Tribunal: TJMT
Processo: 1043407-06.2018.8.11.0041
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-10-26
Data de publicação: 2022-10-27

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1043407-06.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[FABIANA MAGALHAES DA ROCHA - CPF: 998.171.791-68 (APELANTE), TARCISIO LUIZ BRUN - CPF: 014.396.921-81 (ADVOGADO), J. C. D. R. M. L. - CPF: 080.774.721-17 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FABIANA MAGALHAES DA ROCHA - CPF: 998.171.791-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PRESCRIÇÃO DE
FONOAUDIOLOGIA PELO MÉTODO BOBATH, EQUOTERAPIA, TERAPIAS ABA, OCUPACIONAL E DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL
– CUSTEIO NEGADO PELA APELADA – INEXISTÊNCIA DE PROVA DA EFICÁCIA DOS PROCEDIMENTOS SOLICITADOS – DESNECESSIDADE – HARMONIA DOS INTERESSES DAS PARTES – RECUSA DE COBERTURA – TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS – REGRAS AMPLIADAS (RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 532/2022) –LICITUDE DA NEGATIVA À ÉPOCA DO PEDIDO – DANO MORAL AFASTADO

– PREJUÍZO MATERIAL COMPROVADO – REPARAÇÃO DEVIDA –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

“
O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema,
conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
” (Reso 1733013/PR, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgamento em 10/12/2019, DJe de 20/2/2020).

“
Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não sejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes
.” (AgInt no AREsp 1556617/SP, Rel. ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgamento em 24/08/2020, DJe de 27/08/2020).

A partir da edição da Resolução Normativa n. 539/2022/ANS, que ampliou as regras de cobertura assistencial para pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Se a recusa tem base em dúvida razoável, pois não havia previsão específica nas Diretrizes de Utilização do Rol da ANS vigente à época do pedido, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de direito reconhecido (art. 188, I, do CC).

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais e Pedido de Tutela de Urgência de Natureza Antecipada julgada improcedente.

Preliminarmente o apelante, menor de idade, alega a nulidade da sentença visto que seria
citra petita
em relação à inversão do ônus da prova.

Aduz que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e que, apesar de não haver previsão contratual para os procedimentos especializados solicitados pela médica que acompanha o caso, a apelada admite a cobertura, porém sem a metodologia indicada.

Ressalta que os planos de saúde não podem limitar os tratamentos necessários para os pacientes.

Diz ainda que o juízo de origem não levou em conta que o Ministério da Saúde reconhece o método ABA como abordagem terapêutica utilizada em situações de autismo, o qual, ademais, é contemplado nas notas técnicas da ANS n. 169 e 104/2017.

Contrarrazões apresentadas (ID. 138733151).

A douta Procuradoria-Geral de Justiça se manifestou pelo provimento do Recurso.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA

O apelante alega que a sentença é nula porque não analisou o pedido de inversão do ônus da prova.

A questão foi analisada e indeferida pela primeira instância sob justificativa de que competia ao apelante comprovar a cobertura contratual dos procedimentos médicos em questão.

Rejeito a preliminar.

MÉRITO

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais e Pedido de Tutela de Urgência de Natureza Antecipada julgada improcedente sob o fundamento de inexistência de obrigatoriedade contratual e de prova da eficácia dos tratamentos médicos solicitados.

O apelante, com 6 anos de idade, representado pela sua genitora, contratou da apelada o plano de saúde (matrícula 00568179000059102) com cobertura ambulatorial/hospitalar com obstetrícia, modalidade enfermaria.

Aduz na inicial da lide que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84) e que no laudo médico (ID. 138522810) foi registrado o seguinte:

“Atesto que o menor tem diagnóstico de Transtorno Global do Desenvolvimento/Autismo CID 10, F84. Atesto que necessita de múltiplas terapias interdisciplinares. Atesto que evolui favoravelmente. Atesto que as terapias deverão ser mantidas e com os profissionais já em atendimento, considerando-se o diagnóstico e a dificuldade de estabelecer vínculos sociais e, sem vínculo, não há desenvolvimento de terapia”.

Diante disso, foi-lhe prescrita fonoaudiologia pelo método Bobath, equoterapia, bem como terapias ABA, ocupacional e de integração sensorial, porém todas negadas pela apelada porque não se encontram no rol da ANS.

Mesmo comprovada a necessidade desses procedimentos em 21 de junho de 2022, o juízo de origem assim decidiu:

“Como se não bastasse, a parte autora não produziu provas, baseadas em evidências científicas, de que os tratamentos médicos requeridos [fonoaudiólogo (especialista em desenvolvimento de linguagem – método Bobath), equoterapia (com apoio de psicólogo no Twin Brothers), psicólogo (especialista em ABA) e terapeuta ocupacional (especialista em integração sensorial)] são superiores a outros métodos ou técnicas franqueadas pela rede credenciada da ré.

Desse modo, não se pode curvar, tão somente, à sensibilização com o quadro de saúde da parte autora e às expectativas médicas desprovidas de assento no conceito da medicina baseada em evidências, apenas por conta do insucesso de outras formas de tratamento já experimentadas.

Não se trata aqui de caso envolvendo urgência/emergência a evitar risco à saúde ou à vida, mas sim de possível melhoria na qualidade de vida da parte autora (ID. 17024387), cujo fundamento não considero apto a justificar a cobertura do plano de saúde sem que haja previsão contratual do tratamento e/ou do profissional e/ou de estabelecimento credenciados.

Necessário esclarecer, ainda, que a ré não descumpriu a disposição contratual quanto a cobertura da patologia, vez que ofereceu assistência “tradicional” à parte autora, como informa na contestação (ID. 19093363 - Pág. 19) e comprova no laudo pericial (ID. 62751037 - Pág. 8), sendo que a negativa do plano recaiu, especificamente, quanto aos tratamentos denominados “experimentais”.

Não obstante o recente posicionamento do STJ quanto à taxatividade do rol da ANS, é preciso ressaltar que a Resolução Normativa n. 539/2022 da agência reguladora ampliou os tratamentos para o autismo no art. 6º, § 4º, nestes termos:

Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.

Por conseguinte, não subsiste o fundamento de que a recusa está amparada na ausência de cobertura e de previsão na lista da ANS, assim como na falta de evidências científicas de que o tratamento solicitado seja mais eficaz do que o tradicional disponibilizado pela apelada.

Aliás, deve vigorar a orientação do STJ de que “
É possível à operadora de plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, mas não o tipo de tratamento prescrito ao usuário, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para realização do ato proposto pelo médico
”. (AgInt. No AREsp. n. 969.764/CD, da relatoria do ministro Lázaro Guimarães, julgado em 15/03/2018).

Sobre a matéria:

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO REFORMADA– RECURSO PROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, por isso, foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à criança, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

A partir da aprovação da Resolução Normativa nº 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ampliando “ as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista” ̧ passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, como o caso
. A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). Recurso provido.
(N.U 1009783-50.2022.8.11.0000, relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, Terceira Câmara de Direito Privado, julgamento em 27/07/2022, DJE de 30/07/2022, sem grifos no original).

No que tange ao dano material, está devidamente comprovado pelos documentos de ID. 138522814 a ID. 138522819 que o apelante teve de arcar com R$4.590,00 para garantir seu direito à saúde. Por conseguinte, faz jus à restituição dessa quantia.

O Anexo I da Resolução Normativa n. 428/2017 da ANS, em vigor no momento da recusa do pagamento pela apelada, estabelecia a cobertura obrigatória dos tratamentos indicados na inicial da presente Ação, porém com limitação de consultas/sessões anuais.

Uma vez que a negativa tinha base em dúvida razoável, a ré está protegida pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de direito reconhecido (art. 188, I, do CC) em razão da anterior ausência de previsão específica nas Diretrizes de Utilização do rol de procedimentos da citada Resolução Normativa.

Importante consignar que a Resolução n. 469/2021 traz cobertura de assistência médica suplementar das terapias com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional “
obrigatória em número ilimitado de sessões
”. Dessa forma, a ré deve arcar com aquelas indicadas pelo médico.

Por outro lado, reconhecida a licitude da negativa à época, fica afastada a reparação por danos morais.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTTE NA LISTA. RECUSA D COBERTURA. POSSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1.

Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes.

2.

Agravo interno a que se nega provimento.
(Agint no AREsp 1556617/SP, Rel. ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgamento em 24/08/2020, DJe de 27/08/2020).

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao Recurso apenas para determinar que a apelada pague os procedimentos solicitados pela médica do apelante, os danos materiais de R$4.590,00, as custas processuais e os honorários sucumbenciais que fixo em 15% do valor da condenação.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/10/2022