Tribunal: TJMT
Processo: 1005504-21.2022.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-09
Data de publicação: 2022-08-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005504-21.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[ROXILENE DE SOUZA ROCHA COVARI - CPF: 017.175.121-35 (ADVOGADO), NICOLE JAHN LOCKS - CPF: 318.890.538-64 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ELISANGELA HELLEN DE SOUZA - CPF: 006.477.981-58 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA CAUTELAR DE URGÊNCIA EM CARÁTER ANTECEDENTE – PACIENTE COM GESTAÇÃO GEMELAR – CESÁRIA DE EMERGÊNCIA - NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO E TRATAMENTO CIRÚRGICO - RECUSA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA - APLICAÇÃO CONCOMITANTE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – POSSIBILIDADE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DA URGÊNCIA – PREVISÃO NO ARTIGO 35-C DA LEI N. 9.656/98 – PREVALÊNCIA DOS PRINCÍPIOS DO DIREITO À VIDA E DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Demonstrado que a paciente necessita de internação e Cesária de emergência, é fundamental à preservação de sua saúde, devendo a operadora do plano de saúde arcar com a internação e tratamento cirúrgico, ainda que no período de carência, em atenção aos princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à vida, e, ainda, porque há previsão legal acerca da situação, conforme se vê do artigo 35-C, da Lei n. 9.656/98. Os princípios do direito à vida, bem como da dignidade da pessoa humana sobrepõem em relação aos demais, bem como aos dispositivos legais que obstem o acesso ao tratamento de saúde.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
em face de decisão prolatada pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da
Tutela Cautelar de urgência em Caráter Antecedente
nº 1008257-22.2022.8.11.0041, ajuizada por
ELISANGELA HELLEN DE SOUZA
, que deferiu antecipação da tutela em caráter antecedente, para determinar que a requerida ofereça, IMEDIATAMENTE, cobertura à internação hospitalar e ao procedimento cirúrgico de urgência, assim como todos os materiais necessários para a realização da cirurgia nos termos da solicitação médica, sob pena de aplicação de multa diária, que fixo em R$ 1.000,00.

A Agravante aduz, em síntese, que o feito na origem foi proposto pela Agravada, usuária do plano de saúde fornecido pela Agravante, denominado de UNIMED SUPER CLASS INDIVIUDAL FAMILIAR ENF, registrado sob o nº 056.0139.76400001-0, iniciando vigência em 19/08/2021, com prazo de 300 dias de carência para parto.

Assevera que a exordial alega que a Agravada está em gestação gemelar dicoriônica e diamniótica com feto apresentando idade gestacional de 38 semanas e 4 dias, e feto 2 de 37 semanas, ambos com variação de 21 dias e, após consulta em pronto atendimento e exame de Dopplerfluxométrico, detectado os batimentos dos fetos como fracos, e por tal razão solicitada internação hospitalar e a realização do parto cesariana.

Relata que a autorização de internação e cirurgia foi negada pelo plano de saúde, ante a existência de carência contratual, eis que solicitada no dia 09/03/2022, sendo a Agravada obrigada a firmar contrato de assistência médica junto ao Hospital Santa Rosa.

Sustenta que o caso em análise é de revogação da tutela concedida, vez que a Agravante não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de tratamento, existindo prazo de carência não implementado, estando ausentes os requisitos autorizadores da concessão da tutela.

Defende a ausência de perigo de dano ou risco de resultado útil, visto que do quadro clínico da Agravada não configura urgência/emergência, de acordo com a definição legal do termo disposto no art. 35-C, da Lei 9.656/98. Destaca a irreversibilidade da medida.

Salienta que o contrato firmado entre as partes está em consonância com as diretrizes da Lei 9.656/98 e a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento, sendo necessária a observância das limitações contratuais.

Pontua que a Agravada, “ao contratar o plano de saúde a Agravada teve acesso ao Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde criado pela própria ANS e entregue por esta Entidade, o qual, inclusive, pode ser obtido no site da ANS – www.ans.gov.br, no qual também consta a previsão de carência para algumas coberturas”.

Ressalta que, em observância à Resolução CONSU nº 13/98, “a cobertura de casos de emergência e urgência a cobertura é limitada às primeiras 12 (doze) horas do atendimento”. Aduz que “a estipulação de prazos de carência tem o objetivo de conferir estabilidade negocial às operadoras de planos de saúde, que queiram operar sempre com fluxo de caixa positivo no mercado, não havendo de se falar em abusividade ou até mesmo nulidade da cláusula contratual que assim prevê”.

Com essas considerações, requer seja concedido o efeito suspensivo, para sobrestar os efeitos da decisão agravada. No mérito, pugna pelo provimento do recurso, para revogar a decisão agravada.

Alternativamente, requesta seja determinado à Agravada que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado, tendo em vista que em caso de julgamento desfavorável, restará à Agravante prejuízo de difícil reparação.

A liminar foi indeferida pela decisão de ID. 122861482.

Nas contrarrazões, a Agravada pugna pelo desprovimento do recurso e a manutenção da decisão agravada.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

A Agravante se insurge contra a decisão que concedeu a tutela de urgência, ao argumento de que não possui obrigatoriedade de cobertura de procedimento cujo prazo de carência não foi implementado, não consistindo ainda o caso em estudo não configura emergência e urgência, a autorizar o atendimento, mesmo em carência contratual.

O feito na origem foi proposto pela Agravada, pleiteando a concessão de tutela cautelar de caráter antecedente, para determinar à Agravante que autorize/custeie a internação hospitalar e o procedimento cirúrgico de urgência, bem como, todos os materiais necessários para a realização da cirurgia nos termos da solicitação médica.

A tutela de urgência foi deferida pelo Juízo
a quo
, com seguintes fundamentos:

“(...) No caso em análise os documentos trazidos pela Autora bem demonstram a urgência e a a relevância do caso, com destaque para o fato de tratar-se de uma gravidez gemelar, cuja indicação de internação e parto estão destacadas. Há vidas envolvidas na solução que deve ocorrer no máximo amanhã, segundo se extrai do documento anexado à inicial, onde também é possível verificar a negativa da Requerida.

Além disso, a fotografia dos documentos pessoais da autora, a declaração de sua incapacidade de sequer assinar a procuração corroboram a urgência na medida em que indicam o seu estado de saúde. Está evidente a urgência, a necessidade de imediata internação e submissão à cirurgia.

O artigo 12 da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina que, quando da fixação dos períodos de carência, a operadora de plano de assistência de saúde deve observar o prazo máximo de vinte e quatro horas para cobrir os casos de urgência e emergência. (...)

Assim, é indene de dúvida a urgência e gravidade, a necessidade de internação da requerente, bem como a necessidade de sua imediata submissão à procedimento médico de urgência, frise-se embora de forma repetitiva, mas por clareza, hipótese cuja Lei define exceção em relação aos prazos de carência contratual.

Diante do exposto, esclarecidos os fatos necessários para este momento processual, presentes os requisitos do artigo 303 do CPC, DEFIRO a antecipação da tutela em caráter antecedente, para determinar que a requerida ofereça, IMEDIATAMENTE, cobertura à internação hospitalar e ao procedimento cirúrgico de urgência, assim como todos os materiais necessários para a realização da cirurgia nos termos da solicitação médica, sob pena de aplicação de multa diária, que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais). (...)” (SIC) (g.n.) (ID. 122528476).

Da inicial extrai-se que a Agravada, à época do pleito na origem, estava gestante, com gestação gemelar dicoriônica e diamniótica com feto 1 apresentando idade gestacional de 38 semanas e 4 dias e feto 2 de 37 semanas, ambos com variação de 21 dias e, ao procurar pronto atendimento, com fortes contrações pélvicas, foi realizado exame que apontou a necessidade de realização de internação e cesariana, ambas de urgência/emergência.

Pondera que diante da negativa do plano de saúde em custear a internação e cirurgia, em razão de carência contratual, ingressou com a ação em comento.

Pois bem.

De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A propósito dispõe o art. 300 do CPC:

"Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo."

No caso concreto, em sede de cognição sumária, tenho que estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela provisória postulada.

Verifica-se que a Agravada passou por atendimento de urgência/emergência, como se denota dos documentos de ID. 122528482 - Pág. 12/17, sendo necessária a realização de internação e Cesária de emergência. Com efeito, não se pode negar a necessidade de emergência do procedimento indicado, ainda que o plano de saúde se encontre no prazo de carência, o que de fato ocorreu.

Assim, restando evidenciado, pois, o caráter de urgência na internação e Cesária, não há como prevalecer à cláusula do contrato que estabelece prazo de carência de 300 dias.

Ademais, o próprio artigo 35-C, I, da Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde, dispõe a obrigatoriedade da cobertura do atendimento, em casos de emergência, quando há risco de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente.

Incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

“Lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida” (STJ - REsp 466.667/SP).

Neste sentido,
mutatis mutandis
:

Parte inferior do formulário

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DE TRATAMENTO EMERGENCIAL PRESCRITO POR MÉDICO – PLANO DE SAÚDE – ASSISTÊNCIA MÉDICA DE URGÊNCIA – RECUSA DE ATENDIMENTO – CLÁUSULA DE CARÊNCIA – DEVER DE COBERTURA CARACTERIZADO – RISCO À VIDA DO PACIENTE – INCIDÊNCIA DO CDC – CUSTEIO DEVIDO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.

Em contrato de plano de saúde, torna-se inoperante a cláusula de carência que exclui da cobertura gastos inerentes ao procedimento médico indicado à parte em razão de grave e urgente problema.

Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.

(N.U 1008352-78.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/07/2022, Publicado no DJE 20/07/2022)

Desta feita, em que pese os argumentos apresentados pela Agravante, razão não lhe assiste, devendo ser mantida a decisão singular, tendo em vista a urgência/emergência do caso.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso para manter a r. decisão ora agravada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/08/2022