Tribunal: TJMT
Processo: 1020422-93.2023.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2023-12-06
Data de publicação: 2023-12-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020422-93.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (AGRAVANTE), S. A. A. A. - CPF: 102.968.901-62 (AGRAVADO), JOAO ROSA VIEIRA JUNIOR - CPF: 945.831.701-06 (ADVOGADO), KAROLINE CECILIA SODRE ALVES ALTIMARI - CPF: 032.101.121-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO
-
AÇÃO
DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER
C
OM PEDIDO

TUTELA DE URGÊNCIA
-

PLANO DE SAÚDE -
PARCIAL DEFERIMENTO DA TUTELA -
MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA -

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS - MÉTODOS/TÉCNICAS A CRITÉRIO DO ESPECIALISTA - COBERTURA OBRIGATÓRIA
-
ALEGAÇÃO
DE MULTA DIÁRIA EXCESSIVA - NÃO CONHECIMENTO DESTE PONTO DA DECISÃO - ALONGAMENTO DO PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO - POSSIBILIDADE - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Deve ser mantida a decisão que determinou à
oper
adora de
planos de
saúde o custeio do tratamento multidisciplinar cuja cobertura foi definida pela ANS (RN 539/2022)
como

obrigatória
para os
portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluído o Transtorno do Espectro Autista.

Não se conhece da alegação de excessividade do valor da multa diária, se sequer houve arbitramento da penalidade na decisão agravada.

Por outro lado, constatado prazo exíguo, possível o alongamento do período para viabilizar o cumprimento da determinação judicial pela
agravante.
-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
recurso de
a
gra
vo de
i
nstrumento interposto
p
or

UNIMED RIO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO
e
m face da decisão
proferida
nos autos d
a

Ação
Ordinária com
Pedido de Tutela de Urgência
nº

10
0
5
616
-1
5
.2023.811.004
5
,

ajuizada
em

seu desfavor por
S.A.A.A.
,

representado pela genitora

KAROLINE CECÍLIA SODRÉ ALVES ALTIMARI
,
que
deferiu
parcialmente a tutela de urgência para determinar-lhe que
disponibilize ao autor,
no prazo

máximo de 05 (cinco) dias
, o tratamento
multidisciplinar com
:
(1)
Psicoterapia
-
método ABA;
(2)
Terapia
O
cupacional com Integração
S
ensorial de Ayres;
(3)
Fonoterapia
com capacitação em programa de tratamento e

educação para autistas e crianças com déficits relacionados
à
comunicação
;

(4)
Musicoterapia
e
(5)
Equoterapia
;
sob pena de aplicação de multa diária e bloqueio de valores
.

Ainda,
i
ndef
eriu
o item “6”
d
a petição inicial (Professor de Apoio Especializado),
entendendo o magistrado ser profissional
de cunho escolar, não
acobertado pel
o contrato firmado entre as partes

-
ID nº 122330340
da
ação principal.

Sustenta
a operadora de plano de saúde, em síntese, o desacerto da decisão, vez que

possui clínicas credenciadas
e o contrato do agravado está vinculado
à

sua
rede credenciada, sendo assim, a UNIMED RIO não tem como arcar com reembolso de atendimento
com profissionais de livre escolha do
agravado, situação que provocaria desequilíbrio contratual. Assim, a seu ver, caso o agravado escolha médicos fora da rede
conveniada
ou das indicações da agravante, deverá arcar com os custos do serviço contratado.

Tece
várias
considerações acerca do rol da ANS, bem como do processo de incorporação de novos tratamentos, ressaltando
que
para incluir ou excluir itens do Rol, ou para alterar os

critérios de utilização (Diretrizes de Utilização – DUT) dos procedimentos listados, a ANS

leva em consideração estudos com evidências científicas de segurança, de

eficácia, de efetividade, de acurácia e de custo-efetividade das intervenções
, desse modo, os procedimentos incorporados são aqueles nos quais os ganhos e os resultados clínicos são mais relevantes para os pacientes.

Defende que é com
base n
o r
ol de procedimentos da ANS que as operadoras de planos de saúde estabelecem os preços das mensalidades dos usuários, pois lá estão discriminadas todas as coberturas obrigatórias, o que permite a fixação dos valores de cada modalidade de plano
, promovendo equilíbrio entre a assistência contratada e o preço pago.

Alega que mesmo com a atualização do rol da ANS, algumas terapias solicitadas pelo agravado, quais sejam, assistente terapêutico, hidroterapia e equoterapia não possuem cobertura obrigatória.

Aduz que o agravado não comprovou os requisitos para que lhe possa ser assegurado o custeio de tratamento fora do rol da ANS, consequentemente
,
não há obrigatoriedade de custeio de assistente terapêutico, hidroterapia e equoterapia.

Questiona o valor da multa diária fixada para o caso de descumprimento da obrigação,
afirmando desproporcional e excessiva, de modo que
o beneficiário da obrigação passa a lucrar mais com a multa do que com o cumprimento da obrigação, descaracteriza
ndo, assim,
a natureza coercitiva da astreinte, por desvio de finalidade do instituto
, devendo
a multa
ser afastada, ou ao menos, reduzida
.

Por fim, alternativamente, requer seja concedido ao menos 30 dias para a contratação direta na mencionada clínica.

A
o fim,
assegurando preenchidos os requisitos
da probabilidade do direito e o perigo de dano,
requer
seja deferido o efeito suspensivo liminarmente e, no mérito, o provimento do recurso.

A liminar recursal foi
parcialmente
deferida

apenas para
estender
o prazo de 05 (cinco) para
15 (quinze) dias

para a disponibilização do tratamento
pela agravante
-
ID nº 1812
58187
.

Contraminuta pelo desprovimento do recurso – ID nº 184405684.

A
Procuradoria Geral de Justiça
,
em parecer
d
o
dout
o
Procurador
José
Zuqueti
,
opina
pel
o desprovimento do recurso
-
ID nº
1
8
7
831692
.

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

A
cerca da matéria,
recen
te
inovação
trazida pela

Resolução nº
539 de 23/06/2022
, com vigência a partir de 01/07/2022,
amplia
ndo

o
R
ol
de Procedimentos e Eventos em Saúde
previstos na RN
nº
465/2021
,
a Agência Nacional de Saúde
inclui
u
o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtorno
s
do Espectro Autista e de Transtorno
s Globais
do D
esenvolvimento
.

O recente normativo tornou
obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica, a critério do especialista,
para o tratamento dos portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento,
caso dos autistas
,
conforme destaque d
o
§4º do
artigo
6
º
,
que
assim prevê:

Art. 6º
(...)

§ 4º
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar
a doença ou agravo do paciente.

Desse modo,

constata
da
a relação jurídica entre as partes
dos autos
,
e
com o advento da Resolução nº 539/2022,

de plano, resta

evidenciada a probabilidade do direito d
o
autor
/
agrava
do
,
S.A.A.A.
,
com pouco mais de 0
4
anos de idade,
diagnosticad
o
com
Transtorno do Espectro Autista

-
CI
D
F84.0

(
relatório médico
no ID nº
1
22084119 ação principal
)
,
porquanto pleiteia tratamento
multidisciplinar
cuja cobertura fora definida como obrigatória pela
Agência Reguladora
da
Saúde
Suplementar
.

A
cerca da matéria
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEFERIMENTO EM PARTE DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC
- COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL - AGRAVO CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO. Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
No caso, restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto, pois, consoante o relatório médico apresentado, é patente a urgência da agravada que é portadora de Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F 84.0) - necessitando do tratamento indicado para combater atraso de desenvolvimento. A partir do dia 1º de julho de 2022, de acordo com a Resolução Normativa ANS nº 539, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.
Acerca da requestada cobrança de coparticipação, carece à Agravante interesse recursal, pois na decisão recorrida a questão não foi abordada.
(N.U 1012808-37.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2023,
Publicado
no DJE 11/08/2023)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS -
OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO – MÉTODO ABA INCLUÍDO NO ROL TAXATIVO DA ANS
– NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO – MODELO DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. I - Verifica-se a existência de três
requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II - Apesar do Tribunal da Cidadania ter decidido pelo rol taxativo, observa-se da atenta leitura dos critérios definidos na ocasião, que em situações excepcionais, subsiste o dever de a operadora de plano de saúde cobrir o tratamento prescrito, ainda que não reconhecido pela Agência Nacional de Saúde, se houver comprovada eficácia, bem como recomendação de órgão técnicos nacionais e estrangeiros.

III - No caso específico do método ABA, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada, dentre outras, a patologia do agravado (Autismo Infantil CID 10 – F84.0).

(N.U 1010994-87.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/07/2023,
Publicado
no DJE 01/08/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS
TRATAMENTOS – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS – COBERTURA OBRIGATÓRIA
– TRATAMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS – PRETENDIDO CUSTEIO DA COPARTICIPAÇÃO – MATÉRIA NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA. O Agravado foi diagnosticado com transtorno de espectro autista. Diante disso, foram indicados tratamentos com equipe multidisciplinar negado pela Operadora do plano de saúde, em virtude da não haver previsão no contrato e no rol de procedimentos elencados pela ANS. A Agência Nacional de Saúde, por meio da Resolução Normativa n° 539/2022, acrescentou o
paragrafo
4º no artigo 6º da Resolução Normativa 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora
deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autistas por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico do paciente, motivo pelo qual é de rigor a manutenção da decisão agravada. Não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela e aos descontos da coparticipação, eis que estes temas não foram abordados na decisão recorrida e, portanto, não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.

(N.U 1010721-45.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/08/2022,
Publicado
no DJE 31/08/2022)

No caso
em tela
,
há indicação das terapias
ao
agrava
do
pel
a

especialista

que
o
assiste,
Dr
a. Ariane
Meneguzzo

Tolari
-
CRM
/MT

10424

(
ID nº
1
22084119)
,
de
modo que
, nos termos da
referida
normativa
,
deve prevalecer
os métodos e técnicas
recomenda
dos pelo
médico assistente
,
quais sejam:
(1) Psicoterapia pelo método ABA; (2) Terapia

Ocupacional com Integração
S
ensorial de Ayres; (3)
Fonoterapia
; (4) Musicoterapia; e (5)

Equoterapia.

Aliás, o número de sessões também deverá obedecer aos critérios

fixados pelos profissionais que atendem ao menor, a teor da RN 469/2021, da ANS.

Assim, de
ve
ser mantida a obrigatoriedade de custeio do tratamento multidisciplinar indicado pelos
experts
que assistem ao menor.

No que tange ao descontentamento da agravante
quanto à excessividade do valor da multa diária, bem como
d
o exíguo prazo para o cumprimento da determinação judicial, certo é que
, conforme const
ou
da liminar recursal,
a decisão
agravada
não
estipulou
valor da multa diária, apenas determinou o prazo de 05 (cinco) dias para cumprimento da decisão, senão vejamos:

Desta feita, nada há a ser analisado no pedido recursal com relação ao valor da multa
diária, sequer deve ser conhecido;

apenas de
ve
ser mantido o prazo fixado na liminar recursal de 15 (quinze) dias para o cumprimento da determinação judicial.

Por fim, mas não menos importante, em visita aos autos da ação principal se observa que o autor noticia o descumprimento da ordem judicial expedida em 04/07/2023 e mantida
a obrigação
na liminar recursal,
situação
inadmissível, de modo que fica a advertência à agravante para ser diligente,
aliás, destes mesmos autos se observa que já há decisão reiterando a determinação, sob pena de bloqueio de valores e aplicação de multa diária.

De todo o exposto, com essas considerações,
dou parcial provimento
ao recurso da agravante para, mantida a obrigação de custear o tratamento multidisciplinar ao agravado com os métodos e técnicas indicados pela especialista,
autorizar a dilação do prazo fixado para 15 dias, contados da liminar recursal
.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/12/2023