Tribunal: TJMT
Processo: 1022038-40.2022.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-11-23
Data de publicação: 2022-11-25

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022038-40.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), R. D. J. N. - CPF: 104.030.951-82 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), ANDRE LUIZ CAMPOS DAS NEVES RIBEIRO - CPF: 998.649.241-68 (ADVOGADO), CARINE NATCHER PEIXOTO DE JESUS NOGUEIRA - CPF: 018.675.191-51 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 1022038-40.2022.8.11.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PACIENTE EM TRATAMENTO INTENSIVO – QUADRO GRAVE DE APENDICITE AGUDA – INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA - INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INDEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do tratamento prescrito para sua sobrevivência, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de urgência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Nº

AGRAVO DE INSTRUMENTO nº
1022038-40.2022.8.11.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO:

R. D. J. N., representado por sua mãe CARINE NATCHER PEIXOTO DE JESUS NOGUEIRA.

Processo na origem: 1038416-45.2022.8.11.0041

Comarca de Cuiabá.

RELATÓRIO

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Materiais e Morais (Proc. n° 1038416-45.2022.8.11.0041) que
RAFAEL DE JESUS NOGUEIRA, representado por sua mãe CARINE NATCHER PEIXOTO DE JESUS NOGUEIRA
move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA
(ID 148756182 - Pág. 3)
: deferiu pedido de tutela de urgência para compelir a operadora do plano de saúde a autorizar e custear o tratamento para o agravado em regime de internação pediátrica, porque diagnosticado com apendicite aguda.

AGRAVO
:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
recorre e defende a legalidade da recusa do tratamento em razão de o contrato ainda se encontrar no período de carência para diárias hospitalares, que é de 180 (cento e oitenta) dias. Alega que estão presentes os requisitos para a concessão de tutela de urgência. Assevera que a concessão da tutela gera desequilíbrio atuarial e a impossibilidade de a operadora manter os demais contratos. Afirma que, ainda que se considere que o caso configura situação de urgência/emergência, não há que se falar em obrigação de custeio da internação sem que haja um limite. Pugna pela antecipação da tutela recursal, para concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pugna pelo provimento do recurso, para reformar a decisão e reconhecer a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela.

CONTRAMINUTA

(ID 149334674): pelo desprovimento.

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
(ID 149477668): opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 1022038-40.2022.8.11.0000

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Materiais e Morais (Proc. n° 1038416-45.2022.8.11.0041) que lhe move
RAFAEL DE JESUS NOGUEIRA, representado por sua mãe CARINE NATCHER PEIXOTO DE JESUS NOGUEIRA,
deferiu pedido de tutela de urgência para compelir a operadora do plano de saúde a autorizar e custear o tratamento para o agravado em regime de internação pediátrica, porque diagnosticado com apendicite aguda.

O agravado, atualmente com 2 anos de idade, narra que é conveniado à UNIMED Cuiabá plano de saúde denominado UNIMED AMBULATORIAL, registrado sob o número 0560150657000017, tendo aderido ao referido contrato em 01/08/2022.

Relata que após necessitar de atendimento de urgência, realizou exames que fizeram o médico concluir ser necessária a imediata internação do menor/autor com quadro de apendicite aguda (ID 148756184 - Pág. 18).

Contudo, apesar do quadro de urgência, a UNIMED Cuiabá negou o pedido de internação/diária sob a alegação de carência contratual.

Propôs a ação e requereu a tutela de urgência para que a agravante seja obrigada a realizar a cobertura da internação do agravado, que foi liminarmente deferida pelo juízo a quo.

Pois bem. Insurge-se o agravante contra a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência.

Cinge-se, portanto, a controvérsia em verificar se a agravante deve ou não custear a internação do autor, pelo fato de que o contrato celebrado possui cláusula de carência não cumprida.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que o contrato se encontra no período de carência, haja vista que se trata de atendimento de urgência.

A princípio, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade do agravado, principalmente porque corre risco de morte caso não seja realizado o tratamento prescrito.

Em razão da gravidade do quadro de saúde do autor, o médico atestou a condição de saúde do paciente, ora agravado, e a necessidade de autorização, com urgência, do
tratamento de terapia intensiva em unidade infantil
.

Dessa forma, há que ser mitigada a cláusula que estabelece a carência, porquanto se trata de situação emergencial.

Nesse sentido:

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA – LIMINAR DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS –
PERÍODO DE CARÊNCIA – MITIGAÇÃO – POSSIBILIDADE – URGÊNCIA VERIFICADA
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

II -
Embora a estipulação do período carência nos contratos de plano de saúde possua amparo legal, a exigência do seu cumprimento não é absoluta, devendo ser mitigada quando em casos específicos houver a necessidade de tratamento urgente
, como no caso concreto”. (N.U 1005121-77.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/05/2021, Publicado no DJE 27/05/2021)

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – QUADRO INFECCIOSO – PACIENTE COM 4 ANOS DE IDADE – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA CONFIRMADA NA PERÍCIA MÉDICA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO DEVIDA - VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE – MANUTENÇÃO – HONORÁRIOS –APLICAÇÃO DO ART. 85, §11, DO CPC - JUROS DE MORA – INCIDÊNCIA A PARTIR DA CITAÇÃO – ART. 405 DO CC - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser excluída em situações de urgência, tais como por doença grave, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse
.

“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp n. 320.484-PA).

A não autorização de internação em caráter de urgência gera danos morais.

Se no arbitramento dessa indenização o juízo de origem atentou para as peculiaridades do caso (gravidade do ato, potencial econômico do ofensor e caráter punitivo- compensatório), o valor não comporta redução na segunda instância.

Em caso de responsabilidade contratual, os juros de mora incidem a partir da citação, nos termos do artigo 405 do Código Civil. (N.U 1020160-64.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/05/2021, Publicado no DJE 11/05/2021)

No caso, o autor, ora agravante, logrou demonstrar a necessidade e urgência do tratamento. Comprovação essa feita pela profissional de saúde que o acompanha, conforme se verifica pela prescrição do Relatório Médico juntado no
ID 148756184 - Pág. 18
.

Mostra-se, assim, acertada a decisão que impôs à agravante a obrigação de autorizar e custear o tratamento prescrito pelo médico em favor do agravado, sob pena de multa diária, porque presentes os requisitos autorizadores da medida requerida.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso para manter a decisão agravada que determinou à requerida - operadora do plano de saúde - autorizar e custear o tratamento para o agravado em regime de internação pediátrica
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/11/2022