Tribunal: TJMT
Processo: 1011956-47.2022.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-10-13
Data de publicação: 2022-10-31

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011956-47.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS

ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), RAFAELA ROSA CRISPIM - CPF: 050.644.331-07 (AGRAVADO), AMANDA SOUTO BALIZA - CPF: 025.025.601-01 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO
– COBERTURA DEVIDA
–
DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

“A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário”
(TJ-MT 10094746320218110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 11/08/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/08/2021).

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
1011956-47.2022.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:

RAFAELA ROSA CRISPIM

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
, em face da decisão proferida pela MM. Juíza de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra.
Edleuza Zorgetti Monteiro da Silva
, que rejeitou Embargos de Declaração opostos nos autos da

Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais

nº
1017721-70.2022.8.11.0041
,
ajuizada por
RAFAELA ROSA CRISPIM
, opostos em face da decisão interlocutória prolatada pela Exma. Sra. Juíza de Direito,
Dra.

Vandymara G. R. Paiva Zanolo
,

que deferiu, em parte, a tutela de urgência, para determinar à operadora de saúde
“
que, no prazo de 10 (dez) dias, a requerida autorize e custeie as cirurgias reparadoras, além dos materiais médicos e serviços hospitalares afetos ao ato cirúrgico, conforme indicado pelo médico responsável pelo tratamento da autora (ID
84716743
)”
(sic).

Nas razões recursais, a agravante relata que a decisão merece ser reformada, posto que não pode ser
impelida a autorizar a realização de procedimento cirúrgico, conforme indicação médica relatada, sem ao menos existir cobertura contratual para tanto.

Sustenta que há
“
ausência de obrigatoriedade de cobertura de procedimentos cirúrgicos com finalidade estética, nos termos do contrato e da Lei nº 9656/98 e ainda a serem realizados de forma aleatória, fora da rede contratada/credenciada
”
(sic).

Alega que
“
as próprias fotos postadas em mídia social demonstram, mesmo a um olhar leigo, que não se trata da reparação de qualquer funcionalidade corporal, o que por si só justificam o presente recurso, e ainda, que deve haver a necessidade prévia de prova pericial para atestar a cobertura ou não do procedimento”
(sic).

Discorre que
“o instrumento contratual apresenta de forma clara a ausência de cobertura para procedimentos não constantes no rol da ANS, bem como cirurgia plástica de qualquer natureza, conforme determina o Código de Defesa do Consumidor, encontrando-se, pois em absoluta conformidade com as disposições da Lei nº 9656/98”
(sic).

Pontua que
“
com relação ao procedimento denominado ‘abdominoplastia’, a agência reguladora estabelece em quais situações as operadoras deverão custeá-lo, por meio do Anexo II, da Resolução Normativa RN nº 465/2021 ANS”
, argumentando que o caso em tela não se enquadra na norma legal.

Ressalta que
“
a pretendida intervenção fora negada porque a Agravada não preenche os critérios estabelecidos na diretriz de utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar”
(sic).

Expõe que
“
referida Lei nº 9.656/98, menciona que apenas será cabível atendimento em caráter particular, em situações de urgência ou emergência ou quando não for possível buscar atendimento em rede, ante o risco imediato de vida”
(sic).

Sustenta que
“quando a Agravada apresentou o laudo utilizado pelo Douto Juízo para conceder a tutela antecipada – ID nº 85984190 – a Agravante por sua vez, verificando que os profissionais que o assinaram não executam pela rede credenciada as intervenções almejadas, procedeu à garantia de atendimento com médicos especializados e credenciados para que estes procedessem à avaliação e possível solicitação das cirurgias, para então verificar a sua cobertura ou não”
(sic).

Assegura, ainda, que
“a agravada apresentou tão somente UM orçamento médico. Ora, a exigência de apresentação de pelos menos 03 (três) orçamentos atualizados, relacionados às demandas prestacionais na área da saúde não se trata de procedimento absoluto, todavia, tal medida mostra-se razoável e prudente, levando em consideração o elevado custo do único documento apresentado – ID nº 86991032”
(sic).

Com estes argumentos e com base nos pressupostos legais, a agravante
pede o provimento deste instrumento com a reforma da decisão agravada (Id 132199671). Junta documentos (Ids 132199674 a 132199687).

Antes de analisado o pedido de tutela recursal, a parte agravada atravessou petição vindicando pela não concessão do efeito suspensivo, bem ainda postulando a condenação da recorrente em multa por litigância de má-fé e ato atentatório à dignidade da justiça, além de juntar documentos pertinentes à manutenção da decisão agravada (Id 132397195).

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 22/06/2022, conforme decisão de Id 132469198, cujos efeitos foram questionados por meio de embargos declaratórios (Id 133293166), os quais foram rejeitados por esta Relatoria (Id 134759690).

Contraminuta ofertada no Id 134858664, pelo desprovimento deste instrumento.

Certificado recolhimento do preparo recursal Id 133591686.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Conheço do recurso de agravo de instrumento diante da presença dos pressupostos de admissibilidade.

De início, convém ressaltar que muito embora o objeto do presente recurso tenha sido afetado pela Corte Superior sob o critério dos repetitivos de controvérsia, inclusive com ordem de sobrestamento de ações versando sobre o assunto, qual seja, o Tema 1.069 do STJ, cuja tese fixada foi a definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica, é certo que referido sobrestamento não alcança os pleitos liminares ou de tutelas antecipadas, onde a matéria analisada é de cunho emergencial e de risco imediato para a saúde, pelo qual se mostra desnecessária ordem de paralisação da ação de base, ainda que de ofício.

Superada a questão preambular, como visto, com o presente instrumento a
UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA

TRABALHO MÉDICO
pretende infirmar a decisão de primeiro grau que deferiu parcialmente a tutela de urgência vindicada por
RAFAELA ROSA CRISPIM
, determinando-se que a operadora de saúde, ora agravante,
autorize e custeie, no prazo de 10 (dez) dias, as cirurgias reparadoras, além dos materiais médicos e serviços hospitalares afetos ao ato cirúrgico, conforme indicado pelo médico responsável pelo tratamento da autora.

A togada singular, por entender que a cirurgia reparadora pós-bariátrica não

tem caráter estético, por se tratar de intervenção indispensável para a continuidade do tratamento e

pleno restabelecimento da saúde física e psicológica da paciente, deferiu em parte a tutela de urgência

requestada, e determinou o custeio do procedimento, nos termos seguintes,
in litteris
:

“(...) No mais, registre-se que o Superior Tribunal de Justiça, na sistemática de recursos repetitivos, afetou a questão referente à “definição da obrigatoriedade de

custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica”

(TEMA 1069), determinando a suspensão do processamento de todos os processos

pendentes, individuais ou coletivos, que versem acerca da questão e tramitem no

território nacional (art. 1.037, II, do CPC/2015), excetuada a concessão de tutelas,

provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos, pelo que passo à análise do

pedido liminar.

Nos termos do art. 300 do CPC/2015, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No caso, identifico a probabilidade do direito, notadamente pelo laudo multidisciplinar (ID 78786374), de cujo denota-se,
prima facie
, o estado de saúde física e psicológica da requerente, além da necessidade de se submeter aos procedimentos reparadores após a cirurgia bariátrica, conforme indicado na petição inicial, sendo ilegítima, a princípio, a recusa da requerida de custear o referido tratamento.

Neste sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIAS PLÁSTICAS CORRETIVAS PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA – COBERTURA DEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS – CAUÇÃO INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O entendimento da Corte Superior é a de que: “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”
. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO

VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021)

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente,

que depende do procedimento prescrito para sua total recuperação física e psicológica,

não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

Condicionar a eficácia da decisão que concedeu a tutela de urgência ao pagamento de caução constitui óbice à satisfação do próprio direito reclamado, logo sua exigência se torna indevida. (N.U 1006326-10.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/04/2022, Publicado no DJE 27/04/2022) (g.n.)

O justificado receio de ineficácia do provimento final decorre do risco de a autora ser impedida de realizar o adequado tratamento indicado por seu médico, podendo, diante do decurso do tempo, sofrer complicações em seu estado clínico e psicológico.

Não obstante, entendo ausente nesta fase processual, a probabilidade do direito à ordem para que a requerida autorize “todos os procedimentos preparatórios e pós-operatórios, em sentido amplo e irrestrito”
,
devendo a tutela de urgência se limitar ao custeio dos atos e procedimentos pertinentes ao ato cirúrgico.

Ante o exposto, com amparo no artigo 300 do Código de Processo Civil,
defiro em parte o pedido de tutela de urgência
, liminarmente, para determinar que, no prazo de 10 (dez) dias, a requerida autorize e custeie as cirurgias reparadoras, além dos materiais médicos e serviços hospitalares afetos ao ato cirúrgico, conforme indicado pelo médico responsável pelo tratamento da autora (ID 84716743). [...]”
(Id 85984190 - autos de origem).

Opostos embargos declaratórios, estes restaram rejeitados pela togada singular.

Não se conformando com os contornos do
decisum
, a recorrente, dentre outros pontos, defende não haver qualquer ilegalidade na recusa, sob o fundamento de que não pode ser impelida a autorizar a realização de procedimento cirúrgico, conforme indicação médica relatada, sem ao menos existir cobertura contratual para tanto.

Pois bem.
Imperioso salientar, inicialmente, que a relação jurídica em tela está submetida ao
Código de Defesa do Consumidor
, segundo entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, o qual está previsto na Súmula 608,
in verbis
:

“Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de
plano
de
saúde
, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, os planos de
saúde
apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste o paciente,
conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.

Sobre o ponto, o
STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Compulsando os autos, verifica-se que a autora, ora agravada, com 21 (vinte e um) anos de idade,
teve o diagnóstico de obesidade mórbida, já que pesava aproximadamente 129kg, com altura de 1,71m, de modo que realizou cirurgia bariátrica em setembro de 2021, evoluindo sem intercorrências com perda ponderal de aproximadamente 56kg, e atualmente encontra-se com o peso corporal de 73,0kg. Hoje, seu IMC é de 24,96 (normal), estando estável desde então.

No laudo expedido pelo médico responsável pelo acompanhamento clínico da paciente,
Dr. Michel Patrick – CRM-MT 4414
, especialista em
cirurgia plástica estética e reparadora
, há expressa indicação de que a agravada se submeta a cirurgia de abdominoplastia + lipoaspiração + braquioplastia, para remoção do excesso de pele, tecido gorduroso e pele atingindo o tamanho proporcional ao corpo da paciente, a fim de aliviar o desconforto causado por excesso de pele que acarretam uma sobrecarga associada a dores de fortes intensidade.

Aliado a isso, informa que:

“(...) Para colaborar com a melhora do quadro psíquico da paciente, que sofre com quadro depressivo, que teve piora significativa pela disforia corpórea devido ao excesso de pele, que trás grandes assimetrias corpóreas. É imperativo a realização dos procedimentos reparatórios para que haja melhora da saúde física e psicológica da paciente, que encontra-se em grande sofrimento.

Posto isto, em virtude da condição do paciente ser portadora de
CID-10:E- 66 + F32.2
, necessita com máxima urgência, ser submetida ao procedimento cirúrgico

(...)
” (Id. 84716743 - autos de origem).

Desse modo, por se de um ato contínuo cirúrgico, bem como em caráter reparatório e não meramente estético, inexistem razões para a negativa de cobertura.

Assim, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela parte autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável,
haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste a paciente.

Sobre a matéria, este egrégio Sodalício assim se pronunciou,
in verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – OBESIDADE MÓRBIDA – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO E/OU MANUTENÇÃO DA SAÚDE FÍSICA E PSICOLÓGICA DA PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ E DESTE E. TRIBUNAL – DECISÃO REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO
. A retirada do excesso de pele do abdômen em decorrência de cirurgia bariátrica, não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente causa danos de ordem física e psicológica à beneficiária (Ap 78582/2013, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO).”
(TJ-MT 10022902220228110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 25/05/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/05/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.
CIRURGIA PLÁSTICA. PÓS BARIATRÍCA. RECUSA INJUSTIFICADA. TRATAMENTO COMPLEMENTAR. URGÊNCIA. DEMONSTRATADA. RECURSO DESPROVIDO.
A demora ou recusa na autorização para custeio integral do tratamento indicado, sob a justificativa de que o tratamento/medicamento não é previsto em lei e nem no contrato, e que não foi demonstrada a urgência não se afigura razoável, pois se o médico recomendou o tratamento, não há porque negá-lo ao paciente. Demonstrada a urgência no procedimento por meio de laudo médico, deve ser mantida a tutela deferida pelo Juízo de piso.”
(TJ-MT 10081994520228110000 MT, Relator: DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 14/06/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/06/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA - COBERTURA DEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O entendimento da Corte Superior é a de que: “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021) Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do procedimento prescrito para sua total recuperação física e psicológica, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).”
(TJ-MT 10202477020218110000 MT, Relator: DES. GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 26/01/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/01/2022)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se hígida a decisão agravada por seus próprios fundamentos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/10/2022