Tribunal: TJMT
Processo: 1007788-02.2022.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-24
Data de publicação: 2022-08-31

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007788-02.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOSE ANTONIO PICCOLI - CPF: 196.897.990-53 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), JEAN MICHEL SANCHES PICCOLI - CPF: 021.723.041-58 (ADVOGADO), FRANCISCO DIAS DE ALENCAR NETO - CPF: 010.494.571-02 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA PARTE, DESPROVIDO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE
– PACIENTE DIAGNOSTICADO COM CÂNCER DE FÍGADO – PROCEDIMENTO DE ABLAÇÃO PERCUTÂNEA –
RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS
–
PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO NÃO APRECIADA PELO JUÍZO
A QUO
– VEDAÇÃO DA ANÁLISE EM GRAU RECURSAL, SOB PENA DE SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA –
RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NESTA, DESPROVIDO.

Evidenciado o preenchimento dos requisitos necessários à concessão da tutela antecipada, concernente na realização do procedimento denominado “Ablação Percutânea”, de necessidade vital para o autor, tendo em vista a sua patologia de
hepatocarcinoma (câncer de fígado) multifocal (3 nódulos)
, impende a confirmação da decisão que deferiu a tutela de urgência para que o plano de saúde autorize a cobertura, conforme solicitação médica.

A insurgência quanto
à recorrida prestar caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento postulado
, não fora levada ao crivo do Magistrado de primeiro grau, o que obsta a análise em grau recursal, sob pena de supressão de instância, de modo que o pleito não deve ser conhecido.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 1007788-02.2022.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

JOSÉ ANTÔNIO PICCOLI

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra-MT,
Dr. Anderson Gomes Junqueira
, lançada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 1001855-77.2022.8.11.0055, ajuizada por
JOSÉ ANTÔNIO PICCOLI
, que deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a parte requerida, no prazo de 48 (quarenta e oito horas), autorize a realização do procedimento solicitado no hospital indicado pela parte autora, sob pena de bloqueio via Sisbajud do valor correspondente.

Em suas razões recursais, a agravante aponta que inexiste qualquer um dos pressupostos de admissibilidade que justifiquem o deferimento de tutela antecipada para o presente caso.

Sustenta que a solicitação pleiteada pelo agravado demanda um procedimento interno, onde já restou finalizado, conforme autorização concedida pela Auditoria, razão pela qual entende que não houve qualquer negativa de cobertura ou obstacularização por parte da operadora de saúde, de modo que não há pretensão resistida nesse sentido.

Alega que em nenhum momento a prescrição médica acostada aos autos de origem, os profissionais utilizam dos termos técnicos de urgência ou emergência para caracterizar o tratamento prescrito ou o quadro clínico do agravado, razão pela qual ausentes os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência, bem como resta afastada também a necessidade imediata de impor a autorização do tratamento vindicado pelo autor.

Alternativamente, pugna para que o levantamento da quantia bloqueada seja condicionado à prestação de caução real ou fidejussória, a fim de garantir, ao final, o ressarcimento dos valores que excederem aqueles previstos nas tabelas praticadas pela operadora, nos termos do contrato, da legislação de regência e do entendimento jurisprudencial pacificado acerca da matéria.

Forte nesses argumentos, pugna pelo provimento deste recurso para que seja reformada a decisão recorrida em sua integralidade.

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 10/05/2022, conforme decisão de Id 127393682.

Contraminuta ofertada no Id 129725675, onde postula pelo desprovimento deste instrumento, mantendo-se
in totum
a decisão hostilizada.

O preparo recolhido no Id 125857198.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como visto, com o presente instrumento a
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
pretende infirmar a decisão de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência vindicada por
JOSÉ ANTÔNIO PICCOLI
, determinando que a agravante, no prazo de 48 (quarenta e oito horas) autorize a realização do procedimento solicitado no hospital indicado pela parte autora, sob pena de bloqueio via Sisbajud do valor correspondente.

Eis o teor do
decisum
, no ponto de interesse:

“(...) Analisando detidamente os autos, verifico que
transcorreu sem manifestação o prazo para a parte requerida cumprir a tutela de urgência, para que fosse indicado os hospitais credenciados e aptos para realizar o procedimento solicitado nas cidades de Campinas e São Paulo.

Sendo assim,
diante da inércia da parte requerida, entendo que deve ser deferido o pedido formulado pela parte autora no id 81478680, para determinar que a parte requerida autorize a realização do procedimento solicitado no hospital indicado pela parte autora (id 80078054).

Ante o exposto
,
defiro o pedido formulado pela parte autora no id 81478680, para determinar que a parte requerida, no prazo de 48 (quarenta e oito horas) autorize a realização do procedimento solicitado no hospital indicado pela parte autora (id 80078054), sob pena de bloqueio via SISBAJUD do valor correspondente ao procedimento”

Para tanto, a agravante aponta que a solicitação pleiteada pelo agravado demanda um procedimento interno, onde já restou finalizado, conforme autorização concedida pela Auditoria, razão pela qual entende que não houve qualquer negativa de cobertura ou obstacularização por parte da operadora de saúde, de modo que não há pretensão resistida nesse sentido.

Alega que em nenhum momento a prescrição médica acostada aos autos de origem, os profissionais utilizam dos termos técnicos de urgência ou emergência para caracterizar o tratamento prescrito ou o quadro clínico do agravado, razão pela qual ausentes os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência, bem como resta afastada também a necessidade imediata de impor a autorização do tratamento vindicado pelo autor.

Alternativamente, pugna para que o levantamento da quantia bloqueada seja condicionado à prestação de caução real ou fidejussória, a fim de garantir, ao final, o ressarcimento dos valores que excederem aqueles previstos nas tabelas praticadas pela operadora, nos termos do contrato, da legislação de regência e do entendimento jurisprudencial pacificado acerca da matéria.

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes enquadra-se nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular nº. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, não se desconhece o
recente
entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp nº. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
,
sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a
indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

In casu
, infere-se
que o
autor, ora agravado, foi diagnosticado com hepatocarcinoma (câncer de fígado), multifocal (03 nódulos).
Na oportunidade, o médico responsável pelo acompanhamento clínico do paciente indicou o procedimento de “ABLAÇÃO PERCUTÂNEA DE TUMOR HEPÁTICO”.

Nesse passo, entendo que a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o procedimento terapêutico é suficiente a balizar o fornecimento do tratamento médico buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo do procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade descoberta, decorrendo daí a probabilidade do direito.

Entendo, pois, que o perigo de dano, por sua vez, pode ser aferido pela análise dos documentos juntados na origem, em especial,
pela guia de solicitação de internação com os dizeres “negada”, acostado no Id 80078057.

Além disso, conforme se observa nos autos de origem, o Magistrado
a quo
oportunizou a parte agravante indicasse os hospitais credenciados e aptos para realizar o procedimento solicitado nas cidades de Campinas e São Paulo, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, contados da intimação, sob pena de multa diária, entretanto o prazo transcorreu
in albis
, conforme certidão acostada. (Id 81474791).

Assim, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pelo autor em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável,
haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste o paciente.

Nesse sentido, é a jurisprudência dos tribunais pátrios, bem como deste Sodalício:

“PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DE COBERTURA - ABLAÇÃO PERCUTÂNEA POR RADIOFREQUÊNCIA
. Tratamento com prescrição médica, cuja negativa se mostra abusiva, diante da gravidade do estado da paciente, acometida de neoplasia maligna – Súmula n. 102 deste E. Tribunal – Precedentes do C. Superior Tribunal de Justiça - Cobertura devida – Sentença mantida - Recurso desprovido. PLANO DE SAÚDE – DANOS MORAIS. Consumidora que suportou negativa de cobertura a tratamento prescrito para recuperação de sua saúde - Circunstância que superou o mero aborrecimento, caracterizando o dever de indenizar – Indenização fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) – Não requer alteração o quantum indenizatório fixado segundo as condições econômicas e sociais das partes, a intensidade do dano, bem como em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade - Sentença mantida - Recurso desprovido”
(TJ-SP - AC: 10095706220208260011 SP 1009570-62.2020.8.26.0011, Relator: Fernando Marcondes, Data de Julgamento: 25/03/2022, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/03/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O
CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA
– PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO PSIQUIÁTRICO – DEPENDENTE QUÍMICO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO EM REGIME DE INTERNAÇÃO – INÉRCIA DA OPERADORA DE SAÚDE - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. “
É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado”.
(TJMT. AI 65686/2015)”
(TJ-MT 10060005020228110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 22/06/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/06/2022)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA INDEFERIDA – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR -
NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA
– DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. Para a prestação de serviço médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. O tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento”
(TJ-MT 10206321820218110000 MT, Relator: DES. CARLOS DES. ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 13/04/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/04/2022)

No tocante à
determinação da recorrida prestar caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento postulado
, denota-se que não fora levada ao crivo do Magistrado de primeiro grau, o que obsta a análise em grau recursal, sob pena de supressão de instância, de modo que o recurso não pode ser conhecido nesta parte.

Diante do exposto,
CONHEÇO EM PARTE
do recurso e, neste ponto,
NEGO PROVIMENTO
ao presente recurso,
mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/08/2022