Tribunal: TJMT
Processo: 1013789-03.2022.8.11.0000
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-31
Data de publicação: 2022-09-01

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013789-03.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), G. H. A. P. - CPF: 055.492.181-27 (AGRAVADO), LUCILENE ALVES DOS SANTOS SILVA - CPF: 544.586.411-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ELISANDRA QUELLEN DE SOUZA - CPF: 011.107.961-61 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO PELO MÉTODO ABA – PROCEDIMENTO AUSENTE NA RELAÇÃO DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – REEMBOLSO NO LIMITE DA TABELA – FATOR QUE GERA DESVANTAGEM EXAGERADA E INVIABILIZA O TRATAMENTO –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

Para garantir o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos termos da contratação, deve prevalecer o entendimento de que a natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa. E o plano de saúde não pode se recusar a custeá-lo sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas mínimas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso, mas sim propiciar todos os meios disponíveis para resguardar a vida do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

Apesar de, em regra, a coparticipação ou limitação pela Tabela não ser considerada abusiva, gera desvantagem exagerada e inviabiliza o tratamento, ou seja, compromete a essência do próprio negócio jurídico, que é a preservação da saúde.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento n. 1013789-03.2022.8.11.0000 de decisão da 3ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar à requerida que em 48 horas autorize o tratamento multidisciplinar pelo método ABA/BOBATH, nos termos da prescrição médica de ID. 88628320, a ser realizado por profissionais e em estabelecimentos da rede credenciada, desde que possuam a especialização necessária, sob pena de multa diária de R$1.000,00.

A agravante alega que o contrato firmado entre as partes não oferece cobertura para os procedimentos solicitados visto que não integram o rol da ANS e, ademais, nem sequer se destinam à melhoria da saúde do paciente, mas sim à reaprendizagem comportamental.

Ressalta que, portanto, não tem obrigação legal nem contratual de arcar com o custeio além de não haver evidência de que esses tratamentos sejam superiores ao convencional disponibilizado.

Pugna pela suspensão da eficácia do
decisum
.

Efeito suspensivo indeferido (ID. 135561197).

Contraminuta apresentada (ID. 138215658).

A douta Procuradoria-Geral de Justiça se manifestou pelo não provimento do Recurso (ID. 138589159).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para
determinar

que proceda ao custeio imediato do tratamento prescrito para o agravado.

Aduz que não foram preenchidos os requisitos elencados no art. 300 do CPC para a concessão da medida, sobretudo porque não tem obrigação legal nem contratual de arcar com referido pagamento.

O agravado, com 11 anos de idade, beneficiário do plano de saúde Unimed, Federativo Unimed Coparticipação, enfermaria, Coletivo por Adesão, modalidade ambulatorial/hospitalar com obstetrícia (matrícula 00569949000067100), ingressou em juízo sob a
alegação de que fora diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista (CID F84).

No laudo confeccionado pela sua psiquiatra (ID. 135045179) consta que ele “
apresenta atraso global de desenvolvimento neuropsicomotor, com prejuízo intelectual, associado a Déficit Auditivo Profundo, ausência de linguagem verbal e atraso no processo pedagógico, com comunicação alternativa pela Língua Brasileira de Sinais. É necessária intervenção imediata, intensiva e ininterrupta, por tempo indeterminado, com equipe multiprofissional especializada em Transtornos do Neurodesenvolvimento, mais especificamente em Transtornos do Espectro Autista.”

Diante disso, foi-lhe prescrita terapia multidisciplinar para melhor desenvolvimento global, dentre eles acompanhamento psicológico e fonoaudiologia, ambos pelo método ABA, terapeuta ocupacional com ênfase em integração sensorial e fisioterapia com método Bobath, porém negada pela ré sob a justificativa de que não se encontra no rol da ANS (ID. 135045179).

A mesma médica destacou “
a importância da intervenção URGENTE e IMEDIATA, já que é uma criança com atrasos globais e em fase de desenvolvimento mais suscetível às terapias, sob o risco de piora do seu quadro clínico e comprometimento global do desenvolvimento físico, emocional e social no caso de interrupção do tratamento
”.

Não obstante o recente posicionamento do STJ quanto à taxatividade mitigada do rol da ANS, a Resolução Normativa n. 539/2022 da agência reguladora ampliou no art. 6º, § 4º, os procedimentos para pacientes com autismo. Confira-se:

§4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Nesse sentido:

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO REFORMADA– RECURSO PROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, por isso, foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à criança, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

A partir da aprovação da Resolução Normativa nº 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ampliando “ as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista” ̧ passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, como o caso. A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).

Recurso provido
. (N.U 1009783-50.2022.8.11.0000, relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, Terceira Câmara de Direito Privado, julgado em 27/07/2022, publicado no DJE de 02/08/2022).

Posto isso, cumpre analisar se foram atendidas as exigências descritas no art. 300 do CPC para o deferimento da tutela de urgência.

A

probabilidade do direito
é evidente uma vez que está comprovado nos autos que o
agravado tem Transtorno do Espectro Autista, é beneficiário do plano de saúde da agravante e precisa do tratamento médico indicado.

O perigo de dano
também

é inequívoco pois a demora em iniciar o procedimento adequado comprometerá a melhora do quadro clínico.

Importante consignar que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não
limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da saúde
que assiste o paciente prescrevê-lo, e sua avaliação
deve prevalecer sobre outras opiniões.

E mais, a concessão da tutela de urgência não trará dano irreparável, já que, se o agravado sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Todavia, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

No que concerne à coparticipação ou limitação pela Tabela, apesar de, em regra, não ser considerada abusiva, na hipótese desta lide gera desvantagem exagerada e inviabiliza o tratamento, ou seja, compromete a essência do próprio negócio jurídico, que é a preservação da saúde.

Assim, conclui-se, ao menos em juízo de cognição sumária, que estão presentes as condições autorizadoras da antecipação da tutela (art. 300 do CPC/15).

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/08/2022