Tribunal: TJMT
Processo: 1000217-77.2022.8.11.0000
Relator(a): JOAO FERREIRA FILHO
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-02
Data de publicação: 2022-08-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
: 1000217-77.2022.8.11.0000

Classe:
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

Assunto:
[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar]

Relator:
Des(a). JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:
[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), GRAZIELY GONCALINA MARTINS BARBOSA - CPF: 965.458.441-72 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), L. M. B. D. C. (AGRAVANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), GRAZIELY GONCALINA MARTINS BARBOSA - CPF: 965.458.441-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS AJUIZADA CONTRA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DE CUSTEIO DE TRATAMENTO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO DE ANÁLISE DE COMPORTAMENTO APLICADA (ABA) – DECISÃO INDEFERITÓRIA DO PEDIDO – NEGATIVA DA OPERADORA NÃO DEMONSTRADA –NECESSIDADE DOS TRATAMENTOS NÃO DEMONSTRADA – COBERTURA CONTRATUAL EXPRESSAMENTE VINCULADA À LISTAGEM DO TRATAMENTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE EDITADO PELA ANS – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO TRATAMENTO NO ROL – NATUREZA TAXATIVA – AUSÊNCIA DE PROBABILIDADE DO DIREITO ALEGADO PELO AUTOR NA ORIGEM – RECURSO DESPROVIDO.

1. Se o contrato de prestação de serviços médicos (plano de saúde) tem cláusula expressa de limitação da cobertura de tratamentos efetivamente listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, e nele não há indicação do tratamento indicado à parte autora (Terapia Multidisciplinar pelo Método de Análise de Comportamento Aplicada – Método ABA), não se pode acoimar ilegal a negativa de custeio pela Operadora do Plano de Saúde, especialmente porque, conforme atual jurisprudência, o rol dispõe taxativamente sobre a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde (plano-referência).

2. Se aparentemente lícita a eventual negativa de cobertura contratual, não há probabilidade do direito ao custeio integral do tratamento alegado pela parte autora em Primeiro Grau, de modo que, à míngua dos requisitos do art. 300 do CPC, descabe o deferimento do pedido de antecipação da tutela.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por LUIZ MIGUEL BARBOSA DE CAMPOS, menor representado por sua mãe GRAZIELY GONÇALINA MARTINS BARBOSA DE CAMPOS, contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
”

(Proc. nº 1039493-46.2021.8.11.0041), ajuizada pelo agravante UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, indeferiu pedido de antecipação da tutela formulado para que a Cooperativa/ré/agravada fosse compelida à “
autorização e custeio do tratamento multidisciplinar do requerente com profissionais que já o acompanham, incluindo fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicóloga, conforme indicado pelo médico assistente, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões) e cobrança de coparticipação
”, por admitir, primeiro, que “
não houve a comprovação da suposta negativa da requerida, haja vista que a solicitação do tratamento multidisciplinar foi efetuada na sexta feira dia 10/12/2021, e a presente demanda foi protocolizada na terça feira dia 14/12/2021, antes mesmo de decorrer o prazo de 72 horas úteis
(...)
para análise do pedido
”, e, depois, que “
não há comprovação da necessidade para o tratamento nos moldes buscados, uma vez que o laudo médico da neurologista infantil apenas atesta a necessidade de terapias interdisciplinares, não havendo indicação ou prescrição médica, da necessidade da terapia ocupacional e dos demais métodos apontados na inicial
”, enfatizando, nesse aspecto, que “
os documentos que recomendam a terapia multidisciplinar pelo método ABA foram prescritos por profissionais especializados que possuem interesse na realização do citado tratamento, sendo estes fonoaudiólogo, psiquiatra e psicólogo
” (cf. Ids. nº 72655475 - Pág. 56 e 72776584 dos autos de origem).

O agravante reafirma que “
tem diagnostico compatível com o Transtorno do Espectro Autista
”, pois, de acordo com sua médica psiquiatra assistente, “
apresenta quadro de dificuldade de interação social, discreta dificuldade na articulação da fala e do aprendizado, além de alterações pontuais do comportamento
”, e assevera que “
vinha fazendo as terapias de maneira particular, algumas pelo plano, porém as horas disponíveis são insuficientes
(e)
logo será necessário um tratamento de várias horas
”, mas, a despeito da demonstração da “
necessidade de acompanhamento com profissionais especialistas na técnica ABA, a UNIMED não fornece os procedimentos no rol dos serviços constantes no plano
” (sic – cf. Id. nº 114468972 - Pág. 7/9).

Tece considerações sobre as normas legais (CDC e Lei nº 9.656/98) e constitucionais aplicáveis à hipótese, sustenta que “
não cabe à operadora de plano de saúde escolher qual o tratamento ao consumidor, mas
(ao)
médico especialista que faz o acompanhamento médico e psicólogo, que possui conhecimento técnico para fazer tal avaliação
”, e alega ser abusiva a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar, pois “
é desnecessária a contratação específica desse ou daquele procedimento, sendo abrangidos pela cobertura contratual todos os tipos de tratamento de doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde
” (sic – cf. Id. nº 114468972 - Pág. 14/23 e 23/29).

Arremata o tópico discorrendo longamente sobre a existência de “
divergência de posição jurisprudencial sobre o tema
(da taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS)
no âmbito do STJ
” (sic – cf. Id. nº 114468972 - Pág. 29/50).

Pede, sob esses fundamentos, reforma da decisão agravada, “
fim de determinar que o plano de saúde, UNIMED CUIABÁ, ora agravada, seja obrigada ao custeio integral do tratamento da menor
”, inclusive em sede de antecipação da pretensão recursal (sic – cf. Id. nº 114468972 - Pág. 67/68).

A decisão vinculada ao Id. nº 114735990, indeferiu o pedido de atribuição de efeito suspensivo à interposição.

Nas contrarrazões, a agravada refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do agravo (cf. Id. nº 117366456).

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (cf. Id. nº 121549973).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

A r. decisão agravada indeferiu o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:

“Pretende-se a concessão de tutela de urgência para que seja determinado que a requerida estabeleça convênio com médicos especializados para o tratamento multidisciplinar do requerente, haja vista amplas evidências que atestam a eficácia do tratamento para crianças com diagnóstico de autismo, bem como, que não seja cobrada coparticipação do respectivo tratamento.

Ocorre que,
não houve a comprovação da suposta negativa da requerida, haja vista que a solicitação do tratamento multidisciplinar
(id. 72655486 - Pág. 1)
foi efetuada na sexta feira dia 10/12/2021, e a presente demanda foi protocolizada na terça feira dia 14/12/2021
,
antes mesmo de decorrer o prazo de 72 horas úteis indicados pela ré como prazo máximo para análise do pedido
(id. 72656141 - Pág. 1).

Ademais, verifica-se a ausência da verossimilhança das alegações da requerente, uma vez que em determinado momento afirma que custeava todo tratamento do menor, porém devido ao aumento do número de seções não possui recursos para manter o tratamento (id. 72655475 - Pág. 6/7), já em outra ocasião narra que a parte ré que cuidava de toda a atrativa com os médicos do menor, sempre eximindo o requerente de pagamento de coparticipação, bem como, jamais houve imposição ao requerente de pagamento de qualquer valor (id. 72655475 - Pág. 4).

Além disso,
não há comprovação da necessidade para o tratamento nos moldes buscado, uma vez que o laudo médico da neurologista infantil
(id. 72656151),
apenas atesta a necessidade de terapias interdisciplinares, não havendo indicação ou prescrição médica, da necessidade da terapia ocupacional e dos demais métodos apontados na inicial
.

Aliás, os documentos que recomendam a terapia multidisciplinar pelo método ABA, foram prescritos por profissionais especializados que possuem interesse na realização do citado tratamento, sendo estes fonoaudiólogo, psiquiatra e psicólogo (ids. 72656153, 72656152, 72656148).

Por fim, o STJ entende que “Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços” (STJ. 3ª Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 – Info 586).

Desse modo, ponderando que a participação financeira somente é abusiva nos casos que gere desvantagem exagerada a parte autora, e que o tratamento vindicado nos autos sequer foi iniciado, não há como avaliar que a coparticipação que sequer foi emitida é indevida.

Portanto,
a míngua da comprovação da necessidade do tratamento multidisciplinar pela terapia ocupacional método ABA, bem como, da negativa da Unimed em realizar o custeio deste, não há como compelir o plano de saúde a arcar com o pagamento do tratamento pretendido
.

De tal modo, a constatação da veracidade dos fatos que nutrem a pretensão deduzida pelo requerente, está condicionada à produção de provas e ao crivo do contraditório.

Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, INDEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA pleiteado pela parte autora”
(cf. Id. nº 72776584 - Pág. 1/2 dos autos de origem–
grifei
e
destaquei
).

De início, anoto que os fundamentos elencados pelo MM. Juiz para indeferimento do pedido de antecipação da tutela, quais sejam, a falta de “
comprovação da necessidade do tratamento multidisciplinar pela terapia ocupacional método ABA, bem como, da negativa da Unimed em realizar o custeio deste
”, não são diretamente abordados pelas razões recursais, que, sobre esse ponto, diz laconicamente apenas que “
a situação do autor é gravíssima, e como o mesmo possui plano de saúde desde seu nascimento, e o tratamento é necessário para o seu tratamento, valendo lembrar que está comprovada a existência de enfermidade e a indicação do tratamento, se faz necessária recorrer o Judiciário para que o mesmo custeia o seu tratamento
” (sic – cf. Id. nº 114468972 - Pág. 13).

A despeito do indeferimento do pedido por deficiência probatória, o recurso se funda exclusivamente no discurso genérico sobre as normas legais (CDC e Lei nº 9.656/98) e constitucionais aplicáveis à hipótese e sobre a “
divergência de posição jurisprudencial sobre o tema
(da taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS)
no âmbito do STJ
”, sendo, pois, até duvidosa a cognoscibilidade do recurso dada a falta de impugnação específica dos fundamentos decisórios.

De qualquer forma, referida tese não é inédita e já foi analisada e repelida por esta eg. Corte de Justiça em casos semelhantes, em que jurisdicionados portadores de Transtorno do Espectro Autista buscavam operadoras de plano de saúde à autorização e custeio de tratamento multidisciplinar pelo Método ABA, tendo este Sodalício repetidamente afastado a alegação de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo e, portanto, seria ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pela médica assistente, mesmo não estando listado no aludido rol, ou, em outras palavras, que só seria lícita a negativa de cobertura de procedimentos e/ou tratamentos objeto de expressa exclusão contratual.

É que, com efeito, em “
overruling
”, o eg. STJ pacificou a jurisprudência em sentido diametralmente oposto, consolidando entendimento de que esse rol é taxativo.

A propósito:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que
É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4ª Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
, inclusive em CAIXA ALTA).

Assim, ainda que houvesse prova da negativa de cobertura, o que, segundo o MM. Juiz, não existia e justificava o indeferimento do pedido de antecipação da tutela, ainda assim não pareceria, pelo menos a princípio, abusiva a negativa de custeio dos tratamentos indicados ao autor/agravado, porque não listados pela ANS no rol de cobertura obrigatória, e, consequentemente, não parecem preenchidos do art. 300 do CPC.

A propósito, recente julgado do eg. STJ em caso bastante similar, envolvendo, inclusive, tratamentos pelo Método ABA:

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. REVALORAÇÃO JURÍDICA. INEXISTÊNCIA DOS ÓBICES PREVISTOS NAS SÚMULAS 5 E 7, DO STJ. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. ROL TAXATIVO. MÉTODO ABA. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA. COPARTICIPAÇÃO APÓS NÚMERO MÍNIMO DE SESSÕES. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PARCIAL PROVIMENTO. (...) 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (Quarta Turma, RESP 1.733.013/PR, DJe 20.2.2020). 3. No banco de dados E-natjus do CNJ, na linha da tese suscitada pela operadora do plano de saúde desde a contestação, consta a nota técnica 133 com conclusão não favorável ao Método ABA, por não haver evidências fortes de superioridade com relação às 'terapias convencionais'. E a mesma conclusão se extrai também da Nota Técnica n. 135, a evidenciar que, a par de ser questão de clara atribuição, conferida por lei, ao Poder Executivo, a exclusão dessa cobertura de alto custo, pela ótica da Ciência atual, nem sequer parece se mostrar desarrazoada." (AgInt no AREsp 1544749/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020). 4. Conquanto admitida, em tese, a coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de pedido.(AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020) 5. Agravo interno a que se dá parcial provimento” (STJ – 4ª Turma – AgInt no REsp 1876830/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 04/10/2021, DJe 08/10/2021).

Pelo exposto, nego provimento ao recurso.

Custas pelo agravante.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS (1º VOGAL)

Peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (2ª VOGAL-CONVOCADO)

Aguardo o pedido de vista.

EM 12 DE JULHO DE 2022
(PLENÁRIO VIRTUAL):

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO, EM VIRTUDE DO PEDIDO DE VISTA DO 1º VOGAL (DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS). O RELATOR DESPROVEU O RECURSO E O 2º VOGAL (DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO) AGUARDA.

SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DE 02 DE AGOSTO DE 2022
(CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO
)

V O T O (VISTA)

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS (1º VOGAL)

Na qualidade de vogal pedi vista dos autos.

Cuida-se de
recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por LUIZ MIGUEL BARBOSA DE CAMPOS, menor representado por sua mãe GRAZIELY GONÇALINA MARTINS BARBOSA DE CAMPOS, contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer” (Proc. nº 1039493-46.2021.8.11.0041), ajuizada pelo agravante UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, indeferiu pedido de antecipação da tutela formulado para que a Cooperativa/ré/agravada fosse compelida à “autorização e custeio do tratamento multidisciplinar do requerente com profissionais que já o acompanham, incluindo fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicóloga, conforme indicado pelo médico assistente, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões) e cobrança de coparticipação”, por admitir, primeiro, que “não houve a comprovação da suposta negativa da requerida, haja vista que a solicitação do tratamento multidisciplinar foi efetuada na sexta feira dia 10/12/2021, e a presente demanda foi protocolizada na terça feira dia 14/12/2021, antes mesmo de decorrer o prazo de 72 horas úteis (...) para análise do pedido”, e, depois, que “não há comprovação da necessidade para o tratamento nos moldes buscados, uma vez que o laudo médico da neurologista infantil apenas atesta a necessidade de terapias interdisciplinares, não havendo indicação ou prescrição médica, da necessidade da terapia ocupacional e dos demais métodos apontados na inicial”, enfatizando, nesse aspecto, que “os documentos que recomendam a terapia multidisciplinar pelo método ABA foram prescritos por profissionais especializados que possuem interesse na realização do citado tratamento, sendo estes fonoaudiólogo, psiquiatra e psicólogo” (cf. Ids. nº 72655475 - Pág. 56 e 72776584 dos autos de origem).

A recorrente pugna pela reforma da decisão argumentando em síntese que
“tem diagnostico compatível com o Transtorno do Espectro Autista”, pois, de acordo com sua médica psiquiatra assistente, “apresenta quadro de dificuldade de interação social, discreta dificuldade na articulação da fala e do aprendizado, além de alterações pontuais do comportamento”, e assevera que “vinha fazendo as terapias de maneira particular, algumas pelo plano, porém as horas disponíveis são insuficientes (e) logo será necessário um tratamento de várias horas”, mas, a despeito da demonstração da “necessidade de acompanhamento com profissionais especialistas na técnica ABA, a UNIMED não fornece os procedimentos no rol dos serviços constantes no plano” (sic – cf. Id. nº 114468972 - Pág. 7/9).

Ao final pugna pelo provimento do recurso para cassar a decisão agravada.

A parte recorrida apresentou contrarrazões argumentando que não houve negativa de cobertura, (Id. 117366456).

O Ministério Público ofertou parecer subscrito pelo Drª. Dalva Maria de Jesus Almeida, Procuradora de Justiça, opinando pelo desprovimento do recurso, (Id. 121549973).

O E. Des. João Ferreira Filho, relator destes autos, desproveu o recurso sob o fundamento que
o juízo sobre a probabilidade do alegado direito ao custeio do tratamento pelo método ABA depende da listagem no Rol da ANS.

VOTO VISTA

Antes de adentrar o mérito da questão, deve-se mencionar que no recurso de agravo de instrumento a análise se restringe à apreciação da coerência, ou não, da decisão impugnada, dentro do contexto e fase processual em que ela foi prolatada. Demais questões, não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

No caso dos autos
cumpre em determinar se a empresa recorrida deve fornecer o tratamento prescrito (no caso método ABA),
inexistindo no caso discussão acerca de coparticipação, porquanto tal questão não foi analisada na decisão agravada
.

Destaco, desde logo, que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, consoante súmula 469 do STJ.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médica.

Pois bem.

Esclareço deste já que possuo entendimento que a negativa de cobertura para tratamento pelo método ABA é ilícita e abusiva.

Porém, após detida análise, tenho que,
no caso concreto,
o recurso
não

comporta provimento;
todavia, por fundamentos diversos do que os utilizados pelo relator deste recurso
.

Conforme relatado alhures o tratamento consiste em Psicologia Infantil pelo método ABA.

E,
como se trata de método ABA
, a discussão acerca da natureza do rol da ANS sequer deveria ser objeto deste recurso. Explico:

Com efeito, em 2017, uma das propostas analisadas pela ANS foi a de que ficasse expresso entre as coberturas para o autismo a psicoterapia ABA.

Todavia, a Agência Nacional de Saúde (ANS), exercendo a competência que lhe é assegurado pelo art. 4º da Lei 9.961/2000, entendeu não ser o caso de acatar a sugestão porque
tal abordagem científica especializada já é englobada pela previsão de psicoterapia contida no referido rol
(página 147 do relatório referente as notas técnicas nº 196/2017, 204/2017, revisão do rol de procedimentos e eventos em saúde – 2018, trata-se de documento oficial disponível no seguinte endereço:
http://www.ans.gov.br/images/stories/Particitacao_da_sociedade/consultas_publicas/cp61/relatorio-revisao_do_rol_2018.pdf
, acesso em 28/07/2022).

Confira-se abaixo a página 147 do citado documento na qual a ANS coloca de forma expressa que “A Psicoterapia no método ABA estão contempladas na sessão de psicoterapia”:

Portanto, a psicoterapia, listada no rol da ANS é gênero sendo o método ABA uma das espécies.

Logo, o não acatamento da sugestão pela ANS de inserir no rol de procedimentos a metodologia ABA se deu
tão somente porque a psicoterapia já listada engloba também abordagem pelo método ABA
, em outras palavras, é de cobertura obrigatória, logo, não prospera o argumento da recorrente de que o tratamento não está previsto no rol da ANS.

Assim, nestes autos,
é irrelevante a discussão acerca da natureza do rol da ANS se taxativa ou exemplificativa
,
porquanto o tratamento buscado (método ABA) está contemplado na sessão de psicoterapia prevista no citado rol
.

Como senão bastasse, a ANS publicou a resolução normativa nº 539/2022 que acresceu o §4º ao art. 6º da RN nº 465/202, ampliando as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento. Confira-se:

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Portanto,
a operadora é obrigada a fornecer o tratamento indicado pelo médico assistente para pacientes que possuem transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autistas
(caso dos autos), sendo, frise-se,
irrelevante qualquer discussão acerca da natureza do rol da ANS para fins de tratamento de autismo
.

Ocorre que, no caso concreto,
não há provas de que houve a negativa de cobertura pela empresa recorrida
, consoante bem apontado na decisão agravada:

“[...]
Ocorre que,
não houve a comprovação da suposta negativa da requerida, haja vista que a solicitação do tratamento multidisciplinar (id. 72655486 - Pág. 1) foi efetuada na sexta feira dia 10/12/2021, e a presente demanda foi protocolizada na terça feira dia 14/12/2021
, antes mesmo de decorrer o prazo de 72 horas úteis indicados pela ré como prazo máximo para análise do pedido (id. 72656141 - Pág. 1).[...]” (Id. 114468974, pág. 3, destaquei)

No mesmo sentido é o parecer ministerial

“[...]
Em que pese os argumentos do agravante tenho por não preenchidos os requisitos autorizadores à concessão da antecipação da tutela postulada,
uma vez que ao que se dessume de todo processo, não se vislumbra a negativa de autorização para o pretendido tratamento multidisciplinar
, em razão da necessidade apresentada pelo agravado, para um melhor desenvolvimento motor, cognitivo e social, o qual, segundo consta, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. [...]” (Id. 121549973, pág. 3, destaquei)

Assim,
inexistindo a comprovação de negativa do tratamento não há falar em existência de probabilidade de direito da parte recorrente,
razão pela qual a manutenção da decisão agravada é medida que se impõe.

Portanto, com as considerações postas neste voto, entendo pelo desprovimento deste recurso.

Com a fundamentação acostada neste voto, em consonância com o parecer ministerial, acompanho o relator para
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso, entretanto por fundamentação diversa da constante do voto do relator.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (2ª VOGAL-CONVOCADO)

Acompanho o voto do relator.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/08/2022