Tribunal: TJMT
Processo: 1021545-42.2019.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-01
Data de publicação: 2022-02-04

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021545-42.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[SONIA DIAS DA LUZ - CPF: 616.257.281-15 (APELADO), CLAUDIO HEDNEY DA ROCHA - CPF: 816.624.591-49 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (APELANTE), GISELDA NATALIA DE SOUZA WINCK - CPF: 805.702.591-34 (ADVOGADO), IZABEL CRISTINA CARESSATO GATTASS - CPF: 858.655.671-87 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (APELANTE), GISELDA NATALIA DE SOUZA WINCK - CPF: 805.702.591-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE DANOS MORAIS E TUTELA ANTECIPADA - ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA - PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - ABUSIVIDADE - ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO - DANO MORAL - CARACTERIZADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. É indevida a negativa de cobertura de exame ao argumento de ausência de previsão contratual e que não encontra previsão no rol da ANS, se o procedimento se pautou em recomendação médica, a quem cabe diagnosticar a necessidade e o modo mais apropriado de investigar os sintomas do promovente.

2. O rol de procedimentos da ANS não é taxativo, mas exemplificativo, de modo que constitui conduta abusiva a negativa de cobertura do procedimento médico indicado por especialista, principalmente quando se mostra necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano.

3. A negativa de liberação e cobertura de consulta médica e exames configuram falha na prestação do serviço e, esta falha, nos termos do
caput
do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor, enseja a responsabilização objetiva pelos danos morais causados.

4. Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED CÁCERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra sentença prolatada pelo Juízo da Quinta Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Danos Morais e Tutela Antecipada” n.º
1021545-42.2019.8.11.0041
, movida em seu desfavor
por
SÔNIA DIAS DA LUZ
, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil,
JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos formulados na Petição Inicial, declarando nula a cláusula contratual que porventura preveja eventual indeferimento e/ou exclusão da realização do tratamento em comento, que seja necessário para o integral restabelecimento da saúde da reclamante, tornando, para tanto, definitiva a tutela provisória anteriormente concedida; condenando a ré ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, corrigido monetariamente a partir da prolação da sentença, com juros contados do evento danoso, ou seja, da recusa/inércia do custeio do tratamento (conforme Súmulas 54 e 362 do Superior Tribunal de Justiça); condenando a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, fixadas ao patamar de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação; bem como, com base no § 8.º do artigo 85 do Código de Processo Civil, condenando a ré ao pagamento de honorários de sucumbência no valor de R$ 1.000,00 (mil reais).

Em síntese, a parte apelante defende o provimento do Recurso de Apelação e a consequente reforma da sentença aduzindo acerca da inexistência de descumprimento contratual de sua parte, tendo em vista que o procedimento requeiro pela autora não é previsto no rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

Menciona a apelante que, conforme o Contrato de Prestação de Serviços, o Plano de Saúde não é obrigado a cobrir procedimento ou evento não listado no Rol da ANS, não podendo ser forçada a cumprir por aquilo que não se obrigou.

Expõe que a vida e a manutenção da saúde, direitos absolutos e constitucionais, “
estão salvaguardados e protegidos pela cobertura a que a apelante se presta e nunca se negou a oferecer a Apelada, não havendo qualquer afronta desrespeito ou impedimento ao exercício dos mesmos, nos temos impostos pela lei
”.

Reitera que inexiste obrigação legal ou contratual que obrigue a apelante a custear integralmente o procedimento pleiteado, uma vez que não há a cobertura contratual obrigatória para o procedimento em discussão, defendendo a licitude das cláusulas pactuadas.

Dessa forma, certa de que não cometeu qualquer ilícito a ensejar a reparação na qual fora condenada, pugna pelo afastamento de sua condenação ao pagamento de indenização a título de danos morais, eis que inexistiu descumprimento contratual.

A parte apelada, devidamente intimada (id. 114366468), deixou de apresentar suas Contrarrazões ao Recurso de Apelação, deixando transcorrer o prazo
in albis
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O objeto deste apelo consiste em deliberar se está ou não correta a sentença recorrida, que nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Danos Morais e Tutela Antecipada” n.º 1021545-42.2019.8.11.0041, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na Petição Inicial, declarando nula a cláusula contratual que porventura preveja eventual indeferimento e/ou exclusão da realização do tratamento em comento, que seja necessário para o integral restabelecimento da saúde da reclamante, tornando, para tanto, definitiva a tutela provisória anteriormente concedida; condenando a ré ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, corrigido monetariamente a partir da prolação da sentença, com juros contados do evento danoso, ou seja, da recusa/inércia do custeio do tratamento (conforme Súmulas 54 e 362 do Superior Tribunal de Justiça); condenando a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, fixadas ao patamar de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação; bem como, com base no § 8.º do artigo 85 do Código de Processo Civil, condenando a ré ao pagamento de honorários de sucumbência no valor de R$ 1.000,00 (mil reais).

Pois bem.

Extrai-se dos autos que a autora, consumidora do serviço de plano de saúde ofertado pelas rés sob o registro n.º 03187712000110005, foi surpreendida com a negativa de autorização pela apelante para realização de 25 (vinte e cinco) sessões do procedimento com Estimulação Magnética Transcraniana - EMT, tendo em vista não estar respondendo ao tratamento farmacológico normal.

Menciona a autora que está com sua saúde psíquica debilitada tendo sido diagnosticada pelo médico psiquiatra que faz seu acompanhamento, Dr. José Antônio Rogoni Júnior (CRM/MT n.º 6.338 e RQE n.º 3.970), como portadora da CID F32.2 (episódio depressivo grave sem sintomas psicóticos - depressão) e ainda F41.1 e F40.0, situação esta que a impede de desempenhar atividades básicas como, por exemplo, trabalho e estudos.

Junta o requerimento das 25 (vinte e cinco) sessões de Estimulação Magnética Transcraniana de Repetição solicitado pelo médico psiquiatra que faz seu acompanhamento, Dr. José Antônio Rogoni Júnior (CRM/MT n.º 6.338 e RQE n.º 3.970) (id. 114366026).

Anexa ainda a justificativa de negativa do procedimento solicitado emitido pela apelante, que informa que o procedimento não possui cobertura no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (Anexo II da Resolução Normativa n.º 428 de 2017) (id. 114366027 - Págs. 3 e 4).

Ao caso, cumpre ressaltar a natureza consumerista da relação de direito estabelecida entre o beneficiário e as empresas prestadoras de assistência médica, incidindo, portanto, as normas contidas no Código de Defesa do Consumido, consoante Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça que versa: “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de autogestão
.”

Dessa forma, tem-se que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais benéfica ao consumidor.

Importa consignar que o consumidor ao contratar um plano de saúde, acredita que o referido plano cobrirá todas as despesas relativas aos custos hospitalares, ambulatoriais, médicos, cirúrgico, procedimentos, exames, entre outros.

Dos documentos acostados aos autos, verifica-se que o médico psiquiatra, Dr. José Antônio Rogoni Júnior (CRM/MT n.º 6.338 e RQE n.º 3.970), responsável pela consumidora prescreveu a necessidade de se realizar 25 (vinte e cinco) sessões de Estimulação Magnética Transcraniana de Repetição.

No entanto, a apelante recusou disponibilizar o referido exame à autora, alegando que o exame solicitado pela consumidora, neste caso específico, não preenche os requisitos contidos na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Contudo, conforme jurisprudências deste Tribunal de Justiça, tal se recusa se mostra abusiva, conforme se depreende das ementas abaixo transcritas (grifos nossos):

OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE -
ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA
-
PRESCRIÇÃO MÉDICA
-
NEGATIVA DE COBERTURA
-TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PROBABILIDADE DO DIREITO - PERIGO DE DANO - ART. 300, CAPUT, CPC - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.
A constatação de que o tratamento indicado pelo profissional médico configura condição fundamental para a promoção e preservação da saúde da parte, impõe a manutenção da decisão

que deferiu a tutela de urgência
. (TJMT - N.U 1014399-05.2021.8.11.0000, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/11/2021, Publicado no DJE 26/11/2021)

APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA - PLANO DE SAÚDE -
TRATAMENTO MÉDICO
-
ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA
-
NEGATIVA DE COBERTURA
-
ABUSIVIDADE
-
ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO
- RECURSO DESPROVIDO. Não há que se falar em cerceamento de defesa quando o julgador, ao constatar nos autos a existência de documentos suficientes para o seu convencimento, indefere o pedido de produção de outras provas.
O rol de procedimentos da ANS não é taxativo, mas exemplificativo, de modo que constitui conduta abusiva a negativa de cobertura do procedimento médico indicado por especialista, principalmente quando se mostra necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano
. (TJMT - N.U 1016970-93.2016.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, Vice-Presidência, Julgado em 19/05/2021, Publicado no DJE 20/08/2021)

APELAÇÃO - AÇÃO PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO PARA DEPRESSÃO -
ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT)
-
INDICAÇÃO MÉDICA
-
NEGATIVA DE COBERTURA
- DANO MORAL - CARACTERIZADO - QUANTUM FIXADO - ADEQUADO - RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente
. O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta tanto a capacidade econômica do ofensor quanto as condições do ofendido, a fim de atender o caráter reparatório e pedagógico da sanção. (TJMT - N.U 0036754-73.2016.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, GUIOMAR TEODORO BORGES, Vice-Presidência, Julgado em 09/10/2019, Publicado no DJE 14/10/2019)

Dessa forma, infere-se que a requisição do médico que acompanha a evolução do quadro do paciente tem maior peso ao se considerar a opinião emitida pelo plano de saúde, que não conhece de fato a real necessidade do autor.

Apenas o médico, após análise detalhada do caso clínico, é quem possui a atribuição de prescrever a terapêutica mais adequada ao paciente. Assim, não cabe ao plano de saúde limitar ou excluir do contrato a disponibilização e custeio do exame solicitado pelo médico especialista, quando necessário ao tratamento do enfermo. É assim que decide o este Tribunal de Justiça, consoante se comprova da ementa abaixo transcrita (grifos nossos):

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - MÉTODO ABA - ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA -
ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS
-
ROL EXEMPLIFICATIVO
-
INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR
- ATO ILÍCITO CONFIGURADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PROVIDO - RECURSO ADESIVO DESPROVIDO. 1. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. 2. Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade. 3.
Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente
. (TJMT - N.U 1005787-44.2020.8.11.0055, Seção de Direito Privado, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/08/2021, Publicado no DJE 16/08/2021)

RECURSO INOMINADO - RELAÇÃO DE CONSUMO - PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO MÉDICA DE EXAME DE ELETRONEUROMIOGRAFIA - NEGATIVA DE COBERTURA - A
LEGAÇÃO DE EXAME NÃO COBERTO
- CUSTEIO PARTICULAR - SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA - INSURGÊNCIA DA PARTE PROMOVIDA -
INDICAÇÃO MÉDICA
-
NEGATIVA DE EXAME INDEVIDA
- ROL DA ANS MERAMENTE SUGESTIVO - AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PARA NEGATIVA - NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA - DANO MATERIAL E MORAL DEVIDOS - VALOR RAZOÁVEL - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. O artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor, atribui ao fornecedor de serviços à responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor.
É indevida a negativa de cobertura de exame ao argumento de ausência de previsão contratual e que não encontra previsão no rol da ANS, se o procedimento se pautou em recomendação médica, a quem cabe diagnosticar a necessidade e o modo mais apropriado de investigar os sintomas do promovente
. Aliás, o rol da ANS estabelece apenas as hipóteses de cobertura mínima, não se tratando de rol taxativo.
A negativa de cobertura de exame indicado por médico, configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3º, da Lei n.º 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos materiais e morais causados, de modo que o valor pago de forma particular deve ser ressarcido e o dano moral indenizado
. O valor da indenização por dano moral deve ser mantido quando fixado em consonância com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJMT - N.U 1001973-55.2021.8.11.0001, Turma Recursal Cível, LUCIA PERUFFO, Turma Recursal Única, Julgado em 12/08/2021, Publicado no DJE 16/08/2021)

Assim, não há, nos argumentos e documentos apresentados pela ré, elementos que corroborem com a alegada legalidade da recusa sofrida pela paciente, eis que com o advento do Código de Defesa do Consumidor, deve as cláusulas contratuais serem interpretadas em favor da parte hipossuficiente, no caso, a autora.

No que tange à indenização a título de danos morais, tem-se que a negativa de fornecimento do exame solicitado, procedimento este solicitado pelo médico do autor, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de tratamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

Posto isso, a conduta do plano de saúde merece censura a ponto de fazer incidir dano moral indenizável.

Na reparação do dano moral, não há uma indenização propriamente dita, mas uma compensação ou satisfação moral ao ofendido e, paralelamente, a reprovação do ato do ofensor, de modo a desestimulá-lo a reincidir. O arbitramento deve pautar-se por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor.

No tocante ao
quantum
, não há critérios pré-determinados para a sua aferição. Contudo, este deve ser estipulado de forma a proporcionar ao ofendido a satisfação do abalo sofrido, levando-se em conta a extensão da dor, as condições sociais e econômicas da vítima e da pessoa obrigada, sem, no entanto, ensejar obtenção de vantagem excessiva, segundo orientação jurisprudencial e doutrinária dominante.

A esse propósito, importante destacarmos o entendimento jurisprudencial externado por este Tribunal de Justiça, a seguir transcrita (grifos nossos):

RECURSO INOMINADO - RELAÇÃO DE CONSUMO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO - DANOS MORAIS - NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE - ATO ILÍCITO - SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO INICIAL - DANO MORAL CONFIGURADO - INSURGÊNCIA DA PARTE PROMOVENTE - QUANTUM INDENIZATÓRIO - MAJORAÇÃO - NECESSIDADE DE ADEQUAÇÃO AOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. Recurso Inominado. Sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para declarar a inexistência dos débitos que geraram a negativação do nome da parte autora, objeto da demanda, bem como condenar a ré no pagamento de R$ 3.000,00 (três

mil reais) a título de danos morais, corrigido monetariamente pelo INPC/IBGE a partir da sentença, mais juros de mora de 1% (um por cento) ao mês. 2. Pretensão recursal é a majoração dos danos morais. 3.
A parte autora contratou plano de saúde com mensalidade de relevante valor e, embora adimplente e transcorrido o prazo de carência, teve indevida negativa de cobertura, o que configura o dano moral
. 4.
A negativa de liberação e cobertura de consulta médica e exames configuram falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, caput e § 3º, da Lei n.º 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos morais causados
. 4. Na fixação do montante da condenação a título de danos morais, deve-se atender a uma dupla finalidade: reparação e repressão. Portanto, há que se observar a capacidade econômica do atingido, mas também a do ofensor, com vistas a evitar o enriquecimento injustificado, mas também garantir o viés pedagógico da medida, desestimulando-se a repetição do ato ilícito. 5. Quantum indenizatório fixado merece a devida majoração, adequando-se o valor do dano extrapatrimonial aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade. 6. Sentença parcialmente reformada para majorar o valor dos danos morais arbitrados. 7. Recurso conhecido e provido. (TJMT - N.U 1007805-61.2020.8.11.0015, Turma Recursal Cível, LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, Turma Recursal Única, Julgado em 18/05/2021, Publicado no DJE 24/05/2021)

Dessa forma, tenho que o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de indenização por danos morais mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado comando disposto no artigo 944 do Código Civil bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do quantum indenizatório, respeitado ainda o duplo caráter punitivo e pedagógico da condenação.

Posto isso, NEGO PROVIMENTO ao Recurso de Apelação interposto.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/02/2022