta) dias, circunstância que, a princípio, legitimaria a conduta da empresa requerida/agravante em negar a cobertura pretendida, por se encontrar respaldada na lei (artigo 12, V, “b”, da Lei nº. 9.656/98, a dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde).

Todavia, da detida análise dos autos de origem, percebe-se que o quadro de saúde da autora/agravada é grave e demanda de intervenção célere, a fim de autorizar a cobertura do procedimento, com espeque na alínea “c” do precitado artigo 12, inciso V da Lei nº. 9.656/98, bem assim com esteio no inciso II, do artigo 35-C dessa mesma espécie normativa, a estabelecer, respectivamente, o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para os casos de urgência e a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de
urgência
e
emergência
,
in verbis
:

"
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

(...)

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

(...)

Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura
do atendimento nos casos:

I -
de emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II -
de urgência
, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar
."

E digo isso porque, no caso concreto, infere-se que a requerente/recorrida, na madrugada do dia 11/05/2023, foi acometida de crises convulsivas, sendo recomendado pelo médico plantonista do Pronto Socorro o encaminhamento para consulta com neuropediatra.

Informa que no intervalo do dia 11 até o dia 22 de maio a paciente foi acometida por mais 4 (quatro) crises convulsivas.

Após consulta de urgência com
Dra. Camila Battirola

– Neurolofisiologia CRM/MT – 6770,
a parte agravada foi diagnóstica com “
TEA – Transtorno Espectro Autista juntamente com crises epiléticas e convulsivas
”, e a médica que assiste a infante, devido a urgência e gravidade do caso, prescreveu diversos exames e em todos com a descrição “
Solicito com urgência”
, conforme verifica-se no Id. 119078260 dos autos de origem.

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da Cooperativa Médica, uma vez que o direito ao bem-estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da requerida/agravante, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º,
“caput”
e 6º,
“caput”
.

Além disso, a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
”.

A propósito, guardadas as particularidades dos casos, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça,
in verbis:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS –
AUTORIZAÇÃO PARA CUSTEIO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO GENÉTICO – EXAME QUE ABRANGE O TRATAMENTO DA PATOLOGIA DA PACIENTE – OBRIGAÇÃO CONTRATUAL DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO

I -

Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II - O exame de sequenciamento genético EXOMA é essencial para que se possa identificar a causa da doença da qual a paciente é acometida, de modo a permitir o diagnóstico mais preciso e, por consequência, o tratamento mais adequado.

III - Havendo a cobertura para o tratamento da doença da qual a agravada foi acometida, não pode a operadora de plano de saúde se negar a autorizar e custear o exame necessário e recomendado por profissional médico especialista.”
(N.U 1010294-14.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/06/2023, Publicado no DJE 16/06/2023)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA – ATENDIMENTO/TRATAMENTO –
PERÍODO DE CARÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
– PROTEÇÃO A BEM MAIOR – DIREITO FUNDAMENTAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

“O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado.
(STJ. AgInt no AREsp n. 1326316/DF, 3.ª Turma, Rel.ª Ministra Nancy Andrighi, j. 22.10.2018)”.

Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela.”
(N.U 1022978-05.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/02/2023, Publicado no DJE 12/02/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS –
DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DE TRATAMENTO EMERGENCIAL PRESCRITO POR MÉDICO – PLANO DE SAÚDE – ASSISTÊNCIA MÉDICA DE URGÊNCIA – RECUSA DE ATENDIMENTO – CLÁUSULA DE CARÊNCIA – DEVER DE COBERTURA CARACTERIZADO – RISCO À VIDA DO PACIENTE
– INCIDÊNCIA DO CDC – CUSTEIO DEVIDO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.

Em contrato de plano de saúde, torna-se inoperante a cláusula de carência que exclui da cobertura gastos inerentes ao procedimento médico indicado à parte em razão de grave e urgente problema.

Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.”
(N.U 1008352-78.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/07/2022, Publicado no DJE 20/07/2022)

Desse modo, ante essa expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos dos exames/procedimentos solicitados.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/09/2023