Tribunal: TJMT
Processo: 1020770-10.2020.8.11.0003
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-24
Data de publicação: 2022-08-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020770-10.2020.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (REPRESENTANTE), PRYSCILA SALVIANO DE OLIVEIRA - CPF: 011.948.251-76 (APELADO), LEONARDO SANTOS DE RESENDE - CPF: 632.624.601-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –CONDENAÇÃO AO CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 60MG – IMPOSSIBILIDADE – MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – CLAÚSULA CONTRATUAL OBSTATIVA EXPRESSA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA – ART. 10 DA LEI 9.656/98 – SENTENÇA REFORMADA –
RECURSO PROVIDO.

Se o contrato firmado entre as partes, em compasso com a legislação, traz cláusula expressa que desonera a operadora do plano de saúde da cobertura de procedimentos, terapias, medicamentos e/ou tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, deve ser reconhecida válida, portanto, mantida hígida tal pactuação.

Na hipótese, o tratamento pretendido pela autora, consistente em fornecer o medicamento ENOXAPARINA 60MG, de uso domiciliar, não possui amparo contratual e sequer consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, de modo que a negativa de cobertura constitui exercício regular de direito.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
UNIMED RONDONÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
. em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 2.ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c Pedido de Danos Morais
ajuizada por
PRYSCILA SALVIANO DE OLIVEIRA
, julgou procedente o pedido deduzido na Inicial para determinar que a Apelante
restitua à Apelada o valor gasto com o medicamente enoxaparina (R$ 5.736,12), bem como a indenize no montante de R$ 6.000,00 (seis mil reais) a título de danos morais.

Ao final, condenou a Recorrente ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação.

Em suas razões recursais, a Apelante sustenta que a sentença deve ser reformada, pois a negativa de custeio de medicamento para uso doméstico é legítima, fundada em expressa vedação contratual e de acordo com a Resolução Normativa n.º 428/17 da ANS.

Assevera que a lei especial que regulamenta as operadoras de planos de saúde prevê a não cobertura de medicamentos a ser utilizado em domicílio, exceto quando para o tratamento de câncer.

Alega que o fármaco ENOXAPARINA 60MG não tem cobertura contratual, sequer possui amparo nos normativos que regem a matéria, bem como da Resolução Normativa n.º 428/17 da ANS, assim, não pode ser obrigada a fornecer tratamento e/ou medicamento que não faça parte do contrato pactuado.

Aduz que a circunstância de os contratos de saúde suplementar se submeter ao Código de Defesa do Consumidor, aplicado de forma subsidiária, não significa que a cobertura de tratamentos ou procedimentos deva extrapolar os limites do referido instrumento, ressaltando que aquele que requer cumprimento de obrigação não existente no contrato está contrariando os preceitos da função social dos contratos, a teor do art. 187 do CC.

Defende que em razão da solidariedade entre os usuários do plano de saúde, se houver uma flexibilização além dos limites impostos contratualmente, o que se verifica na hipótese, acarretará num efeito negativo de grande dimensão que repercutirá nos demais beneficiários, mormente em razão de que vantagens adquiridas judicialmente, sem realização do estudo atuarial e contraprestação condizente trazem incentivos econômicos negativos, capazes de a médio/longo prazos inviabilizar a atividade empresarial.

Prequestiona eventual afronta aos artigos 104, 421 e 422 do CC; art. 10 e 12 da Lei 9.656/98 e Lei Orgânica da Saúde (Lei 8.080/91).

Forte nesses argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

Contrarrazões no ID. 136054684.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.ª DES.ª CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que a Apelada
PRYSCILA SALVIANO DE OLIVEIRA
ajuizou Ação de Obrigação de Fazer em face da Apelante
UNIMED RONDONÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
., objetivando que a operadora do plano de saúde forneça o medicamento conforme prescrição médica.

Na peça inaugural, a Autora narrou que está em gestação considerada de risco, vez que em duas gestações a Autora apresentou quadro de insuficiência placentária, o que acarretou na morte do feto, razão pela qual necessita fazer uso contínuo do medicamento injetável denominado “enoxaparina 60mg” até o fim da gravidez.

Asseverou que, embora tenha solicitado a medicação à Requerida, esta se negou a fornecê-la.

Enfatizou que o retardo na entrega do fármaco poderá ocasionar aborto e transtornos tromboembólicos subsequentes.

Forte nesses argumentos, pugnou pela concessão da tutela de urgência para que a empresa Requerida, ora Agravante, seja compelida a autorizar o tratamento com injeções do medicamento

citado.

O Julgador singular deferiu o pedido liminar e determinou o fornecimento do medicamento descrito na inicial, sob pena de
astreintes
fixadas em R$ 200,00 (duzentos reais).

A referida decisão foi reformada por esta Corte quando do julgamento do Agravo de Instrumento 1022366-38.2020.8.11.0000.

Encerrada a instrução processual, sobreveio sentença em que o Juiz julgou procedente o pedido inicial, motivando a interposição deste Apelo.

Conforme relatado, a controvérsia dos autos consiste em saber se a operadora do plano de saúde é obrigada a custear o medicamento ENOXAPARINA 60MG, prescrito pelo especialista que acompanha a parte autora, mesmo quando não prevista no contrato firmado entre as partes, nem do rol de procedimentos mínimos obrigatórios da ANS.

De início, é importante destacar que os contratos de planos de saúde envolvem típica relação de consumo, logo, estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35-G da Lei 9.656/98,
in verbis
:

Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, as disposições da Lei nº 8.078, de 1990.

No entanto, a circunstância de os contratos de saúde suplementar se submeterem à mencionada norma não significa dizer, necessariamente, que a cobertura de tratamentos e/ou procedimentos pleiteados pelos usuários/consumidores seja irrestrita, ampla e que possa extrapolar os limites do que fora acordado entre as partes da avença.

Assim, não vislumbro ilicitude na conduta da operadora do plano de saúde que limita a cobertura de tratamentos ou de procedimentos, desde que tais restrições venham contidas em cláusulas claras, expressamente redigidas e de fácil compreensão, conforme mandamento do código consumerista.

Com efeito, é a partir de tais limitações que advirão os direitos e as obrigações de ambas as partes da avença e é a partir da delimitação das coberturas a serem cumpridas pelas operadoras que se fixa o valor da contraprestação pecuniária a ser prestada pelo adquirente do plano.

Na hipótese, extrai-se do contrato celebrado entre as partes (ID. 134471185), mais especificamente da cláusula 7.ª, item 3, a expressa exclusão de cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar:

Em resumo, a cláusula inserida no instrumento de prestação de serviços dispõe expressamente sobre a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, cuja estipulação está em consonância com a Resolução Normativa 428/2017 e Pareceres 26, 28 e 29/2018, todos da Agência Nacional de Saúde – ANS.

Aliás, a Lei 9.656/98, em seu artigo 12, I, “c” e inciso II, “g”, preconiza que a obrigatoriedade do fornecimento de medicação domiciliar se circunscreve aos fármacos relacionados aos tratamentos "antineoplásicos", o que o não é a hipótese.

Assim, em que pese tratar-se de contrato de adesão, a existência de cláusula contratual expressa, redigida com observância do princípio da informação, amparada nos normativos legais relativos à matéria e que exclui a cobertura de medicamento para tratamento domiciliar, deve ser prestigiada e prevalecer a avença livremente pactuada.

Nesse sentido, em decisão recente, o STJ confirmou o entendimento já adotado pela Quarta Turma, no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é, em regra, taxativo, desobrigando, assim, as operadoras de planos de saúde e seguradoras do fornecimento de exames, terapias, procedimentos cirúrgicos e medicamentos ali não previstos.

Acerca da matéria:

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE.EXPRESSO RECONHECIMENTO NA EXORDIAL DE QUE O AUTOR JÁ SE SUBMETE/SUBMETEU ÀS "TERAPIAS CONVENCIONAIS". REQUERIMENTO DE IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO DE AMPLA LISTA DE TERAPIAS QUE NEM SEQUER INTEGRAM O ROL (MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA, FONOTERAPIA COM MÉTODO PECS E TEACHH, MÉTODO ABA, PSICOPEDAGOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM MÉTODO INTEGRACÃO SENSORIAL, PSICOMOTRICIDADE COM MÉTODO INTEGRACÃO SENSORIAL E HIDROTERAPIA). AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA, CONFORME RECONHECIMENTO EXPRESSO NA INICIAL E PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA.ENTENDIMENTO PERFILHADO PELA CORTE LOCAL ESTABELECENDO QUE DEVE SER SEMPRE CONCEDIDO AQUILO QUE FOR REQUERIDO PELO USUÁRIO, COM BASE NA PRESCRIÇÃO DE SEU PRÓPRIO MÉDICO, INDEPENDENTEMENTE DO ROL DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA ANS E ATÉ MESMO DO EVENTUAL CAR 1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n.9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art.2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amicicuriae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -,
este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos.
3. Como também salientado no precedente invocado, não se pode deixar de considerar que a observância ao rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para viabilizar direito à saúde, em preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população.
Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo representaria, na verdade, negar a própria existência do "rol mínimo", violar a tripartição de poderes e, reflexamente, impedir o acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população.
4. O menoscabo de "tais aspectos bem como a própria imposição pelos juízos de coberturas que não têm amparo na legislação vigente geram, muitas vezes, externalidades positivas para os consumidores e negativas para as operadoras de planos privados de assistência à saúde, resultando em distorções nos custos dos planos e, principalmente, nos seus cálculos e estudos atuariais, impondo o oferecimento ao mercado de planos mais caros, que acabam restringindo o acesso de muitos consumidores a este mercado" (SILVA, José Luiz Toro da. Os limites ao poder de regular os planos privados de assistência à saúde. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: QuartierLatin. Ed. n. 1, 2017, p. 168). Com efeito, conforme alinhavado em bem recente julgamento, pelo Plenário do STF, em sede de repercussão geral, do RE 948.634/RS, Relator Ministro Ricardo Lewandowski, é imperioso observar que, "sejam essas avenças anteriores ou posteriores à Lei 9.656/1998, a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente a todas elas. Isso obedece à lógica atuarial desta espécie contratual, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevado será o prêmio pago pela parte aderente". 5. Por um lado, em situações que desbordam das coberturas contratuais,
entender que as operadoras são obrigadas a prestar qualquer coisa de que o beneficiário vindique acaba por levar à ruptura do equilíbrio econômico-financeiro dos referidos contratos, situação que, embora favoreça o indivíduo que pleiteou a intervenção judicial, pode prejudicar o universo de beneficiários do plano
(MELLO, Marco Aurélio. Saúde Suplementar, Segurança jurídica e Equilíbrio econômico-financeiro. In: CARNEIRO, Luiz Augusto Ferreira; SILVA, Marcos Paulo Novais; LEITE, Francine (Orgs.).Planos de Saúde: aspectos jurídicos e econômicos. Rio de Janeiro: Forense, 2012. p. 3-15). Por outro lado, o fato de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do acordo.Cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais consumidores, além de causar uma desestruturação administrativa; b) coibir o argumento do máximo de acesso a medicamentos, produtos ou procedimentos de saúde em relação aos quais não haja evidência científica ou que estejam fora dos padrões de cobertura contratual, sob o risco de comprometimento financeiro com a quebra das regras de atualidade dos planos de saúde (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: QuartierLatin. Ed. n. 1, 2017, p.122-126).6. Agravo interno não provido
. (STJ - AgInt no REsp 1882494/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020) g.n.

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. PREVISÃO. AUSÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO QUANTO À LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA E COPARTICIPAÇÃO. RESP N. 1.733.013/PR. RETORNO AO TRIBUNAL DE ORIGEM PARA ELABORAÇÃO DE NOTA TÉCNICA. DECISÃO MANTIDA.

1. No REsp n. 1.733.013/PR (Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020),
a Quarta Turma mudou o entendimento do órgão julgador ("overrruling") quanto ao tema, concluindo que "O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
". 2. "Como não houve instrução processual, a tornar, no caso concreto, temerária a imediata solução do litigio para julgamento de total improcedência do pedido exordial, aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula 456/STF), é de rigor a anulação do acórdão recorrido e da sentença para que, mediante requerimento de nota técnica ao Nat-jus (Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem), se possa aferir os fatos constitutivos de direito da parte autora - à luz dos preceitos de Saúde Baseada em Evidências, tomando-se em conta o rol da ANS" (AgInt no AREsp n. 1.430.905/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 30/3/2020, DJe 2/4/2020). 3. Agravo interno a que se nega provimento
. (STJ - AgInt no AgInt no AREsp 1596746/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 28/08/2020) g.n.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. REEXAME DE PROVAS, EM SEDE DE RECURSO ESPECIAL. IMPOSSIBILIDADE. DÚVIDA RAZOÁVEL. DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO.ILEGALIDADE. 1. Por um lado, cumpre observar que a tese de que o material tem cobertura no rol da ANS não encontra amparo no apurado pelas instâncias ordinárias - que perfilhou o temerário entendimento de que, em todas as hipóteses, havendo expressa indicação do médico assistente da própria parte autora, é sempre abusiva a negativa de cobertura de custeio, ainda que sob o argumento de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS -, o que atrai o óbice da Súmula 7/STJ. Por outro lado, na própria exordial o recorrente admite que não optou por promover a adaptação de seu contrato à Lei n. 9.656/1998 - o que, evidentemente, imporia majoração da mensalidade, conforme atos infralegais da ANS que normatizam a operação -, malgrado vindique compensação por danos morais em vista da recusa à cobertura de materiais que não têm cobertura contratual. 2. A boa-fé objetiva restringe o exercício abusivo de direitos, impondo que as partes colaborem mutuamente para a consecução dos fins comuns perseguidos com o contrato - que não é um mero instrumento formal de registro das intenções -, e também encontra a sua vinculação e limitação na função econômica e social do contrato, visando a fazer com que os legítimos interesses da outra parte, relativos à relação econômica nos moldes pretendidos pelos contratantes, sejam salvaguardados (TEPEDINO, Gustavo. Obrigações: estudos na perspectiva civil-constitucional. Rio de Janeiro: Renovar, 2005, p. 38-39).
Com efeito, "havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais
" (AgInt no AREsp 1412367/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe 13/03/2020). 3. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art.2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 4. Agravo interno não provido
. (STJ - AgInt no REsp 1779763/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 13/08/2020) g.n.

Na mesma linha de raciocínio, colaciono recente julgado desta Câmara Julgadora:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CONDENAÇÃO AO CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG EM TODO O PERÍODO GESTACIONAL DA AUTORA E 30 DIAS APÓS O PARTO - IMPOSSIBILIDADE - MEDICAMENTO USO DOMICILIAR - CLAÚSULA CONTRATUAL OBSTATIVA EXPRESSAMENTE REDIGIDA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA - ART. 10 DA LEI 9.656/98 - INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PROVIDO.

Se o contrato firmado entre as partes, em compasso com a legislação, traz cláusula expressa que desonera a operadora do plano de saúde da cobertura de procedimentos, terapias, medicamentos e/ou tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, deve ser reconhecida válida, portanto, mantida hígida tal pactuação.

Assim, se o tratamento pretendido pela autora consistente no custeio do medicamento ENOXAPARINA 40MG, de uso doméstico, não possui amparo contratual e sequer consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, de caráter taxativo, a negativa de cobertura constitui exercício regular de direito da operadora do plano de saúde.
(TJMT. Apelação Cível n.º 1000392-30.2020.8.11.0101. Rel. Des. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/06/2022, Publicado no DJE 06/07/2022).

Assim, por entender possível a limitação contratual, respeitada a segmentação contratada e as exclusões previstas no art. 10 da Lei 9.656/98, descabe exigir da Apelante o custeio do medicamento para uso domiciliar, nos moldes pretendidos pela Apelada.

Vale destacar que, na hipótese, não se discute a relevância do direito constitucional à saúde e a imprescindibilidade do tratamento à Autora estampado em relatórios médicos acostados aos autos; contudo, não há amparo legal para impor à operadora do plano de saúde o ônus do custeio de serviços não contratados e expressamente excluídos, os quais acarretariam, irremediavelmente, o encarecimento dos custos, inviabilizando a permanência de alguns e até mesmo a inclusão de novos usuários ao plano de saúde.

Logo, o recurso interposto pela Apelante comporta acolhimento, a fim de que os pedidos formulados na inicial sejam julgados totalmente improcedentes, com a consequente reforma integral da sentença.

Relativamente ao prequestionamento, ressalto que para solução da questão em exame, não há necessidade de o julgador citar tais ou quais dispositivos restaram violados. Interessa que o acórdão aprecie integralmente a questão trazida aos autos, dando-lhe o devido fundamento.

Ademais, a exigência de prequestionamento para a interposição de Recurso Especial ou Extraordinário deve ser cumprida pela parte e não pelo julgador, que não precisa apontar expressamente se restaram ou não violadas as disposições legais e/ou constitucionais apresentadas.

Com essas considerações,
dou provimento
ao recurso, reformo integralmente a sentença objurgada e desobrigo a Apelante de custear/ressarcir o fármaco ENOXAPARINA 60 MG.

Por fim, inverto o ônus sucumbencial e condeno a Apelada ao pagamento das custas e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, cuja exigibilidade mantenho suspensa vez que é beneficiária da justiça gratuita (art. 98, § 3.º, do CPC).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/08/2022