Tribunal: TJMT
Processo: 1010421-83.2022.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-10-13
Data de publicação: 2022-10-31

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010421-83.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS

ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), RUDIMAR FELICETTI - CPF: 893.585.629-00 (AGRAVADO), JEFERSON CARLOTT - CPF: 503.684.350-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM DESCOLAMENTO DO EPITÉLIO PIGMENTAR DA RETINA E FLUIDO INTRA RETINIANO EM REGIÃO MACULAR CENTRAL DO OLHO ESQUERDO – FORNECIMENTO DE
EYLIA – SOLUÇÃO INJETÁVEL INTRAOCULAR
–
MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA E PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA
– RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS
–
DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

Segundo a
jurisprudência do STJ,
"é abusiva a recusa da operadora do
plano
de
saúde
de custear a cobertura do medicamento registrado na
ANVISA
e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental"

(STJ - AgInt no AREsp: 2092427 SC 2022/0083001-0, Data de Julgamento: 15/08/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/08/2022)

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
1010421-83.2022.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

RUDIMAR FELICETTI

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT,
Dra
.

Paula Saide Biagi Messen Mussi Casagrande
,

lançada nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização Por Danos Morais nº 1004294-09.2022.8.11.0040
, ajuizada por
RUDIMAR FELICETTI
, que

deferiu o pedido de antecipação de tutela veiculado na inicial, para que, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, a ora agravante disponibilize o procedimento indicado com aplicação de injeções intraoculares seriadas de antiangiogênico - EYLIA, enquanto se fizer necessário segundo a prescrição médica, sob pena de multa diária fixada em R$5.000,00 (cinco mil reais), limitada a 30 (trinta) dias.

Em suas razões recursais, a agravante aduz em síntese, que desde que fora solicitado
“o tratamento ocular quimioterápico com anti-angiogênico (por sessão) – Eylia 40mg/ml sol inj Ct – sob indicação clínica: Degeneração macular relacionada a idade de forma exsudativa em olho esquerdo, o beneficiário/agravado, fora devidamente informado em sede administrativa, que NÃO há cobertura para a referida medicação, ante a ausência de cumprimento dos requisitos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS”.
(sic)

Informa que “
o agravo não preencheu os critérios estabelecidos pela Diretriz de Utilização - DUT nº 74, transcrita no Anexo II, da Resolução Normativa RN nº 465/2021 ANS, isto é, o tratamento ocular é de cobertura obrigatória quando o olho tratado no início do tratamento preencher todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II”
(sic).

Destaca, ademais, que
“
a restrição para atendimentos conforme o pretendido é baseado no regramento firmado entre as partes e nas normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, órgão regulador e fiscalizador das operadoras de planos de saúde”.
(sic)

Com estes argumentos pugna provimento do recurso para que seja reformada a decisão guerreada.

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por mim em 31/05/2022, conforme decisão de Id 130061184.

Contraminuta ofertada no Id 133294653, onde o agravado postula pelo desprovimento deste instrumento, mantendo-se
in totum
a decisão hostilizada.

Preparo recolhido conforme Id 130073672.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como visto, com o presente instrumento a
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO
pretende infirmar a decisão de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência vindicada por

RUDIMAR FELICETTI
, determinando que a agravante disponibilize o procedimento indicado com aplicação de injeções intraoculares seriadas de antiangiogênico - EYLIA, enquanto se fizer necessário segundo a prescrição médica
,
sob pena de multa diária por descumprimento injustificado da medida.

Eis o teor do
decisum
, no ponto de interesse:

“(...) Como se vê, para a concessão da tutela provisória de urgência, imprescindível a demonstração dos requisitos da plausibilidade das alegações ou probabilidade do direito, além do perigo de dano irreparável ou risco ao resultado útil do processo.

Relativamente ao primeiro requisito, pela documentação encartada aos autos, restou demonstrado que o requerente é beneficiário de plano de saúde junto à operadora requerida, o qual se encontra em plena vigência (id. 84060159 e ss).

Ademais, também comprovou que apresenta quadro clínico de descolamento pigmentar da retina e fluído intra retiniano em região macular central do olho esquerdo, compatível com membrana neovascular subretiniana, com risco de evolução para cegueira irreversível, consoante se visualiza pelo laudo médico subscrito pelo Dr. Maurício Donatti, encartado em id. 84061670, pg. 1.

Quanto à possibilidade de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo igualmente se mostra presente,
uma vez que o pedido de tutela antecipada tem por escopo assegurar ao requerente a manutenção do seu tratamento médico, como forma de restabelecer a sua saúde e estabilizar seu quadro clínico.

Afinal, o não tratamento pode acarretar agravamento na saúde do requerente, inclusive, evoluindo para cegueira irreversível, fato que, sem muita digressão, está longe de coadunar-se com os princípios de justiça, equidade e proporcionalidade.

Assim, há de se analisar a questão sob o princípio da proporcionalidade:

Pelo princípio da proporcionalidade o juiz, ante o conflito levado aos autos pelas partes, deve proceder à avaliação dos interesses em jogo e dar prevalência àquele que, segundo a ordem jurídica, ostentar maior relevo e expressão (...) Não se cuida, advirta-se, de sacrificar um dos direitos em benefício do outro, mas de aferir com razoabilidade os interesses em jogo à luz dos valores consagrados no sistema jurídico

(JOÃO BATISTA LOPES, Tutela antecipada no processo civil brasileiro, 2ª ed., SP: Saraiva, 2003, p. 83).

Em caso semelhante, o Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso já decidiu:

SEGUNDA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO Nº 0020222-29.2013.8.11.0041 APELANTE (S): UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADO (S): MARIA INES GUIMARAES JORGE YULE EMENTA APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO RANIBIZUMABE - LUCENTIS PARA TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO – ALEGADA INEXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL E NORMATIVA NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS – IRRELEVÂNCIA – CLÁUSULA LIMITATIVA GENÉRICA – ROL EXEMPLIFICATIVO – EFICÁCIA MITIGADA – NECESSIDADE DO MEDICAMENTO – AFERIÇÃO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL – EXAME DE TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA OPTICA – ILICITUDE NA NEGATIVA ANTE O USO DO MEDICAMENTO ANTIOGÊNICO – HONORÁRIOS ADVOCATICIOS MANTIDOS – RECURSO DESPROVIDO. As Resoluções Normativas da ANS constituem apenas em referencial básico para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, razão pela qual, a não inclusão no rol dos procedimentos e medicamentos autorizados pela ANS não deve servir como justificativa à restrição/negativa de procedimentos e medicamentos necessários à mantença da saúde do segurado, sob pena de violação ao objeto do contrato de serviços de assistência à saúde. Fixada em quantum razoável, deve a verba honorária ser mantida, a fim de remunerar de forma proporcional ao labor desempenhado pelo causídico que patrocinou os interesses do vencedor.-

(TJ-MT - AC: 00202222920138110041 MT, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 27/11/2019, Vice-Presidência, Data de Publicação: 11/12/2019)

Assim, em consonância a legislação consumerista, perfeitamente aplicável ao caso em comento, deve-se conceder liminarmente o fornecimento do medicamento prescrito por médico especialista.

Diante do exposto, com amparo no artigo 300, do Código de Processo Civil,
DEFIRO
o pedido de tutela almejada, para
COMPELIR
a demanda
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
a disponibilizar, no prazo de 24 (vinte e quatro horas), o procedimento com aplicação de injeções intraoculares seriadas de antiangiogênico - EYLI, enquanto se fizer necessário segundo a prescrição médica (id. 84061670, pg. 1), sob pena de multa diária que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a 30 (trinta) dias, sem prejuízos de outras providências pertinentes para coibir eventual descumprimento à decisão judicial”

Para tanto, a agravante, dentre outros pontos, aponta que “
o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência”.
(sic)

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular nº. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, não se desconhece o
recente
entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp nº. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

In casu
, infere-se
que o
autor, ora agravado, foi diagnosticado com descolamento do epitélio pigmentar da retina e fluido intra retiniano em região macular central do olho esquerdo. Na oportunidade, o médico responsável pelo acompanhamento clínico do paciente,
Dr. Maurício Donatti
– CRM-MT 3463
,

indicou o tratamento com injeções intraoculares seriada de antiangiogênico – Eylia, sob pena de evolução para cegueira irreversível.

Nesse passo, entendo que a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o tratamento médico é suficiente a balizar o fornecimento do fármaco buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade descoberta, decorrendo daí a probabilidade do direito.

Ademais, verifica-se que o medicamento solicitado possui registro na ANVISA, portanto, em consonância com
a jurisprudência do STJ,
"é abusiva a recusa da operadora do
plano
de
saúde
de custear a cobertura do medicamento registrado na
ANVISA
e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental"

(STJ - AgInt no AREsp: 2092427 SC 2022/0083001-0, Data de Julgamento: 15/08/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/08/2022)

Assim, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável,
haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste o paciente.

Nesse sentido, é a jurisprudência deste Sodalício em casos análogos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ASPERGILOSE PULMONAR – FORNECIMENTO DE TOBRAMICINA INALATÓRIA BRAMITOB 75 MG/ML FLAC 4ML –
MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA E PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS
– DEMAIS INSURGÊNCIA NÃO APRECIADA PELO JUÍZO A QUO – VEDAÇÃO DA ANÁLISE EM GRAU RECURSAL, SOB PENA DE SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NESTA, DESPROVIDO. Segundo a jurisprudência do STJ, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (STJ - AgInt no AREsp: 2092427 SC 2022/0083001-0, Data de Julgamento: 15/08/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/08/2022) A insurgência quanto à recorrida prestar caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento postulado, não fora levada ao crivo da Magistrada de primeiro grau, o que obsta a análise em grau recursal, sob pena de supressão de instância. Pleito não conhecido”
(TJ-MT 10083484120228110000 MT, Relator: DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 24/08/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/08/2022)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA – DIGNÓSTICO DE NEOPLASIA (CÂNCER) DE OVÁRIO/TROMPA/PERITÔNIO – PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO – OLAPARIBE – LYNPARZA /150MG – NEGATIVA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE -
MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA E PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA DEVIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Se demonstrado o perigo de dano em função do risco à saúde e à qualidade de vida da autora/agravada no caso da não concessão do medicamento, que possui registro na ANVISA, bem como indicação específica para o tratamento da patologia, e que visa proporcionar sobrevida livre de progressão da doença, há de ser mantida a decisão liminar que determinou a autorização/custeio do medicamento pela operadora do plano de saúde”
(TJ-MT 10191088320218110000 MT, Relator: DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 15/12/2021, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/12/2021)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – FORNECIMENTO MEDICAMENTO LONSURF (TRIFLURIDINA – TIPIRACLIO) -
NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – ADENOCARCINOMA DE COLÓN – TRATAMENTO CONTÍNUO - PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL - PRESENÇA DOS REQUISITOS
– AGRAVO DESPROVIDO. A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC/15), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência. A Lei n. 9.656/98, em seu art. 12, inc. II, alínea g, dispõe expressamente acerca da cobertura dos tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral”
(TJ-MT 10050411620218110000 MT, Relator: DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 23/06/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/06/2021)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO – CARÁTER DE URGÊNCIA – OMALIZUMABE (XOLAIR) – URTICÁRIA CRÔNICA – TUTELA DE URGÊNCIA
– CONVENCIMENTO QUANTO À PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO – PRESENÇA – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico e considerado essencial para a cura de tais doenças. No caso em exame, verifica-se que a negativa de custeio do medicamento mostra-se ilegítima, tendo em vista que o indicado é o único capaz de assegurar a saúde e a qualidade de vida do beneficiário do plano de saúde, evitando lesões irreversíveis e a progressão da doença que lhe acomete, conforme parecer médico. Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei nº 9.656/98. O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde”
(TJ-MT - AI: 10157132020208110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 16/09/2020, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/09/2020)

Diante do exposto
NEGO PROVIMENTO
ao presente recurso,
mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/10/2022