Tribunal: TJMT
Processo: 0021786-67.2018.8.11.0041
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-02
Data de publicação: 2022-02-04

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0021786-67.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Cirurgia, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0009-35 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), AMANDA SOUZA DE ALMEIDA VILELA DUARTE - CPF: 014.613.781-76 (APELADO), MAURI RAMOS DE ALMEIDA JUNIOR - CPF: 034.256.091-30 (ADVOGADO), FLAVIO RAMOS DE ALMEIDA - CPF: 208.500.501-20 (ADVOGADO), JADER MIRANDA DE ALMEIDA - CPF: 001.289.061-89 (ADVOGADO), LENI RAMOS DE ALMEIDA - CPF: 486.788.641-68 (ADVOGADO), LILIAN MILLER DE ALMEIDA - CPF: 011.028.891-21 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO NAO PROVIDO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0021786-67.2018.8.11.0041

APELAÇÃO CÍVEL – CAUTELAR ANTECIPATÓRIA E AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – QUADRO GRAVE DE CÂNCER DE MAMA – CIRURGIA DE URGÊNCIA – INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INDEVIDA – DANOS MORAIS CARACTERIZADOS – VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de urgência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde.

A recusa de cobertura do plano de saúde para a realização de procedimento cirúrgico em caráter de urgência gera danos morais.

Não comporta redução a indenização por danos morais arbitrada com razoabilidade.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Nº

APELAÇÃO CÍVEL nº 0021786-67.2018.8.11.0041

APELANTE
:
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO:

AMANDA SOUZA DE ALMEIDA VILELA DUARTE.

Processo na origem: 0021786-67.2018.8.11.0041

Comarca de Cuiabá.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação cível interposta por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos.

AÇÃO
: Cautelar Antecedente (Proc. n° 0021786-67.2018.8.11.0041) que
AMANDA SOUZA DE ALMEIDA VILELA DUARTE
move contra
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA

(ID 113082585): julgou parcialmente procedente a pretensão para determinar que a requerida – UNIMED - custeie o procedimento cirúrgico (mastectomia) da autora. Condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Condenou a requerida ao pagamento das custas e dos honorários de sucumbência que fixou em 10% (dez por cento) do valor da condenação.

APELO
(ID 113082587)
:
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
defende a licitude da recusa de cobertura porquanto o contrato ainda estava em período de carência e por se tratar de doença pré-existente. Aduz que o quadro clínico da apelada não se configura como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo. Defende a legalidade da recusa do tratamento porque há previsão expressa de carência no contrato, e porque a apelada não cumpriu os requisitos necessários para obter a portabilidade da carência. Sustenta a inexistência de danos morais e, alternativamente, insiste que o valor da condenação deve ser reduzido. Pugna pela reforma da sentença, de modo a julgar improcedentes os pedidos e inverter o ônus de sucumbência, ou para que o custeio da cirurgia se dê pelo valor da tabela e descontada a coparticipação.

CONTRAMINUTA
(ID 103272040)
: pelo desprovimento e pela majoração dos honorários em grau de recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0021786-67.2018.8.11.0041

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelação cível interposta por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos.

AÇÃO
: Cautelar Antecedente (Proc. n° 0021786-67.2018.8.11.0041) que
AMANDA SOUZA DE ALMEIDA VILELA DUARTE
move contra
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA

(ID 113082585): julgou parcialmente procedente a pretensão para determinar que a requerida – UNIMED - custeie o procedimento cirúrgico (mastectomia) da autora. Condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Condenou a requerida ao pagamento das custas e dos honorários de sucumbência que fixou em 10% (dez por cento) do valor da condenação.

A autora, ora agravada, relata que era usuária do plano de saúde operado pela Sul-América e que, em novembro, migrou para a Unimed-Cuiabá, porém esta se recusou a aproveitar o lapso de carência, conforme determinação legal, a saber, Lei 9656/1998 e resoluções da ANS, quando da contratação dela com a Agravante.

Em 29.11.2018 foi diagnosticada com neoplasia maligna da mama direita, sem que isso caracterize doença pré-existente.

A autora moveu a ação cautelar contra a operadora do plano de saúde, que foi julgada procedente, para determinar que a UNIMED custeie o procedimento cirúrgico, na forma como indicada pelo profissional médico responsável.

A autora foi diagnosticada com câncer de mama em 29.11.2018, quando o contrato com a operadora de plano de saúde já havia sido celebrado, de forma que inexistia o conhecimento de doença pré-existente por parte autora.

Ademais, a operadora do plano não exigiu que a autora realizasse exames médicos no momento da contratação, nem mesmo demonstrou a má-fé da agravada, que não omitiu o resultado dos exames. Importante lembrar ainda que a cláusula dispondo acerca da carência somente foi celebrada posteriormente à contratação.

Assim, a apelante não pode se recusar a fornecer a cobertura contratada, com base na alegação da presença de doença pré-existente.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“
CIVIL. AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE SEGURO. DOENÇA PREEXISTENTE. MÁ-FÉ NÃO COMPROVADA. CLÁUSULAS CONTRATUAIS. ABUSIVIDADE. REVISÃO. INVIABILIDADE. DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SÚMULAS N. 5 E 7/STJ.

1
. Não comprovada a má-fé do segurado quando da contratação do seguro saúde e, ainda, não exigida, pela seguradora, a realização de exames médicos, não pode a cobertura securitária ser recusada com base na alegação da existência de doença pré-existente.
Precedentes.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ).

3. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ - AgInt no AREsp 1183413/SP, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 21/03/2019, DJe 28/03/2019)

Sobre o tema, o enunciado da Súmula 609 do STJ:

"A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado."

Além disso, ainda que fosse lícito à operadora a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico durante o período de carência contratual, em razão de doença pré-existente, revela-se abusiva a manutenção da negativa diante da urgência na realização do procedimento cirúrgico de mastectomia.

A internação e a cirurgia de emergência são aquelas realizadas em razão da gravidade do quadro clínico da paciente, como atestado pelo médico. Portanto, é obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de emergência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para a paciente, até mesmo no caso de doença preexistente.

Nesse sentido:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – POSSIBILIDADE – CASO QUE DEMANDA URGÊNCIA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO

I
-
Não se vislumbra desacerto algum na decisão combatida, pois presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, notadamente a probabilidade do direito invocado, que decorre do delicado estado de saúde enfrentado pelo agravado
, cujo laudo e requerimento médico apresentado à id nº 15027479, dos autos, na origem, o qual aponta a existência de doença neurológica aguda e que depende, portanto, de intervenção urgente. II -
Embora a estipulação do período de carência nos contratos de plano de saúde possua amparo legal, a exigência do seu cumprimento não é absoluta, devendo ser mitigada quando em casos específicos houver a necessidade de tratamento urgente.
(TJMT -SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 21/11/2018, Publicado no DJE 23/11/2018)

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – OBESIDADE MÓRBIDA - INDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA - NEGATIVA DE COBERTURA - ALEGAÇÃO DE DOENÇA PRÉ -EXISTENTE E AUSÊNCIA DE CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA -APLICAÇÃO DO CDC E DA LEI QUE REGULAMENTA OS PLANO DE SAÚDE - DANO MORAL - ACOLHIMENTO - VALOR DA INDENIZAÇÃO RAZOABILIDADE - RECURSO DESPROVIDO.

Em se tratando de contrato de plano de saúde demonstra-se abusiva a alegação de ausência de cobertura por se tratar de doença preexistente se a operadora deixou de exigir exames necessários à sua comprovação no momento da contratação e assumiu o risco inerente ao tipo de contrato em questão.

A invocação de ausência de cumprimento do período de carência para cobertura contratual não afasta a obrigação da seguradora quando a situação revela a premente necessidade de submeter o paciente ao tratamento que se revela a única alternativa para restabelecimento do seu grave quadro clínico sendo essencial à sua sobrevivência.

A recusa de tratamento médico certamente causa transtorno, dor sofrimento e angústia ao paciente em razão da incerteza quanto a possibilidade de seu restabelecimento.

O valor do dano moral não deve ser alterado quando atende a razoabilidade além do caráter punitivo pedagógico”. (TJMT - Ap 62214/2017, DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 26/07/2017, publicado no DJE 02/08/2017)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. ILEGITIMIDADE PASSIVA. DANOS MORAIS. FALTA DE IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA N. 283/STF. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO LEGAL. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO MANTIDA.

1. O recurso especial que não impugna fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor da Súmula n. 283/STF.

2. A ausência de indicação do dispositivo legal supostamente violado impede o conhecimento do recurso especial. Incidência da Súmula n. 284/STF.

3.
"A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
" (STJ - AgRg no AREsp n. 320.484/PA, Relator Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/2/2014, DJe 17/2/2014).

4. Agravo regimental a que se nega provimento”.
(AgRg no AREsp 672.242/DF, Rel.
Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 27/10/2015, DJe 06/11/2015)

Assim, a relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir à contratante a ampla cobertura na hipótese de emergência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde.

Por fim, verifica-se que a autora, antes de celebrar o contrato com a requerida, firmou contratação com a operadora de plano de saúde Sul América, em 09.11.2012 (ID 6038094 – Pág. 17) e cumpriu as carências necessárias.

A Resolução Normativa n° 186/2009 da ANS dispõe sobre a portabilidade de carências em caso de contratação de novo plano de saúde, seja na mesma operadora seja em operadora distinta.

Desse modo, é possível a dispensa de novos períodos de carência quando da contratação de novo plano.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
DOENÇA PREEXISTENTE.
EXIGÊNCIA DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA.
PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. COBERTURA DEVIDA.
1. O contrato em análise foi avençado entre as partes com o objetivo de garantir o pagamento das despesas médicas e hospitalares para a hipótese de ocorrer a condição suspensiva prevista naquele pacto, consubstanciada no evento danoso à saúde. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. 2. Os planos ou seguros de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos. Isto é o que se extrai da interpretação literal do art. 35 da Lei 9.656/98. Súmula n. 469 do STJ. 3
. O usuário faz jus à portabilidade de carências desde que atendidas as condições dispostas no artigo 3º da Resolução Normativa nº. 186/2009 da ANS, a seguir descritas: a) estar adimplente com as mensalidades; b) ter permanecido por mais de dois anos no plano de origem, caso se cuide da primeira solicitação; c) haver compatibilidade entre o plano de origem e o plano de destino; d) os referidos planos estarem na mesma faixa de preço; e) o plano de destino não estar com a comercialização suspensa, nem ter sido cancelado.
4. A distinção entre os contratos coletivos relativos às espécies por adesão e empresarial refere-se, em suma, ao tipo de vínculo que o beneficiário mantém com a contratante e a faculdade de adesão ao pacto. Fatores estes que evidenciam inexistir qualquer justificativa para se admitir a portabilidade de carências em apenas uma das modalidades de contratação, pois do gênero contrato coletivo de plano de saúde decorrem aquelas duas espécies, logo, as regras gerais daquele se aplicam a estas. 5.
Ressalta-se que o fato da autora ter sido beneficiária de contratos firmados com operadoras de planos de saúde distintas não afasta a possibilidade de portabilidade de carências, tendo sido atendidos os requisitos exigidos pela RN nº 186/2009 da ANS para a portabilidade de carências no caso. 7. Verifica-se, portanto, que a autora, quando da migração ao plano de saúde atualmente vigente, já havia cumprido todos os prazos de carência, inclusive para doenças preexistentes, de modo que não pode ser submetida à cobertura parcial temporária, devendo a ré arcar com o procedimento cirúrgico solicitado pelo médico assistente.
Dado provimento ao apelo”. (Apelação Cível Nº 70075601260, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge Luiz Lopes do Canto, Julgado em 28/03/2018)

“APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA. APLICABILIDADE DO CDC.
PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS. REQUISITOS DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 186/2009 DA ANS PREENCHIDOS. POSSIBILIDADE.
EXCEPCIONALIDADE DO CASO CONCRETO. Trata-se de ação em que postula a parte autora que a parte ré se abstenha de exigir novas carências na contratação de plano de saúde individual/familiar, após o egresso de plano de saúde coletivo por adesão. A preliminar contra rrecursal de ilegitimidade passiva ad causam suscitada pela corré UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MEDICA LTDA não merece acolhimento, eis que em liça
o direito à portabilidade de carências, o qual, nos termos do artigo 3º, caput, da Resolução Normativa nº 186/2009 da ANS, pode ocorrer inclusive quando o plano de origem (artigo 2º, inciso I, da Resolução Normativa nº 186/2009 da ANS) e o plano de destino (artigo 2º, inciso II, da Resolução Normativa nº 186/2009 da ANS) são ofertados por operadoras distintas.
Incide o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante disposição do artigo 3º, §2º, bem como pelo que dispõe a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça e o artigo 35 da Lei nº 9.656/1998. A hipótese de portabilidade de carências em planos individuais e coletivos é tratada pela Resolução Normativa nº 186/2009 da ANS. Lê-se, em seu art. 2º, III, a definição de carência: é o período ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do contrato do plano privado de assistência à saúde, durante o qual o contratante paga as mensalidades, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato, conforme previsto no inciso V do artigo 12 da Lei nº 9656, de 1998, nos termos desta Resolução . O artigo 3º da Resolução Normativa nº 186/2009 da ANS dispõe sobre os requisitos para a dispensa do cumprimento de novos períodos de carência quando da contratação de novo plano de saúde. No presente caso, é incontroverso que a parte autora estava adimplente no plano de origem e foi comprovado que esteve a ele vinculada pelo prazo de permanência necessário para a portabilidade de carências. Ainda, é incontroverso que a corré UNIMED PORTO ALEGRE COOPERATIVA MEDICA LTDA oferta planos de saúde que atendem aos requisitos estabelecidos nos incisos III, IV e V do artigo 3º da Resolução Normativa nº 186/2009 da ANS. Destarte, impõe-se o reconhecimento da dispensa do cumprimento de novos períodos de carência pela parte autora na contratação de plano de saúde individual/familiar junto à corré UNIMED PORTO ALEGRE COOPERATIVA MEDICA LTDA. SENTENÇA REFORMADA. APELAÇÃO PROVIDA EM PARTE. (Apelação Cível Nº 70080041536, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Lusmary Fatima Turelly da Silva, Julgado em 27/03/2019)

Ainda que a apelante alegue que a apelada não cumpriu os requisitos para obter a portabilidade, porque não teria formulado o requerimento de portabilidade, os documentos colacionados demonstram que houve o requerimento e a comprovação do cumprimento de carência no plano de saúde anterior (ID 113082575 - Pág. 18/113082577 - Pág. 19).

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que o contrato se encontra no período de carência, haja vista que se trata de atendimento de urgência.

Nesse sentido:

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA – LIMINAR DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS –
PERÍODO DE CARÊNCIA – MITIGAÇÃO – POSSIBILIDADE – URGÊNCIA VERIFICADA
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

II -
Embora a estipulação do período carência nos contratos de plano de saúde possua amparo legal, a exigência do seu cumprimento não é absoluta, devendo ser mitigada quando em casos específicos houver a necessidade de tratamento urgente
, como no caso concreto”. (N.U 1005121-77.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/05/2021, Publicado no DJE 27/05/2021)

Por fim, a apelante se insurge contra a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, porém o agravamento da situação já fragilizada da apelada que teve recusado o tratamento urgente de que necessitava, não há como afastar a condenação ao pagamento da indenização.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – QUADRO INFECCIOSO – PACIENTE COM 4 ANOS DE IDADE – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA CONFIRMADA NA PERÍCIA MÉDICA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA –
INDENIZAÇÃO DEVIDA - VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE
– MANUTENÇÃO – HONORÁRIOS –APLICAÇÃO DO ART. 85, §11, DO CPC - JUROS DE MORA – INCIDÊNCIA A PARTIR DA CITAÇÃO – ART. 405 DO CC - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser excluída em situações de urgência, tais como por doença grave, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.

“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp n. 320.484-PA).

A não autorização de internação em caráter de urgência gera danos morais
.

Se no arbitramento dessa indenização o juízo de origem atentou para as peculiaridades do caso (gravidade do ato, potencial econômico do ofensor e caráter punitivo- compensatório), o valor não comporta redução na segunda instância
.

Em caso de responsabilidade contratual, os juros de mora incidem a partir da citação, nos termos do artigo 405 do Código Civil. (N.U 1020160-64.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/05/2021, Publicado no DJE 11/05/2021)

Também não se afigura excessivo o valor arbitrado a título de indenização por danos morais em R$10.000,00 (dez mil reais), porquanto proporcional à gravidade do ato praticado e também porque levou em consideração o caráter punitivo e compensatório que a indenização deve ter.

Portanto,
constatada a urgência/emergência do quadro de saúde da autora, ora apelada, a recusa de cobertura por parte da ora apelante se mostra indevida, de modo que se impõe a manutenção integral da sentença que determinou a cobertura do tratamento pela operadora do plano contratado
.

Nesse passo,
não há razão para modificar o ônus de sucumbência
.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso para manter a sentença que determinou à requerida a cobertura para o atendimento e tratamento prescrito pelo médico, em favor da autora, independentemente do cumprimento do prazo de carência, em razão de sua urgência
,
e também que condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/02/2022