Tribunal: TJMT
Processo: 1003039-64.2021.8.11.0003
Relator(a): CLAUDIO ROBERTO ZENI GUIMARAES
Órgão julgador: CLAUDIO ROBERTO ZENI GUIMARAES
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2022-11-16
Data de publicação: 2022-11-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1003039-64.2021.8.11.0003
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
CLAUDIO ROBERTO ZENI GUIMARAES

Turma Julgadora:

[DES(A). CLAUDIO ROBERTO ZENI GUIMARAES, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR]

Parte(s):

[BRUNNA VALERIA DOS SANTOS SIMIONI - CPF: 029.892.411-08 (RECORRENTE), LUANA PRICILA BICUDO RINALDI - CPF: 032.987.381-40 (ADVOGADO), SIMONE ADAMS - CPF: 023.164.221-01 (ADVOGADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (RECORRIDO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

Recurso Inominado n.

1003039-64.2021.8.11.0003

Origem:
1º

Juizado Especial de Rondonópolis

Parte Recorrente:
Central Nacional

Unimed - Cooperativa Central

Parte Recorrida:
Brunna Valéria dos Santos Simioni

Juiz Relator:
Cláudio Roberto Zeni Guimarães

Data do Julgamento:
16/11/2022

Ordem da pauta
: 21

EMENTA

Vide Súmula do Julgamento.

RELATÓRIO

Dispensado o relatório em face ao disposto do artigo 46, da Lei 9.099/95.

SÚMULA DE JULGAMENTO

RECURSO INOMINADO – AÇÃO INDENIZATÓRIA – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA EM CARÁTER DE URGÊNCIA – NEGATIVA SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA - RECUSA INJUSTIFICADA PELO PLANO DE SAÚDE – RESSARCIMENTO DEVIDO – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO RECONHECIDA – DANO MORAL CONFIGURADO E FIXADO EM SENTENÇA EM R$ 8.000,00 – VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL –SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.

Trata-se de ação de indenização por danos morais e materiais por meio da qual a parte autora, beneficiária do plano de saúde junto à Unimed (matrícula n. 08650002517033014), busca o ressarcimento de R$ 16.970,64 (dezesseis mil novecentos e setenta reais e sessenta e quatro centavos) a título de danos materiais, bem como o arbitramento de danos morais, em virtude da negativa da ré no fornecimento de procedimento cirúrgico de urgência sob a justificativa de que o plano da autora encontrava-se em período de carência.

2.

Sentença parcialmente procedente para condenar a reclamada ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais, bem como à restituição do valor gasto para a cirurgia particular, com correção monetária pelo INPC e juros de mora de 1% ao mês, a contar do arbitramento.

3.

A recorrente alega que a autora foi incluída no plano em 21/11/2019, e que apesar de suas arguições, não consta nenhuma solicitação de cirurgia em seus sistemas. Aduz que a recorrida possuía carências a cumprir, e que nesses casos a ANS prevê atendimento limitado a 12 (doze) horas, sendo o atendimento integral coberto somente após o cumprimento do prazo de carência para atendimento hospitalar.

4.

Defende a ausência no dever de reembolso ante a não demonstração pela autora dos valores realmente dispendidos no custeio da cirurgia. Argumenta que não praticou qualquer conduta ilícita, pois agiu em cumprimento ao prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias estipulado pelo art. 12, V, da Lei nº. º 9.656/98, e por isso não se justifica a sua condenação em danos morais. Alternativamente, busca a redução do montante arbitrado para essa cominação. Busca a improcedência dos pedidos constantes na exordial.

5.

É cediço que o STJ disciplina que é válida a cláusula que estabelece período de carência para a integral cobertura. Entretanto, essa orientação deve ser afastada em situações excepcionais, como quando a negativa compromete a essência do próprio negócio jurídico, qual seja, a manutenção da saúde e da vida, o que é a hipótese dos autos.

6.

A propósito:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE CARÊNCIA. LEGALIDADE. RECUSA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. ABUSIVIDADE
. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA N.º 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. [...] 2.
A cláusula de carência aposta em contrato de plano de saúde não é abusiva, caracterizando-se, entretanto, abusividade no caso de recusa de cobertura em situação de urgência ou emergência.
Precedentes. [...] (AgInt no AREsp n. 2.078.500/CE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/9/2022, DJe de 28/9/2022.)

7.

No caso em análise verifica-se a urgência do quadro de saúde da recorrida, que foi internada em 27/02/2020 com dor abdominal severa, sendo posteriormente diagnosticada com apendicite aguda, de modo que lhe foi prescrita cirurgia de apendicectomia laparoscópica.

8.

Contudo, esse procedimento não foi autorizado pela recorrente sobre a alegação de que o convênio estaria em período de carência, negativa que foi devidamente comprovada pela autora com a juntada do documento de id. 136857652.

9.

Sobre a matéria, o artigo 35-C da Lei 9.656/98 prevê que é
obrigatória
a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, o que está demonstrado na situação destes autos.

10.

Além disso, o artigo 12 do mesmo dispositivo legal prevê que o prazo de carência para os casos de urgência/emergência é
de no máximo 24 horas a contar da assinatura do contrato
.

11.

E mais, a Súmula 597 do STJ confirma que “
a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
”.

12.

E a limitação de 12 (doze) horas também se mostra abusiva, pois o STJ prevê na Súmula 302 que “
É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”
.

13.

Dessa maneira, é clara a ilicitude da recusa, ante a flagrante urgência para a realização do procedimento cirúrgico e o escoamento do prazo de máximo de 24 (vinte e quatro) horas da assinatura do contrato.

14.

Quanto ao dano material, verifica-se que a autora comprovou os gastos provenientes da recusa na autorização da cirurgia, de modo que os prejuízos devem ser ressarcidos integralmente, conforme consignado na sentença.

15.

Ademais, ante a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização por danos morais, pois a negativa agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, que teve o atendimento negado quando mais necessitou da retribuição de boa-fé depositada na Cooperativa.

16.

Configurada a falha na prestação do serviço e, portanto, o dever de indenizar da empresa ré, entendo que a quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais) arbitrada pelo juízo
a quo
a título de danos morais
não comporta reforma, porquanto adequada ao caso concreto e aos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade.

17.

Recurso conhecido e desprovido.

18.

Por consequência,
condeno
a parte recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes ora fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei n. 9.099/95).

É como voto.

Cláudio Roberto Zeni Guimarães

Juiz de Direito - Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/11/2022