Tribunal: TJMT
Processo: 1014772-02.2022.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-09-21
Data de publicação: 2022-09-22

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO PARA DEPENDENTE QUÍMICO (USO DE MÚLTIPLAS DROGAS E SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS) EM ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADO – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE CLÍNICA CREDENCIADA AO PLANO – CO-PARTICPAÇÃO PARA INTERNAÇÕES QUE EXCEDEREM 30 DIAS – CABIMENTO – PREVISÃO CONTRATUAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Evidenciada situação de inexistência de estabelecimento na rede credenciada da operadora de plano de saúde para o atendimento de urgência da parte autora, pois indispensável o tratamento psiquiátrico prescrito pelo médico que a acompanha, deve ser mantida a

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014772-02.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO]

Parte(s):

[ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), LEIDIANE DE MESQUITA - CPF: 318.197.038-78 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ELLEN MARIA DA SILVA GAIVA - CPF: 939.499.871-34 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO 1014772-02.2022.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADA: ELLEN MARIA DA SILVA GAIVA

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO PARA DEPENDENTE QUÍMICO (USO DE MÚLTIPLAS DROGAS E SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS) EM ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADO – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE CLÍNICA CREDENCIADA AO PLANO – CO-PARTICPAÇÃO PARA INTERNAÇÕES QUE EXCEDEREM 30 DIAS – CABIMENTO – PREVISÃO CONTRATUAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Evidenciada situação de inexistência de estabelecimento na rede credenciada da operadora de plano de saúde para o atendimento de urgência da parte autora, pois indispensável o tratamento psiquiátrico prescrito pelo médico que a acompanha, deve ser mantida a decisão singular que determinou o fornecimento do tratamento junto à clínica não credenciada.

Por outro lado, prospera a pretensão recursal no que tange à co-participação nas despesas da internação que exceder 30 (trinta) dias se consta previsão contratual expressa nesse sentido.-

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
na
Ação Cominatória C/C Obrigação de Fazer
ajuizada por
ELLEN MARIA DA SILVA GAIVA,
contra a decisão que
deferiu a antecipação de tutela para determinar que a requerida, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize/custeie o integral tratamento da autora, conforme prescrição médica, em clínica e/ou hospital de sua rede credenciada, de acordo com as especificações necessárias e, no caso de eventual inexistência de clínica credenciada, custeie o tratamento no local onde a autora se encontra internada ou outro local que atenda a necessidade do tratamento, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no artigo 297 do CPC/15.

Em síntese, sustenta a agravante que não tem obrigação legal ou contratual de custear de arcar com o custo de tratamento realizado em clínica que não faz parte da rede credenciada da operadora.

Alega que o quadro clínico da agravada não pode ser caracterizado como urgência/emergência, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, bem como que não houve negativa de internação.

Aduz que o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, mas sim de caráter eletivo, pois não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência, consequentemente, resta afastada também a necessidade imediata de impor o custeio do tratamento no local escolhido pelo agravado.

No mais, em que pese as internações psiquiátricas contarem com cobertura contratual, a cobertura não é integral e irrestrita, sendo que nos casos de tratamento para dependência química, haverá cobrança de co-participação após 30 (trinta) dias de internação.

Ao final, pugna pela concessão de efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso para reformar a decisão recorrida a fim de ser determinada a cobertura nos limites contratuais da rede credenciada. Subsidiariamente, requer seja determinado ao agravado que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento, tendo em vista que em caso de julgamento desfavorável, restará à agravante prejuízo de difícil reparação.

A liminar recursal foi indeferida (ID 137220160).

Sem contraminuta (ID 140762674).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora, ora agravada, é beneficiária de plano de saúde comercializado pela requerida/agravante, conforme contrato/carteira nº 056 388300422700 5 (ID 136770658 - Pág. 7/42) e foi diagnosticada com transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de múltiplas drogas e outras substâncias psicoativas – Síndrome de Dependência
CID:10
F: 19.2.

Consta que foi encaminhada para tratamento de longa duração em clínica especializada em caráter de urgência/emergência, conforme solicitação médica da Dra. Marine Macedo Borges Preza – CRM/MT 7851.

Devido à gravidade do seu quadro clínico e a urgência do tratamento, o seu filho entrou em contato com a requerida objetivando a indicação de uma clínica especializada de dependentes químicos para internação involuntária no dia 20/05/2022.

Narra que foi informada pela demandada que a operadora do plano de saúde não dispõe de clínica credenciada para o tratamento especializado em dependência química involuntário.

Diante disso, o filho da autora registrou reclamação formal junto à ANS – Agência Nacional de Saúde (Protocolo 8065989), e a operadora de plano de saúde também foi notificada para apresentar resposta escrita sobre a solicitação do tratamento.

Diante da inércia da demandada em indicar uma clínica para o tratamento, o filho da autora a internou na instituição Clínica Rosa de Saron, localizada na Rua Generoso Azevedo Neto, nº 01, Quadra 32, Cond. Bom Clima, Bom Clima – Chapada dos Guimarães-MT, na qual foi atendida pelo Dr. Miler Nunes Soares – CRM/MT 4687, que confirmou o diagnóstico, afirmando necessitar de cuidados em tempo integral.

Por esses motivos, ajuizou a pressente ação
.

Pois bem.

Cinge-se o recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei nº 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor
:

Artigo 47.
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
.

Na hipótese, resta
evidenciada a relação jurídica existente entre as partes, conforme se verifica do Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares Unimed de ID 136770658, em pleno vigor
, a princípio, não exclui expressamente o tratamento, conforme se denota da CLAÚSULA XI.

Observa-se que a
autora/agravada solicitou
o custeio do tratamento especializado “internação psiquiátrica/dependência química” junto à operadora requerida (ID 136770664), seu filho enviou telegrama à operadora do plano de saúde solicitando uma clínica credenciada para internação da sua mãe bem como informando o protocolo de atendimento anterior (ID 87543605 dos autos de origem), mantendo-se inerte, entretanto, a agravante.

Da análise dos autos, verifica-se que a recorrente não comprovou possuir em seus quadros, clínica para o atendimento do agravado, pois, consoante ressai das próprias razões recursais, indicou apenas estabelecimentos situados em outras unidades da federação (ID 136770655 - Pág. 15), não havendo qualquer estabelecimento credenciado no Estado de Mato Grosso.

Assim, nota-se que por não haver na área de cobertura, estabelecimento de saúde especializado no tratamento psiquiátrico, o que poderia prejudicar a saúde da autora/agravada, afasta a restrição de atendimento fora da rede credenciada.

Ademais, o contrato entabulado entre as partes prevê a cobertura de psicoterapia e tratamentos decorrentes de transtornos psiquiátricos (
cláusula VII
– ID 136770658).

Desta feita, há de ser mantida a decisão quanto à concessão da tutela para o custeio do tratamento em rede não credenciada.

Nesse sentido:

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO PARA DEPENDENTE QUÍMICO (ALCOOLISMO) EM ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADO – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE CLÍNICA CREDENCIADA AO PLANO – CONFIGURAÇÃO - RECURSO DESPROVIDO.

Evidenciada situação de inexistência de estabelecimento na rede credenciada da operadora de plano de saúde para o atendimento de urgência da parte autora, pois indispensável o tratamento psiquiátrico prescrito pelo médico que o acompanha, deve ser mantida a decisão singular que determinou o fornecimento do tratamento junto à clínica AME, localizada no município de Nossa Senhora do Livramento/MT.-
” (TJMT – N.U 1020874-74.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/03/2022, Publicado no DJE 24/03/2022)

Por outro lado, prospera a pretensão recursal no que tange à co-participação nas despesas da internação que excede 30 (trinta) dias.

Isto porque, o contrato é claro ao prever, na Cláusula VII, que a cobertura para atendimento dos transtornos psiquiátricos ou intoxicação, nos dias que excederem a cobertura integral de 15 a 30 dias, será cobrada co-participação de 30% por internação.

Desta feita, há que ser reformada a decisão singular para que o custeio das despesas com a internação da autora deve observe os limites de co-participação constantes no contrato.

Melhor sorte não socorre à agravante quanto ao pedido de prestação de caução pela agravada.

Isto porque, o seu arbitramento tem lugar quando circunstâncias tais como risco, dúvida ou ausência de provas convençam o magistrado da necessidade de uma garantia.

Em tais hipóteses, nos termos do §1º, do art. 300, do CPC/15 conforme o caso, pode-se exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer.

No caso, entretanto, diante da imprescindibilidade do cumprimento da medida de plano, aliada à probabilidade do direito invocado, afigura-se dispensável a prestação de caução por parte da agravada.

Ademais, não se mostra razoável tal exigência, pois o plano de saúde é pago justamente para o beneficiário não precisar desembolsar valores vultosos no momento que precisam de tratamento médico.

Nesse sentido:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA - TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - FORNECIMENTO MEDICAMENTO - LYNPARZA (OLAPARIBE) - TRATAMENTO CÂNCER - PROBABILIDADE DO DIREITO - PERIGO DE DANO - DEMONSTRAÇÃO - CAUÇÃO - DESNECESSIDADE - PRAZO - 05 DIAS - RAZOABILIDADE - MULTA COMINATÓRIA - POSSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Nos termos do art. 300, do CPC/15, para a tutela de urgência ser concedida devem ser demonstrados a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano. Considerando que o rol de procedimentos constantes nas Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo e, não sendo refutada pela operadora de saúde a existência da relação jurídica estabelecida junto à agravada, deve ser mantida incólume a decisão que determinou o fornecimento do medicamento LYNPARZA (OLAPARIBE), por ser o melhor tratamento para a doença descrita nos autos. Não há que se falar em exiguidade do prazo de 05 (cinco) dias para cumprimento da obrigação, haja vista imprescindibilidade de fornecimento do fármaco.
Preenchidos os requisitos do art. 300, do CPC/15, notadamente a possibilidade de agravamento da doença em caso de descumprimento da obrigação, não se mostra razoável a exigência de caução
. O art. 537 do Código de Processo Civil/2015 possibilita a imposição de multa diária com a finalidade de promover a efetividade da decisão judicial, tratando-se de faculdade atribuída ao Juiz que, mesmo de ofício, pode impor sanção pecuniária, que deve ser suficiente e compatível com a obrigação. Revelada a proporcionalidade da multa imposta, o desprovimento do recurso é medida que se impõe. Recurso desprovido
.”

(TJMG -

Agravo de Instrumento-Cv

1.0000.19.009895-4/001, Relator(a): Des.(a) Amorim Siqueira , 9ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 30/07/2019, publicação da súmula em 31/07/2019)

Ante o exposto,
dou parcial provimento ao recurso
a fim de reformar em parte a decisão singular apenas para que a autorização/custeio do tratamento da autora – conforme prescrição médica, em clínica e/ou hospital de sua rede credenciada, de acordo com as especificações necessárias e, no caso de eventual inexistência de clínica credenciada, no local onde a autora se encontra internada ou outro local que atenda a necessidade do tratamento – ocorra com a observância da co-participação prevista no contrato.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/09/2022