Tribunal: TJMT
Processo: 1002498-39.2018.8.11.0002
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-12-06
Data de publicação: 2022-12-07

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002498-39.2018.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JESSICA DE CAMPOS MORAIS - CPF: 038.827.911-79 (APELADO), ALANA CARDOSO DE SOUZA - CPF: 002.767.692-79 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), RIKELLE GOMES MAIA - CPF: 044.863.621-28 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADO COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
INAUDITA ALTERA PARS
E PEDIDO DE DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA - MEDICAMENTO SOLICITADO QUE FOI INCLUÍDO NO ROL DA ANS - TRATAMENTO DISPONÍVEIS QUE NÃO SE MOSTRARAM EFICAZES, EFETIVOS E SEGUROS - ATO ILÍCITO CONFIGURADO - DANO MORAL CARACTERIZADO - MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. As relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.º 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

2. Apesar de existir outros tratamentos disponíveis para a comorbidade enfrentada pela autora, estes não se mostraram eficazes, efetivos e seguros, conforme relatório médico juntado aos autos, motivo pelo qual lhe foi receitada a medicação requerida, qual seja, Lemtrada 10mg/ml (alentuzumabe).

3. A medicação solicitada, qual seja, Lemtrada (alentuzumabe), possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, eis que foi incluída no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS pela Resolução Normativa - RN n.º 465/2021, conforme consta em seu Anexo II.

4. Tendo a autora demonstrado a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento; comprovado que os demais tratamentos existentes não se mostraram eficazes, efetivos e seguros; bem como considerando a inclusão do medicamento solicitado no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

5. A recusa ilícita de cobertura médica é ato suscetível de causar dano moral ao consumidor, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do segurado que já se encontra com a saúde debilitada.

6. A fixação do
quantum
indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e punitivo da indenização.

7. Nos termos do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, ao julgar recurso, o Tribunal majorará os honorários fixados anteriormente levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal.

8. Sentença mantida.

9. Recurso da ré desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença prolatada pelo Juízo da Primeira Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer combinado com Pedido de Tutela de Urgência
Inaudita Altera Pars
e Pedido de Danos Morais” nº
1002498-39.2018.8.11.0002,
movida em seu desfavor por
JÉSSICA DE CAMPOS MORAIS
, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil,
JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos formulados na petição inicial, confirmando a tutela concedida; condenando a ré ao fornecimento do medicamento necessário para o tratamento requerido pela autora, e a liberação da internação para realização do procedimento, conforme indicado pelo médico; condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais); bem como condenando a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do § 2.º do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Em síntese, a apelante defende o provimento do recurso de apelação e a consequente reforma da sentença, aduzindo que o medicamento solicitado pela autora não possui cobertura perante as disposições normativas da ANS, motivo pelo qual a operadora de saúde não teria motivos para realizar a liberação da medicação, qual seja, Lemtrada (alentuzumabe), conforme consta no parecer exarado, elaborado por médico com profundo conhecimento técnico.

Diante do exposto, e considerando que “
o medicamento solicitado pela apelante não possui cobertura perante as disposições normativas da ANS
” bem como que “
a negativa de cobertura decorrente de interpretação de cláusula contratual também não enseja o dever de indenizar
”, pugna a apelante seja afastada a condenação a título de danos morais.

A parte apelada, por sua vez, apesar de devidamente intimada (id. 149522330), deixou de apresentar suas contrarrazões recursais (id. 149522331), deixando transcorrer o prazo
in albis
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O objeto deste apelo consiste em deliberar se está ou não correta a sentença recorrida, que nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer combinado com Pedido de Tutela de Urgência
Inaudita Altera Pars
e Pedido de Danos Morais” nº 1002498-39.2018.8.11.0002, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial, confirmando a tutela concedida; condenando a ré ao fornecimento do medicamento necessário para o tratamento requerido pela autora, e a liberação da internação para realização do procedimento, conforme indicado pelo médico; condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais); bem como condenando a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do § 2.º do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Pois bem.

Extrai-se dos autos que a autora, tendo sido diagnosticada com Esclerose Múltipla (CID 10: G35) foi submetida a vários tratamentos que não trouxeram os resultados esperados, uma vez que não controlaram a doença como deveriam.

Diante da infeliz situação, o médico neurologista José Alexandre de Figueiredo Junior (CRM/MT n.º 5.453) indicou a necessidade do uso do medicamento Lemtrada (alentuzumabe) pela paciente, a fim de controlar a doença e evitar novos surtos.

Contudo, ao requerer junto ao plano de saúde o fornecimento da medicação, este foi negado sob a justificativa que o medicamento não consta no rol de Procedimentos e Eventos de Saúde Obrigatórios da Agência Nacional de Saúde - ANS.

Cumpre mencionar que, diante da negativa da apelante bem como a necessidade do tratamento prescrito, a autora requereu liminarmente a tutela jurisdicional, que foi deferida pelo Juízo
a quo
(id. 149522265), compelindo a ré a fornecer o medicamento necessário para o tratamento requerido pela autora, e a liberação da internação para realização do procedimento, conforme indicado pelo médico.

Contestando a exordial, a ora apelante defende, em síntese, não possui dever de fornecer o fármaco solicitado pela autora, eis que o medicamento solicitado não possui cobertura perante as disposições normativas da ANS, pugnando pela revogação da antecipação de tutela deferida bem como pelo reconhecimento de ausência de danos morais.

Sentenciando o feito, o Juízo
a quo
, entendendo que as justificativas apresentadas pela ré não se sustentam, reconheceu a infringência contratual pela negativa do medicamento solicitado pelo médico, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais.

Prefacialmente, registro que, as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.º 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

O plano de saúde requer a reforma da sentença aduzindo que o medicamento solicitado pela autora não possui cobertura perante as disposições normativas da ANS, motivo pelo qual a operadora de saúde não teria motivos para realizar a liberação da medicação, qual seja, Lemtrada (alentuzumabe).

Em abril de 2018, data em que a autora ingressou com a presente demanda, este tribunal tinha o mesmo entendimento jurisprudencial que a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS era meramente exemplificativo, revelando-se abusivo a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico responsável para o tratamento do beneficiário, sendo ele
off label
, de uso domiciliar, ou ainda, não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, mesmo se tratando de instituições sem fins lucrativos e que operam por autogestão (AgInt no REsp 1712056/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2018, DJe 18/12/2018).

No entanto, tal entendimento foi alterado na oportunidade que o Superior Tribunal de Justiça julgou o EREsp 1.886.929/SP e o EREsp 1.889.704/SP, ficando definido que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; bem como que a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol.

Contudo, não obstante a irresignação da apelante, cumpre esclarecer que a medicação solicitada, qual seja, Lemtrada (alentuzumabe), possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, eis que foi incluída no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS pela Resolução Normativa - RN n.º 465/2021, conforme consta em seu Anexo II.

Ademais, tem-se que apesar de existir outros tratamentos disponíveis para a comorbidade enfrentada pela autora, estes não se mostraram eficazes, efetivos e seguros, conforme relatório médico (id. 149522257), motivo pelo qual lhe foi receitada a medicação requerida, Lemtrada 10mg/ml (alentuzumabe).

Dessa forma, no caso dos autos, tendo a autora demonstrado a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento; comprovado que os demais tratamentos existentes não se mostraram eficazes, efetivos e seguros; bem como considerando a inclusão do medicamento solicitado no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

Nesse contexto, a conduta da empresa apelante, ao negar o medicamento prescrito, caracteriza o ato ilícito e faz surgir o dever de indenizar, em desrespeito aos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil.

A esse propósito importante destacarmos o entendimento jurisprudencial externado por este Tribunal de Justiça, a seguir transcrita (grifos nossos):

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE -
RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO
- INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA -
DANO MORAL CONFIGURADO
- PRECEDENTES DO STJ - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. [...]
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento
. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA). (TJMT - N.U 0000615-73.2016.8.11.0025, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/09/2022, Publicado no DJE 20/09/2022)

Assim, configurados os requisitos da responsabilidade civil da apelada, é inconteste o direito da apelada à indenização por dano moral, de forma que passo a análise do quantum indenizatório.

É cediço o entendimento na doutrina e jurisprudência pátria no sentido de que as indenizações por danos extrapatrimoniais devem ser arbitradas sopesando sempre os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos, capacidade econômica das partes, bem como a natureza penal e compensatória. A primeira com caráter de sanção imposta ao ofensor, por meio da diminuição de seu patrimônio, e a segunda com natureza de reparação pecuniária, a fim de ensejar satisfação mitigadora do dano sofrido.

Ademais, a fixação dos danos morais deve se pautar por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor, devendo observar a proporcionalidade e razoabilidade na apuração do valor, garantindo assim o disposto no inciso V do artigo 5.º da Constituição Federal.

Ao observar os fatores elencados, tenho que o valor fixado de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado comando disposto no artigo 944 do Código Civil, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do
quantum
indenizatório.

Por fim, acerca dos honorários advocatícios sucumbenciais, importa esclarecer que, nos termos do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, ao julgar o recurso, o Tribunal de Justiça deverá majorar a verba honorária anteriormente fixada, levando-se em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal, não ultrapassando o percentual máximo disposto no § 2.º do artigo 85 do mesmo código processual.

Posto isso,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto, majorando os honorários advocatícios arbitrados ao patamar de 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/12/2022