Tribunal: TJMT
Processo: 1018190-79.2021.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-01-25
Data de publicação: 2022-01-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018190-79.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Efeitos, Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), FERNANDO MARQUES DE SOUZA - CPF: 699.541.271-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), TARCISIO LUIZ BRUN - CPF: 014.396.921-81 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), V. M. D. S. S. - CPF: 076.749.571-36 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – EXISTÊNCIA DE AÇÃO ANTERIOR QUE CONDENOU O PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO INTEGRAL DOS TRATAMENTOS – AUTISMO – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – AUSÊNCIA DE AUTORIZAÇÃO DE LIMITAÇÕES NA AÇÃO ANTERIOR – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO, EM CONSONÂNCIA COM A PGJ.

Existe processo anterior, no qual houve condenação da ré ao custeio integral das despesas havidas com o tratamento menor; pretende agora, o plano de saúde, cobrança de coparticipação. Contudo, ao que consta, a sentença anterior parece ter afastado qualquer limitação ao custeio, até porque nada nesse sentido foi suscitado ou decidido. Houve condenação de custeio integral dos tratamentos solicitados.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida nos autos da Ação de Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade de Coparticipação e Indenização por Danos Morais n. 1032543-98.2021.8.11.0041 - 4ª Vara Cível da Comarca da Cuiabá, movida por
VÍNICIUS

MARQUES DE SOUZA SANTOS
, representado por seu genitor Fernando Marques de Souza, ,que determinou a suspensão da cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês de setembro, com vencimento em 15/09/2021, bem como se abstenha de lançar a coparticipação nas faturas futuras, até o deslinde da ação; desmembre os valores cobrados a título de coparticipação das faturas mensais, de modo a possibilitar o adimplemento apenas do valor habitual da mensalidade e se abstenha de suspender o plano de saúde em razão de tais valores até o final da ação.

Explica a agravante que é o vínculo contratual celebrado entre as partes é através do plano denominado UNIMED FÁVIL INDIVIDUAL/ENFERMARIA, sendo contrato na modalidade de coparticipação nos valores pagos pela realização de consultas ou quaisquer procedimentos.

Pontua que através da demanda anteriormente interposta foi compelida a custear o tratamento ao agravado de forma ilimitada segundo a orientação terapêutica de profissionais particulares escolhidos pela parte adversa, incluindo exames especializados não previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde.

Afirma que na modalidade que é de coparticipação, o consumidor divide com a operadora do plano de saúde os riscos do atendimento, devendo desembolsar um percentual do custo de todo atendimento médico, ambulatorial ou hospitalar quando utilizado, a fim de restabelecer o equilíbrio contratual.

Defende ainda: “Em virtude do cumprimento das liminares postuladas pela parte adversa para custeio de profissionais particulares, assim como por clínicas não credenciadas pela operadora, e também por exames e terapias não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde, a requerida necessitou adotar providências em seu sistema de controle para inclusão desses novos procedimentos e profissionais, procedendo à conciliação bancária entre pagamentos e cobrança de coparticipação.”.

Afirma que os valores cobrados a título de coparticipação se tratam de gastos efetivamente custeados pela requerida em razão de ordem judicial proferida em demanda proposta pela parte autora. Inexiste impugnação específica quanto ao efetivo desembolso do custeio do tratamento pela operadora e nem tampouco quanto ao correto cálculo de 30% (trinta por cento) sobre os valores pagos.

Explica adiante que a jurisprudência mais recente dos pretórios pátrios reconhece a legalidade da cobrança da coparticipação.

No mérito requer seja dado total provimento ao recurso, reformando-se a decisão agravada, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela, permitindo a cobrança de coparticipação.

Foi indeferido o pedido de efeito suspensivo.

Nas contrarrazões, a parte agravada explica que: “Em razão da negativa de cobertura, os ora agravados moveram ação em face da ora agravante, a qual foi registrada e autuado sob o nº 1030530- 97.2019.8.11.0041 e distribuída perante o Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, onde obteve sentença favorável, cujo dispositivo determinou que o plano de saúde custeasse de forma integral os tratamentos (musicoterapia; Psicologia Comportamental ABA/Método Denver e Terapeuta Ocupacional Especialista em Integração Sensorial), inclusive confirmada em segundo grau de jurisdição, estando pendente o recebimento do Recurso Especial interposto pelo plano de saúde agravante”. Contudo, no início de setembro de 2.021, os agravados foram surpreendidos com uma cobrança de R$ 11.054,98, referente à coparticipação das terapias/tratamentos realizados nos meses de junho e julho de 2.021, por força de decisão judicial.

Explica ainda que a cobrança se deu de forma repentina e abrupta, sem qualquer comunicado prévio, e, em desacordo com o que foi determinado judicialmente.

Pontua que, em momento algum, o plano de saúde agravante, aventou a impossibilidade de arcar com o tratamento integral e/ou que o tratamento deveria ser custeado pelas partes na forma de coparticipação; também que a ANS editou Resolução normativa n. 469, de 9 de julho de 2021, onde os beneficiários de plano de saúde, portadores de Autismo de todo país, passaram a ter direito a número ilimitado de sessões, com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões de fisioterapia.

Sob outro aspecto, afirma que a cobrança encaminhada a título de coparticipação, ultrapassa em muito o valor da mensalidade do plano contratado.

Instado a se manifestar, a PGJ recomenda o desprovimento do recurso, pois, que embora a coparticipação seja devida porque contratada, no caso específico, a cobrança de uma só vez, cumulada numa única fatura é desarrazoado e que outras questões não devem ser analisadas, sob pena de Supressão de Instância.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida nos autos da Ação de Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade de Coparticipação e Indenização por Danos Morais n. 1032543-98.2021.8.11.0041 - 4ª Vara Cível da Comarca da Cuiabá, movida por
VÍNICIUS

MARQUES DE SOUZA SANTOS
, representado por seu genitor Fernando Marques de Souza, ,que determinou a suspensão da cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês de setembro, com vencimento em 15/09/2021, bem como se abstenha de lançar a coparticipação nas faturas futuras, até o deslinde da ação; desmembre os valores cobrados a título de coparticipação das faturas mensais, de modo a possibilitar o adimplemento apenas do valor habitual da mensalidade e se abstenha de suspender o plano de saúde em razão de tais valores até o final da ação.

A decisão agravada é a seguinte:

“Nos termos do art. 300 do CPC/2015, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No caso, identifico a probabilidade do direito deduzido, notadamente pelas cópias da decisão liminar, acórdão do agravo de instrumento, sentença e acórdão do recurso de apelação, proferidos na ação nº 1030530-97.2019.811.0041 (IDs 65764193 a 65764197), e pelo “Relatório Descritivo de Cobrança” (ID 65764089), de cujo denota-se, prima facie, que, a partir da fatura com vencimento em 15/09/2021, a requerida passou a cobrar coparticipação dos valores despendidos com os procedimentos multidisciplinares prescritos pelo médico do autor, embora tenha sido condenada a custear integralmente o referido tratamento.

O perigo de dano exsurge do evidente prejuízo causado pela manutenção da cobrança de coparticipação, o que poderia onerar indevidamente o tratamento do autor, havendo, ainda, o risco de inadimplência e resolução contratual.

Ante o exposto, com amparo no artigo 300 do Código de Processo Civil, defiro o pedido de tutela de urgência, liminarmente, para determinar que a requerida:

1) suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês de setembro, com vencimento em 15/09/2021, bem como se abstenha de lançar a coparticipação nas faturas futuras, até o deslinde desta ação;

2) desmembre os valores cobrados a título de coparticipação das faturas mensais, de modo a possibilitar o adimplemento apenas do valor habitual da mensalidade; e

3) se abstenha de suspender o plano de saúde em razão de tais valores, até o final deslinde da ação.

Ante a impossibilidade de agendamento de audiências no sistema PJE, deixo de designar data para audiência de conciliação.

Cite-se e intime-se a parte requerida por meio eletrônico, para contestar a presente ação, no prazo legal de 15 (quinze) dias úteis, fazendo constar que a não apresentação de contestação importará na aplicação da revelia e presumir-se-ão verdadeiras as alegações de fato formuladas pela parte autora (art. 344, CPC). Intime-se.

Primeiramente é imperioso deixar claro que a apreciação do agravo de instrumento, se restringe a análise do acerto ou desacerto da decisão agravada, no momento em que foi proferida. Portanto, questões não discutidas ainda nos autos não podem ser objeto de apreciação por esta Instância, sob pena de Supressão de Instância.

Pois bem.
Do estudo dos autos, tenho que o recurso não comporta acolhimento.

Isso porque, certo é que há sentença anterior, confirmada por este eg.Tribunal de Justiça, garantindo custeio integral dos tratamentos solicitados ao agravado, vejamos:

“Posto isto, nos termos do art. 487, inciso I do CPC, julgo parcialmente procedente com resolução de mérito os pedidos formulados na ação declaratória de obrigação de fazer c/c reparação de danos materiais e com pedido de liminar/tutela antecipada de urgência proposta por V.M.D.S.S., representado por seu genitor FERNANDO MARQUES DE SOUZA em desfavor de UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para:

a)

Condenar a ré a custear o tratamento prescrito ao autor, sendo especificamente a realização de musicoterapia, psicologia comportamental ABA/método denver e terapeuta ocupacional especialista em interação sensorial;

b)

Condenar a ré em danos morais na importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com juros de mora de 1% ao mês a partir da data do evento danoso e correção monetária pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmulas 54 e 362-STJ);

c)

Condenar a ré ao reembolso de danos materiais no valor de R$ 124,00 (cento e vinte e quatro reais); com juros de mora de 1% ao mês a partir da data do pagamento e correção monetária pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmulas 54 e 362-STJ);”

A despeito da alegação de que a sentença não impossibilitou a cobrança de coparticipação, nos termos do contrato, não se olvidam, de outro lado, que também não houve a possibilidade de imposição de qualquer limite no cumprimento da obrigação de fazer, inclusive os contratuais, dos quais pretende ser valore a agravante.

Portanto, há indicativos, malgrado ainda a apreciar de modo exauriente, no momento do julgamento do mérito da ação, após toda instrução processual, de que há condenação de custeio integral dos tratamentos do agravado, sem qualquer limitação.

A propósito:

“Agravo de instrumento. Saúde. Decisão que, em ação declaratória de inexigibilidade de débito de plano de saúde, indeferiu tutela provisória requerida. Existência de processo anterior, no qual houve condenação da ré ao custeio integral das despesas havidas com o tratamento home care a que submetido o pai do autor. Cobrança, agora, de coparticipação. Sentença que parece ter afastado qualquer limitação ao custeio. Percentuais de cobrança adotados pela ré que, por ora, restam injustificados, constando descontos distintos mesmo quando atinentes a um mesmo produto ou serviço. Decisão revista. Recurso provido.” (TJ-SP - AI: 22314654820198260000 SP 2231465-48.2019.8.26.0000, Relator: Claudio Godoy, Data de Julgamento: 30/09/2020, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/09/2020)

O perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo se mostra incontroverso, na impossibilidade do agravado de continuar os tratamentos que são fundamentais para seu desenvolvimento e qualidade de vida.

Portanto, preenchidos os requisitos previstos no artigo 300 do CPC, a exemplo da probabilidade do direito e a demonstração de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser mantida a decisão agravada.

Lado outro, não há risco de irreversibilidade da medida, já que, se ao final, sair vencedora a agravante, é garantido a cobrança da coparticipação, de forma a ser determinada pelo juízo da causa.

Ante todo exposto,
EM CONSONÂNCIA COM A PGJ, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

É COMO VOTO.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/01/2022